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Dr E. Proust-Lemoine
Dr M. Ladsous
Dysthyrodies du sujet g
Vieillissement thyrodien
Modifications histologiques
Modifications fonctionnelles
Hyperthyrodie du sujet g
Hypothyrodie du sujet g
Nodules, goitres et cancers
I Vieillissement thyrodien
Vieillissement physiologique
Permet un niveau de fonctionnement adquat
Mais certaines altrations physiologiques peuvent expliquer
les modifications dexpression des pathologies thyrodiennes
avec lge
Modifications histologiques
Macroscopiques :
Taille et forme conserves
Mais augmentation de la nodularit avec lge:
85% aprs 60 ans
100% aprs 90 ans
F > H
Modifications histologiques
Microscopiques
Macrofollicules : Dilatation des follicules en kystes collodes
50% F, 40% H : kystes
Microfollicules : Monoclonaux, +/- collode
75% F, 50% H aprs 60 ans
Infiltrats lymphodes Foyers lymphocytaires
50% F, 35% H aprs 60 ans
Consquences
Htrognit de la glande
Nodularit
Tendance lautonomisation
Auto-immunit thyrodienne
Destruction progressive de la glande
Hypothyrodie
Modifications fonctionnelles
Mtabolisme de liode
captation de liode
Hormones thyrodiennes
T4 : surtout chez lH et aprs 90 ans, mais reste dans les normes
T3 : par de laction de la dsiodase de type 1, peut tre
diminue (surtout aprs 100 ans)
TBG
Physiologie
Mariotti S. et al JCEM 1993;
77: 1130-1134
Modifications fonctionnelles
Sensibilit des tissus priphriques
nombre et affinit des rcepteurs nuclaires de T3 : T3
nuclaire
T4 nuclaire conserve
Rgulation hypothalamo-hypophysaire
Rsultats controverss
TSH N ou chez lH / N ou chez la F
II Hyperthyrodies Prvalence aprs 60 ans
Patente : 0,5 4%
Fruste : 1 5%
En institution griatrique : 1.3%
35% des HT surviennent aprs 60 ans
Prdominance fminine : 70-80% F
Hyperthyrodies : tiologies
Maladie de Basedow
Plus rare
Moins volutive
Goitre multi-htro-nodulaire
Nodules htrognes +/- fonctionnels
Parfois GMN basedowifi
Installation lente de lHT, volution irrgulire
Hyperthyrodies iatrognes
Contamination iode, surtout si carence
Hyperthyrodies : signes cliniques
Diagnostic souvent difficile car formes frustes et mono- ou
pauci-symptomatiques
Triade suggestive :
asthnie + amaigrissement + tachycardie
2 symptmes ont une frquence avec lge:
AMAIGRISSEMENT : 50 80% cas
+/- anorexie dans 20 40% cas
ACFA et autres manifestations cardiaques : tachycardie,
palpitations, dyspne
Hyperthyrodie
0
20
40
60
80
100
AST
HEN
IE
TACHYCARDIE
TREM
BLE
MEN
TS
NER
VOSIT
E
THERM
OPHOBIE
POLY
PHAG
IE
< 50 ans
> 70 ans
Formes cliniques Formes cardiaques
ACFA
Permanente et rebelle au traitement
Chez 25% des HT
Dans les HT frustes +++
IC
Frquente, surtout si tb du rythme
Congestive, D ou globale, tachycardie inconstante
Fonction diastolique altre
Accidents vasculaires emboliques
13% si ACFA, 3% si sinusal
Formes cliniques
Formes digestives
Amaigrissement, anorexie, diarrhe, voire malabsorption
Formes psychiatriques
Confusion, surtout si hypercalcmie associe
Dpression, psychose, tat maniaque
Formes neurologiques
Aggravation de la symptomatologie dun Parkinson
Syndrome pyramidal?
