선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제jkna.org/upload/pdf/200903001.pdf · 선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제 J Korean Neurol Assoc

J Korean Neurol Assoc Volume 27 No. 3, 2009 195

종 설 접수번호:09-029(2차-0710)

선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제중앙대학교 예방의학교실, 서울대학교 의과대학 분당서울대학병원 신경과

a

이원영 배희준a

Models and Actual Status of Stroke Unit Services in Developed Countries

W eon Young Lee, MD, Hee-Joon Bae, MDa

Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, KoreaDepartment of Neurologya, Stroke Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea

Background: It has been reported that organized inpatient (stroke unit) care reduces the mortality rate, and the need for

institutional care or dependent living after stroke. Based on this evidence, stroke units have becomes popular among

large-scale hospitals in developed countries. The aim of this study was to provide perspective regarding the efficacy of

stroke units and their current status in developed countries.

Methods and Results: An electronic search was conducted using the Cochrane Database, PubMed, and other online

databases, in addition to a manual search. The efficacy of stroke-unit care compared to general-ward care was

summarized and is presented with respect to death, death or institutional care, and death or dependency by the end of

the scheduled follow-up. Current concepts and the status of stroke-unit services among developed countries were

reviewed and compared with each other. The desirable models of stroke-unit services are discussed in terms of the stroke

center.

Conclusions: Stroke is the second leading cause of death in Korea and there that stroke-unit care is effective at improving

the outcome of stroke patients. The expeditious development and realization of organized inpatient care for stroke

victims should be a Government priority.

J Korean Neurol Assoc 27(3):195-205, 2009

Key Words: Stroke Unit, Organized Inpatient Care

Received March 11, 2009 Revised April 21, 2009Accepted April 21, 2009

＊Hee-Joon Bae, MD

Department of Neurology, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do,

463-707, Korea

Tel: +82-31-787-7467 Fax: +82-31-787-4059E-mail: [email protected]

* 이 연구는 보건복지부와 질병관리본부의 연구용역사업의 일부 지원에의하여 이루어졌음.

서 론

우리나라에서 뇌졸중은 암 다음으로 사망원인 2위를 차지하고

있고 단일장기 질환으로는 사망률 1위이며,1 뇌졸중의 입원 후

30일 이내 연령표준화사망률은 인구 10만 명 당 95.8명으로

미국 39.1명, 독일 49.2명, 일본 50.2명 스웨덴 53.1명, 영국

55.9명 등 선진국에 비해 상대적으로 높다.2 유형별로 볼 때

출혈성과 미분류 뇌졸중의 발생률과 사망률은 다소 감소 추세

이나, 허혈뇌졸중은 발생률, 사망률, 치명률이 급격히 증가하고

있다.3 식생활과 생활양식의 서구화로 인한 허혈뇌졸중의 상대

적 증가는 이미 선진국형 질병구조로 전환되었음을 의미하고,

급속한 고령화와 더불어 뇌졸중으로 인한 사회경제적 부담의

막대한 증가를 초래할 것으로 전망되어, 국가적 차원의 예방 및

관리대책이 시급한 실정이다.

뇌졸중의 효과적인 예방과 치료에 관련된 최근 임상의학의

발전은 괄목할 만하여 뒷받침하는 과학적 근거들이 계속 축적

되고 있다. 예컨대 21개국 220명의 임상전문가가 참여하고

있는 Cochrane Stroke Group이 뇌졸중 예방 및 관리와 관련

하여 지금까지 펴낸 68개의 체계적 검토(systematic review)

문헌들을 주제별로 나누어 보면, 급성기 허혈뇌졸중 관리

이원영 배희준

대한신경과학회지 제27권 제3호, 2009196

(management of acute ischemic stroke) 29개, 거미막하출혈

(subarachnoid hemorrhage) 혹은 두개내출혈(intracranial

hemorrhage)의 관리 16개, 혈관수술(vascular surgery) 및 중

재적방사선학(interventional radiology) 17개, 뇌졸중서비스

의 조직화(organization of stroke service)가 6개이다.4

이 중 뇌졸중서비스의 조직화는 국내 임상전문가들 사이에서

급성기 뇌졸중의 치료5와 같은 임상적 주제에 비해 상대적으로

논의나 임상적 적용이 활발하지 못했던 것으로 보인다. 그 이유

로는 병원의 인프라 확충과 여러 과가 참여하는 조직체계와 관

련된 내용을 포함하고 있어 임상전문가들이 다루기에는 한계가

있었음을 생각해 볼 수 있다. 본 연구에서는 뇌졸중서비스의 조

직화와 관련 주제들 중 가장 연구가 활발하고 효과 또한 입증이

되어 국내에 적극적인 도입을 고려해 볼 만한 뇌졸중집중치료

(organized inpatient care for stroke) 혹은 뇌졸중치료실

(stroke unit)을 다루었다. Cochrane Collaboration은 이를

“뇌졸중환자들을 전문적으로 돌보는 의사, 간호사, 치료사들

이 팀을 이루어 병원에서 제공하는 치료의 한 형태로 이러한

서비스가 전문화되고 헌신적인 치료가 가능하도록 특화된 병실

(dedicated ward)에서 이루어지는 경우”라고 정의하고 있다.6

일부 국내 대학병원들을 중심으로 ‘뇌졸중집중치료실’ 혹은

‘뇌졸중집중치료센터’라는 이름으로 운영되며 일부 선진국의

경험이 국내학회에서 발표된 적은 있지만 뇌졸중집중치료서

비스 모형에 관하여 폭넓은 문헌고찰과 함께 체계적이고 분석

적인 연구보고는 없었다. 본 연구는 첫째, 뇌졸중집중치료(or-

ganized inpatient care for stroke) 혹은 뇌졸중치료실(stroke

unit care)의 임상적 효과를 소개하고, 둘째, 미국과 서유럽에

서 제공하고 있는 뇌졸중집중치료서비스 모형과 공급실태를 분

석해 보았다. 이러한 연구 결과가 우리나라 의료제도에 맞는 뇌

졸중집중치료서비스 모델에 대한 전문가 합의를 도출하는 데

기초자료로 활용되기를 기대한다. 또한 임상전문가들에게는 환

자관리, 그리고 병원경영자와 정부정책 입안자들에게는 경영

혹은 정책적 측면에서 많은 시사점을 줄 수 있을 것이다.

