%e2%84%96%203%20%20%202015

1

Забайкальский медицинский журнал, № 3, 2015

АДРЕС РЕДАКЦИИ:672090, Чита,ул.Горького, 39-аРедакционно-издательский центр ЧГМАТелефон (3022) 32-00-85Факс (3022) 32-30-58E-mail: [email protected]

Технический редактор Ю.Г. ЧерноваКорректор И.Б. Девикова

Подписано в печать 17.09.2015 г.Формат 60х88 1/8Уч.-изд. л. - 6,7Заказ 119/2015Тираж 150

Редакционно-издательский центрЧГМАИД № 03077 от 23.10.2000.

Редакционный совет:М.Н. ЛазуткинВ.В. КожевниковР.Р. БиктогировБ.И. КузникВ.И. Полынцев

Редакционная коллегия:Главный редактор А.В. ГоворинЗаместители гл. редактора: Н.В. Ларёва,

В.В. Горбунов

Т.Е. Белокриницкая И.С. ПинелисН.И. Богомолов В.Ю. ПогребняковЮ.А. Витковский В.П. СмекаловИ.Н. Гаймоленко Н.Н. ЦыбиковН.В. Говорин Н.Ф. ШильниковаС.Л. Лобанов Ю.А. ШиршовЮ.В. Пархоменко

Отв. секретарь А.Г. Сумбаев

УЧРЕДИТЕЛИ:ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академияМинистерство здравоохранения Забайкальского краяЗабайкальская ассоциация врачейМинистерство здравоохранения Республики БурятияМедицинский центр “Бриг”Региональная дирекция медицинского обеспечения на Забайкальской железной дороге

Ежеквартальный научно-практический журнал

32015

2015

2


СОДЕРЖАНИЕ

МАТЕРИАЛЫ I ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА ВОЛОНТЁРСКИХ ОТРЯДОВМЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ВУЗОВ МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "ЭСТАФЕТА ДОБРЫХ ДЕЛ".Резолюция........................................................................................... ..................................4Ходакова О.В.ДОБРОВОЛЬЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТВ СИСТЕМЕ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙЧИТИНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ...............................7Егоров Е.С.КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ВОЛОНТЕРСКОЙ (ДОБРОВОЛЬЧЕСКОЙ)ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЛОДЕЖИ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ НА 2015-2020 ГОДЫ...........10Есауленко И.Э.КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ДУХОВНО-НРАВСТВЕННОМУ ВОСПИТАНИЮОБУЧАЮЩИХСЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ВУЗОВ РОССИИ.........12Захарова Е.В.ВОЛОНТЕРСКОЕ ДВИЖЕНИЕ В САМАРСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОММЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ,ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ, ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ...............17Пальшин А.А.СТУДЕНЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОТРЯДЫ МОЛОДЕЖНОЙ ОБЩЕРОССИЙСКОЙОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ "РОССИЙСКИЕ СТУДЕНЧЕСКИЕ ОТРЯДЫ".ВОЛОНТЕРСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СТУДЕНЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОТРЯДАХ.........19Вотяков А.Ю.ДОБРОВОЛЬЧЕСТВО - ТЕХНОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНОГО ВОСПИТАНИЯЛИЧНОСТИ ВРАЧА.................................................................................................. ..........21Копысова Л.А.ПОВЫШЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИПОСРЕДСТВОМ СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ..................................................23

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯАникина Л.В.ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯ СТУДЕНТОВ ЧГМАПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНКЕТИРОВАНИЯ........................................................................ ....25

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯСеркин Д.М., Серебрякова О.В., Просяник В.И.ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ............................................35

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУБатаева Е.П., Левченко Н.В., Зеленева А.Ю., Калинина Л.Р.ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ...................................................38Серебрякова О.В., Серкин Д.М., Просяник В.И., Инюшова Н.О.АКРОМЕГАЛИЯ......................................................................................... ........................41Петрухина И.И., Туктарова Д.Р., Зубенко Н.В., Козьмина Е.А.ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ.....................................43Щаднева С.И., Белозерцева Л.В.КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙКРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ С УЧЕТОМ ДАННЫХ НЕФРОБИОПСИИ.................................47

3


ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯШаповалов А.Г., Брянская М.Н.ПРОБЛЕМЫ И НЕДОСТАТКИ ПРОЦЕССОВ ОПТИМИЗАЦИИВ ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ВЗГЛЯД РУКОВОДИТЕЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ............................ 53Шелудько Л.П.МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ НЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХСЕРДЦА. Часть 1. Миокардиты......................................................................... ..................55Андреева Е.В., Лужбина И.С., Баранова Т.И.НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ...........60

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИМитин Н.А., Федорова Л.В., Жилина Н.А., Шеломенцева В.С., Туруло Е.А.КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ИНФАРКТА КИШЕЧНИКА.......................................................64

СТРАНИЦЫ ИСТОРИИРапопорт Ж.Ж.ЦЕЛЕВЫЕ АСПИРАНТЫ (ЧИТИНСКИЙ ДЕСАНТ)...........................................................68

ИНФОРМАЦИЯVI Межрегиональный конкурс "Университетская книга - 2015"..........................................76

ЮБИЛЕЙКовалев В.В.20 ЛЕТ ОТДЕЛЕНИЮ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Городской клинической больницы №1 г. Читы............................77

МАКСИМОВА О.Г. - УЧИТЕЛЬ, НАСТАВНИК, ПРОФЕССИОНАЛ...................................79

4


МАТЕРИАЛЫ I ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА

ВОЛОНТЁРСКИХ ОТРЯДОВ МЕДИЦИНСКИХ

И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ВУЗОВ МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"ЭСТАФЕТА ДОБРЫХ ДЕЛ"

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииГосударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Читинская государственная медицинская академия

г. Чита 2015 год

РЕЗОЛЮЦИЯПервого Всероссийского съезда волонтёрских отрядов медицинских и фармацевтических вузов

Министерства здравоохранения Российской Федерации"Эстафета добрых дел"

Современная система высшего образования определяет в качестве своей конечной цели не толькоформирование профессиональных компетенций будущего специалиста, но и становление его как высоко-нравственной личности, патриота своей страны, готового созидать на благо своей Родины.

Добровольческое движение представляет собой одно из приоритетных направлений, отвечающим всемключевым задачам высшей школы. Формы реализации добровольческого волонтерского движения позво-ляют успешно интегрировать данный вид деятельности как в рамках учебного процесса, так и во вне учеб-ной воспитательной среде вуза.

Ключевыми особенностями подготовки будущих врачей является формирование как стандартных об-щепрофессиональных компетенций, так и этико-деонтологических принципов, необходимых для дальней-шей профессиональной деятельности врача любой клинической специальности.

В связи с этим, основной целью проведения Первого Всероссийского съезда волонтерских отрядовмедицинских и фармацевтических вузов Министерства здравоохранения Российской Федерации, прохо-дившего на базе ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия", стало развитие добро-вольчества для укрепления духовно-нравственных ценностей, стимулирование инициатив в решении соци-ально значимых проблем в обществе, создание условий для межвузовского взаимодействия обучающихсямедицинских и фармацевтических вузов. Съезд прошел под девизом "Все вместе мы творим добро!"

Программа съезда предусматривала пленарное заседание, работу круглых столов по актуальным про-блемам развития добровольческого движения с целью достижения конкретных результатов, мастер-классы,тренинги, флешмоб, что послужило основой для разработки предложений в части развития волонтерскогодвижения для вузов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В работе съезда приняло участие 9 медицинских вузов России, более 300 участников, в том числепрофессорско-преподавательский состав ряда медицинских университетов и академий, представителиМинистерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Забайкальскогокрая, Министерства образования и молодежной политики Забайкальского края, представители федераль-ных проектов добровольческой деятельности.

Как в рамках пленарного заседания, так и в рамках работы круглых столов участниками была отмеченазначимость развития добровольческого молодежного движения, отвечающая приоритетным задачам госу-дарственной молодёжной политики Российской Федерации на период до 2025 года, в том числе формирова-ние ценностей здорового образа жизни, создание условий для физического развития молодежи, формиро-вание экологической культуры, а также создание условий для реализации потенциала молодежи в социаль-но-экономической сфере с внедрением технологий "социального лифта". Участниками съезда отмечено,что в Забайкалье, как и в целом по России развивается добровольческое движение, свидетельствующее овозрастающем потенциале гражданского общества.

По результатам работы съезда Читинская государственная медицинская академия стала региональнойплощадкой для реализации федерального проекта "Волонтеры-медики", имеющего своей основной целью

5


формирование сообщества студентов медицинских и фармацевтических образовательных учреждений, участ-ники которого смогут приобрести новый опыт, навыки и компетенции в ходе волонтёрской деятельности.

Итогами работы круглых столов стало определение ключевых мероприятий, позволяющих популяризи-ровать идеи добровольчества в молодежной среде.

В частности, по мнению участников круглого стола "Социальнозначимые проблемы общества какприоритет деятельности добровольческого движения", для усиления роли добровольчества в решении со-циальнозначимых проблем общества необходимо:- продолжать работу по развитию волонтерского движения среди студенческой молодежи медицинских

образовательных учреждений, с привлечением различных ведомств, заинтересованных в развитии данно-го направления;

- формировать системный подход в подготовке волонтеров, повышении уровня квалификации и мотивациидействующих волонтеров;

- развивать партнерские отношения добровольческого сектора и органов власти в реализации социально-значимых проблем;

- формировать позитивный имидж добровольческой деятельности студентов медицинских вузов через по-пуляризацию в СМИ.

В целях формирования позитивного отношения к волонтерской деятельности и привлечения новыхволонтеров в уже действующие добровольческие корпуса, администрациям медицинских образовательныхорганизаций Министерства здравоохранения РФ:- взять под свое попечительство развитие добровольческого движения с учреждением и вручением ежегод-

ных наград ректора ВУЗа "За добровольчество";- ежегодно праздновать в учебных заведениях (5 декабря) "Дня Добровольцев";- содействовать созданию условий обмена опытом и взаимодействия с региональными медицинскими

учебными заведениями в вопросах развития и распространения добровольческого движения.Участниками круглого стола "Добровольчество в сохранении духовных и нравственных ценностей" отме-

чено, что одним из актуальных тем на сегодняшний день является работа добровольческих движений в разныхрегионах страны, направленная на сохранение жизненноважных духовных ориентиров у подрастающего поко-ления, бережного отношения к культурному наследию этнонациональных сообществ. С целью дальнейшейподдержки добровольческих движений и активизации работы в данном направлении было предложено:1. Способствовать информационному освещению и демонстрации деятельности волонтерских отрядов в

СМИ для формирования ценностного отношения к добровольческой деятельности, повышения прести-жа среди студентов к данному направлению.

2. Внедрить практику проведения для студентов ВУЗов, СУЗов, лекций, дискуссий, бесед с представителямидуховенства для развития и укрепления духовно-нравственных качеств у молодежи.

3. Использовать возможность привлечения коммерческих и некоммерческих организаций для проведениясовместных акций, благотворительных проектов с возможностью оказания финансовой поддержки.

4. Инициировать разработки программ внутри волонтерских отрядов по ознакомлению с культурнымиценностями, бытом, религией разных народностей.

5. Обсудить возможность создания факультативов по основам добровольчества для студентов на базе ка-федры гуманитарных наук, как необходимого начального опыта для работы в волонтерских отрядах,личностной реализации и самовоспитания студентов.

6. Привлекать представителей молодежных добровольческих организаций к деятельности общественныхсоветов в органах местного самоуправления.

В рамках работы круглого стола: "Роль волонтерского движения в профилактике неэпидемическихзаболеваний и формировании мотиваций здорового образа жизни" были рассмотрены актуальные вопро-сы по организации волонтерского движения, в т.ч. по обмену опытом проведения мероприятий, направлен-ных на выявление факторов риска социальнозначимых заболеваний, популяризации здорового образа жиз-ни. Исходя из высокой значимости проблем, обсуждаемых в ходе работы круглого стола, в т.ч. необходимо-сти проведения мероприятий по снижению смертности населения от хронических неинфекционных забо-леваний было предложено следующее:1. Содействовать развитию в медицинских и фармацевтических вузах представительств Российских студен-

ческих отрядов и федерального проекта "Волонтеры-медики", призванных обеспечить системное разви-тие добровольчества среди студентов с целью дальнейшей методической и ресурсной поддержки;

2. Вовлекать студентов медицинских и фармацевтических вузов в участие во всероссийском конкурсе "Доб-роволец России", направленном на формирование культуры добровольчества в России, а также выявле-ние и поддержку успешных волонтерских практик;

3. Содействовать участию студентов медицинских и фармацевтических вузов во Всероссийских и молодеж-ных форумах, проводимых Федеральным агентством по делам молодежи;

6


4. Способствовать разносторонней пропаганде здорового образа жизни, организовывать системное ин-формирование населения о факторах риска социальнозначимых заболеваний. Залогами успеха будущихакций волонтерских отрядов являются: широта охвата населения, эффективное использование ресурсов,привлечение к мероприятиям "целевой аудитории";

5. Способствовать активному сотрудничеству руководителей волонтёрских отрядов с руководителями ме-дицинских и немедицинских организаций, трудовых коллективов для проведения более эффективныхмероприятий по борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями;

6. Существующие в России программы и положительный опыт работы свидетельствуют о необходимостипривлечения волонтеров для обучения населения первичной медицинской помощи, в т.ч. организациизанятий по базовому комплексу сердечно-легочной реанимации;

7. Для успешного решения поставленных задач по различным видам деятельности волонтерского движения,необходимо вовлекать в его работу молодых людей из числа студентов первого курса медицинских ВУЗов,создавать мотивацию по участию в движении среди школьников профильных медицинских классов;

8. Необходим медицинский контроль работы фитнес - центров с людьми, имеющими хронические заболе-вания или факторы риска их возникновения;

9. Следует отметить необходимость регулярного проведения Съезда волонтерских движений, посколькутакие мероприятия позволяют найти единомышленников, обменяться опытом и получить поддержку вдружеском общении.

