平成 28 年 3 月 22 日（火）

平成 27 年度集団指導資料

居宅介護支援事業所 運営のポイント

保健福祉部保健福祉総務課

資料１

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居宅介護支援事業所の運営に当たっては，介護保険法をはじめ，人員，設備及び運営に関す

る基準条例等，関係法令を遵守しなければなりません。

１ 法令の種類

種類 名称

法律 介護保険法 （平成９年１２月 法律第１２３号）

政令 介護保険施行令 （平成１０年１２月 政令第４１２号）

省令 介護保険法施行規則 （平成１１年３月 厚生省令第３６号）

告示 指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準

（平成１２年２月 厚生省令第２０号）

通知

・指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について

（平成１１年７月 老企第２２号）（解釈通知）

・指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（カッコ内略）及び指定

居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意

事項について（平成１２年３月 労企第３６号）（留意事項通知）

２ 市の条例

宇都宮市指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準を定める条例

（平成２７年３月市条例第９号）（以下，「条例」という。）

３ 参考書籍

（１）介護報酬の解釈 １ 単位 数表 編（平成２７年４月版） 社会保険研究所

（２）介護報酬の解釈 ２ 指定 基準 編（平成２７年４月版） 社会保険研究所

（３）介護報酬の解釈 ３ ＱＡ・法令編（平成２７年４月版） 社会保険研究所

４ 介護支援専門員の義務（介護保険法第６９条の３４）

（１）介護支援専門員は，その相当する要介護者等の人格を尊重し，常に当該要介護者等の立

場に立って，当該要介護者等に提供される居宅サービス，地域密着型サービス，施設サー

ビス，介護予防サービス若しくは地域密着型介護予防サービス又は特定介護予防・日常生

活総合事業が特定の種類又は特定の事業者若しくは施設に不当に偏ることのないよう，公

正かつ誠実にその業務を行わなくてはならない。

（２）介護支援専門員は，厚生労働省令で定める基準に従って，介護支援専門員の業務を行わ

なければならない。 （３）介護支援専門員は，要介護者等が自立した日常生活を営むのに必要な援助に関する専門

的知識及び技術の水準を向上させ，その他その資質の向上を図るよう努めなければならな

い。

法令遵守について

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５ 居宅介護支援の基本方針（条例第２条）

（１）指定居宅介護支援の事業は，要介護状態となった場合においても，その利用者が可能な

限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう

に配慮して行われるものでなければならない。

（２）指定居宅介護支援の事業は，利用者の心身の状況，その置かれている環境等に応じて，

利用者の選択に基づき，適切な保健医療サービス及び福祉サービスが，多様な事業者から，

総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われるものでなければならない。 （３）指定居宅介護支援事業者（カッコ内略）は，指定居宅介護支援の提供に当たっては，利

