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2ºCURSODEACTUALIZAÇÃOEMGASTRENTEROLOGIAEHEPATOLOGIA
SóniaBernardo,LuísCorreia22deMarçode2017
DOENÇACELÍACAEINTOLERÂNCIASALIMENTARES
ServiçodeGastrenterologiaeHepatologia,HSM/CHLNDirectordeServiço:Prof.Josévelosa
1. Introdução
2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü PatogéneseüManifestaçõesclínicasüDiagnósticoü Tratamentoü Follow-upü Prognóstico
3. Intolerâncias alimentares3.1- Défice de lactase
SUMÁRIO
1.Introdução
2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü PatogéneseüManifestaçõesclínicasüDiagnósticoü Tratamentoü Follow-upü Prognóstico
3. Intolerâncias alimentares3.1- Défice de lactase
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
Reacção adversaalimentar
Alérgica Sensibilidade/Intolerância
ü Imunomediada ü Não-imunomediada
IgE • Toxicidade
• Farmacológica
• Metabólica/Déficeenzimático(Intolerânciaàlactose,intolerânciaàfrutose)
Não-IgE(doençacelíaca,enteropatiaecoliteinduzidasporproteínasalimentares)
Misto (esofagiteegastroenteriteeosinofílicas)
1. Introdução
2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü PatogéneseüManifestaçõesclínicasüDiagnósticoü Tratamentoü Follow-upü Prognóstico
3. Intolerâncias alimentares3.1- Défice de lactase
2ºcursodeactualização emGastrenterologiaeHepatologia
2.DOENÇACELÍACA
• Epidemiologia
ü Doença celíaca (DC), Enteropatia sensível ao glúten, Sprue não-tropical
ü 1888 à reacção imunomediada ao glúten que afecta sobretudo o intestino delgado,com inflamação e atrofia das vilosidades, em indivíduos com predisposição genética eque se resolve com exclusão do glúten da dieta
SamuelGee
ü Prevalência de 1:70 - 1:300 (1%); > F
ü 20% após 60 anos de idade
ü Descendência de 1º grau à aumento 10-15x do risco de desenvolver DC
ü Diferentes formas de apresentação
v Clássicaü Sintomas de mal absorção (esteatorreia, perda de peso) e de deficiência nutricional
ü AC pos. + atrofia das vilosidades intestinais
ü Resolução do quadro clínico e histológico com dieta
v Atípicaü QueixasGIminor (anemia,osteoporose,↑transaminases)ü ACpos.ü Danodamucosa
v Assintomática/silenciosa
ü Sem sintomas
ü Diagnóstico acidental por AC pos.
ü Dano da mucosa
v Latente/potencial
ü Sem sintomas
ü AC pos.
ü Mucosa jejunal normal
ü Follow-up!
2.DOENÇACELÍACA
2.DOENÇACELÍACA
• Patogénese
ü DoençaAIdesencadeadaporumagenteambiental(gliadinadoglúten) emindivíduos geneticamentesusceptíveis
ü Associaçãofamiliar
ü Associaçãogenética:loci HLA-DQ2eDQ8(95%e4%)
ü 30%pop.geralà nãoésuf.paradiagnósticoü 39genesnãoHLAà loci DMI(15q26)ü 60%susceptibilidade à nãoHLA
2.DOENÇACELÍACA
• Patogénese
1. Absorção do glúten/péptidos gliadina (GT)na lâmina própria
2. LigaçãoGT-HLA DQ2 e DQ8
3. Apresentação do complexo GT-HLA pelas
células apresentadoras (dendríticas?) aosLT (receptor α/β)
4. Modificação da gliadina mediada pela
enzima tansglutaminase
5.LTCD4+desencadeiamrespostainflamatória
2.DOENÇACELÍACA
• Manifestaçõesclínicas
ü Sem sintomas GI- 50%
ü Dor edistensão abdominal
ü Diarreia,esteatorreia
ü Flatulência
ü Perda depeso
ü Má absorção (esuas consequências)
ü Anemiaferropénica (20-85%)
ü ↑transaminases
2.DOENÇACELÍACA
• Manifestaçõesclínicas
,
• Infertilidade
• Défice de cálcio e Vitamina D (osteomalácia e osteoporose)
• Síndromedo canal cárpico- 1.8%
Manifestaçõesnão-GI
• Alteraçõesneurológicas
Neuropatiasperiféricas- 50%
Depressão- 10.6%
Epilepsia- 3.5%
Cefaleias- 3.2%
Miopatias- 1.5%
• Alteraçõespsiquiátricas
Ansiedade- 2.6%
Ideaçãosuicida- 2.1%
2.DOENÇACELÍACA
• Manifestaçõesclínicas
,
Symptom Percentage
IrondeficiencyWithanemia 29
IrondeficiencyWithoutanemia 27
Recurrentabdominalpain 24
Moodchanges 17
Recurrentaphthousstomatitis 11
Poorappetite 10
Recurrentdiarrhea 9
