E POC

E POC

Dra. Mónica Velázquez Uncal. Neumología INER

Dra. Mónica Velázquez Uncal. Neumología INER

nfermedad ulmonar bstructiva rónica

nfermedad ulmonar bstructiva rónica

Bronquitis Crónica Bronquitis Crónica

• Tos productiva que ocurre la mayoría de los días de la semana, por tres meses, en dos años consecutivos, en ausencia de causas específicas.

• Tos productiva que ocurre la mayoría de los días de la semana, por tres meses, en dos años consecutivos, en ausencia de causas específicas.

Bronquitis, Enfisema y Asma Bronquitis, Enfisema y Asma

Enfisema Bronquitis

crónica

Asma Limitación del flujo (por espirometría)

Sistema Broncopulmonar con Bronquitis

Sistema Broncopulmonar con Bronquitis

Conductos aéreos estrechos

Pulmón y caja torácica

Flujo aéreo= Restauración elástica (recoil)

Resistencia aérea de los conductos disminuido

aumentada

Sistema Broncopulmonar con Enfisema

Sistema Broncopulmonar con Enfisema

Conductos aéreos

Pulmón y caja torácica con movimientos reducidos

Flujo aéreo= Restauración elástica (recoil)

Resistencia aérea de los conductos disminuido

disminuida

Disnea Disnea

• La percepción de disnea se relaciona poco con la hipoxemia

• Se relaciona más con la sensación de fatiga diafragmática y de los músculos accesorios

• La percepción de disnea se relaciona poco con la hipoxemia

• Se relaciona más con la sensación de fatiga diafragmática y de los músculos accesorios

Disnea Disnea

• Debido a la hiperinflación,

– La forma aplanada del diafragma disminuye la motilidad del mismo

– Los músculos tienen que trabajar con una longitud que limita su contractilidad

• Debido a la hiperinflación,

– La forma aplanada del diafragma disminuye la motilidad del mismo

– Los músculos tienen que trabajar con una longitud que limita su contractilidad

Visión integral Visión integral

Broncoespasmo Inflamación

de la vía aérea

Pérdida de la restauración elástica

Estrechamiento de la vía aérea

Intercambio gaseoso anormal

Hiperinflado

Debilidad diafragmática

Desintegración muscular.

Músculos accesorios

Carga respiratoria aumentada

Fatiga muscular Disnea Impulso respiratorio

aumentado

Características Clínicas Características Clínicas

• Historia – Fumadores o ex fumadores – >5 ta década de vida – Esputo mucoso a purulento – Cefalea (por hipercapnia) – Pérdida de peso – Hemoptisis – En las exacerbaciones,

• fiebre de bajo grado • disnea • bronco espasmo

• Historia – Fumadores o ex fumadores – >5 ta década de vida – Esputo mucoso a purulento – Cefalea (por hipercapnia) – Pérdida de peso – Hemoptisis – En las exacerbaciones,

• fiebre de bajo grado • disnea • bronco espasmo

Hallazgos clínicos Hallazgos clínicos

Exploración física

Taquipnea (<30/min) Diámetro torácico AP aumentado Uso de músculos accesorios Retracción de la caja torácica inferior Desplazamiento de la punta cardiaca Exhalación prolongada (>4 seg) Broncoespasmo Asterixis En COR pulmonale: Edema periférico Aumento de la presión venosa yugular Dolor abdominal en región hepática

Hallazgos Clínicos Hallazgos Clínicos

Laboratorio FEV1 disminuido Disminución de la capacidad de difusión de CO Hipoxemia Hipercapnia En teleradiografía de tórax, Silueta cardiaca estrecha Figuras pulmonares alargadas Radiolucidez aumentada en pulmón Bullas enfisematosas Diafragma aplanado

Cuantificación del impacto de la enfermedad y del estado

de salud 2001‐2010

Cuantificación del impacto de la enfermedad y del estado

de salud 2001‐2010

• ¿Está bien sustentado la evaluación de la Disnea?

• ¿Está bien evaluado el estatus en la salud?

.

• ¿Está bien sustentado la evaluación de la Disnea?

• ¿Está bien evaluado el estatus en la salud?

.

