BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., ul. Grzybowska 81, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS 0000303993, NIP 108-000-52-98, REGON 141339663, Kapitał zakładowy w wysokości 7 500 000 zł, w całości opłacony.

Strona 1 z 2 dystrybutor_wersja_2016_09_27

TEST ADEKWATNOŚCI

MIEJSCOWOŚĆ DATA

DANE KLIENTA

IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA KLIENTA

PESEL / REGON*

KLASYFIKACJA KLIENTA PRZEZ TOWARZYSTWO (WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA)

Na podstawie definicji Klienta detalicznego i Klienta profesjonalnego oraz pozostałych przepisów Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie sposobu, trybu oraz warunków prowadzenia działalności przez towarzystwa funduszy inwestycyjnych („Rozporządzenie”), Towarzystwo zakwalifikowało Panią/Pana do kategorii Klientów:

DETALICZNYCH PROFESJONALNYCH

DATA PODPIS

PRZEDSTAWICIELA DYSTRYBUTORA

PONIŻSZY TEST ADEKWATNOŚCI POWINIEN ZOSTAĆ WYPEŁNIONY PRZEZ KLIENTÓW DETALICZNYCH

CZĘŚĆ I. Test

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia (specyfika inwestowania w Jednostki Uczestnictwa oraz ryzyka związanego z inwestowaniem w te instrumenty).

TAK NIE

2. Z jakich usług inwestycyjnych dotychczas korzystała Pani/korzystał Pan? TAK NIE

3. Czy w okresie ostatnich 5 lat inwestowała Pani/inwestował Pan w: CZĘSTO SPORADYCZNIE NIGDY

4. Jaką część wolnych środków przeznaczyła Pani/przeznaczył Pan na powyższe inwestycje ZNACZĄCĄ PRZECIĘTNĄ NIEWIELKĄ

przez okres ostatnich 5 lat?

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (wielkość inwestycji w instrumenty finansowe).

5. Proszę wskazać najważniejsze źródła Pani/Pana wiedzy w zakresie inwestowania(można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź):

A) FUNDUSZE INWESTYCYJNE RÓŻNIĄ SIĘ OCZEKIWANYM ZYSKIEM ORAZ POZIOMEM RYZYKA INWESTYCYJNEGO

B) FUNDUSZE INWESTYCYJNE NIE GWARANTUJĄ OSIĄGNIĘCIA ZYSKU, A HISTORYCZNE WYNIKI FUNDUSZU NIE STANOWIĄ GWARANCJI

UZYSKANIA PODOBNYCH WYNIKÓW W PRZYSZŁOŚCI

C) ZALECANY OKRES INWESTOWANIA ZALEŻY M.IN. OD WYBRANEJ STRATEGII INWESTYCYJNEJ

D) PODSTAWOWYM ŹRÓDŁEM WIEDZY NA TEMAT FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO OTWARTEGO JEST JEGO PROSPEKT INFORMACYJNY

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (charakter, częstotliwość i okres inwestowania w instrumenty finansowe).

A) INWESTOWAŁAM/EM SAMODZIELNIE NA GIEŁDZIE

B) KORZYSTAŁAM/EM Z USŁUG DORADZTWA INWESTYCYJNEGO

C) KORZYSTAŁAM/EM Z USŁUG ZARZĄDZANIA PORTFELEM

D) INWESTOWAŁAM/EM W JEDNOSTKI UCZESTNICTWA

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (charakter, częstotliwość i okres inwestowania w instrumenty finansowe).

A) LOKATY BANKOWE

B) OBLIGACJE

C) FUNDUSZE INWESTYCYJNE

D) AKCJE

E) INNE (M.IN. WALUTY, PLANY INWESTYCYJNE, UBEZPIECZENIA KAPITAŁOWE, PRODUKTY STRUKTURYZOWANE,

INNE INSTRUMENTY FINANSOWE)

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia (charakter, częstotliwość i okres inwestowania w instrumenty finansowe).

A) PRYWATNE ZAINTERESOWANIA

B) LOKOWANIE WŁASNYCH OSZCZĘDNOŚCI W PRAKTYCE

C) WYKSZTAŁCENIE LUB WYKONYWANY ZAWÓD

1. Proszę zaznaczyć stwierdzenia, z którymi Pani/Pan się zgadza:

BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., ul. Grzybowska 81, 00-844 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS 0000303993, NIP 108-000-52-98, REGON 141339663, Kapitał zakładowy w wysokości 7 500 000 zł, w całości opłacony.

Strona 2 z 2 dystrybutor_wersja_2016_09_27

DATA PODPIS KLIENTA

CZĘŚĆ II. WYNIK TESTU ADEKWATNOŚCI (WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL DYSTRYBUTORA)

Na podstawie udzielonych przez Klienta informacji, zgodnie z obowiązującymi zasadami oceny Testu Adekwatności, potwierdzam, że:

WYNIK TESTU ADEKWATNOŚCI JEST POZYTYWNY

WYNIK TESTU ADEKWATNOŚCI JEST NEGATYWNY

KLIENT NIE PRZEDSTAWIŁ INFORMACJI WYSTARCZAJĄCYCH

DO DOKONANIA OCENY

KLIENT ODMAWIA WYPEŁNIENIA TESTU

DATA PODPIS

PRZEDSTAWICIELA DYSTRYBUTORA

CZĘŚĆ III. OŚWIADCZENIE KLIENTA

Proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź, zgodnie z wynikiem testu opisanym w części II Testu Adekwatności:

1.