用者の意思及び人格を尊重し，常に利用者の立場に立って，利用者に提供される指定居宅サ

ービス等（カッコ内略）が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏することの

ないよう，公正中立に行われなければならない。

（４）指定居宅介護支援事業者は，事業の運営に当たっては，保険者，法第１１５条の４６第１

項に規定する地域包括支援センター，老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）第２０条の

７の２第１項に規定する老人介護支援センター，他の指定居宅介護支援事業者，指定介護予

防支援事業者（カッコ内略），介護保険施設等との連携に努めなければならない。

実地指導において指摘の多かった内容を以下の通りまとめました。

関係法令及び条例を遵守するとともに，これらの内容を参考に事業所を運営してください。

１ 人員基準

基準上必要とされている職員が配置されていない

・介護支援専門員１人あたりの利用者の数が３５人を超えている。

⇒居宅介護支援費が，（Ⅰ）から（Ⅱ）になるのは，取扱い件数が４０件以上ですが，人

員基準においては，１人あたりの利用者数は３５人と定められていますので，この基

準を遵守してください。

２ 運営基準

変更届出

○変更届出が必要な事項について届出を提出していない

・運営規程の変更

・営業日，営業時間

・役員変更 ※役員の住所が変更となった場合でも届出が必要です。

・介護支援専門員の氏名・生年月日・住所

※氏名の変更，転居等も届出が必要です。

⇒該当する項目を変更した場合には，１０日以内に変更届を提出してください。

実地指導で指摘の多かった内容

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変更届出が必要な事項については，別紙１－１参照

★介護支援専門員の退職の場合は，変更届出の余白に，現在の利用者数を要介護者

数と要支援者数それぞれ記載してください。

秘密保持

・従業者に対して，業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう必要

な措置を講じていない。

⇒従業者全員から，在職中に知り得た利用者の個人情報などの秘密を漏らさないことにつ

いて，誓約をしてもらうなどの必要があります。（在職中だけでなく退職後も漏らさな

いことを誓約してもらうことが重要です。）

・個人情報の利用の同意について，利用者からのみで家族の同意を得ていない。

⇒個人情報利用の同意書に，家族同意の欄を設け，家族の代表から同意を得てください。

代筆の欄に署名しているだけでは，家族から同意を得たことにはなりません。

運営規程

・管理者の職務内容を記載していない。

・「介護支援専門員一人あたりの担当者数の上限は３９件とする。」と記載されている

・運営規程の営業時間が，実際の事業運営と異なっている。

・運営規程にある介護支援専門員の員数と実態が一致しない。

・「運営規程」を「運営規定」と誤記している。

・営業日（時間）と就業規則が一致しない。

⇒人員基準を遵守し，営業の実態に合った運営規程を定めてください。

また，介護支援専門員の一人あたりの担当者数は３５件以内としてください。

※運営規程に記載すべき事項

・事業の目的及び運営の方針

・職員の職種，員数及び職務内容

介護支援専門員とその他の職員に区分し，員数及び職員に区分し，員数及び職

務内容を記載する。

・営業日及び営業時間

・指定居宅介護支援の提供方法，内容及び利用料その他の費用の額

・通常の事業の実施地域

・その他運営に関する重要事項

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研修の実施

・継続研修を実施していない。

・採用時研修を実施していない。

・運営規程にある回数どおり研修を実施していない。

・研修実施の記録がない。

⇒運営規程どおりに研修を実施するとともに，研修を実施（受講）した際には，その内容

を記録し，書類を保管してください。

介護支援専門員実務者研修終了後，初めて就業した介護支援専門員については，就業後

６月から１年の間に都道府県が行う初任者向けの研修を受講する機会を確保する必要が

あります。

苦情

・苦情に対する措置の概要が掲示されていない。

・苦情の内容を記録していない。

・居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に対する苦情について，記録していな

い。

・苦情を受付けた際の記録用紙を作成していない。

⇒事業所や介護支援専門員に対する苦情だけでなく，居宅サービス計画に位置付けた指定

居宅サービス等に対する利用者及びその家族からの苦情についても，迅速かつ適切に対

応するとともに，その内容を記録してください。

担当者会議 ※運営基準減算対象

・担当者に対する照会のみで，担当者会議を開催していない。

・居宅サービス計画の原案を作成せずに担当者会議を開催している。

・担当者会議の記録を作成していない。

⇒居宅サービス計画の原案を作成した上で，居宅サービス計画に位置付けられた担当者を

召集し，担当者から専門的な見地からの意見を求めてください。また，担当者会議を開

催した際は，必ずサービス担当者会議の要点（第 4 表）を作成し，保管してください。

やむを得ない理由がある場合については，担当者に対する照会等により意見を求めるこ

とができます。

ここでいうやむを得ない理由とは，開催の調整を行ったが，サービス担当者の事由によ

り，サービス担当者会議への参加が得られなかった場合や，居宅サービス計画の変更で

あって，利用者の状態に大きな変化が見られない等における軽微な変更の場合等が想定

されます。

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居宅サービス計画の説明及び同意 ※運営基準減算対象

・サービスの提供開始後に利用者の同意を得ている。

・説明し，同意を得たことを書面で確認できない。

⇒居宅サービス計画の原案の内容について，利用者又はその家族に対して説明し，文書に

より利用者の同意を得なければなりません。

利用者又はその家族に対して説明し，同意を得たことが分かるよう，「利用者の署名のあ

る居宅サービス計画書」を保管してください。

居宅サービス計画の交付 ※運営基準減算対象

・居宅サービス計画を利用者に交付していない。

・居宅サービス計画を担当者に交付していない。

・短期目標の期間が終了した場合，新たな居宅サービス計画を居宅サービスの担当者に交付

していない。

・居宅サービス計画のうち第３表を交付していない。

⇒居宅サービス計画は，遅滞なく利用者及び担当者には必ず交付してください。

短期目標の期間が終了した場合は，都度新たな居宅サービス計画を交付するか，サービ

スを変更せず期間を延長する場合は，各居宅サービス事業者にその旨を連絡してくださ

い。

アセスメント （アセスメント＝解決すべき課題の把握）※運営基準減算対象

・居宅を訪問し，利用者及びその家族と面接してアセスメントしたことの記録がない。

・課題分析標準項目の２３項目を網羅していない。

⇒２３項目全てについて把握した上で，利用者の課題分析を行ってください。

※課題分析標準項目については，別紙１－２参照

★市では，アセスメントについて，特定の方式を使うような指導は行っていません。

使いやすいアセスメント方式を採用してください。

・「通所介護が必要」と判断しながら，利用者が居住しているサービス付き高齢者向け住宅の

職員からの指示という理由で，居宅サービス計画書に通所介護を位置付けていない。

・要介護１の利用者に対して，実地指導の際，口頭で確認した内容では，「通所介護の利用は，

週に１～２回程度の利用が妥当。」と回答したにも関わらず，サービス付き高齢者向け住宅

の入居者という理由で，居宅サービス計画上（第３表）毎日通所介護が位置付けられてい

た。

⇒居宅サービス計画は，利用者の意向を踏まえた上で，介護支援専門員によるアセスメン

トの結果に基づいてサービスを位置づけるものであり，施設側の都合のよいように作成

されるべきではありません。

介護支援専門員の公正中立な立場を十分認識した上で，利用者の希望やアセスメント結

果に基づく居宅サービス計画を作成してください。

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担当者に対する個別サービス計画の提出依頼

・居宅サービス計画に位置づけたサービスの個別サービス計画の提出を求めていない。

・居宅サービス計画と個別サービス計画の内容が一致しない。

⇒居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等に対して，居宅サービス事業

所が作成する訪問介護計画等の個別サービス計画の提出を求め，居宅サービス計画との

連動性や整合性について確認してください。

※平成２７年４月から新たに追加された内容です。

提出を求めても応じない事業所がある場合には，提出を求めたことを居宅介護支援経

過（第５表）等に記録してください。

