e Sample Clayton

7/30/2019 e Sample Clayton

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TRADUÇÃO DA 15ª EDIÇÃO

ADAPTADOÀ REALIDADE A AEIILSR R B

Clayton Stock Cooper

NA PRÁTICA DEENFERMAGEM

FARMACOLOGIA



FARMACOLOGIA

NA PRÁTICA DAENFERMAGEM

15ª EDIÇÃ0

Bruce D. Clayton, BS, PharmD, RPhProfessor of Pharmacy Practice

College of Pharmacy & Health SciencesButler University

Indianapolis, Indiana

Yvonne N. Stock, MS, RNProfessor Emeritus, Nursing

Health Occupations DepartmentIowa Western Community College

Council Bluffs, IowaSandra E. Cooper, MSN, RN, CCM

Director of NursingKirkwood Community College

Cedar Rapids, Iowa



© 2012 Elsevier Editora Ltda.Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida outransmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravaçãoou quaisquer outros.ISBN: 978-85-352-4407-6

Copyright © 2010, 2007, 2004, 2001, 1997, 1993, 1989, 1985, 1981, 1977, 1973, 1969, 1965, 1961, 1957 byMosby, an affiliate of Elsevier Inc.This edition of Basic Pharmacology for Nurses, 15 th edition by Bruce D. Clayton, Yvonne N. Stock,Sandra E. Cooper is published by arrangement with Elsevier Inc.ISBN: 978-0-323-05780-6

CapaMello e Meyer

Editoração EletrônicaThomson Digital

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP

Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected]

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NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devemser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento,alterações no tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Osleitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabrican-

tes de cada fármaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duraçãoda administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência econtando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento paracada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade poreventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

C558f 15.ed.Clayton, Bruce D., 1947-

Farmacologia na prática de enfermagem / Bruce D. Clayton, Yvonne N. Stock, Sandra E.Cooper ; [tradução Pedro Setti Perdigão... et al.]. - 15.ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.

896p. : il. ; 28 cm Tradução de: Basic pharmacology for nursesÍndiceISBN 978-85-352-4407-6

1. Farmacologia. 2. Enfermagem. I. Stock, Yvonne N. II. Cooper, Sandra E. III. Título.

11-4055 CDD: 615.1CDU: 615


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SUPERVISORA DA REVISÃO CIENTÍFICA

Sílvia Regina Secoli

Professor Associado do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem daUniversidade de São Paulo (USP)Líder do Grupo de Pesquisa Manejo da Terapia Farmacológica na Prática Clínica do Enfermeiro,cadastrado no CNPq

REVISORES CIENTÍTICOS

Ana Cristina Mancussi e Faro (Caps. 8 a 11)

Professor Associado do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem daUniversidade de São Paulo (EEUSP)

Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz (Cap. 4)

Professor Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

Edvane Birelo Lopes De Domenico (Caps. 42 a 48)

Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Clínica e Cirúrgica da Escola Paulista de Enfermagem daUniversidade Federal de São Paulo (Unifesp)

Eliane Ribeiro (Cap. 1 - parte)

Professor Doutor do Departamento de Farmácia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP

Kátia Padilha Grillo (Cap. 7 - parte)

Professor Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

Maria Helena de Melo Lima (Caps. 33 a 41)

Professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadualde Campinas (Unicamp)

Paolo Meneghin (Caps. 5 a 7, 12)

Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

Rodrigo Álvaro Brandão Lopes Martins (Caps. 21 a 32, 49, 50)

Professor Doutor do Departamento de Farmacologia do Instituto de Ciências Biomédicas da USP

Sílvia Regina Secoli (Caps. 1 a 3, 13 a 20, índice)

TRADUÇÃO

Alcides Marinho Junior

Professor Titular de Fisiologia do Curso de Medicina e Farmácia da Universidade Iguaçu (UNIG)

Revisão Científica e Tradução



iv

Danielle Corbett

Mestre em Ciências Biomédicas e Biomoleculares, University College Dublin, IrlandaGraduada em Ciências Biológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Tradutora e intérprete

Diego Alfaro

Graduado em Medicina pela UFRJ

Mestre em Tradução e Interpretação pela Universidade de Granada (Espanha)

Edda Palmeiro

Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFRJFellowship em Alergia e Imunologia na Creighton University, em Omaha, Nebraska (EUA).

Fernando Kok

Professor Livre-Docente em Neurologia Infantil da Faculdade de Medicina da USP

Inês Costa Batista Borges

Bacharel em Letras Português/Inglês pela UFRJ

Luísa Sá Barreto PimentelGraduada em Biomedicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Uni-Rio)Mestre em Neurofarmacologia pela UFRJDoutoranda em Farmacologia da McGill University (Canadá)

Manoela D´Almeida Sande

Tradutora

Maria Inês Corrêa Nascimento

Bacharel em Letras (Tradução Bilíngue) pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)

Marcela Jardim Gomes Elias

Farmacêutica com Habilitação em Indústria pela Universidade Federal Fluminense (UFF)Mestra em Farmacologia e Química Medicinal pela UFRJ

Nilson Clóvis de Souza Pontes

Farmacêutico IndustrialPós-graduação em Farmacologia pela Santa Casa e e-MBA pela HSM EducationFarmacêutico do Laboratório CAPSULA-Policlínica Piquet Carneiro

Pedro de Barros

Mestrando em Psicologia Clínica pela PUC-RJTradutor

Raimundo Rodrigues Santos (Apêndices I a VIII)

Especialista em Neurologia e NeurocirurgiaMestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)


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Christopher Bridgers, PharmD

Clinical PharmacistSaint Joseph’s HospitalAtlanta, Georgia

Deborah Clarkston, MSN, RNAssociate Professor of NursingVirginia Appalachian Tricollege Nursing ProgramVirginia Highlands Community CollegeAbingdon, Virginia

Irene Coons, MSN, RN, CNEProfessor of NursingCollege of Southern Nevada

Las Vegas, Nevada

Donna Eberly, MSN, RNWestern Iowa Tech Community CollegeSioux City, Iowa

Marjorie E. Hosley, MSN, RN, MBAAssociate Degree Nursing InstructorMississippi Gulf Coast Community CollegeGulfport, Mississippi

Emily Michelle Jones, MSN, RNNursing Instructor

Williamsburg Technical CollegeKingstree, South Carolina

Dana Sue Parker, MSN, RN, CNOR

University of Arkansas—Fort SmithFort Smith, Arkansas

Mitchell J. Seal, EdD, MEd-IT, BSN, AS, RN-BCAssociate Professor of NursingBakersfi eld College;Adjunct Professor of NursingCerro Coso CollegeBakersfi eld, California;Lieutenant CommanderNurse CorpsU.S. Navy

Julie Traynor, MS, RNDirectorDakota Nursing ProgramDevils Lake, North Dakota

Johanne Watson, MSN, RNVirginia Appalachian Tricollege Nursing ProgramMountain Empire Community CollegeBig Stone Gap, Virginia

Colaboradores



DEDICATÓRIA

Para Francinepor seu inesgotável apoio e estímulo

e paraSarah e Beth,

as luzes de nossas vidas.BDC

Para a minha família e amigos próximos porseu constante estímulo diário.

YNS

Para meu marido, Mike, e nossos filhos, Sarah, Adam, Nicholas e Benjamin,por seu apoio e estímulo.

E para todos os muitos alunos a quem eu tive o prazer de ensinarao longo dos anos.

SEC

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer aos seguintes revisores:Roy T. Dobson, PhD, MBA, BSc (Pharm)Associate Professor of Pharmacy and Acting Pharmacy Graduate Chairof the College of Pharmacy and NutritionUniversity of Saskatchewan, Saskatoon, Saslatcjewan, Canadá



vi

A 15ª edição de Farmacologia na Prática de Enfermagem,

na tradição dos padrões do livro, estabelecidos em1957, defende a administração de medicamentos comsegurança e precisão, enquanto foca na promoçãoda saúde a partir do monitoramento da medicaçãoe na educação do paciente. No local de trabalho, aenfermeira deve demonstrar conhecimento dos pro-cessos da doença, junto com as investigações neces-sárias para estabelecer uma base de dados sólida daqual analise e desenvolva os diagnósticos de enfer-magem relevantes para as necessidades de cuidadodo indivíduo. A enfermeira deve também planejar eimplementar o cuidado de uma maneira que envolvao paciente como um participante ativo nas decisões.

Além disso, uma preocupação fundamental ao longodesse livro é a integração do ensino da farmacologiaao paciente para permiti-lo alcançar as metas terapêu-ticas e atingir um nível ótimo de saúde. A enfermeiradeve, ainda, avaliar o nível de compreensão do indi-víduo, para assegurar que este tenha a capacidade deprover o autocuidado de modo seguro, e monitorar oplano terapêutico proposto. Aliado ao uso prático dosumário, da estrutura e do layout, o texto é conciso efácil de ler. Com ênfase nos Seis Certos da Adminis-tração de Medicamentos (medicamento correto, horacorreta, dose correta, paciente correto, transmissãode informações correta sobre o paciente e o corretoregistro), Farmacologia na Prática da Enfermagem for-nece aos estudantes a informação necessária paraoferecer cuidado de enfermagem seguro e eficientepara os pacientes que são submetidos a terapia medi-camentosa.

ORGANIZAÇÃO E CARACTERÍSTICAS

CONTEÚDO

Farmacologia na Prática de Enfermagem, 15ª edição,tem as mesmas características e elementos dedesign de outros livros da Elsevier, que você pode

estar usando. O objetivo desse fio condutor é tornarmais fácil para os estudantes e professores o usodos diversos livros requeridos por um currículo

vasto.As características similares em Farmacologia na Prá-

tica de Enfermagem, 15a edição, incluem:• Design interno colorido, útil aos alunos, estimula

a leitura e o aprendizado do objetivo principal.• Listas numeradas de Objetivos, que iniciam cada

capítulo.

• Termos-chave para termos selecionados no início de

cada capítulo estão em azul, quando são definidosno capítulo.

• Pontos-chave, com itens importantes do conteúdoabordado, no final de cada capítulo.

• Questões de Revisão para o Exame da NCLEX no finalde cada capítulo, com respostas ao final do livro.Em acréscimo ao conteúdo e ao design, esse

livro-texto conta com a orientação e as informações dosconsultores da Elsevier.

SUMÁRIO

A Unidade I explora os fundamentos da farmacologia,princípios, processo de enfermagem, educação do

paciente e promoção à saúde. A Unidade II contémum capítulo completo sobre revisão de aritmética, queinclui o cálculo de gotejamento de soluções intraveno-sas. O único Atlas Ilustrado da Administração de Medi-camentos, em sua Unidade II oferece ilustrações passo apasso que mostram as vias e técnicas de administraçãode medicamento para todas as formas farmacêuticas.

As Unidades III a IX fornecem uma visão geraldetalhada de cada classe de medicamento, seguida pordiscussões dos medicamentos mais comumente utili-zados. As unidades e capítulos estão organizados porsistema orgânico:

ORGANIZAÇÃO DOS CAPÍTULOS• Cada capítulo das Unidades III a IX começa com uma

visão geral do problema clínico e seu tratamento.• Uma aplicação geral sobre o processo de enferma-

gem para os problemas que se apresentam, incluindotópicos facilmente identificáveis para InvestigaçãoFocalizada, Diagnóstico de Enfermagem, Planeja-mento, Implementação e Avaliação.

• Essa seção sobre o processo de enfermagem geraltermina com uma seção de Educação do Paciente ePromoção à Saúde que ajuda a enfermeira a incluirno seu plano de cuidados os aspectos relativos à

educação ao paciente e a promoção à saúde.• Para cada classe terapêutica são descritas Ações, UsoClínico e Resultados Terapêuticos.

• Uma seção sobre o processo de enfermagem relacio-nado à classe terapêutica de Medicamentos específicaé destacada em cada capítulo, na qual são abordadasInvestigação Focalizada na Etapa Pré-medicação,Apresentação do Medicamento, Orientações sobreDoses, Efeitos Adversos Comuns, Efeitos AdversosGraves e Interações Medicamentosas.

Prefácio



viii Prefácio

CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS

Farmacologia na Prática de Enfermagem inclui caracterís-ticas especiais que têm a finalidade de incentivar oaprendizado e a compreensão.• O início do capítulo inclui os tópicos Objetivos e lis-

tas de Termos-chave.• Os quadros Alerta Clínico realçam as considerações

clínicas significantemente importantes para ajudaros estudantes e profissionais a realizar a adminis-tração de medicamentos com segurança e reduzir oserros de medicação.

• Os quadros Considerações Farmacológicas relacio-nadas à idade estão posicionados ao longo do texto,focando as implicações da terapia medicamentosaem crianças, gestantes, nutrizes e idosos.

• Os quadros Interações Fitoterápicas realçam as bemdocumentadas interações entre os medicamentos, osfitoterápicos e os suplementos alimentares.

• Uma lista de Pontos-chave no final de cada capítulofacilita a revisão do conteúdo essencial.

NOVO NESSA EDIÇÃO

• Essa edição inclui as últimas aprovações e supressõesdo Food and Drug Administration (FDA), incluindoas indicações clínicas atualizadas dos fármacos e45 novos medicamentos.

• Os Diagnósticos de Enfermagem na Classificaçãoda NANDA II (2009-2011) foram incorporados paraajudar os estudantes e profissionais a aplicar os maisrecentes diagnósticos de enfermagem na terapiamedicamentosa.

• Os ícones de Adaptação à Realidade Brasileira são identificados com a bandeira do Brasil e destacam

os trechos adaptados.• Os ícones de Prática Baseada em Evidência (PBE)destacam o conteúdo que remetem aos padrões

nacionais no texto.• Os ícones de Medicamentos Alto Alerta destacam

fármacos que requerem especial atenção com suaadministração, para reduzir o risco de erros.

• Os ícones Não Confunda indicam os medicamen-tos semelhantes na aparência e no nome.

• Uma nova seção “Prepare-se para o Exame da NCLEX”com Pontos-chave, e Questões de Revisão para o Exameda NCLEX. Respostas às Questões de Revisão são apre-sentadas no final do livro. Essas seções servem como

mais uma maneira de auxiliar os alunos e profissionaisà prática segura e a reduzir os erros de medicação.

• Um novo e colorido design diferencia as seções do pro-cesso geral de enfermagem das seções dos processos deenfermagem na classe de medicamentos específicos.

• Novas ilustrações coloridas esclarecem difíceis con-ceitos e ajudam a facilitar o aprendizado.



ix

166 UNIDADE II Atlas Ilustrado de Administração de Medicamentos e Revisão de Matemática

Preparando Dois Medicamentos em uma SeringaOcasionalmente dois medicamentos podem ser mis-turados na mesma seringa para que se aplique umaúnica injeção. Isso é em geral feito com medicamentospré-operatórios ou quando dois tipos de insulina sãoprescritos para serem administrados ao mesmo tempo.A mistura de insulina é um procedimento de rotina,portanto será usada como exemplo para ilustrar atécnica (Fig. 10-26). Antes de administrar a insulina, oenfermeiro sempre avalia o nível de glicose no sanguedo paciente.1. Verifique a compatibilidade dos dois medicamentos

antes de misturá-los.

2. Verifique os rótulos dos medicamentos e se confe-rem com a prescrição.

3. Verifique o seguinte:Tipo: NPH, regular, Lenta, Humulin, outroConcentração: 100 U (100 U = 100 unidades/mL)Prazo de Validade: NÃO use se estiver fora do prazo

de validade Aparência: Clara, turva, precipitação presente?Temperatura: Deve estar à temperatura ambiente

4. As d iretrizes de 2003 da American Diabetes Associa-tion determinam que “ao misturar insulina de curtaduração ou de ação rápida com uma insulina de

ação intermediária ou de longa duração deve-se

R N

Insulina

Regular 15 unidadesNPH10 unidades

NPH10 unidades

Total= 25 unidades

5 10 15 20 25

Regular15 unidades

I

R

R

R

N

N

N

N

A B DC

E F HG

FIGURA 10-26 Preparando doismedicamentosem uma seringa. A, Verifique a prescrição de insulina; limpe osdoisfrascos com álcool a 70%.

B, Puxe o êmbolo para igualara quantidade da insulina de longa duração. C, Insira a agulha atravésda tampa de borracha da insulina de longa

duração; injete o ar. Remova a agulha e a seringa; não retire a insulina. D, Puxe o êmbolo da seringa até o volume da insulina de curta duraçãoprescrito.E, Insira a agulha no frasco; injete o ar.F, Inverta o frasco e retire o volume da insulina de curta duração prescrito. Verifique se o volume

retirado confere com a dose prescrita. G, Limpe novamente a tampa do frasco de insulina de longa duração. H, Insira a agulha; retire a quanti-

dade prescrita de insulina de longa duração. I, Retire a agulha e a seringa; verifique novamente a prescrição para determinarse confere com osrótulosdos frascosde insulina e a quantidade na seringa. Puxe o êmbolo discretamente para misturaras duasinsulinas (vire a seringa para frente

e para trásgentilmente); troque a agulha.

C0050.indd 166 11/17/11 3:44:58 A

Farmacologia na Prática de Enfermagem foca a promoção da saúde através do monitoramento da terapia medicamen-

tosa e da educação do paciente. A diagramação colorida e o novo projeto gráfico destacam discussões amplas edetalhas sobre medicamentos, agrupadas por sistema orgânico.

Características Especiais

367

capí tu lo

HIPERTENSÃO

(Para obter uma introdução sobre doenças cardiovas-culares, ver Cap. 21.) Uma função básica do coraçãoé fazer o sangue circular para os órgãos e tecidos docorpo. Quando o coração contrai (sístole), o sangueé bombeado através da artéria pulmonar para ospulmões e através da aorta para os outros órgãos etecidos periféricos. A pressão com a qual o sanguesai do coração é classificada como pressão arterialsistólica . Quando o músculo cardíaco relaxa entreas contrações (diástole), a pressão cai para um nívelmais baixo, a pressão arterial diastólica . Quando osdados do paciente são registrados, a pressão arterialsistólica é anotada primeiro, seguida pela pressãodiastólica (p. ex., 120/80 mm Hg). A diferença entreas pressões sistólica e diastólica é chamada pressãode pulso , que é indicadora do tônus das paredesdos vasos sanguíneos arteriais. A pressão arterialmédia (PAM) é a pressão média durante todo o ciclodo batimento cardíaco, sendo importante porque éa pressão que realmente empurra o sangue atravésdo sistema circulatório para aspergir os tecidos.Essa média é calculada adicionando-se um terço dapressão de pulso à pressão diastólica ou usando aseguinte equação:

Sob condições normais, a pressão arterial permanecedentro de limites estreitos. Ela alcança o pico durantea atividade física ou emocional intensa, normalmenteestando no seu nível mais baixo durante o sono.

A pressão arterial (PA) pode ser definida como oproduto do débito cardíaco (DC) e da resistência vas-cular periférica (RVP):

PA = DC ×RVP

O DC é o determinante primário da pressão sistólica;a resistência vascular periférica determina a pressãodiastólica. O DC é determinado pelo volume de ejeção(o volume de sangue ejetado em uma única contração doventrículo esquerdo), pela frequência cardíaca (contro-lada pelo sistema nervoso autônomo) e pela capacitân-cia venosa (capacidade das veias para enviar o sanguede volta ao coração). A pressão sistólica, portanto, éaumentada por fatores que aumentem a frequênciacardíaca ou o volume de ejeção. A capacitância venosaafeta o volume sanguíneo (ou pré-carga) que é enviadode volta ao coração através da circulação venosa cen-tral. Aconstrição venosa diminui a capacitância venosa,aumentando a pré-carga e a pressão sistólica; já a dila-tação venosa aumenta a capacitância venosa e diminuia pré-carga e a pressão sistólica. Aresistência vascularperiférica é regulada basicamente pela contração e dila-tação das arteríolas. A constrição arteriolar aumenta a

resistência vascular periférica e, portanto, a pressão dias-tólica. Outros fatores que afetam a resistência vascular

23Medicamentos Utilizados para Tratara Hipertensão

Objetivos

1. Discutir a pressão arterial e a sua medição.

2. Definir hipertensão.

3. Diferenciar entre hipertensão primária e secundária.4. Sintetizar as avaliações e intervenções de enfermagem

empregadas no tratamento da hipertensão.

5. Determinar as alterações de estilo de vida recomendadas

no caso de um diagnóstico de hipertensão.

6. Identificar as 10 classes dos medicamentos utilizados

para tratar a hipertensão.

7. Examinar a Figura 23-2 para identificar as opções e a

progressão do tratamento da hipertensão.

8. Identificar os fatores específicos que o pacientehipertenso pode usar para ajudar no controle da doença.

9. Desenvolver metas de educação do paciente para os

indivíduos hipertensos.

10. Resumir a ação de cada classe de medicamento

utilizada para tratar a hipertensão.

Termos-chave

débito cardíaco (DC) S

pressão arterial sistólica S

pressão arterial diastólica S

pressão de pulso S

pressão arterial média(PAM) S

hipertensão S

hipertensão primária S

hipertensão secundária S

hipertensão sistólica S

PAM = pressãosistólica− pressãodiastólica _______________________ 3 + pressãodiastólica

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618 UNIDADE VII Medicamentos que Afetam o Sistema Endócrino

antes do tratamento de todas as desordens rela-

cionadas aos hormônios gonadais. Com criançase pacientes adolescentes, inclua perguntas sobrecrescimento e desenvolvimento (observe, parti-cularmente, o desenvolvimento dos ossos longos)e sobre mudanças no crescimento de pelos e suadistribuição, atentando para o tamanho da geni-tália.

• Registre as informações básicas a respeito dopaciente: altura, peso e sinais vitais. As leiturasda pressão arterial são de interesse particular, demodo que o registro nas visitas posteriores possaser avaliado em relação a qualquer alteração.

• Colete urina para exame e amostras do sanguepara mensuração de hemoglobina, hemató-crito e dosagem de hormônios gonadotrópi-cos, além de outros exames laboratoriais quesejam requisitados pelo médico. Geralmente,os pacientes com histórico familiar de diabetesmelito devem ser investigados quanto à hiper-glicemia antes do início da terapia com hormô-nios gonadais.

• O exame físico nos pacientes do sexo femininodeve incluir o exame da mama e da pelve, inclu-sive o teste de Papanicolaou. Observe a distri- buição de pelos corporais e a presença de lesões.Enfatize a necessidade do exame físico periódicodurante o uso de hormônios gonadais.

Psicossocial. Pacientes em terapia com androgêniospodem necessitar de encorajamento para exporem seussentimentos relacionados a sexualidade, esterilidade ealterações da libido.

Considerações Farmacológicas Relacionadas à Idade

DIABETES MELITOPacientes com diabete melito que recebem hormônios gona-

dais podem experimentar alterações no nível de glicemia.

Devem ser estabelecidos parâmetros e mantido um registro

para fins de monitoramento glicêmico com o objetivo de repor-

tar a situação para o médico.

Planejamento. Amaioria dos hormônios gonadais pres-critos são para tratamento prolongado. Portanto, oplanejamento deverá destacar a educação do pacientequanto ao tipo de hormônios gonadais prescritos e àsações previstas, incluindo o monitoramento dos efeitosadversos comuns e graves. Assegure-se de que o pacientecompreenda a dosagem e o cronograma específicos paraa administração do medicamento prescrito.

Agende o acompanhamento pelo médico, assim

como os exames laboratoriais. Sempre avise ao labora-tório que o paciente está fazendo uso de estrogênio.Planeje orientar o indivíduo sobre como monitorar

seus sinais vitais e se pesar diariamente.Implementação.Obtenha dados iniciais para a avaliação

subsequente da resposta terapêutica à terapia (p. ex.,peso, sinais vitais e pressão arterial com o pacientesentado, deitado e em posição ortostática).

Auxilie com o exame físico.

Educação do Paciente e Promoção da Saúde

Expectativas da Terapia. Discuta as expectativas daterapia com o paciente (p. ex., grau de alívio da dor,frequência de uso da terapia, alívio dos sintomas damenopausa, maturação sexual, regulação do ciclomenstrual, atividade sexual, manutenção da mobili-dade, atividades do cotidiano e/ou de trabalho).

Tabagismo. Explique os riscos de continuar a fumar,especialmente quando o paciente estiver fazendo usode estrogênio ou progesterona. (Aincidência de ataquecardíaco fatal é aumentada para mulheres acima dos35 anos de idade.) Ofereça uma educação orientadapara o antitabagismo.

Exame Físico. Enfatize a necessidade de exames médi-cos e testes laboratoriais regulares.

Estímulo à Manutenção da Saúde. Passe informaçõessobre os medicamentos e como eles poderão bene-ficiar o tratamento para produzir uma resposta oti-mizada.

Procure a cooperação e a compreensão para osseguintes pontos, de modo que a adesão ao medica-mento seja aumentada: nome do medicamento, dosa-gem, via e horários de administração, efeitos adversoscomuns e graves. Caso o paciente esteja utilizandoestrogênio para retardar o avanço da osteoporose, éimportante aderir ao regime de tratamento para obtero efeito máximo.

Registro Escrito. Solicite a ajuda do paciente no desen-volvimento e na manutenção de um registro escritocom o intuito de se monitorar diversos parâmetros(p. ex., pressão arterial, pulso, pesagem diária, graude alívio da dor, informação do ciclo menstrual, san-gramento súbito, náusea, vômitos, cólicas, flacidez

da mama, hirsutismo, ginecomastia, masculinização,rouquidão, cefaleia ou estimulação sexual; veja oFormulário de Autoavaliação do Paciente dentro doApêndice H no CD de acompanhamento ou no siteda Evolve, no endereço http://evolve.elsevier.com/Clayton). Preencha a coluna dos Dados Pré-Medicaçãopara utilizá-los como uma linha de base para acompa-nhar a resposta à terapia medicamentosa. Certifique-sede que o paciente sabe como usar o formulário e ins-trua-o a trazer este formulário preenchido às consultasseguintes. Durante as consultas posteriores, enfatizeas medidas que promoverão a adesão à terapêuticaprescrita.

Diagnósticos de Enfermagem

• Disposição para poder de decisão aumentado• Volume de líquidos excessivo• Disfunção sexual

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306 UNIDADE III Medicamentos que Afetam os Sistemas Nervosos Autônomo e Central

que operam máquinas pesadas, dirigem veículos ourealizam outras tarefas que exigem grande atenção

devem ser bastante cautelosos. Providencie a se gurançado paciente durante episódios de tontura e ataxia; relatea ocorrência para uma avaliação mais detalhada.

Sensoriais

VisãoBorrada. O paciente deve ser alertado sobre a pos-sível ocorrência de visão borrada, e informado sobre asmedidas de segurança apropriadas.

Efeitos Adversos Graves

Psicológicos

Distúrbios Comportamentais. Há relatos de distúrbios com-portamentais, tais como agressividade e agitação, espe-cialmente em pacientes com retardo mental ou outrostranstornos psiquiátricos. Garanta a segurança física egeral do paciente durante essas ocorrências. Avalie onível de excitação e demonstre calma ao lidar com oindivíduo. Durante períodos de maior excitação, pro-teja as demais pessoas no entorno e ajude o paciente acanalizar sua energia em outra atividade (p. ex., cami-nhadas). Considere alterações na prescrição.

Hematológicos

Discrasias Sanguíneas. É importante a realização de exa-mes laboratoriais de rotina (contagem diferencial, con-tagem de hemácias e leucócitos). Observe ocorrênciade dor de garganta, febre, púrpura, icterícia e fraquezaexcessiva e progressiva.

Gastrointestinais

Hepatotoxicidade. Os sintomas de hepatotoxicidade sãoanorexia, náusea, vômitos, icterícia, hepatomegalia,esplenomegalia e exames de função hepática anor-mais (p. ex., aumento de bilirrubina, aspartato amino-transferase [AST], alanina aminotransferase [ALT],gama glutamiltransferase [GGT] e fosfatase alcalina,aumento de tempo de protrombina).

Interações Medicamentosas

Medicamentos quePotencializam os Efeitos Tóxicos. Anti-his-tamínicos, álcool, analgésicos, anestésicos, tranquili-

zantes, narcóticos, cimetidina, sedativos e hipnóticose outros anticonvulsivantes. Fique atento à sedação

excessiva e interrompa o tratamento com medicamen-tos não anticonvulsivantes, se possível.Tabagismo. O tabagismo aumenta o metabolismo dos

benzodiazepínicos. Em pacientes tabagistas pode sernecessário o uso de doses mais elevadas dos benzodia-zepínicos.

CLASSE DO MEDICAMENTO HIDANTOÍNAS

AÇÕES

O mecanismo de ação, ainda é desconhecido.

USO CLÍNICO

Hidantoínas (fenitoína, etotoína e fosfenitoína) sãoanticonvulsivantes utilizados para o controle de crisesparciais (psicomotor) e generalizadas tônico-clônicas.Entre as hidantoínas, a fenitoína é o anticonvulsivantemais comumente usado. Fosfenitoína é uma pró-drogaconvertida em fenitoína após a administração. Afosfe-nitoína é particularmente útil quando são usadas dosesde ataque de fenitoína.

RESULTADOS TERAPÊUTICOS

Os principais resultados terapêuticos esperados daterapia com a hidantoína são:1. Red ução da frequência das crises e lesões decorren-

tes de atividade convulsiva.2. Mínima ocorrência de efeitos adversos.

Processo de Enfermagem para PacientesSubmetidos à Terapia com Fenitoína

Investigação Focalizadana EtapaPré-medicação1. Avalie exames laboratoriais de rotina para pesquisa

de discrasias sanguíneas e hepatotoxicidade.2. Determine a glicemia basal e realize o monitora-

mento periodicamente, pois a terapia com hidan-toína pode provocar hiperglicemia.

3. Realize uma avaliação dos padrões de fala, nível deatenção e orientação do paciente em relação a nomes,lugares e tempo, antes do início da terapia. Monitoreas respostas comportamentais relacionadas à terapia.

4. Analise o histórico clínico para determinar a fre-quência das crises.

Planejamento Apresentação. Veja Tabela 19-2.

ImplementaçãoDosagemeAdministração. Veja Tabela 19-2. VO: Administre

o medicamento com alimentos ou leite para reduzir irri-tação gástrica. Nos casos de suspensão oral, agite bem ofrasco antes da administração do medicamento. Orienteo uso de seringa para medir a dose corretamente. In-tramuscular (IM ): Evite administração IM. Aabsorção élenta e dolorosa. IV: Não misture no mesmo recipiente(seringa ou frasco) o diazepam com outros medicamen-tos ou soluções IV, pois pode ocorrer precipitação.

❖

Alerta Clínico

Não misture na mesma seringa fenitoína, lorazepam ou dia-

zepam parenteral e outros medicamentos, nem os adicione a

outras soluções IV, pois pode haver formação de precipitado.

Antes de administrar esses medicamentos pelo acesso venoso,

assegure que não houve incompatibilidade e utilize a técnica

SAS (infusão de solução salina, administração do medicamento,infusão de solução salina). Diazepam deve ser administrado

lentamente, a uma velocidade de 5 mg por minuto e lorazepam

a uma velocidade de 2 mg por minuto. Fenitoína deve ser admi-

nistrada lentamente, a 25 a 50 mg por minuto, de preferência

em uma veia de grande calibre ou por meio de dispositivo mul-ticanais (equipo em Y ou dânulas). A fenitoína causa irritação

em veias de pequeno calibre. Durante a administração desses

medicamentos, recomenda-se monitorar o paciente quanto à

bradicardia por eletrocardiograma. Caso esta condição ocorra,

interrompa a medicação até que a frequência cardíaca volte

ao normal. Fique atento durante a administração, para o surgi-mento de depressão respiratória e hipotensão.

C0095.indd 306 11/18/11 2:24:45 PM

Os capítulos são iniciados comObjetivos e Termos-chave, coma indicação da página em queaparecem.

Desenhos coloridos com o passo a passomostrando as técnicas apropriadas daadministração de medicamentos.

Os quadros ConsideraçõesFarmacológicas relacionadas à idade focamas implicações da terapiamedicamentosa em crianças,gestantes, nutrizes e idosos.

Incorpora os maisrecentes Diagnósticosde Enfermagemda Classificação daNANDA-I (2009-2011)do início ao fim.

Enfatiza a Educação doPaciente e a Promoção daSaúde no plano global detratamento.

Os quadros Alerta Clínico realçam as consideraçõesclínicas significativamenteimportantes.

Discussões completasde Classe doMedicamento com asetapas do Processo deEnfermagem facilmenteidentificadas.

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x Características Especiais

297Medicamentos Utilizados para Tratament o da Psicose CAPÍTULO 18

de função hepática (p. ex., aumento de bilirrubina,aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotrans-ferase [ALT], gama-glutamil transferase [GGT] e fosfa-tase alcalina, aumento do tempo de protrombina).

Hematológicos

DiscrasiasSanguíneas. Os exames de rotina (p. ex.,hemograma, leucograma) devem ser agendados. Estesexames são particularmente importantes para pacien-tes submetidos a terapia com clozapina. Monitore opaciente quanto a ocorrência de dor de garganta, febre,púrpura, icterícia, fraqueza excessiva e progressiva.

Hipersensibilidade

Urticária, Prurido e Rash. Relate os sintomas paraposterior avaliação pelo médico.

Outros

Fotossensibilidade.O paciente deve ser alertado a evi-tar a exposição prolongada à luz solar. Oriente quantoao uso de roupas de manga comprida, chapéu e óculosescuros, quando da exposição à luz solar. Alerte contraa exposição a bronzeamento artificial.

Interações MedicamentosasMedicamentos quePotencializamos Efeitos Adversos . Anti-hista-

mínicos, álcool, analgésicos, anestésicos, tranquilizan-tes, barbitúricos, opiáceos, Hypericum perforatum e oshipnóticos-sedativos aumentam os efeitos tóxicos dosantipsicóticos. Monitore o paciente quanto a sedaçãoexcessiva. Avalie a necessidade de redução de dose dosagentes mencionados.

Medicamentos queDiminuemos Efeitos Terapêuticos . Os agonis-tas da dopamina (levodopa, bromocriptina, pergolida,amantadina, ropinirol e pramipexol) promovem o bloqueio dos efeitos antidopaminérgicos. Não reco-menda-se o uso concomitante.

Carbamazepina. Este anticonvulsivante estimula ometabolismo dos seguintes agentes: haloperidol, olan-zepina, clozapina, aripiprazol, risperidona e ziprasi-dona. Deste modo, é necessário o ajuste da dosagemdo antipsicótico.

Eritromicina,Claritromicina,Fluoxetina,Suco deToranja,Cetoconazol,

Nefazodona. Essas substâncias inibem o metabolismo dearipiprazol, clozapina, quetiapina e ziprasidona, ocasio-nado aumento nos níveis séricos e possível toxicidadedos agentes antipsicóticos. Pode ser necessária reduçãode até 50% na dosagem do antipsicótico para evitartoxicidade.

Cimetidina. Acimeti dina inibe o metabolismo da que-tiapina, clozapina e risperidona. Portanto, é necessáriaa redução da dosagem desses medicamentos, para pre-venir efeitos adversos.

Fenitoína. Afenitoína aumenta o metabolismo da que-tiapina, tioridazina e haloperidol. Pode ser necessárioaumento da dosagem destes medicamentos.

Bloqueadores beta-adrenérgicos . Os bloqueadores beta-adrenérgicos (p. ex., propranolol, timolol, nadolol epindolol) aumentam os efeitos hipotensivos dos anti-psicóticos. Não recomenda-se o uso concomitante, amenos que a finalidade seja o tratamento dos efeitosadversos dos antipsicóticos.

Barbitúricos . Os barbitúricos podem estimular o metabolismo das fenotiazinas, podendo haver necessidadede ajustar as dosagens dos antipsicóticos.

Insulina,Agentes Antidiabéticos Orais . Indivíduos com diabe-tes ou pré-diabetes devem ser monitorados quanto aodesenvolvimento de hiperglicemia, particularmentedurante as primeiras semanas de terapia. Controleregularmente a glicosúria. Nestes pacientes pode sernecessário o ajuste da dose.

Venlafaxina. A venlafaxina inibe o metabolismo dohaloperidol. Pode ser necessário redução da dosedo neuroléptico para prevenir toxicidade.

Prepare-se para o Exame da NCLEX ®

Pontos-chave

• A psicose é um sintoma das desordens psicóticas, ouseja, das enfermidades em que o paciente perdeu a

noção de realidade. A doença sobrejacente deve ser

tratada, não apenas a psicose.

• Combinação de terapias não farmacológicas e

farmacológicas fornece resposta mais bem-sucedida.

• A ênfase no tratamento comunitário tem asseguradoque quase todos os níveis de assistência à saúde tratem

pacientes com sintomas psicóticos. Hospitais, ambulatórios

e clínicas promovem cuidado aos pacientes psiquiátricos,

e as enfermeiras progressivamente facilitam o cuidado

domiciliar. Muitos pacientes necessitam de anos de terapia

antipsicótica para evitar a exacerbação da doença.

• Ainda que agentes antipsicóticos provoquem muitosefeitos adversos, a maioria pode ser minimizada

por meio da educação do paciente, manipulação da

dosagem e administração e, por vezes, mediante

implementação de terapias adjuvantes. Estes pacientes

exigem monitoramento cuidadoso de sintomas-alvopara maximizar a resposta e minimizar os efeitos

adversos.

Questões de Revisão para o Exame da NCLEX

1. Prescrição: Clorpromazina 125 mg VO.

Disponível: clorpromazina 100 mg/5 mL. (Calcule a dose)

Administrar: ______ mL.

Interações Fitoterápicas

Hypericum perforatum

A Hypericum perforatum aumenta os efeitos tóxicos dos anti-

psicóticos.

(Continua)

C0090.indd Sec1:297 11/17/11 6:17:54 PM

Os Ícones de PráticaBaseada em Evidência orientam para os padrõesde cuidado nacionais.

As Tabelas de Medicamento listam o nome genérico, aapresentação farmacêutica e aposologia.

Os Ícones Não Confunda indicamos medicamentos semelhantes naaparência e no nome.

Os quadros InteraçõesFitoterápicas descrevem ospossíveis efeitos adversos dasterapias complementares.

