Upload
khrisnanto-hamzah-nugroho
View
146
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PEDOMAN TATA LAKSANAKEKURANGAN ENERGI PROTEIN
PADA ANAK DI PUSKESMAS
Pembimbing:
dr. Erna Astuty
Oleh :
dr. Khrisnanto Nugroho
PUSKESMAS SUSUKAN IBANJARNEGARA
2012
1
BAB I
LAPORAN KASUS
Anak usia di bawah lima tahun (balita) merupakan kelompok yang rentan
terhadap kesehatan dan gizi. Kurang Energi Protein (KEP) adalah salah satu masalah gizi
utama yang banyak dijumpai pada balita di Indonesia. Dalam Repelita VI, pemerintah
dan masyarakat berupaya menurunkan prevalensi KEP dari 40% menjadi 30%. Namun
saat ini di Indonesia sedang dilanda krisis ekonomi yang berdampak juga pada status gizi
balita, dan diasumsi kecenderungan kasus KEP berat/gizi buruk akan bertambah.
Untuk mengantisipasi masalah tersebut diperlukan kesiapan dan pemberdayaan
tenaga kesehatan dalam mencegah dan menanggulangi KEP berat/gizi buruk secara
terpadu ditiap jenjang administrasi, termasuk kesiapan sarana pelayanan kesehatan seperti
Rumah Sakit Umum, Puskesmas perawatan, puskesmas, balai pengobatan (BP),
puskesmas pembantu, dan posyandu/PPG (Pusat Pemulihan Gizi).
A. Identitas
1. Nama : An. R
2. Usia : 4 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan Orangtua : Penabuh Gamelan
5. Alamat : Susukan
6. Tanggal Periksa : 11-02-2012
B. Anamnesis
An. R dengan keluhan berat badan sulit naik. Bila ditimbang di Posyandu
setiap bulannya, grafik berat badannya selalu di bawah garis merah. An. R tidak
mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan, dan telah mendapat imunisasi lengkap.
Dalam sehari, anak makan 3 kali dengan menu nasi, sayur dan kadanag daging. An. R
tidak mengkonsumsi susu. Saat An. R lahir ia tidak memiliki anus dan vagina.
Sehingga An. R rutin menjalani serangkaian program pengobatan dan operasi hingga
sekarang.
2
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign
Nadi : 104 x / menit
Respirasi : 26 x / menit
Suhu : 36.8 C
4. Kepala
Bentuk kepala : simetris, mesosefal, venektasi temporal (-)
Rambut : warna hitam, tidak tumbuh lebat
5. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
6. Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
7. Mulut : lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), tremor (-)
8. Telinga : otore (-/-), nyeri tekan (-/-)
9. Leher : KGB tidak teraba pembesaran
10. Thorax :
Paru
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-)
Palpasi : vocal fremitus paru kanan = paru kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas jantung kanan atas di SIC II LPSD
Batas jantung kiri atas di SIC II LPSS
Batas jantung kanan bawah di SIC IV LPSD
Batas jantung kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
3
11. Abdomen
Inspeksi : Cembung, (tampak Colostomi)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
12. Extremitas : Akral hangat, Edema (-), sianosis (-)
13. Status Gizi :
a. Berat badan (BB): 10,5 Kg → BB//U <-3 SD (buruk/severely underweight)
b. Tinggi badan (TB): 90 cm → TB//U < -3 SD (kurang/ severely stunted)
c. BB//TB -3 < SD < -2 (kurus)
D. Diagnosis
Gizi buruk dengan atresia ani post colostomy dan agenesis vagina post
anorectovesicoplasty.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN, KLASIFIKASI DAN GEJALA KLINIS KURANG ENERGI
PROTEIN
1. Pengertian Kurang Energi Protein (KEP)
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi
energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka
Kecukupan Gizi (AKG).