モニタリング ※運営基準減算対象

（モニタリング＝居宅サービス計画の実施状況の把握）

・モニタリングを実施したことを記録していない。

・居宅を訪問し，利用者に面接を行ったことについて記録していない。

・モニタリングを実施していない月がある。

⇒特段の事情がない限り，少なくとも１月に１回は利用者の居宅で面接を行い，かつ，少

なくとも１月に１回はモニタリングの結果を記録してください。

※特段の事情とは，利用者の事情により，利用者の居宅を訪問し，利用者に面接するこ

とができない場合を主として指すものであり，介護支援専門員に起因する事情は含ま

れません。

※居宅を訪問し，利用者と面接したことを必ず記録してください。

特段の事情があり，居宅を訪問しなかった場合は，居宅以外のどこで利用者と面接し

たのか，その理由等も記録してください。

医師の指示

・訪問看護や通所リハビリテーション等の医療系サービスを位置付けている居宅サービス計

画について，主治の医師の指示を確認できる書類がない。

⇒医師の指示がある場合に限って訪問看護等の医療系サービスを位置付けてください。

居宅サービス計画に基づいて，訪問看護を行うものであるため，訪問看護ステーション

に対する医師の指示書ではなく，居宅サービス計画に訪問看護を位置付けるための医師

の指示が分かる書類を備えておくことが必要です。

総合的な居宅サービス計画の作成

・居宅サービス計画に位置付けられたものが介護サービスだけで，保健医療サービスや福祉

サービス等が記載されていない。

⇒介護サービスだけでなく医療・保健・福祉サービス等総合的なサービスを位置付けてく

ださい。

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その他

・居宅サービス計画の内容と加算が一致しない。

例）運動機能の低下をニーズ（課題）として把握していないにも関わらず，個別機能訓練

加算を算定させている。

・個別機能訓練加算（Ⅰ）と個別機能訓練加算（Ⅱ）の主旨や目的の違いを理解していない。

・加算の要件を把握していない。

⇒留意事項通知を精読の上，各種加算の要件を把握した上で，居宅サービス計画の内容と

整合性のとれた算定となるよう注意してください。

３ 介護報酬

居宅介護支援費

留意事項通知において，「居宅介護支援費（Ⅰ），（Ⅱ）又は（Ⅲ）の利用者ごとの割り当てに

当たっては，利用者の契約日が古いものから順に，１件目から３９件目（常勤換算法で１を超

える数の介護支援専門相談員がいる場合にあっては，４０にその数を乗じた数から１を減じた

数まで）については（Ⅰ）を算定し，４０件目（常勤換算法で１を超える数の介護支援専門員

がいる場合にあっては，４０にその数を乗じた件数）以降については，取扱件数に応じ，それ

ぞれ居宅介護支援費（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定すること。」とされています。

契約日が古いものからの順が分かるように，名簿を作成する必要があります。

また，複数の介護支援専門員がいる事業所については，毎月，介護支援専門員の常勤換算数

を確認してください。

運営基準減算

・モニタリングを実施していない月に当該減算をせずに介護給付費を請求している。

⇒以下の内容に該当する事項がある場合には，適切に減算した上で請求してください。

「指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準」（平成１２年厚生省告示第２０号）

第 1 号に規定する別表「指定居宅介護支援介護給付費単位数表」イ注２

（前略）運営基準減算として，所定単位数の１００分の５０に相当する単位数を算定する。

また，運営基準減算が２月以上継続している場合は，所定単位数は算定しない。

「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（カッコ内略）及び指定居宅介護

支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（12.3.1

老企第３６号。以下，「留意事項通知」という。）第３の６

（前略）

（1）居宅サービス計画の新規作成及びその変更に当たっては，次の場合に減算されるもので

あること。

①当該事業所の介護支援専門員が，利用者の居宅を訪問し，利用者及びその家族に面接

していない場合には，当該居宅サービス計画に係る月（以下，「当該月」という。）から

当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。

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②当該事業所の介護支援専門員が，サービス担当者会議の開催等を行っていない場合

（やむを得ない事情がある場合は除く。以下同じ。）には，当該月から当該状態が解消さ

れるに至った月の前月まで減算する。

③当該事業所の介護支援専門員が，居宅サービス計画の原案の内容について利用者又は

その家族に対して説明し，文書により利用者の同意を得た上で，居宅サービス計画を利

用者及び担当者に交付していない場合には，当該月から当該状態が解消されるに至った

月の前月まで減算する。

（2）次に掲げる場合においては，当該事業所の介護支援専門員が，サービス担当者会議等を

行っていないときには，当該月から当該状態が解消されるに至った月の前月まで減算する。

①居宅サービス計画を新規に作成した場合

②要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合

③要介護認定を受けている利用者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合

（3）居宅サービス計画の作成後，居宅サービス計画の実施状況の把握（以下，「モニタリン

グ」という。）に当たっては，次の場合に減算されるものであること。

①当該事業所の介護支援専門員が１月に利用者の居宅を訪問し，利用者に面接していな

い場合には，特段の事情がない限り，その月から当該状態が解消されるに至った月の前

月まで減算する。

②当該事業所の介護支援専門員がモニタリングの結果を記録していない状態が１月以

上継続する場合には，特段の事情がない限り，その月から当該状態が解消されるに至っ

た月の前月まで減算する。」とされています。

退院・退所加算

・加算の要件である必要な情報を得ていない。

⇒参考様式に示された内容は必ず情報を得て，内容を記録してください。

※様式は，別紙１－３参照

参考様式であり，様式の内容に記載された内容が網羅されていれば，他の様式でも

差し支えありません。

入院時情報連携加算

・医療機関へ出向いて，当該医療機関の職員と面接したことを確認できる記録がない

⇒経過記録等に記録を残してください。

入院時情報連携加算について（老企第３６号 第３の１２）

(1)総論

「必要な情報」とは，具体的には，当該利用者の心身の状況（例えば疾患・病歴，認知

症の有無や徘徊等の行動の有無など），生活環境（例えば，家族構成，生活暦，介護者の介

護方法や家族介護者の状況など）及びサービスの利用状況をいう。当該加算については，

利用者１人につき，１月に１回を限度として算定することとする。なお，利用者が入院し

てから遅くとも７日以内に情報提供した場合に算定することとする。

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また，情報提供を行った日時，場所（医療機関へ出向いた場合），内容，提供手段（面談，

ＦＡＸ等）等について居宅サービス計画等に記録すること。なお，情報提供の方法として

は，居宅サービス計画等の活用が考えられる。

(2)入院時情報連携加算（Ⅰ）

医療機関へ出向いて，当該医療機関の職員と面談し，必要な情報を提供した場合に所

定単位数を算定する。

(3) 入院時情報連携加算（Ⅱ）

(2)以外の方法により必要な情報を提供した場合に所定単位数を算定する。

特定事業所集中減算

（厚生省告示第２０号 イ注６）

別に厚生労働大臣が定める基準に該当する場合は，特定事業所減算として，１月につき 200単位を所定単位数から減算する。

【厚生労働大臣が定める基準】（大臣基準告示第８３号）

正当な理由なく，指定居宅介護支援事業所において前６月間に作成した居宅サービス計画に

位置付けられた訪問介護サービス等の提供総数のうち，同一の訪問介護サービス等に係る事業

者によって提供されたものの占める割合が 100 分の 80 を超えていること。 （平成２７年９月１日から適用）

「対象サービス」 ・訪問介護 ・訪問入浴介護 ・訪問看護 ・訪問リハビリテーション ・通所介護 ・通所リハビリテーション ・短期入所生活介護 ・短期入所療養介護 ・福祉用具貸与 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ・認知症対応型通所介護 （※以下のサービスは，ショートステイ利用時のみ） ・特定施設入居者生活介護 ・（看護）小規模多機能型居宅介護 ・認知症対応型共同生活介護 ・夜間対応型訪問介護

