vom Bedside-Screening zur Fiberendoskopischen Schluckdiagnostik (FEES)

DYSPHAGIEDIAGNOSTIK AUF DER INTENSIVSTATION

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

1

Ablauf des Vortrags

1.Fakten 2.Dysphagien auf der ITS 3.Dysphagie-Screening 4.FEES

2

FaktenEine der häufigsten Komplikationen in der Frühphase nach Schlaganfällen sind die Aspirationspneumonien.

Bakterielle Pneumonien verursachen 15-20% der Todesfälle nach einem Schlaganfall (HORNER 1988).

Horner J. Massey E. Riski J, et al. (1988): Silent aspiration following stroke: Clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359- 1362.

GARON et al. (2009): Of the 2.000 patients evaluated in this study, 51 % aspirated on VFS, (…) 55% had no

protective cough reflex (silent aspiration).Garon, BR: Silent aspiration: results of 2,000 video fluoroscopic evaluations.J. Neurosci. Nurs. 2009, 41(4):178-85

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Fakten IIDysphagien treten in der Akutphase des Schlaganfalls bei über 60%, Aspirationen treten in über 20% der Patienten

auf (MANN, G. et al. 2000).Mann G, Hankey GJ, Cameron D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 380–386

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Das Missmanagement einer oropharyngealen Schluckstörung erhöht die allgemeinen Behandlungskosten

und führt zur Steigerung der Inzidenz von Komorbitäten wie Malnutrition, Aspirationspneumonie und

verlängerter stationärer Verweildauer.•Daniels SK, Anderson JA, Willson PC. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review. Stroke. 2012 Mar;43(3):892-7.

Dysphagien

Typische Mechanismen:1. Transportstörungen/Kontrollstörungen 2. Sensibilitätsstörungen 3. Strukturelle Veränderungen 4. Psychogene Störungen

50 paarig angelegte Muskeln bringen den Speichel und die Nahrung mit Unterstützung von 5 Hirnnerven vom

Mund in den Magen! Es gibt viele Gründe, die dazu führen, dass dieser Prozess

nicht funktioniert!

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Der intubierte PatientEin endotracheal-intubierter Mensch hat immer eine

Aphagie!

Der tracheotomierte Patient

7

Dauerhaft geblockte TK: 1. Fehlender oro-pharyngealer

Respirationsstrom 1. hierdurch Sensibilität 2. hierdurch Aspirationsrisiko

2. Reduzierte Kehlkopfmobilität 3. Reduzierte Schutzmechanismen 4. Ergo: der dauerhaft geblockte

Patient entwickelt immer eine Dysphagie!

Dysphagiediagnostik

1. Screeningverfahren 2. Klinische Bedside-Untersuchungen 3. Erweitere klinische Diagnostik

A. Fiberendoskopische Evaluation des Schluckaktes B. Video-Fluoroskopie

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Frakturverdacht?

• Röntgenuntersuchung obligat!

Aspirationsverdacht?

• „Lassen wir sie doch mal trinken!“

• „Die hat doch Durst! Die muss was trinken!“

• „Der hat doch vorher auch getrunken!“

„´Trinken lassen´ bei Aspirationsverdacht ist wie

´Laufen lassen´ bei Frakturverdacht “

Dr. med. Diesener (Hegau Jugendwerke in Gailingen)

Dysphagie-Screening1. …wird meist von der Pflege durchgeführt. 2. …ist sensitiv, schnell, einfach durchführbar. 3. …ermittelt Patienten mit Aspirationsrisiko.

6 signifikante Prädiktoren:1. Dysphonie 2. Dysarthrie 3. Nicht auslösbarer Würgreflex 4. Insuffizienter Husten 5. Veränderte Stimmqualität 6. Husten nach dem Schlucken

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Signifikante Aspirationsprädiktoren

Feuchte, gurgelnde Stimmqualität

„Wet-Voice“ (nicht kompensiert)

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Wet Voice II

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Dysphonie/Dysarthrie und insuffizienter Husten

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Sensibilitätsstörungen

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Gängige Screening-Verfahren

17

1. 2 aus 6 (Daniels, S. et al. 1997)

2. Modifiziertes Schluckassessment - MSA (Perry, L. et al. 2001) - aus der Pflege - für die Pflege

3. Gugging Swallwing Scale - GUSS (Trapl, M. et al. 2007)

Klinische Bedside-UntersuchungCranialnerven-Assessment

• wird meist von speziell ausgebildeten Schluck-/Sprachtherapeuten durchgeführt

Überprüfung der motorischen und sensorischen Fasern:

1. N. facialis 2. N. trigeminus 3. N. glossopharyngeus 4. N. Vagus 5. N. hypoglossus

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Cranialnerven-AssessmentN. facialis

motorisch: sämtliche mimische Muskulatur sensorisch: vorderes Drittel der Zunge

N. trigeminusmotorisch: Muskulatur von Kiefer, Zungenbein, Velum

sensorisch: generelle extra- und intraorale Wahrnehmung

N. glossopharyngeusmotorisch: Pharynxkonstriktion

sensorisch: Hypopharynx, Rachenmuskulatur

Cranialnerven-AssessmentN. vagus

motorisch: Pharynxkonstriktion, Oberes ösophageales Segment, Kehlkopf, Gaumensegel

sensorisch: Schlund, Kehlkopf, ÖsophagusN. hypoglossus

motorisch: Zunge

Der Schlucktherapeut stellt dann die Indikation zur apparativen Schluckdiagnostik!

Fiber-Endoskopische Evaluation des Schluckaktes - FEES

22

FEES

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann

Zu lang!

Fehllage - paratracheal

Falscher Winkel

Graphiken mit freundlicher Unterstützung von Roman Tripler

Film!!

Komplikationen bei liegender Trachealkanüle

FEES-Befunde auf der ITS

Blick durch die Trachealkanüle: Pat. mit Critical Illness Polyneuropathie

Aspiration „Husten ja, aber nicht effektiv!“

Pat. mit Schädel-Hirn-Trauma

Z n. Langzeitintubation Verformung der Epiglottis Penetration (Pfeil)

Studie hierzu läuft ab 2018 an der Universität Bielefeld!

Zusammenfassung1.Dysphagien sind in der Akutmedizin vor allem bei

Hirnschädigungen eine häufige Todesursache. 2.Die Aspirationspneumonien als Folge einer

Dysphagie führen zu enormen Kosten im Gesundheitswesen.

3.Erstrebenswert wäre ein interdisziplinäres Dysphagie-Management aus ÄrztInnen, Pflegenden und DysphagiologInnen

4.Dysphagien und die Aspirationsgefahr lassen sich frühzeitig und zuverlässig bereits in der Akutmedizin zuverlässig ermitteln.

27

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Dipl. Heilpäd. Ulrich Birkmann