2. Klasifikasi KEP
Untuk tingkat puskesmas penentuan KEP yang dilakukan dengan menimbang BB
anak dibandingkan dengan umur dan menggunakan KMS dan Tabel BB/U Baku
Median WHO-NCHS
a. KEP ringan bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak pada pita
warna kuning
b. KEP sedang bila hasil penimbangan berat badan pada KMS terletak di Bawah
Garis Merah (BGM).
c. KEP berat/gizi buruk bila hasil penimbangan BB/U <60% baku median
WHO-NCHS. Pada KMS tidak ada garis pemisah KEP berat/Gizi buruk dan
KEP sedang, sehingga untuk menentukan KEP berat/gizi buruk digunakan
Tabel BB/U Baku Median WHO-NCHS
3. Gejala klinis Balita KEP berat/Gizi buruk
Untuk KEP ringan dan sedang, gejala klinis yang ditemukan hanya anak
tampak kurus. Gejala klinis KEP berat/gizi buruk secara garis besar dapat
dibedakan sebagai marasmus, kwashiorkor atau marasmic-kwashiorkor. Tanpa
mengukur/melihat BB bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain adalah
KEP berat/Gizi buruk tipe kwasiorkor.
a. Kwashiorkor
- Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum
pedis)
5
- Wajah membulat dan sembab
- Pandangan mata sayu
- Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut
tanpa rasa sakit, rontok
- Perubahan status mental, apatis, dan rewel
- Pembesaran hati
- Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri
atau duduk
- Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
- Sering disertai : • penyakit infeksi, umumnya akut
anemia
diare.
b. Marasmus:
- Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit
- Wajah seperti orang tua
- Cengeng, rewel
- Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy
pant/pakai celana longgar)
- Perut cekung
- Iga gambang
- Sering disertai: - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)
- diare kronik atau konstipasi/susah buang air
c. Marasmik-Kwashiorkor:
- Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik
Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS
disertai edema yang tidak mencolok.
SEMUA PENDERITA KEP BERAT UMUMNYA DISERTAI DENGAN
ANEMIA DAN DEFISIENSI MIKRONUTRIEN LAIN
6
B. PENEMUAN KASUS
Penemuan kasus balita KEP dapat dimulai dari :
1. Posyandu/Pusat Pemulihan Gizi
Pada penimbangan bulanan di posyandu dapat diketahui apakah anak balita
berada pada daerah pita warna hijau, kuning, atau dibawah garis merah (BGM).
Bila hasil penimbangan BB balita dibandingkan dengan umur di KMS terletak
pada pita kuning, dapat dilakukan perawatan di rumah , tetapi bila anak
dikategorikan dalam KEP sedang-berat/BGM, harus segera dirujuk ke
Puskesmas.
2. Puskesmas
Apabila ditemukan BB anak pada KMS berada di bawah garis merah (BGM)
segera lakukan penimbangan ulang dan kaji secara teliti. Bila KEP Berat/Gizi
buruk (BB < 60% Standard WHO-NCHS) lakukan pemeriksaan klinis dan bila
tanpa penyakit penyerta dapat dilakukan rawat inap di puskesmas. Bila KEP
berat/Gizi buruk dengan penyakit penyerta harus dirujuk ke rumah sakit umum.
7
BAB III
MEKANISME PELAYANAN GIZI BALITA KEP BERAT/GIZI BURUK
A. Tingkat Rumah Tangga
- Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan
untuk mengetahui pertumbuhan berat badannya
- Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0-6 bulan
- Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun
- Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran
pemberian makanan.
- Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila balita
mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan
B. Tingkat Posyandu
- Kader melakukan penimbangan balita setiap bulan di posyandu serta mencatat
hasil penimbangan pada KMS
- Kader memberikan nasehat pada orang tua balita untuk memberikan hanya ASI
kepada bayi usia 0-4 bulan dan tetap memberikan ASI sampai usia 2 tahun
- Kader memberikan penyuluhan pemberian MP-ASI sesuai dengan usia anak
dan kondisi anak sesuai kartu nasehat ibu
- Kader menganjurkan makanan beraneka ragam untuk anggota keluarga lainnya
- Bagi balita dengan berat badan tidak naik (“T”) diberikan penyuluhan gizi
seimbang dan PMT Penyuluhan
- Kader memberikan PMT-Pemulihan bagi balita dengan berat badan tidak naik 3
kali (“3T”) dan berat badan di bawah garis merah (BGM)
- Kader merujuk balita ke puskesmas bila ditemukan gizi buruk dan penyakit
penyerta lain
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan
balita
8
C. Pusat Pemulihan Gizi (PPG)
PPG merupakan suatu tempat pelayanan gizi kepada masyarakat yang ada di desa
dan dapat dikembangkan dari posyandu. Pelayanan gizi di PPG difokuskan pada
pemberian makanan tambahan pemulihan bagi balita KEP. Penanganan PPG
dilakukan oleh kelompok orang tua balita (5-9 balita) yang dibantu oleh kader
untuk menyelenggarakan PMT Pemulihan anak balita.