Shortstature 7
Abdominaldistention 5
Constipation 2
Pubertaldelay 2
Hypoalbuminemia 2
2.DOENÇACELÍACA
• Condiçõesclínicasassociadas
Doençahepática
ü Elevação crónica ALT> AST
ü 6% devido a D. Celíaca
ü N com dieta em 63-90% dos casos
DIIü CU > DC
ü ↑10x
Esofagiteeosinofílica ü ↑16x
2.DOENÇACELÍACA
• Condiçõesclínicasassociadas
ü DMtipoI- 2.6-10%
ü DeficiênciaIgA- 2-5%
ü DoençatiroideiaAI-10%
ü MiocarditeAI
ü Glossite,estomatiteaftosaedefeitosdoesmaltedentário
ü Dermatiteherpetiforme- 24%
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
Quemtestar? Factores derisco
ü Sintomas GIü Sintomas ou sinais de má absorção (A. ferropénica)ü Elevação transaminasesü Estatura baixaü Estomatite aftosa e hipoplasia dentária
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
Serologias
• Falsos positivosü DAIü DI
ØACanti-gliadina
(FP20%)
• Falsos negativosü Défice IgAü Sob dieta
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
EDAHISTOLOGIA
Marshmodified
(Oberhuber)
Histologiccriterion
CorazzaIncreasedintraepithelial
lymphocytes*Crypthyperplasia Villousatrophy
Type0 No No No None
Type1 Yes No No GradeA
Type2 Yes Yes No
Type3a Yes Yes Yes(partial) GradeB1
Type3b Yes Yes Yes(subtotal)
Type3c Yes Yes Yes(total) GradeB2
*>40intraepitheliallymphocytesper100enterocytesforMarshmodified;>25intraepitheliallymphocytesper100enterocytesforCorazza
Severidadeclínica≠severidadehistológica
Gradientedecrescentedeseveridade
Biópsias!>4biópsias(1.8%vs 0.7%)
Mesmoemserologiasnegativas
ü Biópsiasduodenaisemmucosaendoscopicamentenormal
ü Distribuiçãoirregularedifusa
2bulbo duodenal+4D2 1vs 2frascos
Múltiplasbiópsias(↑diag.)
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
Únicolocalcomalt.histológicas
biópsiaemD1
Ultra-short CD
D1
9-13%
ü Forma precoce de DC
ü + Jovens
ü < sintomas e alt. lab.
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
].
HLA-DQ2eDQ8
ü Ø teste 1ª linha
ü FR genéticomais importante (99% vs 33% pop. geral)à não suf. para diagnóstico
ü Alto VPN (99%)
ü Usar apenas se:
1. Serologias neg. e histologia equivoca (Marsh I-II)
2. Resultados serológicos e histológicos discrepantes
3. Doentes já sob dieta antes do diag.
4. Não respondedores
Diagnóstico:
1. Clínica
2. Resultados serológicos
3. Biópsias
4. Melhoria/resolução com dieta e exacerbação com re-introdução (PPV 36 e 28%)
2.DOENÇACELÍACA
• Diagnóstico
5-16%
Alto risco: Doentes sintomáticos,com doenças associadas “típicas” ouhist. familiar
Baixo risco: Doentes assintomáticos,sem hist. familiar e sem evidênciade má absorção
Ø Sensibilidadeglútennão-Celíacavs DC
ü Processo não alérgico e não imunomediado
ü Sintomas
ü Serologias e hist. neg.
ü HLA-DQ (50%)
ü Diagnóstico de exclusão – “tipo SII”
DiferentePrognóstico
2.DOENÇACELÍACA
• Tratamento
1. Dietaisentadeglúten(centeio,trigo,cevada)à referenciaçãoadietista
§ DC latente
§ SGNC
ü Resposta variável (70%)ü Melhoria dos défices nutricionaisü Redução do risco de neoplasias (linfomas)ü Redução do risco de desenvolver condiçõesAI associadas
2.AcetatoLarazotidoà 0.5mg,3xdiaPO
2.DOENÇACELÍACA
• Tratamento
3.Reposiçãodenutrientes
4.Vacinaanti-pneumocócica
1. Dietaisentadeglúten(centeio,trigo,cevada)
2.AcetatoLarazotidoà 0.5mg/dia
ü Ferro e ácido Fólicoü Vit. A, K, D, E, B12ü CU e Zn
Sintomas persistentes ou recorrentes e atrofia vilositária do intestino delgado
a apesar de dieta > 12 M (1-2%)
ü Sintomas persistentes ou recorrentes, alt. laboratoriais ou serológicas após 6-12 M
de dieta
2.DOENÇACELÍACA
• Follow-up
DCnãorespondedora
DCrefractária
2.DOENÇACELÍACA
• Follow-up
Ø 4-6semanasapósiníciodedieta(clínica,analíticaeserológica)àMonitorizaçãoanual
Clínica ü Melhoria dos sintomas a partir da 2ª semana (70%)