•

•

495Medicamentos Utilizados para Tratar Doenças das Vias Aéreas Inferiores CAPÍTULO 31

TRATAMENTO DAS DOENÇAS DAS VIAS AÉREASINFERIORES

TOSSE

O tratamento da tosse tem importância secundária; aterapia principal deve ser dirigida ao transtorno subja-cente. Se o ar for seco, pode-se utilizar um vaporizadorou umidificador para liquidificar as secreções, de modoque deixem de ser irritantes. A desidratação torna assecreções respiratórias mais espessas; portanto, a inges-tão de uma grande quantidade de líquidos ajuda a redu-zir a viscosidade das secreções (espessura). Os pacientestambém podem fazer uso de balas para aumentar ofluxo de saliva, revestindo a garganta e reduzindo a irri-tação. Se essas medidas simples não reduzirem a tosse,pode-se utilizar um expectorante ou um antitussígeno(supressor da tosse). O objetivo terapêutico é reduzir aintensidade e a frequência da tosse, ainda permitindo aeliminação adequada do escarro traqueobrônquico. Emcasos graves de congestão pulmonar, pode ser necessá-rio utilizar um medicamento mucolítico.

ASMA

O National Asthma Education and Prevention Program(Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma— NAEPP), do National Heart, Lung, and Blood Institute,publicou as Guidelines for the Diagnosis and Managementof Asthma — Report 3, 2007 (Condutas para o Diagnós-tico e Tratamento da Asma — Relatório 3, de 2007), querecomendam os seguintes objetivos na terapia da asma:manutenção de níveis de atividade normais, manutenção

de exames de função pulmonar próximos ao normal, pre-venção de sintomas crônicos e problemáticos (p. ex., tosseou falta de ar à noite, no início da manhã ou após o exer-cício), prevenção de exacerbações recorrentes e ausênciade efeitos colaterais dos medicamentos contra a asma. Ascondutas descrevem quatro componentes da terapia daasma – educação do paciente, controle ambiental, terapiafarmacológica abrangente e medidas objetivas de moni-toramento (p. ex., uso regular de um medidor do picode fluxo). Também é recomendada uma abordagem emetapas para três diferentes grupos de idade – 0 a 4, 5 a 11,e de 12 anos em diante. A Figura 31-3 apresenta um algo-ritmo para o tratamento recomendado a pacientes comasma com idade de 12 anos em diante. Os medicamen-tos usados para tratar a asma podem ser divididos emdois grupos: medicamentos de controle de longo prazo,para atingir e manter um controle da asma persistente, emedicamentos de alívio rápido, para tratar os sintomase exacerbações. Os medicamentos de controle de longoprazo são corticoides, cromolina, agonistas beta-2 deação longa, modificadores de leucotrienos e xantinas. Osmedicamentos de alívio rápido são os agonistas beta-2 deação curta, anticolinérgicos e corticoides sistêmicos.

BRONQUITE E ENFISEMA

Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva muitasvezes apresentam sintomas de mais de uma doença,mas geralmente uma delas predomina, e o tratamentogeral é semelhante. De acordo com o Global Strategy forthe Diagnosis, Management, and Prevention of ChronicObstructive Pulmonary Disease, 2007 Update (Estratégias

Tabela 31-3 Classificação,Características e Terapias para DPOC

CLASSIFICAÇÃO

0: EM RISCO I: LEVE II: MODERADO III: SEVERO IV: MUITO SEVERO

Características • Sintomas

Crônicos

• Exposição afatores de risco

• Espirometria

normal

• VEF1 /CVF<70%

• VEF1 ≥80%

• Com ou semsintomas

• VEF1 /CVF<70%

• 50%≤VEF1 <80%

• Com ou semsintomas

• VEF1 /

CVF<70%

• 30%≤VEF1 < 50%

• Com ou sem

sintomas

• VEF1 /CVF<70%

• F VEF1 <30%

preditoou

• VEF1 <50%

previsto mais

falência respiratória

crônica

Terapia Prevenção ativa de fator(es) de risco; vacinação contra gripe

Adicione broncodilatador de curta duração (quando necessário).

Adicione tratamento regular com um ou mais broncodilatadores

de longa duração (quando necessário). Adicione reabilitação.

Adicione glicocorticoides inalatórios em

caso de repetidas exacerbações.

Adicione oxigênio de

longa duração em

caso de falência

respiratória crônica.Consideretratamentoscirúrgicos.

Da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Iniciativa Global para DoençasPulmonaresObstrutivasCrônicas): estratégia global para diagnóstico,conduta, e prevenção de doençaspulmonaresobstrutivascrônicas. Atualização de 2007. Baseado no workshopNHLBL/WHO, de abril de 1998. Disponível emhttp://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989.DPOC , Doença PulmonarObstrutiva Crônica.

C0155.indd 495 11/18/11 2:08:51 PM

259Medicamentos Utilizados para Transtornos de Ansiedade CAPÍTULO 16

clordiazepóxido, diazepam e clorazepato são aprovadospara o tratamento de ansiedade relacionada à abstinên-cia alcoólica. Oxazepam e lorazepam são os medi camen-tos de escolha, pois não possuem metabólitos ativos. Noentanto, o uso é limitado em pacientes que não toleramadministração oral, devido a náusea e vômitos. Nestecaso, clordiazepóxido, diazepam ou lorazepam podemser administrados por via intramuscular (Cap. 49).

RESULTADOS TERAPÊUTICOS

O principal resultado terapêutico esperado da terapiacom benzodiazepínicos é a redução da ansiedade paraum nível administrável (p. ex., melhor enfretamento,redução de sinais físicos de ansiedade, como expressãofacial ansiosa, tremor e agitação).

Processo de Enfermagem para PacientesSubmetidos à Terapia com Benzodiazepínicos

Investigação Focalizadana EtapaPré-medicação1. Registre dados iniciais relacionados com o nível de

ansiedade.2. Registre sinais vitais iniciais, particularmente pres-

são arterial em posição sentada e supina.3. Investigue se há história de discrasias sanguíneas

ou doença hepática.4. Verifique se a paciente está grávida ou se ama-

menta.

Planejamento Apresentação. Veja Tabela 16-1.

Gestaçãoe Lactação. A administração de benzodiazepí-nicos não é recomendada durante pelo menos o pri-meiro trimestre da gestação. Pode haver aumento daincidência de defeitos congênitos, uma vez que estesagentes atravessam facilmente a placenta e entram nacirculação fetal. Se os benzodiazepínicos forem usadosregularmente durante a gestação, após o parto a crian-ça deverá ser cuidadosamente monitorada quanto àpresença de sinais de abstinência e hipotonia.

Mulheres que amamentam não devem usar demodo regular os benzodiazepínicos, pois estes agentessão eliminados junto com o leite materno e exercemum efeito farmacológico no lactente.

ImplementaçãoDosageme Administração. Veja Tabela 16-1.O uso habitual de benzodiazepínicos pode causar

dependência física e psicológica. Ainterrupção abruptado tratamento, após uso prolongado, pode provocarsintomas semelhantes àqueles de abstinência alcoó-lica. Sintomas leves de abstinência foram relatadosem praticamente metade dos pacientes que receberamdoses terapêuticas durante 4 a 6 semanas. Os sintomascomuns de abstinência incluem inquietação, piorada ansiedade e insônia, tremores, tensão muscular,taquicardia e hipersensibilidade auditiva. Sintomasmais graves de abstinência incluem delírio e crisestônico-clônicas. Os sintomas podem aparecer váriosdias após a interrupção do tratamento. A prevençãoconsiste na retirada gradual dos benzodiazepínicos aolongo de quatro semanas.

❖

Tabela de Medicamentos 16-1 Benzodiazepínicos Utilizados no Tratamento da Ansiedade

Nome Genérico Apresentação Dose Inicial (VO)Dose MáximaDiária(mg)

a lp ra zo la m Com pr im id os : 0 ,25, 0, 5, 1, 2 m gComprimidos de desintegração oral: 0,25, 0,5, 1, 2 mg

Solução: 1 mg/mL

0,25-0,5 mg três vezesao dia

4

Comprimidos de libe ração prolongada: 0,5, 1, 2, 3 mg 0,5-1 mg dia riamente 6

clordiazepóxido

Não confunda

clordiazepóxido com

clorpromazina.

Cápsulas: 5, 10, 25 mg

Injetavel: 100 mg

5-10 mg 3 ou 4

vezes ao dia

300

c lo ra ze pa to Com pr im id os : 3 ,75, 7, 5, 15 m g

Comprimidos de liberação prolongada: 11,25 e 22,5 mg

10 mg uma a três vezes

ao dia

60

diazepam

Não confunda

diazepam com

ditopran.

Comprimidos: 2, 5, 10 mg

Líquido: 5 mg/5 mL

Injetavel: 5 mg/mL em seringas pré-preenchidas de 2 mL

2 a 10 mg duas a quatro

vezes ao dia

—

lorazepam

Não confunda

lorazepam com

loperamida.

Comprimidos: 0,5, 1, 2 mg

Líquido: 2 mg/mL

Injetavel: 2, 4 mg/mL em frascos de 1, 10 mL

2-3 mg duas ou três

vezes

ao dia

10

o xaz epam Co mpr imid os : 15 mg

Cápsulas: 10, 15, 30 mg

10-15 mg 3 ou 4

vezes ao dia

120

! Medicamento Alto Risco.

C0080.indd 259 11/17/11 9:27:13 PM

Prepare-se para oExame NCLEX®

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Os ícones de MedicamentosAlto Alerta identificam osmedicamentos que requeremespecial atenção para reduzir orisco de erros de medicação.

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10 UNIDADE I Fundamentos de Farmacologia

podelevardedois a10 anos,com umamédia,paraummedicamentoexperimental,de 5anos. Cadaestudo con-cluídoé revistopelaFDA paragarantiraeficáciae asegu-rança aopaciente.Somenteuma emcada5 substânciasqueentramnos ensaiosclínicosconsegueum lugar nomercado.Asoutrassãoeliminadas devido aproblemasdeeficácia esegurançaou perdade interessecomercial.

Para acelerar o desenvolvimento e a aprovação demedicamentos para doenças de alto risco, como a sín-drome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a FDAestipulou regras que permitem a certos INDs obter maiorprioridade para revisão. Este procedimento é conhecidocomo trajetória rápida. Regras adicionais permitem queINDs sejam usados para tratamento de doença terminalem um paciente em particular, mesmo que ele não seenquadre no protocolo de estudos para aquele medica-mento, quando não há terapia alternativa. Estes casos sãoconhecidos como INDs de tratamento . Um medicamentoque pode potencialmente salvar vidas pode ser liberadopara tratamento com status IND no final da fase 2 dosestudos, durante os estudos da fase 3, ou depois quetodos os estudos clínicos tenham sido concluídos, masantes da aprovação para comercialização.

Outro mecanismo para tornar INDs disponíveis parapacientes com doenças de alto risco é conhecido comotrajetória paralela. Neste procedimento, um IND podeser usado para pacientes que não podem participar deensaios clínicos controlados e não há padrões terapêuti-cos alternativos satisfatórios. Estudos em trajetória para-lela são conduzidos em paralelo com os ensaios clínicoscontrolados principais, mas ao contrário destes, a trajetó-ria paralela não envolve grupos-controle. Pesquisadorese pacientes devem estar conscientes de que existe umagrande incerteza a respeito dos riscos e benefícios daterapia com agentes que encontram-se em estágios rela-tivamente recentes de testes e desenvolvimento. Atraje-tória paralela é similar ao processo IND de tratamento,mas permite o acesso ao agente sob investigação quandohá menos evidências acumuladas de eficácia do que éexigido para um IND de tratamento. Um medicamentopode ser liberado pelo mecanismo de trajetória paralelaquando os ensaios da fase 2 foram aprovados para pros-seguir, mas não necessariamente iniciados.

REVISÃO DA APLICAÇÃO DE NOVOMEDICAMENTO

Quandosãocoletadosdados suficientesparademonstrarqueum medicamentoexperimentalé eficaze seguro,ospesquisadoressubmetema newdrugapplication(NDA)àFDA, solicitandoformalmentea aprovaçãodeste agenteparacomercialização,visandoo usoem sereshumanos.Milharesdepáginasdedadosdo NDAsãorevistosporumaequipe de farmacologistas,toxicologistas,químicos,médicose outros(quandoapropriado)que, então,fazema recomendaçãoà FDAquantoà aprovaçãodo medica-mento.UmarevisãodeumNDAlevaemmédia17meses.Umavezqueo medicamentosejaaprovadopelaFDA,ofabricantedecidequandolançaro produtonomercado.

FARMACOVIGILÂNCIA

Afase de farmacovigilância , ou fase 4 do desenvolvi-mento do produto é iniciada quando o medicamentoé lançado no mercado. Esta fase consiste da revisãocontínua dos efeitos adversos do novo medicamento,assim como uma inspeção periódica das instalaçõesde fabricação e dos produtos. Estudos adicionaisnesta fase incluem a identificação de outros grupos depacientes para os quais o medicamento pode ser útil,refinando as recomendações de posologia ou explo-rando as interações medicamentosas potenciais dessanova substância. Os profissionais de saúde apresen-tam uma importante contribuição ao conhecimentoda segurança de um medicamento, ao relatar os efei-tos adversos à FDA usando o programa MedWatchpara comunicação voluntária da ocorrência de efeitosadversos ou problemas com um produto.

Mesmo que o processo de aprovação de um medi-camento pela FDAseja um dos mais conservadores domundo, um estudo demonstrou o valor da contínuarevisão da segurança dos medicamentos e o uso do pro-grama MedWatch. Das 548 novas substâncias quími casaprovadas pela FDA de 1975 a 1999, 56 medicamen-tos (10,2%) adquiriram a “tarja preta” na embalagem(muito grave, risco potencial à vida) ou foram retira-dos do mercado por causa de complicações graves oufatais (Lasser et al ., 2002). Aprobabilidade de receberuma nova advertência de tarja preta na caixa ou deser retirado do mercado depois de 25 anos é estimadaem 20%. Consequentemente, é de responsabilidade detodo profissional de saúde monitorar constantementeos efeitos adversos dos medicamentos e preencher oformulário MedWatch, quando houver suspeita de umefeito adverso.

Do ponto de vista da segurança, o prescritor eoutros profissionais da saúde e os pacientes deveriamestar cientes de que os medicamentos recentementecomercializados apresentam o risco de causar sériose insuspeitados efeitos adversos. Alguns poderão

alegar que existe uma probabilidade de 90% de nãohaver complicações sérias, mas consequências devas-tadoras (e às vezes fatais) não podem ser ignoradas.Na seleção de um dado medicamento no regime tera-pêutico, é importante considerar a existência de umaalternativa igualmente eficaz disponível há maistempo no mercado. No mínimo, essa atitude profis-sional ajuda a reduzir o risco de uma reação adversado novo medicamento, ainda não descoberta, e reduzo custo do tratamento. No máximo, o paciente, afamília e o prescritor estão se protegendo da angústiade uma reação adversa, que poderá ser evitada.

NoBrasil,aAgênciaNacionalde VigilânciaSanitária(Anvisa)dispõede umCentroNacional de Monito-ramentode Medicamentos,sediadona UnidadedeFarmacovigilância, pormeio do qualo Brasil parti-cipa, oficialmente,desde2001,do CentroMundialde

C0005.indd 10 11/17/11 5:48:50 PM

Os ícones de Adaptação à RealidadeBrasileira são identificados com a bandeira do Brasil e destacam ostrechos adaptados.

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x

UNIDADE I – Fundamentos da Farmacologia

1. Definições, Nomes, Padrões e Fontes de Informação, 1Definições, 1Nomes dos Medicamentos (Estados Unidos), 1Fontes de Padrões de Medicamentos (Estados

Unidos), 2Fontes de Informação sobre Medicamentos

(Estados Unidos), 3Fontes de Informação ao Paciente, 6Legislação de Medicamentos (Estados Unidos), 7Desenvolvimento de Novos Medicamentos, 8Utilização de Medicamentos durante a Gravidez, 11Nomes dos Medicamentos (Canadá), 12

Fontes de Padrões de Medicamentos (Canadá), 12Fontes de Informação sobre Medicamentos(Canadá), 12

Fontes de Informação ao Paciente, 14Legislação de Medicamentos (Canadá), 15Fontes de Padrões de Medicamentos (Brasil), 16Fontes de Informação sobre Medicamentos (Brasil), 16Relação Nacional de Medicamentos Essenciais

(RENAME), 16Bulário da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA), 17Formulário Terapêutico Nacional (FTN), 17Legislação de Medicamentos (Brasil), 17

2. Princípios da Ação dos Medicamentos e Interações

Medicamentosas, 21Princípios Básicos, 21Ação dos Medicamentos, 24Fatores Individuais que Influenciam a Ação dos

Medicamentos, 26Interações Medicamentosas, 27

3. Ação dos Medicamentos ao Longo do Ciclo Vital, 31Genética e Metabolização dos Medicamentos , 31Alteração da Ação dos Medicamentos ao Longo

do Ciclo Vital, 32Ações da Enfermagem na Monitoração da Terapia

Medicamentosa, 374. O Processo de Enfermagem e a Farmacologia, 43

O Processo de Enfermagem, 43

Relação do Processo de Enfermagem com aFarmacologia, 54

5. Educação do Paciente e Promoção à Saúde, 60Os Três Domínios de Aprendizagem, 60Princípios de Aprendizagem, 60Educação do Paciente Relacionada com a Terapia

Medicamentosa, 65

UNIDADE II – Atlas Ilustrado de Administração deMedicamentos e Revisão de Matemática

6. Uma Revisão de Aritmética, 69Algarismos Romanos, 69

SUMÁRIO

Frações, 69Frações Decimais, 74Porcentagens, 76Razões, 77Sistemas de Pesos e Medidas, 78Cálculo de Solução Intravenosa e Taxa

de Administração de Medicamentos, 83Temperaturas em Fahrenheit e Centígrados (Celsius), 86

7. Princípios da Administração e Segurançade Medicamentos, 88

Considerações Legais e Éticas, 88Prontuário do Paciente, 90Sistemas de Distribuição de Medicamentos, 99Prescrição de Medicamentos, 108Segurança na Medicação, 109Os Seis Acertos da Administração

de Medicamentos, 1128. Administração Percutânea, 118

Administração de Medicamentos Tópicosna Pele, 118

Administração de Cremes, Loções e Unguentos, 118Teste de Pele para Alérgenos, 120Administração de Unguento de Nitroglicerina, 122Administração de Sistemas de Liberação

Transdérmica de Medicamentos, 123Administração de Pós-tópicos, 125Administração de Medicamentos às Membranas

Mucosas, 1259. Administração Enteral, 137

Administração Oral de Medicamentos, 137Administração Oral de Medicamentos na Forma

Sólida, 140Administração Oral de Medicamentos na Forma

Líquida, 143Administração de Medicamentos por Sonda

Nasogástrica, 145Administração de Alimentação Enteral através

de Sonda de Gastrostomia ou Jejunostomia, 148Administração de Supositórios Retais, 149Administração de Enema Descartável, 151

10. Administração Parenteral: Preparação Segurados Medicamentos Parenterais, 153

Preparação e Administração Seguras dosMedicamentos Parenterais e Descarte dosSuprimentos, 153

Equipamento Utilizado na AdministraçãoParenteral, 154

Formas de Apresentação dos Medicamentospara Uso Parenteral, 161

Preparação do Medicamento Parenteral, 162 11. Administração Parenteral: Vias Intradérmica, Subcutânea

e Intramuscular, 169Administração de Medicamentos pela

Via Intradérmica, 169



xii SUMÁRIO

Administração de Medicamentos pelaVia Subcutânea, 171

Administração de Medicamentos pelaVia Intramuscular, 173

12. Administração Parenteral: Via Intravenosa, 180Terapia Intravenosa, 180Equipamento Utilizado para a Terapia Intravenosa, 181Formulações para Administração Intravenosa, 186Administração de Medicamentos pela

Via Intravenosa, 189Diretrizes Básicas da Administração Intravenosa

de Medicamentos, 193Monitoramento da Terapia Intravenosa, 206

UNIDADE III – Medicamentos que Afetam os Sistemas

Nervosos Autônomo e Central, 213

13. Medicamentos que Afetam o Sistema Nervoso Autônomo, 213Sistema Nervoso Autônomo, 214

14. Hipnóticos Sedativos, 224Sono e Distúrbios do Padrão do Sono, 224

Terapia com Hipnóticos Sedativos, 225Terapia Medicamentosa para os Distúrbiosdo Sono, 227

15. Medicamentos Utilizados para Doença de Parkinson, 237Doença de Parkinson, 237Terapia Medicamentosa para Doença de Parkinson, 239

16. Medicamentos Utilizados para Transtornos de Ansiedade, 254Transtornos de Ansiedade, 254Terapia Medicamentosa para Transtornos

de Ansiedade, 255 17. Medicamentos Utilizados para Transtornos do Humor, 264

Transtornos do Humor, 264Tratamento dos Transtornos do Humor, 266

Terapia Medicamentosa para Transtornosdo Humor, 267Terapia Medicamentosa para Depressão, 271

18. Medicamentos Utilizados para Tratamento da Psicose, 286Psicose, 286Tratamento da Psicose, 287Terapia Medicamentosa para Pacientes com

Psicose, 287Efeitos Adversos da Terapia Antipsicótica, 290Outros Efeitos Adversos, 292

19. Medicamentos Utilizados para Transtornos Convulsivos, 299Transtornos Convulsivos, 299Descrição das Crises, 300Terapia Anticonvulsivante, 300Terapia Medicamentosa para Transtornos

Convulsivos, 304 20. Medicamentos Utilizados para o Manejo da Dor, 321

Dor, 321Manejo da Dor, 322

UNIDADE IV – Medicamentos que Afetam o Sistema

Cardiovascular, 349

21. Introdução às Doenças Cardiovasculares e à SíndromeMetabólica, 349

Doenças Cardiovasculares, 349Síndrome Metabólica, 349

22. Medicamentos Utilizados para Tratar Dislipidemias, 355Aterosclerose, 355Tratamento das Hiperlipidemias, 356Terapia Medicamentosa para as

Hiperlipidemias, 357 23. Medicamentos Utilizados para Tratar a Hipertensão, 367

Hipertensão, 367Tratamento da Hipertensão, 369Terapia Medicamentosa para a Hipertensão, 370

24. Medicamentos Utilizados para Tratar Arritmias, 396Arritmias, 396Tratamento das Arritmias, 397Terapia Medicamentosa para as Arritmias, 397

25. Medicamentos Utilizados para Tratar a Angina de Peito, 411Angina de Peito, 411Tratamento da Angina de Peito, 411Terapia Medicamentosa para a Angina

de Peito, 412 26. Medicamentos Utilizados para Tratar a Doença Vascular

Periférica, 423Doença Vascular Periférica, 423

Tratamento da Doença Vascular Periférica, 424Terapia Medicamentosa para a Doença Vascular

Periférica, 424 27. Medicamentos Utilizados para Tratar Distúrbios

Tromboembólicos, 431Doenças Tromboembólicas, 431Tratamento das Doenças Tromboembólicas, 432Terapia Medicamentosa das Doenças

Tromboembólicas, 433 28. Medicamentos Utilizados para Tratar a Insuficiência

Cardíaca, 449Insuficiência Cardíaca, 449Tratamento da Insuficiência Cardíaca, 450

Terapia Medicamentosa para a InsuficiênciaCardíaca, 451

29. Medicamentos Utilizados para a Diurese, 464Terapia Medicamentosa com Diuréticos, 464

UNIDADE V – Medicamentos Utilizados para Tratar

Transtornos do Sistema Respiratório

30. Medicamentos Utilizados para Tratar Doenças das Vias Aéreas Superiores, 478

Anatomia e Fisiologia das Vias AéreasSuperiores, 478

Doenças Comuns das Vias Aéreas Superiores, 479

Tratamento das Doenças das Vias AéreasSuperiores, 480Terapia Medicamentosa das Doenças das

Vias Aéreas Superiores, 481 31. Medicamentos Utilizados para Tratar Doenças das Vias

Aéreas Inferiores, 490Anatomia e Fisiologia das Vias Aéreas

Inferiores, 490Doenças Comuns das Vias Aéreas Inferiores, 492Tratamento das Doenças das Vias Aéreas

Inferiores, 495Terapia Medicamentosa das Doenças das Vias

Aéreas Inferiores, 496



xiiSUMÁRIO

UNIDADE VI – Medicamentos que Afetam o Sistema

Digestivo, 516

32. Medicamentos Utilizados para Tratar Distúrbios Orais, 516Distúrbios da Boca, 516Terapia Medicamentosa para Distúrbios da Boca, 518

33. Medicamentos Utilizados para Tratar Refluxo Gastroesofágicoe Úlcera Péptica, 524

Fisiologia do Estômago, 524Distúrbios Comuns do Estômago, 524Objetivos do Tratamento, 525Terapia Medicamentosa, 526

34. Medicamentos Utilizados para Tratar Náusea e Vômito, 538Náusea e Vômito, 538Causas Comuns de Náusea e Vômito, 539Terapia Medicamentosa para Causas Específicas

de Náusea e Vômito, 541 35. Medicamentos Utilizados para Tratar Constipação e Diarreia, 555

Constipação, 555Diarreia, 556Tratamento da Eliminação Alterada, 556

UNIDADE VII – Medicamentos que Afetam o Sistema

Endócrino

36. Medicamentos Utilizados para Tratar Diabetes Melito, 565Diabetes Melito, 565Complicações do Diabetes Melito, 567Tratamento do Diabetes Melito, 568Terapia Medicamentosa no Diabetes Melito, 569Tratamento Antidiabético Baseado em Incretina, 594

37. Medicamentos Utilizados no Tratamento de DoençasTireoidianas , 599

Glândula Tireoide, 599

Doenças Tireoidianas, 599Tratamento das Doenças Tireoidianas, 600Terapia Medicamentosa para as Doenças

Tireoidianas, 600 38. Corticosteroides, 608

Corticosteroides, 608Terapia Medicamentosa com Corticosteroides, 612

39. Hormônios Gonadais, 617Gônadas e Hormônios Gonadais, 617Terapia Medicamentosa com Hormônios

Gonadais, 619

UNIDADE VIII – Medicamentos que Afetam o Sistema

Reprodutivo, 626

40. Medicamentos Utilizados em Obstetrícia, 626Obstetrícia, 626Terapia Medicamentosa na Gravidez, 636

41. Medicamentos Utilizados na Saúde da Mulher e do Homem, 649Vaginite, 649Terapia Medicamentosa para Leucorreia

e Infecções Genitais, 649Terapia Medicamentosa para a Contracepção, 654Terapia Medicamentosa para a Hiperplasia

Prostática Benigna (HPB), 665Terapia Medicamentosa para a Disfunção Erétil, 658

UNIDADE IX – Medicamentos que Afetam Outros

Sistemas Corporais, 673

42. Medicamentos Utilizados para Tratar Distúrbios do SistemaUrinário, 673

Infecções do Trato Urinário, 673Terapia Medicamentosa para as Infecções

do Trato Urinário, 677

Terapia Medicamentosa para a Síndromeda Bexiga Hiperativa, 680Agentes Urinários Diversos, 683

43. Medicamentos Utilizados para Tratar o Glaucoma e OutrosDistúrbios Oculares, 686

Anatomia e Fisiologia do Olho, 686Considerações Gerais em Relação

à Farmacoterapia Oftálmica Tópica, 687Glaucoma, 688Terapia Medicamentosa para o Glaucoma, 689Outros Agentes Oftálmicos, 699

44. Medicamentos Utilizados nas Neoplasias, 706Câncer e Uso de Medicamentos

Antineoplásicos, 706Terapia Medicamentosa para o Câncer, 715 45. Medicamentos Utilizados para Tratar o Sistema Muscular, 727

Relaxantes Musculares e BloqueadoresNeuromusculares, 727

Terapia Medicamentosa para DistúrbiosMusculares, 730

46. Antimicrobianos, 736

Antimicrobianos, 736Terapia Medicamentosa para a Doença

Infecciosa, 742 47. Nutrição, 800

Princípios de Nutrição, 800Ingestões Dietéticas de Referência, 804Atividade Física, 813Desnutrição, 814

48. Terapia com Fitoterápicos e Suplementos Dietéticos, 825Medicamentos Fitoterápicos, Suplementos

Dietéticos e Terapia Racional, 825Fitoterapia, 827Outros Suplementos Dietéticos, 836

49. Abuso de Substâncias, 843Definições de Abuso de Substâncias, 843Substâncias de Abuso, 843Teorias sobre o Motivo do Abuso de Substâncias, 844Sinais de Incapacidade, 849Rastreamento do Abuso de Álcool e

Substâncias, 849Os Profissionais de Saúde e o Abuso

de Substâncias, 849Princípios do Tratamento do Abuso

de Substâncias, 851 50. Agentes Diversos, 865

Agentes Diversos, 865

Créditos das Ilustrações, 875

Índice, 877

Respostas às Questões de Revisão do Exame da NCLEX, 891


http://slidepdf.com/reader/full/e-sample-clayton 15/70xiv

Consultores

M. Gie Archer, MS, RNC, WHCNPDean of Health SciencesLVN Program CoordinatorNorth Central Texas CollegeGainesville, Texas

Mary Brothers, MEd, RNCoordinatorGarnet Career Center School of Practical NursingCharleston, West Virginia

Patricia A. Castaldi, RN, BSN, MSNUnion County CollegePlainfi eld, New Jersey

Dolores Ann Cotton, RN, BSN, MSMeridian Technology CenterStillwater, Oklahoma

Lora Lee Crawford, RN, BSNEmanuel Turlock Vocational Nursing ProgramTurlock, California

Ruth Ann Eckenstein, RN, BS, MEdOklahoma Department of Career and Technology

EducationStillwater, Oklahoma

Gail Ann Hamilton Finney, RN, MSNNursing Education SpecialistConcorde Career Colleges, Inc.Mission, Kansas

Pam Hinckley, RN, MSNRedlands Adult SchoolRedlands, California

Deborah W. Keller, RN, BSN, MSNErie Huron Ottawa Vocational Education School of

Practical NursingMilan, Ohio

Patty Knecht, MSN, RNNursing Program DirectorCenter for Arts & TechnologyBrandywine CampusCoatesville, Pennsylvania

Lt. Col. (Ret.) Teresa Y. McPherson, RN, BSN, MSNAdjunct InstructorSt. Philip’s College LVN/AND Nursing ProgramSan Antonio, Texas

Frances Neu Shull, RN, MS, BSNMiami Valley Career Technology CenterClayton, Ohio

Beverley Turner, MA, RNDirectorVocational Nursing DepartmentMaric College, San Diego CampusSan Diego, California

Sister Ann Wiesen, RN, MRaErwin Technical CenterTampa, Florida



1

cap í tu

UNIDADE 1 Fundamentos de Farmacologia

DEFINIÇÕES

Objetivos

1. Estabelecer a origem e a definição de farmacologia.

2. Explicar o significado dos métodos terapêuticos.

Termos-chave

farmacologia S

métodos terapêuticos S

drogas S

medicamentos S

FARMACOLOGIA

Farmacologia (do grego pharmakon , drogas, e logos ,ciência) trata do estudo dos medicamentos e a ação nosorganismos vivos.

MÉTODOS TERAPÊUTICOSAs doenças podem ser tratadas de muitas maneirasdiferentes, cujas abordagens são denominadas métodosterapêuticos . A maioria das doenças requer uma combi-nação de métodos terapêuticos para o sucesso do trata-mento. São exemplos de métodos terapêuticos:• Terapia medicamentosa: tratamento com medica-

mentos.• Terapia dietética: tratamento por meio de dietas,

como a dieta hipossódica para pacientes com doençacardiovascular.

• Fisioterapia: tratamento que utiliza forças físicasnaturais, como água, luz e calor.

• Terapia psicológica: identificação do agente estres-sante ou métodos que reduzem ou eliminam oestresse com ou sem o uso de medicamentos.

DROGAS

Drogas (do alemão droog , que significa seco ) são subs-tâncias químicas que produzem um efeito sobre osorganismos vivos. As drogas utilizadas para prevenirou tratar doenças frequentemente são denominadasmedicamentos. Há algumas décadas, as plantas secasrepresentavam a grande fonte de medicamentos; dessemodo, a palavra seco era aplicada a elas.

NOMES DOS MEDICAMENTOS (ESTADOS UNIDOS)

Objetivos

1. Descrever o processo usado para nomear os

medicamentos

2. Diferenciar os nomes químico, genérico, oficial e comercia

dos medicamentos.

Termos-chave

nome químico S

nome genérico S

nome oficial S

marca registrada S

nome comercial S

nome patenteado S

medicamentos over-the-conunter (OTC) oumedicamentos isentos de prescrição (MPIs) S

drogas ilegais S

Muitos medicamentos têm vários nomes diferentes,podendo causar confusão a pacientes, aos médicose enfermeiros. Deste modo, é importante a grafia e adescrição corretas do nome de um determinado medi-camento. A grafia do nome na embalagem do medi-camento deve corresponder exatamente à grafia daprescrição médica, para assegurar que o medicamentocorreto será administrado.

NOME QUÍMICO

O nome químico é mais significativo para o químico,pois diz respeito à constituição química do medica-mento e ao lugar exato de seus átomos e grupamentosmoleculares.

NOME GENÉRICO (NOME NÃO PATENTEADO)

Antes do medicamento tornar-se oficial, é dado a ele umnome genérico , ou nome comum. O nome genérico émenos complexo que o nome químico, e pode ser usadoem qualquer país e por qualquer fabricante. A primeiraletra do nome genérico não é escrita com maiúscula. Osestudantes são estimulados a aprender e a referir-se aosmedicamentos pelo nome genérico, pois os formuláriossão elaborados com os nomes genéricos.

1Definições, Nomes, Padrõese Fontes de Informação




Os nomes genéricos são estabelecidos pelo UnitedStates Adopted Names (USAN) Council, que é umaorganização patrocinada pela U.S. PharmacopeialConvention, pela American Medical Association e pelaAmerican Pharmacists Association.

NOME OFICIAL

O nome oficial é o nome sob o qual o medicamento élistado pela Food and Drug Administration (FDA). NosEstados Unidos, a FDA é autorizada por lei federal anomear os medicamentos para uso humano.

MARCAS REGISTRADAS (NOMES COMERCIAIS)

Marcas registradas, nomes comerciais ou nomespatenteados são seguidos pelo símbolo ® , que significaque o nome é registrado e seu uso é restrito ao proprie-tário do medicamento, que geralmente é o fabricante. Amaioria dos fabricantes de medicamentos disponibilizaseus produtos no mercado com nomes comerciais, emvez de nomes oficiais. Os nomes comerciais registrados

são deliberadamente mais fáceis de pronunciar, escre-ver e lembrar. A primeira letra de um nome comercial émaiúscula.

EXEMPLO (Fig. 1-1):Nome químico: 6-[(aminofenilacetil)amino]-3,3dimetil-7-oxo-,[2S-[2␣ ,-5␣ ,6␤ (S*)]]-Ácido4-tio-1-azabiciclo[3.2.0]heptano-2 carboxílico.

Nome genérico : ampicilina.

Nome oficial: Ampicillina, USP.

Nomes comerciais: Binotal e Amplofen

CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOSOs medicamentos podem ser classificados de acordocom o sistema orgânico sobre o qual atuam (p. ex., medi-camentos que atuam no sistema nervoso central, queatuam no sistema cardiovascular ou que têm efeito nosistema gastrointestinal).

Os medicamentos podem, também, ser classificadospelo uso terapêutico ou indicações clínicas (p. ex., anti-ácidos, antibióticos, anti-hipertensivos, diuréticos oulaxantes). Podem ser classificados segundo a ação quí-mica ou fisiológica (p. ex., anticolinérgicos, bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio ecolinérgicos).

Os medicamentos podem ser classificados tambémquanto à necessidade de prescrição ou não . Os medica-mentos sem prescrição são conhecidos como medica-

mentos over-the-counter (OTC ) ou medicamentosisentos de prescrição (MPIs). Os medicamentos sujeitosa prescrição requerem uma receita do profissional desaúde que seja licenciado a prescrever, como o médicoou dentista. O rótulo do fabricante identificará os medi-camentos sujeitos a prescrição com as frases: “Vendasob prescrição médica” ou “Só pode ser vendido com

retenção de receita”. Os medicamentos livres de pres-crição, OTC ou MIPs, são vendidos livremente sem aprescrição nas farmácias.

As drogas ilegais , referidas algumas vezes comodrogas recreativas , são substâncias químicas usadaspara finalidades não terapêuticas, obtidas de modoilegal ou sem aprovação da FDA. Veja o Capítulo 49para mais informações sobre estas substâncias de usoabusivo.

FONTES DE PADRÕES DE MEDICAMENTOS(ESTADOS UNIDOS)

Objetivo

1. Listar as fontes oficiais de padrões americanos de

medicamentos.

Termo-chave

United States Pharmacopeia (USP)/NationalFormulary (NF) S

A padronização é necessária para assegurar que osmedicamentos fabricados por diferentes companhiasfarmacêuticas, ou em diferentes lotes fornecidos pelomesmo fabricante, serão uniformes quanto à pureza

e potência. A United States Pharmacopeia Convention éuma organização não governamental que promovea saúde pública estabelecendo padrões de alto nívelpara garantir a qualidade de medicamentos, e outrastecnologias de cuidados com a saúde. Estes padrõessão desenvolvidos por um único processo de com-prometimento público e são aceitos em todo o mundo.A United States Pharmacopeia Convention representauma organização sem fins lucrativos que alcança seusobjetivos por meio da contribuição de voluntários querepresentam a farmácia, a medicina e outras profissõesda área da saúde, assim como a ciência, a academia, ogoverno dos Estados Unidos, a indústria farmacêutica

e as organizações de consumidores. O endereço daorganização na internet é www.usp.org.

UNITED STATES PHARMACOPEIA (USP)/ NATIONAL FORMULARY (NF)

Antes de 1820, muitos medicamentos eram manufatu-rados em diferentes partes dos Estados Unidos e apre-sentavam vários graus de pureza. Este problema foiresolvido pelo estabelecimento de dois livros autoriza-dos com base na ciência, a United States Pharmacopeia e o National Formulary , que passaram a exigir padrõesde pureza para medicamentos, bem como testes

C

H

NH2

CONH

H

HH

O

COOH

N

S

CH3

CH3

FIGURA 1-1 Ampicilina, um antibiótico.