○判定期間 前期＝３月１日から８月３１日まで 後期＝９月１日から２月末日まで

○減算適用期間 前期＝１０月１日から３月３１日まで 後期＝ ４月１日から９月３０日まで

○提出期限 （提出書類は別紙１－４参照） 前期＝９月１５日まで 後期＝３月１５日まで

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特定事業所加算

特定事業所加算について（老企第３６号 第３の１１）

(1)主旨

特定事業所加算制度は，中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか，専門性

の高い人材を確保し，質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価し，地域全体

のケアマネジメントの質の向上に資することを目的とするものである。

(2)基本的取扱方針

この特定事業所加算制度の対象となる事業所については，

・公正中立を確保し，サービス提供主体からも実質的に独立した事業所であること

・常勤かつ専従の主任介護支援専門員及び介護支援専門員が配置され，どのような支援困難

ケースでも適切に処理できる体制が整備されている，いわばモデル的な居宅介護支援事業

所であることが必要となるものである。

本制度については，こうした基本的な取扱方針を十分に踏まえ，中重度者や支援困難ケ

ースを中心とした質の高いケアマネジメントを行うという特定事業所の趣旨に合致した適

切な運用を図られるよう留意されたい。

(3)厚生労働大臣の定める基準の具体的運用方針

大臣基準告示第八十四号に規定する各要件の取扱については，次に定めるところによる

こと。

① (1)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

常勤かつ専従の主任介護支援専門員については，当該指定居宅介護支援事業所の業務

に支障がない場合は，同一敷地内にある他の事業所の職務を兼務しても差し支えないも

のとする。

② (2)関係（特定事業所加算Ⅰのみ）

常勤かつ専従の介護支援専門員３名とは別に，主任介護支援専門員２名を置く必要が

あること。したがって，当該加算を算定する事業所においては，少なくとも主任介護支

援専門員２名及び介護支援専門員３名の合計５名を常勤かつ専従で配置する必要がある

こと。

③ (3)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的と

した会議」は，次の要件を満たすものでなければならないこと。

ア 議題については，少なくとも次のような議事を含めること。

(1) 現に抱える処遇困難ケースについての具体的な処遇方針

(2) 過去に取り扱ったケースについての問題点及びその改善方策

(3) 地域における事業者や活用できる社会資源の状況

(4) 保健医療及び福祉に関する諸制度

(5) ケアマネジメントに関する技術

(6) 利用者からの苦情があった場合は，その内容及び改善方針

(7) その必要な事項

イ 議事については，記録を作成し，２年間保存しなければならないこと。

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ウ 「定期的」とは，おおむね週 1回以上であること。

④ (4)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

２４時間連絡可能な体制とは，常時，担当者が携帯電話等により連絡を取ることがで

き，必要に応じて相談に応じることが可能な体制をとる必要があることを言うものであ

り，当該事業所の介護支援専門員が輪番制による対応等も可能であること。

⑤ (5)関係（特定事業所加算Ⅰのみ）

要介護３，要介護４又は要介護５の者の割合が４０％以上であることについては，毎

月その割合を記録しておくこと。

なお，特定事業所加算を算定する事業所については，積極的に支援困難ケースに取り

組むべきこととされているものであり，こうした割合を満たすのみではなく，それ以外

のケースについても，常に積極的に支援困難ケースを受け入れるべきものであること。

また，(7)の要件のうち，「地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された

場合」に該当するケースについては，例外的に(5)の４０％要件の枠外として取り扱うこ

とが可能であること（すなわち，当該ケースについては，要介護３，要介護４又は要介

護５の者の割合の計算の対象外として取り扱うことが可能）。

⑥ (6)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

「計画的に研修を実施していること」については，当該事業所における介護支援専門

員の資質向上のための研修体系と当該研修実施のための勤務体制の確保を定めるととも

に，介護支援専門員について個別具体的な研修の目標，研修期間，実施時期等について，

毎年度少なくとも次年度が始まるまでに次年度の計画を定めなければならない。また，

管理者は，研修目標の達成状況について，適宜，確認し，必要に応じて改善措置を講じ

なければならないこと。なお，年度の途中で加算取得の届出をする場合にあっては，当

該届出を行うまでに当該計画を作成すればよいこと。

⑦ (7)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

特定事業所加算算定事業所については，自ら積極的に支援困難ケースを受け入れるも

のでなければならず，また，そのため，常に地域包括支援センターとの連携を図らなけ

ればならないこと。

⑧ (9)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

特定事業所加算の趣旨を踏まえ，単に減算の適用になっていないのみならず，特定事

業所加算の趣旨を踏まえた，中立公正を確保し，実質的にサービス提供事業者からの独

立性を確保した事業所である必要があること。

⑨ (略)