Участники круглого стола "Дети наше все" обсудили в рамках своей компетенции круг вопросов, каса-ющихся различных социальных проблем детей в современном обществе: детей-инвалидов, детей-сирот,детей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, социальные проблемы подростков и дезадаптации школь-ников, обменялись опытом волонтерства различных профилей.

По результатам работы участники круглого стола приняли решение о необходимости:1. Расширения партнерских отношений с коррекционными образовательными учреждениями для органи-

зации взаимодействия волонтеров с детьми-инвалидами, детьми-сиротами, детьми, имеющие ограни-ченные возможности здоровья, находящиеся в трудной жизненной ситуации и социально опасномположении.

2. Создания электронного социального регистра населения края - учет семей, находящихся в труднойжизненной ситуации и социально опасном положении, для своевременного проведения мероприятийранней профилактики.

3. Популяризации и освещения волонтерской деятельности с помощью СМИ.4. Создания в социальных сетях сообщества, направленного на пропаганду здорового образа жизни, про-

филактику наркомании, алкоголизма и курения среди молодого населения.5. Развития дворовых видов спорта и облагораживания спортивных площадок, проведения конкурсов:

"самый спортивный двор" и др., с целью занятости школьников во внеурочное время.6. Проведения лекций в школах о вреде наркомании, алкоголя и курения в различных возрастных группах.7. Чтения профилактических лекций о факторах риска развития онкологических заболеваниях среди школь-

ников.8. Проведения тематических площадок и разъяснительной работы в женских консультациях о семейных

ценностях и родительской ответственности.9. Посещения с различными акциями, творческими мероприятиями детских домов, отделений больниц,

где длительно находятся на лечении дети. Активизировать волонтерскую работу с детьми-аутистами.10. Проведения мастер-классов, особенно перед каникулами и в летнее время в детских садах и школах о

правилах дорожного движения и поведения на дорогах.11. Привлечения школьников в волонтерское движение, а также расширения международных волонтерских

связей.Следует отметить необходимость проведения Съездов волонтерских движений, поскольку такие ме-

роприятия позволяют приобрести единомышленников, найти значимый для себя круг общения и получитьподдержку в дружеском взаимодействии.

Участниками съезда выдвинуто предложение о проведении ежегодных съездов волонтерских отрядовна базе образовательных организаций высшего образования Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации с символичной передачей кубка Эстафеты добрых дел.

7


Ходакова О.В.д.м.н., доцент, проректор по УВРВоронова В.В.начальник отдела по воспитательной работеи связям с общественностью

ДОБРОВОЛЬЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАК ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ КОМПОНЕНТВ СИСТЕМЕ УЧЕБНО-ВОСПИТАТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

ЧИТИНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Читинская государственная медицинская академия

Воспитание - великое дело,им решается участь человека.

В.Г. Белинский

В соответствии с действующим определением, образование представляет собой неразрывный интег-рированный процесс воспитания и обучения, где воспитание имеет приоритетное значение. С этой пози-ции вуз представляет собой не просто образовательную организацию, отвечающую за формирование про-фессиональных компетенций будущего специалиста, но и центр культуры, нравственного воспитания, гу-манистических знаний. Безусловно, результаты воспитательного процесса, реализованного вузом, будутоценены много позже - на этапе профессиональной деятельности врача.

Основой для формирования социокультурной среды, обеспечивающей реализацию задач по воспита-нию обучающихся, является законодательство в области образования, представленное Конституцией Рос-сийской Федерации, Федеральным законом от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в РоссийскойФедерации", Федеральными государственными образовательными стандартами высшего образования, атакже Распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 №2403-р "Об утвержденииОснов государственной молодёжной политики Российской Федерации на период до 2025 года".

Одним из условий реализации Федеральных государственных образовательных стандартов высшегообразования являются требования по формированию в вузе условий, необходимых для всестороннего раз-вития личности посредством формирования общекультурных компетенций, то есть компетенций социаль-ного взаимодействия, самоорганизации и самоуправления системно-деятельностного характера. Вуз обя-зан способствовать развитию социально-воспитательного компонента учебного процесса, включая разви-тие студенческого самоуправления, участия обучающихся в работе общественных организаций, спортив-ных и творческих клубов, научных студенческих обществ.

Конкретные механизмы для реализации потенциала молодежи в социальной среде определены про-граммным документом, посвященным формированию основ государственной молодежной политики вРоссийской Федерации. Это, прежде всего, вовлечение обучающихся в пропаганду здорового образа жиз-ни (ЗОЖ), реализация проектов в области физкультурно-спортивной и оздоровительной деятельности, свя-занной с популяризацией ЗОЖ, спорта, создание условий для развития профориентационной работы средимолодёжи и построение эффективной траектории профессионального развития; формирование системыподдержки молодёжной добровольческой (волонтёрской) деятельности.

Развитие добровольческой деятельности в системе высшего медицинского образования является осо-бым фактором, обусловливающим не только формирование социализированной личности, но и позволяю-щим на самых ранних этапах профессионального становления врача заложить основу надлежащего этико-деонтологического поведения как в период обучения, так и в будущей профессиональной деятельности.

Врачевание, как особый вид человеческой деятельности из категории "человек-человек," подразуме-вает наличие не только прочных фундаментальных знаний в области медицины, но и ряда нравственныххарактеристик. По словам Гиппократа, это "…высокая и чистая нравственность, хорошее воспитание, лю-бовь к своей науке и трудным ее занятиям". Гуманное отношение к людям, уважение к правам, чести идостоинству личности, созидание, патриотизм, честность, порядочность и добросовестность - вот те основ-ные ценностные нормы, являющиеся ориентирами учебно-воспитательной среды медицинского вуза.

В Читинской государственной медицинской академии достижение поставленной цели по формирова-нию этико-деонтологических принципов у будущих специалистов достигается путем системно-деятельнос-тного подхода. Социокультурная среда академии представлена сложной взаимосвязанной системой отдель-ных направлений в рамках внеучебной деятельности, которые дополняют друг друга и создают единыйфункциональный комплекс. Основу данного комплекса, безусловно, составляет образовательный процессакадемии, который направлен на реализацию основных образовательных программ высшего образования

8


по специальностям "Лечебное дело", "Педиатрия", "Стоматология" и формирует гуманистический подходв рамках профессиональных и общекультурных компетенций будущих специалистов. Свое развитие социо-культурная среда академии получает в деятельности молодежного научного общества, специализирован-ных центрах, таких как центр развития личности студента, центре национальных культур, системе студенчес-кого самоуправления, реализации спортивных мероприятий, постоянно действующих творческих коллек-тивах академии. При этом одним из важнейших факторов, позволяющим обеспечить активную позициюобучающегося в системе воспитательных мероприятий, как будущего субъекта корпоративной врачебнойкультуры, является добровольческое движение Читинской государственной медицинской академии "Ты неодин!"

История создания этого направления в стенах академии связана с объективной потребностью развитиякорпоративной культуры, как приоритетного направления в формировании этико-нравственных принци-пов поведения будущих врачей - выпускников медицинского вуза.

В настоящее время движение объединяет в себе восемь самостоятельных волонтерских отрядов, дея-тельность которых имеет отличительные особенности, но вместе с тем подчинена единой цели: "Все вместемы творим добро!".

Волонтёрский отряд "Эндорфины" стоял у истоков зарождения добровольческого движения Читинс-кой государственной медицинской академии. Отряд образован в 1999 году, первоначально носил название"Хелперы", а в 2001 году переименован в "Эндорфины". До 2012 года деятельностью отряда руководилак.м.н., доцент Е.В.Фефелова, в настоящее время координатором отряда является к.м.н. С.В.Изместьев, руко-водителем - студентка лечебного факультета М.А.Хохлова. Основными направлениями деятельности отря-да являются пропаганда здорового образа жизни, донорство, сбор благотворительной помощи для детей,проведение детских праздников. Отряд тесно сотрудничает с Клиникой дружественной к молодёжи "ТИН","Гармония", обособленным подразделением Государственного учреждения здравоохранения Краевой кли-нической инфекционной больницы "Центр СПИД". Результатом этого сотрудничества является проведениесовместных акций, посвящённых Всемирному дню здоровья "Здоровая нация начинается с каждого!", Все-мирному Дню контрацепции "Контрацепция - пусть всё будет вовремя!" и многих других. В 2014 годуучастники отряда совместно со студенческим медиацентром академии "Медиарт" приняли активное учас-тие в 4-м региональном творческом конкурсе "Забайкалье против наркотиков" и, в результате, заняли Iместо в номинации "Лучший видеоролик".

Волонтёрский отряд "Буян" в переводе с бурятского означает "Благодеяние". Отряд создан в 2006году по инициативе к.м.н., доцента Д.Ц.Сандаковой, которая и по сей день является бессменным руководи-телем добровольческого движения по решению вопросов сохранения духовных и нравственных ценностейобщества. Направления работы отряда разноплановы и разносторонни, среди них такие как: "Моя религия" -заключается в посильной помощи буддийским храмам, находящимся на территории и в пригороде г.Читы -Читинский дацан, Угданский дацан, представительство Агинского дацана в г.Чите; "Узнай свой край" - включа-ет экскурсионно-познавательные поездки по историческим местам Забайкальского края; "Милосердие" - нахо-дит своё отражение в оказании помощи детям-сиротам, инвалидам; "Мы выбираем жизнь!" - реализуетсяв активной пропаганде здорового образа жизни посредством проведения акций и организации работы сошкольниками. Каждое из направлений определяет ряд ключевых мероприятий отряда, среди них такие как:создание экологической тропы "Серебряный ручей" на территории Национального парка "Алханай" 2июля 2012 года; совместное с волонтёрским отрядом "Подари улыбку" получение мини-гранта для реали-зации проекта "Здоровое поколение" - социально-психологическая помощь школьникам в рамках форума"Гражданское общество и власть: взаимная ответственность" в октябре 2013 года. Площадкой для реализа-ции проекта стала общеобразовательная школа № 32 города Читы.

Волонтёрский отряд "Эра милосердия" организован в 2006 году по инициативе профессора, д.м.н.С.Л.Мельниковой при Читинском отделении Общества Православных врачей им. Святителя Луки (В.Ф.Вой-но-Ясененецкого). Руководителем направления в настоящее время является к.м.н., доцент Т.Н.Степанова.Среди основных направлений деятельности отряда выделяются религиозно-просветительная, социальная,спортивно-оздоровительная, культурно-досуговая работа. В процессе организации у участников данноговолонтёрского движения развиваются такие качества как милосердие, сострадание, любовь к ближнему,что, несомненно, является основополагающим фактором в становлении личности будущих врачей.

Свою историю волонтёрский отряд "Подари улыбку" начал в 2006 году по инициативе специалистаучебно-методического управления М.С.Сидельниковой, которая успешно руководила деятельностью отря-да до 2011 года. В настоящее время координатором является ординатор О.И.Чернова, а руководителем -студентка педиатрического факультета Т.Ф.Ерофеева. Его участники - это преимущественно студенты педи-атрического факультета, а в основе своей деятельности отряд имеет медико-педагогическую направлен-ность, что проявляется, главным образом, в осуществлении социально-педагогической реабилитации де-тей, оказавшихся в сложной жизненной ситуации. Социальная помощь заключается в организации досуго-

9


вых и праздничных мероприятий для детей, находящихся в больницах, детских домах, домах малютки; прове-дении бесед, игровых занятий, тренингов со школьниками по вопросам формирования мотиваций здорово-го образа жизни; организации и проведении благотворительных акций по сбору вещей для детских домов.Всё это позволяет будущим детским врачам уже на этапе студенчества познакомиться с возрастными осо-бенностями психики и поведения маленького пациента, осознать необходимость и важность своей будущейпрофессии, а также развить в себе такие качества как любовь к детям, терпение, сострадание, творческиеспособности и коммуникативные навыки.

Волонтёрский отряд "Dance for life" является частью международного молодёжного проекта "Dancefor life", направленного на формирование мотиваций здорового образа жизни среди молодежи, на сохране-ние и укрепление ее репродуктивного здоровья, профилактику ВИЧ-инфекции и других социальнозначи-мых заболеваний, на повышение уровня осведомленности молодежи о репродуктивных правах. Инноваци-онность подхода "Dance for life" заключается в сочетании донесения проблемной информации средствамисовременной молодежной культуры (музыки, танца, размещения информации в социальных сетях, вечери-нок, приглашением к деятельности известных людей и др.). На базе Читинской государственной медицинс-кой академии студенческий отряд был создан в 2013 году при активной поддержке и в ходе сотрудничествас обособленным подразделением государственного учреждения здравоохранения Краевой клиническойинфекционной больницей "Центр СПИД". Координатором отряда является психолог Центра СПИД Т.А.-Верхотурова, руководителем - студентка лечебного факультета Д.А.Малханова.

Волонтёрский отряд "Правильный выбор" образован в 2013 году. Координацию деятельности отрядаосуществляет начальник отдела по воспитательной работе и связям с общественностью В.В.Воронова, ру-ководство - студентка педиатрического факультета Н.В.Грудинина. Основными функциональными направ-лениями отряда являются профориентационная работа и работа по формированию мотиваций здоровогообраза жизни у учащихся средних общеобразовательных школ города и края. Движение осуществляетсяпод девизом: "Думай, когда отвечаешь "Нет" или "Да" и помни, что выбор есть всегда!". В деятельностиотряда принимают участие преимущественно студенты, интерны, ординаторы и аспиранты академии, а воснову работы положен принцип "Равный обучает равного!". В процессе подготовки к проведению мас-тер-классов, мини-лекций, бесед со школьниками участники отряда проходят обучение в Центре развитияличности студента академии, разрабатывают информационные материалы по формированию мотивацийздорового образа жизни. Вся подготовительная работа проходит под руководством преподавателей кафедрВУЗа. В результате участия в движении волонтёры получают бесценный опыт коммуникаций, навыки науч-ных исследований, познают азы ораторского искусства, формируя положительный имидж профессии вра-ча в обществе.