Layanan yang dapat diberikan adalah :
-Balita KEP berat/gizi buruk yang tidak menderita penyakit penyerta lain dapat
dilayani di PPG
-Kader memberikan penyuluhan gizi /kesehatan serta melakukan demonstrasi cara
menyiapkan makanan untuk anak KEP berat/gizi buruk
-Kader menimbang berat badan anak setiap 2 minggu sekali untuk memantau
perubahan berat badan dan mencatat keadaan kesehatannya
Bila anak berat badan nya tidak naik atau tetap maka berikan penyuluhan
gizi seimbang untuk dilaksanakan di rumah
Bila anak sakit dianjurkan untuk memeriksakan anaknya ke puskesmas
- Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning atau di bawah garis merah
(BGM) pada KMS, kader memberikan PMT Pemulihan
Makanan tambahan diberikan dalam bentuk makanan jadi dan diberikan
setiap hari.
Bila makanan tidak memungkinkan untuk dimakan bersama, makanan
tersebut diberikan satu hari dalam bentuk matang selebihnya diberikan
dalam bentuk bahan makanan mentah
Apabila berat badan anak berada di pita warna kuning pada KMS teruskan
pemberian PMT pemulihan sampai 90 hari
Apabila setelah 90 hari, berat badan anak belum berada di pita warna hijau
pada KMS kader merujuk anak ke puskesmas untuk mencari kemungkinan
penyebab lain
- Apabila berat badan anak berada di pita warna hijau pada KMS, kader
menganjurkan pada ibu untuk mengikuti pelayanan di posyandu setiap bulan
dan tetap melaksanakan anjuran gizi dan kesehatan yang telah diberikan
9
- Ibu memperoleh penyuluhan gizi/kesehatan serta demontrasi cara menyiapkan
makanan untuk anak KEP
- Kader menganjurkan pada ibu untuk tetap melaksanakan nasehat yang diberikan
tentang gizi dan kesehatan
- Kader melakukan kunjungan rumah untuk memantau perkembangan kesehatan
dan gizi anak
C. Puskesmas
- Puskesmas menerima rujukan KEP Berat/Gizi buruk dari posyandu dalam
wilayah kerjanya serta pasien pulang dari rawat inap di rumah sakit
- Menyeleksi kasus dengan cara menimbang ulang dan dicek dengan Tabel BB/U
Baku Median WHO-NCHS
Apabila ternyata berat badan anak berada di bawah garis merah (BGM)
dianjurkan kembali ke PPG/posyandu untuk mendapatkan PMT
pemulihan
Apabila anak dengan KEP berat/gizi buruk (BB < 60% Tabel BB/U Baku
Median WHO-NCHS) tanpa disertai komplikasi, anak dapat dirawat jalan
di puskesmas sampai berat badan nya mulai naik 0,5 Kg selama 2 minggu
dan mendapat PMT-P dari PPG
Apabila setelah 2 minggu berat badannya tidak naik, lakukan pemeriksaan
untuk evaluasi mengenai asupan makanan dan kemungkinan penyakit
penyerta, rujuk ke rumah sakit untuk mencari penyebab lain
- Anak KEP berat/Gizi Buruk dengan komplikasi serta ada tanda-tanda
kegawatdaruratan segera dirujuk ke rumah sakit umum
- Tindakan yang dapat dilakukan di puskesmas pada anak KEP berat/ gizi buruk
tanpa komplikasi
Memberikan penyuluhan gizi dan konseling diet KEP berat/Gizi buruk
(dilakukan di pojok gizi)
Melakukan pemeriksaan fisik dan pengobatan minimal 1 kali per minggu
Melakukan evaluasi pertumbuhan berat badan balita gizi buruk setiap dua
minggu sekali
10
Melakukan peragaan cara menyiapkan makanan untuk KEP berat/Gizi
buruk
Melakukan pencatatan dan pelaporan tentang perkembangan berat badan
dan kemajuan asupan makanan
Untuk keperluan data pemantauan gizi buruk di lapangan, posyandu, dan
puskesmas diperlukan laporan segera jumlah balita KEP berat/gizi buruk
ke Dinas kesehatan kabupaten/kota dalam 24 jam dengan menggunakan
formulir W1 dan laporan mingguan dengan menggunakan formulir W2
(lampiran 2)
- Apabila berat badan anak mulai naik, anak dapat dipulangkan dan dirujuk ke
posyandu/PPG serta dianjurkan untuk pemantauan kesehatan setiap bulan
sekali.