3Definições, Nomes, Padrões e Fontes de Informação CAPÍTULO 1

laboratoriais para determinar a pureza. Os textos sãoagora publicados em um único volume ( United StatesPharmacopeia [USP]/National Formulary [NF] ) pelaUnited States Pharmacopeial Convention, e são revisadosanualmente. Suplementos são publicados semestral-mente para manter as referências atualizadas. A USPcontém 4.000 monografias e 180 textos gerais e ensaios

para os componentes dos medicamentos (veículos,excipientes, etc) e outros produtos. A USP traz tam- bém monografias e capítulos gerais relativos especifi-camente aos suplementos alimentares. O NF contémmais de 380 monografias para excipientes ou veículos(substâncias inertes usadas na fabricação de produtosfarmacêuticos) e suplementos alimentares.

O propósito primário deste volume é fornecerpadrões para identificação, qualificação, potência epureza de substâncias usadas na prática dos cuidadoscom a saúde. Os padrões estabelecidos na USP/NF sãoexigidos pela FDA como padrões oficiais para a fabrica-ção e o controle de qualidade de medicamentos e suple-

mentos nutricionais produzidos nos Estados Unidos.USP DICTIONARY OF USAN ANDINTERNATIONAL DRUG NAMES

O USP Dictionary of USAN and International Drug Names ,publicado anualmente, é uma compilação de mais de10.000 nomes de medicamentos. Cada monografia con-tém o nome adotado nos Estados Unidos (USAN), umguia de pronúncia, as fórmulas molecular e estrutural,os nomes químico e comercial, o fabricante e a catego-ria terapêutica. Ele também contém o número de regis-tro no Chemical Abstract Service para medicamentos.

Os fabricantes submetem uma proposta de um

nome ao USAN Council , na qual informam que certocomposto químico apresenta potencial terapêutico eque há planejamento para estudar seu uso em sereshumanos. O conselho estuda o nome químico, aplicauma série de regras de nomenclatura, e então selecionao USAN (nome genérico). Atualmente, a FDA aceitaque o nome genérico seja usado como o nome oficialda FDA para um composto químico.

FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS(ESTADOS UNIDOS)

Objetivos

1. Listar e descrever os recursos bibliográficos para pesquisa

de medicamentos.

2. Listar e descrever os recursos bibliográficos para pesquisa

sobre interação e incompatibilidade medicamentosa.

Termos-chave

American Drug Index S

American Hospital Formulary Service, DrugInformation S

Drug Interaction Facts S

Drug Facts and Comparisons S

Handbook on Injectable Drugs S

Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-Care S£J

Martindale — The Complete Drug Reference S

Natural Medicines Comprehensive Database S

Physician’s Desk Reference (PDR) S

AMERICAN DRUG INDEX

O American Drug Index é publicado por Facts and Com- parisons . É um índice dos medicamentos disponíveisnos Estados Unidos. Os medicamentos no Index sãolistados em ordem alfabética pelos nomes genéricose comerciais. As monografias dos nomes genéricosindicam que a substância é reconhecida na USP/NF oulistado no USAN Council e fornece o nome químico, apronúncia, o uso e a referência cruzada com os nomescomerciais. Cada monografia dos nomes comerciaisinforma o fabricante, a composição, a potência, as formasfarmacêuticas disponíveis, o tamanho da embalagem, adosagem e o uso. Outras características deste livro de

referência incluem uma lista de abreviaturas médicascomuns, tabelas de pesos, medidas e fatores de conver-são; valores laboratoriais normais, uma lista de nomesde medicamentos que parecem e soam de maneirasemelhante ou parecida, formas farmacêuticas orais quenão podem ser trituradas ou mastigadas, categorias derisco para o uso na gravidez da FDA; um glossário paraajudar na interpretação das monografias; uma relaçãode códigos de embalagem para identificar os produtose uma lista de endereços de fabricantes. O livro é útilpara comparação rápida de nomes comerciais e nomesgenéricos e também para checar a disponibilidade deformas farmacêuticas e suas potências.

AMERICAN HOSPITAL FORMULARY SERVICE

O American Hospital Formulary Service, Drug Infor-mation é um livro de referência completo publicadoanualmente pela American Society of Health-SystemPharmacist em Bethesda, Maryland. Contém monogra-fias de todos os medicamentos disponíveis nos EstadosUnidos. As monografias enfatizam o uso terapêuticoracional dos medicamentos, incluindo os usos aprova-dos ou não. Cada monografia é subdividida em seçõespor uso, dosagem e administração, seguidas por infor-mações de advertência sobre os efeitos adversos, pre-cauções, contraindicações, interações medicamentosase toxicidades aguda e crônica. Seções menos utilizadassobre farmacologia, farmacocinética, química e estabi-lidade encontram-se no final das monografias. O índiceapresenta referência cruzada para nomes genéricos ecomerciais. Suplementos e informações atualizadassão disponibilizados no endereço eletrônico wwwahfsdruginformation.com.

O American Hospital Formulary Service, DrugInformation tem sido adotado como referência ofi-cial pelo serviço de U.S. Public Health Service e peloDepartment of Veterans Affairs. Ele foi aprovado parauso pelo American Health Care Association, pela




American Hospital Association, pela Catholic HealthCare Association of United States, pela NationalAssociation of Boards of Pharmacy e pela AmericanPharmacists Association. Esta referência é reconhecidapelo Congresso Americano, pelo Centers for Medicaree Medicaid Services (antiga Health Care FinancingAdministration) e por várias seguradoras da área de

cuidados com a saúde. E, ainda incluído como umareferência-padrão necessária ou recomendada nas far-mácias de vários estados americanos.

DRUG INTERACTION FACTS

O Drug Interaction Facts é publicado por Facts andComparisons . Este fichário com cerca de 800 páginasdestacáveis, foi publicado pela primeira vez em 1983,e é atualmente o livro mais completo sobre interaçõesmedicamentosas. O formato é um pouco diferente damaioria dos outros livros: o índice é no início e o livronão é subdividido em capítulos, e sim agrupado a cada100 páginas, que são separadas por uma folha plástica.

Cada página é uma monografia que descreve todas asinterações de um determinado medicamento. Cadamonografia consiste em uma tabela que lista o início e agravidade da interação medicamentosa, um relato sobreos efeitos esperados, o mecanismo proposto, e o manejoda interação. Segue uma pequena discussão (com refe-rências) sobre a relevância clínica da interação.

Um dos mais significativos benefícios é a fonte de infor-mação usada para a criação do Drug Interaction Fact . Todasas informações são revistas por um grupo internacionalde renomados médicos e farmacêuticos com experiênciaclínica, bagagem científica e bibliografia. São usados,ainda, recursos eletrônicos para coletar, confrontar, revi-

sar e avaliar a acurácia das informações acerca das intera-ções medicamentosas disponíveis na literatura mundial.Assim, o livro é uma fonte de informação extremamenteconfiável. Os assinantes recebem trimestralmente umsuplemento de atualização. O livro está disponível nainternet em: http://online.factsandcomparisons.com.

DRUG FACTS AND COMPARISONS

Drug Facts and Comparisons é um compêndio com maisde 2.000 páginas em folhas destacáveis publicado porFacts and Comparisons . O livro é dividido em 15 capítulos,organizado por sistemas orgânicos. No início de cadacapítulo há um sumário detalhado. Os medicamentossão agrupados por classe terapêutica. Para cada classeterapêutica de medicamentos, uma monografia ofereceuma sucinta descrição das indicações clínicas, adminis-tração e dosagem, ações, contraindicações, advertências,precauções, interações medicamentosas, reações adver-sas, superdosagem e informações ao paciente. A fontede dados para as monografias é a mais recente bulaaprovada pela FDA e publicações de grupos oficiaiscomo o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)e a National Academy of Sciences . Os editores têm refor-matado o material e incluído informações da literaturamédica sobre o uso experimental dos medicamentos.

No início de cada monografia são apresentadas tabelascom os medicamentos pertencentes à mesma classe tera-pêutica. As tabelas são especialmente importantes porquesão elaboradas para permitir comparações de produtossimilares, nomes comerciais, fabricantes, faixa de preços,formas farmacêuticas e dosagens disponíveis.

O índice no início do livro para fácil acesso é abran-

gente e atualizado mensalmente e trimestralmente. Emcada capítulo existe um excelente sistema de referên-cia cruzada que torna fácil a obtenção de informaçõessobre medicamentos, que podem ser incluídos em maisde uma classe terapêutica. Suplementos atualizadossão publicados mensalmente e estão na internet em:http://online.factsandcomparisons.com.

HANDBOOK ON INJECTABLE DRUGS

O Handbook on Injectable Drugs , a mais completareferência disponível para o tópico da compatibilidadede medicamentos injetáveis, é escrito por Lawrence A.Trissel e publicado pela American Society of Health-Sys-

tem Pharmacists, de Bethesda, Maryland. É uma coletâ-nea de monografias sobre mais de 350 medicamentosinjetáveis que são listados em ordem alfabética pelonome genérico. Cada monografia bem-referenciada ésubdividida em seções sobre a disponibilidade de con-centrações, dosagens e taxa de infusão, estabilidade,pH, informações de compatibilidade e outras informa-ções úteis sobre a administração do medicamento. Cadamedicamento apresenta uma referência cruzada com onúmero de classificação do American Hospital FormularyService , Drug Information para informações adicionais.

HANDBOOK OF NONPRESCRIPTION DRUGS: AN

INTERACTIVE APPROACH TO SELF-CAREO Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive

Approach to Self-Care é preparado e publicado pela American Pharmacists Association em Washington, DC.É o mais completo texto disponível sobre medicamen-tos OTC que pode ser comprado nos Estados Unidos.

O livro é subdividido em unidades organizadas porsistemas orgânicos. A maioria dos capítulos começa comuma discussão sobre as características epidemiológicas,etiológicas, fisiopatológicas e as manifestações clínicasdo distúrbio ou da doença. Depois segue uma discussãoabrangente sobre produtos OTC, terapias não medica-mentosas e terapias preventivas. Casos que ilustrammétodos para avaliar a doença, tais como perguntasdetalhadas a serem feitas ao paciente, acompanham aseção de tratamento. Os capítulos terminam com umresumo de informações para o paciente e uma explana-ção de como avaliar os resultados da terapia. Este livropossui três vantagens particulares para o profissional desaúde: (1) uma lista de questões a serem feitas ao pacientepara determinar se o tratamento seria recomendado, (2)guia de seleção de produtos para determinação dos maisapropriados e (3) instruções ao paciente sobre o uso ade-quado do produto. O livro também está disponível comum eBook que pode ser baixado no computador.




MARTINDALE — THE COMPLETE DRUGREFERENCE

O Martindale — The Complete Drug Reference é umtexto em dois volumes publicado pela PharmaceuticalPress , a divisão de publicação da Royal PharmaceuticalSociety da Grã-Bretanha. É publicado a cada três anos,no entanto, versões eletrônicas são atualizadas mais

frequentemente (www.pharmpress.com). Ele é um dosmais completos textos disponíveis sobre medicamentosem todo o mundo. Contém extensas monografias comreferências sobre a atividade farmacológica e efeitoscolaterais de mais de 5.500 agentes medicinais. Asmonografias dos medicamentos foram dispostas emcapítulos. A introdução dos capítulos descrevem doen-ças com revisões de opções de tratamento. O texto incluifitoterápicos, agentes diagnósticos, radiofármacos, exci-pientes farmacêuticos, toxinas e venenos. As listagensincluem os nomes patenteados, fabricantes, os ingre-dientes ativos com referência cruzada com as mono-grafias dos medicamentos, e um resumo de indicações.

Nomes patenteados internacionais estão relacionadosem inglês, francês, latim, russo e espanhol. As prepa-rações foram listadas a partir de dados de 36 países ede 10.900 fabricantes. O índice contém mais de 130.000entradas. Agentes medicinais são indexados por nomesoficiais, nomes químicos, sinônimos e nomes patentea-dos. Até 40.000 citações de referência.

NATURAL MEDICINES COMPREHENSIVEDATABASE

O Natural Medicines Comprehensive Database é publi-cado pela Therapeutic Research Faculty of Stockton , na

Califórnia.Na última década, oNatural Medicines Compre-hensive Database tornou-se o padrão-ouro científico parainformações baseadas em evidências sobre fitoterápicose produtos com associações de ervas medicinais. O textoé subdividido em cinco seções principais: monografiasde fitoterápicos, referências, lista de nomes comerciais,seção de gráficos e índice geral. A seção de monografiasusa um formato referenciado padronizado para discutirmais de 1.000 fitoterápicos. As monografias são organiza-das em ordem alfabética pelo nome mais comum. Seçõesem cada monografia incluem nomes comuns adicionais,nomes científicos, usos do fitoterápico, segurança, efi-cácia, mecanismo de ação, reações adversas, interações,posologia, administração e comentários. As seções desegurança e eficácia são particularmente importantesdevido aos estudos científicos usados para fundamen-tar os graus de segurança e eficácia. Toda monografiainclui o grau de segurança para o uso na gravidez ena lactação, e para segurança pediátrica, quando o usoem crianças é apropriado. Mais de 11.700 referênciassão citadas no índice de referências. A lista de nomescomerciais contém vários milhares de nomes comerciaisde produtos, citando o fabricante e todos os ingredientesexistentes nos produtos combinados. A seção de gráficosapresenta tabelas sobre o uso de fitoterápicos em doen-

ças específicas, interações medicamentosas potenciais emedicamentos que podem causar deficiência nutricio-nal. O índice geral é completo; ele cruza as referênciasdos nomes científicos, nomes comuns e nomes botânicosdos produtos listados na seção de monografias. O índicegeral não inclui nomes comerciais, pois são listados namonografia e na lista de nomes comerciais. O Natura

Medicines Comprehensive Database está também disponí-vel por assinatura na internet, e é atualizado diariamenteem www.naturaldatabase.com.

PHYSICIANS’ DESK REFERENCE (PDR)

O Physicians’ Desk Reference (PDR) é publicado anual-mente por Thomson Reuters em Montvale, New Jersey.Há discussões de mais de 3.000 agentes terapêuticos. Olivro é dividido em cinco seções, para facilitar o acesso.

Seção 1 (Cinza): Índice de FabricantesA seção 1 é uma lista alfabética dos fabricantes cujosprodutos estão listados no PDR, os respectivos ende-

reços, telefones de emergência e uma lista parcial dosprodutos disponíveis.

Seção 2 (Branca): Índice de Nomes Comerciaise GenéricosA seção 2 é uma lista alfabética completa dos nomescomerciais e genéricos dos produtos discutidos naseção de Informação de Produtos (Seção 5).

Seção 3 (Cinza): Índice por Categoria de ProdutosNa seção 3, os produtos são subdivididos por classeterapêutica, como analgésicos, laxantes e antibióticos.Após a seção 3, encontra-se uma seção não rotulada de

páginas brancas, as quais contêm definições das catego-rias das substâncias controladas, avaliações para o usodurante a gravidez, catálogo telefônico do FDA, centrospara controle de venenos organizados alfabeticamentepor estado e cidade, lista de medicamentos que podemcausar fotossensibilidade organizada alfabeticamentepelos nomes genéricos, lista de medicamentos que nãodevem ser macerados organizada alfabeticamente pelonome comercial, Programa de Assistência ao Paciente,(Patient Assistance Program), e o Formulário para Noti-ficação de Erros em Medicamentos da USP (USP Medi-cation Errors Reporting Form) utilizados em associaçãocom o Institute for Safe Medication Practices (ISMP).

Seção 4 (Cinza): Guia de Identificação de ProdutosNa seção 4, os fabricantes fornecem fotos coloridasem tamanho natural de seus produtos. A seção é umaajuda inestimável para a identificação do produto.

Seção 5 (Branca): Seção de Informação de ProdutosA seção 5 contém cópias das bulas dos principaisprodutos de cada fabricante, com informações sobreação, usos, administração, dosagens, contraindicações,composição, educação do paciente e como cada medi-camento é utilizado.




BULA

Antes da comercialização de um novo medicamento,o fabricante faz uma descrição compreensível, porémconcisa do medicamento, indicações e precauções parao uso clínico, recomendações para a dosagem, reaçõesadversas conhecidas, contraindicações, e outras infor-mações farmacológicas. A lei federal exige que esse

material seja aprovado pelo FDA antes da liberaçãodo produto para comercialização, e que este esteja pre-sente na embalagem do produto.

Em 2006, como um esforço para ajudar a reduzir oserros médicos e aprimorar a educação do paciente, aFDA sugeriu um novo formato para a bula. Esta novaapresentação reduz o tempo que o médico procurapela informação, reduz o número de erros médicospreveníveis, melhora a eficácia do tratamento e edu-cação do paciente. Devido ao fato de essas revisões de bulas representarem um esforço considerável, e seremmais críticas para medicamentos recém-lançados emenos conhecidos, o programa é aplicado apenas para

os produtos relativamente novos e que necessitam deprescrição. Um novo endereço eletrônico (http://daily-med.nlm.nih.gov/dailymed/) patrocinado pela Natio-nal Library of Medicine fornece uma base de dados denovas bulas, cuja pesquisa pode ser feita pelo nome doproduto, indicações, dosagem e administração, adver-tências, descrição do medicamento, ingredientes ativose inativos. Veja a seção que discute os bancos de dadoseletrônicos.

PERIÓDICOS DE ENFERMAGEM

Muitos periódicos especializados possuem artigos

sobre terapia medicamentosa relacionada a uma áreade interesse específica (p. ex., Geriatric Nursing, Heartand Lung ). Periódicos de enfermagem como RN, Ameri-can Journal of Nursing (AJN) e outros oferecem informa-ções atualizadas sobre medicamentos e consideraçõessobre enfermagem relacionadas com as terapias medi-camentosas.

As enfermeiras devem checar as informações nosartigos e contrastar com aquelas disponíveis nas fontesconfiáveis de informações sobre medicamentos, nointuito de avaliar a acurácia desses recursos. Fontesseguras de informações sobre medicamentos foram lis-tadas previamente (seção Fontes de Informações sobre

Medicamentos [Estados Unidos]).

BANCOS DE DADOS ELETRÔNICOS

Considerando o crescimento exponencial de infor-mações sobre medicamentos e saúde é quase impos-sível tornar uma informação disponível sem o usode bancos de dados eletrônicos. A National Libraryof Medicine (NLM) oferece, sem custos, o Medline eoutros bancos de dados pesquisáveis (www.nlm.nih.gov) na internet. A maioria das fontes de informaçõessobre os medicamentos mencionados anteriormenteencontra-se disponível eletronicamente nas biblio-

tecas. Muitas bibliotecas institucionais assinam oCINHAL, um catálogo cumulativo de literatura paraenfermagem e outras áreas de saúde relacionadas.Estas fontes oferecem às enfermeiras acesso à abun-dante informação de fontes publicadas nos EstadosUnidos e em outros países. Os bancos de dadostambém estão disponíveis por meio de assinatura

para profissionais instalarem em seus computadoresde bolso (PDAs) e telefones celulares. A Lexi-Comp (http://online.lexi.com/) e a ePocrates (http://www.epocrates.com) são dois fornecedores de inúmerospacotes com informações atualizadas regularmente edisponíveis para os profissionais de saúde. Um novoendereço eletrônico denominado DailyMed encon-tra-se disponível aos profissionais de saúde e aopúblico. É fácil de entender e apresenta recurso parase fazer download dos dados. O sistema DailyMed(http://dailymed.nlm.nih.gov) foi desenvolvido comcolaboração com agências federais, incluindo o FDA,a National Library of Medicine (NLM), a Agency for

Healthcare Research and Quality (AHRQ), o NationalCancer Institute (NCI) no Department of Health andHuman Services, e o Department of Veteran Affairs(VA), visando fornecer informações de alta qualidadesobre os medicamentos comercializados. Essa infor-mação inclui a bula aprovada pelo FDA. No futuro, oDailyMed incluirá informações sobre biológicos taiscomo vacinas, dispositivos médicos, medicamentosde uso veterinário, e alguns alimentos.

FONTES DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE

Objetivo1. Mencionar um recurso que ajude a garantir a credibilidade

dos endereços eletrônicos com informações médicas e de

pacientes na Internet.

Termos-chave

Health On the Net Foundation (HON) S£J

O uso da internet por profissionais de saúde e pelopúblico leigo em busca de informações relacionadasà saúde é cada vez mais frequente. Entretanto, apesardas informações estarem prontamente disponíveis,nem sempre são confiáveis. Para garantir a precisãoda informação sobre saúde encontrada em um dadoendereço eletrônico, deve-se observar a presença doselo de aprovação fornecido pela Health on the NetFoundation (HON). De acordo com a organização doendereço eletrônico, “A Health On the Net Founda-tion é a principal organização que promove e guia adistribuição de informações médicas e de saúde con-fiáveis em tempo real e sua utilização é apropriada eeficiente.” Criada em 1995, a HON é uma organiza-ção governamental não lucrativa, reconhecida comoconsultora do Conselho Econômico e Social dasNações Unidas ( Economic and Social Council of the




United Nations). A Health On the Net Foundation(http://www.hon.ch) elaborou o Código de Condutapara ajudar a padronizar a confiabilidade das infor-mações médica e de saúde disponíveis na internet.

Muitas instituições de cuidados médicos incluírammateriais para a educação do paciente e recursos paraprofissionais, os quais estão disponíveis em tempo real

em uma rede interna. Esta rede interna da instituição éum recurso para informação sobre medicamentose frequentemente inclui informações sobre doenças etestes diagnósticos. Esses recursos podem ser impres-sos pelos profissionais e utilizados para a educação dopaciente.

LEGISLAÇÃO DE MEDICAMENTOS(ESTADOS UNIDOS)

Objetivos

1. Relacionar as leis que controlam o uso e o uso abusivo

dos medicamentos.

2. Diferenciar os medicamentos das listas I, II, III, IV e V, e

descrever a responsabilidade da equipe de enfermagem

na administração de cada tipo.

Termos-chave

Federal Food, Drug and Cosmetic Act S

Controlled Substances Act S

listas S

A legislação de medicamentos protege o consumidor eo paciente. A proteção é necessária porque fabricantese anunciantes podem fazer alegações infundadas sobreos benefícios de seus produtos.

FEDERAL FOOD, DRUG AND COSMETIC ACT, 25DE JUNHO, 1938 (EMENDAS DE 1952 E 1962)

O Federal Food, Drug and Cosmetic Act , de 1938,autoriza a FDA do U.S. Department of Health and HumanServices (HHS) a avaliar a segurança dos medicamentosantes da comercialização e assegurar que as especifica-ções e padrões nos rótulos e nos anúncios sejam corre-tos e respeitados na comercialização destes produtos.Aos fabricantes é exigida a submissão das novas apre-sentações dos medicamentos à FDA para revisão dosestudos de segurança antes que os produtos possamser liberados para venda.

A emenda Durham-Humphrey, de 1952, reforçou ocontrole por restringir a reutilização de prescrições.

A emenda Kefauver-Harris Drug, de 1962, foi moti-vada pela tragédia da talidomida. A talidomida foium medicamento cujos testes foram incompletos, eaprovada para uso como hipnótico-sedativo durante agravidez. Fetos expostos à talidomida nasceram comsérios defeitos congênitos. Esta emenda estabelecemaior controle e vigilância na distribuição e nos testesclínicos de medicamentos em processo de investigação

e exige que um produto comprove a segurança e a efi-cácia antes de liberado para venda.

CONTROLLED SUBSTANCES ACT, 1970

O Comprehensive Drug Abuse Prevention and Control Actpassou pelo congresso em 1970. Este estatuto, comu-mente chamado de Controlled Substances Act, revo-

gou quase 50 outras leis desde 1914 relativas ao controlede substâncias. A nova lei foi criada para aperfeiçoar aadministração e regular a manufatura, a distribuição ea prescrição de medicamentos controlados.

O Drug Enforcement Administration (DEA) foi organi-zado para fortalecer o Controlled Substances Act, con-gregar informações, instruir e conduzir investigaçõesna área de medicamentos perigosos e uso abusivo dedrogas. O DEA é uma agência do Departamento de Jus-tiça. O diretor do DEA se reporta ao Procurador-Geraldos Estados Unidos.

A estrutura básica do Controlled Substances Actconsiste em cinco classificações ou listas de substân-cias controladas. O grau de controle, as condições demanutenção dos registros, os formulários de requisi-ções particulares e outras regulamentações dependemdessas classificações. As cinco listas, seus critérios eexemplos de substâncias em cada lista são relaciona-dos a seguir.

Lista I de Substâncias Controladas1. Alto potencial de uso abusivo2. Não aceitas para uso médico corrente nos Estados

Unidos3. Falta de segurança reconhecida. Pode ser usada sob

supervisão médicaEXEMPLOS: dietilamida do ácido lisérgico (LSD), maconha, peiote,heroína, haxixe

Lista II de Substâncias Controladas1. Alto potencial de uso abusivo2. Aceitas para uso médico corrente nos Estados Unidos3. Potencial de uso abusivo que pode levar a depen-

dência física ou psicológica grave

EXEMPLOS: secobarbital, pentobarbital, anfetaminas, morfina,

meperidina, metadona, metilfenidato

Lista III de Substâncias Controladas1. Alto potencial de uso abusivo, mas menor que o das

substâncias das listas I e II2. Aceitas para uso médico corrente nos Estados Unidos3. Potencial de uso abusivo que pode levar a depen-

dência física moderada ou baixa, ou alta depen-dência psicológica

EXEMPLOS: analgésicos potentes, geralmente associados à codeína,hidrocodona ou butalbital




Lista IV de Substâncias Controladas1. Baixo potencial de uso abusivo, comparado com o

das substâncias da lista III2. Aceitas para uso médico corrente nos Estados

Unidos3. Potencial de uso abusivo que pode levar a menor

dependência física ou psicológica, quando compa-

radas com as substâncias da lista IIIEXEMPLOS: fenobarbital, propoxifeno, hidrato de cloral, paraldeído,clordiazepóxido, diazepam, flurazepam.

Lista V de Substâncias Controladas1. Baixo potencial de uso abusivo, se comparadas às

substâncias da lista IV2. Aceitas para uso médico corrente nos Estados

Unidos3. Potencial de uso abusivo de dependência física e

psicológica de risco limitado, se comparadas comas substâncias da lista IV. Como o potencial de usoabusivo é baixo, não há exigência da receita.

EXEMPLOS: difenoxilato e atropina, guaiafenesina.

O Procurador-Geral dos Estados Unidos, apósaudiência pública, tem autoridade para mudar ummedicamento de lista, adicionar um medicamento paracontrole ou removê-lo das listas de controle.

Os fabricantes, médicos, enfermeiras, dentistas,farmacêuticos e hospitais envolvidos na fabricação,prescrição ou dispensação dos medicamentos rela-cionados nas cinco listas devem registrar-se bianual-mente no DEA.

A prescrição médica de substâncias citadas nestalei deve conter nome, endereço, número de registrono DEA e assinatura do paciente; o nome e endereçodo paciente e a data de emissão. O farmacêutico nãopode reutilizar tais prescrições sem a aprovação domédico.

Toda substância controlada deve ser ordenada emformulários hospitalares especiais para ser estocada, afim de ajudar a manutenção do inventário e o regis-tro de controle de saída das substâncias. Quando umenfermeiro administra um medicamento da Lista IIsob a ordem de um médico, as seguintes informações

devem ser anotadas nos registros de substâncias con-troladas ou no computador: nome do paciente, data,nome e posologia do medicamento administrado.

POSSE DE SUBSTÂNCIAS CONTROLADAS

Leis federais e estaduais tornam a posse de subs-tâncias controladas um crime, exceto em casos espe-cificamente permitidos. A lei não faz distinção entreenfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem noque diz respeito à posse de medicamentos controlados.Enfermeiros(as) podem administrar substâncias con-troladas somente sob as ordens do médico licenciado

para prescrever. Enfermeiros(as) não podem ter possede substâncias controladas, a não ser que (1) os medi-camentos prescritos pelo médico devam ser adminis-trados a um dado paciente, (2) o(a) enfermeiro(a) é opróprio paciente para quem o médico tenha prescrito,ou (3) o(a) enfermeiro(a) seja o responsável oficial deum limitado suprimento de substâncias controladas de

uma enfermaria do hospital. Substâncias controladassolicitadas, mas não utilizadas pelo paciente, devem serdevolvidas para a fonte em que foram obtidas (médicoou farmácia). Transcrição ou falha no cumprimento doControlled Substances Act está sujeita a punição pormulta, prisão ou ambas.

EFICÁCIA DA LEGISLAÇÃO SOBREMEDICAMENTOS

A eficácia da legislação sobre medicamentos dependedo interesse e da determinação empregados parafazer cumprir estas leis, a destinação pelo governo defundos suficientes, o vigor usado pelas autoridades

responsáveis pelo cumprimento desta lei, o interesse ea cooperação dos profissionais e do público, e o nívelde informação da população a respeito dos perigos douso indiscriminado e imprudente de medicamentosem geral. Muitas organizações ajudam na divulgaçãodestes conhecimentos, incluindo o National Coordi-nating Council on Patient Information and Education;a American Medical Association; a American DentalAssociation; a American Pharmacists Association; aAmerican Society of Health-System Pharmacists; e osdepartamentos de saúde locais, estaduais e federais.

DESENVOLVIMENTO DE NOVOS MEDICAMENTOS

Objetivo

1. Descrever o procedimento estabelecido pela FDA

no desenvolvimento e na comercialização de novos

medicamentos.

Termos-chave

pesquisa pré-clínica S

pesquisa clínica S

Aplicação de Novos Medicamentos S

farmacovigilância S

órfãs de saúde S

Profissionais de saúde e consumidores comuns sempreperguntam por que é tão longo o tempo entre a des-coberta de um novo medicamento e sua colocação nomercado. Atualmente este processo leva de 8 a 15 anos,a um custo de até 1 bilhão de dólares destinado a pes-quisas e desenvolvimento para trazer um único medi-camento ao mercado. A Pharmaceutical ManufacturersAssociation estima que somente uma de 10.000 subs-tâncias químicas investigadas é realmente considerada“segura e eficaz” e consegue chegar às prateleiras dasfarmácias.




O Food, Drug and Cosmetic Act, de 1938, encarregoua FDA da responsabilidade de regular novos medica-mentos. Regras e regulamentos desenvolvidos pela

FDA dividiram o desenvolvimento de novos medica-mentos em quatro estágios: (1) pesquisa e desenvol-vimento pré-clínico; (2) pesquisa e desenvolvimentoclínico; (3) revisão da aplicação do novo medicamento(NDA); e (4) farmacovigilância (Fig. 1-2).

ESTÁGIO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTOPRÉ-CLÍNICO

A fase de pesquisa pré-clínica do desenvolvimentode um novo medicamento começa com a descoberta,a síntese e a purificação do medicamento. O objetivoneste estágio é usar estudos laboratoriais para determi-nar se o medicamento experimental tem valor terapêu-tico e é seguro em animais. Devem ser obtidos dadossuficientes para justificar o teste em seres humanos. Afase pré-clínica de coleta de dados pode exigir de 1 a 3anos, embora a duração média seja de 18 meses. Pró-ximo ao fim desta fase, o pesquisador (quase sempreuma indústria farmacêutica) submete um Investigatio-nal New Drug (IND) Application à FDA, o qual des-creve todos os estudos concluídos até aquela data e asegurança e o planejamento dos testes em seres huma-nos. A FDA deve tomar uma decisão baseada nas con-siderações sobre a segurança em 30 dias e pode entãoautorizar o prosseguimento dos estudos. Somente 20%

dos produtos químicos estudados na fase pré-clínica,avançam para a fase de testes clínicos.

ESTÁGIO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTOCLÍNICO

O estágio de “teste em seres humanos” (pesquisasclínicas ou estágio IND) é normalmente subdivididoem 3 fases. A fase 1 determina as propriedades farma-cológicas de um medicamento experimental, tais comofarmacocinética, metabolismo, variação de dosagemsegura, potencial de toxicidade e vias de administraçãosegura. A população de estudo pode ser constituída porvoluntários sadios ou por uma população-alvo de trata-mento específico, como os pacientes que não obtiveramsucesso com terapias-padrão para certos tipos de câncerou arritmias. A fase 1 dos estudos requer normalmentede 20 a 100 indivíduos, os quais são tratados por 4 a 6semanas. Quando os ensaios de fase 1 são bem-sucedi-dos, a substância é encaminhada para a fase 2, que usaum número menor de pacientes, os quais apresentam acondição clínica para a qual o medicamento foi criado.Nesta fase, os estudos são conduzidos para determinaro grau de sucesso do medicamento. Se houver sucesso, omedicamento passa para os ensaios da fase 3, nos quaismaior número de pacientes é usado para assegurar a sig-nificância estatística dos resultados. Os estudos da fase 3incluem informações adicionais, como a dosagem apro-priada e a segurança. A fase completa de pesquisa clínica

Pesquisa e desenvolvimento

clínicoVigilância após a

comercialização

Descoberta

Testes em animais

Registro de reações

adversas

Testes de vigilância/

amostragem

Inspeções

Média: 18 meses Média: 5 anosPeríodo:2 meses-7 anos

Média: 24 meses

Tempo do FDA: 30 dias para

revisão de segurança

Submissão

ao NDA

Tempo para a indústria

Pesquisa edesenvolvimento

pré-clínicos

FASE 2

FASE 3

FASE 1

FDA Revisão NDA

Aprovação

pelo NDA

EM CURTO PRAZO TRATAMENTO–USO

FASE 4

EM LONGO PRAZO

Período: 1 a 3 anos Período: 2-10 anos

FIGURA 1-2 Processo de revisão para novos medicamentos.




pode levar de dois a 10 anos, com uma média, para ummedicamento experimental, de 5 anos. Cada estudo con-cluído é revisto pela FDA para garantir a eficácia e a segu-rança ao paciente. Somente uma em cada 5 substânciasque entram nos ensaios clínicos consegue um lugar nomercado. As outras são eliminadas devido a problemasde eficácia e segurança ou perda de interesse comercial.

Para acelerar o desenvolvimento e a aprovação demedicamentos para doenças de alto risco, como a sín-drome da imunodeficiência adquirida (AIDS), a FDAestipulou regras que permitem a certos INDs obter maiorprioridade para revisão. Este procedimento é conhecidocomo trajetória rápida. Regras adicionais permitem queINDs sejam usados para tratamento de doença terminalem um paciente em particular, mesmo que ele não seenquadre no protocolo de estudos para aquele medica-mento, quando não há terapia alternativa. Estes casos sãoconhecidos como INDs de tratamento . Um medicamentoque pode potencialmente salvar vidas pode ser liberadopara tratamento com status IND no final da fase 2 dos

estudos, durante os estudos da fase 3, ou depois quetodos os estudos clínicos tenham sido concluídos, masantes da aprovação para comercialização.

Outro mecanismo para tornar INDs disponíveis parapacientes com doenças de alto risco é conhecido comotrajetória paralela. Neste procedimento, um IND podeser usado para pacientes que não podem participar deensaios clínicos controlados e não há padrões terapêuti-cos alternativos satisfatórios. Estudos em trajetória para-lela são conduzidos em paralelo com os ensaios clínicoscontrolados principais, mas ao contrário destes, a trajetó-ria paralela não envolve grupos-controle. Pesquisadorese pacientes devem estar conscientes de que existe uma

grande incerteza a respeito dos riscos e benefícios daterapia com agentes que encontram-se em estágios rela-tivamente recentes de testes e desenvolvimento. A traje-tória paralela é similar ao processo IND de tratamento,mas permite o acesso ao agente sob investigação quandohá menos evidências acumuladas de eficácia do que éexigido para um IND de tratamento. Um medicamentopode ser liberado pelo mecanismo de trajetória paralelaquando os ensaios da fase 2 foram aprovados para pros-seguir, mas não necessariamente iniciados.

REVISÃO DA APLICAÇÃO DE NOVOMEDICAMENTO

Quando são coletados dados suficientes para demonstrarque um medicamento experimental é eficaz e seguro, ospesquisadores submetem a new drug application (NDA)à FDA, solicitando formalmente a aprovação deste agentepara comercialização, visando o uso em seres humanos.Milhares de páginas de dados do NDA são revistos poruma equipe de farmacologistas, toxicologistas, químicos,médicos e outros (quando apropriado) que, então, fazema recomendação à FDA quanto à aprovação do medica-mento. Uma revisão de um NDA leva em média 17 meses.Uma vez que o medicamento seja aprovado pela FDA, ofabricante decide quando lançar o produto no mercado.

FARMACOVIGILÂNCIA

A fase de farmacovigilância , ou fase 4 do desenvolvi-mento do produto é iniciada quando o medicamentoé lançado no mercado. Esta fase consiste da revisãocontínua dos efeitos adversos do novo medicamento,assim como uma inspeção periódica das instalaçõesde fabricação e dos produtos. Estudos adicionais

nesta fase incluem a identificação de outros grupos depacientes para os quais o medicamento pode ser útil,refinando as recomendações de posologia ou explo-rando as interações medicamentosas potenciais dessanova substância. Os profissionais de saúde apresen-tam uma importante contribuição ao conhecimentoda segurança de um medicamento, ao relatar os efei-tos adversos à FDA usando o programa MedWatchpara comunicação voluntária da ocorrência de efeitosadversos ou problemas com um produto.

Mesmo que o processo de aprovação de um medi-camento pela FDA seja um dos mais conservadores domundo, um estudo demonstrou o valor da contínua

revisão da segurança dos medicamentos e o uso do pro-grama MedWatch. Das 548 novas substâncias químicasaprovadas pela FDA de 1975 a 1999, 56 medicamen-tos (10,2%) adquiriram a “tarja preta” na embalagem(muito grave, risco potencial à vida) ou foram retira-dos do mercado por causa de complicações graves oufatais (Lasser et al ., 2002). A probabilidade de receberuma nova advertência de tarja preta na caixa ou deser retirado do mercado depois de 25 anos é estimadaem 20%. Consequentemente, é de responsabilidade detodo profissional de saúde monitorar constantementeos efeitos adversos dos medicamentos e preencher oformulário MedWatch, quando houver suspeita de umefeito adverso.

Do ponto de vista da segurança, o prescritor eoutros profissionais da saúde e os pacientes deveriamestar cientes de que os medicamentos recentementecomercializados apresentam o risco de causar sériose insuspeitados efeitos adversos. Alguns poderãoalegar que existe uma probabilidade de 90% de nãohaver complicações sérias, mas consequências devas-tadoras (e às vezes fatais) não podem ser ignoradas.Na seleção de um dado medicamento no regime tera-pêutico, é importante considerar a existência de umaalternativa igualmente eficaz disponível há mais

tempo no mercado. No mínimo, essa atitude profis-sional ajuda a reduzir o risco de uma reação adversado novo medicamento, ainda não descoberta, e reduzo custo do tratamento. No máximo, o paciente, afamília e o prescritor estão se protegendo da angústiade uma reação adversa, que poderá ser evitada.