대상과 방법

뇌졸중집중치료 혹은 뇌졸중치료실의 임상효과는 1997년

부터 세계 각국의 무작위대조군 임상시험(randomized clinical

trial) 혹은 유사무작위대조군임상시험(quasi-randomized

clinical trial)을 등록하여, 이를 대상으로 체계적 검토(syste-

matic review)를 하고, 그 결과를 발표하며, 주기적으로 업데

이트해 온 Cochrane Collaboration의 연구 결과를 중심으로

재분석하여 제시하였다. 재분석 및 도표 작성에는 Cochrane

Collaboration에서 제공하는 Review Manager version 5.0을

이용하였다. 또한 미국과 서유럽국가의 뇌졸중집중치료서비스

모형 및 공급실태를 파악하기 위하여 PubMed에서 몇 가지 핵

심어를 중심으로 논문을 검색하였다. 검색에 사용한 핵심어는

‘stroke care (service)’, ‘stroke unit’, ‘primary stroke center’,

‘hospital (inpatient) care’, ‘health policy’, ‘health care

delivery’였고, 제목과 초록을 검토하여 연관된 논문을 추렸다.

또한 각 논문의 원본을 입수하여 참고문헌 목록 중에 필요한

논문을 추가로 확보하였다. 검색한 논문은 1995년부터 2008년

까지 출판된 것들로서 특별보고서(special report) 7개, 원저

(original article) 5개, 종설(review article) 4개, 논평(com-

ment) 및 사설(editorial) 2개, 편지(letter) 1개였으며, 그 밖에

논문에 수록되지 않았지만 연구결과 제시에 중요하다고 판단한

관련 전문가조직이 펴낸 보고서 2개였다.

결 과

1. 뇌졸중집중치료실(stroke unit)의 효과

Langhorne 등7은 1993년 고식적 치료와 뇌졸중치료실서비

스 간의 치료효과를 비교하기 위해 1962년부터 1993년까지의

무작위대조임상시험들을 대상으로 메타분석을 하여 뇌졸중치

료실 치료가 고식적 치료보다 발병 3개월 동안의 사망률을 28%

감소시키며 이러한 사망률 감소효과는 첫 1년 동안 지속되는

것으로 보고하였다. 그 이후 ‘Cochrane Collaboration’ 내에

‘Stroke Unit Trialists’ collaboration이 구성되어 뇌졸중치료

실의 효과를 다룬 새로운 무작위대조임상시험들에 대해 주기

적으로 체계적 검토를 하였고, 그 결과를 1997년,8 2000년,9

2002년,10 2007년6에 발표하였다. 이러한 일련의 연구들은 새

로 추가된 임상시험을 포함하여 분석함으로써 기존의 결과를

업데이트하는 성격을 가지고 있어 가장 마지막 해인 2007년에

발표한 연구6의 결과를 중심으로 요약하였다.

연구는 뇌졸중집중치료서비스 혹은 뇌졸중치료실이 뇌졸중

환자의 생존과 회복의 향상을 가져올 수 있는지를 평가하는 데

목적을 두었다. Cochrane Stroke Group의 Trials Resister에

등록된 모든 임상시험들을 탐색하였고, 아직 출판되지 않았거

나 진행 중인 연구를 찾기 위해 추가로 관련된 문헌의 참고문헌

리스트 및 각국의 뇌졸중 관련 학회 발표 자료를 검토하였고,

추가 정보를 얻기 위해 각국의 관련 연구자들을 접촉하였다. 최

종 검색일은 2006년 4월이었다. 조사대상이 된 임상시험들의

연구책임자들로부터 직접 실험군과 대조군에 제공하였던 서비

스에 대한 구체적인 정보를 얻었다.

선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제


Figure 1. Comparison of stroke unit care versus general ward care for death.

모두 31개의 전향적무작위 혹은 유사무작위대조임상시험

(6,936명의 참가자)을 최종 분석대상으로 선정하였다. 영국과

북유럽 4개 국가(스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 핀란드)에서 수행

한 연구가 다수였고, 캐나다, 호주, 미국, 남아프리카공화국,

일본, 그리스, 중국, 이탈리아, 브라질에서 수행한 연구가 각각

한 개씩 포함되었다. 대상환자는 국소적인 신경학적 결손을 가

진 뇌졸중 환자로 거미막하출혈(subarachnoid hemorrhage)과

경막하혈종(subdural hematoma) 환자는 제외하였다. 실험

군에 대한 개입의 유형은 급성기에 집중적인 치료가 이루어지는

급성기 뇌졸중치료실(acute stroke unit), 재활치료 중심의 재활

뇌졸중치료실(rehabilitation stroke unit), 급성기 치료와

더불어 몇 주 동안 재활치료를 함께하는 포괄형 뇌졸중치료실

(comprehensive stroke unit)로 나누어지며 각각에 해당하는

임상시험의 수는 포괄형 19개, 재활형 9개, 급성기형 3개였다.