- Petugas kesehatan memberikan bimbingan terhadap kader untuk melakukan
pemantauan keadaan balita pada saat kunjungan rumah.
11
BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN KEP BERAT / GIZI BURUK DI PUSKESMAS
A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP BERAT/GIZI BURUK
Pelayanan rutin yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6. Mulai pemberian makanan
7. Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8. Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental
10. Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Dalam proses pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi,
fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih
langkah mana yang sesuai untuk setiap fase. Tata laksana ini digunakan pada pasien
Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Hari ke 1-2 Hari ke 2-7 Minggu ke-2 Minggu ke 3-7
1 Hipoglikemia
2 Hipotermia
3 Dehidrasi
4 Elektrolit
5 Infeksi
6 MulaiPemberian
makanan
7 Tumbuh kejar
12
(Meningkatkan
Pemberian
Makanan)
8 Mikronutrien Tanpa Fe dengan Fe
9 Stimulasi
10 Tindak lanjut
B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP BERAT/GIZI
BURUK
1. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian pada anak dengan KEP
berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika
anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan
saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat
minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami gangguan
kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU kabupaten.
2. Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh rendah)
Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada
keadaan ini anak harus dihangatkan. Cara yang dapat dilakukan adalah ibu atau
orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut (Metode
Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan
lampu didekatnya. Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai
menyentuh anak. Selama masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak
pada dubur (bukan ketiak) setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah
normal dan stabil, tetap dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak
tidak jatuh kembali pada keadaan hipothermia.
13
Tidak dibenarkan penghangatan anak dengan menggunakan botol
berisi air panas
3. Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk
dengan dehidrasi adalah :
Ada riwayat diare sebelumnya
Anak sangat kehausan
Mata cekung
Nadi lemah
Tangan dan kaki teraba dingin
Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah :
Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam
sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan
rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30
menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut
ReSoMal (lampiran 4).
Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat
menggunakan oralit yang diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum,
lakukankan rehidrasi intravena (infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan
NaCL dengan perbandingan 1:1.
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit
diantaranya :
Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg)
14
KEP BERAT/GIZI BURUK YANG DIRUJUK KE RSU HARUS DILAKUKAN TINDAKAN PRA RUJUKAN UNTUK
MENGATASI HIPOGLIKEMI, HIPOTERMIA, DAN DEHIDRASI
Ketidakseimbangan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan
keseimbangan elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.
Berikan :
- Makanan tanpa diberi garam/rendah garam
- Untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan
penambahan 1 liter air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula atau bila balita
KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral
( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan
lumat/lunak
Contoh bahan makanan sumber mineral
Sumber Zink : daging sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,
telur ayam
Sumber Cuprum : daging, hati.
Sumber Mangan : beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel, alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi
Pada KEP berat/Gizi buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi
seperti demam seringkali tidak tampak, oleh karena itu pada semua KEP
berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik spektrum luas dengan dosis
sebagai berikut :
15
JANGAN OBATI EDEMA DENGAN PEMBERIAN DIURETIKA
UMUR
ATAU
BERAT
BADAN
KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim + Sulfametoksazol)
Beri 2 kali sehari selama 5 hari
AMOKSISILIN
Beri 3 kali
sehari untuk
5 hari
Tablet dewasa
80 mg trimeto
prim + 400 mg
sulfametok
sazol
Tablet Anak
20 mg
trimeto
prim + 100
mg
sulfametok
sazol
Sirup/5ml
40 mg
trimeto
prim + 200
mg
sulfametok
sazol
Sirup
125 mg
per 5 ml
2 sampai
4 bulan
(4 - < 6
kg)
¼ 1 2,5 ml 2,5 ml
4 sampai
12 bulan
(6 - < 10
Kg)
½ 2 5 ml 5 ml
12 bln
s/d 5 thn
(10 - <
19 Kg)
1 3 7,5 ml 10 ml
Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan
16
Catatan :
Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit
infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi
lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah
Sakit Umum.
Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang
dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan
metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut
segera rujuk ke rumah sakit
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase, yaitu :
Fase Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
Fase Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan
faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang
sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma
basal saja.
Formula khusus seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan
dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat
mencapai prinsip tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
17
BILA DIARE BERLANJUT ATAU MEMBURUKANAK SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO
75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak
terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan
jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :
Pada anak dengan selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan
pemberian formula bisa lebih cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
Bila pasien tidak dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco
½ dalam sehari, maka berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik
( dibutuhkan ketrampilan petugas )
Pada fase ini jangan beri makanan lebih dari 100 Kkal/Kg bb/hari
Pada hari 3 s/d 4 frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam
dan pada hari ke 5 s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
Lanjutkan pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)
Pantau dan catat :
- Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat badan (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan
edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan
naik
18
7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)
Pada fase ini meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk
menghindari risiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi
makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.
Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml)
dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per
100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga
dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula
tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200
ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi:
1. frekwensi nafas
2. frekwensi denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi > 25
kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume
pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume
seperti di atas.
3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase transisi dilampaui, anak diberi:
- Formula WHO 100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
- Energi : 150-220 Kkal/kg bb/hari
- Protein 4-6 gram/kg bb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO
100/Pengganti/Modisco 1, karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi
untuk tumbuh-kejar.
19
Setelah fase rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
- Formula WHO-F 135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan
sering
- Energi : 150-220 kkal/kgbb/hari
- Protein 4-6 g/kgbb/hari
- Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan
Formula ( lampiran 2 ) karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi
untuk tumbuh-kejar.
- Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :
- Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
- Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
Baik bila kenaikan bb 50 g/Kg bb/minggu.
Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
TAHAPAN PEMBERIAN DIET
FASE STABILISASI : FORMULA WHO 75 ATAU PENGGANTI
FASE TRANSISI : FORMULA WHO 75 FORMULA WHO
100 ATAU PENGGANTI
FASE REHABILITASI : FORMULA WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
MAKANAN KELUARGA
8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi mikro
Semua pasien KEP berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral.
Walaupun anemia biasa terjadi, jangan tergesa-gesa memberikan preparat besi
(Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya
pada minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk
keadaan infeksinya.
20
Berikan setiap hari :
Tambahan multivitamin lain
Bila berat badan mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat
atau sirup besi dengan dosis sebagai berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan Sirup Besi
UMUR
DAN
BERAT BADAN
TABLET BESI/FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg +
0,25 mg Asam Folat
Berikan 3 kali sehari
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Berikan 3 kali sehari
6 sampai 12 bulan
(7 - < 10 Kg)
¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh)
12 bulan sampai 5
tahun
½ tablet 5 ml (1 sendok teh)
Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis
tunggal sebagai berikut :
UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT
(125mg/tablet)
(DOSIS TUNGGAL)
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet
Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis
Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A
200.000 IU 100.000 IU
6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul
12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul -
Dosis tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A
21
9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional
Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan
perilaku, karenanya berikan :
- Kasih sayang
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
- Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
- Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
- Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
10.Persiapan untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di
rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan dirumah
setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian makanan seperti pada lampiran 5,
dan aktifitas bermain.
Nasehatkan kepada orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di
Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-
Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran
5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di
posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang
padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau
100.000SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.