⑩ (11)関係（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通） 別紙１－５参照

基準(11) 介護支援専門員実務研修における科目「ケアマネジメントの基礎技術に関

する実習」等に協力または協力体制を確保していること。（平成２８年度の介護支援専門

員実務研修受講試験の合格発表の日から適用）（平成２７年介護報酬改訂時の新規項目）

協力及び協力体制とは，現に研修における実習等の受入が行われていることに限らず，

受入が可能な体制が整っていることをいう。そのため，当該指定居宅介護支援事業所は，

研修の実施主体との間で実習等の受入を行うことに同意していることを，書面等によっ

- 12 -

て掲示できるようにすること。

⑪ 特定事業所加算（Ⅱ）について

（前略）常勤かつ専従の介護支援専門員３名とは別に，主任介護支援専門員を置く必要

があること。したがって，当該加算を算定する事業所においては，少なくとも主任介護

支援専門員及び介護支援専門員３名の合計４名を常勤かつ専従で配置する必要があるこ

と。

⑫ 特定事業所加算（Ⅲ）について

（前略）常勤かつ専従の介護支援専門員２名とは別に，主任介護支援専門員を置く必要

があること。したがって，当該加算を算定する事業所においては，少なくとも主任介護

支援専門員及び介護支援専門員２名の合計３名を常勤かつ専従で配置する必要があるこ

と。

⑬ その他（特定事業所加算Ⅰ～Ⅲ共通）

特定事業所加算取得事業所については，介護保険法に基づく情報公表を行うほか，積

極的に特定事業所加算取得事業所である旨を表示するなど利用者に対する情報提供を行

うこと。また，利用者に対し，特定事業所加算取得事業所である旨及びその内容が理解

できるよう説明を行うこと。

４ その他

通所介護事業所における宿泊サービスの位置づけ

・他の介護保険サービスへの変更を検討しないまま，継続的に宿泊サービスを居宅サービス

計画に位置付けていた。

⇒以下の指針に基づき，適切に居宅サービス計画に位置付けてください。

「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護以外のサービスを提

供する場合の事業の人員，設備及び運営に関する指針」（平成 27年 4月。老振発第 0430 第 1

号，老老発老振発第 0430 第 1 号，老推発老振発第 0430 第 1号），第１の３において，

(1) 宿泊サービス事業者は，利用者の心身の状況により，若しくは利用者の家族の疾病，冠

婚葬祭，出張等の理由により，又は利用者の家族の身体的及び精神的な負担の軽減等を図

るために，一時的に居宅において日常生活を営むのに支障がある者を対象に，宿泊サービ

スを提供すること。

(2) 宿泊サービス事業者は，(1)の趣旨に鑑み，緊急時又は短期的な利用に限って，宿泊サ

ービスを提供すること。なお，利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等のやむを得

ない事情により連続した利用が予定される場合においては，指定居宅介護支援事業者等と

密接に連携を図った上で，他の介護保険サービス等への変更も含め，利用者の心身の状況

や利用者の家族の事情等に応じたサービス提供を検討すること。

指定介護予防支援の業務の受託について

「宇都宮市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る予

防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例」（平成27年3月市条例第10号）

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第１４条第３号において，「委託する指定居宅介護支援事業者は，指定介護予防支援の業務

に関する知識及び能力を有する介護支援専門員が従事する指定居宅介護支援事業者でなけ

ればならないこと。」とされています。また，「指定介護予防支援等の事業の人員及び運営

並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準につ

いて」（平成 18年 3月老振発第 0331003 号・老老発第 0331016 号）第２の３（７）③にお

いて，「指定介護予防支援事業者が業務の一部を委託をする居宅介護支援事業者は，都道府

県が実施する研修を受講する等介護予防支援業務に関する必要な知識及び能力を有する介

護支援専門員が従事する事業者である必要がある。」とされています。

介護予防支援事業者から業務の一部を受託する場合は，都道府県が実施する研修を受講

してください。

訪問看護ステーションにおける理学療法士等の訪問回数について

・リハビリだけでの目的で，サービス提供事業所を訪問看護ステーションにしている。

⇒「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス，居宅

療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額

の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成12年老企第36号）

第２の４(４)において，「①理学療法士等による訪問看護は，その訪問が看護業務の一

環としてリハビリテーションを中心としたものである場合に，看護職員の代わりに訪

問させるという位置づけのものである。（以下略）」とされ，また，「介護保険 新情報

vol.６９平成２１年４月改定関係 Q＆A(vol.1)」の中で，「理学療法士等の訪問につい

ては，訪問看護計画において，理学療法士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の

回数を上回るような設定がなされてもよいのか。」という問いに，「リハビリテーショ

ンのニーズを有する利用者に対し，病院，老人保健施設等が地域に存在しないこと等

により訪問リハビリテーションを適切に提供できず，その代替えとしての訪問看護ス

テーションからの理学療法士等の訪問が過半を占めることもあることから，理学療法

士等の訪問が保健師又は看護師による訪問の回数を上回るような設定もあると考え

る。」とされています。

本市においては，病院，老人保健施設等が地域に存在しないということはありませ

ん。すなわち理学療法士等の訪問が看護師の訪問回数を上回るということは想定でき

ません。

リハビリを中心としたサービスの提供を位置付ける場合には，訪問リハビリを位置

付けてください。

様式第４号

変 更 届 出 書

年 月 日

（あて先）宇都宮市長

住所

事業者 （法人の場合は、主たる事務所の所在地）

氏名 印

（法人の場合は、名称及び代表者の職氏名）

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業者番号

指定内容を変更した事業所（施設）

名称

所在地

サ ー ビ ス の 種 類

変 更 が あ っ た 事 項 変 更 の 内 容

1 事業所（施設）の名称 （変更前）

2 事業所（施設）の所在地

3 主たる事務所の所在地

4 代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所

5 定款・寄附行為及びその登記事項証明書・条

例等（当該事業に関するものに限る。）

6 事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

7 備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入

浴介護事業）

8 事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及

び住所（介護老人保健施設を除く。）

9 サービス提供責任者の氏名及び住所

10 運営規程

11 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

12 事業所の種別

13 提供する居宅療養管理指導の種類 （変更後）

14 事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホー

ムの場合の単独型・空床利用型・併設型の別）

15 入院患者又は入所者の定員

16 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院

等との連携・支援体制

17 福祉用具の保管・消毒方法（委託している場

合にあっては、委託先の状況）

18 併設施設の状況等

19 役員の氏名、生年月日及び住所

20 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

21 その他

変 更 年 月 日 年 月 日

備考１ 該当項目番号に○を付してください。

２ 変更内容が分かる書類を添付してください。 電話番号：

E-m a i l：

担当者名：

０９を除いた８桁の番号を

記入してください。

サービスの種類は「居宅介護支援」

や「介護予防支援」などと記載して

ください。

別紙１－１

こちらにも記載をしてく

ださい。

変更届出における提出書類一覧

該当事業 添付書類

1 事業所（施設）の名称 全事業 ・運営規程

2 事業所（施設）の所在地 全事業★事業所の移転がある場合には、6についても変更になるため、6に係る書類も提出してください。・運営規程

3主たる事務所（法人）の所在地・電話番号，ファックス番号

全事業

・定款の写し（原本証明）・登記事項証明書（原本）※電話番号，ファックス番号だけが変更の場合は，変更届出書のみ提出。

4代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所

全事業

・登記事項証明書（原本）　　※登記上、代表者が明確ではない場合には、代表者に選任した旨の議事録（原本証明）・誓約書（参考様式９‐１‐），役員名簿（参考様式９‐２）→代表者のみ※密着特養，小規模多機能居宅介護は，「認知症対応型 サービス事業開設者研修」の終了証の写し