Formes musculaires
myopathie parfois localise (ptosis)
Formes apathiques affales
Adynamie, inertie
Amyotrophie ceintures, +/- distale (main)
Asthnie physique et psychique majeure (DTS, troubles
mnsiques)
Amaigrissement +++, tachycardie
Formes graves : crise aige thyrotoxique
Dbut brutal
Troubles cardiaques et psychiques
Dfaillance polyviscrale
4% mortalit
Formes chroniques
Evolution irrgulire des GMN, avec rmissions et rechutes
Lenteur de la dsaturation de la glande aprs surcharge en iode
Paraclinique
Biologie :
TSH basse +++
(rechercher: CTC, dopamine, bromocriptine, srotonine,
vrapamil, affection svre)
fT4 leve, fT3 leve ou N
TBii
Echographie thyrodienne : nodules, vascularisation
Scintigraphie liode 123 (ou Tc99m)
Etude de la fixation avant IRAthrapie
Recherche dune nodule chaud ou dun GMN toxique
Cas particulier
Hyperthyrodie fruste
TSH basse isolment
Rpercussions :
Cardiaques : ACFA
Osseuses : ostoporose, fractures
Psychiques
CAT: discute
Surveillance si asymptomatique
Traitement sinon
Traitement de lhyperthyrodie
Toute hyperthyrodie patente du sujet g doit tre traite, si possible par traitement dfinitif
Iode radioactif (I131) = traitement de choix +++
Traitement dfinitif, vite risques de la chirurgie
Indications : GMNT, NT
Basedow (+/- prparation par ATS)
Non indication : surcharge iode, thyrodite
Contre indication : incontinence, dpendance
Rgles de radio-protection +++
Evolution aprs I131
Euthyrodie, hypothyrodie, persistance de lhyperthyrodie
Rduction de lhyperthyrodie peut prendre qq semaines qq mois
Risque de recrudescence transitoire thyrotoxicose (J5-J6), compression rduction pralable de la thyrotoxicose par ATS +/- corticodes
Hypothyrodie : dans les mois ou les annes suivant le traitement
Traitement chirurgical
Indiqu +++ si :
Signes de compresion : Dysphonie, fausses routes (paralysie rcurentielle)
Dyspne inspiratoire, positionnelle : compression trachale, avec rduction du calibre
Dysphagie : rare, compression oesophagienne, si prolongement postrieur
Compression veineuse : circulation veineuse collatrale, manuvre de Pemberton, syndrome cave suprieur
Signes de malignit : ATCD fam ou perso, volutivit, caractristiques cliniques, chographiques, cytologiques
Traitement chirurgical
Complications de la thyrodectomie totale :
Anesthsiques
Infectieuses, hmorragiques
Paralysie rcurentielle, transitoire ou dfinitive (dysphonie, asphyxie si paralysie bilatrale et CV en adduction)
Hypoparathyrodie, transitoire ou dfinitive hypocalcmie difficile substituer
Thyrodectomie totale : faible morbidit et mortalit chez > 75 ans (Passler C, Arch Surg 2002)
Traitement chirurgical
Prparation mdicale par ATS +++ : oprer en euthyrodie
Thyrodectomie totale si pathologie bilatrale ou suspicion de malignit
Lobo-isthmectomie discuter si pathologie strictement unilatrale (nodule toxique)