2.

DOBROWOLNE I ODMOWA ICH UDZIELENIA NIE MOŻE SPOWODOWAĆ ODMOWY ZBYCIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH.2

Dotyczy przypadku, gdy wynik testu jest negatywny:

3. OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁAM/EM POINFORMOWANA/Y, IŻ W ŚWIETLE PRZEKAZANYCH INFORMACJI DOTYCZĄCYCH WIEDZY I DOŚWIADCZENIA W DZIEDZINIE INWESTYCJI, W OCENIE PODMIOTU PRZYJMUJĄCEGO ZLECENIE, NABYWANIE JEDNOSTEK UCZESTNICTWA FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH STANOWI INWESTYCJĘ NIEODPOWIEDNIĄ DLA MNIE.3

Dotyczy przypadku, gdy Klient odmówił udzielenia informacji lub nie przedstawił informacji wystarczających do dokonania oceny:

4. OŚWIADCZAM, ŻE ZOSTAŁAM/EM POINFORMOWANA/Y, IŻ W ZWIĄZKU Z ODMOWĄ PRZEDSTAWIENIA DANYCH NIEZBĘDNYCH DO PRZEPROWADZENIA TESTU ADEKWATNOŚCI LUB PRZEDSTAWIENIEM NIEWYSTARCZAJĄCYCH DANYCH DOTYCZĄCYCH MOJEJ WIEDZY I DOŚWIADCZENIA W DZIEDZINIE INWESTYCJI, PODMIOT PRZYJMUJĄCY ZLECENIE NIE JEST W STANIE DOKONAĆ OCENY, CZY JEDNOSTKI UCZESTNICTWA FUNDUSZY INWESTYCYJNYCH STANOWIĄ INWESTYCJĘ ODPOWIEDNIĄ DLA MNIE.4

5. OŚWIADCZAM, ŻE ZLECENIE NABYCIA JEDNOSTEK UCZESTNICTWA FUNDUSZU INWESTYCYJNEGO OTWARTEGO ZOSTAŁO ZŁOŻONE WYŁĄCZNIE

Z MOJEJ WŁASNEJ INICJATYWY ORAZ ZOSTAŁAM/EM POINFORMOWANA/Y O MOŻLIWOŚCI WYPEŁNIENIA TESTU ADEKWATNOŚCI.5

DATA PODPIS KLIENTA

CZĘŚĆ IV. ZASADY OCENY TESTU ADEKWATNOŚCI (NIE WYPEŁNIA SIĘ)

Pozytywny wynik testu uzyskiwany jest przy spełnieniu łącznie następujących warunków:

1. udzielono odpowiedzi na wszystkie pytania w części I Testu Adekwatności przy zachowaniu wymogów jak poniżej;2. w punkcie 1, odpowiedź na każde z pytań a)-d) jest twierdząca;3. w punkcie 2, wskazano przynajmniej jedną odpowiedź "tak";4. w punkcie 3, przy co najmniej dwóch pytaniach wskazano wariant „Często" lub „Sporadycznie";5. w punkcie 4, wskazano odpowiedź „znaczącą” lub „przeciętną”; 6. w punkcie 5, zaznaczono przynajmniej jeden z wariantów odpowiedzi a) - d) i nie zaznaczono wariantu e).

Negatywny wynik testu uzyskiwany jest w przypadku niespełnienia powyższych warunków.

1 wypełnić w sytuacji, gdy Klient wypełnił Test Adekwatności. 2 wypełnić w sytuacji, gdy Klient wypełnił Test Adekwatności. 3

4

wypełnić w sytuacji, gdy Klient wypełnił Test Adekwatności, a jego wynik jest negatywny.

wypełnić w sytuacji, gdy Klient odmówił wypełnienia Testu lub wypełnił w sposób niewystarczający. 5 wypełnić w sytuacji, gdy Klient powołuje się na możliwość złożenia Zlecenia nabycia Jednostek Uczestnictwa Funduszu Inwestycyjnego Otwartego wyłącznie z własnej inicjatywy

(§ 53 ust 5 pkt 1) lit. b) Rozporządzenia).

D) INFORMACJE PRZEKAZANE PRZEZ DORADCĘ FINANSOWEGO

E) NIE POSIADAM WIEDZY O INWESTOWANIU

Podstawa: § 53 ust. 1 pkt 3 Rozporządzenia (poziom wykształcenia, zawód - w zakresie, w jakim jest to istotne dla dokonania oceny).

* dotyczy osób prawnych

OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁAM/EM SIĘ Z WYNIKIEM TESTU.1

OŚWIADCZAM, ŻE POWYŻSZE DANE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ. ZOSTAŁAM/EM POINFORMOWANA/Y, IŻ UDZIELANIE POWYŻSZYCH INFORMACJI JEST