Волонтёрский отряд "Береги своё сердце" неслучайно организован в 2015 году, так как 2015 год при-знан годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Создание отряда стало возможным при актив-ном участии коллектива Краевого кардиодиспансера и непосредственном участии его главного врача Т.Ю.Войченко. Руководителем отряда является ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологииЮ.В.Бакалова. Деятельность движения направлена на пропаганду здорового образа жизни, проведениемероприятий по выявлению и предотвращению факторов риска развития сердечно - сосудистых заболева-ний, организацию тематических мероприятий по вопросам борьбы с сердечно - сосудистой патологией.

Волонтёрский отряд "Медицинское туристическое братство" - ещё одно из направлений добровольчес-кого движения "Ты не один!", которое начало свою работу в 2015 году по инициативе студента педиатричес-кого факультета А.Э.Грачёва. В качестве основных разделов в деятельности отряда можно выделить спортив-ный туризм, сопровождение культурно-массовых мероприятий, краеведение, разработка и реализация про-ектов в сфере молодёжного туризма.

Таким образом, добровольческое движение является обязательным компонентом в системе учебно-воспитательных мероприятий Читинской государственной медицинской академии, имеет большое значе-ние в формировании этико-деонтологических принципов поведения будущего специалиста - выпускникамедицинского вуза, в становлении его профессиональной личности, что обусловлено содержанием самойдеятельности и подтверждается словами Альберта Швейцера, немецкого теолога, философа, гуманиста,музыканта и врача, лауреата Нобелевской премии мира (1952): "Цель человеческой жизни - служение,проявление сострадания и готовности помочь людям…".

Библиография:1. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 №2403-р "Об утверждении Основ

государственной молодёжной политики Российской Федерации на период до 2025 года";2. Федеральные государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования.

10


Егоров Е.С.заместитель Министра образованияпо вопросам профессиональногообразования и науки, к.т.н., доцент

КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ВОЛОНТЕРСКОЙ (ДОБРОВОЛЬЧЕСКОЙ) ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МОЛОДЕЖИВ ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ НА 2015-2020 ГОДЫ

Министерство образования Забайкальского края

В Забайкальском крае традиционно сложилась позитивная практика волонтерской (добровольческой)деятельности.

Работу ведут 262 молодежных и детских общественных объединения, в деятельности которых занятоболее 30 тыс. человек, 147 студенческих трудовых и волонтерских (добровольческих) организаций. По на-правлениям деятельности среди молодежных и детских общественных объединений, действующих в муни-ципальных образованиях края, можно выделить:патриотические;поисковые;творческие;направленные на профилактику асоциальных явлений;решающие вопросы социальной поддержки населения;раскрывающие лидерский потенциал детей и молодежи и т. д.

Распоряжением Правительства Забайкальского края от 23 июня 2015 года № 334-р одобрена Концепцияразвития волонтерской (добровольческой) деятельности молодежи в Забайкальском крае на 2015-2020 годы.Реализация концепции предполагает создание регионального ресурсного центра развития и поддержкиволонтерской (добровольческой) деятельности в форме некоммерческой организации, зарегистрирован-ной в установленном законом порядке, созданной с целью содействия органу исполнительной власти За-байкальского края, ответственного за реализацию молодежной политики, в сфере развития и поддержкиволонтерской (добровольческой) деятельности, оказывающей полный комплекс информационных, консуль-тационных, методических услуг организациям и гражданам в сфере волонтерской (добровольческой) дея-тельности.

Формирование культуры здорового образа жизни является одним из приоритетных направлений дея-тельности волонтерских отрядов, осуществляющих деятельность в городе Чите. По обозначенному направ-лению осуществляют деятельность 11 профильных отрядов с общим охватом 319 человек (ВО "Эндорфи-ны", ВО "Буян", ВО "Я доброволец", ВО "Правильный выбор", ВО "Подари улыбку", СВО "Навстречужизни", СВО "Крылья", СВО "Ойкос", ВО "Время твоего выбора", ВО "Альтернатива", ВО "Мы за ЗОЖ",ВО "Махаон"). В муниципальных образованиях Забайкальского края осуществляют деятельность 11 про-фильных волонтерских отрядов:1. ВО "СЖД" Студенты железной дороги (МР "Хилокский район")2. ВО "Рука друга" (МР "Сретенский район")3. ВО "Шанс" (МР "Сретенский район")4. ВО "Равный обучает равного" (МР "Город Краснокаменск и Краснокаменский район")5. ВО "Пламя" (МР "Кыринский район")6. ВО "Данко" (МР "Кыринский район")7. ВО "Возрождение" (МР "Оловяннинский район")8. ВО "Олимпия" (МР "Оловяннинский район")9. ВО "Рука помощи" (МР "Улетовский район")10. ВО "Кивис" (МР "Красночикойский район")11. ВО "Радуга жизни" (МР "Приаргунский район").

Общий охват молодежи составляет 238 человек.Социальная поддержка и адаптация инвалидов является одним из приоритетных направлений деятель-

ности добровольческих объединений Забайкальского края. По обозначенному направлению осуществляютдеятельность Открытая ассоциация волонтерских отрядов ФГБОУ ВПО "Забайкальский государственныйуниверситет" "Город'ОК" и Забайкальское краевое отделение Всероссийской общественной организации"Союз добровольцев России", а также отряд добровольцев "Против ветра". Целью объединений являетсяадресная помощь инвалидам, детям-инвалидам и пожилым, живущим в домах престарелых. В течение года,активистами объединений организуется посещение граждан с ограниченными возможностями здоровья сцелью оказания помощи в организации их быта и досуга.

11


Указанными добровольческими объединениями также организуется регулярное посещение обучаю-щихся Читинской школы-интерната для слабослышащих детей. Активистами объединений организуютсяквесты, эстафеты, творческие мастер-классы.

Активисты Забайкальского краевого отделения Всероссийской общественной организации "Союз доб-ровольцев России" по обозначенному направлению регулярно сотрудничают с Забайкальской краевойорганизацией Всероссийского общества слепых, Забайкальской региональной организацией общероссий-ской общественной организации "Всероссийское общество инвалидов".

В Забайкальском крае реализуется всероссийская программа развития волонтерской деятельности всфере физической культуры и спорта - "Команда 2018". Целью программы "Команда 2018" является личноесамосовершенствование молодежи, повышение уровня проведения спортивных мероприятий через созда-ние условий для развития и популяризации спортивного волонтерства и менеджмента среди молодежи.

Задачи программы:- подготовка и обеспечение эффективной работы волонтеров и менеджеров для качественной организации и

проведения спортивных мероприятий городского, окружного, всероссийского и международного уровней;- развитие Регионального ресурсного центра "Команды 2018" в Забайкальском крае;- выявление и поддержка авторов спортивных проектов и организаторов спортивных мероприятий среди

молодых граждан Забайкальского края;- обеспечение развития спортивного волонтерского движения;- формирование кадрового резерва высококвалифицированных волонтеров и менеджеров в области спорта.

В Забайкальском крае сформирован региональный ресурсный центр развития волонтерского движе-ния "Команда 2018", в состав которого входят представители общеобразовательных организаций, профес-сиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования

В Забайкальском крае с целью гражданско-патриотического воспитания молодежи, развития ее соци-альной активности, гражданской ответственности и духовности, популяризации государственных символовРоссии Министерством образования науки и молодежной политики Забайкальского края организованадеятельность регионального штаба Всероссийского волонтерского корпуса 70-летия Победы в Великой Оте-чественной войне 1941-1945 годов (далее - Волонтерский корпус).

Приказом Министерства образования, науки и молодежной политики Забайкальского края от 16 фев-раля 2015 года № 99 утвержден План основных мероприятий Забайкальского регионального штаба Волон-терского корпуса.

Основные направления работы Волонтерского корпуса:- содействие в проведении основных мероприятий, связанных с празднованием 70-летия Победы в Великой

Отечественной войне 1941-1945 годов;- организация Всероссийских акций в рамках "Дней единых действий";- помощь ветеранам;- поисковая работа;- благоустройство памятных мест и воинских захоронений.

В 23 муниципальных образованиях Забайкальского края сформированы муниципальные штабы Во-лонтерского корпуса.

В целях реализации плана мероприятий Волонтерского корпуса в период с 22 апреля по 22 июня 2015года организованы Всероссийские акции в рамках "Дней единых действий": "Георгиевская ленточка", "Бес-смертный полк", Всероссийский флэшмоб "День Победы", "Вальс Победы" "Свеча Памяти". Муниципаль-ными штабами Волонтерского корпуса в рамках Всероссийской акции "Сирень Победы" организованаакция "Лес Победы".

Дальнейшее развитие молодежных и детских объединений - актуальная задача исполнительных орга-нов государственной власти Забайкальского края, поскольку именно через общественные объединениярешаются вопросы самоорганизации, досуга, профилактики асоциальных проявлений в подростковой имолодежной среде.

12


Есауленко И.Э.д.м.н. , ректор ВГМУ им. Н.Н. Бурденко,Атякшин Д.А.д.м.н., зам.начальника УВРМДСО,Бурцева А.С.специалист ЦМКРЗТВ

КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ К ДУХОВНО-НРАВСТВЕННОМУ ВОСПИТАНИЮОБУЧАЮЩИХСЯ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ВУЗОВ РОССИИ

Воронежский государственный медицинский университет им.Н.Н. Бурденко

Развитие духовно-нравственного потенциала молодежи является одним из основополагающих направле-ний современного воспитания в высшей школе. Данная приоритетность обусловлена тем, что духовность чело-века выступает изначальным базисным ориентиром общества в целом, обеспечивая формирование высшихчеловеческих ценностей, свойства личности, оказание помощи, создавая потребность в познании и альтруизме,а также осознании ценности другого человека. Духовно-нравственное воспитание направлено на осознаниеучастниками образовательного процесса преобладания нематериальных (духовных, нравственных и интеллек-туальных) ценностей над материальными, что достигается постижением сущности религиозных конфессий. Длянашей страны исключительно большое историческое значение имела христианизация Руси, начатая в 988 годукнязем Владимиром Святославичем, что послужило становлению православной религии русского народа.

С другой стороны, в истории человечества существует и другой феномен, помогающий в духовномсовершенствовании человека - добровольчество, лучи которого объединяют инициативы людей на общееблаго, согревая терпимостью и миролюбием. Неравнодушие и стремление подарить частицу своего серд-ца другим позволяют участникам волонтерского движения оздоравливать общество и решать острые соци-альные вопросы. В созидательном процессе объединяются вместе представители разных профессий, воз-растов и мировоззрений.

Конструктивная миссия добровольчества мотивирует не только сохранять и приумножать его опыт, нои создавать необходимые условия для трансляции последующим поколениям бескрайних просторов взаи-мопомощи в добрых делах. На пути медицинского призвания волонтерское движение имеет особое значе-ние, открывая сердца для сострадания, мотивируя искренне поддерживать людей с ограниченными возможно-стями здоровья, неблагополучным социальным статусом, пожилых, неимущих и других страждущих.

Важное значение в формировании опыта добровольческой деятельности имеют студенческие годы, вовремя которых происходит профессиональное воспитание будущего специалиста и закладка его личност-ных качеств. Именно в это время нужно вовлекать студентов в волонтерское движение, используя возмож-ности учебно-воспитательного процесса высшего учебного заведения.

В стратегии развития добровольчества России предлагается внедрение инновационного метода "Обу-чение служением", основанного на его интеграции в образовательный процесс. В медицинских вузах уча-стие студентов в волонтерском движении создает благоприятные условия для духовно-нравственного рос-та, помогая привнести бескорыстие, любовь, неравнодушие, сострадание, честность, солидарность, ответ-ственность, веру и жертвенность в труды будущих врачей по сохранению и улучшению здоровья человека.

Таким образом, система духовно-нравственного воспитания студентов в медицинских и фармацевти-ческих вузах Российской Федерации может прочно базироваться на следующих ключевых направленияхдеятельности (схема 1):- создание благоприятных условий для ведения добровольческой деятельности студенческим активом;- взаимодействие с религиозными конфессиями;- просветительская работа соответствующих подразделений медицинского вуза;- формирование здоровьесберегающей образовательной среды.

Реализация этих направлений в высшем образовательном медицинском учреждении с первых курсовобучения формирует адекватную воспитательную среду, обладающую достаточными индуктивными свой-ствами для созидания правильных мотивационных установок в нравственном мировоззрении будущеговрача и обеспечения его духовного роста, нацеливая на активную жизненную позицию и способствуя, вконечном итоге, повышению качества жизни общества (см. схему №1).

Важным является проведение духовно-нравственного воспитания в единстве с профессиональным,гражданским, патриотическим, интернациональным, семейным, экологическим, физическим и другимиформами воспитания. Необходима непрерывность, преемственность и последовательность воспитательно-го процесса, в течение которого происходит адекватная координация деятельности администрации, научно-педагогических и студенческих коллективов. В медицине это имеет особое значение, так как нравственные

13


и профессиональные категории являются равнозначными составляющими профессионального долга вра-ча. Кроме того, духовное и физическое здоровье врача является необходимым условием для его професси-ональной деятельности.

Схема 1. Система духовно-нравственного воспитания вуза.

Добровольческая деятельностьРазвитие волонтерской деятельности в вузе создает благоприятную среду для реализации студенческих

добродетелей, поскольку целями волонтерского движения являются распространение идей и принциповсоциального служения среди населения, что, в конечном итоге, улучшает благосостояние общества.

Главным условием участия человека в социально-значимой деятельности является мотивированностьчеловека в реализации личностного потенциала, человеческого предназначения и желание проявить своиспособности на благо других. В поддержании данной мотивации играть роль такие причины, как обще-ственное признание и чувство социальной значимости, самовыражение, самоопределение, профессио-нальное ориентирование. Конечно же, на особом месте находится добровольчество.