모든 뇌졸중치료실서비스는 전담하는 다학제 간 인력으로 구성

된 뇌졸중팀에 의해 운영되고 있었다. 대조군의 개입유형은 내

과나 신경과 일반병동에서 치료를 받은 경우가 26개로 가장 많

았으며, 나머지는 일반재활병동에서 타 재활 환자와 같이 뇌졸

중 팀의 치료를 받은 혼합형 재활치료실(mixed rehabilitation

unit) 치료 혹은 일반병동에서 뇌졸중 팀의 치료를 받은 이동

뇌졸중팀(mobile stroke unit) 치료 등이었다. 연구에서 급성

기는 발병 7일 이내를 의미하며 대체로 3일 이내였고, 재활을

위한 입원기간은급성기 치료가 끝난 후 1주부터 수주로 병원 간

편차가 컸다.

연구결과에 따르면 추적관찰기간(중앙값, 1년) 동안 대조군

대비 실험군의 교차비(odds ratio)는 사망에 대해 0.86 (95%

신뢰구간, 0.76-0.98), 사망 혹은 시설입소에 대해 0.82 (0.73-

0.92), 사망 혹은 의존성에 대해 0.82 (0.73-0.92)였다. 각각

질병 결과에 대한 메타분석 결과를 그림으로 제시하였다(Fig.

1-3). 민감도분석 결과 무작위배정과 맹검법의 원칙을 지킨 임

상시험연구들에서 그 효과는 더욱 뚜렷하게 나타났다. 환자의

나이와 성, 그리고 중증도에 관계없이 실험군이 상대적으로 치료

효과가 더 좋았으며 뇌졸중치료실이 명확히 구분된 병실인

경우 효과가 더욱 뚜렷하였으며 두 군 간의 재원일수의 차이는

없었다.

Figure 2. Comparison of stroke unit care versus general ward care for death or institutional care.

Figure 3. Comparison of stroke unit care versus general ward care for death or dependency.

이원영 배희준




Table 1. 일차형 뇌졸중센터(PSC) 및 포괄형 뇌졸중센터(CSC)의 개념 및 구성요소

일차형 뇌졸중센터14

(Primary stroke center, PSC)포괄형 뇌졸중센터15

(Comprehensive stroke center, CSC)

구성요소

A. 환자진료영역 A. 인력 중요도a D. 하부구조 중요도

급성 뇌졸중치료팀: 신경과의사 와 간호사 신경과 전문의(뇌졸중전공) (4.8) 뇌졸중 클리닉 (4.4)등으로 구성. 24시간 상시 대응 경동맥내막절제술 외과의 (4.7) 뇌졸중치료실 (4.4)진료 프로토콜: tPA정맥주사, 응급치료 등 영상의학 전문의(상주) (4.7) 뇌졸중등록체계 (4.3)임상진료지침에 근거한 구체적 치료 뇌졸중센터 관리자(의사) (4.6) 뇌신경계중환자실 (4.3)프로토콜의 문서화 다학제간 팀 (4.5) 임상경로c (4.2)응급의료서비스: 신속한 발견과 후송, PSC 신경외과전문의(상주, 24/7b) (4.4) 구급헬기 (4.2)전문가는 2회/1년 이상 응급구조사 교육 의료인연수교육담당자 (4.4) 다학제간회의 (4.2)응급실: 급성기 뇌졸중에 능숙한 응급실 신경외전문의(혈관전공) (4.4) E. 교육 및 연구

의사 및 간호사, 2회/1년 이상 교육에 참여 뇌졸중전공교수 (4.1) 지역사회교육 (4.6)뇌졸중치료실: 반드시 독립된 병실일 필요는 간호부관리자 (4.1) 예방프로그램 (4.6)없음. 상주인력과 전문화된 의사, 간호사, 일반간호사(뇌졸중담당) (4.1) 원내연수교육 (4.5)치료사가 환자관리 신경계중환자전문의 (3.9) 질향상 프로그램 (4.5)신경외과적 서비스: 필요 시 2시간 이내에 뇌졸중전문간호사 (3.7) 임상연구 (4.4)이용가능 B. 진단 전문가전국모임 (4.0)B. 지지영역 자기공명영상 (4.7) 지역사회스크리닝 (4.0)병원조직의 참여와 지지: 시설,인력,행정의 경동맥초음파 (4.6) 연구기금 (3.8)충분한 지원, 센터장은 뇌졸중전문가로 임명 자기공명영상(확산) (4.6) 약물연구 (3.7)뇌영상서비스: CT와 MRI 촬영이 45분 이내 자기공명영상(관류) (4.0) 전임의 프로그램 (3.7)가능, 판독은 20분 이내 경두개초음파 (3.7)검사실서비스: 생화학, 방사선, 심전도 등 CT Angiography (3.5)기본검사가 하루 24시간 가능 C. 수술 및 시술

질 향상활동: 등록체계구축, 지속적인 질 동맥 내 혈전용해술 (4.4)관리활동 중재적 시술 적용(24/7) (4.4)지속적인 교육프로그램: PSC 모든 코일설치술 (4.3)구성원들은 8시간/1년 뇌졸중 교육이수 경동맥 절제술 (4.3)

스텐트삽입술/혈관성형술 (3.9)a전문가들을 대상으로 CSC에 얼마나 중요한 요소인가를 5점 척도로 조사한 것이며 1은 ‘가장 중요하지 않다’이며, 5는 ‘가장 중요하다’를 의미함, b연중 하루 24시간과 주 7일 언제든지 이용 가능함을 의미함, cClinical pathways or critical pathways.