22
BAB IV
TATALAKSANA DIET PADA KEP BERAT / GIZI BURUK
A. Tingkat Rumah Tangga
1. Ibu memberikan aneka ragam makanan dalam porsi kecil dan sering kepada anak
sesuai dengan kebutuhan ( lihat lampiran 5)
2. Teruskan pemberian ASI sampai anak berusia 2 tahun
B. Tingkat Posyandu /PPG
1. Anjurkan ibu memberikan makanan kepada anak di rumah sesuai usia anak, jenis
makanan yang diberikan mengikuti anjuran makanan (lampiran 5)
2. Selain butir 1, maka dalam rangka pemulihan kesehatan anak, perlu mendapat
makanan tambahan pemulihan (PMT-P) dengan komposisi gizi mencukupi
minimal 1/3 dari kebutuhan 1 hari, yaitu :
Energi 350 – 400 kalori
Protein 10 - 15 g
3. Bentuk makanan PMT-P
Makanan yang diberikan berupa :
a. Kudapan (makanan kecil) yang dibuat dari bahan makanan setempat/lokal.
b. bahan makanan mentah berupa tepung beras,atau tepung lainnya, tepung
susu, gula minyak, kacang-kacangan, sayuran, telur dan lauk pauk lainnya
c. Contoh paket bahan makanan tambahan pemulihan (PMT-P) yang dibawa
pulang
Contoh bahan makanan yang dibawa pulang :
Alternativ
e
Kebutuhan Paket Bahan Makanan/Anak/Hari
I Beras 60 g Telur 1 butir atau kacang-
kacangan 25 g
gula 15 g
II Beras 70 g Ikan 30 g -
III Ubi/singkong 150
g
Kacang-kacangan 40 g gula 20 g
23
V Tepung ubi 40 g Kacang-kacangan 40 g gula 20 g
4. Lama PMT-P
Pemberian makanan tambahan pemulihan (PMT-P) diberikan setiap hari kepada
anak selama 3 bulan (90 hari)
5. Cara penyelenggaraan
a. Makanan kudapan diberikan setiap hari di Pusat Pemulihan Gizi (PPG)
atau
b. Seminggu sekali kader melakukan demonstrasi pembuatan makanan
pendamping ASI/makanan anak, dan membagikan makanan tersebut
kepada anak balita KEP, selanjutnya kader membagikan paket bahan
makanan mentah untuk kebutuhan 6 hari.
C. Tingkat Puskesmas
Tata laksana diet pada balita KEP berat/gizi buruk ditujukan untuk memberikan
makanan tinggi energi, tinggi protein, dan cukup vitamin mineral secara bertahap,
guna mencapai status gizi optimal. Ada 4 (empat) kegiatan penting dalam tata
laksana diet, yaitu : pemberian diet, pemantauan, dan evaluasi, penyuluhan gizi, serta
tindak lanjut.
I. Pemberian diet balita KEP berat/gizi buruk harus memenuhi syarat sebagai
berikut :
a. Melalui 3 fase yaitu : fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi
b. Kebutuhan energi mulai 100-200 kal/Kgbb/hari
c. Kebutuhan protein mulai 1-6 g/Kgbb/hari
d. Pemberian suplementasi vitamin dan mineral khusus, bila tidak tersedia
diberikan bahan makanan sumber mineral tertentu (lihat hal 12)
e. Jumlah cairan 130-200 ml/kgbb/hari, bila ada edema dikurangi menjadi 100
ml/Kg bb/hari
f. Jumlah pemberian peroral atau lewat pipa nasogastrik
g. Porsi makanan kecil dan frekwensi makan sering
h. Makanan fase stabilisasi harus hipoosmolar, rendah laktosa, dan rendah serat
i. Terus memberikan ASI
24
j. Makanan padat diberikan pada fase rehabilitasi dan berdasarkan berat badan,
yaitu : bb < 7 kg diberikan kembali makanan bayi dan bb > 7 Kg dapat
langsung diberikan makanan anak secara bertahap
Tabel 1 :
KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKAN
ZAT GIZI
FASE
STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Energi 100
Kkal/kgbb/hr
150 Kkal/kgbb/hr 150-200
Kkal/kgbb/hr
Protein 1-1,5 g/kgbb/hr 2-3 g/kgbb/hr 4-6 g/kgbb/hr