В рамках этого направления необходимо формировать векторы добровольческой деятельности студен-тов и преподавателей, которые соответствуют социальным запросам общества и духовному потенциалуобучающихся. Важно, чтобы спектр ведения волонтерской деятельности был достаточно широк, предостав-ляя студентам возможность самореализации в различных сферах жизни общества по оказанию бескорыст-ной и безвозмездной помощи различного содержания: социальной, медико-социальной, санитарно-гигие-нической, психологической, информационной, консультативной, организационной, психолого-педагоги-ческой, воспитательной, образовательной, оздоровительно-развивающей, транспортной и др. Это достига-ется путем образования в медицинском вузе добровольческого центра или объединения, в котором длядостижения общей цели трудятся близкие по духу студенты и преподаватели (схема 2).

Важно, что добровольческая деятельность позволяет студенту приобрести полезные навыки, напря-мую не относящиеся к профессиональному выбору человека, но важные для жизни. К ним можно отнестиопыт межличностного взаимодействия, развитие коммуникативных способностей, ответственности, ис-полнительной дисциплины, инициативности и многое другое. Добровольный выбор деятельности, ее со-циальная направленность позволяют людям найти единомышленников, установить с ними дружеские отно-шения. Добровольчество предоставляет людям возможность совместного взаимодействия в оказании раз-личной помощи.

Следует также обратить внимание на то, что социальная добровольческая деятельность может стано-виться естественной потребностью человека, осознанием своего предназначения, что свидетельствует одостижении высокого уровня личностного развития. Возможность проявить себя в различных моделяхвзаимодействия, приобрести навыки, необходимые в дальнейшей жизни, для ответственности в професси-ональном служении является осознанной социальной потребностью.

Одним из актуальных вопросов в развитии добровольчества является охват волонтерской деятельнос-тью студенчества. В поиске потенциальных добровольцев очень помогает создание широкого информаци-онного поля с демонстрацией востребованности данной деятельности, создание ее привлекательности. Приэтом могут быть использованы специальные акции, тренинговые и информационные мероприятия. В каче-

14


стве информационного повода может быть назначена дата 5 декабря - Международный день доброволь-цев. Следует признать, что часто проблема неактивности молодежи в сфере добровольческой деятельностисостоит в слабой информированности о ее возможностях. Поэтому целесообразно для адекватного обеспе-чения информированности создать пресс-службу (преимущественно на основе добровольчества), котораямогла бы оперативно проводить PR-акции предстоящих мероприятий с учетом целевой группы с помощьюразличных источников масс-медиа: интернет, радио, объявления, газет, телефонное обращение. Безусловно,реклама добровольческой деятельности должна в полной мере соответствовать ее характеру и содержанию.

В медицинских вузах для поддержки добровольческой деятельности полезно создавать банки моделейдобровольческой практики, и развивать наиболее успешные из них в пределах конкретного учебного заве-дения. При этом результативность добровольческих проектов будет определяться их духовно-нравственнымвкладом, а также адекватностью современным социально-экономическим и социально-политическим ус-ловиям.

Схема 2. Реализация инновационного метода "Обучение служением" на базе медицинского вуза.

Безусловно, что в ведении добровольческой деятельности необходимо стремиться к постоянной кро-потливой работе, а запланированные мероприятия и акции стараться сделать традиционными с определен-ной периодичностью на протяжении года. Кроме того, предпочтение нужно отдавать инновационным доб-ровольческим практикам, для обретения новых решений, разработки оригинальных подходов в доброволь-честве.

Мы предлагаем лишь некоторые направления волонтерской деятельности, эффективность которых вплане формирования духовно-нравственного потенциала молодежи была показана в результатах 10-летнейдеятельности студенческого волонтерского объединения "Млечный путь" Воронежского государственногомедицинского университета имени Н.Н.Бурденко. Важно, что с инициативой ведения добровольческой де-ятельности выступили сами студенты, ряд активных выпускников и преподавателей. Администрация вузаподдержала добровольческое инициативы и оказала необходимую помощь в организационном плане. По-иск и консолидация неравнодушной молодежи в добровольческие объединения, обладающие разнофор-матной полезной социальной деятельностью, служит хорошим примером для студентов и постоянно увели-чивает количество учащихся, желающих бескорыстно осуществлять реальные добрые дела ради других.

1.1. Социальное служение.- помощь детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, работа в школах-интернатах, домах

ребенка, воспитание и образование детей-сирот, их психологическая поддержка;- патронаж детей с ограниченными возможностями здоровья, уход за инвалидами, в том числе, участвовав-

ших в локальных войнах и конфликтах;- проведение психологической, социальной и медицинской реабилитации детей с онкологическими заболе-

ваниями;- помощь в реабилитации детей и взрослых после перенесенных заболеваний, работа в детском хосписе;

15


- медицинская помощь (службы милосердия в больницах);- патронаж ветеранов войны и труда, пожилых людей, членов их семей, узников концлагерей;- улучшение состояния территорий геронтологических центров и домов престарелых, помощь престаре-

лым людям;- работа с подростками группы риска;- помощь незащищенным группам населения (инвалидам, многодетным семьям);- помощь нуждающимся людям, малоимущим,- оказание помощи лицам, пострадавшим в результате: стихийных бедствий, техногенных катастроф, соци-

альных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам, а также другим людям, нуждающимся впосторонней помощи и поддержке в учреждениях сферы здравоохранения, образования и социальнойзащиты;

- разработка социально значимых проектов на территории Воронежской области.1.2. Благотворительность: деятельность по сбору добровольных пожертвований для реализации конк-

ретных социальнозначимых целей, добровольческих программ, проектов и др.- ежегодная благотворительная акция по сбору средств в помощь детям, страдающим онкологическими

заболеваниями (на примере благотворительной акции Воронежской области "Белый цветок");- ежегодная благотворительная акция для сбора гуманитарной помощи детям школ-интернатов (на приме-

ре акции ВГМУ им. Н.Н. Бурденко по сбору гуманитарной помощи детям школ-интернатов Воронежскойобласти "Подари мечту ребенку", а также благотворительной акции, совместно с еженедельником АиФ-Черноземье по сбору новогодних подарков для детей интернатов Воронежской области "Стань дедомморозом").

- сбор гуманитарной помощи и медикаментов Донбассу, беженцам Украины.1.3. Донорство крови.1.4. Формирование здорового образа жизни.

- сотрудничество с Межрегиональным фондом помощи родственникам больных с инсультом ОРБИ;- профилактика нарушений зрения, абортов, наркоманий, алкоголизма, курения, репродуктивного здоро-

вья, саморазрушительных видов поведения;- организация и проведение профилактической работы по противодействию распространения социаль-

нозначимых заболеваний;- пропаганда здорового образа жизни;- формирование здоровьесберегающей образовательной среды в вузе (на примере проектов ВГМУ им.

Н.Н. Бурденко:- создание на территории вуза Центров здоровья, включающих спортивно-оздоровительный комплекс и

диагностический центр;- создание центра психологической поддержки;- проведение Всероссийского форума "Фестиваль здоровья",- проведение субботников здоровья;- участие в реализации межведомственного областного проекта "Живи долго!";- акция "Сделай пять шагов к здоровью!";- повышение роли СМИ в пропаганде здорового образа жизни.

1.5. Космическое просвещение молодежи.- организация Центра космического просвещения (на примере ВГМУ им. Н.Н. Бурденко);- создание музея космической биомедицины (на примере музея космической биологии и медицины имени

В.В.Антипова).- реализация творческих проектов в области космонавтики по развитию патриотизма и мотивации по веде-

нию научно-исследовательской деятельности (на примере проектов ВГМУ им. Н.Н. Бурденко: Всероссий-ского творческого молодежного конкурса "Космос глазами молодежи", Всероссийского конкурса на луч-ший эскиз памятника подвигу космических медиков, физиологов, биологов, а также организации образо-вательных молодежных конференций по вопросам космонавтики и т.д.)

- организация контактов молодежи, в том числе, воспитанников интернатов, воскресных школ с экипажамиМеждународной космической станции;

- участие в развитии образования, науки, инноваций и популяризации знаний, в том числе, благодаряорганизации участия воронежской молодежи в научной программе биоспутников (на примере молодеж-ных программ биоспутника "БИОН-М" №1 (2013 г.), космических аппаратов "Фотон-М" № 3 (2007 г.) и №4 (2014 г.);

- реализация проекта для младших школьников "Миссия Х - тренируйся как астронавт!" (совместно с NASA)по пропаганде ЗОЖ.

1.6. Спортивное волонтерство: участие в развитии физической культуры, спорта и активного досуга:

16


- реализация крупного спортивного проекта (на примере проекта открытых Воронежских студенческих Игр"Сила поколения - вера, спорт, движение!" (проект осуществляется с 2005 года).

1.7. Защита окружающей среды.- реализация творческих экологических проектов (на примере Воронежского эколого-спортивного празд-

ника "Здоровая среда - здоровый человек", Воронежского областного творческого конкурса "Здоровьеэкосистемы - здоровье общества";

- озеленение районов города, посадка леса в пригородной зоне;- благоустройство территорий, в том числе, прилежащих к академии, спортивных объектов;- сотрудничество с приютами для бездомных животных.

1.8. Просветительская деятельность: участие в создании возможностей для раскрытия творческогопотенциала молодежи и интеллектуального развития. Очень удобной формой является организация и про-ведение творческих конкурсов по определенной тематике. При этом, отношение молодежи к выбранномувопросу предлагается выразить различными видами искусства. В качестве примера можно выделить следу-ющие хорошо зарекомендовавшие себя творческие проекты на территории Воронежской области:- Воронежский областной творческий конкурс "Здоровье глазами молодежи" (совместно с Правительством

Воронежской области, администрацией г.Воронежа, областным политсоветом партии "Единая Россия",Воронежской и Борисоглебской епархией)

- Воронежский областной творческий конкурс "Космос глазами молодежи" (совместно с ФГБУН ГНЦ РФИнститут медико-биологических проблем РАН и Федерацией космонавтики России)

- Всероссийский конкурс художественного творчества "Космос глазами молодежи" (совместно с ФГБУ"НИИ ЦПК им. Ю.А. Гагарина" и ФГБУН ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН)

- Международный конкурс по искусству среди молодежи "HUMANS IN SPACE" (совместно с NASA (США),USRA (США), DLR (Германия), ФГБУН ГНЦ РФ Институт медико-биологических проблем РАН (Россия).

- Всероссийский конкурс на лучший эскиз памятника, посвященного подвигу космических медиков, физи-ологов, биологов (совместно с ФГБУН ГНЦ РФ - Институт медико-биологических проблем РАН).

17


Захарова Е.В.к.м.н., доцент, декан факультетовмедицинской психологии и экономики и управления,заведующий кафедрой общей психологиии социальной работы.

ВОЛОНТЕРСКОЕ ДВИЖЕНИЕ В САМАРСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМУНИВЕРСИТЕТЕ: ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ,

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Самарский государственный медицинский университет

Самарский государственный медицинский университет является вузом инноваций в области науки иобразования в нашей стране. Почти 95 лет здесь ведется подготовка высококлассных специалистов в различ-ных областях медицинского знания. Но чтобы стать профессионалом высочайшего уровня, необходимы нетолько крепкие теоретические знания и сформированные практические навыки, но и гуманистическаясистема ценностей, применение деонтологических принципов в работе врача, духовность и милосердие ковсем, кто обращается за помощью. Научить по книгам и конспектам лекций милосердию невозможно. Нов процессе обучения и воспитания студентов привить чувство сострадания к человеку с последующимстремлением оказать ему помощь - задача посильная и выполнимая для преподавателей и студентов. Сту-денческое добровольчество - первый шаг навстречу людям, которым необходима помощь.

Вот уже несколько лет в Самарском государственном медицинском университете студенты разныхфакультетов организуют благотворительные акции для детей и взрослых, участвуют в городских меропри-ятиях, направленных на оказание помощи нуждающимся, проводят профилактические осмотры населения,организуют праздники для больных детей и взрослых. С 2012 года было решено создать единый проектволонтерского движения СамГМУ и назвать его "VIS PRO BONO" (Сила добра). Цель реализации этогопроекта - формирование важных социально-личностных компетенций будущего специалиста: гражданскойпозиции молодого человека, отношение к государству, активной жизненной позиции, идентичности буду-щего специалиста, получение трудового опыта, адаптация к социально-трудовым отношениям, получениесоциально-трудового опыта. Основными задачами являются:- популяризация идей добровольчества в студенческой среде,- осуществление рекламно-информационной деятельности;- развитие социальной системы, создание оптимальных условий для - распространения волонтерского дви-

жения и активизации участия студентов в социальнозначимых акциях и проектах;- вовлечение студентов в проекты, связанные с оказанием медико-социальной и социально-психологичес-

кой помощи и поддержки различным группам населения;- участие в подготовке и проведении массовых социально-культурных, информационно-просветительских

и спортивных мероприятий;- реализация программ профилактической и информационно-пропагандистской направленности;- привлечение студентов к участию в добровольной безвозмездной помощи на базе университета, а также

медицинских и социальных учреждений и служб города Самара и Самарской области;- налаживание сотрудничества с социальными и коммерческими партнерами для совместной социаль-

нозначимой деятельности;- создание и использование межрегиональных и международных связей с другими общественными (волон-

терскими) организациями для совместной социальнозначимой деятельности;- организация Школы волонтеров для участников волонтерского движения университета;- воспитание у студентов активной гражданской позиции, формирование лидерских и нравственно-этичес-

ких качеств, чувства патриотизма и др.;- поддержка и реализация социальных инициатив студентов;- подготовка и поддержка молодежных лидеров;- координация деятельности волонтеров университета.

Мы планируем получить следующие результаты:1. Формирование в ходе деятельности ответственной, адаптированной к современным условиям, здоровой

личности; выработка профессионально значимых качеств.2. Активная работа волонтерского движения в университете, формирование позитивных установок обуча-

ющихся на добровольческую деятельность.3. Создание волонтерских отрядов.4. Расширение числа участников и партнеров волонтерского движения, проведение акций, создание резерв-

ной базы данных волонтеров.