2. 뇌졸중집중치료서비스 모형 및 공급 실태

1) 미국

1995년 미국 NIH (National Institute of Health)이 지원한

임상시험11에서 급성 허혈뇌졸중 환자에게 발병 3시간 이내에

투여한 tPA (tissue plasminogen activator) 정맥주사가 임상

적으로 효과가 있음이 입증되었고, 1996년 미국 FDA (Food

and Drug Administration)는 이 혈전용해제를 급성기 허혈뇌

졸중 환자의 치료제로 승인하였다. 그러나 tPA의 입증된 치

료효과에도 불구하고 미국 내에서도 tPA가 투여된 경우는 전체

허혈뇌졸중 환자의 2~3%에 불과하였다.12 그리고 이러한 저조

한 투여율의 원인으로 대부분의 뇌졸중 환자들이 발병 3시간 이

후 병원에 도착한다는 점, 출혈과 같은 합병증에 대한 의사들의

염려, 병원 도착 후에 대상환자를 신속하게 분류하고 평가하지

못하고 있는 점 등이 거론되었다.12 한편으로 Cochrane Collabo-

ration의 메타분석 결과 뇌졸중집중치료가 상대적으로 치료성

적이 좋았고13 미국내 일부 연구에서 급성기 뇌졸중 환자에서

뇌졸중치료실의 운용이 일반병동치료에 비해 치료성적이 좋으

며 입원일수와 비용을 줄인다는 보고가 있었다.12

미국의 BAC (Brain Attack Coalition)는 tPA 치료와 같은

임상진료지침(Clinical Practice Guideline)을 임상 현장에서

활발히 적용하여 뇌졸중치료의 질을 향상시키고, 급성기 뇌졸

중치료의 의료기관 간 차이를 줄이기 위한 접근법으로 미국의

외상센터(trauma center)의 성공적인 경험에서 아이디어를

얻어 일정규모 이상의 병원에 뇌졸중센터를 설치하는 방식을

제안하였다.14 BAC의 제안은 뇌졸중센터를 일차형 뇌졸중센터

(Primary Stroke Center, PSC)와 포괄형 뇌졸중센터(Com-

prehensive Stroke Center, CSC)의 두 가지 수준으로 구분하

였는데,14 전자는 급성기 뇌졸중 환자에 대한 응급치료를 수행

하며 환자의 요구나 해당 병원의 치료능력에 따라 이후 필요 시

CSC로 환자를 이송하는 역할을 맡는다. CSC는 전문적인 검사와

첨단의료기술이 요구되는 중증의 뇌졸중 환자를 치료하는 곳

이원영 배희준


Table 2. 미국의료조직신임평가기구(JCAHO)의 일차형 뇌졸중센터(PSC) 인증을 위한 질지표16

평가영역 대상유형 질지표 (분자/분모) 1. 심부정맥혈전증 허혈

/출혈 뇌졸중

분자: 입원 2일째까지 DVT 예방적 투여를 시작한 뇌졸중이며 거동이 어려운 환자

분모: 입원 2일째에 거동이 어려운 뇌졸중 환자

2. 퇴원시 항혈전제 처방 허혈뇌졸중

분자: 퇴원시 항혈전제 처방을 받은 허혈뇌졸중 환자분모: 허혈뇌졸중 환자

3. 심방세동을 가진 환자에 대한항응고제 투여

허혈뇌졸중

분자: 퇴원시 항응고제 처방을 받은 환자분모: 심실세동 및 조동이 동반되었다고 진단받은 허혈뇌졸중 환자

4. 혈전용해제 정맥 주사 허혈뇌졸중

분자: 증상발생 3시간 이내에 혈전용해제 정맥주사를 투여 받은 환자분모: 증상발생 2시간 이내에 병원에 도착한 허혈뇌졸중 환자

5. 입원2일째까지의 항혈전제 투여 허혈뇌졸중

분자: 입원2일째까지 항혈전제를 투여 받은 허혈뇌졸중 환자분모: 허혈뇌졸중 환자

6. 퇴원시 스타틴 처방 허혈뇌졸중

분자: 퇴원시 스타틴 처방받은 환자분모: LDL CROL이 100mg/dl 이상, 미측정, 혹은 이전에 스타틴을 복용한

허혈뇌졸중 환자

7. 연하곤란 선별검사 허혈/출혈

뇌졸중

분자: 경구로 음식, 수액, 약을 먹기 전에 삼킴곤란 선별검사를 받은 뇌졸중 환자

분모: 급성기 허혈 및 출혈뇌졸중 환자

8. 뇌졸중교육 허혈/출혈

뇌졸중

분자: 뇌졸중의 위험요인, 경계징후, 응급구조 요청법, 퇴원 후 추구관리의 필요성, 퇴원시 처방 받아야 할 약 등에 관하여 환자 혹은 보호자가 교육을 받았다는 증빙자료가 있는 허혈 혹은 출혈뇌졸중 환자

분모: 허혈성 및 출혈뇌졸중 환자

9. 금연교육 허혈/출혈

뇌졸중

분자: 입원기간 동안 금연상담이나 교육을 받은 흡연가인 뇌졸중 환자 혹은 보호자

분모: 입원 전에 흡연 경력이 있는 뇌졸중 환자

10. 재활을 위한 평가 허혈/출혈

뇌졸중

분자: 재활서비스를 받았거나 받기 위해 평가를 받은 허혈 및 출혈뇌졸중 환자

분모: 출혈 및 허혈뇌졸중 환자

으로 첨단장비와 고급인력을 갖춘 삼차병원에서 운영한다. BAC

는 2000년에 문헌검토와 전문가 합의를 통해 PSC의 필수요건

을 제시하였고14 CSC의 요건 역시 동일한 방법으로 2005년15에

제시하였다. 각각의 개념과 구성요소를 정리하여 Table 1에 제

시하였다.