No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária(Anvisa) dispõe de um Centro Nacional de Monito-ramento de Medicamentos, sediado na Unidade deFarmacovigilância, por meio do qual o Brasil parti-cipa, oficialmente, desde 2001, do Centro Mundial de




Monitoramento de Reações Adversas a Medicamentosda Organização Mundial da Saúde. Este Centro, TheUppsala Monitoring Centre, está localizado em Upp-sala.

Os eventos adversos podem ser comunicadosdiretamente à Anvisa por usuários ou por profissio-nais da saúde por meio de preenchimento de formu-

lário específico disponibilizado no site da própriaAgência (www.anvisa.gov.br) no link “Notificaçõesde Eventos Adversos” na área de farmacovigilância.Há três tipos de formulários próprios: (a) formulá-rio de notificação de suspeita de reação adversa amedicamentos para profissionais de saúde; (b) for-mulário de notificação de desvio da qualidade paraprofissionais de saúde; (c) comunicação de eventoadverso para usuários de medicamentos.

Além desses, a Anvisa obtém notificações deeventos adversos por meio dos programas “Hos-pital Sentinela” e “Farmácias Notificadoras”.

A Rede de Hospitais Sentinelas possui mais de100 hospitais, distribuídos por todos os estados bra-sileiros. Estes notificam, também, eventos adversosdevido ao uso de tecnologias e materiais médicos(tecnovigilância), hemoderivados (sangue e hemo-vigilância), utilizando um sistema eletrônico pró-prio, denominado SINEP.

A Farmácia Notificadora notifica casos suspeitosde eventos adversos e de queixas técnicas a medica-mentos. Para aderir ao programa, farmácias públi-cas ou privadas devem cumprir algumas exigênciasda Vigilância Sanitária e do Conselho de Farmáciacomo, por exemplo, ter farmacêutico durante todo

o horário de funcionamento. Esses estabelecimentosrecebem um selo de “Farmácia Notificadora” e rea-lizam a notificação diretamente ao Centro Nacionalde Monitorização de Medicamentos.

DOENÇAS RARAS E MEDICAMENTOS ÓRFÃOS

A National Organization for Rare Disorders (NORD),uma coalizão de 140 grupos de doenças raras, estimaque existam mais de 6.000 condições de saúde rarasem cerca de 20 milhões de americanos. São exemplosdestas, fibrose cística, doença de Hansen (lepra), ane-

mia falciforme, blefaroespasmo, botulismo infantil epneumonia por Pneumocystis jiroveci (anteriormente P.carinii ) (PPJ). Historicamente, a indústria farmacêuticatem sido relutante em desenvolver produtos para tra-tar estas doenças, porque seria impossível recuperaros custos de pesquisa, devido ao uso muito limitadodo produto final. Pelo fato de que nenhuma compa-nhia “adotaria” a doença para uma completa e extensapesquisa a fim de desenvolver produtos para seutratamento, as doenças se tornaram conhecidas comoórfãs de saúde .

Em 1983, o Congresso dos Estados Unidos aprovouo Orphan Drug Act para estimular o desenvolvimento

e a disponibilidade no mercado de produtos usadospara o tratamento de doenças raras. O decreto define“doenças raras” como um estado alterado de saúdeque afeta menos de 200.000 indivíduos nos EstadosUnidos. O Escritório do FDA de Desenvolvimentode Produtos Órfãos (FDA Office of Orphan ProductsDevelopment) (OOPD) estimula o desenvolvimento

de produtos promissores para o diagnóstico ou tra-tamento de doenças ou condições raras. O OOPDinterage com as comunidades médica e de pesquisa,organizações profissionais, academia, indústria far-macêutica, e com grupos de pacientes com doençasraras. O OOPD administra as principais provisõesdo Orphan Drug Act, o qual fornece incentivos parapatrocinar o desenvolvimento de produtos paradoenças raras. A lei provê subvenção para pesquisa,assistência pela FDA no desenvolvimento de protoco-los, taxas de crédito especiais para o custo de ensaiosclínicos e 7 anos de direitos de mercado exclusivos,após o produto ter sido aprovado. Em geral, um

medicamento órfão recebe aprovação do FDA 10 a 11meses antes, quando comparado ao medicamento nãoórfão. O decreto tem sido bem-sucedido — mais de100 novos medicamentos foram aprovadas pela FDApara o tratamento de doenças raras, beneficiandovários milhões de pessoas. Exemplos recentes são ouso de pentamidina e atovaquona para pneumoniapor Pneumocystis jiroveci (PPJ), talidomida para doençade Hansen, zidovudina para HIV, DNAse para fibrosecística, e cladribina para leucemia de células pilosasMais informações sobre medicamentos órfãos estãodisponíveis em http://rarediseases.info.nih.gov.

UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DURANTE AGRAVIDEZ

Objetivo

1. Listar as definições das categorias A, B, C, D e X de

medicamentos utilizados durante a gravidez

Termos-chave

defeito congênito S

teratogênicos S

Durante a gravidez, o feto é exposto à maioria dos

medicamentos e substâncias estranhas que circu-lam no corpo da mãe. Os fetos são particularmentesensíveis a substâncias tóxicas, pois possuempoucas proteínas circulantes que podem se ligaraos medicamentos, os sistemas enzimáticos res-ponsáveis pela metabolização dos medicamentossão imaturos, e o sistema renal encontra-se poucofuncionante. Alguns medicamentos, se utilizadosem determinada fase da gestação, causarão desen-volvimento anormal de tecidos-chave, ocasionadomalformações, também conhecidas como defeitoscongênitos . Tais medicamentos são denominadosteratogênicos (Tabela 3-6, p. 40 ).




Em 1975, o Food and Drug Administration começoua exigir a classificação dos medicamentos em catego-rias de utilização durante a gravidez (A, B, C, D e X).Essas categorias expressam o grau ao qual a informa-ção disponível exclui o risco de o feto desenvolverdefeitos congênitos (teratogenicidade) contra o poten-cial benéfico do medicamento para o paciente (Tabela1-1). O FDA está desenvolvendo um novo sistema declassificação de medicamentos durante a gravidez, queestaria disponível a partir de 2011.

NOMES DOS MEDICAMENTOS (CANADÁ)

Objetivo

1. Diferenciar os nomes oficial e próprio dos medicamentos.

Termo-chave

Foodand Drug Regulations S

MEDICAMENTO OFICIAL

O termo medicamento oficial pertence a qualquer medi-camento em que há descrição do padrão, na Foodand Drug Regulations ou em qualquer publicação doFood and Drugs Act, como satisfatória para descriçãooficial dos padrões para os medicamentos no Canadá.Os nomes químicos e genéricos dos medicamentos sãoos mesmos no Canadá e nos Estados Unidos, mas osnomes comerciais são diferentes para alguns medica-mentos.

NOMES PRÓPRIOS

O nome próprioé o nome não patenteado (genérico) usadopara descrever um medicamento oficial no Canadá.

FONTES DE PADRÕES DE MEDICAMENTOS(CANADÁ)

Objetivo

1. Listar as fontes oficiais de padrões canadenses de

medicamentos.

Termos-chave

United States Pharmacopeia (USP)/National Formulary (NF) S

European Pharmacopoeia S

O Food and Drug Act reconhece os padrões descritosnos livros oficiais internacionais para serem aceitoscomo medicamentos oficiais no Canadá. As publica-ções internacionais aceitas são a United States Phar-macopeia (USP)/National Formulary (NF), a EuropeanPharmacopoeia , a International Pharmacopoeia, a Bri-tish Pharmacopoeia, o British Pharmaceutical Codex eo Canadian Formulary.

FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS

(CANADÁ)

Objetivos

1. Descrever a organização do Compendium of

Pharmaceuticals and Specialties e a informação contida

em cada seção colorida.

2. Descrever a organização do Compendium Self-Care

Products .

Termos-chave

Compendium of Pharmaceuticals and Specialties(CPS) S

Tabela 1-1 Categorias Usadas para os Medicamentos Utilizados Durante a Gravidez

CATEGORIA DESCRIÇÃO

A Estudos adequados, e bem controlados em mulheres grávidas não demonstraram um aumento de riscos de

anormalidades fetais.

B Estudos em animais não revelaram nenhuma evidência de dano ao feto; entretanto, não foram realizados

estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.

ou

Estudos em animais demonstraram um efeito adverso, porém, estudos adequados e bem controlados emmulheres grávidas falharam em demonstrar algum risco para o feto.

C Estudos em animais demonstraram um efeito adverso, e não foram realizados estudos adequados e bem

controlados em mulheres grávidas.

ou

Não foram conduzidos estudos em animais, e não foram realizados estudos adequados e bem controlados

em mulheres grávidas.

D Estudos adequados e bem controlados, ou observacionais em mulheres grávidas demonstraram risco para o

feto. Entretanto, os benefícios da terapia podem sobrepujar o risco em potencial.

X Estudos adequados e bem controlados, ou observacionais em animais ou mulheres grávidas demonstraram

uma incidência positiva de anormalidades fetais. A utilização deste produto é contraindicada para mulheres

grávidas ou que possam ficar grávidas.

Obtido de: Food and Drug Administration. Disponível em Meadows, M: Pregnancy and the drug dilemma, FDA Consumer 35 (3), Maio-Junho 2001 em http://www.fda.gov/fdac/features/2001/301_preg.html. Acessado em 24 de janeiro de 2009; Food and Drug Administration: Pregnancy and lactation labeling, 2008. Disponível emhttp://www.fda.gov/cder/regulatory/pregnancy_labeling/default.htm. Acessado em 11 de fevereiro de 2009.




Patient Self-Care: Helping Patients Make TherapeuticChoices S

Compendium of Self-Care Products S

COMPENDIUM OF PHARMACEUTICALS ANDSPECIALTIES

O Compendium of Pharmaceuticals and Specialties (cps)

é publicado anualmente pela Canadian PharmacistsAssociation, e fornece uma lista abrangente de produ-tos farmacêuticos distribuídos no Canadá, assim comooutras informações de valor prático para os profis-sionais de saúde. Os fabricantes submetem voluntaria-mente informações a respeito de seus produtos paraesta publicação. O livro é dividido em seções.

Seção IntrodutóriaEsta seção sem título contém uma variedade de infor-mações, incluindo um glossário de termos abrevia-dos, glossário de termos de prescrição abreviados emLatim, abreviações de micro-organismos, mensagem

do editor, e informações de como utilizar o CPS, polí-tica editorial e produtos interrompidos (indisponíveisno mercado).

Seção Verde: Índice de Nomes Genéricose ComerciaisA seção verde é uma lista em ordem alfabética comreferências cruzadas de medicamentos por nomesgenérico e comercial; há indicação da disponibilidadedo produto no Canadá na época da publicação. Osnomes comerciais (em negrito) possuem a monografiado produto na seção branca do CPS.

Seção Rosa: Guia TerapêuticoO Guia Terapêutico é um guia clínico para uso de pro-dutos que possuem um único princípio ativo, listadosno CPS. A maioria dos produtos listados apresenta umúnico princípio ativo, mas há alguns que são associa-ções (p. ex., contraceptivos orais, antiácidos). O guiaadota a versão canadense da Anatomical TherapeuticChemical Classification da Organização Mundial daSaúde. Os medicamentos são classificados de acordocom 16 grupos anatômicos (p. ex., trato gastrointestinal)e, então, agrupados nas categorias terapêuticas (p. ex.,antiácidos, antieméticos, enzimas digestivas, laxantes).Posteriormente, são subclassificados de acordo com a

especificidade da categoria terapêutica, farmacologiaou subgrupo químico (p. ex., antiácidos — alumínio,cálcio). Os medicamentos podem ser classificados emmais de uma seção, se indicados para mais de umacondição clínica. Uma vez identificado um determi-nado nome genérico, o nome comercial correspondentepode ser localizado no Índice de Nomes Genéricos eComerciais (seção verde).

Seção de Fotografias: Identificação de ProdutosA seção de fotografias contém fotos coloridas dos produ-tos organizadas de acordo com o tamanho e a gradaçãode cor das apresentações unitárias dos medicamentos

(comprimidos, cápsulas, líquidos). Os produtos apre-sentam referências cruzadas com as monografias (seção branca). Esta seção é impressa também em francês.

Seção Amarela: CatálogoI. Centro de Controles de Intoxicação: nomes e ende-

reçosII. Organizações de Saúde: endereços, números de

telefone, sites na internetIII. Índice de Fabricantes: nomes, endereços e núme-

ros de telefone dos fabricantes e distribuidores deprodutos farmacêuticos no Canadá, e uma lista dosprodutos de alguns fabricantes

Seção Lilás: Informações ClínicasA seção lilás contém tabelas e gráficos, as quais des-crevem várias informações de interesse do profissio-nal da saúde que, de outro modo, raramente seriamfacilmente acessíveis, particularmente em um únicolivro de referência. Os tópicos incluem os ingredien-tes não medicinais de medicamentos selecionados

(p. ex., a presença de sulfito, glúten, álcool ou tartra-zina), fatores de conversão de unidades do SistemaInternacional, medicamentos e competições esporti-vas, monitoramento clínico (p. ex., monitoramento deanticoagulantes, nomogramas da área da superfíciecorporal, monitoramento da concentração plasmáticado medicamento), informações clínicas sobre paradacardíaca, viagens (p. ex., purificação da água de beber,agenda de imunização, prevenção e tratamento demalária), interações medicamentosas, recomendaçõesdietéticas, centros de controles de intoxicação noCanadá e um resumo dos regulamentos canadensespara narcóticos e medicamentos controlados, e proce-dimentos para se obter, em caráter de emergência, ummedicamento não aprovado no Canadá.

Seção Branca: Monografias dos ProdutosFarmacêuticos e EspecialidadesA seção branca contém uma disposição alfabética deinformações dos fabricantes e numerosas monografiasde medicamentos de vários fabricantes; há descri-ção, também, de alguns tipos de dispositivos de usomédico-hospitalar.

Duas seções previamente publicadas no livroforam removidas e colocadas em endereços eletrôni-cos. “Novidades sobre os Produtos” (Product News)disponível no endereço eletrônico www.e-cps.ca. Estaseção contém informação sobre monografias novase revisadas de produtos submetidos pela indústriafarmacêutica. As entradas incluem novos produtos,atualizações em relação à aprovação de novas indica-ções, e a disponibilidade de novas formas de dosagem“Informação para o Paciente” (Information for thePatient) agora está disponível em www.pharmacistsca dentro de “Profissionais de Saúde, Atualizações daCPS” “Healthcare Professionals, CPS Updates”. Esteendereço eletrônico lista a informação disponível demais de 400 produtos, que podem ser transmitidas aos




pacientes. A informação é organizada em ordem alfa- bética utilizando o nome comercial.

ApêndicesEsta seção fornece exemplos dos formulários de noti-ficação e solicitação dos programas de regularização emonitoramento de medicamentos da Health Canada.

Os formulários incluem narcóticos, medicamentoscontrolados, benzodiazepínicos, e outras substân-cias, programa de acesso especial, eventos adversosassociados a vacinas: monitoramento e notificação,reações adversas a medicamentos: monitoramento enotificação, e notificação de reações adversas suspei-tas causadas por produtos comercializados no Canadá(exceto vacinas).

PATIENT SELF-CARE: HELPING PATIENTS MAKETHERAPEUTIC CHOICES

O Patient Self-Care: Helping Patients Make TherapeuticChoices , anteriormente conhecido como Nonprescrip-tion Drug Reference for Health Professionals , é publicadopela Canadian Pharmacists Association, a cada 4anos. O texto traz informações abrangentes para pro-fissionais de saúde e consumidores sobre os produtosfarmacêuticos, que não exigem prescrição, disponí-veis no Canadá. Os capítulos são organizados por sis-temas orgânicos e, subdivididos por doenças (p. ex., ocapítulo sobre condições musculoesqueléticas é sub-dividido em unidades sobre osteoporose, lombalgia,osteoartrite e lesões esportivas). Os capítulos contêmrevisão de anatomia e fisiologia e as condições apro-priadas para a automedicação, assim como uma seção

sobre a avaliação de pacientes com condições especí-ficas, seguida pelo algoritmo de tratamento. Medidasde tratamento incluem sugestões farmacológicas enão farmacológicas e uma revisão das alternativasdisponíveis de medicamentos sem prescrição. Todosos capítulos terminam com informações ao pacienteem páginas separadas. Os profissionais de saúde sãoincentivados a copiar estas informações para seusclientes.

COMPENDIUM OF SELF-CARE PRODUCTS

O Compendium of Self-Care Products (CSCP) é o “compa-nheiro” do CPS e do Patient Self-Care , para medicamentosOTC. Ele oferece uma consulta rápida, com tabelas com-parativas de milhares de produtos e monografias de pro-dutos OTC de uso mais frequente. O CSCP é constituídode duas seções principais: a seção de Tabelas de Produtose a seção de Informações dos Produtos. As tabelas deprodutos apresentam uma completa lista de produtosOTC disponíveis no Canadá. Estas tabelas são projetadaspara serem usadas em consultas rápidas, sendo organi-zadas por classe terapêutica, com os nomes comerciaisem ordem alfabética, com os respectivos componentesda fórmula e as formas farmacêuticas disponíveis. Osprodutos em negrito e identificados com um asterisco

possuem referência cruzada com as informações adicio-nais na seção de informação dos produtos.

A seção de informação dos produtos contém as mono-grafias, as quais são listadas em ordem alfabética pelonome comercial. As monografias são desenvolvidaspelo corpo editorial da Associação Farmacêutica Cana-dense e revisadas pelos fabricantes. As monografias

podem conter informações diferentes daquelas apro-vadas pelo Serviço de Saúde do Canadá. Elas seguemum formato padronizado de farmacologia, indicações,contraindicações, advertências, precauções, interaçõesmedicamentosas, efeitos adversos, posologia e formasfarmacêuticas disponíveis no mercado.

Entre as duas seções principais existem aproxima-damente 24 páginas azuis intituladas “ Informaçõesao Paciente” . As informações são simplificações doscapítulos correspondentes do Patient Self-Care: HelpingPatients Make Therapeutic Choices . Estes resumos dãouma visão geral do estado de saúde e das informaçõesque devem ser fornecidas ao paciente durante o trata-

mento. As páginas de Informações ao Paciente podemser copiadas e entregues ao paciente. O compêndiotermina com um índice de fabricantes, impresso empapel amarelo, que inclui nomes, endereços, núme-ros de fax e telefone, e lista de produtos. O índice dolivro, impresso em papel verde, fornece uma listagemcruzada em ordem alfabética dos nomes genéricos ecomerciais dos produtos disponíveis.

FONTES DE INFORMAÇÃO AO PACIENTE

Objetivo

1. Citar um recurso de literatura para revisão dasinformações sobre medicamentos a serem fornecidas ao

paciente.

Termo-chave

Escolhas Terapêuticas S

Nas duas últimas décadas, tornou-se mais evidenteque os profissionais de saúde devem realizar umtrabalho junto aos pacientes para que eles assumam,também, a responsabilidade pelos próprios cuidados.O material apresentado a seguir é uma fonte de infor-mação excelente para ensinar aos pacientes a utilizaros medicamentos de modo correto.

ESCOLHAS TERAPÊUTICAS

O livro Therapeutic Choices (quarta edição), publicado pela Associação Canadense de Farmacêuticos (CanadianPharmacists Association), é um livro de 1.200 páginas,que descreve as principais doenças e os respectivos tra-tamentos. As discussões são breves, entretanto o textopossui foco nos objetivos da terapia, uso de algoritmos,e abordagem da terapia farmacológica e não farmaco-lógica. Alguns capítulos são finalizados com uma dis-cussão farmacoeconômica, que compara as diferentesopções terapêuticas.




LEGISLAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS (CANADÁ)

Objetivos

1. Listar os atos legislativos que controlam o uso e o uso

abusivo de medicamentos.

2. Diferenciar entre a Lista F e os medicamentos controlados

e descrever as responsabilidades dos enfermeiros.

Termos-chave

Food and Drugs Act, 1927 S

Food and Drug Regulations, 1953, 1954, 1979 S

Controlled Drugs and Substance Act, 1997 S

medicamentos OTC S

FOOD AND DRUGS ACT, 1927; FOOD AND DRUGREGULATIONS, 1953 E 1954, REVISADO EM 1979E EMENDAS PERIÓDICAS

O Food and Drugs Act e o Food and Drug Regulations autorizaram o Department of National Health and

Welfare do Canadá a proteger a população dos riscosprevisíveis relativos a fabricação e venda de medi-camentos. O Therapeutic Products Directorate con-trola esta legislação. A lei estabelece uma revisão dasegurança e eficácia do medicamento, antes de sualiberação para o mercado no Canadá, e determinase será prescrito ou não. Estão incluídos ainda nestalegislação os requisitos para as boas práticas de fabri-cação, rotulagem adequada e publicidade correta. NoCanadá, assim como nos Estados Unidos, uma pro-víncia ou um estado, respectivamente, podem ter suaprópria legislação, que pode ser mais restritiva quea legislação nacional. Ao longo dos anos, tornou-se

grande a variação entre as províncias nas quais osmedicamentos eram classificados em “sujeitos à pres-crição” e “não sujeitos à prescrição”, e havia definiçãodo local de venda. Num esforço para alinhar as listasde medicamentos das várias províncias, de maneiracoerente em todo o Canadá, para a venda de medica-mentos, a National Association of Pharmacy Regula-tory Authorities propôs um novo modelo nacional delistas de medicamentos. Este modelo está em fase deimplementação em todas as províncias do Canadá. Deacordo com este modelo, todos os medicamentos sãodesignados em uma das quatro categorias:

Lista I: Todos os medicamentos que precisam deprescrição, incluindo os narcóticos.

Lista II: Medicamentos que não necessitam de pres-crição, mas são de acesso restrito (veja Medica-mentos sem Prescrição).

Lista III: Medicamentos não sujeitos a prescrição,mas vendidos exclusivamente em farmácias (vejaMedicamentos sem Prescrição).

Medicamentos Não Listados: aqueles não relacionadosnas categorias anteriores.Medicamentos que requerem prescrição, com exce-

ção dos controlados, são relacionados na Lista F doFood and Drug Regulations.

LISTA F DE MEDICAMENTOS QUE EXIGEMPRESCRIÇÃO

Os medicamentos da Lista F podem ser prescritossomente por profissionais (médicos, dentistas ouveterinários), devido ao uso com maior segurança sobsupervisão profissional.

EXEMPLOS: A maioria dos antibióticos, antineoplásicos,corticosteroides, medicamentos cardiovasculares eantipsicóticos.

CONTROLLED DRUGS AND SUBSTANCE ACT, 1997

O Controlled Drugs and Substance Act estabeleceexigências para o controle e a venda de narcóticos esubstâncias de uso abusivo no Canadá. O ControlledDrugs and Substance Act descreve oito listas de subs-tâncias controladas. A designação para o medicamentointegrar uma categoria na lista é baseada no potencialde uso abusivo e na facilidade com que substâncias

ilícitas são fabricadas em laboratórios ilegais. O graude controle, as condições de manutenção de registrose outros regulamentos dependem destas classificaçõesExemplos de designação para uma lista são:

Lista I: Ópio e seus derivados (p. ex., heroína); cocae seus derivados (p. ex., cocaína)

Lista II: Cannabis e seus derivados (p. ex., maconha,haxixe)

Lista III: Anfetaminas, metilfenidato, dietilamida doácido lisérgico (LSD), metaqualona, psilocibin,mescalina

Lista IV: Agentes hipnóticos-sedativos (p. ex., barbitú-ricos, benzodiazepínicos); esteroides anabolizantes

Lista V: Propil-hexedrinaLista VI: Parte I de precursores classe A (p. ex.,

efedrina, pseudoefedrina, noradrenalina [fenil-propanolamina], ergotamina) e parte II dosprecursores (p. ex., acetona, etil éster, ácido clorí-drico, ácido sulfúrico, tolueno)

Lista VII: Cannabis, 3kgLista VIII: Cannabis, 1 a 30 gO Controlled Drugs and Substance Act também men-

ciona a venda sem prescrição de algumas preparaçõescom codeína. O conteúdo não deve ultrapassar a 8 mg defosfato de codeína em cada dose unitária de uma prepa-ração sólida, ou 20 mg por 30 mL de um líquido, e a pre-paração deve conter também mais dois princípios ativosnão narcóticos. Estas preparações não podem ser divul-gadas nem expostas em balcões e só podem ser vendidaspelo farmacêutico. Em hospitais, a farmácia usualmentemantém um rigoroso controle de inventário para estesprodutos, assim como para outros narcóticos.

EXEMPLOS: paracetamol com codeína, dextrometorfano com codeína

As exigências para administração de medicamen-tos pelos(a) enfermeiros(a) são, em geral, similares noCanadá e nos Estados Unidos. Políticas hospitalares




internas determinam as exigências específicas de manu-tenção dos registros baseadas em leis federais e esta-duais. A violação destas leis resulta em multas e prisãoseguidas de perda da licença profissional.

MEDICAMENTOS OTC

As autoridades estaduais de saúde reconhecem três

categorias de medicamentos que não necessitam deprescrição . Os medicamentos da Lista II são medica-mentos OTC de acesso restrito, estão disponíveis paravenda apenas pelo farmacêutico e devem ser “colocadasatrás do balcão”. Exemplos incluem insulina, glucagon,ipeca, loperamida e nitroglicerina. Estas restrições sãopara assegurar que os pacientes não estão se autodiag-nosticando e automedicando-se para doenças gravestais como diabetes ou angina, e ajudar a garantir o usoadequado dos medicamentos, por meio da orientaçãodo farmacêutico. Os medicamentos da Lista III não sãosujeitos à prescrição, mas vendidos exclusivamente nasfarmácias. Estes medicamentos podem ser vendidos ape-

nas pelas farmácias e incluem a maioria dos anti-histamí-nicos e antagonistas da histamina-2 de baixa dosagem.Espera-se que no caso de dúvidas, por parte do paciente,seja feita consulta ao farmacêutico. Medicamentos nãoalocados nas Listas I, II ou III são considerados “nãolistados” (p. ex., adesivos e gomas de nicotina, aspirina,ibuprofeno, algumas preparações com concentraçõespequenas de antitussígenos e antigripais), e podem servendidos em qualquer distribuidor do varejo.

FONTES DE PADRÕES DE MEDICAMENTOS(BRASIL)

Objetivo

1. Listar as fontes oficiais de padrões brasileiros de

medicamentos.

Termo-chave

Farmacopeia Brasileira S

United States Pharmacopeia (USP) S

O Brasil possui a Farmacopeia nacional, que estabe-lece, da mesma maneira que a Farmacopeia Ame-ricana, os requisitos mínimos de qualidade parafármacos, insumos, medicamentos vegetais, medica-

mentos e produtos para a saúde. O uso deste códigoatualizado é obrigatório em drogarias e farmácias,conforme Decreto n. 96.607, de 30 de agosto de 1988.

No Brasil, a farmacopeia é elaborada em parceriacom universidades credenciadas e homologada umacomissão oficial nomeada pela Agência Nacional deVigilância Sanitária (ANVISA), denominada pelaComissão da Farmacopeia Brasileira (CFB).

A Farmacopeia Brasileira ainda não está com-pleta. Assim, dependendo do assunto, realizam-se buscas em diferentes farmacopeias como, por exem-plo, a Farmacopeia Americana, a Britânica, a Japo-

nesa, a Francesa, entre outras. Isto, muitas vezes, édeterminado em normas legais sobre o assunto.

FONTES DE INFORMAÇÃO SOBREMEDICAMENTOS (BRASIL)

Objetivo1. Listar e descrever os recursos bibliográficos para

pesquisa de medicamentos.

2. Listar e descrever os recursos bibliográficos para

pesquisa sobre interação e incompatibilidade

medicamentosa.

Termos-chave

Relação Nacional de MedicamentosEssenciais (RENAME) S

Bulário da Agência Nacional de Vigilância Sanitária(Anvisa) S

Formulário Terapêutico Nacional (FTN) S

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOSESSENCIAIS (RENAME)

A RENAME é publicada pelo Ministério da Saúdee consta dos medicamentos empregados para trataras doenças mais prevalentes na população brasi-leira, abrangendo assistência na área de atenção básica, média e alta complexidade. Este guia servede instrumento para a elaboração das listas demedicamentos essenciais dos estados e municípios brasileiros.

A primeira lista, Relação Básica e Prioritária de

Produtos Biológicos e Materiais para Uso Farma-cêutico e Humano e Veterinário, foi elaborada em1964. A revisão baseada em evidências científicasé realizada pela Comissão Técnica e Multidiscipli-nar de Atualização da Relação Nacional de Medi-camentos Essenciais (Comare), coordenado peloDepartamento de Assistência Farmacêutica e Insu-mos Estratégicos (DAF) da Secretaria de Ciência,Tecnologia e Insumos Estratégicos. Atualmenteconstam 343 fármacos, oito produtos correspon-dentes a fármacos, 33 imunoterápicos, descritosem 372 DCB distintas e 574 apresentações farma-cêuticas.

Os medicamentos estão agrupados em trêsseções por grupos farmacológicos: seção A – medi-camentos usados em manifestações gerais dedoenças; seção B – medicamentos utilizados emdoenças de órgãos e sistemas orgânicos e seçãoC – outros medicamentos e produtos para a saúde.O material informa, também, o valor da dose diáriadefinida e a classificação do medicamento pela ATC(Classificação Anatômica Terapêutica Química). Aúltima versão da RENAME está disponível em:http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/rename2010final.pdf




BULÁRIO DA AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIASANITÁRIA (ANVISA)

O Bulário Eletrônico é um banco de dados gratuitode consulta às bulas de medicamentos registrados ecomercializados no Brasil. As bulas são apresentadasem duas versões, de acordo com a Resolução RDC

47/09: uma para o paciente e outra para os profis-sionais da saúde. As buscas nesta fonte podem serrealizadas pelo nome do fármaco, da especialidadefarmacêutica (nome, marca comercial ou fantasia),da empresa farmacêutica ou pela categoria regula-tória do medicamento, ou seja, na classificação dorisco sanitário dos produtos e seus requisitos legais.As categorias regulatórias estão classificadas em: biológico, dinamizado, específico, fitoterápico, novo,genérico e similar. Este banco está disponível no site:http://www4.anvisa.gov.br/BularioEletronico/.

FORMULÁRIO TERAPÊUTICO NACIONAL (FTN)Com base na RENAME, uma subcomissão daComare e alguns Centros de Informação de Medi-camentos Brasileiros elaboraram o Formulário Tera-pêutico Nacional. O FTN é dividido em capítulos,os quais contêm informações introdutórias sobreprescrição de medicamentos, fármacos em crianças,fármacos em idosos, interações medicamentosas,reações adversas, sumário dos fármacos, apêndi-ces. No Sumário, os medicamentos apresentam-sedivididos em seções que contêm as monografiasdos fármacos. Semelhante a RENAME, a Seção Aaborda os medicamentos usados em manifestaçõesgerais de doenças; a Seção B inclui os medicamentosusados em doenças de órgãos e sistemas orgânicos;e a Seção C compreende outros medicamentos eprodutos para a saúde. No apêndice constam tabe-las sobre fármacos na gravidez; fármacos e lactação;fármacos e hepatopatias e fármacos e nefropatias.Este banco de dados está disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/paginacartilha/iniciar.html.

LEGISLAÇÃO DE MEDICAMENTOS (BRASIL)

Objetivos

1. Relacionar as leis que controlam o uso e o uso abusivo

dos medicamentos.

2. Diferenciar os medicamentos das listas A1, A2, A3, B1,

B2, C2 e C3.

Termos-chave

Agência Nacional de VigilânciaSanitária–ANVISA S

Sistema Nacional de Políticas Públicas sobreMedicamentos–Sisnad S

No Brasil, a Lei 5.991, de 17 de dezembro de 1973,dispõe sobre o controle sanitário do comércio demedicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos.A Lei 6.063, de 23 de setembro de 1973, dispõe sobrea vigilância sanitária a que ficam sujeitos os medi-camentos, os insumos farmacêuticos e correlatos,cosméticos, saneantes e outros produtos. Por meio

destas poderão ser entregues à dispensação apenasmedicamentos, insumos farmacêuticos, cosméticos,saneantes e correlatos, importados ou não, queobedeçam aos padrões de qualidade oficialmentereconhecidos e autorizados (possuam registro) peloMinistério da Saúde, representado, atualmentepela Agência Nacional de Vigilância Sanitária(ANVISA).

Em 1998, foi criada a ANVISA, autarquia sobregime especial, com independência administrativa,vinculada ao Ministério da Saúde, com o objetivode promover a proteção da saúde da população porintermédio do controle sanitário da produção e dacomercialização de produtos e serviços submetidosà vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dosprocessos, dos insumos e das tecnologias a eles rela-cionadas, bem como o controle de portos, aeropor-tos e de fronteiras.

A Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006, institui oSistema Nacional de Políticas Públicas sobre Medi-camentos (Sisnad), o qual prescreve medidas paraprevenção do uso indevido, atenção e reinserçãosocial de usuários e dependentes de medicamen-tos; estabelece normas para repressão à produçãonão autorizada e ao tráfico ilícito de medicamen-

tos; define crimes e dá outras providências. Esteórgão determina que incorre em crime com pena dereclusão de 5 a 15 anos e pagamento de dias-multaa pessoa que importar, exportar, remeter, prepa-rar, produzir, fabricar, adquirir, vender, expor àvenda, oferecer, ter em depósito, transportar, trazerconsigo, guardar, prescrever, ministrar, entregar aconsumo ou fornecer medicamentos, ainda que gra-tuitamente, sem autorização ou em desacordo comdeterminação legal ou regulamentar.

A Lei 9.677, de 2 de julho de 1998, que alteradispositivos do Código Penal, na classificação dosdelitos considerados hediondos crimes contra a

saúde pública. Está sujeito às penas deste artigoquem falsificar, corromper, adulterar ou alterar pro-duto destinado a fins terapêuticos ou medicinais(medicamentos, as matérias-primas, os insumosfarmacêuticos, os cosméticos, os saneantes e aque-les de uso em diagnóstico); vender, expor à venda,ter em depósito ou ceder substância destinada àfalsificação de produtos alimentícios, terapêuticosou medicinais. Nestes incluem as seguintes condi-ções de produtos: (i) sem registro, quando exigível,no órgão de vigilância sanitária competente; (ii)em desacordo com a fórmula constante do registro




previsto no inciso anterior; (iii) sem as caracterís-ticas de identidade e qualidade admitidas para asua comercialização; (iv) com redução de seu valorterapêutico ou de sua atividade; (v) de procedênciaignorada; (vi)adquiridos de estabelecimento semlicença da autoridade sanitária competente.

No Brasil, os medicamentos de uso abusivo são

regulamentados pela Portaria SVS/MS 344, de12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde. Osmedicamentos estão classificados em listas “A1” e“A2” (entorpecentes), “A3”, “B1” e “B2” (psicotró-picas), “C2” (retinoicas para uso sistêmico), “C3”(imunossupressoras), “C4” (anti-retrovirais), “C5”(anabolizantes) e “D1” (precursoras).

A seguir são apresentados exemplos de agentesdas diferentes listas:

A1 (entorpecentes): alfentanila, buprenorfina, fen-tanila, metadona, petidina, sulfentanila.

A2 (entorpecentes): codeína, nalbufina, nalorfina,tramadol.

A3 (substâncias psicotrópicas): anfetamina, metil-fenidato.

B1 (psicofármacos): alprazolam, bromazepam, clo- bazam, diazepam, midazolam.

B2 (psicofármacos anorexígenas): anfepramona,mazindol, mefenorex.

C1 (outras substâncias sujeitas a controle espe-cial): ácido valproico, amitriptilina, biperi-deno, cetamina, carbamazepina, hidrato decloral, naloxona, vigabatrina.

C2 (retinoides): acitretina, isotretinoina, tretinoina.C3 (imunossupressores): taliomida.

C4 (antirretrovirais): infavirenz, estavudina, nel-finavir, zidovudina.C5 (anabolizantes): estanozolol, fluoximesterona

ou fluoximetiltestosterona, mesterolona.D1 (substâncias precursoras de entorpecentes e/ou

psicotrópicos): acido antranílico, ácido fenilacé-tico, ácido lisérgico, ergotamina, piperidina.

Para a dispensação, algumas listas exigem o docu-mento notificação de receita e uma receita médica aopaciente, outros são de uso, exclusivamente, hospi-talar.

MEDICAMENTOS QUE NECESSITAM DE

RECEITA MÉDICA E DOCUMENTO DENOTIFICAÇÃO

Medicamentos da Lista A1 e A2 (Entorpecentes)e A3 (Psicofármacos)Medicamentos da Lista A1 e A2 (entorpecentes)

A Notificação de Receita “A”, de cor amarela, forne-cida por órgão da Vigilância Sanitária, é válida por30 dias a contar da data de sua emissão em todo oTerritório Nacional. A sua apresentação junto a uni-dades dispensadoras (p. ex., drogarias, farmácias,hospitais) deve ser acompanhada da receita médicacom justificativa do uso, quando para aquisição em

outra Unidade Federativa. A notificação A poderáconter na solicitação do medicamento na apre-sentação parenteral um número máximo de cincoampolas, e para as demais formas farmacêuticas, aquantidade correspondente no máximo a trinta diasde tratamento.

Medicamentos A3, B1 e B2 (psicotrópicos)A Notificação de Receita “B”, de cor azul, impressaàs expensas do profissional ou da instituição desaúde cadastrada em órgão de Vigilância Sanitária,é válida por 30 dias contados a partir de sua emis-são, e somente na Unidade Federativa que concedeua numeração. Esta notificação poderá conter na soli-citação do medicamento na apresentação parenteralum número máximo de cinco ampolas, e para asdemais formas farmacêuticas, a quantidade corres-pondente no máximo a 30-60 dias de tratamento.