Cuantificación del impacto de la enfermedad y del estado

de salud. 2001‐2010

Cuantificación del impacto de la enfermedad y del estado

de salud. 2001‐2010

• ¿Está bien sustentado la evaluación de la Disnea?

• ¿Está bien evaluado el estatus en la salud?

.

• ¿Está bien sustentado la evaluación de la Disnea?

• ¿Está bien evaluado el estatus en la salud?

.

•Falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso

Falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o pendiente suave

•Falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que una persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano

•Falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano

•Falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

ESCALA DE DISNEA mMRC (Medical Research Council Modificada)

Diagnóstico de EPOC: Espirometría Diagnóstico de EPOC: Espirometría

JOHN HUTCHINSON MÉDICO INGLÉS 1811‐1881

ESPIRÓMETRO 1846

WILLHELM C. ROENTGEN FÍSICO ALEMÁN 1845‐1923

RX EN 1895

WILLEM EINTHOVEN FISIÓLOGO HOLANDÉS 1845‐1923

EKG 1903

ESPIROMETRÍA

Ø “Debería ser considerada el 5º signo vital”

Ø “Tristemente no usada en Medicina General y Familiar”

Ø “Prueba crítica en el Dx de Asma y EPOC, enfermedades aterrantes”

Ø “No se usa por mito en su costo y complejidad”

La espirometría es una prueba de medicina general

Director Emerito Nlhep

INTERCAMBIO MECÁNICA

R Q

D C

V

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA

Evaluación funcional respiratoria

DLCO Gasometr ía Oximetr ía Espirometría

Resistencia

(Flujo aéreo)

Perfusión

Distensibilidad Difusión

1 5 5 1 0

1

3

2

5

4

6

7

Tiempo (seg)

Volu

men

(L)

FVC FEV 1

TLC

FEV 6

V t : Volumen corriente

IRV: Volumen de

reserva inspiratoria

ERV: Volumen de

reserva espiratoria

RV: Volumen residual

Volúmenes pulmonares

ESPIRACIÓN MÁXIMA

INSPIRACIÓN MÁXIMA

Volumen residual

Criterios de exactitud, intervalos de flujo, resistencia del sistema y señales de calibración.

Deben conocerse la precisión y exactitud del equipo (24 curvas de la ATS).

Selección del equipo: Fijos vs Portátiles Volumen vs Flujo Neumotacógrafo vs Turbina

Criterios de exactitud, intervalos de flujo, resistencia del sistema y señales de calibración.

Deben conocerse la precisión y exactitud del equipo (24 curvas de la ATS).

Selección del equipo: Fijos vs Portátiles Volumen vs Flujo Neumotacógrafo vs Turbina

ATS/ERS Criterios de desempeño del equipo

Eur Respir J 2005; 26:319

Jeringas de calibración

1. Calibración o verificar calibración 2. Presentación y explicar la prueba 3. Preparar al individuo 4. Instruir para la prueba 5. Demostrar la prueba 6. Realizar la maniobra

– Circuito abierto – Circuito cerrado

1. Calibración o verificar calibración 2. Presentación y explicar la prueba 3. Preparar al individuo 4. Instruir para la prueba 5. Demostrar la prueba 6. Realizar la maniobra

– Circuito abierto – Circuito cerrado

MANIOBRA DE FVC Procedimientos ATS/ERS 2005

Eur Respir J 2005; 26:319

Preparación del individuo

INTERROGATORIO: ØTabaquismo Ø Infecciones ØBroncodilatadores

PESO Y TALLA ØEstandarizados ØSin zapatos

INTERROGATORIO: ØTabaquismo Ø Infecciones ØBroncodilatadores

PESO Y TALLA ØEstandarizados ØSin zapatos

1. Postura:

a. Sentado (silla fija y con soporte/brazos)

b. Tronco erguido

c. cabeza ligeramente elevada

2. Uso de la boquilla y pinza nasal

3. Inhalación máxima (<1 seg)

4. Exhalación con inicio explosivo

5. Exhalación sostenida

1. Postura:

a. Sentado (silla fija y con soporte/brazos)

b. Tronco erguido

c. cabeza ligeramente elevada

2. Uso de la boquilla y pinza nasal

3. Inhalación máxima (<1 seg)

4. Exhalación con inicio explosivo

5. Exhalación sostenida

Instrucción de la prueba

1 3 4 2 7 6 5

2

3

4

1

6

5

Volum

en (L

)