18


5. Создание творческих коллективов в волонтерских отрядах для организации праздников и акций.6. Создание Школы волонтеров и выдача сертификатов студентам-волонтерам о прохождении первичной

подготовки.7. Разработка программы обучения волонтеров, создание методической литературы по организации доб-

ровольческого движения.8. Оказание медико-социальной и социально-психологической помощи пожилым людям, инвалидам, учас-

тникам боевых действий; работа с детьми с ограниченными возможностями, семьями, находящимися втрудной жизненной ситуации, курация детских домов, интернатов, пансионатов, участие в международ-ных проектах.

В процессе реализации данного проекта сделано немало. Результаты своей деятельности студенты ипреподаватели представляют на студенческих советах, Советах факультетов, студенческих съездах и конфе-ренциях. В одном сообщении невозможно перечислить все. Главное, что будущие врачи учатся видетьчужие боль и проблемы, у них формируется желание помочь страдающим, они ищут и находят возмож-ность помогать людям. Народная мудрость гласит: "Посеешь мысль - пожнёшь поступок. Посеешь посту-пок - пожнёшь привычку. Посеешь привычку - пожнёшь судьбу". Так пусть добрые помыслы будущихврачей станут образом их жизни, а медицина - судьбой.

19


Польшин А.А.руководитель направления "Медицинские отряды"

СТУДЕНЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОТРЯДЫ МОЛОДЕЖНОЙ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙОРГАНИЗАЦИИ "РОССИЙСКИЕ СТУДЕНЧЕСКИЕ ОТРЯДЫ". ВОЛОНТЕРСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

В СТУДЕНЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОТРЯДАХ.

Молодёжная общероссийская общественная организация "Российские студенческие отряды"

Студенческие отряды имеют более чем полувековую историю своего развития. Молодежная общерос-сийская общественная организация "Российские Студенческие Отряды", основной орган, курирующийразвитие отрядов в нашей стране, продолжает дело советского отрядного движения, в котором принималиучастие почти 14 миллионов граждан. В настоящее время в 72 регионах Российской Федерации зарегистри-рованы и действуют региональные отделения нашей организации. За лето 2015 года по всей стране былотрудоустроено 235 тысяч студентов.

Студенческие Медицинские Отряды (СМО) - явление для движения уникальное. Участники СМО, сту-денты медицинских ВУЗов города, в период летних каникул работают в различных лечебно-профилактичес-ких учреждениях согласно своей квалификации в качестве младшего и среднего медицинского персонала.До 2012 года постоянно действующие медицинские отряды были представлены в двух медицинских вузах. Впоследние годы в медицинских вузах России возросла заинтересованность студентов в работе студенческихмедицинских отрядов. При поддержке РСО активная молодежь организовывает линейные студенческиеотряды. На данный момент в 12 регионах РФ организованы медицинские отряды.

Студенческий медицинский отряд (СМО) - добровольное объединение студентов. В период летних ка-никул участники СМО работают в различных ЛПУ в соответствии со своей квалификацией в качестве млад-шего и среднего медицинского персонала.

Участники медицинского отряда - студенты разных курсов медицинских вузов, изъявившие желаниестать членами отряда. При приеме в отряд учитывается успеваемость, наличие профессионального меди-цинского образования, социальная активность студента. На общих основаниях к СМО могут присоеди-ниться специалисты с высшим/средним медицинским образованием, не являющиеся студентами.

Основные места работы СМО - ЛПУ районных центров (ЦРБ), детские оздоровительные лагеря, здрав-ницы и санатории.

Финансирование деятельности СМО происходит из различных источников: личные средства членов,финансовая помощь вуза, помощь сторонних организаций.

Основные статьи трат: атрибутика (форменная одежда члена отряда, ежегодные нашивки, значки ипр.), транспортные расходы и питание (в случае выездных отрядов).

Руководство отряда - командный состав,- избирается на ежегодном общем собрании членов отрядапростым большинством голосов.

В комсостав входят: командир (общее руководство, поиск объектов работы, взаимодействие с админи-страцией вуза, представителями разного рода государственных и негосударственных организаций, объеди-нений и пр.), комиссар (заместитель командира по работе с личным составом, отвечает за психологическиймикроклимат в коллективе), комендант (заместитель командира по административно-хозяйственной части).

Основные документы, на которые опирается отряд в своей деятельности:1. Закон об образовании (ст.34, п.7 - о студенческих отрядах)2. ФЗ 428 "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части разви-

тия движения студенческих отрядов"3. Устав Учебного заведения, в котором организован отряд.4. Устав, положение о Трудовом отряде Молодежной общероссийской общественной организации "Рос-

сийские Студенческие отряды"5. Должностные инструкции, принятые в организации, в которой работают члены отряда.

Трудоустройство членов отряда происходит посредством подписания индивидуальных трудовых дого-воров с работодателем.

Участники круглогодичных СМО в течение учебного года, во внеучебное время, работают в ЛПУ.Летняя производственная практика и работа в отряде.Если в качестве баз для работы СМО выбираются ЛПУ, подходящие по параметрам, предусмотренным

в соответствующем Федеральном государственном образовательном стандарте, то у студентов есть воз-можность прохождения практики параллельно с работой.

20


Волонтерская деятельность СМО системы РСО.В течение учебного года участники СМО представляют собой классическую инициативную студенчес-

кую группу. Члены СМО участвуют и организуют разного рода социальнозначимые акции и мероприятия,взаимодействуя с участниками отрядов других профилей в своем вузе, городе, регионе и пр.

Так, организацию дней донора, лекций по первой помощи для сообщества студенческих отрядов неме-дицинских профилей, участие в городских проектах, связанных с популяризацией идей донорства, спорта издорового образа жизни в качестве представителей движения студотрядов ежегодно берут на себя членыСМО.

Волонтерская деятельность СМО в летний период разнообразна.Не все члены отряда могут быть трудоустроены в ЛПУ. Многие участники изначально едут в качестве

волонтеров, если у больницы есть потребность в рабочих руках, но нет возможности принять на работустудентов.

Например. Летом 2015 года пять СМО СПб работали в ЛПУ Ленинградской, Новгородской, Вологодс-кой областей и респ. Карелия. Только один отряд был трудоустроен полным составом. В остальных в каче-стве волонтеров трудилось от 20% до 80% личного состава. Остальные трудились в больницах в качествеволонтеров. Важно отметить, что часто заработная плата студентов покрывает исключительно транспорт-ные издержки и расходы на весьма скромный быт. То есть, если подходить к оценке работы студенческихотрядов не с формальной позиции наличия/отсутствия факта трудовых отношений между членами отрядаи принимающей организацией, а оценивая наличие/отсутствие материальной выгоды студента, то к волно-терским отрядам можно отнести большую часть существующих СМО.

Кроме работы непосредственно в больницах, студенты организуют различные акции, связанные с про-пагандой ЗОЖ, донорства, ведут просветительскую работу с населением, устраивают волонтерские акциине связанные с медициной: выезжают в детские дома, участвуют в благоустройстве территорий вокругпамятников культуры и пр.

СМО - востребованная форма организация студенческого труда не только среди учащихся медицинс-ких вузов, но и среди руководителей учреждений здравоохранения районных центров регионов РоссийскойФедерации. Так студент-медик, работая летом, получает возможность реализовать на практике знания,полученные в учебном заведении, познакомиться с условиями работы обычной центральной районнойбольницы (ЦРБ), а руководство ЦРБ - найти замену основным сотрудникам в период летних отпусков.Кроме того, СМО - инициативная группа мотивированных студентов, сплоченная не только единствомустремлений и интересом к будущей профессии, но и общим бытом и выполнением общих задач, чтоположительно сказывается на социальной активности студентов как в летнее время, так и в течение учебно-го года.

21


Вотяков А.Ю. - студент 3 курса,Елкина А.А. - студентка 4 курса,Зверев А.С. - аспирант,Дарчиева А.А. - ординатор

ДОБРОВОЛЬЧЕСТВО - ТЕХНОЛОГИЯ СОЦИАЛЬНОГО ВОСПИТАНИЯ ЛИЧНОСТИ ВРАЧА.

Амурская государственная медицинская академия

Здоровый образ жизни - единственный верный способ выживания в современном мире. Век нанотех-нологий и сверхскоростей требует от человека физической выносливости и крепости духа. Быть здоровыми полезно и престижно! Это прекрасно понимают в Амурской государственной медицинской академии.Здесь все от уважаемых профессоров до самых юных студентов знают: "Медицина не только лечение, но исохранение здоровья!"

Именно поэтому в Амурской ГМА был создан волонтерский отряд "Седьмой лепесток". Деятель-ность отряда направлена на пропаганду безвозмездного донорства крови, работу с детьми с ограниченны-ми возможностями здоровья, пропаганду здорового образа жизни, работу с пожилым населением, органи-зацию патриотического воспитание молодежи.

Пропаганда безвозмездного донорства крови - одно из актуальных направлений , которое реализуетсяв социальном проекте "Радуга Здоровья". Донорство является важнейшим разделом современного здра-воохранения.

Целью проекта является создание условий для развития социально - психологических качеств личнос-ти, таких как: активная жизненная позиция; сознательное принятие идеалов общества и превращение их вличные убеждения и ценности; стремление к самореализации; увеличение количества безвозмездных до-норов; повышение мотивации у молодежи Амурской области к ведению здорового образа жизни, ответ-ственность за собственное здоровье. Большинство молодых людей готовы оказать помощь и прийти сдатькровь. Молодые люди, которые безвозмездно сдают кровь на регулярной основе, всегда следят за своимздоровьем и бережно относятся к нему. Донор - человек, который всегда помнит, что он живет еще и длятого, чтобы спасать чужие жизни - жизни, как правило, совершенно незнакомых ему людей, совершаеттихий подвиг во имя других.

Глобальные тенденции последних десятилетий убедительно доказывают, что в быстро изменяющемсямире стратегические преимущества обретут те государства, которые смогут эффективно и продуктивноиспользовать инновационный потенциал развития, основным носителем которого является молодёжь. Фор-мирование здоровой личности - это сложный процесс ее взаимодействия с социальной средой, в результатекоторого формируются качества человека, как подлинного субъекта общественных отношений. Именнопоэтому одним из важнейших блоков работ волонтерского отряда "Седьмой лепесток" является формиро-вание доминанты, направленной на преодоление вызовов общества, возникающих у молодежи в период ихвступления во взрослую жизнь. Для реализации этой цели был создан проект "Ярмарка здоровья", успешнореализующийся с 2006 года. В ходе реализации проекта решаются следующие задачи: 1. Реализация страте-гии организации и развития системы охраны и укрепления здоровья у здоровых школьников и студентов; 2.Формирование мотивации к здоровому образу жизни; 3. Создание информационного обеспечения здоро-вого образа жизни; 4. Разработка новых проектов и эффективное внедрение существующих оздоровитель-ных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний; 5. Укрепление, сохранение здоро-вья студентов, школьников путем внедрения оздоровительных программ. Реализация проекта рассчитана вдва этапа. На первом этапе проводится информационная площадка, где студенты Центра студенческогосамоуправления Амурской ГМА Минздрава России совместно с преподавателями кафедр, представителя-ми регионального управления ФСКН России, управления образования Амурской области определяют темыи содержание лекций с учетом ориентации социально-обусловленных потребностей молодежи в совре-менных условиях. Студенты самостоятельно разрабатывают агитационный материал в виде цветных, хоро-шо иллюстрированных буклетов, памяток, содержащих социальную рекламу, и распространяют его в ходереализации "Ярмарок здоровья". Мероприятие состоит из следующих тематических площадок: "Вредныепривычки в нашей жизни: курение, пивной алкоголизм, насвай", "Репродуктивное здоровье мальчиков идевочек", "Здоровое питание". Лекции проводятся по методике "Равный - равному". Причиной выбораданного метода послужило то, что знаниям, полученным от "своего", равного по статусу, человек доверяетбольше, чем формальной стандартизированной информации. Энтузиазм "учителя" передается ученику имотивирует его использовать эти знания. В ходе подготовки презентационного материала студенты мотиви-рованы на получение углубленных знаний по данным вопросам, что позволяет закрепить систематизиро-ванную и актуальную информацию не только в сознании ученика, но и "учителя", интегрировать стерео-

22


тип здорового образа жизни и популяризировать его в более широких социальных слоях общества.Качества человека, как подлинного субъекта общественных отношений, формируются в результате

сложного процесса его взаимодействия с социальной средой. Особенно сложен этот процесс, когда онпроисходит в форме социальной реабилитации личности. Актуальной проблемой современного обществаявляется увеличение числа детей с ограниченными возможностями здоровья. Проблемы инвалидов, в томчисле и детей, долгое время оставались "за границами" жизни здорового человека. Сегодня общество вцелом "повернулось лицом" к проблеме социальной реабилитации и адаптации детей с ограниченнымивозможностями здоровья. Практика показывает, что большинство молодых людей - готовы откликнуться нарешение проблемы дезадаптированности детей с ограниченными возможностями здоровья, но, к сожале-нию, не могут этого сделать в силу различных обстоятельств. Именно поэтому активистами волонтерскогоотряда был создан социальный проект "Седьмой лепесток".

Целью проекта является создание условий для социальной интеграции детей с ограниченными воз-можностями здоровья в среду здоровых сверстников. Реализация проекта рассчитана в два этапа. На пер-вом этапе проводится информационная площадка, где студентами Амурской ГМА рассказывается о том,насколько важно общение с детьми с ограниченными возможностями в равной степени как с детьми неимеющих таких ограничений. Молодежь просматривает и обсуждает социальные ролики по защите детей сограниченными возможностями, более тщательно знакомится с методикой реабилитации таких детей вцентрах, которые уже существуют в г. Благовещенске. Ведущие лекторы развеют мифы, связанные с бояз-нью общения с детьми с ограниченными возможностями. После всего этого проводится анкетированиемолодежи с целью привлечения участников для работы во втором этапе проекта "Седьмой лепесток".

Второй этап реализуется в период нескольких месяцев после проведения информационной площадки.На данном этапе волонтеры "Седьмого лепестка" посещают на дому семьи, в которых есть дети с ограни-ченными возможностями здоровья, проводят время в общении с детьми, что позволяет им не боятьсяобщества, становиться более открытыми, общительными.