Medicamentos C1 (Outras Substâncias Sujeitasa Controle Especial) e C5 (Anabolizantes):A Notificação de Receita Especial, de cor branca,para prescrição de medicamentos a base de subs-tâncias constantes da lista “C1” (outras substânciassujeitas a controle especial) e “C5”(anabolizantes)será impressa às expensas do médico prescritor oupela instituição a qual esteja filiado, terá validadepor um período de 30 dias contados a partir de suaemissão, em todo o Território Nacional. Deverá serpreenchido em duas vias. Uma será retida na farmá-cia ou drogaria que efetuar o aviamento e a outra,devolvida ao paciente com o carimbo comprovando

o aviamento.Medicamentos C2 (Retinoicos paraUso Sistêmico)A Notificação de Receita Especial, de cor branca,para prescrição de medicamentos a base de subs-tâncias constantes da lista “C2” (retinoides de usosistêmico) será impressa às expensas do médicoprescritor ou pela instituição à qual esteja filiado,terá validade por um período de 30 dias contados apartir de sua emissão e somente dentro da UnidadeFederativa que concedeu a numeração. O médicopoderá prescrever, no máximo, 5 ampolas e, para

as outras formas farmacêuticas, 30 dias de trata-mento. A notificação de receita especial deverá seracompanhada do “Termo de Consentimento Pós-Informação“ (modelo desta Portaria), fornecidopelos profissionais aos pacientes alertando-os que omedicamento é pessoal e intransferível, e das suasreações e restrições de uso.

Medicamentos C3 (Imunossupressores)A Notificação de Receita para prescrição do medica-mento a base da substância da lista ”C3” (imunossu-pressora), de cor branca, será impressa às expensas




da instituição de saúde devidamente cadastradosem órgão de Vigilância Sanitária. Além dessa noti-ficação, o paciente deverá receber o “Termo deEsclarecimento” (modelo desta Portaria). O médicodeverá preencher e assinar o “Termo de Responsa- bilidade” (modelo desta Portaria). Uma via ficaráno prontuário do paciente e a outra será enviada à

Coordenação Estadual do Programa da Hanseníase.A quantidade prescrita de talidomida não pode sersuperior à necessária para o tratamento de 30 dias.

Estas notificações não são necessárias parapacientes internados nos estabelecimentos hospita-lares, médico ou veterinário, oficiais ou particulares,porém a dispensação se fará mediante receita ououtro documento equivalente (prescrição diáriade medicamento) , subscrita em papel privativo doestabelecimento.

MEDICAMENTO DE USO EXCLUSIVAMENTEHOSPITALAR

O comércio, compra, venda, transferência ou devo-lução das substâncias constantes das listas da Por-taria 344/98 devem ser acompanhados de NotaFiscal ou Nota Fiscal de Fatura, visada pela Auto-ridade Sanitária do local de domicílio do remetente.Somente as empresas ou estabelecimentos devi-damente legalizados perante órgão da VigilânciaSanitária (com autorização de funcionamento e res-ponsável técnico), poderão efetuar compra, vendaou transferência dessas substâncias e respectivosmedicamentos.

É vedado o transporte de medicamentos a base de

substâncias, constantes das listas da Portaria 344/98e de suas atualizações, por pessoa física, quando desua chegada ou saída no país, em viagem interna-cional, sem a devida cópia da prescrição médica .

As substâncias constantes das listas deste Regu-lamento Técnico e de suas atualizações, bem comoos medicamentos que as contenham, quando emestoque ou transportadas sem documento hábil,serão apreendidas, incorrendo os portadores e man-datários nas sanções administrativas previstas nalegislação sanitária, sem prejuízo das sanções civis epenais (vide Lei 11.343, de 23 de agosto de 2006).

É vedada a dispensação, o comércio e a importa-

ção de substâncias constantes das listas deste Regu-lamento Técnico e de suas atualizações, bem comoos seus respectivos medicamentos, por sistema dereembolso postal e aéreo, e por oferta por meio deoutros meios de comunicação, mesmo com a receitamédica.

A farmácia ou drogaria somente poderá aviarou dispensar o medicamento, se todos os itens dareceita (nome, idade e endereço do paciente, nomedo medicamento, via de administração, forma far-macêutica, dosagem, quantidade a ser dispensada,

posologia, tempo de tratamento, nome e assinaturado médico, seu CRM e endereço, e data) e da res-pectiva Notificação de Receita estiverem preenchi-dos em português e de forma legível; a quantidadeem algarismo arábico e por extenso; sem rasuras esem emendas e ter a validade.

As prescrições por cirurgiões dentistas e médicos

veterinários só poderão ser feitas quando para usoodontológico e veterinário, respectivamente.

A Notificação de Receita ficará retida na farmáciaou drogaria e a receita será devolvida ao pacientedevidamente carimbada, como comprovante do avia-mento ou da dispensação (pacientes internados). Pormeio deste documento, os estabelecimentos farão oregistro da dispensação.

As substâncias constantes dessas listas e os medi-camentos que as contenham, existentes nos estabe-lecimentos, deverão ser obrigatoriamente guardadossob chave ou outro dispositivo que ofereça segurança,em local exclusivo para este fim, sob a responsabili-dade do farmacêutico.

Os profissionais, serviços médicos e/ou ambula-toriais poderão dispor, na maleta de emergência, deaté três ampolas de medicamentos entorpecentes eaté cinco ampolas de medicamentos psicotrópicos,para aplicação em caso de emergência, ficando sobguarda e responsabilidade desses profissionais. Areposição dessas ampolas será feita mediante preen-chimento da Notificação de Receita a qual deveráconstar nome e endereço completo do pacienteusuário do medicamento.

Em caso de o profissional doar medicamentos

amostras-grátis à instituição a que pertence, deveráfornecer o respectivo comprovante de distribuiçãodevidamente assinado. A instituição deverá darentrada em Livro de Registro da quantidade rece- bida.

Para que o profissional não incorra em delito,todos os medicamentos deverão ser adquiridosmediante elaboração de Nota Fiscal. Nesta, necessa-riamente, deverão constar o nome do medicamento,quantidade comprada, lote e validade.

A partir de outubro de 2010, de acordo com a RDCnº 44, que dispõe sobre o controle de medicamentosà base de substâncias classificadas como antimicro-

bianos, a dispensação de medicamentos à base deantimicrobianos de venda sob prescrição somentepoderá ser efetuada mediante receita de controleespecial, com a 1ª via - retida no estabelecimentofarmacêutico e a 2ª via - devolvida ao paciente.

Os extravios de medicamentos da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998, já descrita, somenteserão escriturados em livros com a apresentação doBoletim de Ocorrência Policial (BO), conforme Por-taria N° 6, de 29 de janeiro de 1999, que aprova aInstrução Normativa da Portaria 344/98.



43

cap í tu

O PROCESSO DE ENFERMAGEM

A enfermagem é uma arte e uma ciência que usa deuma abordagem sistemática para identificar e resol-ver problemas que os indivíduos podem encontrarenquanto se empenham para manter as funções huma-nas básicas no continuum saúde-doença. O objetivo daenfermagem é ajudar os indivíduos a usar todo seupotencial para manter o mais alto nível de indepen-dência no atendimento de suas necessidades de auto-cuidado. Estruturas conceituais para fundamentar aprática clínica da enfermagem, como o Henderson’s

Complementary-Supplement Model (1980), Roger’sLife Process Theory (1979, 1980), Roy’s AdaptationModel (1976) e o Canadian Nurse’s Association Tes-ting Service (1980), são exemplos dos modelos usadosatualmente.

O processo de enfermagem é a base para a práticaclínica da enfermagem. Ele fornece uma estruturapara que as ações de enfermagem sejam consistentesusando estratégias de resolução de problemas nolugar da intuição. Quando implementado de maneiraapropriada, o processo de enfermagem também for-nece um método para avaliar o resultado do trata-mento instituído. Além da qualidade do cuidado,

o processo de enfermagem fornece aos adminis-tradores do sistema de saúde um método científico,transferível, para definir o pessoal de enfermagemapropriado para os pacientes e para determinar e

justificar os custos do cuidado de enfermagem nestaépoca em que os gastos do sistema de saúde são cres-centes.

As possibilidades oferecidas pelos sistemas eletrô-nicos de informação e a necessidade de controlar osgastos com a saúde levaram ao desenvolvimento desoftwares que integram os sistemas de computação dosgrandes conglomerados de serviços de saúde. Esses

sistemas de computação podem ser usados para des-carregar informações nos bancos de dados regionais enacionais, o que possibilita a avaliação da qualidadedo atendimento e a comparação dos custos associadosaos cuidados de enfermagem. Os sistemas de clas-sificação de enfermagem, como o Nursing MinimunData Set (NMDS), a Classificação de Intervenções deEnfermagem (NIC) e a Classificação de Resultadosde Enfermagem (NOC), são projetados para forneceruma linguagem padronizada para descrever e analisaro atendimento de enfermagem realizado que foi indi-

vidualizado para o paciente. Esses sistemas de infor-mação possibilitam a inserção de dados por todos osmembros da equipe multidisciplinar que fornecemvaliosa experiência clínica, numa perspectiva holísticae colaborativa no cuidado com a saúde do pacienteEsses sistemas possibilitam medir e validar o impactodo diagnóstico e intervenções de enfermagem nosresultados do cuidado para com pacientes, famílias ecomunidades.

Muitos cursos de enfermagem e serviços de saúdeusam o modelo do processo de enfermagem de cincoetapas investigação, diagnóstico de enfermagem, pla-nejamento, implementação e avaliação de resultados –,

que usaremos para essa discussão (Tabela 4-1). Narealidade, essas cinco etapas se sobrepõem (Fig. 4-1)As informações de cada etapa são usadas para for-mular e desenvolver a próxima etapa do processo.A Tabela 4-1 ilustra o processo usado para reunir eorganizar as informações em categorias que auxiliemo estudante a identificar os pontos fortes e os pro-

blemas do paciente. A partir daí, os diagnósticos deenfermagem podem ser estabelecidos e uma investi-gação focalizada de enfermagem pode ser iniciada. Oplanejamento pode ser individualizado, os objetivos,mensuráveis e os possíveis resultados terapêuticos

4O Processo de Enfermagem e a Farmacologia

Objetivos

1. Explicar o objetivo do processo de enfermagem e a

metodologia usada no estudo da farmacologia.

2. Citar as cinco etapas do processo de enfermagem e

descrevê-las nos termos do método de solução de

problemas usados na enfermagem.

Termos-chave

processo de enfermagem S

sistemas de classificação de enfermagem S

equipe multidisciplinar S




Tabela 4-1 Princípios do Processo de Enfermagem

INVESTIGAÇÃODIAGNÓSTICOS DEENFERMAGEM* PLANEJAMENTO INTERVENÇÃO AVALIAÇÃO DE RESULTADOS

Colete toda informação

relevante associada ao

diagnóstico do paciente

para detectar problemas

atuais, de risco/altorisco ou possíveis,

que necessitem de

intervenção.

Fontes primárias de dados

Fontes secundárias de

dados

Fontes terciárias de dados

Com base nos dados

colhidos, defina os

comportamentos ou

problemas de interesse

e suas causas. (Isso é

chamado de diagnóstico

“real” quando ascaracterísticas definidoras

estão presentes; como

diagnóstico de “risco/

alto risco” quando existe

uma boa possibilidade

de que o diagnóstico

se desenvolva ou que

possa ser evitado; ou de

diagnóstico “possível”

quando há necessidade

de mais informações

para corroborar ou

refutar a existência do

problema. Um diagnósticode “bem-estar” ou

promoção de saúde é um

diagnóstico usado para

pessoas que desejam

e sejam capazes de

alcançar um nível mais

elevado de bem-estar e

que estejam saudáveis.

Um diagnóstico de

“síndrome” é um

conjunto formado pelos

diagnósticos real e de

alto risco que podem

estar presentes emdeterminadas situações.

(Verifique a política

hospitalar e a lei do

exercício profissional sobre

a que profissional cabe

a responsabilidade pelo

processo de investigação)

Formule os

diagnósticos de

enfermagem para

os problemas que

requeiram açõesde enfermagem.

Identifique e

obtenha ordens/

instruções

dos membros

da equipe

médica para

os problemas

colaborativos .

Priorize os problemas

identificados na fase

de investigação,

colocando em

primeiro lugar omais grave ou

potencialmente fatal.

Os outros problemas

são organizados em

ordem decrescente

de importância

(a hierarquia

de Maslow é

frequentemente

usada como

base para a

hierarquização;

outras propostas

podem serigualmente válidas).

Desenvolva objetivos/

resultados

mensuráveis de

curto e longo prazos

para o paciente

apropriados ao

quadro clínico

e ao tempo de

internação.

Identifique os

parâmetros de

monitoração a

ser usados paradetectar possíveis

complicações da

doença ou do

tratamento em uso.

Planeje ações de

enfermagem que

se adequem a cada

objetivo/resultado

identificado para o

paciente.

Integre os resultados

esperados e

sistemas de

classificaçãoaos protocolos

assistenciais e/ou

planos de cuidados

padronizados

usados na prática

clínica.

Realize a

intervenção de

enfermagem

planejada para

alcançar osobjetivos ou

resultados

estabelecidos.

Monitore a resposta

do paciente

ao tratamento

e observe

se ocorrem

complicações

relacionadas à

fisiopatologia.

Garanta a

segurança do

paciente.Realize avaliações

frequentes.

Documente

os cuidados

realizados e

os achados

adicionais no

prontuário do

paciente.†

A avaliação de

resultados é um

processo contínuo

que ocorre em cada

fase do processode enfermagem.

Estabeleça os dados

de interesse que

devem ser revistos

e analise-os a

intervalos definidos

pelas diretrizes do

serviço.

Reveja e analise os

dados do paciente e

modifique o plano de

cuidados de forma

que os objetivos

e resultados docuidado (usados

para conduzir

o paciente ao

mais alto grau de

funcionalidade)

sejam alcançados.

Avalie os resultados

usando o sistema

de classificação

e os protocolos

assistenciais e/ou

planos de cuidados

padronizados

usados no serviço.Objetivos ou resultados

não realistas

requerem revisão ou

suspensão.

Adote uma forma

sistemática para

registrar o progresso

dependendo

do serviço e da

metodologia do

registro.

Continue o

processo de

enfermagem, inicieo encaminhamento

para uma unidade

básica ou inicie os

procedimentos de

alta prescritos pelo

médico responsável.

* Diagnóstico de enfermagem: Como nem todos os problemas dos pacientes são passíveis de resolução pelas ações da enfermagem, as complicações ou problemasassociados ao diagnóstico clínico ou ao tratamento são agrupados na categoria denominada problemas colaborativos que a enfermagem deve monitorar.† Sistemas integrados de classificação usados atualmente nas anotações no prontuário (p. ex., NMDS [Nursing Minimun Data Set], Classificação de Intervenções deEnfermagem (NIC), Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC) ou outros (p. ex., o Omaha System, Home Health Care Classification).



45O Processo de Enfermagem e a Farmacologia CAPÍTULO 4

podem ser identificados. Simultaneamente, podemser desenvolvidas intervenções de enfermagem indi-vidualizadas que correspondam às habilidades doindivíduo, aos recursos disponíveis e à doença queestá sendo tratada. Durante o processo de implemen-tação, as necessidades físicas, psicossociais e culturaisdo indivíduo devem ser levadas em consideração. Oprocesso de investigação deve continuar focalizandonão só as mudanças na evolução dos sintomas eproblemas que o paciente apresenta, mas também adetecção de possíveis complicações que possam ocor-rer (veja p. 46 ) para as definições dos diagnósticos deenfermagem).

O pessoal de enfermagem deve se familiarizar comos dispositivos legais que regem a prática da enferma-gem no estado onde trabalham para determinar as qua-lificações educacionais e a experiência necessária parafazer uma investigação e estabelecer diagnósticos de

enfermagem* . A formulação do diagnóstico de enfer-magem exige uma ampla base de conhecimento paraque se façam os julgamentos discriminativos necessá-rios para identificar as necessidades de cada pacienteTodos os membros da equipe multiprofissional devemfornecer informações sobre as necessidades de cadapaciente e sua resposta ao tratamento prescrito.

Assim como as funções do corpo estão constante-mente sofrendo reajustes para manter a homeostasia nosambientes interno e externo, o processo de enfermagemé um processo cíclico, contínuo, que deve responder àsmudanças nas necessidades do paciente. O enfermeirodeve interagir continuamente com pessoas em diversassituações para estabelecer e executar, de forma criativa

Avaliação de Resultados1. Documentar/revisar a

obtenção de resultados2. Continuar o tratamento,

iniciar encaminhamentopara uma unidade básica/ serviço de saúde próximoà residência do paciente

ou os procedimentosde alta

Investigação1. Histórico de enfermagem; histórico médico2. Observações profissionais3. Exame físico4. Resultados dos exames diagnósticos

Implementação1. Atender às necessidades

físicas e emocionais2. Garantir a segurança do paciente3. Realizar/modificar as

intervenções de enfermagem4. Monitorar o desenvolvimento

de possíveis complicações5. Realizar avaliações

frequentes

6. Registrar o tratamento dadoao paciente e suas respostas

Necessidadesde Cuidados

Holísticos

Diagnóstico de Enfermagem1. Identificar as características

definidoras, os fatores de riscoou os problemas

2. Realizar avaliações focalizadas3. Formular os enunciados

diagnósticos4. Identificar e obter prescrições/

orientações dos membrosapropriados da equipe de saúde

para os problemas colaborativos

Planejamento1. Determinar as prioridades2. Documentar os resultados

esperados3. Formular as intervenções

de enfermagem4. Formular os resultados

terapêuticos previstos5. Integrar resultados/sistemas

de classificação nos protocolose/ou planos de cuidados

FIGURA 4-1 O processo de enfermagem e as necessidades holísticas do paciente.

*Nota da Revisão Científica: Nos Estados Unidos da América asleis do exercício profissional das categorias de enfermagem podemvariar entre os Estados. No Brasil, o diagnóstico de enfermagem éfunção do enfermeiro.




e em cooperação, suas funções de forma a atender àsnecessidades holísticas do paciente (Fig. 4-1).

INVESTIGAÇÃO

Objetivos

1. Descrever os componentes do processo de investigação.

2. Comparar os métodos usados atualmente para coletar,organizar e analisar as informações sobre as necessidades

de tratamento dos pacientes e das pessoas que lhes são

importantes.

A investigação é um processo contínuo que começano momento em que o paciente é internado e continuaaté que ele receba alta. Esta é a fase da identificaçãode problemas. A investigação inicial deve ser feita porum enfermeiro qualificado que tenha as habilidades deinvestigação necessárias para realizar um exame físicocompleto e um nível de conhecimento para analisar osdados colhidos e identificar os problemas do pacientecom base em características definidoras (i. e., sinais, sin-tomas e evidências clínicas). Além disso, o enfermeirodeve identificar os fatores de risco que fazem comque um indivíduo ou um grupo de pessoas seja maisvulnerável a desenvolver determinados problemas emresposta a um processo patológico ou ao tratamentoprescrito (p. ex., efeitos adversos dos medicamentos quedemandem uma modificação no regime terapêutico).

Durante a fase de investigação, o enfermeiro coletauma ampla base de informações sobre o paciente por

meio de exame físico, histórico de enfermagem, his-tórico medicamentoso e observação profissional. Osformatos usados frequentemente para obter, organi-zar e analisar as informações são a investigação cefa-locaudal, a investigação por sistemas ou o Gordon’sFunctional Health Patterns Model (Modelo de PadrõesFuncionais de Saúde de Gordon). Tanto a investigaçãocefalocaudal quanto a investigação por sistemas seconcentram na fisiologia, limitando o conhecimentoda enfermagem sobre os fatores socioculturais, psico-

lógicos, espirituais e de desenvolvimento que afetamas necessidades do indivíduo. O Quadro 4-1 mostra osPadrões Funcionais de Saúde de Gordon.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Objetivos

1. Definir a expressão diagnóstico de enfermagem e discutira nomenclatura usada para formular os diagnósticos.

2. Definir a expressão problema colaborativo .

3. Diferenciar o diagnóstico de enfermagem do diagnóstico

médico.

4. Discriminar os problemas que requerem a formulação de

um diagnóstico de enfermagem daqueles classificados

como problemas colaborativos, que podem não

necessitar de um diagnóstico de enfermagem.

Termos-chave

diagnóstico de enfermagem S

diagnóstico real S

diagnóstico de risco/alto risco S

diagnóstico de promoção de saúde e debem-estar S

diagnóstico de síndrome de enfermagem S

características definidoras S

diagnóstico médico S

problema colaborativo S

investigação focalizada S

O diagnóstico de enfermagem é a segunda fase doprocesso de cinco etapas da enfermagem. A NANDA –International (NANDA-I) aprovou a seguinte definiçãooficial para o diagnóstico de enfermagem: “Um julga-

mento clínico sobre as respostas do indivíduo, famíliaou comunidade a problemas de saúde/processos devida reais ou potenciais”. O diagnóstico de enferma-gem fornece a base para a seleção das intervençõesde enfermagem necessárias para alcançar os objetivospelos quais a enfermagem é responsável (Fig. 4-2).

Um método sistemático de trabalho com o pacienteé usado para identificar cinco tipos de diagnóstico deenfermagem: (1) real, (2) risco/alto risco, (3) possível,(4) promoção de saúde e/ou bem-estar e (5) síndromede enfermagem (problemas do paciente). Este livrotratará dos diagnósticos real e de risco/alto risco, espe-cialmente os relacionados com o tratamento farmacoló-

gico que influenciam as ações que a enfermagem deveiniciar para corrigir os problemas encontrados.

Diagnóstico real: Com base nas respostas humanasa condições de saúde e aos processos de vida que umindivíduo, família ou comunidade apresentam. Ele éapoiado pelas suas características definidoras (mani-festações ou sinais e sintomas) que se agregam emgrupos de indícios ou inferências relacionadas.

Diagnóstico de risco/alto risco: Um julgamentoclínico de que um indivíduo, família ou comunidadeé mais suscetível ao problema do que outras pessoasna mesma situação ou em situação semelhante. Ele é

Termos-chave

investigação S

Quadro 4-1 Modelo de Padrões Funcionais de Saúde deGordon

1. Padrão de Percepção e Controle da Saúde2. Padrão Nutricional-Metabólico

3. Padrão de Eliminação

4. Padrão de Atividade e Exercício

5. Padrão de Cognição e Percepção

6. Padrão de Sono e Repouso

7. Padrão de Autopercepção e Autoconceito

8. Padrão de Papéis e Relacionamentos

9. Padrões de Sexualidade e Reprodução

10. Padrão de Enfrentamento e Tolerância ao Estresse

11. Padrão de Crença e Valor

De Gordon M: Manual of nursing diagnosis, ed 11, Sudbury, Mass, 2007,Jones & Bartlett.




sustentado por fatores de risco que contribuem paraesse aumento de vulnerabilidade. Nos casos em queo indivíduo é mais suscetível a desenvolver um pro-

blema em particular, o termo alto risco de é adicionado.Diagnóstico de promoção de saúde e de bem-estar:

Um julgamento clínico sobre um indivíduo, grupoou comunidade que se encontra em transição de um

determinado nível de bem-estar para um nível maiselevado.

Diagnóstico de síndrome de enfermagem: Essesdiagnósticos agrupam os sinais reais ou de alto riscoe os sintomas preditivos de determinadas circuns-tâncias ou eventos. Os fatores causadores ou que con-tribuem para o diagnóstico estão contidos no título do

Sim Não

Diagnóstico real

O enfermeiro pode identificar os fatores contribuintes?

Registrar o diagnóstico relacionadoaos fatores contribuintes específicos.EXEMPLO: Ansiedade relacionada com a cirurgia cardíaca a ser realizada pela manhã, evidenciada por fala rápida e andar de um lado para o outro

Registrar o diagnóstico relacionadocom uma etiologia desconhecida.EXEMPLO: Ansiedade de etiologia desconhecida evidenciada pela frase: "Há vários meses eu não me dou a devida importância"

Sim

Determinar a presença de um diagnóstico real perguntando:“Essa pessoa apresenta os sinais e sintomas principais do diagnóstico?”

A

Determinar a presença de um diagnóstico de risco perguntando:"Essa pessoa apresenta os sinais e sintomas principais do diagnóstico?"

Validação dos fatores de risco

Diagnóstico de risco

Anotar “Risco de” antes dodiagnóstico relacionadocom os fatores de risco.EXEMPLO: Risco de prejuízo à integridade da pele relacionado com a imobilidade e a fadiga

Você acha que pode haverum problema?

Sim

Não

Sem problemasno momento

Monitorar

Diagnósticopossível

Coletar maisinformação para

confirmar ou descartar

Anotar “Possível” antes dodiagnóstico.

EXEMPLO: Possível dificuldade para alimentar-se devido à fadiga e à punção venosa na mão direita

Não

Sim Não

B

FIGURA 4-2 A, Diagrama de decisão para o diagnóstico real. B, Diagrama de decisão para diferenciar entre os diagnósticos de risco e possível.




diagnóstico. Os oito diagnósticos de síndromes aprova-dos atualmente são: (1) Síndrome do Trauma de Estu-pro, (2) Risco de Síndrome do Desuso, (3) SíndromePós-Trauma, (4) Síndrome do Estresse por Mudança,(5) Síndrome da Interpretação Ambiental Prejudicada,(6) Risco de Síndrome Pós-Trauma, (7) Risco de Sín-drome do Estresse por Mudança; e (8) Síndrome de

Morte Súbida do Bebê.Utilizando o conhecimento e a habilidade em ana-tomia, fisiologia, nutrição, psicologia, farmacologia,microbiologia, habilidades de enfermagem e técnicas decomunicação, o enfermeiro analisa as informações coleta-das para determinar se certas características definidoras principais e secundárias (manifestações, ou sinais e sin-tomas) estão relacionadas a um determinado problemado paciente. Em caso positivo, o enfermeiro pode con-cluir que determinados problemas reais estão presentes.Esses problemas relacionados ao paciente são chamadosde diagnóstico de enfermagem. Veja a Figura 4-2A paraconhecer as etapas na determinação de um diagnóstico

real e a Figura 4-2B para a saber a diferença entre umdiagnóstico de risco e um diagnóstico possível.

Deve-se observar que nem todos os problemas iden-tificados durante uma avaliação são tratados apenaspela enfermagem. Muitos desses problemas exigemabordagens multidisciplinares. Quando o enfermeironão tem poder legal de prescrever a intervenção defi-nitiva exigida sob as circunstâncias que se apresentam,configura-se um problema colaborativo (Fig. 4-3).

Conforme os cuidados de enfermagem foram reco-nhecidos como um processo cognitivo no planejamentodo tratamento do paciente, realizaram-se conferênciasnacionais para identificar os termos diagnósticosque descrevem as áreas de problemas de saúde empotencial que a enfermagem deve prever e tratar. ANANDA-I fez uma revisão dessa lista e a Taxonomia

da NANDA-I 2009-2011 está no Quadro 4-2.Um diagnóstico médico é o enunciado das alteraçõesna estrutura e nas funções do paciente, resultando nodiagnóstico de uma doença ou desordem que altera a fun-ção fisiológica normal. Um diagnóstico de enfermagemgeralmente se refere à habilidade do paciente em desem-penhar as atividades da vida diária (AVD) em vista daslimitações provocadas pelo diagnóstico médico; o diag-nóstico de enfermagem identifica a resposta do indivíduoou do grupo à doença. Um diagnóstico médico tambémtende a permanecer inalterado pelo tempo de duraçãoda doença, enquanto o diagnóstico de enfermagem podevariar dependendo da recuperação do paciente. Os con-

ceitos que ajudam a diferenciar o diagnóstico de enfer-magem do diagnóstico médico incluem:1. As condições descritas pelo diagnóstico de enfer-

magem podem ser identificadas com precisão pelosmétodos de avaliação de enfermagem.

2. Os tratamentos de enfermagem ou os métodos deredução dos fatores de risco podem solucionar a con-dição descrita por um diagnóstico de enfermagem.

3. Como o tratamento necessário para resolver umdiagnóstico de enfermagem se encontra dentro doslimites de ação de enfermagem, os enfermeiros sãoos responsáveis pelos resultados.

4. Os enfermeiros assumem a responsabilidade pela

pesquisa necessária para identificar claramente ascaracterísticas definidoras e os fatores causadores,assim como pela melhoria dos métodos de trata-mento e seus resultados para as situações descritaspelos diagnósticos de enfermagem.Um diagnóstico real é feito em três partes, que são: (1)

um diagnóstico da lista aprovada pela NANDA-I, (2)os fatores contribuintes ou a causa, se for conhecida, ouse a causa não for conhecida, deve-se escrever etiologiadesconhecida e (3) as suas características (as manifesta-ções, ou os sinais e sintomas).

O diagnóstico de risco/alto risco é feito em duas partes:(1) um diagnóstico da lista aprovada pela NANDA-I,e (2) os fatores de risco que tornam o indivíduo ou ogrupo mais suscetível a desenvolver o problema. Umdiagnóstico de risco é validado pela presença dos fato-res de risco que contribuem para que o indivíduo ou ogrupo desenvolva o problema enunciado. Os diagnós-ticos de alto risco são usados para os pacientes que sãoparticularmente vulneráveis ao problema.

Um diagnóstico de bem-estar ou de promoção de saúdetem apenas uma parte. Ele se inicia com a expressãodisposição para seguida do diagnóstico de enfermagemreferente à situação ou ao grupo. O indivíduo ou o grupodeve entender que é possível alcançar um nível mais

O enfermeiro tem autoridade legal para prescrever asintervenções primárias para alcançar um objetivo?

Prescrever e executaras intervenções que são

definitivas para prevenção,tratamento ou melhora Dar alta dos cuidados

de enfermagem

Problemas colaborativos

Prescrever e implementaras intervenções que são

de responsabilidadeda enfermagem

Monitorar eavaliar

a condição

Implementaro tratamento

médicoe odontológico

prescrito

Sim Não

Sim Não

Diagnósticode enfermagem

São necessárias intervençõesmédicas e de enfermagem paraatingir o objetivo do paciente?

Situação identificada(estado de saúde, problema)

FIGURA 4-3 Diferenciação entre o diagnóstico de enfermagem e os

problemas colaborativos.




(Continua)

Domínio 1 - Promoção da Saúde

Autocontrole ineficaz da saúde (00078)

Autonegligência (00193)

Controle familiar ineficaz do regime

terapêutico (00080)

Disposição para estado de imunização

melhorado (00186)Disposição para controle aumentado do

regime terapêutico (00162)

Disposição para nutrição melhorada

(00163)

Manutenção do lar prejudicada (00098)

Manutenção ineficaz da saúde (00099)

Domínio 2 - Nutrição

Padrão ineficaz de alimentação do

bebê (00107)

Nutrição desequilibrada: menos do que

as necessidades corporais (00002)

Nutrição desequilibrada: mais do que

as necessidades corporais (00001)

Risco de nutrição desequilibrada: maisdo que as necessidades corporais

(00003)

Deglutição prejudicada (00103)

Risco de glicemia instável (00179)

Icterícia neonatal (00194)

Risco de função hepática prejudicada

(00178)

Risco de desequilíbrio eletrolítico (00195)

Disposição para equilíbrio de líquidos

aumentado (00160)

Volume de líquidos deficiente (00027)

Volume de líquidos excessivo (00026)

Risco de volume de líquidos deficiente

(00028)Risco de desequilíbrio do volume de

líquidos (00025)

Domínio 3 - Eliminação e Troca

Incontinência urinária funcional (00020)

Incontinência urinária por transborda-

mento (00176)

Incontinência urinária reflexa (00018)

Incontinência urinária de esforço (00017)

Incontinência urinária de urgência (00019)

Risco de incontinência urinária de

urgência (00022)

Eliminação urinária prejudicada (00016)

Disposição para eliminação urinária

melhorada (00166)Retenção urinária (00023)

Incontinência intestinal (00014)

Constipação (00011)

Constipação percebida (00012)

Risco de constipação (00015)

Diarreia (00013)

Motilidade gastrintestinal disfuncional

(00196)

Risco de motilidade gastrintestinal

disfuncional (00197)

Troca de gases prejudicada (00030)

Domínio 4 - Atividade/Repouso

Insônia (00095)

Padrão de sono prejudicado (00198)

Privação de sono (00096)

Disposição para sono melhorada (00165)

Risco de síndrome do desuso (00040) Atividade de recreação deficiente (00087)

Estilo de vida sedentário (00168)

Mobilidade no leito prejudicada (00091)

Mobilidade física prejudicada (00085)

Mobilidade com cadeira de rodas

prejudicada (00089)

Recuperação cirúrgica retardada (00100)

Capacidade de transferência prejudi-

cada (00090)

Deambulação prejudicada (00088)

Campo de energia perturbado (00050)

Fadiga (00093)

Intolerância à atividade (00092)

Risco de intolerância à atividade (00094)Risco de sangramento (00206)

Padrão respiratório ineficaz (00032)

Débito cardíaco diminuído (00029)

Perfusão tissular periférica ineficaz (00204)

Risco de perfusão tissular cardíaca

diminuída (00200)

Risco de perfusão tissular cerebral

ineficaz (00201)

Risco de perfusão gastrintestinal

ineficaz (00202)

Risco de perfusão renal ineficaz (00203)

Risco de choque (00205)

Ventilação espontânea prejudicada

(00033)Resposta disfuncional ao desmame

ventilatório (00034)

Disposição para aumento do autocui-

dado (00182)

Déficit no autocuidado para banho

(00108)

Déficit no autocuidado para vestir-se

(00109)

Déficit no autocuidado para alimentação

(00102)

Déficit no autocuidado para higiene

íntima (00110)

Domínio 5 - Percepção/Cognição

Negligência unilateral (00123)Síndrome da interpretação ambiental

prejudicada (00127)

Perambulação (00154)

Percepção sensorial perturbada

(especificar: visual,

auditiva, cinestésica, gustativa, tátil,

olfativa) (00122)

Confusão aguda (00128)

Confusão crônica (00129)

Risco de confusão aguda (00173)

Conhecimento deficiente (00126)

Disposição para conhecimento aumen-

tada (00161)

Memória prejudicada (00131)

Planejamento de atividade ineficaz

(00199)

Comunicação verbal prejudicada (00051)Disposição para comunicação aumentada

(00157)

Domínio 6 – Autopercepção

Risco de dignidade humana compro-

metida (00174)

Desesperança (00124)

Distúrbios da identidade pessoal (00121)

Risco de solidão (00054)

Disposição para poder de decisão

aumentada (00187)

Sentimento de impotência (00125)

Risco de sentimento de impotência

(00152)

Disposição para autoconceito melho-rada (00167)

Baixa autoestima situacional (00120)

Baixa autoestima crônica (00119)

Risco de baixa autoestima situacional

(00153)

Distúrbio na imagem corporal (00118)

Domínio 7 - Papéis e Relacionamentos

Tensão do papel de cuidador (00061)

Risco de tensão do papel de cuidador

(00062)

Paternidade ou maternidade prejudicada

(00056)

Disposição para paternidade ou

maternidade melhorada (00164)Risco de paternidade ou maternidade

prejudicada (00057)

Risco de vínculo prejudicado (00058)

Processos familiares disfuncionais

(00063)

Processos familiares interrompidos

(00060)

Disposição para processos familiares

melhorados (00159)

Amamentação eficaz (00106)

Amamentação ineficaz (00104)

Amamentação interrompida (00105)

Conflito no desempenho do papel de

pai/mãe (00064)Disposição para relacionamento

melhorada (00207)

Desempenho de papel ineficaz (00055)

Interação social prejudicada (00052)

Domínio 8 - Sexualidade

Disfunção sexual (00059)

Padrões de sexualidade ineficazes

(00065)

Disposição para processo de criação

de filhos melhorado (00208)

Quadro 4-2 Diagnósticos de Enfermagem Aprovados pela NANDA - International (NANDA-I 2009-2011)*



88

cap í tu lo

Princípios da Administração e Segurançade Medicamentos

7

Antes de administrar medicamentos, o enfermeirodeve ter consciência das responsabilidades profissionaisassociadas às prescrições, aos sistemas de distribuição,à administração de medicamentos, e aos procedimentosde enfermagem que estão relacionados ao tratamentomedicamentoso. A falta de conhecimento de suas res-ponsabilidades gerais no sistema pode resultar em atrasono recebimento e na administração dos medicamentose em graves erros em sua administração. Em qualquercaso, a assistência estará comprometida e o paciente eprofissional poderão sofrer desnecessariamente.

CONSIDERAÇÕES LEGAIS E ÉTICAS

Objetivos

1. Identificar as limitações relacionadas à administração

de medicamentos que são aplicadas a auxiliares de

enfermagem, técnicos e enfermeiros, pelas leis estaduais

que regulamentam a prática da enfermagem no estado

onde você irá trabalhar.

2. Estudar as normas e os procedimentos do local

onde será desenvolvido o trabalho para identificar as

regulamentações específicas que dizem respeito à

administração de medicamentos pelos auxiliares de

enfermagem, técnicos e enfermeiros.

Termos-chaveleis da prática da enfermagem S

padrões de assistência S

A prática da enfermagem por meio de uma licençaprofissional é um privilégio, não um direito. Aceitandoesse privilégio, o enfermeiro deve compreender queessas responsabilidades incluem a responsabilidadelegal de ações e de julgamentos durante a execuçãode suas obrigações profissionais. Para que tenha uma base sólida para o início da prática da enfermagem,é importante a compreensão das leis da prática da

enfermagem e das normas e regulamentações estabe-lecidas pelos conselhos estaduais de enfermagem paraos vários níveis de registros (auxiliar de enfermagem,técnico e enfermeiro). Muitos conselhos estaduaisdesenvolveram diretrizes específicas que devem serutilizadas pelo enfermeiro quando estiver delegandopara os técnicos e auxiliares de enfermagem, orienta-ções para a administração de medicamentos.

Os padrões de assistência são diretrizes desenvol-vidas para a prática da enfermagem. Essas diretrizes,nos Estados Unidos, são definidas pelas Nurse Prac-

tice Act de cada estado, pelas leis que regulamentamos serviços de saúde estaduais e federais, pela JointCommission e por organizações profissionais, taiscomo a American Nurses Association (ANA), e outrasorganizações de enfermagem especializadas, como aIntravenous Nurses Society.