PSC는 상대적으로 CSC보다 중증도가 심하지 않은 급성기의

허혈성 혹은 출혈성 뇌졸중 환자를 주 대상으로 하고, 아울러

중증도가 심한 뇌졸중 환자에 대해서는 응급 대응과 더불어 CSC

로 후송하는 역할을 하며, Table 1과 같이 11개의 구성요소를

지닌다. 이 중 핵심요소는 급성기 뇌졸중치료팀, 뇌졸중치료실,

문서화된 진료 프로토콜, 응급의료와 통합된 시스템이다. PSC

는 급성기 뇌졸중치료의 적절한 수행을 위한 하부구조와 진료

과정의 표준화를 강조하고 있으며 앞서 Cochrane Collabora-

tion6에서 제시한 뇌졸중치료실의 개념 중 급성기치료 후 재활

에 대해서는 상대적으로 중요하게 다루지 않았다. CSC는 출혈

및 허혈 병변이 광범위하거나, 발병 원인을 밝히기 위한 전문화

된 검사와 치료가 필요하거나, 기타 다양한 분야의 전문가 개입

이 필요한 뇌졸중 환자를 주 대상으로 하며, 고강도의 신경과적

혹은 신경외과적 개입 혹은 중재적 치료에 필요한 하부구조 및

프로그램을 갖춘 곳이다. 추가적으로 지역내 타 PSC들의 거점

역할도 수행한다. Table 1에는 BSC가 제안한 CSC의 구성요소

들에 대해 뇌졸중 관련 영역의 전문가들이 매긴 중요도가 3.5

이상의 항목을 중심으로 제시하였다.15

CSC는 PSC에 비해 효능이나 비용 대비 편익에 대한 관련

연구가 없어 추가 연구가 필요하다. 또한 광범위한 다학제 간

협력과 고도의 장비와 기술이 요구되어 개별 병원마다 그 모습

은 다를 수 있다. 따라서 BAC는 개별 병원들이 환자 수, 의료

수가, 평균비용, 건당 수입, 향후 성장에 대한 계획에 기반하여

CSC를 설계하고 운영하도록 권고하고 있다.15

미국의 미국의료조직신임평가기구(Joint Commission on

Accreditation Health Care Organization, JCAHO)에서는

Disease-Specific Care (DSC)에 대한 인증프로그램의 일환

으로 뇌졸중 진료에 대한 질지표를 2005년에 미국심장학회

(American Heart Association), 미국뇌졸중학회(American

Stroke Association), 미국질병관리본부(Center for Disease

Control and Prevention)와 공동으로 개발하여 이를 기반으로

PSC에 대한 인증프로그램을 시행 중이다. PSC를 위한 질지표

는 BAC가 제안한 PSC의 구성요소와 미국심장학회와 미국뇌졸

중학회가 공동으로 개발한 임상진료지침 및 기타 이에 준하는

근거들을 토대로 개발되었다. Table 2와 같이 평가영역을 총 10



Table 3. 미국 North Carolina주와 Monta주 및 Wyoming주 북부 간에 일차형 뇌졸중센터(PSC) 구성요소들의 충족률

North Carolina20

(주카운티 100개 중 85개 지역에 위치한 병원)Montana & Northern Wyoming21

(2006년 기준)

PSC의 구성요소조사대상 병원들 (N=128)의

각 요소의 충족률(%)각 요소를 충족하는 병원이

소재한 카운티 주민의 비율(%)각 요소를 충족하는 PSC가 최소한

한 개 이상 소재한 카운티의 비율(%)급성기 뇌졸중치료팀 16 48 5tPA프로토콜(문서구비) 54 75 67응급의료서비스 N.A. N.A. 47응급실 86 96 100뇌졸중치료실 19 48 7신경외과서비스 N.A N.A 14병원조직의 참여와 지지 N.A N.A N.A뇌영상서비스(CT: 24/7) 83 97 47검사실서비스 N.A. N.A. N.A교육프로그램(지역) 27 50 19기준을 모두 충족 14 50 72008년도 기준으로 JCAHO로부터 PSC를 인증받은 의료기관이 North Carolina 주는 16개이며, Montana 주는 3개 였음.17

Table 4. 포괄형 뇌졸중치료실(comprehensive stroke unit)의 조직적 특징24,25

조직적 특징 세 부 내 용

진료과정측면

1. 평가와 모니터링

의학체계적인 임상병력 청취 및 진찰일상적 검사: 혈청생화학 및 혈액학, 심전도, CT선택적 검사: 경동맥초음파, 심초음파, MRI

간호일반간호/활력징후/연하곤란/체액균형/압력궤양 위험부위신경학적 모니터링

재활 장애와 기능평가

2. 조기관리

의학 음식과 수액에 대한 관리(보통 입원 12~14시간 이상 수액정맥주사) 감염, 발열, 저산소증, 고혈당에 대한 모니터링과 치료

조기활동 앉기, 서기, 걷기를 조기에 할 수 있도록 조치

간호 체위변경 등을 통한 압박궤양 예방관리⋅연하곤란의 관리⋅요로도관 삽입을 가능한 피함.3. 다학제간 팀 재활

재활과정 일주일 일회 다학제간 공식적인 모임(비공식모임 일회 추가)조기재활, 목표 정하기, 보호자 참여간호와 타 분야와의 긴밀한 협력뇌졸중의 개념 및 관리방법에 대한 정보제공