5定款・寄付行為及びその登記事項・条例等（当該事業に関するものに限る。）

全事業・変更になった定款・寄付行為（写し最終頁に原本証明）・登記事項証明書（原本）

6事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

全事業(介護老人保健施設を除く）

・事業所の平面図（参考様式３）・設備・備品等に係る一覧（参考様式５）　　※備品に変更がない場合は提出不要・事業所の外観及び内部の様子が分かる写真

7 備品 （介護予防）訪問入浴 ・設置した備品が分かる書面、写真等

8事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日、住所及び電話番号

全事業

・管理者の経歴書（参考様式２)・管理者を含む全従業者の勤務形態一覧表（参考様式１）・誓約書（参考様式９‐１‐），役員名簿（参考様式９‐２）　→新しい管理者について記入・押印　　　※役員に変更がない場合の役員名簿は，新しい管理者のみ記入・資格，研修修了証が必要な場合はその写しを添付　　　※密着サービスは，実践者研修，管理者研修の終了証の写し・兼務一覧（参考様式13）（同一建物内で他事業所の従業者を兼務する場合）・「管理者の兼務が差し支えない旨の申告書」（参考様式１３）　　 ※訪問介護，訪問看護，福祉用具貸与・販売，認知デイ，小規模多機能居宅介護，グループホームの場合　　 ※管理者の住所が変更となる場合は，変更届出のみ提出★介護老人保健施設の場合は別途「介護保険施設管理者承認申請書（様式第９号）」を事前に提出

9サービス提供責任者の氏名及び住所

（介護予防）訪問介護

・サービス提供責任者の経歴書（参考様式２）・サービス提供責任者を含む全従業者の勤務形態一覧表（参考様式１）※2級ヘルパーの場合は，減算の対象となるため，体制届出も提出してください。※サービス提供責任者の住所が変更となる場合は，変更届出のみ提出※前月末の利用者数を余白に記入してください。

10 運営規程 全事業

・変更後の運営規程（下線を引く、マーキングをするなどして、変更箇所が分かるようにしてください。）※重要事項説明書の提出は不要※従業者の職種、員数及び職務内容に変更がある場合は、勤務形態一覧表（参考様式１）を添付すること

11協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

（介護予防）訪問入浴（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）特定施設介護老人福祉施設介護老人保健施設（介護予防）小規模多機能型居宅介護（介護予防）認知症対応型共同生活介護介護老人福祉施設入所者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

・運営規程・協力医療機関と取り交わした契約書等の写し

★介護老人保健施設の場合は別途「介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（様式第８号）」を事前に提出

変更内容

該当事業 添付書類変更内容

12 事業所の種別

（介護予防）訪問看護（介護予防）訪問リハビリテーション（介護予防）居宅療養管理指導（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）短期入所療養介護介護療養型医療施設

・訪問看護にあっては、付表３・訪問リハビリテーションにあっては、付表４・居宅療養管理指導にあっては、付表５・通所リハビリテーションにあっては、付表７・短期入所療養介護にあっては、付表９・介護療養型医療施設にあたっては、付表１６

13 提供する居宅療養管理指導の種類 （介護予防）居宅療養管理指導 ・付表５

14事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設型の別）

（介護予防）短期入所生活介護・付表８‐１あるいは付表８‐２（変更後に該当するもの）・変更後の運営規程

15 入院患者又は入所者の定員

（介護予防）短期入所生活介護（介護予防）短期入所療養介護介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設介護老人福祉施設入所者生活介護

・運営規程・従業者の勤務形態一覧表（参考様式１）

★介護老人保健施設の場合は別途「介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（様式第８号）」を事前に提出※定員変更により区画も変更する場合には，6に係る資料も提出

16介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

（介護予防）小規模多機能型居宅介護（介護予防）認知症対応型共同生活介護

・連携・支援体制が分かるもの

17 福祉用具の保管及び消毒方法 （介護予防）福祉用具貸与

・福祉用具の保管及び消毒の方法について、変更後のあり方が分かる書面を提出してください（新たに事業所内で保管や消毒を行う場合には6に係る添付書類が必要となります。）。・記載した内容が確認できる図面・写真等を添付・委託先、内容が変わった場合は、当該委託契約書の写しを添付

18 併設施設の状況等

介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設介護老人福祉施設入所者生活介護

・併設する施設の概要が分かるパンフレット等

19役員の氏名、生年月日、住所及び電話番号

全事業

・登記事項証明書（原本）（登記事項に役員である旨の記載がある場合）・登記事項証明書に役員である旨が記載されていない場合は，役員である旨が記載されていない場合は，役員に専任されたことを示す書類（議事録の写し等）・誓約書（参考様式９‐１‐），役員名簿（参考様式９‐２）　→新しい役員について記入・押印※役員住所・電話番号が変更の場合は，変更届出のみ提出※執行役員と評議員の変更は届出不要

20介護支援専門員の氏名及び登録番号

居宅介護支援（介護予防）特定施設介護老人福祉施設介護老人保健施設介護療養型医療施設（介護予防）小規模多機能型居宅介護（介護予防）認知症対応型共同生活介護介護老人福祉施設入所者生活介護介護予防支援

・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式１０）・変更・追加になった介護支援専門員の登録証明書及び介護支援専門員の番号通知書・変更・追加になった介護支援専門員を含む全従業者の勤務形態一覧（参考様式１）　※介護予防支援事業所に関しては，全従業者の勤務形態一覧表