Vitamin A Lihat langkah 8 Lihat langkah 8 Lihat langkah 8
Asam Folat Idem Idem Idem
Zink Idem Idem Idem
Cuprum Idem Idem Idem
Fe Idem Idem Idem
Cairan 130 ml/Kgbb/hr
atau
100 ml/kgbb/hr
bila ada edema
150 ml/Kgbb/hr 150-200 ml/Kgbb/hr
25
Tabel 2
JADWAL, JENIS, DAN JUMLAH MAKANAN YANG DIBERIKAN
FASE WAKTU
PEMBERI
AN
JENIS
MAKANAN
FREKWENS
I
JUMLAH CAIRAN
(ml) SETIAP MINUM
MENURUT BB ANAK
4
Kg
6
Kg
8
Kg
10
Kg
Stabilisasi Hari 1-2
Hari 3-4
Hari 5-7
F75/
modifikasi/
Modisco ½
F75/
modifikasi/
Modisco½
F75/
Modifikasi/
Modisco ½
12 x ( dg
ASI )
12 x ( tanpa
ASI)
8 x ( dg ASI)
8 x (tanpa
ASI)
6 x (dg ASI)
6 x (Tanpa
ASI)
45
45
65
65
90
90
65
65
100
100
130
130
-
90
-
130
-
175
-
110
-
160
-
220
Transisi Minggu 2-3 F100/modifi
kasi/Modisco
I
Atau II
4 x ( dg ASI )
6 x ( tanpa
ASI)
130
90
195
130
-
175
-
220
Rehabilita
Si
BB < 7 Kg
Minggu 3-6 F135/modifi
kasi/Modisco
III, ditambah
Makanan
lumat/makan
3 x ( dg/tanpa
ASI )
3 x 1 porsi
90
-
100
-
150
-
175
-
26
lembik
sari buah 1 x 100 100 100 100
BB >7 Kg Makanan
lunak/makan
An biasa
Buah
3 x 1 porsi
1 –2 x 1 buah
-
-
-
-
-
-
-
-
*) 200 ml = 1 gelas
Contoh :
Kebutuhan anak dengan berat badan 6 Kg pada fase rehabilitasi diperlukan :
Energi : 1200 Kkal
400 kalori dipenuhi dari 3 kali 100 cc F 135 ditambah 800 kalori dari 3 kali makanan
lumat/makanan lembik dan 1 kali 100 cc sari buah
Tabel 3
FORMULA WHO
Bahan Per 100 ml F 75 F 100 F 135
FORMULA WHO
Susu skim bubuk g 25 85 90
Gula pasir g 100 50 65
Minyak sayur g 30 60 75
Larutan elektrolit Ml 20 20 27
Tambahan air s/d Ml 1000 1000 1000
NILAI GIZI
Energi Kalori 750 1000 1350
Protein g 9 29 33
Lactosa g 13 42 48
Potasium Mmol 36 59 63
Sodium Mmol 6 19 22
Magnesium Mmol 4.3 7.3 8
Seng Mg 20 23 30
27
Copper Mg 2.5 2.5 3.4
% energi protein - 5 12 10
% energi lemak - 36 53 57
Osmolality Mosm/l 413 419 508
Tabel 4
MODIFIKASI FORMULA WHO
FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Bahan Makanan F75
I
F75
II
F75
III
M½ F100 M1 MII F135 MIII
Susu skim bubuk (g) 25 - - 100 - 100 100 - -
Susu full cream (g) - 35 - - 110 - - 25 120
Susu sapi segar (ml) - - 300 - - - - - -
Gula pasir (g) 70 70 70 50 50 50 50 75 75
Tepung beras (g) 35 35 35 - - - - 50 -
Tempe (g) - - - - - - - 150 -
Minyak sayur (g) 27 17 17 25 30 50 - 60 -
Margarine (g) - - - - - - 50 - 50
Lar. Elektrolit (ml) 20 20 20 - 20 - - 27 -
Tambahan air (L) 1 1 1 1 1 1 1 1 1
*) M : Modisco
Keterangan :
1. Fase stabilisasi diberikan Formula WHO 75 atau modifikasi.
Larutan Formula WHO 75 ini mempunyai osmolaritas tinggi sehingga kemungkinan
tidak dapat diterima oleh semua anak, terutama yang mengalami diare. Dengan
demikian pada kasus diare lebih baik digunakan modifikasi Formula WHO 75 yang
menggunakan tepung
2. Fase transisi diberikan Formula WHO 75 sampai Formula WHO 100 atau modifikasi
28
3. Fase rehabilitasi diberikan secara bertahap dimulai dari pemberian Formula WHO
135 sampai makanan biasa
CARA MEMBUAT
1. Larutan Formula WHO75
Campurkan susu skim, gula, minyak sayur, dan larutan elektrolit, diencerkan dengan
air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volume menjadi
1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum
Larutan modifikasi :
Campurkan susu skim/full cream/susu segar, gula, tepung, minyak. Tambahkan air
sehingga mencapai 1 L (liter) dan didihkan hingga 5-7 menit.