Ações de Enfermagem que visem à segurança dopaciente devem ser estimuladas e valorizadas emqualquer cenário da prática profissional, o que seaplica integralmente à atuação dos enfermeiros eequipe no que se refere à terapêutica medicamentosa.A administração de medicamentos é uma das maioresresponsabilidades dos profissionais de enfermagem,devendo ser exercida de modo adequado e seguro,por meio da prevenção de erros e falhas.

No Brasil, a Lei 7.498/86, que dispõe sobre o exercí-cio da Enfermagem, estabelece que o enfermeiro temcomo atividade privativa executar “cuidados de enfer-magem de maior complexidade técnica e que exijamconhecimentos de base científica e capacidade de tomardecisões imediatas”. Não obstante a complexidade

inerente ao preparo e à administração de medicamen-tos na prática clínica de enfermagem, essas atividadessão também desempenhadas pelos profissionais deenfermagem de nível médio (auxiliares e técnicos),desde que sob a supervisão dos enfermeiros. Porém,com relação a medicamentos específicos, o ConselhoFederal de Enfermagem (COFEN) determina comosendo de competência exclusiva do enfermeiro, desdeque capacitado, a administração de antineoplásicos,sendo-lhe também facultado o preparo, em que nãohaja a presença do farmacêutico. Igualmente, a admi-nistração de medicamentos por meio de port-cath e docateter de inserção periférica (PICC), ou por punção de

veia jugular, é de responsabilidade exclusiva dos enfer-meiros com formação voltada a esse procedimento,diante do alto risco e complexidade envolvidos.

Quanto à utilização nos serviços de saúde de solu-ções parenterais (SP) de pequeno e grande volume,incluindo seu preparo e a administração a AgênciaNacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), particu-larmente no que se refere à enfermagem, estabeleceque “a responsabilidade pelo preparo dessas soluçõespode ser uma atividade individual ou conjunta doenfermeiro e do farmacêutico, sendo o enfermeiro res-ponsável pela administração das SP e prescrição de



89Princípios da Administração e Segurança de Medicamentos CAPÍTULO 7

cuidados de enfermagem em âmbito hospitalar, ambu-latorial e domiciliar”. Cabe ainda a esses profissionais aresponsabilidade pelas orientações ao paciente, famíliae ou responsável legal sobre a terapia, objetivos, riscos,vias de administração e possíveis intercorrências.

Dentro do escopo legal da profissão, os enfermeiros,como integrantes da equipe de saúde, podem prescre-

ver medicamentos, mediante protocolos legalmenteestabelecidos pelo Ministério da Saúde brasileiro emprogramas especiais como, por exemplo, Programade Saúde da Família. Destaca-se, no entanto, que oslimites legais para essa prática são os Programas deSaúde Pública e a aprovação pelas instituições desaúde, de natureza pública ou privada.

A administração de medicamentos é uma dasmaiores responsabilidades da equipe de enferma-gem, devendo ser exercida de modo adequado eseguro, por meio da prevenção de erros e falhas.Desse modo, os profissionais de enfermagem tambémdevem atuar dentro dos preceitos éticos da profissão.

Dentre esses, cabe destacar que o Código de Ética deEnfermagem proíbe o profissional de enfermagem de“administrar medicamentos sem conhecer a ação dofármaco e sem se certificar da possibilidade de risco”.Da mesma forma, determina que os profissionaisdevem “assegurar à pessoa, família e coletividadeassistência de enfermagem livre de danos decorren-tes de imperícia, imprudência e negligência” e quedevem se “responsabilizar por falta cometida emsuas atividades profissionais, independente de tersido praticada individualmente ou em equipe”.

3. Lista de medicamentos restritos (p. ex., agentes anti-neoplásicos, sulfato de magnésio, extratos alérgicos,lidocaína, RhoGAM [imunoglobulina Rho(D)] eheparina) que podem ser administrados somentepor alguns membros da equipe, com credenciais etreinamento específicos.

4. Listas de abreviações que não devem ser utilizadas

em documentações para evitar erros em medicações(ver a contracapa deste livro).Antes de administrar qualquer medicamento,

os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagemdevem ter a licença válida para a prática, outorgadapelo respectivo Conselho Regional de Enfermagem,além de uma prescrição de medicamentos assinadapelo médico responsável pelo paciente ou, em casosespecíficos, originada de protocolos previamentedefinidos pelos serviços de saúde. O enfermeiro devecompreender o diagnóstico do paciente e correlacio-nar os sintomas com o racional para o uso de deter-minado medicamento. O enfermeiro também deve

saber por que um medicamento foi prescrito, as açõesesperadas, as doses usuais, a diluição apropriada, avia e a velocidade de administração, os efeitos cola-terais menores esperados, os efeitos adversos e ascontraindicações para o uso de um determinado medi-camento. Caso os medicamentos devam ser adminis-trados utilizando-se a mesma seringa ou no mesmoacesso intravenoso (IV), deve-se confirmar a compa-tibilidade dos medicamentos antes da administraçãoCaso o enfermeiro se sinta inseguro sobre qualquerum desses pontos-chave referentes a medicamentos,ele deve consultar alguma fonte competente, seja omédico ou o farmacêutico do hospital antes da admi-

nistração de um medicamento. O enfermeiro deverealizar os cálculos, a preparação e a administraçãodos medicamentos de forma precisa. Ele tambémdeve avaliar o paciente para certificar-se de que tantoos efeitos terapêuticos quanto os adversos associadosao esquema medicamentoso estejam sendo relatadosA enfermagem deve estar apta a coletar os dados dopaciente em intervalos regulares, fixos, e registrar asobservações no prontuário do paciente para a avalia-ção da eficácia do tratamento. Quando surgem com-plicações que poderiam ser evitadas, é inaceitávelalegar falta de familiaridade com quaisquer dessasresponsabilidades atribuídas à enfermagem; na rea-lidade, isto é considerado como negligência das res-ponsabilidades da enfermagem.

Quando ocorrer a alta do serviço de saúde, a enfer-magem deve ter um papel ativo na orientação dopaciente, da família e de outras pessoas importantesno tratamento do paciente. (A saúde de uma pessoasomente vai melhorar à medida que ela compreendercomo cuidar de si mesma.) Deve-se desenvolver eimplantar o ensino a alvos específicos. As observaçõesda enfermagem e o progresso em direção ao domíniodas habilidades devem ser anotados para documentaro grau de compreensão do aprendiz.

Além da legislação estabelecida pelos diferentes

órgãos legisladores, a equipe de enfermagem que par-ticipa da administração de medicamentos deve aindaestar familiarizada com as diretrizes estabelecidas peloserviço de saúde onde está trabalhando. As diretrizesdesenvolvidas por esses serviços, conforme já mencio-nado, devem estar de acordo com os padrões mínimosestabelecidos pelas autoridades de regulamentaçãoestaduais, entretanto, as diretrizes da instituição podemser mais restritivas do que as desenvolvidas pelo estado.Portanto, fazer parte do quadro de funcionários de umadeterminada instituição implica a aceitação, por partedo enfermeiro, dos padrões estabelecidos e, ao fazeralterações das rotinas, trabalhar dentro das normas estabelecidas. Exemplos de normas relacionadas à adminis-tração de medicamentos estão listados a seguir:1. Exigências educacionais das pessoas autorizadas a

administrar os medicamentos. Muitos serviços desaúde solicitam a realização de um exame teórico-prá-tico para atestar o conhecimento e as habilidadesnecessárias para a realização do cálculo, do preparoe da administração de medicamentos antes de autori-zar a administração de qualquer medicamento.

2. Listas de soluções e medicamentos intravenososaprovados para a enfermagem iniciar uma infusãoou adicionar a uma já existente.




PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Objetivos

1. Identificar as categorias básicas de informações

disponíveis e no prontuário do paciente.

2. Estudar o prontuário do paciente em situações clínicas

diferentes e identificar os diversos formatos utilizados para

mapear os dados do paciente.

3. Citar as informações contidas na ficha do paciente e

descrever o objetivo deste arquivo.

Termos-chave

folha resumo S

formulário de consentimento S

formulário de prescrição médica S

formulário para anamnese e exame físico S

folha de evolução S

processos críticos S

prática ou medicina baseada em evidência S

medidas principais S registros de enfermagem S

histórico de enfermagem S

plano de cuidados de enfermagem S

registros dos exames laboratoriais S

registro gráfico S

fluxogramas S

relatórios de consulta S

outros relatórios de diagnósticos S

registro da administração de medicamentos(medication administration record – MAR) ou perfisda medicação S

PRN S

prescrição de medicamentos não programados S gerenciamento de caso S

registro da educação do paciente S

ficha do paciente S

O prontuário do paciente, ou registro médico ele-trônico, é a principal fonte de informações para que oenfermeiro faça a avaliação do paciente e possa criare implementar os planos para sua assistência. Tam- bém é onde o enfermeiro mantém a documentação daavaliação realizada pela enfermagem, das observaçõesrelatadas ao médico para verificações posteriores, daimplementação das medidas básicas de enfermagem(p. ex., banho diário e tratamentos), o desempenho daorientação feita ao paciente e as respostas observadasem relação ao tratamento.

Esse registro serve como um elo de comunicaçãoentre todos os membros da equipe de saúde em rela-ção ao estado do paciente, à assistência fornecida e aoprogresso. O prontuário é um documento legal quedescreve a saúde do paciente, lista o diagnóstico e osprocedimentos terapêuticos iniciados e descreve a res-posta do paciente a estas medidas. O prontuário deveser mantido atualizado enquanto o paciente permanecehospitalizado. Depois da alta do paciente, o registro

deve ser mantido segundo a política da instituição. Oregistro do paciente pode ser utilizado como fonte depesquisa para comparar respostas a fim de selecionaro tratamento em uma amostra de pacientes com diag-nósticos semelhantes.

CONTEÚDO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Apesar de cada serviço de saúde utilizar formatospouco diferentes, o prontuário do paciente consistenos seguintes elementos.

Folha ResumoA folha resumo fornece o nome do paciente, o ende-reço, a data de nascimento, o médico responsável, ogênero, o estado civil, as alergias, o parente próximo, aocupação e o empregador, o seguro de saúde e outrasfontes de pagamento, a preferência religiosa, a data eo horário da entrada no hospital, as admissões préviasno hospital, e os problemas na admissão ou no diagnós-tico. A data e o horário da alta são adicionados quando

apropriado.

Formulários de ConsentimentoO formulário de consentimento na admissão garantea permissão ao serviço de saúde e ao médico de for-necerem o tratamento. Outros tipos de formulários deconsentimento são utilizados durante o período dahospitalização, tais como permissão/consentimentopara procedimentos cirúrgicos, consentimento de umprocedimento invasivo e consentimento para produtossanguíneos, além de consentir o faturamento da segu-radora de saúde do paciente.

Formulário de Prescrição MédicaTodos os procedimentos e tratamentos são prescritospelo médico no formulário de prescrição médica (Fig. 7-1). Essas prescrições incluem a assistência geral(atividade, alimentação, frequência de sinais vitais),os exames de laboratório a serem realizados, outrosprocedimentos diagnósticos (p. ex., radiografias, ele-trocardiograma, tomografia computadorizada [TC]), etodos os medicamentos e tratamentos como fisiotera-pia ou terapia ocupacional.

Formulário para Anamnese e Exame FísicoQuando da admissão no hospital, o paciente é entrevis-tado pelo médico e é feito um exame físico. O médicoregistra os achados no formulário para anamnese eexame físico e lista os problemas que devem ser corri-gidos (p.ex., os diagnósticos).

Folha de EvoluçãoO médico frequentemente registra as observaçõesreferentes ao estado de saúde do paciente na folhade evolução . Em alguns hospitais, outros profissio-nais de saúde, como os farmacêuticos, nutricionistase fisioterapeutas, podem registrar suas observações esugestões.




FORMULÁRIO DE PRESCRIÇÃO DO MÉDICOLocal para a etiqueta:

3016-28-3978 Hospital Martindale de Hometown

Joseph Lorenzo Hometown, USA

18 Bush Ave.Hometown, USA

Dr. M. MartinUnidade 6W, Quarto 621

Favor Indicar as Alergias

Nenhuma Codeína Penicilina Sulfa Aspirina Outros

Data Horário Prob. No. Prescrição do Médico Médico Registro da Evolução

06/01/ano 15h 6

M. Martin

Eritromicina 250 mg, VO

1 a cada 6 horas por 8 dias

FIGURA 7-1 Formulário de prescrição do médico e registro da evolução.




Processos CríticosEntendem-se também como processos críticos os pla-nos de assistência integrados, os mapas de assistênciaou clínicos (Fig. 7-2) e a evolução clínica. Esse docu-mento é um plano amplo e padronizado de assistên-cia que é individualizado quando da admissão pelomédico e pelo enfermeiro encarregado. Os processos

críticos descrevem o plano multidisciplinar utilizadopor todos os cuidadores para rastrear o progressoindividual em direção ao resultado esperado dentrode um período específico. As avaliações dos resulta-dos e o estabelecimento de uma planilha de horáriospadronizados requerem que os profissionais de saúdefaçam avaliações em relação ao progresso do paciente

SEPSE COM NEUTROPENIA

DRG n°416Objetivo: período de permanência de 9 dias

Dia dehospitalização 1º DIA DE HOSPITAL 2º DIA DE HOSPITAL 3º DIA DE HOSPITAL

CONSULTAS

EXAMES

MATERIAIS

TRATAMENTOS

SINAIS VITAIS

INGESTÃOE PERDAS

ALIMENTAÇÃO

IVs

MEDICAMENTOS

ATIVIDADE

MISCELÂNEA

ORIENTAÇÃO

PLANO PARA ALTA

Notificar o Tratamento com Radiação,

se aplicável

Contagem das células sanguíneas,Análises Múltiplas Sequenciais (AMS)(18 exames), magnésio, creatininaHemocultura em dois pontos antes doinício dos antibióticosRadiografia do tóraxTipo sanguíneo e compatibilidade

Cultura e antibiograma de urina antesde iniciar antibióticosCultura e antibiograma de escarro nocaso de tosse produtivaO2 com 2 l por cateter nasal, no casode Hgb < 8 Cuidado bucal a cada 4horas por protocolo

A cada 4 horas

A cada 8 horas

Protocolo DAT5 para neutropênicos atécontagem de células brancas > 1,5

Líquidos conforme prescrito

Antibióticos conforme prescrito

Identificar os medicamentos usadosem casa e verificar com o médicoVerificar os que foram prescritos:

Tylenol g × temperatura > 38°CS/N para dorPara sonoAntidiarreicoAntieméticoAnsiolítico

Até o tolerado

Isolamento para proteção

Orientar o paciente a relatar qualquer:sangramento, diarreia, náuseas evômitos, dor

Avaliar necessidade de planejamentode alta

Dr. Clement, se solicitadoServiço SocialNutricionista

Hemograma completoCulturas no sangue na ocorrência decalafrios ou temperatura > 38°CNão mais que três coletas em 24 horas

Verificar com o médico responsável:

mudança de líquidosContinuar antibióticos conformeprescrito até interrupção/alta

Verificar os que foram prescritos:Tylenol g × temperatura > 38°CS/N para dorPara sonoAntidiarreicoAntieméticoAnsiolítico

Nutricionista para orientaro responsável pela alimentaçãode neutropênicosCuidado bucal

Chamar serviços sociais, se necessário

>

Hemograma completo

Continuar até interrupção/alta

Verificar os que foram prescritos:

Tylenol g ϫ temperatura > 38°CS/N para dorPara sonoAntidiarreicoAntieméticoAnsiolítico

Continuar até que contagemde células brancas > 1,5

Instruir responsável: higiene pessoal

Determinar destino na alta

>

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>

>

>>

Assinatura do enfermeiro



TurnoTurnoTurno

Criado por Janie Barnett, RN; Lucy Wallace, LPN

DATA DATA DATA

FIGURA 7-2 Primeiros três dias de um total de nove dias de Mapa do Tratamento para sepse com neutropenia.




mantendo-se a alta como objetivo, mas sem perder aqualidade da assistência. As revisões são realizadasconforme necessário e são comunicadas para todosos membros, de tal forma que o paciente continue seutratamento sem interrupções em direção aos objetivosda alta. Os programas de processos críticos são desen-volvidos para monitorar a assistência fornecida a umaespecialidade clínica específica, mas são baseados emdados coletados de vários centros clínicos. O uso de pro-cedimentos padronizados é designado para melhorar aqualidade da assistência fornecida, para reduzir os cus-

tos da assistência e documentar a resposta do paciente,que foi influenciada pela assistência de enfermagem.

Medicina Baseada em EvidênciaPrática ou medicina baseada em evidência é a aplicaçãode dados de pesquisas científicas para tomar decisõesclínicas sobre o tratamento de pacientes individuaisA prática médica no passado baseava-se primordial-mente na intuição clínica dos profissionais. A mudançapara tomadas de decisão baseadas em evidência épossível devido à vasta gama de estudos clínicos que

FIGURA 7-2 cont.

RESUMOPROBLEMAS DO PACIENTE/CRITÉRIOS DE RESULTADO

Sepse com Neutropenia Objetivo: período de permanência de 9 dias

Data Início Diagnóstico de Enfermagem/ Problema

Critério de Resultado/Objetivo Datada Alta

Início

1. Paciente será capaz de realizar

sua própria higiene na alta.

Assinatura Documento

Registrado em Julho de 1991, Hospital Batista.

4. Conhecimento deficiente: s/sem relatar a dieta paraneutropênicos, higiene

pessoal, restrições de atividade

3. Hipertermia relacionada a aumentoda taxa de metabolismoe doença

2. Nutriçãodesequilibrada: menos do que asnecessidades corporaisrelacionada a:anorexia, doença, desidratação

4. Antes da alta, o paciente/ acompanhante será capaz dedemonstrar competência e/ou

verbalizar o entendimento dasinstruções dadas.

3. Paciente estará sem febre no 5° dia.

2a. Paciente será capaz de comer pelomenos 1/3 da dieta prescrita na alta.

2b. Paciente identificará pelo menostrês itens da alimentação comosendo agradáveis.

2c. 1.500 mL de líquidos VO acada 24h na alta.

1. Intolerância à

atividade relacionada aoprocesso da doença




foram desenvolvidos e à existência de grandes bancos dedados, que podem ser rapidamente acessados e vascu-lhados em busca da melhor evidência científica durantea tomada de decisões médicas. Um exemplo desse con-ceito observado nas instituições de saúde atuais são asmedidas de qualidade conhecidas como medidas prin-cipais. Essas medidas são acompanhadas para mostrar

com qual frequência hospitais e médicos utilizam as reco-mendações de tratamento identificadas por normas de boas práticas baseadas em evidência para pacientes emcondições como ataque cardíaco, insuficiência cardíaca epneumonia ou para pacientes submetidos a cirurgia. Oshospitais enviam voluntariamente dados de prontuáriosde adultos que foram tratados para essas condições. Essainformação está disponível ao público no site do Centersfor Medicare and Medicaid (www.cms.gov). Uma veznesse site, faça uma busca utilizando os termos medidascentrais ou medidas de qualidade .

Registros de Enfermagem

Apesar de o formato dos registros de enfermagem variar entre as instituições, eles geralmente são inicia-dos com o histórico e o exame físico de enfermagem .Quando o paciente é internado, o enfermeiro faz umaavaliação completa da saúde do paciente. Esse pro-cedimento não só inclui uma avaliação da cabeça aospés, mas também inclui a história do paciente e de suafamília, a fim de possibilitar que sejam feitas indicaçõesdas necessidades individuais e da família, do padrãode vida, das informações psicossociais e culturais e dasnecessidades espirituais. Essa avaliação serve como basepara o desenvolvimento do plano de tratamento indivi-dualizado e como patamar para comparação quando as

avaliações de acompanhamento forem realizadas.Os enfermeiros anotam nos seus registros as evo-

luções da condição do paciente; as respostas às inter-venções prescritas pelo médico (p. ex., tratamentos oumedicamentos) ou iniciadas pelo enfermeiro (p. ex., cui-dado com a pele ou orientação ao paciente); as avalia-ções da eficácia da intervenção feita pela enfermagem;dos procedimentos realizados por outros profissionaisde saúde (p. ex., limpeza pelo médico de uma ferida,ajuste de uma prótese feita por um protético); e outrasinformações pertinentes, como as visitas do médico eda família e a resposta do paciente após essas visitas.As entradas nos registros de enfermagem devem serrealizadas durante o plantão, mas as diretrizes geraisincluem o seguinte: (1) completar os registros imediata-mente após ter tido contato com o paciente e realizadoas avaliações, isto é, quando da primeira admissão ouquando do retorno de um procedimento diagnósticoou de um tratamento; (2) registrar todas as prescriçõesS/N imediatamente após a administração e a eficácia damedicação; e (3) mudança na condição de um pacientee quem foi notificado (p. ex., médico, cuidador, famíliado paciente); (4) tratamento para uma mudança súbitana condição do paciente; e (5) transferência, alta oumorte de um paciente. Além de anotar as observações

de maneira clara, precisa e concisa, o enfermeiro deverelatar as alterações significativas no estado do pacientepara o enfermeiro responsável pelo setor. Este, por suavez, deve julgar a necessidade de notificar o médico.Os registros de enfermagem estão sendo rapidamentesubstituídos por prontuários computadorizados quepossibilitem ao enfermeiro documentar os achados e o

cuidado básico dado ao paciente utilizando múltiplastelas de dados e formatos do tipo checklist .

Plano de Cuidados de EnfermagemApós a coleta inicial dos dados, o enfermeiro desen-volve um plano de cuidados de enfermagem indi-vidualizado. Os planos de cuidados incorporam odiagnóstico da enfermagem, as informações dos pro-cessos críticos e as prescrições de assistência feitas pelomédico e pela enfermagem (Fig. 7-3). A maioria dosserviços de saúde solicita que o enfermeiro preencha,a cada oito horas, o prontuário em relação a cada diag-nóstico de enfermagem que está estabelecido no plano

de assistência. Os planos de cuidados são avaliados emodificados continuamente durante o curso do trata-mento. O plano deve ser compartilhado pela equipedos profissionais de saúde para garantir a abordagemmultidisciplinar ao tratamento. Muitas instituiçõesdesenvolveram planos de cuidados para os váriosdiagnósticos da enfermagem. É responsabilidade doenfermeiro identificar esses diagnósticos, consequên-cias e intervenções apropriadas para o paciente.

Registro dos Exames LaboratoriaisTodos os resultados dos exames laboratoriais são manti-dos em uma seção do prontuário (registros dos exames

laboratoriais). Caso o exame tenha sido repetido váriasvezes (p. ex., eletrólitos), os hospitais que utilizam regis-tros computadorizados podem listar valores consecu-tivos do mesmo exame. O acesso a dados laboratoriaiscomputadorizados fornece os resultados laboratoriais on-line assim que os exames ficam prontos. Outros hospitaispodem anexar pequenos relatórios a uma folha à medidaque cada resultado vai sendo liberado pelo laboratório.Como as doses de alguns medicamentos são baseadasnos estudos sanguíneos laboratoriais realizados diaria-mente, é importante que se possam localizar esses dadosno prontuário do paciente. A Figura 7-4 ilustra uma sériede resultados expressos pelo índice internacional norma-lizado (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada(TTPa) de um paciente fazendo uso de varfarina.

Registro GráficoO registro gráfico (Fig. 7-5A) é um exemplo de regis-tro manual da temperatura, do pulso, da respiraçãoe da pressão sanguínea. A Figura 7-5B é um exemplode banco de dados computadorizado dos sinais vitais,da ingestão e das perdas de líquidos, da glicose, daalimentação e de outras informações que são utiliza-das nas avaliações de acompanhamento do estado dopaciente.




A avaliação da dor, atualmente conhecida como oquinto sinal vital, também pode ser registrada na formade gráfico. Além do registro da dor em gráfico, outrosfluxogramas dentro do prontuário irão registrar os deta-lhes dos eventos de dor. A Figura 7-6 ilustra as avaliaçõesantes e depois das intervenções, os medicamentos admi-nistrados e a realização da orientação dos pacientes.

FluxogramasOs fluxogramas constituem-se em uma forma conden-sada de registro da informação para rápida comparaçãodos dados. Exemplos de fluxogramas de uso comumsão os fluxogramas para diabetes, dor (Fig. 7-6) e dedados neurológicos. O registro gráfico utilizado para oregistro dos sinais vitais é outro tipo de fluxograma.

Relatórios de ConsultaQuando é solicitado que outros médicos ou profissionaisde saúde avaliem um paciente, o resumo dos achados doespecialista, o diagnóstico e as recomendações de trata-mento são registrados na seção de relatórios de consulta .

Outros Relatórios de DiagnósticosOs relatórios de cirurgias, eletroencefalograma, ele-trocardiograma, testes de função pulmonar, examesradioativos de varredura e relatórios radiográficos sãonormalmente registrados na seção de outros relatóriosde diagnósticos , no prontuário do paciente.

Registro da Administração de Medicamentos ou

Perfil da Medicação

As instituições de saúde brasileiras dispõem de siste-mas de registros próprios, informatizados ou manuais,para a prescrição médica diária dos pacientes.

Nos Estados Unidos, o registro da administraçãode medicamentos ( medication administration record

– MAR) ou perfil da medicação é impresso do bancode dados computadorizado do paciente, garantindoque o farmacêutico e o enfermeiro tenham perfisidênticos dos medicamentos do paciente. O MARlista todos os medicamentos a serem administrados.

PLANO DE TRATAMENTO DE ENFERMAGEMRisco de Infecção

Avaliação

Atividades de Investigação Verificações/Características Determinantes

Diagnóstico da Enfermagem

PlanejamentoObjetivo

Resultados Esperados*

Instruir a paciente sobre os riscos de infecção.

A Sra. Spicer foi admitida na unidade de enfermagem 3 dias atrás com diagnóstico de linfoma. Ela recebeu sua primeiradose de quimioterapia combinada ontem. Jess Ralston é o estudante de enfermagem que cuida da Sra. Spicer. Elecomeça seu turno de tratamento fazendo uma avaliação focada.

Revisar o prontuário da paciente em relação a dadoslaboratoriais que reflitam a função imune.

Pedir para a paciente descrever seu apetite e revisaringesta de alimento nas últimas 24 horas.Pesar paciente. Medir altura.

Os dados mostram uma redução no número de leucócitos(leucopenia).

A paciente relata que não teve muito apetite por 2 semanas.Ela perdeu aproximadamente 2,7 kg. Seu peso atualé 56,7 kg, altura 1,70 m. Sua ingesta ontem consistiude uma pequena xícara de purê de maçã, meia tigelade sopa, alguns biscoitos e dois copos de suco.A paciente comentou: "Eu me satisfaço rapidamentee perco o interesse na comida."

Linfonodos estão aumentados e indolores.Quimioterapia combinada causa pancitopenia.

Apalpar os linfonodos cervical e clavicular da paciente.Revisar efeitos da quimioterapia na referência de fármacos.

• Risco de infecção relacionado à imunossupressão e redução na ingesta de alimentos.

Manter a paciente livre de infecção.

Detecção de riscosA paciente não apresentará febre.A paciente não apresentará sinais ou sintomas de infecção

local (p. ex., superação da tosse, urina turva ou comcheiro ruim, ou secreção purulenta de uma feridaaberta ou cavidade normal do corpo).

Conhecimento: Controle de infecçãoA paciente será capaz de identificar rotinas a serem

seguidas em casa para reduzir a transmissãode micro-organismos.

A paciente será capaz de identificar sinais e sintomasque indiquem infecção para relatar a umprofissional de saúde.

FIGURA 7-3 Plano de tratamento padrão para Risco de Infecção. (*Títulos da Classificação dos resultados e intervenções. Fonte: Moorhead S,

Johnson M, Maas M, Swanson E: Nursing outcomes classification [NOC], ed 4, St Louis, 2008, Mosby.)



180

cap í tu lo

12

TERAPIA INTRAVENOSA

Objetivos

1. Definir a terapia intravenosa (IV ).

2. Descrever os processos usados para estabelecer as

diretrizes para que a enfermagem possa administrar a

terapia de infusão.

Termos-chave

Intravenosa S

Infusion Nurses Society S

A administração intravenosa (IV) se refere à intro-dução de fluidos diretamente na corrente sanguínea.Suas vantagens incluem o grande volume de líquidoque pode ser administrado rapidamente na veia egeralmente com menos irritação. A administração IVé a mais rápida de todas as vias parenterais, pois evitatodas as barreiras para a absorção do medicamento.Os fármacos podem ser injetados diretamente na veiaatravés de uma agulha, mais comumente de modo

intermitente ou por infusão contínua através de umacesso periférico ou central já estabelecido.

A administração IV de medicamentos é, na maioriadas vezes, mais confortável para o paciente, especial-mente quando devem ser administradas várias dosesde medicamentos diariamente. Entretanto, o uso dessavia requer tempo e habilidade para estabelecer e man-ter um acesso IV, é preciso que o paciente se movimentemenos e há uma maior probabilidade de infecção edesenvolvimento de graves reações adversas.

A “enfermagem IV” é definida pela Infusion NursesSociety como a aplicação do processo de enfermagem àtecnologia e à prática médica, ao balanço hidroeletrolí-

tico, à farmacologia, ao controle de infecções, à pedia-tria, à transfusão, à oncologia, à nutrição parenteral e aocontrole de qualidade. Antes que um enfermeiro estejaqualificado para desempenhar os procedimentos rela-cionados à terapia intravenosa, ele deve preencher osrequisitos da instituição referentes a esse procedimento.Alguns hospitais dispõem de equipes para terapia intra-venosa, mas, atualmente, diversos deles delegam essaresponsabilidade aos enfermeiros que têm as credenciaisapropriadas. O enfermeiro que faz a punção venosa eadministra a terapia intravenosa deve conhecer bem astécnicas descritas na definição já citada da enfermagem

IV. Todo o tratamento IV exige que haja uma prescriçãoescrita pelo médico que contenha a data, especifique otipo de solução ou medicamento a ser administrado, adose, a velocidade e a frequência da administração.

Nos Estados Unidos, muitas instituições de âmbitonacional reconheceram o valor dos técnicos deenfermagem como membros da equipe de terapiaIV. A maioria das leis estaduais norte-americanas

reconhece o papel do técnico na terapia IV, masdelega às instituições o estabelecimento das polí-ticas e protocolos relativos a essa prática. O enfer-meiro deve consultar o respectivo conselho estadualde enfermagem sobre as diretrizes e a formaçãoexigidas nesses casos. De maneira geral, as respon-sabilidades do técnico de enfermagem não incluema administração IV de medicamentos, de sangue eseus derivados, e de agentes antineoplásicos.

No Brasil, além do enfermeiro, os outros profis-sionais que compõem a equipe de enfermagem, taiscomo técnicos e auxiliares de enfermagem, podemadministrar medicamentos por via IV. Tal prática estáprevista na Regulamentação do Exercício da Enfer-magem pelo Decreto-Lei 94.406/87 no artigo 10°,inciso I, alínea b, e no artigo 11, inciso III, alínea a.

Há, porém, alguns procedimentos que são quali-ficados como “privativos do enfermeiro” e cuja rea-lização é vetada aos outros membros da equipe deenfermagem. De acordo com a Resolução COFEN210/98, é atividade privativa do enfermeiro aadministração de antineoplásicos, tendo em vistaa complexidade e os riscos que tais medicamentosenvolvem. Procedimentos mais complexos, taiscomo a administração de medicamentos por meio

de port-cath e do cateter central de inserção perifé-rica (PICC), ou em casos de punção da veia jugular,também são considerados privativos do enfermeiropelo Decreto-Lei 94.406/87 no artigo 8°, inciso I,alíneas g e h, por serem considerados cuidados deenfermagem que exigem conhecimentos científicosespecíficos e adequados, além de capacidade detomar decisões imediatas.

Ainda que a lei permita aos demais membrosda equipe de enfermagem administrarem medica-mentos por via IV, isso não exime o enfermeiro daresponsabilidade pelas falhas ou erros cometidos

Administração Parenteral: Via Intravenosa



181 Administração Parenteral: Via Intravenosa CAPÍTULO 12

coletivamente ou em equipe, de acordo com o artigo3° do Código de Deontologia de Enfermagem, apro-vado pela Resolução COFEN 9/75.

Antes de qualquer enfermeiro administrar terapiapor via IV, deve se fazer as seguintes perguntas:• “Neste país, a lei delega esta função ao enfermeiro?”

• “A política formal da instituição ou agência da qualsou empregado, com aprovação da equipe médica,possibilita que um profissional com o meu nível deformação e experiência administre terapia IV?”

• “A política da instituição ou agência limita os tipos desoluções e medicamentos que posso administrar?”

• “A prescrição escrita pelo médico é para um pacienteespecífico?”A certificação para o tratamento intravenoso está

disponível para os enfermeiros credenciados, quedevem fazer a prova escrita da Infusion Nurses Certi-fication Corporation (INCC). O enfermeiro pode usaras iniciais “CRNI” no seu título (certified registerednurse infusion − enfermeiro com certificação parainfusão) por 3 anos depois de ser aprovado no pro-cesso de certificação. Ele deve preencher os critériosestabelecidos para a revalidação de seu certificado acada 3 anos. Hospitais e outras agências locais tambémministram cursos sobre terapia intravenosa, tanto nonível introdutório quanto no avançado. O conselho deenfermagem estadual pode fornecer informações sobreas exigências para que enfermeiros e auxiliares deenfermagem administrem medicamento intravenoso.

A Infusion Nurses Society (INS), uma organizaçãoprofissional de enfermagem, publica as Infusion Nur-

sing Standards of Practice (Normas de Terapia Intra-venosa para a Enfermagem) e os Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC) publicam recomenda-ções para o controle de infecções relacionadas à terapiaintravenosa. Existem ótimas fontes de consulta para arevisão das normas para o tratamento intravenoso.

EQUIPAMENTO UTILIZADO PARAA TERAPIA INTRAVENOSA

Objetivos

1. Descrever o equipamento usado para a administração de

medicamento intravenoso (p. ex., escalpe, cateter sobre aagulha, equipos de soro e dispositivos de acesso intravenoso).

2. Saber a diferença entre os cateteres para acesso

periférico, de linha média, venoso central e implantável

usados na terapia IV.

Termos-chave

equipos de soro S

controladores IV não volumétricos S

controladores IV volumétricos S

seringas de infusão S

dispositivos periféricos S

cateteres de linha média S

dispositivos de acesso central S

portas de acesso venoso implantáveis S

escalpes S

cateter sobre agulha S

acesso periférico salinizado ou heparinizado S

cateter através de agulha S

cateter venoso central de inserção periférica (PICC) S

cateter venoso central tunelizado S portas de acesso implantáveis S

EQUIPOS DE SORO

Os equipos de soro são os equipamentos que ligam umgrande volume de solução parenteral ao dispositivo deacesso intravenoso na veia do paciente. Todos os equipos(Fig. 12-1) possuem uma ponta de inserção, uma câmarade gotejamento, um tubo de plástico com um clampe, umaporta de acesso para injeções, um adaptador de agulha euma capa protetora recobrindo o adaptador de agulha.Dependendo do fabricante, os equipos estão disponíveis

com diversos acessórios adicionais (p. ex., o volume e otamanho da câmara de gotejamento, porta para infusãoparalela ou em piggyback , filtros, pinça controladora degotejamento [Fig. 12-1]). O tipo de sistema utilizado pelohospital é geralmente determinado pelo fabricante dassoluções intravenosas usadas pela instituição. Cada fabri-cante produz adaptadores que se encaixam em um tipoespecífico de recipiente de vidro ou de plástico de grandevolume para soluções intravenosas. Um ponto crucial quenão pode ser esquecido a respeito dos equipos de soro éque o número de gotas liberado pelas câmaras de goteja-mento varia de acordo com o fabricante. As câmaras demacrogotas (Fig. 12-1A e B) fornecem 10, 15 ou 20 gotas/

mL, enquanto as câmaras de microgotas (Fig. 12-1C) for-necem 60 gotas/mL de solução (p. 183). Os equipos demicrogotas são utilizados quando um pequeno volumede líquido é administrado, particularmente quando éindicada uma precisão na administração de volume (p.ex., com populações de recém-nascidos e pediátricos, epara aqueles pacientes que necessitam de cuidado emtermos de volume de líquido). As câmaras de controle devolume (Fig. 12-1A e C) também são usadas como fatorde segurança para limitar o volume administrado. Emmuitas condições clínicas, os conjuntos de microgotassão usados para todos os fluidos administrados por viaIV com volume menor que 100 mL/h. É importante ler o

rótulo na caixa antes de abri-la para garantir que o equipocerto será usado. O enfermeiro deve saber o número degotas por mililitro administrado para calcular a veloci-dade de infusão da solução IV.

Equipamento Utilizado emConjunto com a Terapia IV Uma grande variedade de conectores e dispositivos deacesso está disponível para os diversos componentes daterapia intravenosa. O enfermeiro deve se familiarizarcom os sistemas de acesso IV e a terminologia usada nohospital em que trabalha para manter a esterilidade e asegurança.




TIPOS DE DISPOSITIVOSDE CONTROLE DE INFUSÃO

Foram desenvolvidos dispositivos para garantir asegurança e precisão do controle da velocidade de

infusão das soluções intravenosas, especialmente asque devem ser administradas a uma velocidade muitoprecisa para obter o efeito terapêutico desejável (p. ex.,infusão contínua de heparina para a anticoagulação) ouprevenir toxicidade (p. ex., uma velocidade de infusãoespecífica para a administração dos aminoglicosídeosa fim de evitar nefrotoxicidade ou ototoxicidade). Osdispositivos de infusão podem ser classificados emcontroladores, bombas de infusão e seringas infusoras.

ControladoresA administração intravenosa básica através de umacesso IV periférico (veja “Dispositivos de Acesso Intra-

venoso”) depende da lei da gravidade. O recipientecontendo a solução IV deve estar localizado 60 a 90 cmacima do acesso venoso de modo que a pressão dasolução no equipo seja maior do que a resistência daveia (pressão contrária), possibilitando que a soluçãoflua para dentro da veia. Se a altura variar significativa-mente devido à mudança de posição do paciente ou se aquantidade de líquido que resta no recipiente for muitopequena, a velocidade da infusão diminui ou para. Oscontroladores mais simples são os clampes de roldanae de deslizamento (Fig. 12-2) que acompanham os equi-pos de soro. Esses dispositivos de constrição regulamo fluxo, sendo ajustados enquanto o enfermeiro contao número de gotas por minuto que passa pela câmarade gotejamento. (Lembre-se de que as câmaras demacrogotas produzem de 10 a 20 gotas/mL, enquantoas câmaras de microgotas produzem 60 gotas/mL.)