Итогами проведенных мероприятий являются: создание условий для получения волонтерами углуб-ленных теоретических знаний в сфере реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья, атакже развития коммуникативной компетентности, участия в общественной жизни, организации и проведе-ния мероприятий по работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья; совершенствованиеметодик по уходу и обучению детей с ограниченными возможностями здоровья у студентов-медиков;организация совместной деятельности таким образом, чтобы смысл ее стал личностно значимым для уча-стников, а вклад в общее дело мог бы служить критерием самооценки.

Волонтеры отряда "Седьмой лепесток" активно участвуют в реализации проекта "Линия жизни", кото-рый разработан для формирования мотивации и стереотипа здорового образа жизни, повышения грамот-ности в вопросах оказания первой помощи пострадавшим, получения навыков десмургии школьникамиг.Благовещенска посредством семинара-практикума, проводимого инициативной группой Амурской ГМА.Суть проекта состоит в его мобильности, масштабности, единстве идеи, что немаловажно в решении неста-бильных медико-социальных проблем современного общества. Реализация проекта осуществляется не-сколькими способами. Во-первых, проведение тренингов и мастер-классов по вопросам оказания первойпомощи пострадавшим. Во-вторых, проведение тематических занятий и чтение лекций с учетом ориента-ции социально-обусловленных потребностей населения в современных условиях. В-третьих, проведениетренингов по основам десмургии. В-четвертых, разработка агитационного материала. В ходе реализациипроекта достигается решение следующих задач: формирование мотивации и стереотипа здорового образажизни у школьников г. Благовещенска, а также расширение круга лиц, вовлеченных в процесс его формиро-вания; приобретение базовых навыков в оказании первой помощи пострадавшему обучающимися школ г.Благовещенска; усовершенствование их знаний и практических навыков в области десмургии; снижениенеблагоприятных последствий для здоровья пострадавших при несчастных случаях.

Таким образом, добровольчество в Амурской ГМА - не только безвозмездная помощь в узком смыслеэтого слова, но и одна из важнейших технологий социального воспитания врача, способ всестороннегоразвития личности и формирования активной жизненной позиции. И как говорил Сенека: "Везде, где естьчеловек, есть возможность для доброты".

23


Копысова Л.А., Тарасова Л.В.

ПОВЫШЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИПОСРЕДСТВОМ СОЦИАЛЬНОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ

Кировская государственная медицинская академия

Модернизация современного медицинского образования опирается на его содержательное и струк-турное обновление. К приоритетам развития медицинского образования следует отнести внедрение совре-менных образовательных технологий, совершенствование программ подготовки, методического обеспече-ния, формирование профессиональных и общекультурных компетенций выпускников медицинских вузов.Особую актуальность в связи с этим приобретает система воспитания будущих медиков, развитие личностиобучающихся в медицинских вузах.

Согласно современным взглядам содержание образования должно реализовываться в процессе лично-стно-ориентированного педагогического взаимодействия, направленного на профессиональное и личнос-тное развитие всех участников образовательного процесса, на воспроизведение в искусственных и есте-ственных образовательных ситуациях культуры, социального опыта, формирование и развитие познава-тельных интереса и деятельности, опыта осуществления способов деятельности, эмоциональноценностныхотношений.

С учётом требований действующего законодательства главной задачей мы считаем разработку направ-лений создания социокультурной среды вуза, отвечающей требованиям ФГОС ВПО, понимая, что это сре-да, создающая условия для студента, помогающая ему:• овладеть необходимыми компетенциями,• активно включиться в социальную практику,• развивать и проявлять талант,• демонстрировать свои достижения,• стать успешным в жизни

Именно поэтому в Кировской государственной медицинской академии с 2013 года введена должностьпроректора по воспитательной и социальной работе и создана структура в соответствии с современнымитребованиями законодательства к организации воспитательной работы в вузах:• Отдел информационной и молодёжной политики (ОИМП)• Центр художественно-эстетического воспитания (ЦХЭВ)• Физкультурно-спортивный клуб (ФСК)

Важным направлением считаем работу по педагогическому сопровождению развития органов студен-ческого самоуправления, общественных молодёжных объединений. При активной помощи отдела инфор-мационной и молодёжной политики избран студенческий Совет академии, активизировалась работа сту-денческих советов факультетов. Кроме студсоветов в академии действуют и студенческие объединения:поисковый отряд "Фронт", добровольческий центр "БлагоДарю".

Для грамотной и эффективной работы органов студенческого самоуправления ОИМП при поддержкеЦХЭВ, ФСК с привлечением тренера по социальному проектированию, специалистов в сфере СМИ орга-низованы 2 обучающих выездных семинара, работает круглогодичная школа социального проектирования.Всего в различных студенческих объединениях и органах студенческого самоуправления сегодня работаютболее 1600 студентов.

В основу деятельности органов студенческого самоуправления положен проектный подход. За после-дние 2 года разработаны и реализованы или реализуются социальные проекты:• "Волонтеры информационного общества" совместно с департаментом информационных технологий и

связи.• "Ключик к сердцу" совместно с КОДКБ и НИИ гематологии и переливания крови, который получил фи-

нансовую поддержку управления по делам молодёжи администрации г. Кирова.• "Территория здоровья", стал победителем грантового конкурса социальный инициатив города Кирова,

получив финансирование в размере 150 000 рублей. На эти деньги при поддержке администрации акаде-мии была построена спортивная площадка с уличными тренажёрами.

• "Академия здоровья" совместно с кафедрами семейной медицины и терапии НПО, с Советами ветерановЛенинского и Первомайского районов.

• "Двуликая энергия" - на реализацию проект получил финансовую поддержку управления по делам моло-дёжи администрации г. Кирова

• "Студенческий спортивный клуб Кировской ГМА" победил во Всероссийском конкурсе социальных про-ектов молодежи и получил поддержку в размере 100 000 руб.

24


Развитию активности в сфере волонтерства во многом способствовала организация и проведение кон-курса социальных проектов Кировской ГМА. На рассмотрение поступило более 20 проектов (9 проектовпобедили и получили финансовую поддержку):• "Тепло наших сердец" (студсовет педиатрического факультета, руководитель - Пантелеева Татьяна), прове-

дение мероприятий и познавательных занятий с воспитанниками Кировского дома ребенка• "Как устроен человек" (студсовет педиатрического факультета, руководитель - Шурыгин Андрей) - обуче-

ние детей, воспитанников детского сада, основам строения организма.• "Здоровые зубы - успешная жизнь" (студсовет стоматологического факультета, руководитель - Лалетин

Арсентий), пропаганда ЗОЖ (гигиена полости рта и стоматологические заболевания).• "Стоматологи к детям" (студсовет стоматологического факультета, руководитель - Клепикова Наталья) -

организация семинаров для воспитанников детских домов и школ-интернатов по гигиене полости рта.• "Занимательные уроки здоровья" (студсовет педиатрического факультета, руководитель - Рязанова Елиза-

вета) - цикл занятий со школьниками начальных классов о строении организма.• "Альтернатива" (студсовет лечебного факультета, руководитель - Яковлев Станислав) - проведение спортив-

ных встреч со сборной Департамента здравоохранения Кировской области и ЛПУ г. Кирова• "Уютное общежитие" (студсовет общежития №1, руководитель - Зыков Алексей) - обустройство общежи-

тия №1.• "KSMA news" (студсовет академии, руководитель - Егорчев Денис) - формирование единой информаци-

онной структуры академии в студенческой среде.• "К истории противотуберкулезной службы" (руководитель - интерн кафедры фтизиатрии Пересторонина

Надежда). Проведение ряда мероприятий к юбилею противотуберкулезной службы.• "Мы разные, но мы вместе" (руководитель - Попова Дарья) - укрепление межнациональных и межконфес-

сиональных отношений среди студентов Кировской ГМА.• "Семейные фотохроники Кировской ГМА" - формирование электронной базы данных фронтовых и пос-

левоенных фотографий родственников преподавателей, сотрудников и студентов академии.• "Великая Отечественная война - как это было" - создание фильма с воспоминаниями ветеранов академии

о ВОВ.Проведённая ОИМП работа по обучению и привлечению студентов в добровольческое движение по-

средством социального проектирования даёт хороший результат: на студенческий форум "1Волга" былоподготовлено 15 проектов в 2014 году и 14 - в 2015, четыре проекта вышли на федеральный уровень:1. Проект "Медицинский формат" (студенческое ТВ) - Логачев Артем Сергеевич (педиатрический факультет)2. Проект "Территория здоровья" - Нассибулин Рамиль Раильевич (лечебный факультет)3. Проект "KSMAnews" (Студенческое ТВ) - Минаев Максим Сергеевич (лечебный факультет)4. Проект "Альтернатива" (спортивный клуб) - Яковлев Станислав Рашидович (лечебный факультет).

Итогом двухгодичной работы "Школы социального проектирования" стали более 30 социальных про-ектов.

Среди многочисленных студенческих объединений академии особую роль в развитии волонтерскогодвижения играет добровольческий центр "Благодарю". Центр занимается серьезной профилактической,антинаркотической и волонтерской работой, сотрудничая с Федеральной службой по контролю за оборо-том наркотиков Кировской области, Управлением по делам молодежи, физической культуре и спорту г.Кирова, детскими домами и санаториями. Волонтерами Центра разработаны и реализуются долгосрочныепроекты: "Дорога АВО", "Поможем детям", "Великая Отечественная война - как это было". Проект "Двули-кая энергия", посвященный пропаганде ЗОЖ и отказу от употребления энергетических напитков, получилфинансовую поддержку управления по делам молодежи г. Кирова.

В целом, в 2014-2015 учебном году 5 студенческих волонтерских проектов получили финансовую под-держку различного уровня: от муниципального до федерального.

Ректором академии профессором И.В. Шешуновым была поддержана инициатива студентов органи-зовать собственный "грантовый" конкурс, и в 2014 году состоялся первый конкурс социальных проектовКировской ГМА, главным призом которого стало финансирование студенческих проектов. По итогам кон-курса 7 молодежных проектов были поддержаны на сумму более 350 тысяч рублей.

Проектирование позволяет включать студентов в созидательную, социально-ориентированную рабо-ту, развивать личностные качества, необходимые медицинскому работнику: гуманизм, милосердие, терпи-мость, инициативность и самостоятельность, содействует их социальной активности.

25


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 613.2 - 05(571.55)Аникина Л.В., Гомбоева А.Ц., Никитина Л.П.ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА ПИТАНИЯСТУДЕНТОВ ЧГМА ПО РЕЗУЛЬТАТАМАНКЕТИРОВАНИЯГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Введение. По мнению многих специали-стов, ошибки в структуре питания современ-ного человека стали одним из ведущих факто-ров риска в хронизации большинства неинфек-ционных заболеваний [10, 16]. Европейское ре-гиональное бюро ВОЗ считает, что около 80%всех болезней так или иначе связаны с питани-ем, а в 41% случаев - эта причина главная [2].

В России в последнее время отмечаетсяснижение численности детей подросткового воз-раста [3], причем наиболее значительно (в 2 раза)15-17-летних [14]. В этой ситуации сохранениездоровья молодых людей - главного ресурса бу-дущего нашей страны - приобретает для госу-дарства стратегическое значение [16]. В то жевремя условия и образ их жизни характеризует-ся значительно возросшими учебными нагрузка-ми, низкой физической активностью, неудовлет-ворительной организацией и качеством питанияв семье и образовательных учреждениях, совме-щением работы с учебой и многими другиминеблагоприятными факторами [1, 6, 8, 14, 16]. Намомент поступления в вуз молодежь имеет оп-ределенный статус здоровья, который к оконча-нию учебного заведения у многих студентов рез-ко снижается [2, 5, 6, 7, 9, 10], отсюда возникаетсерьёзная необходимость выяснения, насколькосбалансировано их питание.

Цель исследования: с помощью специ-ально разработанных анкет оценить режим иособенности питания студентов ЧГМА.

Материалы и методы. Настоящее ис-следование проведено в марте - апреле 2014года на базе ЧГМА. Репрезентативная группасформирована случайной выборкой и носиласплошной характер. Объектом наблюденияслужили 112 студентов 2 курса (I группа) и 51шестикурсник (II группа). Средний возрастчленов I группы составил 18,0 ± 0,9 (у деву-шек) и 18,1± 0,8 (у юношей), II группы - 21,0 ±1,3 и 21,3 ± 1,8 соответственно.

С целью выяснения как сохраняются тра-диции питания после выпуска, в исследованиебыл включен коллектив врачей, приехавших израйонов Забайкалья на цикл ФПК. В связи стем, что предварительные результаты показа-ли значимые различия в характере рациона, изданной группы были выделены лица, окончив-шие другие медицинские вузы. ВыпускникиЧГМА - 21 человек, средний возраст - 50,2 ±4,1, оставшиеся 5 врачей имели средний воз-раст 49,0 ± 8,0. Стаж работы превышал 20 лет.

Для решения поставленной задачи исполь-зован медико-социологический метод - анке-тирование. Каждый из респондентов получалспециально разработанную анкету, включаю-щую около 30 вопросов, уточняющих режимпитания и ассортимент потребляемых пищевыхпродуктов, их количество; на ответы отводи-лась неделя. Лишь единицы опрошенных упот-ребляли в пищу рыбу, домашнее молоко, пере-пелиные яйца, оливковое масло, свежие поми-доры, огурцы, гранаты, груши, киви, виноград,ягоды - поэтому они не вошли в обсуждаемыйперечень продуктов.

Результаты статистической обработки при-ведены в табл. 1 - 7.

Процедура проведения эксперимента соот-ветствовала стандартам Хельсинкской декла-рации 1983 года.

Результаты исследования и их обсуж-дение.