Traitement mdical de lhyperthyrodie
Inconvnients : Risque de rechute larrt,
Problme de compliance
volume du goitre par effet trophique de l de la TSH
Traitement symptomatique : bta-bloquants, anxiolytiques
Nomercazole, PTU, Basdne NFS tous les 10 jours pendant 2 mois ou en cas de fivre (risque
agranulocytose, leuconeutropnie)
Dose dattaque si maladie de Basedow, puis progressive ou introduction de Lvothyrox, dure minimale 18 mois
Doses plus faibles si GMNT ou NT
Traitement
Indications :
Basedow : ATS, I 131, chirurgie
NT et GMNT : I 131, chirurgie
Hyperthyrodie par surcharge iode :
Corticodes si thyrodite iode
ATS si hyperfonctionnement dun nodule pr-existant
III Hypothyrodie
Prvalence augmente avec lge
Enqute de Whickham (1977) : F 7,5 %; H 2,8 %
F > 75 ans : 17,4 % (Robuschi 1987)
Semble aprs 80 ans
Femme ge : Frquence de positivit Ac antithyrodiens :
pic 60 ans (15 %)
Hypothyrodie
Diagnostic clinique
Hypothyrodie
Formes trompeuses
Hypothyrodie
Diagnostic tiologique
Thyrodite auto-immune +++
forme atrophiante +++ (post-mnopausique ou myxoedme
idiopathique))
Thyrodite de Hashimoto : goitre associ
Iatrogne
Traitement par iode radioactif
Thyrodectomie totale
Surcharge iode (4 20 % sous amiodarone)
Lithium
Irradiation cervicale externe
Hypothyrodie
Diagnostic biologique
Hypothyrodie patente
TSH leve
T4 libre basse ou normale basse
Hypothyrodie fruste
TSH leve < 10 U/ ml
T4L normale
Eliminer autres causes de TSH leve :
Thophilline, spironolactone, sulfonamide, antagonistes
dopaminergiques
Hypothyrodie
Explorations complmentaires
Anticorps anti-TPO
(Iodurie sur urines des 24h ou sur chantillon couple crat U)
chographie thyrodienne (goitre)
Scintigraphie inutile
Hypothyrodie fruste
Thoriquement asymptomatique
Mais troubles neuro-psychiatriques:
Troubles de la mmoire
Pas de corrlation tablie avec tat dmentiel
tats dpressifs
Hypothyrodie fruste
Hypothyrodie fruste
Hypothyrodie
Traitement
L-Thyroxine
posologie dautant plus prudente quhypothyrodie est
profonde et ancienne
Paliers de 12,5 25 g
Surveillance cardiologique
Dfinitif
TSH 6 semaines aprs avoir atteint palier puis 1/an
Posologie : 1.6g/kg/j
Patient coronarien : dbuter 12,5 g/j, prudente
Traitement
Cas particuliers
Hypothyrodie et surcharge iode
Favorise par pathologie thyrodienne sous-jacente
Pas ncessaire dinterrompre lamiodarone
Supplmentation par L-Thyroxine
Surveillance traitement par amiodarone : TSH systmatique avant la prescription puis / 6 mois
Traitement
Cas particuliers
Hypothyrodie fruste
Indications
Goitre
Ac anti-TPO titre lev
Dfaillance dorgane ou des fonctions suprieures
potentiellement aggrave par hypothyrodie :
cardiopathie avec risque dinsuffisance cardiaque, cardiopathie
ischmique, HTA, tat dpressif, altration des fonctions
suprieures
Dyslipidmie ?