Laboratorial ü Défices nutricionais, provas hepáticas
Serologiasü IgA anti-TG (↓6semanas,N3-12mesesem80%)à persistênciaindicativodeingestadeglúten
ü [AC]semrelaçãocomlesãodamucosa
Limitações
2.DOENÇACELÍACA
• Follow-up
Ø 4-6semanasapósiníciodedieta(clínica,analíticaeserológica)àMonitorizaçãoregular
Endoscopiacombiópsias
ü Não consensual
ü Não respondedores
ü Recorrência de DC
2.DOENÇACELÍACA
Nãorespondedores(7-30%)
ü Sintomas, serologias e alterações laboratoriais persistentes após 12 meses
ü 5 categorias
1. Fraca adesão dietética ou ingesta inadvertida
2. Outro diagnóstico
3. Doenças concomitantes
4. DC refractária
5. Jejunite ulcerativa ou linfoma intestinal
2.DOENÇACELÍACA
Nãorespondedores1. Fraca adesão ou ingesta acidental
ü >doscasos(35-50%)
ü Históriadietética
ü AcetatoLarazotido2. Outro diagnóstico
2.DOENÇACELÍACA
Nãorespondedores
3.Doençasconcomitantes
(17%)
ü Intolerância à lactulose, SII
ü Insuficiência pancreática
ü Colite microscópica (4%)
4. DC refractária (1-2%)
ü Tipo 1- Pop. de linfócitos intraepiteliais normal (93-96% sobrevida aos 5 anos)
vs
ü Tipo 2- Pop. de linfócitos intraepiteliais pré-maligna (44-58% sobrevida aos 5 anos)
ü Doença severa e commau prognóstico
ü Causa desconhecida
ü Tx médica adjuvante a dieta (NP, corticoterapia, imunomodeladores)
2.DOENÇACELÍACA
Nãorespondedores
3. Doenças concomitantes
4. DC refractária
ü DC refractária não respondedora à terapêutica imunossupressora
ü Células T monoclonais malignas
ü Úlceras “benignas” jejunais , estenoses intestinais- 33% mortalidade
ü Linfoma: sintomas sistémicos; mau prognóstico, sob. aos 5 anos 10%
5. Jejunite ulcerativa e linfoma intestinal
An approach to the investigation of nonresponsive celiac
disease and refractory celiac disease
2.DOENÇACELÍACA
2.DOENÇACELÍACA
• Prognóstico
ü Aumentoligeironamortalidade
ü Estenoses
ü >riscodeneoplasias(30%)(≈diferentesformas) Regressãodoriscocomdieta
• Linfoma de células T intestinal• ADC intestino delgado• Neoplasia esofágica• Linfomas NH células T e B
1. Introdução
2.Doençacelíacaü Epidemiologiaü Patogéneseü Manifestaçõesclínicasü Diagnósticoü Tratamentoü Follow-upü prognostico
3. Intolerâncias alimentares3.1- Défice de lactase
SUMÁRIO
3.1Intolerânciasalimentares-Déficedelactase
Déficedelactase Actividade enzimáticainferiorMáabsorçãodelactose ReduçãodacapacidadeabsortivadointestinodelgadoIntolerânciaàlactose Sintomascausadospelaingestadelactose Lactose Galactose+Glucose
Lactase
ü Congénita,primáriaousecundária
ü Prevalênciaincerta(↑comidade)
ü ↓apartir1ºmêsdevidaà presenteem30%adultos(nãopersistênciaenzimática)
ü ↓em50%daact.enzimáticaà sintomas
ü Hipolactásia vs persistênciaenzimáticaà polimorfismo C/T(CCvs TTvs CT)
3.1Intolerânciasalimentares-Déficedelactase
• Manifestaçõesclínicas
ü Dor edistensão abdominal
ü Diarreia
ü Flatulência
ü Náuseas evómitos
• Diagnóstico1. Teste respiratório- S 78% E 98% (FP e FN)2. Teste de tolerância à lactose3. Testes genéticos4. Biópsias intestinais
• Tratamento 1. Dieta (12g/dia-1chávena)2. Suplementação enzimática3. Pro-bióticos
TAKEHOME-MESSAGES
DOENÇA CELÍACA
ü Reacção imunomediada com lesão do intestino delgado
ü Idade de apresentaçãovariável
ü Sintomas e alterações laboratoriais GI e não-GI inespecíficas (anemia ferropénica)
ü Diagnóstico: AC IgA tTG (IgG na deficiência de IgA) + EDA com biópsias
ü HLA-DQ2 e DQ8 à apenas se diag. duvidoso
ü Tratamento: dieta e correcçãode défices nutricionais àNão tratarDC latente nem SGNC
ü Sensibilidade ao glúten não celíaca (diag. de exclusão)
INTOLERÂNCIAÀLACTOSE
ü Défice de lactaseà relacionado com idade
ü Diagnóstico: teste respiratório
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2ºcursodeactualização emGastrenterologiaeHepatologia
Bibliografia