Анкетный метод служит начальным эта-пом научного исследования, т.к. у него относи-тельно невысока достоверность, низка точ-ность количественных характеристик продук-тов, невозможность параллельного проведениямедицинского осмотра обследуемых, но мож-но получить за сравнительно короткий срокпредварительные ориентировочные данные осостоянии питания изучаемого контингента,чем и воспользовались авторы для полученияпредварительных выводов.

Судя по данным таблицы 1, почти все сту-денты, даже проживающие в общежитии (до50%), и половина выпускников, снимающихквартиры, предпочитают питаться в домашнихусловиях. Столовые для этих целей использу-ют лишь 4-5% обследованных; доля шестикур-сников мужчин при этом несколько выше. Дляхарактеристики гигиенической грамотностимедиков показательны цифры частоты приемапищи. Студенты младших курсов питаются, какпридется, а выпускники, особенно девушки,

26


подчиняются санитарно-гигиеническим реко-мендациям (не менее 4 раз в сутки) [10]. Ин-тересно, что врачи их также соблюдают, но 20%медиков из других вузов - нет.

Очень важный для здоровья ритуал - обя-зательность завтрака [10] не характерен дляполовины юношей - студентов 2 курса, но кмоменту окончания академии многие из нихосознают вредность подобной привычки. Дру-гими группами тоже не всегда сохраняетсярегулярность утреннего приема пищи. Почтивсе врачи - выпускники ЧГМА завтракаютежедневно; что касается лиц, окончивших дру-гие вузы, принимают по утрам пищу часто невсегда (40%).

Определенной закономерности, освещаю-щей время последнего приема еды, не регист-рируется. За 2-3 часа до сна ужинает больше40% юношей - второкурсников (р<0,05), а вы-пускники сдвигают его на час позднее(74,0±4,2%, р<0,01). Девушки наоборот, чемстарше, тем их большее количество по вече-рам питается в более раннее время. Странно,но врачи-выпускники ЧГМА (почти 80%,р<0,05) едят за час до сна, а их коллеги (80%)честно выполняют гигиенические рекоменда-ции (за 2-3 часа до сна) [10].

Исходя из данных анкеты, убедительнымвыглядит предположение, что рацион питанияобследованных медиков во многом определя-ется финансовыми возможностями: только вра-чи-выпускники вузов из других регионов (3 че-ловека из 5) да треть второкурсников питает-ся тем, что нравится (табл. 2).

Респонденты всех групп считают, что ихрацион разнообразен, хотя углеводистые про-дукты составляют основу их меню. Не оченьрадуют данные употребления фастфуда, полу-фабрикатов, особенно активно их используютстуденты 2 курса; но с возрастом это увлече-ние проходит. С другой стороны, большинствообследованных очень редко или даже никогдане проводит "вегетарианских дней". В частомпитании всухомятку признается треть студен-тов младших курсов, независимо от пола; удевушек-выпускниц их доля резко снижается(с 36,0±5,2% до 14,3±2,1%, р<0,01), хотя у вра-чей вновь растет. В то же время похожая зако-номерность прослеживается у лиц, утвержда-ющих, что они никогда не едят всухомятку. Втех же группах (второкурсники обоих полов июноши - выпускники) регистрируется высокийпроцент субъектов, отмечающих регулярную

серьезную (более чем на 5 часов) задержкуприема пищи; у будущих и возрастных выпуск-ников ЧГМА наблюдается обратное явление(60-80% никогда не голодают).

Как известно, для нормальной жизнедея-тельности организма необходимо сбалансиро-ванное поступление с пищей основных ее ком-понентов - белков, жиров, углеводов, витами-нов, минеральных соединений [8, 12, 16]. Пи-тание должно быть разнообразным, включатьв себе мясо, рыбу, яйца, молочные продукты,овощи, фрукты [9, 10, 12].

Результаты таблицы 3 свидетельствуют онеблагополучии в употреблении мясных про-дуктов. Больше половины второкурсников со-всем не едят или употребляют в малых коли-чествах (до 200 г в неделю) говядину, барани-ну, свинину, курятину. Та же закономерностьпрослеживается и в отношении мясного фар-ша, сосисок, сарделек, колбасных изделий.Старшекурсники - мужчины стараются полу-чать необходимые пищевые компоненты лишьв составе говядины, а свинина, курятина, ба-ранина и другие мясные продукты входят врацион немногих из юношей. Интересно, что ив группе врачей фиксируются похожие резуль-таты (табл. 3).

Куриные яйца - сочетанный источник бел-ков и липидов - активно используются обсле-дуемыми лицами: более половины студентовразных курсов в течение недели употребляютдо 3-4-х яиц, а почти четверть мужчин - шес-тикурсников - даже до 6 - 7 штук. Однако дветрети врачей едят не более 2-х яиц в неделю.

Другой источник жиров - растительныемасла (в рацион включают только подсолнеч-ное) служит продуктом питания для всех ис-следуемых медиков (до 300 г в неделю).

Фактическое питание обследованных ха-рактеризуется недостаточным потреблениемеще одного аккумулятора животных белков -молока и молочных продуктов (табл. 4). Прак-тически все субъекты не включают в свой ра-цион подобную пищу домашнего производства.Обычно второкурсники пьют чуть больше ста-кана пакетированного молока в неделю, хотячасть девушек (до 40%) - до 500 мл. По меревзросления молодых людей растет и объемупотребленного молока, но не превышает по-лулитра, даже у врачей. Исключение - подгруп-па выпускников других вузов (2 человека из 5)принимают больше 500 мл в неделю.

Обращают на себя внимание следующие

27


результаты: самые молодые из обследованныхредко включают в свое меню сливочное мас-ло (табл. 4), максимум до 100 г в неделю.Юноши - шестикурсники также забывают обэтом продукте, что нельзя сказать о девушках.В их подгруппе уровень потребляемых живот-ных жиров и число лиц, их использующих, рас-тет. У врачей выпускников ЧГМА практичес-ки отсутствуют отрицательное отношение кданному продукту, хотя объем не превышает200 г в неделю; их же коллеги, наоборот ста-раются исключить его из рациона.

Похожая тенденция фиксируется и в отно-шении сметаны и творога: очень высокая долястудентов, забывающих об их положительныхсвойствах. Эффект названных продуктов начи-нают оценивать с возрастом, особенно это ха-рактерно для врачей, обучавшихся в другихвузах. Чуть лучше обстоят дела с приемом впищу сыра: больше половины второкурсникови юношей - шестикурсников его не едят, а иходнокурсницы ограничиваются 100 г в неделю.По-разному относятся к этому молочному про-дукту и врачи: забайкальцы предпочитаютскромные объемы (до 100 г), а окончившиевузы в других регионах - до 300 г в сутки.

Радует любовь медиков к кисломолочнымпродуктам (кефиру, йогурту, ряженке, варенцу,простокваше). В сравнении с малым количе-ством людей, не включающих их в свой раци-он, контрастно выглядит массовость любите-лей этих жидкостей, прием выпиваемых в до-вольно серьезном объеме (1 л и больше в не-делю), особенно это характерно для врачей, неявляющихся выпускниками ЧГМА.

Среди круп, рекомендуемых для употреб-ления, на первое место (и по заслугам) выхо-дит гречиха, хотя рис отстает не на много(табл. 5). Правда, основная масса обследован-ных ограничивается их приемом до 300 г каж-дый, но врачи - "иностранцы" могут "вкушать"и больше (до 500 г). Что касается перловой,манной круп, подавляющее число медиков ихисключает из меню [интересная деталь: 16%девушек - второкурсниц в отличие от своихколлег употребляют эти крупы до 300 г в неде-лю (р<0,05)]. Только отдельные студенты упо-мянули в своих анкетах ячменную, пшеничную,ячневую, и что особенно горько - овсяную (гер-кулес) крупы.

В таблице 6 представлены данные об ис-пользовании картофеля и овощей. Среди сту-денческих бланков обнаруживаются такие, в

которых отсутствует указание на употребле-ние "второго хлеба", что, по всей вероятности,произошло по их невнимательности, а подоб-ные ответы во врачебных анкетах может бытьиллюстрацией диеты против ожирения. Инте-ресно, что у студентов с возрастом растет ап-петит: младшекурсники в день едят 2-4 пор-ции, а выпускники больше 4-х порций каждый.

Довольно высока доля лиц, не считающихобязательным включить в свой рацион капус-ту, морковь, свеклу, кабачки; хотя с возрастомих число снижается, что позволяет делать пред-положение о росте заботы о своем здоровье.Следует отметить, в очень редких анкетах ре-гистрируются сведения о питании свежимиовощами, помидорами, зеленью укропа, пет-рушки.

Останавливают на себе взгляд результа-ты таблицы 7. Больше половины студентов "ба-луется" фруктами лишь один раз в неделю!Врачи же их едят ежедневно. Чаще всего врацион включают яблоки [хотя больше 30%девушек - второкурсниц их вообще не употреб-ляют (р<0,01)]. Особое место среди фруктовзанимают бананы, - довольно много респонден-тов лакомится ими до 4 штук в неделю. Дляцитрусовых характерна следующая закономер-ность: по мере перехода с курса на курс уве-личивается процент лиц, включающих их в ра-цион, но в неделю и апельсинов, и мандариновприходится не более 1-2 штук.

ЗаключениеТаким образом, характер питания у обсле-

дованных лиц во многом зависит от их гигие-нической грамотности и от финансовых воз-можностей. Отсюда не всегда можно испра-вить и не удачный режим и качество пищи уданных лиц, напомнив им концепцию рациональ-ного питания (не менее 4-х раз в день, приемеды не позднее, чем за 1-2 часа до сна, пере-рыв не более 5 часов, обязательный завтрак,без замены продуктами быстрого приготовле-ния), т.к. нарушение его положений - серьез-ный фактор риска развития болезней ЖКТ, ме-таболического синдрома [9]. СформированныйЛ.Е. Паниным [3, 10, 11, 14] "принцип адекват-ности питания состоянию энергетического об-мена" требует частичного пересмотра норм,которые должны соответствовать адаптацион-ным изменениям метаболизма [7]. Судя порезультатам (табл. 2), квота углеводистых про-дуктов довольно высока (но не за счет овощейи фруктов), что может провоцировать не толь-

28


ко гипергликемию, но и различные типы дис-липидемий [4, 17]. Мало того, преобладаниекартофеля в профиле растительных продуктовтоже вносит свой вклад в вероятность возник-новения этих сдвигов. Причиной злоупотребле-ния данным источником крахмала могут бытьфинансовые затруднения.

Что касается мотивации и ценностных ори-ентаций, определяющих отношение студента ксвоему здоровью посредством оптимальногопитания, то несмотря на наличие у них некото-рых специальных знаний, большинство из мо-лодых людей не реализует их на практике. Дан-ное наблюдение увеличивает необходимость вповышении уровня их общемедицинской и про-фессиональной культуры, в воспитании устой-чивой мотивации на ведение здорового образажизни самому и окружающим.

Выводы:1. Половина студентов-второкурсников не со-

блюдает необходимую частоту приема пищи,регулярность завтраков, поздно ужинают, не-редко питаются всухомятку; больше 70%респондентов этой группы несколько раз внеделю задерживаются с приемом пищи бо-лее чем на 5 часов.

2. Почти половина младшекурсников, а на 6-мкурсе больший процент лиц питаются, исхо-дя из финансовых возможностей, что сказы-вается на характере питания: несоответствиерекомендуемым нормативам приема молокаи молочных продуктов, овощей, фруктов, мяс-ных продуктов, преобладание углеводистойпищи, в основном картофеля, риса, гречихи.

3. С возрастом у медиков режим и качествопитания улучшаются: свыше 80% врачейупотребляет ежедневно овощи, фрукты, ра-стет объем молочных продуктов.

Благодарность. Авторы искренне при-знательны заведующей кафедрой общейгигиены доценту, к.м.н. Ларисе Альфреда-совне Михайловой за высококвалифициро-ванные советы и тщательную правку дан-ного сообщения.

ЛИТЕРАТУРА:1. Алексеенко С.Н. Ценностно-мотивационные

приоритеты студентов медицинского вуза вотношении здорового образа жизни / С.Н.Алексеенко, М.Г. Авдеева, Е.В. Дробот //Фундаментальные исследования. - 2013. - №2. - С. 16 - 19.

2. Агаджанян Н.А. Качество и образ жизнистуденческой молодежи / Н.А. Агаджанян,И.Г. Радыш // Экология человека. - 2009. -№ 5. - С. 3 - 8.

3. Баранов А.А. Основные тенденции динами-ки состояние здоровья детей в РоссийскойФедерации. Пути решения проблемы. //А.А. Баранов, А.Г. Ильин // Вестник РАМН.- 2011. - № 6. - С. 12 - 18.

4. Влощинский П.Е. Структура питания, со-стояния энергетического обмена и эндок-ринный статус в организованном коллекти-ве на Крайнем Севере / П.Е. Влощинский,Л.Е. Панин. // Вестник Уральской медицин-ской академической науки. - 2014. - № 2. -С. 11 - 15.

5. Здоровье студентов с позиции профессио-нализма / А.О. Егорычев [и др.] // Теорияи практика физической культуры. - 2005. -№ 4. - С. 53 - 56.

6. Качество жизни студентов медицинского вузас учетом этнических особенностей / О.А.Карабинская [и др.]. // Сибирский медицинс-кий журнал. - 2014. - № 2. - С. 80-83.

7. Качество жизни студентов тверского меди-цинского колледжа / Н.А. Агаджанян [и др.].// Экология человека. - 2014. - № 7. - С. 3 - 8.

8. Нормы физиологических потребностей вэнергии и пищевых веществах для различ-ных групп населения Российской Федера-ции. - Методические рекомендации МР2.3.1.242 - 08.

9. Оценка качества жизни студентов первыхлет обучения медицинского вуза / О.А. Ка-рабинская [и др.]. // Сибирский медицинс-кий журнал. - 2011. - № 7. - С. 111 -113.

10. Оценка фактического питания студентовмедицинского вуза: проблемы и пути их ре-шения / Т.Н. Петрова [и др.]. // Вестник но-вых медицинских технологий. - 2013. - Т.XX, №2. - С. 72 - 77.