퇴원 시 계획 퇴원요구에 대한 조기평가 환자 및 보호자의 참여 속에 퇴원계획 수립

자원측면

4. 병상 수 6~12 병상

5. 입원대상 뇌졸중 환자 허혈뇌졸중 및 두개내출혈 환자(단 중환자실에 입원할 정도 중등도가 심한 경우는 제외)6. 평균재원일수(중위치와 범위) 24(8~52)일7. 10병상 당 담당인력

의사 1~2(시니어:0.5~1.0, 주니어: 0.5~1.5)간호사(주간 교대근무 시 간호사수) 3~5(훈련된 자:2~3.5 보조자:0~1.5)물리치료사 1.2~1.7작업치료사 0.6~1.7언어치료사 0.25~0.75사회복지사 0.6

부문으로 구분하여 각 영역별로 계량지표를 제시하고 있다.16

성과지표에는 급성기 뇌졸중 환자에 대한 적절하고 신속한 치료,

재발방지를 위한 예방적 조치들이 포함되어 있으며 이를 성공적

으로 수행하기 위해서는 BAC가 제안한 PSC의 하부구조와 조직

운영 및 프로그램들이 뒷받침되어야 가능할 것이다.

JCAHO로부터 PSC 인증을 받은 기관은 2008년 기준으로

이원영 배희준


Table 5. 유럽국가들의 뇌졸중치료실의 공급실태

국가 뇌졸중치료실의 공급실태

스웨덴26 급성 뇌졸중의 치료 및 재활을 패키지로 제공하는 포괄형뇌졸중치료실이며, 뇌졸중 환자를 입원치료하는 병원들 중 약 50%가 이 시설을 갖추고 있고 모든 뇌졸중 환자의 75% 이상이 뇌졸중치료실에서 치료받고 있음.

독일27 독일의 뇌졸중치료실은 포괄형이나 급성기 치료에 더 중점을 둠. 주로 급성기에 활력징후가 불안한 뇌졸중 환자를 집중치료하는 중환자실에 가까운 개념이며 혈관시술이나 수술 관련 장비나 인력도 포함하고 있음. 재원기간이 평균 3일이며 퇴원 후에 일반병동으로 옮김.독일 뇌졸중 환자의 30%가 이러한 집중치료실의 서비스를 받고 있음.

노르웨이28 급성 뇌졸중의 치료 및 재활을 패키지로 제공하는 포괄형이며, 대부분 급성기 병원이 뇌졸중치료실을 갖추고 있음. 4-8침상이고 재원기간은 약 10-14일이며 대부분의 뇌졸중 환자가 뇌졸중치료실을 이용하고 있음.

스코틀랜드(영국)29 스코틀랜드의 27개의 대형병원 중 3개만이 뇌졸중치료실이 없음. 24개 중 13개는 급성치료와 재활을 위한 뇌졸중치료실이 같이 혹은 따로 분리되어 있었고, 한 개가 급성기 치료를 위한 뇌졸중치료실 만을 갖추고 있었으며, 나머지는 재활을 위한 집중치료실이 있었음. 뇌졸중치료실의 평균재원기간은 36일이며, 입원한 뇌졸중 환자의 50~60%가 이 서비스를 받고 있음.

이태리30 급성 뇌졸중의 치료 및 재활을 패키지로 제공하는 포괄형이며, 1년에 50명 이상의 뇌졸중 환자를 입원치료하는 이태리 8개 지역의 424개 병원을 대상으로 조사한 결과 포괄형뇌졸중치료실을 운영하는 곳은 31개(7%)였음.

EU33 European Stroke Organization의 실행위원들이 속한 26개 국가에서 자료수집이 가능한 병원들을 대상으로 CSC, PSC, AHW의 구비 여부를 조사하였음. 하루에 최소한 1명 이상의 뇌졸중 환자를 입원치료하는 448개 병원 중 PSC or CSC의 기준에 부합하는 병원이 51개(11.4%)였고 AHW에 해당하는 병원이 227개(50.7%)였음.

AHW; Any Hospital Ward(뇌졸중환자를 입원 치료하는 병원이 갖추어야 할 최소요건을 갖춘 곳), CSC; Comprehensive Stroke Center(포괄형뇌졸중센터), PSC; Primary Stroke Center(일차형뇌졸중센터)