Tiempo (seg)

FVC FEV1

A

B

D E

Gráfica volumen‐tiempo

FEV6 FEV 1

FEV 6

Flujo (L/s)

PE F

FV C

INSPIRACION

ESPIRACION

[A]

[B]

[C]

[D]

[E]

Gráfica flujo‐volumen

Volumen (L)

Criterios de aceptabilidad

1. Inicio adecuado: Ø Volumen extrapolado <150 mL o <5% de

FVC Ø Curva F‐V triangular con inicio abrupto y

PEF

2. Terminación adecuada: Ø Tiempo espiratorio (>6 s) y meseta (>1 s) Ø Que el individuo no pueda seguir

exhalando

3. Libre de artefactos: Ø Terminación temprana, esfuerzos

variables, tos, cierre glótico, etc

1. Inicio adecuado: Ø Volumen extrapolado <150 mL o <5% de

FVC Ø Curva F‐V triangular con inicio abrupto y

PEF

2. Terminación adecuada: Ø Tiempo espiratorio (>6 s) y meseta (>1 s) Ø Que el individuo no pueda seguir

exhalando

3. Libre de artefactos: Ø Terminación temprana, esfuerzos

variables, tos, cierre glótico, etc

ØDespués de tres maniobras aceptables

ØDos mejores mediciones de FVC y FEV 1

ØDiferencia <150 mL o 5% (el mayor)

ØDiferencia <100 mL con FVC <1.00 L

ØSi no es así continuar hasta que:

Ø Los criterios se cumplan

ØUn total de 8 esfuerzos hayan sido realizados

Ø El paciente no pueda continuar

ØDespués de tres maniobras aceptables

ØDos mejores mediciones de FVC y FEV 1

ØDiferencia <150 mL o 5% (el mayor)

ØDiferencia <100 mL con FVC <1.00 L

ØSi no es así continuar hasta que:

Ø Los criterios se cumplan

ØUn total de 8 esfuerzos hayan sido realizados

Ø El paciente no pueda continuar

ESPIROMETRÍA Criterio de repetibilidad

Eur Respir J 2005; 26:319

1. Datos demográficos del paciente

2. Valores de referencia

3. Tres maniobras:

a) Valores (FEV 1 , FVC, FEV 1 /FVC, PEF)

b) Gráficas

4. Otros:

a) Fecha de última calibración

b) Datos ambientales

c) Repetibilidad (variabilidad de FVC y FEV 1 )

d) Graduación de calidad

e) Interpretación automatizada

Reporte Espirométrico

Ecuación País Año ¿Recomendable?

INER (RPP) México 2001 ü ü ü

PLATINO Latinoamérica 2005 ü ü ü >40 años

HAP (JRP) México 2005 ü ü ü

NHANES III EUA 1999 ü ü ü

Crapo EUA 1981 ü ü

Knudson EUA 1983 χ

Coultas EUA 1988 ΧΧ

Quanjer EUA 1993 χ χ

Ecuaciones de referencia

Edad Mujeres Hombres

40s 72 70

50s 70 68

60s 67 66

70s 65 64

80s 63 62

FEV 1 /FVC

Relación FEV1/FVC LÍMITE INFERIOR NORMAL (LIN) DE ACUERDO A LA EDAD

1. COMENTA LA CALIDAD DE LA PRUEBA ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV 1 /FVC normal? (>LIN)

Patrón espirométrico

3. ¿Es la FVC normal? (> Percentil 5, aprox. >80%p )

Espirometría normal

SI

SI

SUGIERE RESTRICCIÓN (Bajo volumen desplazable)

NO

SI

1. COMENTA LA CALIDAD DE LA PRUEBA ¿Espirometría aceptable y repetible?

2. ¿Es la FEV 1 /FVC% baja? (<LIN)

