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• Siège complet (5 %-10 %) = hanches et genoux fléchis (le pied peut se trouver près des fesses ou juste en dessous)

• Mode des pieds ou siège incomplet (10 %-30 %) = au moins une des hanches est fléchie, présentation par les pieds ou les genoux

• Siège décomplété (50 %-70 %) = hanches fléchies, genoux allongés

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Une étude effectuée par Andersen en 2009 a montré que la présentation par le siège, comparativement à la présentation céphalique, constitue en elle-même un facteur de risque relativement à l’infirmité motrice cérébrale (peu importe le mode d’accouchement)

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Lors de la décision du choix du moment, il faut discuter des avantages et des inconvénients avec la patiente.

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• Bien que le taux de réussite de la VCME diminue au fur et à mesure que l’âge gestationnel augmente, on peut tenter la manœuvre jusqu’à l’amorce du travail

• La VCME peut être tentée au début du travail si les membranes sont intactes et si l’utérus demeure détendu suffisamment longtemps entre les contractions

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Insister sur toutes les contre-indications, en mettant l’accent sur les contre-indications absolues

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Les contre-indications relatives susmentionnées affectent négativement la probabilité de réussite de la VCME; elles doivent donc être prises en considération au moment de décider si l’on doit tenter la VCME ou non. Il a aussi été démontré que la VCME a quelque peu moins de chances de réussir en présence d’un placenta antérieur, mais cette probabilité n’est pas significative sur le plan statistique.

La version céphalique par manœuvres externes semble être sûre chez les femmes ayant déjà subi une césarienne avec incision utérine transversale basse. Il existe très peu de données quant à l’innocuité de la VCME chez les femmes ayant déjà subi au moins deux césariennes.

On peut tenter la manœuvre au début du travail si l’utérus est détendu entre les contractions.

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Souligner l’importance de la proximité et de la disponibilité des ressources nécessaires pour pratiquer l’accouchement. Réitérer l’importance d’attendre que le fœtus soit assez mature avant d’entreprendre la manœuvre pour cette raison.

Risque de bradycardie fœtale minime mais réel.

Il faut connaître le groupe sanguin de la patiente.

Les risques sont moins importants que dans le cas d’un accouchement vaginal.

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La patiente doit être informée de ce qui suit :

•La réussite de la VCME réduit les risques de césarienne (le taux de réussite varie grandement : 30 % à 80 %)

•La sédation et la tocolyse peuvent être utilisées

•L’intervention peut être douloureuse

•L’intervention comporte des risques (voir ci-dessus)

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Étapes de la VCME

•Déloger le fessier du bassin de la mère, puis pousser vers le haut latéralement

•Agripper la tête et l’orienter vers le bas

•Faire lentement pivoter le bébé en poussant vers le haut (du côté du dos du fœtus) avec la main qui tient le fessier, tout en guidant la tête vers le bas du côté opposé avec l’autre main

•Une fois que la tête se trouve à un niveau plus bas que le fessier, orienter la tête vers le détroit pelvien

•Si la culbute avant échoue, on peut tenter la manœuvre en sens inverse

•Il peut être utile d’obtenir l’aide d’un assistant pour la pratique de la VCME

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La plupart des tracés atypiques et anormaux de FCF reviennent éventuellement à la normale. Si la FCF ne revient pas à la normale suivant la réanimation intra-utérine, une césarienne d’urgence s’impose.

On doit administrer 300 microgrammes d’immunoglobuline anti-Rh aux femmes Rh négatives non sensibilisées. Il n’est pas nécessaire de mettre systématiquement en œuvre un test de Kleihauer-Betke pour évaluer la possibilité et l’ampleur d’un saignement fœto-maternel, étant donné qu’il a été démontré que seulement 0,08 % des saignements qui accompagnent la VCME dépassent 30 ml (300 microgrammes d’immunoglobuline anti-Rh suffisent pour couvrir un saignement allant jusqu’à 30 ml)

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Tocolytiques – revue Cochrane de 2012 – Les bêtamimétiques (non disponibles au Canada) sont supérieurs au placebo, à la nifédipine et à la nitroglycérine, mais il faut soupeser leur efficacité par rapport aux effets indésirables pour la mère. La nifédipine ou la nitroglycérine ne présentent aucun avantage par rapport au placebo. Les auteurs ont conclu qu’il n’y avait pas assez de données sur la nitroglycérine pour recommander de ne pas l’utiliser.

Par ailleurs, l’essai sur le recours à l’analgésie régionale a montré une tendance vers un moins grand nombre de césariennes (48 % c. 59 %)

La moxibustion est une technique de la médecine traditionnelle qui consiste à brûler des bâtonnets ou des cônes de moxa, une herbe, près du point de pression sur le petit orteil, afin de produire une sensation de chaleur qui, à son tour, favoriserait le mouvement du bébé vers une position céphalique.

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Ces données seront abordées de nouveau à la diapositive concernant le retour sur le Term Breech Trial

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Document de référence – point 2

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7 des 16 décès périnatals constatés étaient chez des bébés présentant un retard de croissance

1/3 des bébés ont fait l’objet d’un MFÉ

Travail prolongé pendant les premier et deuxième stades

Aucune échographie requise

Un fournisseur de soins expérimenté n’était pas présent dans 13 % des cas

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• Données prospectives recueillies auprès de 8 105 femmes dans 174 centres de France et de Belgique

• Fournit une estimation du risque lié à une épreuve prudente de travail en présence d’un siège au sein d’une unité obstétricale moderne bien soutenue.

Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002 11.

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Toutefois, la morbidité néonatale à court terme se résorbe presque toujours, et l’augmentation de la mortalité périnatale est faible. Même si le taux de mortalité périnatale dans les pays développés ne variait pas de façon marquée au sein des groupes du Term Breech Trial, deux décès périnatals liés à l’accouchement ont été constatés dans le cadre de 511 périodes de travail, contre aucun dans le groupe césarienne planifiée, soit une estimation ponctuelle de 1/250. Dans le cadre de l’étude PREMODA, aucun décès périnatal lié à l’accouchement n’a été constaté dans le cadre de 2 502 périodes de travail.

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Envisagez l’adoption d’un protocole d’accouchement vaginal du siège dans votre unité

Un examen pelvien clinique doit être pratiqué en vue d’écarter la présence d’une contraction pelvienne importante. La pelvimétrie radiologique n’est pas nécessaire pour une épreuve de travail sûre; une bonne progression du travail est le meilleur indicateur possible de proportions fœto-pelviennes adéquates

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• L’équipe doit être disponible

• Du personnel possédant les compétences nécessaires doit être présent

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Éviter l’hyperextension de la tête fœtale.

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