A B C

Respiradouro

Frascode vidro

Bolsade

plástico

Clampede roldana

Câmarade controlede volume

Câmarade macrogotas

Portasecundária

Porta

secundária

Adaptadorpara agulha

e tampa protetora

Filtro

Clampede roldana

Câmarade macrogotas

Pontade inserção

Portaprimária

Câmara de macrogotas

Respiradouro

Frascode vidro

Clampede deslizamento

Câmarade controlede volume

Câmarade microgotas

Clampede roldana

Câmarade microgotas

FIGURA 12-1 A e B, Diversos tipos de equipos de soro com uma câmara de macrogotas. C, Um equipo de soro com uma câmara de microgotas.




Os dispositivos eletrônicos de controle podem ser cate-gorizados como não volumétricos ou volumétricos. Oscontroladores IV não volumétricos monitoram apenas avelocidade de infusão contando as gotas. Eles protegemo paciente acionando um alarme se o clampe deslizarresultando, inadvertidamente, em um fluxo livre, ou seo número de gotas por minuto diminuir ou parar devidoà mudança de posição do paciente, ar no equipo de soroou ao pequeno volume de solução no frasco. Os contro-ladores não volumétricos não possuem partes móveis eo custo de manutenção é modesto, se comparado ao das bombas de infusão, mas são menos precisos com solu-ções viscosas tais como produtos do sangue.

BombasOs controladores IV volumétricos são, na realidade, bombas de infusão que exercem pressão externa noequipo de soro para fazer com que a solução passe porele a uma velocidade determinada (p. ex., mL/min oumL/h). Os dispositivos de controle volumétrico podemser programados para infundir um volume especí-fico em um determinado período, sendo muito maisprecisos do que os controladores não volumétricos.Essas bombas de infusão também têm um sistema dealarme, que é acionado se houver resistência à infusãosecundária a uma obstrução causada por um tromboou porque o equipo dobrou devido aos movimentosdo paciente. As desvantagens da bomba de infusão sãoos custos do equipamento, do treinamento do pessoale da manutenção, a presença de mais equipamentos aolado da cama do paciente, e o potencial para uma infil-tração mais severa do que a que ocorre com a adminis-tração comum.

Seringas de InfusãoAs seringas de infusão acomodam uma seringa pré-car-regada e, aplicando pressão no êmbolo, infundem um

volume específico de medicamento por um períododeterminado. Elas são usadas mais frequentementequando é preciso administrar pequenos volumesAlguns modelos funcionam com baterias ou com umamola, tornando-os mais portáteis. Os exemplos depequenas seringas de infusão incluem aquelas queinfundem insulina continuamente no tecido subcutâ-

neo de pacientes com diabetes melito ou as bombas deanalgesia controladas pelo paciente que tornam possí-vel que os pacientes que estão recebendo analgésicosadministrem infusões contínuas e bolos intermitentesdo medicamento para seu maior conforto.

As bombas volumétricas e as seringas de infusão setornaram sofisticadas e mais seguras (p. ex., possuemsistemas de alarme, capacidade de parar a infusão auto-maticamente, podem ser pré-programadas para evitarerros de cálculo, podem ser monitoradas à distânciapor meio de um modem), possibiltando a infusão demedicamentos em casa. É importante que o enfermeirose familiarize com os dispositivos específicos usados

na instituição em que trabalha para a segurança e efi-cácia do tratamento do paciente.

DISPOSITIVOS DE ACESSO INTRAVENOSO

Os dispositivos de acesso intravenoso são geralmentedivididos em quatro grupos, com base na localizaçãode sua ponta terminal: (1) os dispositivos periféricossão utilizados por curtos períodos nas veias periféri-cas da mão ou do antebraço; (2) os cateteres de linhamédia foram idealizados para serem utilizados por 2 a4 semanas, são inseridos nas veias de tamanho inter-mediário e introduzidos até os vasos de maior calibre;(3) os dispositivos de acesso central são inseridos nos

vasos de tamanho intermediário e introduzidos até asveias centrais para uma maior mistura com grandesvolumes de sangue; e (4) as portas de acesso venosoimplantáveis , que são colocadas nas veias centraispara tratamentos de longo prazo.

Dispositivos de Acesso PeriféricoSe todas as agulhas forem compridas o suficiente,podem ser usadas para administrar medicamentos oufluidos por via intravenosa, mas equipamentos espe-ciais foram projetados para esse fim. Os escalpes ouagulhas tipo butterfly são agulhas curtas, pontiagudas(Fig. 12-3), projetadas originalmente para a punção

venosa de pequenas veias nos lactentes e para uso geriá-trico. Elas estão disponíveis em tamanhos que variamde calibres 17 a 29, sendo projetadas para minimizaro trauma tecidual durante a inserção. Seguram-se asduas abas plásticas para formar uma alça enquanto seinsere a agulha; a seguir, elas permanecem junto à peleformando uma base para prender o adesivo. Atual-mente, dois tipos de escalpe estão disponíveis, um comum tubo plástico curto e uma porta de acesso para inje-ção e o outro com um tubo plástico de comprimentovariável e um adaptador fêmea para ser ligado a umaseringa ou a um equipo de soro (Fig. 12-3). Mantém-se

BA

FIGURA 12-2 Clampes de controle para os equipos de soro. A,

Clampe de roldana. B, Clampe de deslizamento.




a agulha permeável irrigando-a com heparina ou sorofisiológico, de acordo com as normas do hospital.

O cateter sobre agulha , também conhecido como

cateter venoso periférico curto, é recomendado para aterapia intravenosa periférica de rotina. A agulha é feitade aço inoxidável e coberta com um cateter plástico cujomaterial é semelhante ao Teflon (Fig. 12-4A). Depoisque a agulha entra na veia da mão ou do antebraço,o cateter é introduzido na veia e a agulha de metal éretirada, deixando o cateter no lugar. Um equipo desoro é então conectado ao cateter para a infusão con-tínua. Esse cateter é utilizado quando se espera que otratamento intravenoso continue por alguns dias. Usa-se o cateter de plástico, pois ele não possui uma pontade metal que possa causar irritação da veia ou extrava-samento de sangue ou líquido.

Quando o paciente não precisa mais de fluido intra-venoso, mas o acesso venoso ainda é necessário para aadministração de medicamentos, um tubo de extensãocom um conector para seringa é preso ao cateter e osoro é descontinuado. Nesse caso, chama-se o dispo-sitivo de acesso intravenoso de acesso periférico sali-nizado ou heparinizado . A expressão surgiu quandosoro fisiológico e heparina foram usados para irrigaro pequeno cateter periférico a fim de evitar sua obs-trução por um coágulo. As pesquisas indicam que airrigação com soro fisiológico é o suficiente para evitara formação de coágulos e para manter a integridade docateter periférico; assim, acesso periférico salinizado éuma expressão mais apropriada. Geralmente, os cate-teres de acesso periférico devem ser trocados a cada 72a 96 horas para evitar infecção e flebite. Não se devecoletar sangue através dos cateteres periféricos. Se oslocais para acesso venoso são limitados e não há evi-dência de infecção, o cateter periférico não precisa sertrocado, mas o paciente e o local de acesso devem sermonitorados com cuidado para detectar sinais e sin-tomas de flebite, infiltração e infecção. Os CDC reco-mendam que os cateteres de acesso venoso não sejamtrocados nos pacientes pediátricos, a não ser que hajaindicação clínica.

O cateter através de agulha usa uma agulha degrosso calibre para a punção venosa (Fig. 12-4B). Umcateter plástico de pequeno calibre, com 10 a 15 cm decomprimento é, então, introduzido na veia através da

agulha. A agulha é retirada e a pele forma um selo emtorno do cateter. O equipo de soro é conectado direta-mente no cateter de plástico. Atualmente, esses cate-teres são raramente utilizados para acesso periférico,pois correm o risco de serem seccionados.

Os cateteres de linha média são selecionadosquando se espera que o acesso IV seja necessário por7 dias ou mais. Geralmente permanecem por 2 a 4semanas. Eles são flexíveis, medindo de 7,5 a 20 cm decomprimento, sendo inseridos na fossa antecubital, naveia cefálica ou na veia basílica, e avançados até che-gar à porção distal da veia subclávia. Eles não entramna veia cava superior. Os cateteres de linha médiaparecem estar associados a uma menor frequênciade flebite do que os cateteres periféricos, apresentamuma menor taxa de infecção e custam menos que oscateteres venosos centrais. Os CDC recomendam quenão se troquem os cateteres nem se faça rodízio doslocais de injeção com uma frequência maior do que acada 72 a 96 horas, mas não dão nenhuma recomen-dação quanto ao período máximo que podem perma-necer no mesmo local. Muitas instituições exigem queo médico faça uma prescrição indicando que o acessointravenoso pode ser deixado no local por mais de 72horas. Os cateteres de linha média são usados para

FIGURA 12-3 Escalpe com adaptador fêmea.

AB

Protetorda agulha

Capaprotetora

Canhãoda agulha

Canhãodo cateter

Protetorda agulha

Cateter

Agulha

Agulha

Colar

Cateter

Bainhaplástica

Adaptadordo cateter

Pinode controle

de fluxo

Canhãoda agulha

FIGURA 12-4 A, Cateter sobre agulha. Esse é o tipo de cateter

mais utilizado quando se espera que a terapia IV se prolongue por

vários dias. B, O cateter através de agulha usa uma agulha de grosso

calibre para puncionar a veia seguida de um cateter plástico de

pequeno calibre com 10 a 15 cm de comprimento, que é introduzido

na veia através da agulha. A agulha é retirada e a pele forma um selo

em torno do cateter. O intracateter não é usado com muita frequên-

cia atualmente.




acessos contínuos e frequentes, ou para infusão degrandes quantidades de soluções IV. Esse tipo de cate-ter precisa ser irrigado com soro fisiológico e soluçãode heparina após cada uso ou pelo menos uma vezao dia se não for usado. Não se deve coletar sangueatravés desse tipo de cateter.

Dispositivos de Acesso CentralOs dispositivos de acesso venoso central (também cha-mados de cateteres de demora) são usados nas seguin-tes situações: quando o tratamento assim o exige (p. ex.,grandes volumes; medicamentos irritantes, como naquimioterapia; ou quando soluções hipertônicas, comoa nutrição parenteral, são infundidas); quando os aces-sos periféricos foram exauridos devido ao uso repetidoou as condições das veias não são boas; quando hánecessidade de tratamento de longo prazo ou trata-mento em casa; ou quando as condições de emergênciaexigem um acesso vascular adequado.

As vias de acesso usadas com mais frequência para

o cateter venoso central são as veias subclávia e jugu-lar. Quando as veias da parte superior do corpo nãosão viáveis, as veias femorais podem ser usadas parao acesso de curto prazo ou de emergência. O médicotambém pode preferir fazer uma dissecção venosa parainserir o cateter nas veias basílica ou cefálica na fossaantecubital. São usados três tipos de dispositivos, dife-renciados pela localização da ponta proximal do catetervenoso central: periférico, tunelizado e implantável.

O cateter venoso central de inserção periférica(PICC) é inserido até a veia cava superior ou logoacima do átrio direito através das veias basílica oucefálica na fossa antecubital, fornecendo uma alterna-

tiva para a cateterização das veias subclávia ou jugular.O PICC está disponível em diversos diâmetros, de calibres 14 a 28, e com comprimentos variados, podendoser usado nos pacientes pediátricos. O cateter pode terum adaptador aberto ou com válvula (Groshong) e terum ou dois lúmenes. Ele é de fácil inserção, pois o pro-cedimento pode ser feito no leito por um enfermeiroqualificado. O cateter central de inserção periféricaestá associado a menos complicações mecânicas (p. ex.,trombose, hemotórax), custa menos do que os outroscateteres venosos centrais, sua manutenção é mais fácildo que a do cateter periférico curto, pois a infiltraçãoe a flebite são menos frequentes, e requer um rodíziomenos frequente. Devido ao seu menor diâmetro,não se deve coletar sangue nem administrar nutriçãoparenteral através do PICC. Esse tipo de cateter nor-malmente permanece por 1 a 3 meses, mas pode durar1 ano ou mais se cuidado adequadamente. Quando nãoestiver sendo usado, a infusão IV é descontinuada e ocateter, irrigado e tampado. Ele deve ser irrigado comuma solução de soro fisiológico e heparina após cadauso ou diariamente, segundo a política da instituição,se não estiver sendo usado.

O cateter venoso central tunelizado é colocadocirurgicamente em ambiente ambulatorial com o

paciente sob anestesia local. Através de uma incisão, aponta terminal do cateter é inserida na veia subcláviae introduzida até chegar à veia cava superior. A porçãoproximal do cateter é colocada em um túnel sob a pelecom cerca de 15 cm de comprimento, e sua saída ficapróxima ao mamilo. Uma bainha de Dacron é normal-mente colocada em volta do cateter sob a pele, anco-

rando-o e formando um selo em torno dele conforme apele cicatriza, o que ajuda a manter o túnel estéril.Geralmente são usados três tipos de cateter: o Hick-

man, o Broviac e o Groshong (Fig. 12-5). O cateter Bro-viac possui um lúmen, um diâmetro externo grande eum terminal-padrão. O diâmetro do cateter de Hick-man é maior que o do de Broviac, mas possui dois outrês lúmenes. Ele também possui um terminal-padrãoQuando não estão sendo usados, ambos são fechadospara evitar contaminação, formação de coágulo ouembolia gasosa. Eles também precisam ser irrigadoscom uma solução de soro fisiológico e heparina apósa administração de cada medicamento ou pelo menos

uma vez ao dia se não estiverem sendo usados. O cate-ter de Groshong contém de um a três lúmenes cada umcom uma ponta arredondada contendo uma válvula. A

B

A

C

FIGURA 12-5 A, Cateter de Hickman. B, Cateter Broviac. C, Cateter

Groshong.




válvula Groshong abre para dentro, para coletar san-gue, e para fora, para a infusão de medicamentos, maspermanece fechada quando não está sendo utilizada.Como ela permanece fechada, o líquido fica presodentro do cateter, evitando que entre em contato como sangue do paciente. Dessa maneira, só é necessárioirrigá-lo uma vez por semana com soro fisiológicopara mantê-lo permeável. A válvula também elimina

a necessidade de fechar o cateter rotineiramente, maseste deve permanecer tampado quando não estiversendo usado.

As portas de acesso implantáveis (p. ex., Infus-A-Port, Port-A-Cath) são utilizadas quando a terapia delongo prazo e o acesso intermitente às veias centrais paraa administração IV de fluidos, medicamentos, nutriçãoparenteral, quimioterapia e derivados do sangue énecessário. A colocação dos dispositivos implantáveisé semelhante à dos dispositivos com túnel, exceto pelofato de que a porção proximal do cateter de um ou doislúmenes é conectado a uma porta de acesso com umou dois lúmenes (Fig. 12-6), implantada e suturada em

uma bolsa subcutânea no tórax ou na porção superiordo braço. As portas duplas foram feitas para a aplicaçãosimultânea de duas soluções IV, dois medicamentosIV ou um de cada simultaneamente. Uma porta podeser reservada para a retirada de sangue. As portas deacesso contêm uma membrana de silicone autosselanteprojetada especialmente para injeções repetidas por umlongo período. Usa-se uma agulha especial, a agulhaHuber de 90 graus de ângulo não cortante para pene-trar a pele e a membrana do dispositivo implantado afim de minimizar o dano à membrana. Para prolongara vida útil da membrana, deve-se usar somente as agu-lhas não cortantes de menor calibre. Estima-se que aporta de acesso localizada no tórax pode aguentar até2.000 punções, enquanto a do braço tem uma vida útilestimada de 1.000 punções.

Um cateter de acesso venoso central implantávelpode permanecer por até 1 ano e só precisa ser irri-gado com soro fisiológico após cada uso ou uma vezpor mês. Já que a porta de acesso e o cateter estão sob apele, não há nenhuma manutenção diária, mas o localdeve ser monitorado visualmente com regularidadepara determinar se há a presença de edema, eritemaou drenagem. Esse tipo de cateter venoso central dáuma maior flexibilidade ao paciente em relação às

atividades diárias e exercícios, incluindo a natação, masdevem-se evitar os esportes de contato.

Todos os dispositivos de acesso venoso centralexigem que se faça uma radiografia após sua inserçãopara verificar sua localização e descartar a presençade pneumotórax, no caso dos cateteres tunelizados.Para evitar infecção, os CDC recomendam que os

cateteres venosos centrais não sejam substituídosregularmente.

FORMULAÇÕES PARA ADMINISTRAÇÃOINTRAVENOSA

Objetivos

1. Saber a diferença entre as soluções intravenosas

isotônica, hipotônica e hipertônica.

2. Explicar as condições em que as soluções intravenosas

isotônica, hipotônica e hipertônica são normalmente

utilizadas.

3. Descrever os três compartimentos intravasculares e adistribuição da água neles.

4. Descrever os diversos tipos de frascos para grandes

volumes.

Termos-chave

soluções intravenosas (IV) S

eletrólitos S

compartimento intravascular S

isotônica S

hipotônicas S

hipertônicas S

infusão paralela ou em piggyback S Reveja o Capítulo 10 sobre o uso de ampolas, fras-

cos e Monovia. Todos os produtos para uso parenteral,independentemente da apresentação, são embaladosde forma a se manterem estéreis e prontos para serreconstituídos (se necessário) e administrados.

TIPOS DE SOLUÇÕES INTRAVENOSAS

Em condições normais de saúde, o corpo perde água eeletrólitos (veja a definição a seguir) diariamente atra-vés da urina, sudorese e fezes. Os fluidos são repostospela absorção, no trato gastrointestinal, da água doslíquidos e alimentos que são consumidos. Entretanto,em muitos estados patológicos (p. ex., vômitos, diar-reia, drenagem gastrointestinal, hemorragia, drena-gem de secreção de uma ferida, redução da ingesta,náusea, anorexia, febre, perda excessiva secundária àpatologia [p. ex., diabetes melito descontrolado, diabetes insípido]), os pacientes são incapazes de ingeriruma quantidade adequada de líquido e eletrólitos paracontrabalançar as perdas. Quando isso acontece, podeser necessário administrar soluções intravenosas pararepor as perdas. Consulte um livro médico-cirúrgico afim de aprender a avaliar os pacientes para determinara quantidade de volume perdida.

FIGURA 12-6 Cateter venoso de silicone com portas de infusão.



321

cap í tu

DOR

A Associação Internacional para Estudos da Dor definedor como “uma experiência de sensação desagradávele emocional com lesão tecidual real ou potencial oudescrita em termos de tal dano”. Uma sensação desa-gradável que integra um contexto maior denominadopercepção da dor . A percepção da dor é altamentesubjetiva e influenciada por fatores comportamentais,fisiológicos, sensoriais, emocionais (p. ex., ansiedade,fadiga, sugestão, condicionamento primário e culturalde um indivíduo). Estes elementos falam a favor dagrande variação individual na resposta à dor.

Os três termos utilizados em relação à percepção dador são percepção da dor , limiar de dor e tolerânciaà dor . A percepção da dor (também conhecida comonocicepção ) é um alerta individual de percepçãoou sensação de dor. O limiar de dor é o nível no qualum indivíduo inicialmente reconhece ou interpreta a

sensação dolorosa. A tolerância à dor é a capacidade doindivíduo em suportar a dor.

A dor possui componentes físicos e emocionais. Fatoresque diminuem a tolerância à dor incluem dor prolongada,que não foi aliviada de maneira satisfatória; fadiga acompa-nhada pela dificuldade de dormir; aumento de ansiedadeou medo; raiva não resolvida; depressão e isolamento. Ospacientes com dor intensa não controlada temem o nãoalívio da dor. Os pacientes com câncer temem que novasdores ou que dores mais intensas apresentem associaçãocom progressão ou recorrência da doença.

De acordo com a duração, a dor pode ser descritacomo aguda ou de curta duração, e crônica ou de longaduração. A dor aguda é decorrente de lesão recente nostecidos corporais (p. ex., pele, músculo e vísceras) e aintensidade é geralmente proporcional à extensão dessalesão. Neste caso, o sistema nervoso simpático é ativadocausando aumento da frequência cardíaca e respiratória

20Medicamentos Utilizados para o Manejoda Dor

Objetivos

1. Citar as diferenças existentes entre agonistas opioides,

agonistas parciais e antagonistas opioides.

2. Descrever os parâmetros de monitoramento para os

pacientes submetidos a terapia com agonistas opioides.

3. Citar os efeitos adversos comuns associados ao uso de

agonistas opioides.

4. Comparar a eficácia analgésica dos agonistas opioides

parciais administrados antes ou após os agonistas opioides.

5. Explicar em que situação o naloxona pode ser utilizado

para tratar a depressão respiratória.

6. Explanar sobre os três efeitos farmacológicos dossalicilatos.

7. Preparar uma lista de efeitos adversos comuns e graves e

as interações medicamentosas dos salicilatos.

8. Explicar os motivos pelos quais os analgésicos opioides

não são utilizados em processos inflamatórios.

9. Preparar um plano de educação de alta para um paciente

submetido a terapia com analgésicos.

10.Examinar a Tabela 20-4 e identificar os compostos ativos

de produtos de associações analgésicas comumente

prescritas. Identificar os produtos que contêm ácido

acetil salicílico e comparar a potência analgésica dos

agentes.

Termos-chave

percepção de dor S percepção da dor S limiar de dor S tolerância à dor S nocicepção S

dor aguda S dor crônica S

dor nociceptiva S

dor somática S dor visceral S dor neuropática S dor idiopática S

analgésicos S

agonistas opioides S

agonistas opioides parciais S

antagonistas opioides S salicilatos S

anti-inflamatórios não esteroidais S

nociceptores S

receptores opioides S dependência S

tolerância S efeito teto S




elevação da pressão arterial, náusea, diaforese, dilataçãopupilar e hiperglicemia. A dor contínua ou persistente éresultado de lesão tecidual recorrente ou causada pelaliberação de substâncias químicas das células adjacentesocorridas durante o trauma inicial (p. ex., lesão por esma-gamento). A intensidade diminui conforme o estímulo éremovido ou o tecido é reparado e a cura ocorre. A dor

aguda possui o importante propósito de advertir o cére- bro em casos de danos teciduais reais ou potenciais. Adorcrônica persiste por mais de três meses além do tempoesperado de resolução da condição clínica que motivou aocorrência da dor. A dor crônica nem sempre encontra-serelacionada a algum dano e não apresenta benefício emtermos de sinal de alerta. De acordo com a causa, a dor édivida em: dor oncológica (câncer) e dor não oncológica(causa diferente de câncer). A dor crônica pode originar-seem órgãos viscerais, tecido muscular ou conjuntivo, ouem estruturas nervosas, como ocorre, por exemplo, naneuropatia diabética, na neuralgia do trigêmeo ou emamputações. Conforme a dor crônica progride, especial-

mente quando o tratamento é inadequado, fatores físicose emocionais entram em cena, afetando quase todos osaspectos da vida do paciente — físico, mental, social,financeiro e espiritual — e causando estresse adicional,raiva, fadiga crônica e depressão. Enquanto a dor é consi-derada um sintoma de uma doença ou de uma dada con-dição. Por sua vez, a dor crônica e os efeitos psicológicossão considerados por si só uma doença.

A dor também pode ser classificada, segundo a fisio-patologia, em nociceptiva, somática e visceral. A dor

nociceptiva é resultado de estímulo (p. ex., químico,térmico ou mecânico) nos receptores de dor. Este tipo dedor é geralmente descrito pelos pacientes como intensa.A dor é denominada dor somática (não visceral) quandoa origem é na pele, nos ossos, nas articulações, nos mús-culos ou no tecido conjuntivo (p. ex., dor da artrite). Ador visceral é originada nos órgãos abdominais e toráci-

cos. A nocicepção é processo pelo qual uma pessoa tomaconsciência da presença da dor. Existem quatro passosna nocicepção: (1) transdução, (2) transmissão, (3) per-cepção, e (4) modulação (Fig. 20-1).

A dor neuropática é resultado de lesão no sistemanervoso central (SNC; p. ex., neuralgia do trigêmeo) ouperiférico. Os pacientes descrevem a dor neuropáticacomo formigamento ou queimação. A dor do membrofantasma é um tipo de dor neuropática que ocorre empessoas que sofreram amputações e cuja sensação éa existência de parte do corpo que não mais existe. Ador idiopática é inespecífica, de origem desconhecidae comumente localizadas na pelve, pescoço, ombros,

abdome e cabeça. Este tipo de dor apresenta como fato-res relacionados ansiedade, depressão e estresse.

MANEJO DA DOR

Osanalgésicos são medicamentos que aliviam a dor semproduzirem perda de consciência ou atividade reflexa.O analgésico ideal deve ser potente, para que possibi-lite máximo alívio à dor; apresentar o mínimo de efeitosadversos (p. ex., constipação, alucinações, depressão

4

4

3 3

1

1

2

2

2

Transmissão

Local da dor

M o d u l a ç

ã o

Transdução1. Estímulo nocivo causa lise das células,

as quais liberam mediadores químicos(substâncias algiogênicas), a saber:• Prostaglandina• Bradicinina• Serotonina• Substância P• Histamina

2. Esses mediadores ativam os nociceptores,levando a geração do potencial de ação

TransmissãoPotencial de ação segue uma trajetóriasequencial a saber:• Local da injúria para medula espinhal• Medula espinhal para tronco cerebral

e tálamo• Tálamo para o processamento no cór tex

Modulação• Tratos descendentes (neurônios)

se projetam do tronco cerebral paraa medula espinhal e liberamsubstâncias (p. ex., opioides endógenos)que inibem os impulsos nociceptivos

PercepçãoExperiência consciente da dor

FIGURA 20-1 A nocicepção se origina quando o tecido é lesado. 1, A transdução ocorre quando há liberação de mediadores químicos. 2, A

transmissão envolve a condução do potencial de ação da periferia (local da injúria) até a medula e então para o tronco encefálico, tálamo e córtex

cerebral. 3, A percepção ocorre quando há consciência da dor. 4, A modulação envolve o envio de sinais do cérebro de volta pela medula para

modificação dos impulsos ascendentes.



323Medicamentos Utilizados para o Manejo da Dor CAPÍTULO 20

respiratória, náusea e vômito); agir prontamente e porum longo período; causar um nível de sedação, que pos-sibilite ao paciente permanecer consciente e responsivo,e não ocasionar tolerância, nem dependência. Alémdisso, o analgésico ideal deve ser relativamente barato;até o presente momento, não existe este analgésico.

Atualmente não há uma classificação completa dos

analgésicos, que seja satisfatória. Historicamente, essesmedicamentos são classificados quanto à potência (fraco,moderado ou forte), origem (opioide, semissintético,sintético, derivados do alcatrão da hulha) e propriedadesrelacionadas à dependência (narcótico ou não narcótico).

Nas últimas décadas, alguns estudos sobre a fisiopa-tologia da dor no SNC trouxeram novas perspectivaspara entender melhor o mecanismo de ação dos anal-gésicos, e para controlar melhor a dor. A nomenclaturados analgésicos, utilizada atualmente, tem como baseessas descobertas. Nesta sessão os medicamentosforam divididos em agonistas opioides, agonistasopioides parciais, antagonistas opioides, salicilatos,

anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e analgé-sicos variados.

AÇÕES

As vias da transmissão álgica do local da injúria até océrebro, para o processamento e a ação reflexa, não foramtotalmente identificadas. A primeira etapa da conduçãoda sensação de dor é o estímulo de receptores conhe-cidos como nociceptores (Fig. 20-1). Essas terminaçõesnervosas nociceptivas são encontradas na pele, vasossanguíneos, articulações, tecidos subcutâneos, periós-teo, vísceras e em outros tecidos. Segundo o tipo desensação transmitida, os nociceptores são classificados

em térmicos, químicos e mecânicos-térmicos. O meca-nismo exato que causa a estimulação de nociceptoresnão é conhecido; todavia, sabe-se que substâncias como bradicinina, prostaglandinas, leucotrienos, histamina eserotonina sensiblizam esses receptores. A ativação doreceptor leva à ocorrência de potenciais de ação que sãotransmitidos ao longo dos nervos aferentes até a medulaespinhal. Os neurotransmissores – somatostatina, cole-cistocinina, substância P – possuem papel importantena transmissão de impulsos nervosos do local da lesãoaté a medula espinhal. No SNC há pelo menos quatrovias ascendentes de transmissão álgica, responsáveispor transmitir a informação para as diversas áreas cere- brais responsáveis pela emissão da resposta.

O SNC contém vários receptores responsáveis pelocontrole fisiológico da dor. Esses são conhecidos comoreceptores opioides, porque a estimulação desses recep-tores pelos opioides bloqueia a sensação de dor. Essesreceptores são subdivididos em cinco tipos: receptoresmu ( ), delta (␦ ), kappa (κ ), épsilon (ε ) e sigma (σ ), osquais respondem aos agonistas opioides e aos agonistasopioides parciais. Esses receptores estão localizados emdiferentes regiões do SNC: os receptores são encontradosem grande concentração no córtex cerebral e na subs-tância gelatinosa do corno posterior da medula espinhal.

Estes são responsáveis pela analgesia, no nível da medulaespinhal e, sedação e disforia, do cérebro. Os receptoresestão localizados nos centros moduladores de dor do SNCe induzem analgesia central, euforia, dependência física,miose e depressão respiratória. Os receptores estão locali-zados na região límbica do cérebro e na medula espinhal,e parecem possuir um papel na euforia produzida por

opioides. Os receptores são responsáveis pela estimula-ção autônoma e psicomimética (p. ex., alucinações) e efei-tos disfóricos produzidos por alguns agonistas opioidese agonistas opioides parciais. As funções dos receptoresainda não foram completamente esclarecidas. As pesqui-sas atuais são direcionadas para a síntese de analgésicosseletivos para os diferentes tipos de receptores, a fim demaximizar a analgesia e minimizar o potencial para efei-tos adversos, como a dependência química.

Durante o trauma há liberação de outras substânciastais como histamina, prostaglandinas, serotonina, leu-cotrienos, substância P e bradicininas, as quais tambémcontribuem para a sensação de dor. Os medicamentos

em desenvolvimento, que bloqueiam essas substânciasquímicas, representam outras possibilidades de contro-lar a dor. Os anti-histamínicos (p. ex., difenidramina),os inibidores das prostaglandinas (p. ex., AINEs), osantagonistas da substância P (p. ex., capsaicina) e osantidepressivos que prolongam a atividade noradre-nérgica e serotoninérgica (p. ex., antidepressivos tricí-clicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina— [ISRSs]) possuem propriedades analgésicas.

Outros agentes farmacológicos, não primariamenteanalgésicos, mas com outros mecanismos de ação,podem ser utilizados como adjuvantes na supressãoda dor. Os agentes adrenérgicos como a noradrenalina

e a clonidina e os estimulantes dos receptores do ácidogama-aminobutírico (GABA) como, por exemplo, o baclofeno e a gabapentina, produzem analgesia signifi-cativa causada pelo bloqueio da atividade nociceptoraOs anticonvulsivantes – ácido valproico, fenitoína,gabapentina e carbamazepina atuam como analgésicospela supressão espontânea do disparo neuronal, comoocorre na neuralgia do trigêmeo. Os antidepressivos tri-cíclicos inibem a recaptação da serotonina e da noradre-nalina, promovendo a melhora de outros aspectos (sono,humor, apetite) do indivíduo com dor crônica. Alémdisso, esses agentes auxiliam na analgesia, encurtandoo tempo de início de alguns analgésicos. Alguns anti-depressivos (p. ex., amitriptilina) também bloqueiam ador pela atividade anti-histamínica e anticolinérgica. Os bisfosfonados (p. ex., pamidronato) podem ser efetivosno tratamento da dor associada à metástase óssea.

USO CLÍNICO

A Organização Mundial de Saúde recomenda umaabordagem analgésica preventiva no controle da dor(Fig. 20-2). A dor aguda de intensidade leve é eficien-temente tratada com analgésicos como ácido acetilsalicílico (aspirina), AINEs ou paracetamol. A dor asso-ciada à inflamação responde bem aos AINEs. A dor não




aliviada ou de intensidade moderada é geralmente tra-tada com opioides de potência fraca como a codeína oua oxicodona, os quais são utilizados, frequentemente,em associação ao paracetamol ou à aspirina. A doraguda de intensidade intensa é tratada com agonistasopioides (p. ex., morfina, hidromorfona ou levorfanol).O sulfato de morfina é medicamento de escolha parao tratamento da dor crônica intensa. Dependendo daetiologia da dor, outros agentes, tais como os antide-pressivos ou anticonvulsivantes, podem ser associadosaos analgésicos.

Nos Estados Unidos, o sistema de saúde possuilonga história de controle inadequado da dor. A Joint

Comission desenvolveu novas diretrizes para a abor-dagem e o tratamento da dor pelos profissionais dasaúde.

Os principais resultados terapêuticos esperados domanejo adequado da dor são:1. Alívio da intensidade e da duração da dor.2. Prevenção da conversão de dor persistente em dor

crônica.3. Prevenção de sofrimento e incapacidade associados

à dor.4. Prevenção das consequências psicológicas e socioe-

conômicas associadas ao controle inadequado dador.

5. Controle dos efeitos adversos associados ao manejoda dor.

6. Otimização da capacidade do indivíduo em realizaras atividades do cotidiano.Apesar de ter sido aceitável tempos atrás, o uso do

placebo nunca deve ser utilizado no controle da dor.Uma premissa básica do manejo da dor é acreditar nadescrição do paciente acerca da dor. O uso de placebos implica a descrença da queixa do paciente e podeprejudicar seriamente a relação médico-paciente. A

American Pain Society declarou que o uso de placebos éantiético e deve ser evitado.

PROCESSO DE ENFERMAGEM paraPacientes Submetidos ao Manejo da Dor

O controle da dor, independentemente da causa, éimportante foco de atenção da saúde, há muito tempo.A avaliação da dor é reconhecida como o quinto sinalvital. Tal reconhecimento significa que a avaliação dador deve ocorrer a cada vez que os sinais vitais forem

verificados. Desta maneira, os formulários de registrode sinais vitais, de muitos hospitais, foram revisadospara inclusão desse novo sinal. Além disso, planilhas deavaliação de dor foram desenvolvidas (Fig. 7-6). Toda-via, a avaliação da dor deve ocorrer em outros momen-tos, também. A enfermeira deve avaliar a intensidadeda dor imediatamente antes e após a administração dosanalgésicos, em intervalos de uma, duas ou três horaspara aqueles administrados por via oral, e em intervalosde 15 a 30 minutos após aqueles de uso o parenteral. Amaioria das planilhas de dados possui uma sessão decontrole da dor, os quais contêm os seguintes aspectos:intensidade da dor antes e depois do medicamento,

estratégia não farmacológica utilizada, orientações feitasao paciente e medidas implementadas para os escapesde dor. As planilhas de dor fornecem aos membros daequipe de saúde um panorama rápido para uma avalia-ção mais detalhada da eficácia do manejo planejado.

A Associação Americana de Dor publicou o guiaQuality Improvement Guidelines for the Treatment of

Acute Pain and Cancer Pain . A Fundação Americana daDor publicou os Direitos do Paciente com Dor, o qualexplica ao paciente exatamente o que deve esperar e/ou solicitar no manejo da dor (Quadro 20-1).

As enfermeiras devem assistir o paciente no manejo dador. O primeiro passo vital neste processo é acreditar norelato do paciente acerca da dor referida. A dor é acom-panhada por uma variedade de sentimentos tais comoansiedade, raiva, solidão, frustração e depressão. Parte dasrespostas álgicas emitidas pelos pacientes está atrelada aexperiências passadas, fatores socioculturais, estado emo-cional atual e posicionamento em relação à dor.

No controle da dor, os fatores psicológicos, físicos eambientais devem ser considerados. Nunca superestimeo valor das medidas gerais de conforto como a mas-sagem, o reposicionamento e o uso de calor e frio. Umagrande variedade de técnicas de relaxamento, assimcomo atividades de diversão, podem promover benefí-

cios psicológicos. Além disso, medidas para diminuir osestímulos ambientais e, consequentemente, proporcionarperíodos bem-sucedidos de descanso são essenciais.

Alerta Clínico

Todos os pacientes têm o direito de um controle de dor ade-

quado. Para auxiliar no emprego apropriado da analgesia, a

dor tem sido designada como “quinto sinal vital”. Do ponto

de vista da enfermagem, isso significa que a avaliação da dor

deve ocorrer a cada vez que os sinais vitais forem verificados.

As enfermeiras devem, também, avaliar a intensidade da dor

imediatamente antes da administração de analgésicos e após

❖Liberdadepara controle

da dor no câncer

Analgésico opioideforte para dor intensa

+/ Ϫ adjuvante

Dor persiste

e aumenta

Analgésico opioide fraco parador moderada ϩրϪ analgésico

não opioide ϩրϪ adjuvante

Dor persistee aumenta

Analgésico não opioideϩրϪ adjuvantes

1

2

3

FIGURA 20-2 Escala de alívio da dor da Organização Mundial de

Saúde.




intervalos de uma, duas ou três horas para medicamentos

ministrados por via oral e em intervalos de 15 a 30 minutos após

aqueles usados por via parenteral. Embora existam escalas

diferentes para avaliação da dor, deve-se registrar no prontuário

do paciente as seguintes informações: avaliação da dor antes

e depois do medicamento, estratégia não farmacológica utili-

zada, orientação do paciente e medidas implementadas para os

escapes de dor. As planilhas de dor fornecem aos membros da

equipe de saúde um panorama rápido para uma avaliação maisdetalhada da eficácia do manejo planejado. Os profissionais da

saúde têm um dever ético de interceder para assegurar um con-

trole de dor adequado para todos os pacientes.

É importante avaliar a dor do paciente de maneiraconsistente. Assim, vários instrumentos de avaliaçãoda dor foram desenvolvidos para oferecer aos profis-sionais um nível de uniformidade na interpretação, eno registro da descrição da dor do paciente.