507개이며, 미국 52개 주 중 인구 50만 명 당 PSC 인증의료

기관이 1개 이상인 곳은 15주였다(이 결과에는 일부 주에서

자체적으로 뇌졸중센터를 인증하는 경우는 제외하였다).17,18 인

구 50만 명 당 PSC가 몇 개가 바람직한가를 평가하기는 어려우

나, 주별로 편차가 크며 50만 명 당 PSC 인증 의료기관이 1개

미만인 주의 경우 급성기 뇌졸중 환자들 중 상당수가 PSC의 서

비스를 받지 못할 개연성이 높을 것으로 보인다. 그러나 PSC

인증을 받은 센터의 수가 2003년 말부터 시작하여 2005년에

150개, 그리고 2008년에 507개로 성장하였음을 감안할 때 성장

속도는 빠른 것으로 보인다.17,19 North Carolina주와 Montana

및 북부 Wyoming주를 비교할 때 상대적으로 도시화되어 있는

North Carolina주가 PSC의 구성요소를 충족시키는 의료기관

이 더 많음을 알 수 있다(Table 3).20,21 예컨대 North Carolina

주의 경우 급성기 뇌졸중치료팀을 운영하는 병원이 소재한 카운

티 주민들의 비율이 주 전체 주민들의 48%인 반면에 Montana

주 및 Wyoming주 북부 54개 카운티 중 급성기 뇌졸중치료팀을

운영중인 병원을 가진 카운티는 단 3곳(5%)이었다. 한편 PSC의

구성요소 중 급성기 뇌졸중치료팀의 운영, 뇌졸중치료실의

운영 및 지역사회 대상 교육프로그램 충족률이 타 요소에 비해

낮은 것으로 나타났다. 미국의 의료기관들 사이에 PSC가 보편

화되지 못하는 이유로는 일반인의 뇌졸중에 대한 인지도가 낮

은 점, 응급의료서비스와 연계가 원활하지 않은 점, 다학제 간

긴밀한 협력이 필요하나 현실은 학제 간, 진료과 간 경계를 허

물지 못하고 있는 점, PSC 운영에 필요한 경비에 못 미치는 낮

은 수가, 농촌지역의 경우 신경과 의사나 전문간호사를 구하기

어렵다는 점 등을 들 수 있다.22,23 이러한 장애요인을 극복하고

뇌졸중치료의 질 향상을 위하여 연방정부와 주정부가 관련

연구나 사업에 재정지원을 법제화하는 ‘STOP Stroke Act’가

미국 하원을 통과하였고 현재 상원의 심의를 받기 위해 계류 중

이다.23

2) 서유럽

Cochrane Collaboration의 체계적 검토 결과에서 일반병동

보다 치료효과가 나았던 경우는 대부분 포괄형뇌졸중치료실

(comprehensive stroke unit)이며 타 병동과 독립된 병실로

운영될 때 더욱 뚜렷하였다.6 Langhorne은 포괄형뇌졸중치료

실을 운영 중인 곳을 대상으로 구조와 조직, 치료의 과정을 조

사한 결과, Table 4와 같이 진료과정 측면의 주요 특징은 평가

와 모니터링, 조기관리, 다학제 간 협조이고, 구조와 운영 측면

에서는 6~12병상의 독립된 병실의 운영이었으며, 중위치의 재원

일수는 24 (8~52)일이고, 훈련되고 전문화된 의사, 간호사 물리

치료사, 언어치료사, 작업치료사, 사회복지사가 팀을 이루어

참여하고 있었다.24,25 그런데 포괄형뇌졸중치료실은 영국과 북

유럽 4개 국가의 보편적 모형이며, 독일과 오스트리아는 뇌졸

중치료실이 중환자실 수준에 가까운 첨단장비와 시설을 갖추고

있어 대체로 미국의 PSC나 CSC센터모형에 가깝고, 프랑스, 이



태리, 포르투갈, 헝가리, 폴란드의 경우는 뇌졸중치료실의 도입

이 그리 활발하지 않다(Table 5).26-30

스웨덴은 포괄형뇌졸중치료실을 뇌졸중 환자의 75%가 이용

하고 있고, 노르웨이나 스코틀랜드 역시 50~60% 이상 이용하는

것으로 보고하고 있다. 독일에서는 뇌졸중치료실이 급성기 치

료에 중점을 두고, 주로 활력징후가 불안한 뇌졸중 환자를 집중

치료하는 중환자실에 가까운 형태로 운영되고 있으며, 뇌졸중

환자의 30%가 이 서비스를 이용하고 있다. 이태리는 포괄형뇌

졸중치료실의 보급이 매우 미흡하다.26-30

Cochrane Collaboration의 체계적 검토에서 제시한 포괄형

뇌졸중치료실 혹은 재활뇌졸중치료실은 뇌졸중의 급성기 치료에

효과가 입증된 혈전용해제 정맥주사 사용이나, 혈압이나 심전

도 등을 지속적으로 모니터링하는 자동화기기 이용을 포함하는

모형은 아니다. 따라서 현대화된 뇌졸중치료실에 대한 전문가 간

합의를 도출하고자 European Stroke Organsation (ESO)31의

실행위원인 Leys 등32이 PSC, CSC, AHW (Any Hospital Ward)

에 대한 뇌졸중전문가 패널조사를 하였다. PSC나 CSC에 대해

서는 미국과 대체로 유사한 구성 요건이 도출되었으며, AHW

는 뇌졸중 환자가 입원하는 병원이 갖추어야 할 최소 요건으로

첫째, 응급실을 갖추며 뇌졸중전문인력이 있고, 둘째, 언제든지

신속하게 촬영 가능한 CT가 있고 뇌졸중 환자에 대한 촬영에

우선 순위를 부여해야 하며, 셋째, 외부 재활센터와의 긴밀한

협력, 넷째, 환자 입원치료를 위한 뇌졸중치료 지도(stroke care

map)의 구비, 다섯째, 예방프로그램의 운영, 여섯째, 표준화된

진료계획표(stroke clinical pathway) 구비 등을 열거하였다.

뇌졸중 환자의 입원치료를 하는 448개의 병원 중 PSC나 CSC를

구비한 곳은 11.4%였고 AHW에 해당하는 병원은 227개(50.7%)