Hypothyrodie fruste
Intrt du traitement
IV Nodules, goitres et cancers
thyrodiens
Nodule thyrodien
Epidmiologie : trs frquent
cliniquement palpables : 4 5 %
augmentent avec lge, femmes > hommes
infracliniques chographiques : 10 % par dizaine dge
Problmatique : dpister et traiter les cancer thyrodiens
( < 10 % des nodules isols sont des cancers)
PREVALENCE DES NODULES THYRODIENS
DANS LA POPULATION GENERALE
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Mazzaferri et al. NEJM, 1993
Nodule thyrodien
Exploration
Interrogatoire : sexe, ATCD dirradiation cervicale, ATCD
familial de cancer thyrodien
Clinique : nodule indur, adhrent, signes compressifs,
adnopathies, signes gnraux de cancer mdullaire (diarrhes,
flush)
Dosage de TSH : nodules toxiques ou prtoxiques
Dosage de calcitonine, ATPO
Echographie thyrodienne
Ponction cytologique laiguille fine
Scintigraphie liode 123 : si TSH basse
Cellules thyrodiennes normales Carcinome papillaire
Lsion folliculaire suspecte Carcinome mdullaire
Goitre
Physiopathologie du goitre simple :
Facteurs nutritionnels : carence iode
Facteurs gntiques : caractre familial
Facteurs hormonaux : prpondrance fminine (1/6), rle de la
grossesse
Tabac
Goitre
Evolution :
Apparition ladolescence, diffus, homogne
Evolution vers rgression, stabilisation ou progression +/- remaniement (goitre multinodulaire)
Complications :
Goitre multinodulaire toxique
Goitre compressif
Carcinome
Histoire naturelle des goitres
- Latence
- Dformation cervicale
- Symptmes
- Complications
Goitre
> 50 ans : goitre devient nodulaire dans 50 % des cas
GMN chez patients > 60 ans : hyperthyrodie fruste ou patente
chez 60 %
Goitre
Prise en charge :
Supplmentation en iode
ttt hormonal freinateur viter : peu efficace sur GMN, risque de
complications hyperthyrodie fruste
Traitement chirurgical si volumineux, plongeant ou compliqu
(compression, hyperthyrodie, lment morphologique suspect)
Iode radioactif : si hyperfonctionnel. Normofonctionnel : volume
de 30 %
Cancer thyrodien
Cancer rare :
Femme : 5,57/100 000/an
Homme : 1,67/100 000/an
Mode de rvlation
Nodule cervical palpable
Modification dun goitre pr-existant
Adnopathie cervicale
Mtastase
Infra-clinique par lchographie, cho-doppler
Cancer papillaire : 70 %
Sujets jeunes
Diffusion par vois lymphatique
volution locorgionale
Cancer vsiculaire : 20 %
Diffusion par vois sanguine
Possibilit de mtastases
Cancer mdullaire : 7 %
Sporadique (70 %) ou familial (NEM 2)
Cancer anaplasique
Cancer thyrodien
Autres tumeurs malignes localises la thyrode
Lymphomes
Fibrosarcome
Tratome
Mtastases intrathyrodiennes (rein, sein, poumon,
mlanome)
Cancer anaplasique de la thyrode
1 des cancers humains les plus agressifs
Souvent stade terminal de la
ddiffrenciation dun cancer papillaire
ou vsiculaire
Rare : 1,5 14 % des cancers
thyrodiens
Touche patients gs : pic dincidence =
7 dcennie
Ratio / = 1 / 1,5
1 / 3 patients : histoire de goitre ancien
Cancer anaplasique de la thyrode
Prsentation clinique
Masse cervicale rapidement de volume, dure, fixe
Signes compressifs : dysphonie, dyspne, toux, dysphagie,
douleurs cervicales
Adnopathies
20 50 % mtastases distance au diagnostic
Cancer anaplasique de la thyrode
Diagnostic : biopsie chirurgicale
volution : mdiane de survie 2 6 mois, rarement plus de 12
mois
Dcs par envahissement tumoral local
Cancer anaplasique de la thyrode
Traitement
Chirurgie ou radiothrapie ou chimiothrapie seule : pas
damlioration de survie
Combinaison chimiothrapie (doxorubicine +/- cisplatine)
+ radiothrapie +/- chirurgie : permet contrle local
transitoire, pas daction sur mtastases
Protocole IGR : 19 patients, contrle local chez 9, survie > 2 ans
chez 6
Traitement prvient risque de dcs par touffement li la
progression locale
Intrt dune prise en charge prcoce
Conclusion
Diagnostic de dysthyrodie difficile chez le sujet g
Penser au dosage de la TSH
Iatrognicit importante
Traiter pour prvenir les complications, en particulier
cardio-vasculaires
Prise en charge prcoce des dystrophies compliques ou
suspectes