Atualmente, há uma grande variedade de instrumen-tos de avaliação da dor, quais sejam: escala de avaliaçãoda dor em crianças de Riley; escala de face, pernas,

atividade, choro e consolabilidade (FLACC) para uso

em pacientes que não falam; a escala de observaçãoda dor para crianças menores (POCIS) planejada paracrianças de 1 a 4 anos de vida; o escore modificado dedor objetiva (MOPS) recomendado para crianças de 1 a4 anos de vida, para avaliar a dor após cirurgia de ore-lha, nariz ou de garganta; a escala de dor pós-operatóriade Toddler-Preschooler (TPPPS) para uso na avaliação

de dor em crianças menores durante e após procedi-mentos médico-cirúrgicos; o escore de dor pós-opera-tória (POPS) para crianças submetidas a procedimentoscirúrgicos; e a escala de dor de criança neonatal (NIPS)para avaliar a dor em neonatos pré-termo e a termo,utilizada para monitorar a dor antes, durante ou apósprocedimentos dolorosos *.

A lista de instrumentos de avaliação de dor dis-poníveis é extensa, no texto foi apresentada uma listaparcial. Para obter mais informações acerca das escalas,pode-se acessar a Internet.

A escala de Wong-Baker (Fig. 20-3) possui amplouso em indivíduos de 3 anos de idade ou idosos, sendo

particularmente útil em adultos que apresentam problemas de linguagem ou que são analfabetos, porque,por meio desta escala, pode haver a seleção da face quemelhor identifica a dor.

O Questionário de Dor de McGill-Melzack é outroinstrumento de avaliação de dor utilizado para auxiliaro paciente na descrição subjetiva da experiência álgica(Fig. 20-4). Esse instrumento utiliza-se de palavras oufrases para identificar a dor, sendo particularmente útilpara a avaliação da dor crônica. Sempre que possível,registre a descrição da dor com as palavras exatas usa-das pelo paciente. Pode ser necessário buscar informa-ções adicionais de outros significados.

As escalas (Fig. 20-5) são geralmente utilizadas paraavaliação da dor aguda. A escala mais comumente uti-lizada pergunta ao paciente qual a intensidade da dor,

Quadro 20-1 Direitos do Paciente com Dor

Como um Indivíduo com Dor, Você Tem Direito de:

• Ter o seu relato de dor levado à sério e de ser tratado

com dignidade e respeito pelos médicos, enfermeiros,

farmacêuticos e outros profissionais da área de saúde.

• Ter sua dor avaliada e tratada prontamente.

• Ser informado pelo médico quanto à causa da sua dor,

aos tratamentos possíveis e aos benefícios, riscos e

custos de cada um deles.

• Participar ativamente nas decisões sobre como manejar

sua dor.

• Ter sua dor reavaliada regularmente e seu tratamento

ajustado, caso sua dor não seja aliviada.

• Ser encaminhado para um especialista em dor, se sua

dor persistir.

• Obter respostas claras e objetivas aos seus questiona-

mentos, de ter tempo para tomar decisões e de recusar

um tipo particular de tratamento.

Fundação Americana de Dor, disponível em www.painfoundation.org/.

0Sem dor

1Um pouco

de dor

2Mais dor

3Dói ainda

mais

4Muito

dolorido

5Sentindo dorao extremo

Escala para a Avaliação de Dor de Wong-Baker

Instruções originais:Explique ao indivíduo que cada face é para um indivíduo que se sente feliz porque não sente dor (lesão/ ferimento)ou tristeza porque possui alguma ou muita dor. A face 0 está bastante feliz porque não está sentindo dor. A face 1está somente um pouco dolorida. A face 2 está um pouco mais dolorida. A face 3 está ainda mais lesionada. A face 4está muito dolorida. A face 5 está dolorida tanto quanto se possa imaginar, embora você não necessite estar chorandopara estar nesse estágio.Peça ao indivíduo para escolher a figura que melhor descreve como ele está se sentindo.

*Nota da Revisão Científica: No Brasil muitas dessas escalas nãoforam, ainda, validadas.

FIGURA 20-3 Escala para a avaliação de dor de Wong-Baker.**

**Nota da Revisão Científica: Esta escala não foi, ainda, adaptada evalidada para a língua portuguesa.




_______________ _________________ ____________________ __________________

______________ ________________ ________________

____________________________________________ _________________________________________

______ ______ ______

______

______

______

Nome do Paciente IdadeRegistro N°. DataEspecialidade Clínica (p. ex., cardíaco, neurológico)Diagnóstico

Analgésico (caso esteja usando):1. Nome2. Dosagem3.

Nível intelectual do paciente: circule o número que melhorrepresente a estimativa.

1 (baixo) 2 3 4 5 (alto)

Esse questionário foi formulado para nos informar mais sobrea sua dor. As quatro questões principais que faremos são:

1. Onde está sua dor?2. Como ela é?3. Ela mudou com o passar do tempo?4. Qual é a sua intensidade?

É importante que você nos informe como a sua dor está

no momento. Por favor, siga as instruções no início de cada par te.

Parte 1. Onde é a sua dor?Por favor, marque na figura abaixo a área onde você sente a dor.

Coloque E, caso seja uma dor externa ou I, caso seja uma dorinterna. Coloque El caso a dor seja tanto externa quanto interna.

Parte 4. Qual é a intensidade da sua dor?Sugerimos que as cinco palavras seguintes representam

a intensidade crescente da sua dor. Elas são:

1 2 3 4 5Leve Desconfor tável Agonizante Horrível Lacerante

da palavra mais apropriada no espaço ao lado da pergunta.

1. Qual palavra descreve sua dor no momento?2. Qual palavra descreve sua dor mais intensa?3. Qual palavra descreve o seu último episódio de dor?4. Qual palavra descreve a pior dor de dente

que você já teve?5. Qual palavra descreve a pior dor de cabeça

que você já teve?6. Qual palavra descreve a pior dor de estômago

que você já teve?

Para responder cada questão abaixo, escreva o número

Parte 3. A dor com o passar do tempo?1. Qual(is) palavra(s) você utilizaria para descrever o padrão

da sua dor?

1 2 3Contínua

EstávelConstante

Rítmica

PeriódicaIntermitente

Breve

MomentâneaTransitória

2. Que tipo de coisas promove o alívio da sua dor?

3. Que tipo de coisas aumenta a sua dor?

Parte 2. Como é a sua dor?Algumas das palavras abaixo descrevem a sua dor atual. Circule

SOMENTE aquelas palavras que melhor a descrevem. Ignorequalquer categoria na qual não seja aplicável. Utilize somente umaúnica palavra em cada uma das categorias — a que se aplica melhor.

1 6 11 16VibraçãoTremorPulsanteLatejanteComo batidaComo pancada

FisgadaPuxãoEm torção

CansativaExaustiva

ChataQue incomodaDesgastanteIntensaInsuportável

127 Enjoada

SufocanteCalorQueimaçãoFerventeEm brasa

13 172 Amedrontadora

ApavoranteAterrorizante

EspalhaIrradiaPenetraAtravessa

PontadaChoqueTiro

8FormigamentoCoceiraArdorFerroada

143 Castigante

AtormentaCruelMalditaMortal

18AgulhadaPerfuranteFacadaPunhaladaEm lança

ApertaAdormeceRepuxaEspremeRasga

9Mal localizadaDoloridaMachucadaDoída

Pesada

154 Miserável

Enlouquecedora19

Fina

CortanteEstraçalhada

Fria

GeladaCongelante105 Sensível

EsticadaEsfolanteRachando

20BeliscãoApertoMordidaCólicaEsmagamento

AborrecidaDá náuseaAgonizantePavorosaTorturante

Há quanto tempo foi administrado em relação a esse teste _________

Questionário paraDor de McGill-Melzack

FIGURA 20-4 O Questionário para Dor de McGill-Melzack.***

***Nota da Revisão Científica: O questionário apresentado foi traduzido segundo a adaptação para a língua portuguesa proposta por Pimentae Teixeira (1996). Pimenta OAM; Teixeira MJ. Questionário de dor McGill: proposta de adaptação para a língua portuguesa. Rev. Esc. Enf. USP,1996, V. 30 n. 3, p. 473-483.




em uma escala de 0 (ausência de dor) a 10 (dor intensaou dilacerante). O grau de alívio da dor obtido após oanalgésico é classificado utilizando-se a mesma escalade 0 a 10. Quando são prescritos medicamentos comdiferentes potências analgésicas, a enfermeira pode usara escala numérica em conjunto com outras para avaliara necessidade de inclusão na terapia de outros agen-tes. Outras escalas, algumas vezes utilizadas, incluema escala de faces com feições de desconforto e sorriso.Essa abordagem é útil para aqueles com problemas delinguagem. A escala de cores é similar a uma régua emdegradê. O paciente seleciona o tom ou a intensidade decor que corresponde à dor sentida. A enfermeira entãoinverte a régua e identifica o valor numérico correspon-dente, o qual é usado como a resposta do paciente.

O controle efetivo da dor depende da intensidadeálgica percebida. Desta maneira, a escala, anteriormente

descrita, de 0 (ausência de dor) a 10 (dor intensa oudilacerante) é bastante útil. Para um paciente com doraguda de intensidade leve a moderada, o uso de umagente não narcótico pode ser eficaz. Em um pacientecom dor crônica e intensa, um analgésico potente, comoa morfina, pode ser necessário. A escolha da via deadministração é baseada em diversos fatores, incluindoo início de ação do medicamento. As vias oral e retalpossuem um tempo de início de ação maior quandocomparadas as vias parenterais. Aliás, algumas vezes,os profissionais acreditam, erroneamente, que a via oralé inadequada para o tratamento da dor. No entanto,os medicamentos administrados por via oral podempromover um alívio excelente da dor, caso as dosagenssejam adequadas. Esta via, geralmente, é utilizada no iní-cio da terapia, caso o paciente não apresente náusea ouvômitos. Os pacientes podem ser inicialmente tratados

Dorausente

pior dorimaginável

Escala analógica visual (EAV)∗∗

Dor ausente dor insuportável

Escala 1 – Escala descritiva simples

dor leve dor moderada

quantidadeconsiderável

de dor dor intensa

ESCALAS PARA AVALIAR A INTENSIDADE DA DOR

ESCALAS PARA ANALISAR O ALÍVIO DA DOR

alíviocompleto

Nenhumalívio

Escala analógica visual para alívio da dor

alívio

completo

Nenhum

alívio

0% 100%90%80%70%60%50%40%20%10% 30%

Escala de alívio percentual

dor insuportável0 1098765421 3

Dor ausente

Escala 2 – Escala numérica 0 – 10∗

dor moderada

∗Se usada como escala de avaliação gráfica, recomenda-se como padrãouma régua de 10 cm

∗∗Na escala use como padrão uma régua de 10 cm para EAV

FIGURA 20-5 Escalas de avaliação de dor.



237

cap í tu

DOENÇA DE PARKINSONA doença de Parkinson é uma doença crônica pro-gressiva do sistema nervoso central (SNC). Trata-seda segunda doença neurodegenerativa mais frequentedepois da doença de Alzheimer. Nos Estados Unidos,estima-se que 1% da população com 50 anos e mais, 2%com idade superior a 60 anos e 4% a 5% com 85 anos oumais apresentem Parkinson. Em 30% dos pacientes, oinício dos sintomas ocorre antes dos 50 anos. Em 40%,entre 50 e 60 anos, e no restante, após os 60 anos. Aincidência é levemente mais alta nos homens e todasas raças e grupos étnicos são afetados. Os sintomasmotores característicos incluem tremores musculares,lentidão dos movimentos realizados nas atividadesdiárias (bradicinesia ), fraqueza muscular com presençade rigidez e alterações posturais e no equilíbrio. Ossintomas associados ao parkinsonismo são provoca-dos por uma deterioração dos neurônios dopaminér-gicos na parte compacta da substância negra. Essadeterioração ocasiona depleção de dopamina na vianigroestriatal, a qual se estende na direção dos neu-rônios nos gânglios autonômicos, nos núcleos da basee na medula espinhal, e causa déficits neurológicosprogressivos. Essa região cerebral é responsável pelamanutenção da postura e do tônus muscular e pela

regulação dos movimentos voluntários dos músculoslisos, assim como de outras atividades não motoras.Normalmente, existe um equilíbrio entre a dopamina,um neurotransmissor inibitório e a acetilcolina, umneurotransmissor excitatório. Com a deficiência dedopamina, ocorre um aumento relativo da atividadeda acetilcolina, resultando nos sintomas de parkinso-nismo. Aproximadamente 80% da dopamina produ-zida nos neurônios da parte compacta da substâncianegra devem ser depletados para que os sintomas dadoença apareçam. Hipotensão ortostática, distúrbiosnoturnos de sono com sonolência diurna, depressão edemência progressiva são sintomas não motores fre-quentemente associados à doença de Parkinson.

Há dois tipos de parkinsonismo. O parkinsonismoprimário ou idiopático é provocado por uma redução dosneurônios produtores de dopamina na substância negra.As causas dessa redução ainda são desconhecidas, masparece estar associada a fatores genéticos e ambientais.Cerca de 10% a 15% dos casos parecem ser genéticos. Oparkinsonismo secundário é provocado por traumatismocraniano, infecções intracranianas, tumores e exposiçãoa alguns medicamentos. Os medicamentos que causamdepleção de dopamina e provocam parkinsonismosecundário incluem antagonistas dopaminérgicos como

15Medicamentos Utilizados para Doençade Parkinson

Objetivos

1. Preparar uma lista de sinais e sintomas da doença deParkinson e definir corretamente o vocabulário utilizadopara os medicamentos prescritos e o estágio da doença.

2. Identificar os neurotransmissores em excesso edeficientes em indivíduos com parkinsonismo.

3. Descrever as expectativas realistas para a medicaçãoprescrita no tratamento da doença de Parkinson.

4. Identificar o período necessário para detecção deresposta terapêutica no tratamento de parkinsonismo.

5. Descrever a ação de carbidopa, levodopa e apomorfina sobre

os neurotransmissores envolvidos na doença de Parkinson.

6. Descrever a ação da entacapona e dos inibidores damonoamina oxidase, selegilina e rasagilina e qual arelação com a terapia da doença de Parkinson.

7. Enumerar os sintomas que são atribuídos à atividadecolinérgica dos medicamentos.

8. Citar os sintomas específicos do paciente com doençade Parkinson que devem apresentar melhora com aadministração de anticolinérgicos.

9. Desenvolver um plano educativo relacionado à saúde paraindivíduos tratados com levodopa.

Termos-chave

doença de Parkinson S

dopamina S

neurotransmissor S

acetilcolina S

anticolinérgicos S

tremores S

discinesia S

movimentos descontrolados de propulsão S

acinesia S

levodopa S




haloperidol, fenotiazinas, reserpina, metildopa e meto-clopramida. Na maioria dos casos de parkinsonismoinduzido por medicamentos, a remissão da doença étotal com a interrupção do medicamento.

Os sintomas motores de parkinsonismo apresen-tam início insidioso e praticamente imperceptível,com tontura e tremores que progridem gradualmentepara distúrbios motores, que atingirão todo o corpo(Fig. 15-1). No início da doença, os sintomas costumamser unilaterais (início assimétrico e progressão), comotremores em um dos dedos da mão, e depois se tornam bilaterais. A parte superior do corpo costuma ser aco-metida primeiro. Por fim, o indivíduo apresenta alte-rações na postura e na marcha, tornando-se incapazde realizar suas tarefas e autocuidado. Depressão emgraus variados representa o sintoma não motor maiscomum (40%-50%) associado à doença de Parkinson.

Considerações Farmacológicas Relacionadas coma Idade

DOENÇA DE PARKINSON

A doença de Parkinson, observada mais frequentemente empacientes geriátricos, provoca um excesso relativo de acetilcolina,decorrente da deficiência de dopamina. A terapia medicamen-tosa com agentes dopaminérgicos aumenta a disponibilidade de

dopamina, enquanto anticolinérgicos podem ser administradospara contrabalancear a disponibilidade de acetilcolina. Aproxi-madamente 40% dos pacientes com parkinsonismo apresentamalgum grau de depressão clínica, em razão da disponibilidadereduzida de metabólitos dopaminérgicos ativos no cérebro.

Os medicamentos prescritos para a doença de Parkinsonproduzem efeitos farmacológicos no sistema nervoso central. Éessencial realizar avaliação do estado mental e das capacidadesfísicas do paciente antes de iniciar a terapia para servir comolinha de base para comparação com avaliações posteriores.

Atualmente, a doença de Parkinson é progressiva e incurá-vel. A meta do tratamento é o paciente obter o alívio moderadodos sintomas e retardar a progressão da doença. É impor-tante incentivar o paciente a usar o medicamento de modo

adequado e manter-se o mais ativo possível, realizando asatividades diárias normais.O surgimento de hipotensão ortostática é comum com a

maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento dadoença de Parkinson. Oriente o paciente a levantar-se devagarde uma posição supina ou sentada; incentive-o a sentar-se oudeitar-se caso ocorra tontura.

Constipação também é um problema frequente. Oriente opaciente a ingerir 6 a 8 copos de (250 mL) líquidos diariamente, eaumentar o consumo de alimentos com fibras para evitar cons-tipação. Laxantes que aumentam o bolo fecal também podemser incluídos no regime terapêutico diário, conforme a neces-sidade.

A maioria dos pacientes com depressão também desen-volve ansiedade, às vezes incluindo ataques de pânico.Aqueles que desenvolvem ansiedade antes da depres-são são muito suscetíveis a episódios depressivosseguidos à ansiedade. Apatia ou emoções deprimidascom uma falta de força de vontade ou incapacidadepara tomar decisões frequentemente acompanham adepressão. Outro sintoma frequente, a fadiga crônica,também pode contribuir para a depressão. Um númerosignificativo de pacientes apresenta demência seme-lhante à da doença de Alzheimer, mas ainda é discutívelse este sintoma faz parte da doença de Parkinson, se éconsequência da terapia medicamentosa, se representamanifestação da própria doença de Alzheimer ou se écausado por outros fatores. A demência é caracterizadapela lentificação dos processos de pensamento, lapsosde memória e perda de controle dos impulsos. O diag-nóstico da doença de Parkinson é baseado na históriado paciente, exame físico e resposta positiva ao trata-mento dopaminérgico. Não há exames laboratoriais oude imagens que confirmem o diagnóstico.

O paciente e a família devem compreender quea doença de Parkinson frequentemente apresentaum curso longo (décadas), que a taxa de progressãovaria de uma pessoa para outra e que há abordagens

A B

D E

C

FIGURA 15-1 Estágios do parkinsonismo. A, Flexão do braçoacometido. O paciente inclina o corpo em direção ao lado não afetado.B, Marcha arrastada e lenta. C, Paciente possui dificuldade crescentepara caminhar e procura maneiras de se apoiar para evitar quedas.D, Progressão da fraqueza muscular. O paciente necessita da ajuda deoutra pessoa para deambulação. Incapacitação profunda. E, Pacientepode estar confinado à cadeira de rodas devido à fraqueza progressiva.



239Medicamentos Utilizados para Doença de Parkinson CAPÍTULO 15

distintas para reduzir os sintomas. Os pacientes devemser aconselhados acerca da realização de exercícios,incluindo alongamento, fortalecimento muscular, exer-cícios cardiovasculares e treino de equilíbrio. Em geral,os pacientes e familiares devem ser orientados acerca doregime terapêutico de controle dos sintomas, e devemprocurar manter o maior nível possível de participação

do paciente nas atividades da vida diária (AVDs). A tera-pia medicamentosa pode gerar muitos efeitos adversos,os quais devem ser compreendidos pelo paciente e poroutras pessoas envolvidas no cuidado.

Os enfermeiros podem ter uma enorme contribuiçãoacerca de mecanismos de enfrentamento positivos, con-forme o paciente e a família expressam suas ansiedades,raivas, dúvidas e medos. A principal meta da intervençãode enfermagem é manter o paciente ativo socialmente eparticipativo nas atividades diárias. Isto pode ser alcan-çado através da terapia física, adesão à terapia medica-mentosa e gerenciamento adequado do tratamento.

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA DOENÇADE PARKINSON

AÇÕES

A meta do tratamento do parkinsonismo é minimi-zar os sintomas, uma vez que não existe cura para adoença. A terapia não farmacológica foca na educação,nos serviços de apoio, nos exercícios e na nutrição. Osobjetivos farmacológicos incluem o alívio dos sintomase o restabelecimento da atividade dopaminérgica efuncionamento desse neurotransmissor. O tratamentogeralmente é iniciado quando os sintomas começam ainterferir na capacidade de realização das atividades

profissionais e sociais do indivíduo. A terapia medica-mentosa inclui o uso da rasagilina ou selegilina paratentar atrasar a deterioração dos neurônios dopami-nérgicos; carbidopa e levodopa, ropinirol, pramipexol,amantadina ou entacapona em diferentes combinaçõespara aumentar a atividade dopaminérgica; e antico-linérgicos, para inibir o excesso relativo da atividadecolinérgica como, por exemplo, os tremores. A terapiadeve ser individualizada e metas realistas devem serestabelecidas para cada paciente. Não é possível elimi-nar todos os sintomas da doença, pois os efeitos adver-sos da medicação não seriam tolerados. No início dotratamento geralmente utiliza-se dose menor do medi-camento, de modo que possa haver aumento de acordocom a progressão da doença, possibilitando, inclusive,que outros medicamentos sejam adicionados paraobtenção de efeito combinado. Infelizmente, conforme adoença progride, a terapia medicamentosa se torna maiscomplexa em termos de quantidade de medicamentos,ajustes de dosagem, frequência de administração e deefeitos adversos. As terapias frequentemente são inter-rompidas por causa do impacto dos efeitos adversos naqualidade de vida dos pacientes. Outras terapias medi-camentosas podem ser necessárias para o tratamentodos sintomas não motores da doença de Parkinson.

USO CLÍNICO

A rasagilina ou selegilina pode ser utilizada para atrasaro curso da doença de Parkinson, procurando retardara deterioração dos neurônios dopaminérgicos. O tra-tamento com agonistas da dopamina, em geral carbi-dopa-levodopa, é iniciado quando o paciente apresentacomprometimento funcional. A combinação de carbi-

dopa e levodopa, ainda representa o tratamento maiseficaz para o alívio dos sintomas. Todavia, os efeitosdiminuem gradualmente após 3 a 5 anos de uso, e opaciente começa a apresentar flutuações na atividade dalevodopa. Este efeito é conhecido como “liga-desliga”(on-off ). Um inibidor da catecol-O-metil transferase(COMT), a entacapona, pode ser adicionado à terapiacom carbidopa e levodopa para prolongar a atividadeda dopamina, lentificando a taxa de metabolismo. Aapomorfina também pode ser administrada para tratarperíodos de desligamento (“off”). Os anticolinérgicosproporcionam alívio dos sintomas relacionados aoexcesso de acetilcolina. Estes medicamentos são frequen-

temente utilizados de modo combinado para promovermelhora na função motora do paciente (p. ex., postura,marcha, fala) e reduzir os sintomas da doença (p. ex.,tremores, rigidez, sialorreia). A Figura 15-2 ilustra umalgoritmo de tratamento para a doença de Parkinson.

PROCESSO DE ENFERMAGEM para Terapiada Doença de Parkinson

Investigação Focalizada

Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson . AEscala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson

(UPDRS) é frequentemente usada para identificar alinha de base dos sintomas desta doença no momentodo diagnóstico e para monitorar alterações nos sinto-mas que necessitem de ajuste posológico. A UPDRSavalia (1) raciocínio, comportamento e humor; (2)Atividades de Vida Diária (AVDs); (3) função motora;(4) complicações da terapia; (5) estágio da doença, deacordo com a escala modificada de Hoehn e Yahr; e (6)escala de Schwab e England para AVD.

História de Parkinsonismo .Registre a história do paciente,incluindo condições que podem estar associadas aodesenvolvimento de sintomas parkinsonianos, tais comotraumatismo craniano, encefalite, tumores e exposiçãoa determinados medicamentos, tais como fenotiazinas,reserpina, metildopa e metoclopramida. Pergunte aopaciente se houve exposição a níveis tóxicos de metaisou monóxido de carbono.

Colete os dados e classifique o grau de parkinso-nismo. Uma escala de avaliação como a UPDRS podeser utilizada para classificar a gravidade da doença deParkinson, com base nos níveis de incapacitação apre-sentados pelo paciente.

Estágio 1: Acometimento de um membro; tremoresleves ou pequenas alterações na fala, na expres-são facial, postura ou movimentos; doença leve

❖




Estágio 2: Acometimento de dois membros, altera-ções posturais iniciais, algum grau de isolamentosocial, possível depressão

Estágio 3: Alterações significativas na marcha e inca-pacitação generalizada moderada

Estágio 4: Acinesia (estado anormal de hipoatividademotora e psíquica ou paralisia muscular), rigideze incapacitação grave; ainda é capaz de caminharou ficar em pé sem receber ajuda

Estágio 5: Não consegue ficar em pé ou caminhar, nãoconsegue realizar as AVDs; confinado à cadeirade rodas ou ao leito, a menos que receba ajuda

Funções Motoras . A progressão da doença de Parkinsoninclui vários sintomas, os quais são descritos a seguir.

Tremores. Os tremores são tão discretos inicialmenteque apenas o paciente consegue detectá-los. Ocorremprincipalmente em repouso, mas são mais perceptíveisem momentos de estresse emocional ou situações queexigem maior concentração. São frequentemente obser-vados nas mãos, podendo atingir também a mandíbula,lábios e língua. Movimentos do indicador e polegar,como os de “contar dinheiro” ou “enrolar cigarro”,

também são característicos. De modo geral, o pacienteconsegue reduzir os tremores voluntariamente, porémnas situações de estresse emocional e fadiga podehaver aumento da frequência deste sintoma.

Avalie o grau dos tremores e as limitações especí-ficas nas atividades normais do paciente. Registre ahistória de progressão dos sintomas.

Discinesia. Discinesia é o comprometimento da capa-cidade normal do indivíduo de realizar movimentosvoluntários. É comum que este sintoma tenha inícioem um dos braços ou mãos. Geralmente se torna maisevidente porque o paciente perde a oscilação naturaldo braço afetado ao caminhar.

À medida que evolui, os movimentos se tornammais lentos e bruscos, especialmente em grupos mus-culares menores. Esta alteração do movimento tambémé chamada de rigidez em roda dentada. Fadiga, sen-sibilidade e dores musculares estão associadas à con-tração muscular prolongada. O paciente desenvolveuma marcha arrastada e pode apresentar aceleraçãoinvoluntária, com dificuldade para interromper seuspassos (festinação). Ao iniciar um movimento, pode

Doença de Parkinson

Terapia farmacológica

Neuroproteção(? selegilina)

Na presençade comprometimento

funcional

Levodopa(ϩ / Ϫ inibidor da COMT)

Agonista dopaminérgicoϩ

Levodopa(ϩ / Ϫ inibidor da COMT)

Adicione inibidorda COMT

(se ainda não estiver em uso)

CONTROLEINSATISFATÓRIO:

CONSIDERE CIRURGIA

Terapia não farmacológica

Educação

Serviços de apoioao paciente

Exercícios

Nutrição

Agonistas dopaminérgicos:ropinirolpramipexol

Inibidor da COMT:entacapona

Agonistasdopaminérgicos

FIGURA 15-2 Manejo da doença de Parkinson. Considere o início de terapia neuroprotetora tão logo seja feito o diagnóstico. Ao compro-metimento funcional, inicie terapia com agonista dopaminérgico; adicione levodopa quando a monoterapia com agonista dopaminérgico nãoproporcionar mais efeitos satisfatórios para o controle clínico da doença. Considere a adição de levodopa combinada com um inibidor da COMT

para aumentar o tempo de ação da levodopa. Considere intervenção cirúrgica nos casos em que parkinsonismo não for mais controlado demodo satisfatório por terapia medicamentosa. COMT = catecol-o-metiltransferase.



241Medicamentos Utilizados para Doença de Parkinson CAPÍTULO 15

haver um breve momento de imobilidade, denomi-nado congelamento (freezing) . Movimentos que anteseram automáticos, como se levantar de uma cadeira oucaminhar, agora requerem esforço e concentração.

Em associação do caminhar arrastado, a cabeça e acoluna se inclinam para a frente, e os ombros assumemuma posição curvada.

À medida que a capacidade motora se deteriora,os passos se tornam mais curtos e acelerados. Movi-mentos descontrolados de propulsão ou retropul-são são evidentes. No aparecimento deste sintoma,o principal aspecto a ser considerado é a segurançado indivíduo.

Bradicinesia. Bradicinesia é a redução dos movimentoscorporais, que pode progredir para um estado de aci-nesia ou ausência de movimentos.

Aspectos da Face . O rosto do paciente é tipicamenteinexpressivo, como se estivesse usando uma máscara;possui o olhar fixo e os olhos muito abertos. Algunspacientes apresentam fechamento quase total das pál-

pebras.Nutrição . Realize uma avaliação completa dos hábitos

alimentares do paciente, incluindo história de perda depeso recente e dificuldade em se alimentar.

Salivação . A atividade colinérgica excessiva acarretasalivação profusa. Conforme a doença progride, opaciente pode perder a capacidade de engolir a secre-ção produzida, ocorrendo frequentemente sialorreia.Se os músculos faríngeos forem acometidos, podehaver dificuldade de mastigar e deglutir.

Aspectos Psicológicos . A natureza crônica da doença ea incapacitação física provocam alterações de humore depressão grave. Os pacientes costumam apresentar

um tempo de reação diminuído. A capacidade intelec-tual de aproximadamente um terço dos indivíduos éafetada por demência.

Estresse . Registre a história detalhada de como opaciente consegue controlar o estresse físico e mental.

Segurança e Autocuidado . Avalie o nível de assistêncianecessária para a mobilidade do paciente e realizaçãodas AVDs e atividades de autocuidado.

Apoio Familiar . Avalie a disponibilidade de apoiofamiliar e o grau de participação de familiares nasatividades diárias e nas situações estressantes para opaciente.

Diagnósticos de Enfermagem

• Risco de constipação• Conhecimento deficiente• Risco de trauma• Autocontrole ineficaz da saúde• Déficit no autocuidado para banho• Déficit no autocuidado para vestir-se• Déficit no autocuidado para alimentação• Déficit no autocuidado para higiene• Nutrição desequilibrada: menos do que as neces-

sidades corporais

Planejamento

História de Parkinsonismo . Programe uma reunião paraavaliar os parâmetros de avaliação inicial da capaci-dade funcional do paciente, inclusive estado mental,antes do início da terapia. Ao longo do tratamento,realize novas avaliações para diferenciar os sintomasda doença daqueles induzidos pela medicação.

Segurança . Ofereça condições de segurança aopaciente. Providencie revestimentos antiderrapantespara cadeiras e/ou equipamentos de apoio e posicio-namento do paciente. Confira o ambiente para verifi-car se está de acordo com os princípios de segurançarecomendados para evitar acidentes.

Necessidade de Cuidados . Coordene os cuidados dopaciente com outras áreas – por exemplo, integraçãoentre os cuidados prestados pela fisioterapia, nutri-ção e serviço social. A doença de Parkinson é pro-gressiva, portanto é importante planejar avaliaçõesperiódicas do estado de saúde do indivíduo em conjunto com outros profissionais.

Em cooperação com o paciente e a família, planeje arealização dos cuidados diários.

Informe ao paciente, família e cuidadores acerca dosgrupos de apoio, por exemplo, American Parkinson’sDisease Association existente nos Estados Unidos. Osgrupos de apoio para pacientes e familiares podem servircomo um ambiente receptivo, em que haverá outras pes-soas que enfrentam situações semelhantes e preocupaçõese podem compartilhar soluções de problemas. Pode havertambém, casas de repouso que oferecem serviços tempo-rários para idosos dependentes com o objetivo de aliviar àfamília das demandas de cuidado diário do paciente.

Terapia Medicamentosa . Programe a aferição de rotinados sinais vitais, especialmente o monitoramento dapressão arterial. Isto é particularmente importante noinício da terapia, e ao ajuste nas doses ou alterações namedicação.

Enfatize que os efeitos dos medicamentos podemlevar algumas semanas para ocorrer.

Programe a avaliação periódica das alterações com-portamentais de acordo com as normas do ambienteclínico.

Implementação

• Estabeleça intervenções programadas que sejam con-sistentes com os dados obtidos na avaliação e identi-fique as necessidades particulares de cada indivíduo

• Monitore e registre os sinais vitais, especialmente pres-são arterial, durante o curso da terapia. Relate altera-ções significativas na pressão arterial. Estas alteraçõescostumam ser mais frequentes durante os períodos deajuste da dose dos medicamentos. Enfatize as medi-das para prevenção de hipotensão ortostática.

• Monitore o grau da resposta terapêutica e dos efeitosadversos, utilizando formulários específicos paradocumentar as alterações funcionais.

• Monitore o funcionamento intestinal e utilize medi-das de prevenção para constipação (p. ex., ingestão




adequada de líquidos, ingestão de alimentos com fibras,realização de exercícios, uso de emolientes fecais).

• Ofereça apoio aos esforços do paciente em manter-seativo. Forneça um local seguro ao paciente, removatapetes e obstáculos que aumentem o risco de quedaou dificultem sua locomoção; utilize equipamentose acessórios que forneçam sustentação e permitam

melhor posicionamento postural do paciente.• Reduza o impacto das deformidades causadas peladoença, incentivando o paciente a manter umapostura ereta. Promova condições para manter amobilidade das articulações através da realizaçãode exercícios de movimentos ativos e passivos.

• Reforce as instruções para o treinamento da marcha.• As necessidades nutricionais devem ser avaliadas

cuidadosamente. Podem ser necessárias mudançasna dieta ao longo da evolução da doença. Fiqueatento às dificuldades apresentadas pelo paciente nadeglutição e avalie o risco de aspiração de alimentosou líquidos. Pese o paciente semanalmente; avalie

e informe à nutricionista ou ao médico sobre even-tuais flutuações no peso corporal.• Incentive o autocuidado e a participação em ativida-

des sociais.• Providencie um ambiente tranquilo para repouso,

evitando os fatores estressantes.• Avalie o humor e o afeto. Fique atento a sinais de

depressão. Alterações no humor e ocorrência de depres-são são secundárias aos efeitos da progressão da doença(p. ex., disfunção sexual, imobilidade, incontinência) epodem ser esperados, mas não devem ser ignorados.

• Garanta a segurança do paciente durante a deambu-lação e a prestação de cuidados.

Educação do Paciente e Promoção à Saúde

Nutrição . Oriente o paciente a ingerir, no mínimo, de 6 a8 copos de água ou outros líquidos por dia, para manu-tenção de hidratação adequada. Como a constipação éum problema comum, oriente o paciente a incluir emsua dieta alimentos com fibras e uso de emolientes fecaisquando necessário. Conforme a progressão da doença, hánecessidade de ajuste do tipo e consistência dos alimentos,de acordo com as condições do indivíduo. Em razão dafadiga e dificuldade na alimentação, ofereça ao pacienteauxílio durante as refeições e à ingestão de alimentos oulíquidos. Não apresse o paciente durante as refeições.Reparta os alimentos em pedaços pequenos para facilitara deglutição. Oriente técnicas de deglutição que evitema aspiração dos alimentos. Planeje seis refeições diáriaspequenas, em vez de três refeições completas.

Oriente o paciente a pesar-se semanalmente e a rela-tar ao médico as alterações de peso – ganho ou perda.

Reforce a informação que o uso de vitaminas deve serevitado, a não ser que haja prescrição médica. Piridoxina(vitamina B6) reduz os efeitos terapêuticos da levodopa.

Controle de Fatores Estressantes . Explique ao paciente oua seus cuidadores a importância de um ambiente coma menor quantidade possível de fatores estressantes.

Explique que sintomas como tremores são potenciali-zados por ansiedade.

Independência . Incentive o pacientes a realizar o maiornúmero possível de AVDs. Oriente os cuidadores aimportância de não tomar a frente e superprotegero paciente, incentivando-o a cuidar de si mesmo. Éimportante o paciente manter as atividades sociais e

desenvolver atividades de lazer como hobbies . Se neces-sário, utilize dispositivos e estratégias que auxiliem opaciente a se vestir e despir. Oriente o uso de roupasde fácil manuseio, com abertura e fechamento fáceis,como por velcro. Com a diminuição da mobilidade,utilize assentos especiais para o banho.

Exercícios . Ensine ao paciente e a seus cuidadores aimportância de manter a postura corporal correta, espe-cialmente ao caminhar. Explique também a necessidadede praticar a marcha de acordo com as instruções dosetor de fisioterapia. A prática da marcha é essencial parapostergar o surgimento de alterações posturais e movi-mento de propulsão ao caminhar. O paciente deve usar

sapatos firmes que ofereçam apoio adequado, acessóriosque forneçam apoio e ajudem-no a se manter ativo, taiscomo muletas e andadores. Exercícios de fortalecimentodos músculos faciais e da língua ajudam a manter a cla-reza da fala e a capacidade de deglutição. Exercícios deamplitude de movimento passivos e ativos para todas asarticulações ajudam a minimizar deformidades. Expli-que ao paciente que a adesão ao programa de exercíciospode aumentar o grau de bem-estar em longo prazo.

Alterações do Humor . Explique ao paciente e ao cuidadorque depressão e alterações do humor são secundárias àprogressão da doença (p. ex., disfunção sexual, imobi-lidade, incontinência) e podem ocorrer. Alterações no

estado mental devem ser discutidas com o médico.Estímulo à Manutenção da Saúde . Forneça ao paciente e

aos familiares informações acerca dos medicamentosprescritos, as quais são descritas nas monografiasdestes. Reforce a importância do uso de intervençõesnão farmacológicas e os efeitos benéficos da adesão aotratamento. Nas monografias dos medicamentos estãodescritos métodos adicionais de educação do pacientee intervenções da enfermagem relativas aos efeitosadversos comuns e graves.

Verifique a compreensão do paciente em relação aosseguintes aspectos, de modo a aumentar a adesão àterapia: nome do medicamento, dose, via e horários deadministração, efeitos adversos comuns e graves.

Registro Escrito . Solicite a ajuda do paciente paradesenvolver e manter um registro escrito dos parâ-metros de monitoramento (p. ex., grau de alívio dostremores, estabilidade, alterações na mobilidade erigidez, sedação, constipação, sonolência, estado dealerta ou alterações nesses parâmetros). Certifique-sede que o paciente entendeu como utilizar o formuláriodo serviço e oriente-o a trazer esse documento preen-chido nas consultas de acompanhamento. Durante asconsultas, concentre-se nas questões que incentivarãoa adesão às intervenções terapêuticas prescritas.



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