21 その他

・変更に応じた必要な書類を添付してください。○生活相談員の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○機能訓練指導員の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○看護職員の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○医師の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○管理栄養士・栄養士の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○計画作成担当者の変更（密着サービス）：実践者研修の終了証の写し，全従業者の勤務形態一覧表，資格者証（介護支援専門員の場合）○福祉用具専門相談員の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表○サービス提供責任者の資格の変更：資格者証の写し，全従業者の勤務形態一覧表○介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の職員の変更：資格者証，全従業者の勤務形態一覧表，経歴書

課題分析標準項目について

基本情報に関する項目

№ 標準項目名 項目の主な内容（例）

１

基本情報（受付，利用者等基本

情報）

居宅サービス計画作成についての利用者受付情報（受付日時，受

付対応者，受付方法等），利用者の基本情報（氏名，性別，生年月

日，住所，電話番号等の連絡先），利用者以外の家族等の基本情

報について記載する項目

２ 生活状況 利用者の現在の生活状況，生活暦等について記載する項目

３ 利用者の被保険者情報 利用者の被保険者情報（介護保険，医療保険，生活保護，身体障

害者手帳の有無等）について記載する項目

４ 現在利用しているサービスの

状況

介護保険給付の内外を問わず，利用者が現在受けているサービス

の状況について記載する項目

５ 障害老人の日常生活自立度 障害老人の日常生活自立度について記載する項目

６ 認知症である老人の日常生活

自立度

認知症である老人の日常生活自立度について記載する項目

７ 主訴 利用者及びその家族に主訴や要望について記載する項目

８ 認定情報 利用者の認定結果（要介護状態区分，審査会の意見，支給限度額

等）について記載する項目

９ 課題分析（アセスメント）の理由 当該課題分析（アセスメント）の理由（初回，定期，退院退所時等）

について記載する項目

課題分析（アセスメント）に関する項目

№ 標準項目名 項目の主な内容（例）

１０ 健康状態 利用者の健康状態（既往歴，主傷病，症状，痛み等）について記載

する項目

１１ ＡＤＬ ＡＤＬ（寝返り，起あがり，移乗，歩行，着衣，入浴，排泄等）に関す

る項目

１２ ＩＡＤＬ ＩＡＤＬ（調理，清掃，買物，金銭管理，服薬状況等）に関する項目

１３ 認知 日常の意思決定を行うための認知能力の程度に関する項目

１４ コミュニケーション能力 意思の伝達，視力，聴力等のコミュニケーションに関する項目

１５ 社会との関わり 社会との関わり（社会的活動への参加意欲，社会とのかかわりの

変化，喪失感や孤独感等）に関する項目

１６ 排尿・排便 失禁の状況，排尿排泄後の後始末，コントロール方法，頻度などに

関する項目

１７ じょく瘡・皮膚の問題 じょく瘡の程度，皮膚の清潔状況等に関する項目

１８ 口腔衛生 歯・口腔内の状態や口腔衛生に関する項目

１９ 食事摂取 食事摂取（栄養，食事回数，水分量等）に関する項目

別紙１－２

№ 標準項目名 項目の主な内容（例）

２０ 問題行動 問題行動（暴言暴行，徘徊，介護の抵抗，収集癖，火の不始末，不

潔行為，異食行動等）に関する項目

２１ 介護力 利用者の介護力（介護者の有無，介護者の介護意思，介護負担，

主な介護者に関する情報等）に関する項目

２２ 居住環境 住宅改修の必要性，危険箇所等の現在の居住環境について記載

する項目

２３ 特別な状況 特別な状況（虐待，ターミナルケア等）に関する項目

退院・退所加算に係る様式例

（平成２１年老振発第０３１３００１号（最終改正：平成２４年老振発第０３３０第１号）／別紙）

退院・退所情報記録書

情報収集先の医療機関・施設名

電話番号

面談日 平成 年 月 日 面談日 平成 年 月 日

所属（職種） 所属（職種）

ふりがな

利用者氏名 （男・女）

生年月日 （明・大・昭） 年 月 日 （ 歳）

入院期間 入院日 年 月 日 ～ 退院（予定）日 年 月 日

・手術 有（手術日 ）・無

要介護度

未申請・区分変更中・新規申請中・非該当

要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５

認定日 年 月 日 有効期間 年 月 日～ 年 月 日

入院・入所中の状況 （特記事項）

病状の状態

主病名

副病名

主症状

服薬状況 無・有

（内服：介助されていない・一部介助・全介助）

（感染症，投薬の注意事項（薬剤名，

薬剤の剤形，投与経路等）等）

特別な医療

点滴の管理 中心静脈栄養 透析

ストーマ（人工肛門）の処置 酸素療法

気管切開の処置 疼痛管理 経管栄養

褥瘡の処置 カテーテル 喀痰吸引

その他（ ）

（導入予定の医療系サービス等）

食事摂取

介助されていない・見守り等・一部介助・全介助

嚥下状況（良・不良）咀嚼状況（良・不良）

（ペースト・刻み・ソフト食・普通／経管栄養）

・制限 無・有（塩分・水分・その他（ ））

（制限の内容等）

口腔清潔 介助されていない・一部介助・全介助

移動

介助されていない・見守り等・一部介助・全介助

（見守り・手引き・杖・歩行器・シルバーカー・

車椅子・ストレッチャー）

（独自の方法・転倒危険・住宅改修の

必要性等）

洗身

介助されていない・一部介助・全介助・不可・

行っていない

・入浴の制限 無・有（シャワー・清拭・その他）

排泄 介助されていない・見守り等・一部介助・全介助・

オムツ・リハビリパンツ（常時・夜間のみ）

（留置カテーテル等）

夜間の状態 良眠・不眠（状態： ）

認知・精神面 ・認知症高齢者の日常生活自立度（ ）

・精神状態（疾患）無・有（ ）

（認知症の原因疾患等）

リハビリ等 ・リハビリテーション 無・有（頻度： ）

・運動制限 無・有

（リハビリ・運動制限の内容，導入予

定のサービス等）

療養上の留意する事項

※診療報酬の退院時共同指導料２の注３の対象となる会議（カンファレンス）に参加した場合は，当該会議（カンファレンス）

の日時，開催場所，出席者，内容の要点等について居宅サービス計画等に記録すること。

※当該様式は当該加算の算定を担保するための標準様式例として提示するものであり，当該様式以外の様式等の

使用を拘束する趣旨のものではない（上記通知なお書きより）

別紙１－３

居宅介護支援における特定事業所集中減算報告書　　（　提出用　兼　保存用　）