SI

OBSTRUCCIÓN

GRADÚA LA GRAVEDAD

70‐100% = obstrucción leve 60‐69% = obstrucción moderada 50‐59% = moderadamente grave 35‐49% = obstrucción grave <35% = obstrucción muy grave

USAR

FEV 1

Patrón espirométrico

SI

• Masculino de 59 años • Peso: 76 kg. • Estatura: 166 cm. • Tabaquismo + Índice tabáquico.35 paq./año • Síntomas: Tos crónica y flemas (8 años), disnea de 5

años de evolución al caminar fuerte o subir pendientes suaves o escaleras (mMRC 1)

• Una hospitalización el año anterior por exacerbación infecciosa de EPOC

• Masculino de 59 años • Peso: 76 kg. • Estatura: 166 cm. • Tabaquismo + Índice tabáquico.35 paq./año • Síntomas: Tos crónica y flemas (8 años), disnea de 5

años de evolución al caminar fuerte o subir pendientes suaves o escaleras (mMRC 1)

• Una hospitalización el año anterior por exacerbación infecciosa de EPOC

FVC

FEV 1

FEV 1 /FVC

PEF

Parámetros Predichos Actual %Predicho Actual %Predicho % %

4.07 L

3.19 L

‐

8.84 L/S

3.52 L

2.31 L

66 %

6.14 L/S

86%

72%

‐

69%

3.63 L

2.30 L

63%

6.15 L/S

89%

72%

70%

3%

0%

0%

Basal (A) Post‐BD (B) Cambio

Volu

men

(L)

Fluj

o (L

/s)

Tiempo (seg) Volumen (L) 0

4

2

6

0

4

3

2

1 ‐1 0 1 2 3 4 5 6 7

Obstrucción moderada sin respuesta al broncodilatador

EPOC EPOC MODERADO MODERADO

Guías Mexicanas de EPOC 2012 Guías Mexicanas de EPOC 2012

Disnea mMRC

Exacerbaciones

FEV1

Clasificación de la gravedad Consenso Mexicano 2012 Leve Leve

0 ­ 1

0 ­ 1

>80

Moderado Moderado

2

0­1

80 a 50

Riesgo bajo De deterioro

Grave Grave

3

2 ó más (incluyendo

hospitalizaciones)

50 a 30

Muy grave Muy grave

4 o más

2 ó más (incluyendo

hospitalizaciones)

29 a 20

Riesgo alto De deterioro

Extremadamente Extremadamente grave grave

<20 Riesgo muy alto de

exacerbaciones y/o muerte

El tratamiento en este paciente:

1. Debe incluir medidas preventivas: vacunación antigripal, antineumocócica y actividad física

2. Se realiza sólo con broncodilatadores a demanda

3. Debe realizarse con BD de acción prolongada, asociando BD de distinto mecanismo de acción

4. Está indicado el uso de BD asociado a corticoides inhalados

5. Debe incluirse el paciente a un programa de Rehabilitación Pulmonar

Estratificación de la gravedad

Leve Moderado Grave

0 – 1 2 3

<30% y >20

0 ­ 1

>80%

2 ó más con o sin hospit.

<80% y >50%

3 o más

Educación / Abandonar tabaco / Evitar exposición a biomasa / Actividad física / Vacunación / BD rescate

Rehabilitación

Muy Grave

Ext. grave

4

0 ­ 1 2 ó más con o sin hospit.

<50% y >30% <20

Disnea mMRC

Exacerbaciones

VEF1 pred

MONOTERAPIA

DOBLE TERAPIA

TRIPLE TERAPIA

ROFLUMILAST

OPCIONES DE TRIPLE TERAPIA

Combinaciones fijas Frecuencia

Salmeterol / Fluticasona / Tiotropio Cada 12 hrs / Cada 24 hrs

Formoterol / Budesonida / Tiotropio Cada 12 hrs / Cada 24 hrs

Indacaterol / Tiotropio /EI Cada 24 hrs / Cada 12 hrs

Triple terapia

Indacaterol / Tiotropio /EI

Cada 12 hrs / Cada 24 hrs / Cada 12 hrs Indacaterol / Tiotropio /EI

Cada 12 hrs / Cada 24 hrs /Cada 12 hrs

+ Roflumilast