2. Larutan Formula WHO 100 dan modifikasi Formula WHO 100
Cara seperti membuat larutan Formula WHO 75
Larutan modifikasi :
Tempe dikukus hingga matang kemudian dihaluskan dengan ulekan (blender, dengan
ditambah air). Selanjutnya tempe yang sudah halus disaring dengan air secukupnya.
Tambahkan susu, gula, tepung beras, minyak, dan larutan elektrolit. Tambahkan air
sampai 1000 ml, masak hingga mendidih selama 5-7 menit.
3. Larutan elektrolit
Bahan untuk membuat 2500 ml larutan elektrolit mineral, terdiri atas :
KCL 224 g
Tripotassium Citrat 81 g
MgCL2.6H2O 76 g
Zn asetat 2H2O 8,2 g
Cu SO4.5H2O 1,4 g
Air sampai larutan menjadi 2500 ml (2,5 L)
Ambil 20 ml larutan elektrolit, untuk membuat 1000 ml Formula WHO 75, Formula
WHO 100, atau Formula WHO 135. Bila bahan-bahan tersebut tidak tersedia, 1000
mg Kalium yang terkandung dalam 20 ml larutan elektrolit tersebut bisa didapat dari
2 gr KCL atau sumber buah-buahan antara lain sari buah tomat (400 cc)/jeruk
(500cc)/pisang (250g)/alpukat (175g)/melon (400g).
29
II. EVALUASI DAN PEMANTAUAN PEMBERIAN DIET
1. Timbang berat badan sekali seminggu, bila tidak naik kaji penyebabnya (asupan
gizi tidak adequat, defisiensi zat gizi, infeksi, masalah psikologis).
2. Bila asupan zat gizi kurang, modifikasi diet sesuai selera.
3. Bila ada gangguan saluran cerna (diare, kembung,muntah) menunjukkan bahwa
formula tidak sesuai dengan kondisi anak, maka gunakan formula rendah atau
bebas lactosa dan hipoosmolar, misal: susu rendah laktosa, formula tempe yang
ditambah tepung-tepungan.
4. Kejadian hipoglikemia : beri minum air gula atau makan setiap 2 jam
III.PENYULUHAN GIZI DI PUSKESMAS
1. Menggunakan leaflet khusus yang berisi jumlah, jenis, dan frekwensi pemberian
bahan makanan
2. Selalu memberikan contoh menu (lampiran 6)
3. Mempromosikan ASI bila anak kurang dari 2 tahun
4. Memperhatikan riwayat gizi (lampiran 3 dan 4)
5. Mempertimbangkan sosial ekonomi keluarga
6. Memberikan demonstrasi dan praktek memasak makanan balita untuk ibu
IV.TINDAK LANJUT
1. Merencanakan kunjungan rumah
2. Merencanakan pemberdayaan keluarga
30
Daftar Pustaka
1. Direktorat Bina Gizi Masyarakat. Hasil Penataran Petugas Kesehatan Dalam
Rangka Pelayanan Gizi Buruk di Puskesmas dan Rumah Sakit, BLK Cimacan,
Oktober 1981.
2. Departemen Kesehatan RI, WHO, Unicef. Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS) Indonesia, Jakarta 1997
3. Direktorat Bina Gizi Masyarakat, Ditjen Binkesmas Depkes. Pedoman
Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP) dan Petunjuk Pelaksanaan
PMT pada Balita, Jakarta 1997.
4. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Dietary Management of PEM
(Not Published, 1998)
5. WHO. Guideline for the Inpatient Treatment of Severely Malnourished Children,
WHO Searo, 1998.
6. Departemen Kesehatan RI, Pedoman Pelaksanaan Pojok Gizi (POZI) di Puskesmas,
Jakarta 1997
7. Waterlaw JC. Protein Energy Malnutrition, Edward Arnold , London, 1992
31
DOKUMENTASI HOME VISIT
32