28 年 3 月 15 日

（あて先）宇都宮市長　　　　　　

所在地 宇都宮市旭１丁目１番５号

届出者 法人名 株式会社うつのみやし

代表者職氏名 代表取締役　○○　○○ 印

　事業所番号 0 9 7 0 1 0 0 0 0 0

　事業所名

　事業所住所

　事業所電話番号

　事業所管理者氏名

判定期間　平成２７年度（　前期　・　後期　） 前期 3月 4月 5月 6月 7月 8月

後期 9月 10月 11月 12月 1月 2月

①居宅サービス計画の総数 50 50 51 51 50 252

②訪問介護を位置付けた居宅サービス計画数 24 23 25 26 25 123 A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 15 14 14 15 15 73 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

②訪問入浴介護を位置付けた居宅サービス計画数 2 2 2 2 3 11 A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 2 2 2 2 3 11 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

【注意事項】

61.7

100

　４　いずれかのサービスの割合が８０％を超えているときは，この書類を宇都宮市保健福祉総務課に提出してください。

　５　提出期限（前期は９月１５日、後期は３月１５日）までに提出してください。

　６　記載された理由が正当な理由に該当するかどうかは，市が判断し，減算の適用の有無を通知します。

　７　この書類はプランの件数や割合に関わらず，すべての居宅介護支援事業所が作成し，２年間保存する必要があります。

　８　保存用の書類には，８０％を超えている理由を証明する書類を添付してください。この資料については，実地指導で確認をするほか，必要に応じて提出を求めることがあります。

訪問入浴介護

有限会社みや

宇都宮市馬場通り４－１－１　５Ｆ

□□　□□

訪問入浴みや

２②

⑤において『４』を選択した場合，その理由

東京都○○区中央１－２－３

▽▽　▽▽

ヘルパーステーションかいご宇都宮中央

ヘルパーステーションかいご宇都宮南

⑤において『４』を選択した場合，その理由

　２　事業所ごとに作成してください。法人単位ではありません。

　３　紹介率最高法人の事業所が３つ以上ある場合は，３事業所目からは別紙に記入してください。

居宅介護支援事業所うつのみやし

宇都宮市旭１丁目１番５号

０２８－６３２－２９３２

△△　△△

計

　１　前期とは３月１日から８月末日まで，後期とは９月1日から２月末日までとなります。

訪問介護

株式会社介護サービス

記入例

期間途中から開設の

事業所は，該当しない

月を消してください。

このセルを選択すると，番号が選択できるようになっています。（「下表」は４ページ目に記載しております。）

80％を超えている理由が

「４」の場合には，超えた

理由を記入してください。

別紙１－４

②訪問看護を位置付けた居宅サービス計画数 A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

②通所介護を位置付けた居宅サービス計画数 A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

通所リハビリテー

ショ

ン⑤において『４』を選択した場合，その理由

⑤において『４』を選択した場合，その理由

通所介護

⑤において『４』を選択した場合，その理由

訪問リハビリテー

ショ

ン

訪問看護

②訪問リハビリテーションを位置付けた居宅サービス計画数

②通所リハビリテーションを位置付けた居宅サービス計画数

⑤において『４』を選択した場合，その理由

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

②福祉用具貸与を位置付けた居宅サービス計画数 A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ⑤において『４』を選択した場合，その理由

福祉用具貸与

⑤において『４』を選択した場合，その理由

特定施設入居者生活介護（※）⑤において『４』を選択した場合，その理由

短期入所療養介護

⑤において『４』を選択した場合，その理由

短期入所生活介護

⑤において『４』を選択した場合，その理由

②定期巡回・随時対応型訪問介護看護を位置付けた居宅サービス計画数

②短期入所生活介護を位置付けた居宅サービス計画数

②短期入所療養介護を位置付けた居宅サービス計画数

②特定施設入居者生活介護（※）を位置付けた居宅サービス計画数

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

A

③紹介率 高法人を位置付けた居宅サービス計画数 B

　紹介率 高法人の名称

　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　代表者名

　　　　　　　　　事業所名１

　　　　　　　　　事業所名２

④割合（B÷A×100） 単位：％

⑤80％を超えている場合の理由 （下表より番号を選択すること）

（※）のサービスは，利用期間を定めて行う短期入所生活介護のケースに限ります。

【下表】

①

①

４ その他正当な理由と市長が認めた場合

３

サービスの質が高いことによる利用者の希望を勘案した場合などにより特定の事業者に集中していると認められる場合で次のいずれかに該当している

訪問介護事業所：特定事業所加算Ⅰを評価時点で算定している事業所である

②

通所介護事業所：介護予防通所介護事業を合わせて実施し，事業所評価加算を算定している通所介護事業所である（※利用者宅を実施地域とする事業所評価加算を算定している通所介護事業所がほかにないことが前提条件です）

③福祉用具貸与：当該事業所の貸与価格が他の事業所と比較して，客観的に安価であると認められる

１居宅介護支援事業者の通常の事業の実施地域に，訪問介護サービス等が，サービスごとで見た場合に５事業所未満である

２

判定期間の１月あたりの平均居宅サービス計画（以下「プラン」という）件数が２０件以下であるなど，事業所が小規模である

判定期間の１月あたりの平均プラン数が２０件以下である

②当該サービスを位置づけた平均プラン数が１０件までである（平均プラン数が２０件以上の事業所であっても適用します）

認知症対応型共同生活介護（

※）⑤において『４』を選択した場合，その理由

小規模多機能型居宅介護（※）⑤において『４』を選択した場合，その理由

認知症対応型通所介護

⑤において『４』を選択した場合，その理由

②認知症対応型通所介護を位置付けた居宅サービス計画数

②小規模多機能型居宅介護（※）を位置付けた居宅サービス計画数

②認知症対応型共同生活介護（※）を位置付けた居宅サービス計画数

別紙１－５