였다(Table 5).33 그러나 ESO가 각 소속 국가에 권고하는 뇌졸

중 임상진료지침에는 미국과 유사한 PSC나 CSC를 공식적으로

언급하지 않고 있으며, 포괄형뇌졸중치료실의 운영을 권고하고

있다.31 영국은 뇌졸중집중치료의 역사가 오래되어 뇌졸중치료

실이 보편화되어 있지만, 2004년에 tPA 사용이 승인되었으며

일과성뇌허혈발작 환자가 MRI촬영을 위해 몇 달씩 기다려야 하

는 등 관련 하부구조가 취약하고 최신 의료기술 도입이 뒤떨어

지는 등의 문제가 지적되어 왔다.23 영국정부는 사망원인 3위를

차지하고 있는 뇌졸중을 예방하고 진료서비스의 질 향상을 위

하여 2007년부터 별도의 대규모 예산투자를 하고 있으며, 각

지역마다 연중 아무 때나 일과성뇌허혈발작이 의심되는 환자나

급성기 뇌졸중 환자를 신속하고 정확하게 진료할 수 있는 뇌졸

중센터를 설립하려는 계획을 가지고 있다.34

고 찰

미국의 BAC가 2000년에 제안했던 PSC 초기 모형은 Coch-

rane Stroke Group이 체계적 검토와 분석을 통해 그 효과를 입

증한 포괄형뇌졸중치료실의 모형과는 차이가 있다. 전자는 독립

된 병실 운영보다 의사, 간호사, 치료사 등으로 구성된 다학제

간 팀 운영을 강조하였고, tPA 정맥주사 투여 등 급성기 뇌졸중

치료에 중점을 두어 재활서비스 제공을 중요시 하지는 않았

다.19,35 반면 후자는 급성기 허혈뇌졸중에 효과가 입증된 tPA의

정맥주사 투여, 심전도나 혈압을 모니터링 하는 자동화기기 등

최신의학적 기법 적용을 강조하였다.23,32 그런데 각 모형들은

발전과정에서 수렴화하는 경향을 띠고 있다. 예컨대 PSC센터를

두는 병원에서 초기보다 독립된 뇌졸중치료실을 두는 곳이 대

폭 늘었고,19 재활서비스를 받거나 퇴원 시 재활에 대한 평가를

하는 것을 필수요건으로 정하였으며,16 영국과 북유럽 국가의

포괄형뇌졸중치료실에서도 응급실과 뇌졸중팀과의 긴밀한 협력,

tPA 정맥주사 사용 등을 임상진료지침에 포함시켜 적극적인 사

용을 권고하고 있다.31 tPA 정맥주사 투여를 응급실과 뇌졸중팀

과의 긴밀한 협력을 통해 더 많은 급성기 뇌졸중 환자에게 적용

하기 위한 노력도 중요하지만 여전히 늦게 병원에 도착하여 혈전

용해술의 대상이 되지 못하는 다수의 뇌졸중 환자에게 포괄형

뇌졸중치료실의 적용이 생존율을 높이고 장애를 최소화하는 데

효과가 입증되었다는 점도 상기할 필요가 있을 것이다.

한편 CSC 모형은 PSC나 포괄형뇌졸중치료실과 달리 효과가

검증된 연구가 거의 없으며, 비용-편익적 관점이나 각 병원들

의 수용성 측면에서 많은 검토가 필요하고, 특히 고도의 시설과

장비, 인력이 요구된다는 점에서 개별병원, 지역, 국가마다 표

준화하기 어려운 점이 있다.36 그러나 CSC의 기능으로서 뇌졸

중 전문인력의 양성이나 훈련, 뇌졸중치료에 대한 인력, 시설

및 장비의 현대화를 유도한다는 점에서 긍정적인 측면도 적지

않다. 각 지역이나 국가 단위에서 기존 모형과 CSC 모형 간의

임상효과에 대한 임상시험이나 비용-편익 연구 등을 모색하고

수행해야 할 것이다.

본 연구에서 체계적 검토 기법에 따른 정교한 분석을 하지 못

함은 아쉬움이 남는 점이다. 그러나 가능한 한 폭넓은 문헌고찰

을 통하여 선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 공급실태를

분석하고자 노력하였다. 이 연구의 결과가 우리에게 주는 시사

점으로 첫째, 뇌졸중집중치료 혹은 뇌졸중치료실은 그 임상효

과가 과학적으로 입증되었을 뿐만 아니라 구미 선진국에서 뇌

졸중치료의 보편적 서비스로 자리 잡아가고 있다는 것이다. 예

컨대 뇌졸중치료실의 이용률은 북유럽국가가 약 80%, 영국

50%, 캐나다 31%, 호주 23%이다.35 세계에서 유례가 없는 급속

이원영 배희준


한 고령화를 겪고 있으며, 올해 장기노인요양보험을 시작한 우

리나라의 실정을 감안할 때 뇌졸중치료실의 보편적 확산은 정

부가 최우선적으로 추진해야 할 보건의료정책 과제일 것이다.

둘째, 양질의 뇌졸중치료실 확산을 위해서는 관련 학회 등 전문

가그룹들의 헌신적인 노력도 필요하지만, 정부의 적극적인 재

정지원과 의료기관들로 하여금 뇌졸중치료실 설치를 유도 혹은

독려할 수 있는 정책개발이 필요하다. 미국의 경우 연방정부와

주정부가 뇌졸중집중치료서비스의 질 향상과 보편적 확산을

위한 관련 연구나 시범사업에 재정지원을 의무화하는 ‘Stop

Stroke Act’가 하원의 심의를 거쳐 상원에 계류 중이며, 영국

정부는 뇌졸중집중치료서비스의 현대화를 위해 대규모의 예산

투자를 계획하고 있다. 셋째는 뇌졸중집중치료서비스 모형은

각 국가의 의료제도나 국민들의 의료이용 문화에 따라 강조하는

것이 다를 수 있다. 따라서 특정국가의 모형을 단순모방하기 보

다 우리나라 의료제도 실정에 적합하고 의료제공자나 국민들의

수용성이 높은 모형개발이 중요할 것이다.

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선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제jkna.org/upload/pdf/200903001.pdf · 선진국의 뇌졸중집중치료서비스 모형과 실제 J Korean Neurol Assoc