11. Панин Л.Е. Гомеостаз и проблемы приполяр-ной медицины (методологические аспектыадаптации) / Л.Е. Панин. // Бюллетень СОРАМН. - 2010. - Т. 30, № 3. - С. 6 - 10.

12. Приказ Министерства здравоохранения исоциального развития РФ от 2 августа 2010№ 593н "Об утверждении рекомендаций порациональным нормам потребления пище-вых продуктов, отвечающим современнымтребованиям здорового питания".

13. Скурихин И.М. Справочник "Таблицы хи-мического состава и калорийности россий-

29


ских продуктов питания" // И. М. Скурихин,В. А. Тутельян. - М. : ДеЛипринт, 2007. -276 с.

14. Сохранение и укрепление здоровья подрос-тков - залог стабильного развития обществаи государства (состояние проблемы) / А.А.Баранова, Л.С. Намазова-Баранова, А.Г.Ильин. // Вестник РАМН. - 2014. - № 5 - 6.- С. 65 - 70.

15. Чанчаева Е.А. Межпопуляционные разли-чия биохимической адаптации населенияГорного Алтая / Е.А. Чанчаева, Р.А. Айз-

ман. // Физиология человека. - 2014. - Т. 40,№ 2. - С. 75 - 79.

16. Храбриев Р.У. Стратегия охраны здоровьянаселения как основа социальной политикигосударства / Р.У. Храбриев, А.Л. Линден-братен, Ю.М. Комаров. // Проблемы соци-альной гигиены, здравоохранения и историимедицины. - 2014. - № 3. - С. 3 -5.

17. Nordic Nutrition Recomendations 2012. Part1. Summary; Pr inciples and use. NordicCounsil of Ministers. - 2013. - 88 p.

Таблица 1Режим питания у обследованных групп (M ± m, %)

Примечание:* - достоверность различий в группе (р<0,05)1 - достоверность различий между данными второкурсников и выпускников (р<0,05)2 - достоверность различий между данными второкурсников и врачей (р<0,05)3 - достоверность различий между данными выпускников и врачей (р<0,05)

Показатель2 курс Выпускной курс Врачи (женщины)

юноши девушки мужчины женщиныВыпускники

ЧГМАВыпускникидругих вузов

n 43 69 19 32 21 5

Место жительства сродителями

41,0±7,0* 32,8±4,2* 15,0±5,01 19,0±6,4- -

в общежитии 51,3±3,0* 52,5±3,1* 35,0±8,51 72,0±4,31 - -

на квартире 7,7±2,7* 14,7±1,7* 50,0±5,31 9,0±2,11 - -

Место приема пищи

в столовой 4,0±1,6* 5,0±1,3* 21,0±7,81 4,5±2,1 - -

дома 66,0±7,0* 44,0±5,4* 58,0±8,0* 33, 0±7,8* 100,0 100,0

в общежитии 30,0±1,7* 51,0±2,0* 21,0±4,8* 61,5±2,81 - -

Частота приема пищи

3-4 раза 7,7±2,3* 31,0±2,8* 86,0±7,71 61,5±5,81 1002 80,0±17,72

2 раза 46,1±7,1* 21,0±3,8* 14,0±7,71 23,5±3,1* 02 02,3

как придется 46,2±3,0* 48,0±3,8* 01 15,0±5,11 02 20,0±17,72

Регулярность завтрака

ежедневно 27,0±3,3* 41,0±3,4* 35,0±7,71 29,0±7,81 86,0±5,12 60,0±20,12,3

часто, но не всегда 23,0±4,5* 20,0±3,5* 3,5±7,71 4,4±2,01 7,0±1,52 40,0±20,12,3

почти никогда 50,0±4,8* 39,0±5,0* 30,0±7,4* 4,4±2,01 7,0±5,32 02

Последний прием пищи

за 2-3 часа до сна 41,2±5,5* 30,0±5,1* 20,0±8,41 57,7±7,71 23,0±8,8 80,0±17,72

за час до сна 31,0±4,3* 52,9±3,7* 74,0±4,21 33,3±5,81 77,0±9,12 03

перед сном 27,8±4,7* 17,1±2,8* 6,0±2,51 4,5±2,11 02 20,0±17,7

30


Таблица 2Общая характеристика рациона питания обследованных групп (M ± m, %)





n 43 69 19 32 21 5

Выбор блюдто, что под рукой 24,0±5,1* 18,0±3,1 21,4±8,8 8,8±3,8 7,0±4,42 02

исходя из финансовыхвозможностей

46,0±5,3* 43,2±4,8*71,5±4,81

56,0±7,4 82,0±5,02,3 40,0±20,1

все, что нравится 30,0±3,9* 39,0±3,1* 7,1±2,71 35,2±3,0 11,0±1,82,3 60,0±20,12

Характер рационаразнообразные продукты 59,0±4,0* 68,0±2,2* 71,0±8,51 72,0±2,3 63,0±7,0 100,02

в основном мясные 12,0±2,7 6,5±1,4 21,0±2,71 3,0±1,3 18,0±3,72,3 0

в основном мучные,крупяные

29,0±6,3* 24,5±4,7* 8,0±4,41 25,0±7,0 19,0±7,4 02

Частота приемауглеводистых продуктовредко (1-2 раза в неделю)

2,5±1,5 14,7±2,7 0 25,0±5,3 9,0±4,5 40,0±12,52

1/3 разового приема пищи 51,0±6,0* 36,2±5,1* 50,0±10,41 37,5±6,6 53,0±9,42,3 20,0±17,7

1/2 разового приема пищи 46,5±1,4* 49,1±3,0* 50,0±10,41 37,5±5,11 38,0±4,0 40,0±12,5

Частота фастфуда,полуфабрикатовникогда 12,0±2,7 28,1±4,0* 50,0±10,01 43,0±7,31 91,0±6,02,3 80,0±17,72,3

редко (1-2 раза в месяц) 30,0±6,4* 41,0±4,0* 43,0±3,71 42,0±4,0 9,0±6,02,3 20,0±17,72,3

несколько раз в неделю 57,5±4,0* 30,9±3,3* 7,0±4,01 15,0±4,01 02,3 02,3

Частота "вегетарианских"днейминимум 1 раз в неделю 11,5±2,5 16,0±1,4 01 23,0±4,7 14,0±4,0 20,0±17,7

1-2 раза в месяц 25,0±6,1* 13,6±3,6 14,0±7,2 33,0±6,41 29,0±8,4 0

очень редко, никогда 63,5±4,1* 70,4±4,0* 72,0±1,9 43,0±5,51 57,0±5,92 80,0±17,73

Питание всухомяткунередко 36,0±5,9* 36,0±5,2* 40,0±9,8 14,3±2,11 37,0±6,83 40,0±12,53

иногда 41,0±4,4* 52,5±2,7* 50,0±4,9 14,3±5,41 28,0±6,62 20,0±17,72

никогда 23,0±4,5* 11,5±2,3 10,0±4,31 71,4±5,51 35,0±7,72,3 40,0±12,52,3

Задержка с приемом пищиболее,чем на 5 часов никогда 13,0±3,3 26,2±4,4* 20,0±8,0 57,7±7,71 85,0±7,42,3 40,0±12,52

несколько раз в неделю 39,0±4,4* 52,5±4,0* 74,0±4,41 33,3±2,01 15,0±7,32,3 20,0±17,72

каждый день 48,0±9,8* 21,3±2,7* 6,0±2,11 4,5±2,51 02,3 40,0±12,52,3

31


Таблица 3Употребление мяса и мясных продуктов респондентами обследованных групп

(M ± m, %)





n 43 69 19 32 21 5

Говядинане едят 30,0±5,0* 24,5±3,1* 1,0±1,01 19,0±5,5 24,5±5,5 30,0±15,5

до 200 г в неделю 41,0±4,4* 29,4±2,0* 20,0±7,01 52,0±5,51 29,4±4,73 41,0±12,2

до 400 г в неделю 19,0±2,2 16,6±2,3 50,0±8,51 19,0±2,3 16,6±4,7 19,0±6,1

400 г в неделю 10,0±2,2 29,5±3,1* 29,5±4,01 10,0±2,31 29,5±5,53 10,0±7,5

Свинина не едят 42,0±7,4* 51,0±4,8* 70,0±6,61 75,0±4,91 51,0±8,43 42,0±6,03

до 200 г в неделю 53,0±2,4* 31,0±1,5* 16,0±3,21 10,0±2,01 31,0±2,93 53,0±7,0

до 400 г в неделю 5,0±2,0 6,5±1,0 14,0±5,91 15,0±5,9 6,5±1,7 5,0±5,8

400 г в неделю 0 11,6±2,8 01 0 11,5±5,03 0

Баранинане едят 76,6±6,6* 87,0±3,5* 62,0±6,3 70,5±5,51 87,0±6,7 76,0±18,8

до 200 г в неделю 24,0±6,6* 11,5±0,4 14,0±3,0 15,0±2,3 11,5±0,9 24,0±18,8

до 400 г в неделю 0 1,5±1,3 14,0±2,7 15,0±1,31 1,5±2,23 03

400 г в неделю 0 0 10,0±4,0 4,5±3,01 0 03

Kурятинане едят 32,0±5,0* 34,4±4,4* 40,0±8,4 36,2±6,7 34,4±8,3 32,0±14,0

до 200 г в неделю 32,0±3,4* 44,2±0,5* 35,0±5,2 40,0±3,7 44,2±6,4 32,0±10,0

до 400 г в неделю 18,0±2,0 0 15,0±2,7 12,0±2,0 0 18,0±5,5

400 г в неделю 10,0±2,7 21,4±3,1* 10,0±4,5 11,8±3,31 21,4±5,5 10,0±7,0

Фарш мяснойне едят 56,5±5,5* 40,9±4,2* 76,0±7,01 45,0±6,8 40,9±8,0 56,5±16,4

до 200 г в неделю 25,0±2,7* 42,5±3,0* 14,0±2,51 35,0±3,11 42,5±5,5 25,0±8,02

до 400 г в неделю 13,5±1,0 16,6±3,0 10,0±6,0 10,0±3,4 16,6±5,3 13,5±5,4

400 г в неделю 5,0±2,7 0 0 0 0 5,0±7,4

Сосиски, сарделькине едят 46,0±6,4* 59,0±5,0* 72,0±8,01 85,6±5,41 59,0±8,03 46,0±18,02

до 2 штук в неделю 39,5±3,7* 28,0±1,6* 18,0±3,01 10,4±1,01 28,0±2,73 39,5±10,52

до 5 штук в неделю 14,5±4,0 6,5±0,8 10,0±6,0 4,0±3,0 6,5±1,2 14,5±11,0

5 штук в неделю 0 6,5±2,4 0 0 6,5±4,0 0

Kолбасане едят 14,0±5,0 48,0±6,2* 37,0±10,81 90,0±5,41 61,0±10,43 66,0±20,0

Kолбаса вареная(до 100 г в неделю)

86,0±0,6* 52,5±0,6* 63,0±10,81 10,0±5,41 39,0±10,43 34,0±20,0

Kолбаса полукопченая(до 100 г в неделю)

40,0±4,8* 45,0±2,7* 43,0±5,7 41,0±5,2 88,5±6,72,3 90,0±13,42,3

Kолбаса копченая(до 100 г в неделю)

10,0±4,85,0±2,7 70,0±5,71 9,0±5,2 11,5±6,72 10,5±13,4

32


Таблица 4Употребление молока и молочных продуктов респондентами обследованных групп

(M ± m, %)





n 43 69 19 32 21 5

Молоко цельноене пьют 95,0±3,4 93,0±3,2

100 100 100 100

до 500 мл в неделю 5,0±3,4 7,0±3,2 0 0 0 0

Молоко в тетрапакетахне пьют 31,0±3,6 31,0±3,7 4,0±2,3 4,0±2,0 0 02,3

до 300 мл в неделю 30,0±3,4 27,8±3,0 30,0±7,0 50,0±7,7 15,0±7,3 40,0±12,5

до 500 мл в неделю 15,0±3,4 21,0±2,3 33,0±7,3 40,0±5,2 85,0±2,0 40,0±12,52

500 мл в неделю 24,0±4,3 20,2±3,0 33,0±2,6 6,0±0,8 0 20,0±17,7

Сливочное маслоне едят 56,0±6,4 70,0±5,0 63,0±9,3 19,0±3,5 9,0±3,4 60,0±20,13

до 100 г в неделю 33,0±5,2 24,0±4,4 30,0±3,0 50,0±4,4 28,0±6,7 40,0±20,12

до 200 г в неделю 7,7±0,6 6,0±2,3 7,0±3,7 31,0±0,7 63,0±1,7 03

200 г в неделю 2,5±0,5 0 0 0 0 0

Сметанане едят 66,0±6,0 70,0±4,0 63,0±8,7 56,0±5,7 9,0±5,0 40,0±12,52

до 200 мл в неделю 24,0±2,0 18,0±1,3 30,0±3,0 40,0±1,6 73,0±7,1 20,0±17,7

200 мл в неделю 10,0±4,0 12,0±4,0 7,0±3,8 4,0±1,7 18,0±2,7 40,0±12,52,3

Творогне едят 61,0±6,0 70,0±4,1 64,0±7,0 23,0±3,1 18,0±4,7 20,0±8,72

до 200 г в неделю 26,5±5,0 22,0±1,5 30,0±3,0 27,0±4,6 38,0±6,2 20,0±8,7

до 500 г в неделю 7,7±1,0 8,0±2,7 6,0±4,0 50,0±0,8 38,0±5,3 20,0±8,73

500 г в неделю 5,3±2,5 0 0 0 6,0±2,2 40,0±6,42,3

Сырне едят 56,4±2,2 52,6±3,2 62,0±9,3 2,0±1,3 4,0±3,3 0

до 100 г в неделю 26,0±2,4 16,6±1,3 31,0±2,8 56,0±4,8 69,0±6,6 40,0±6,42

до 300 г в неделю 12,6±1,3 13,8±1,7 5,0±0,7 32,0±0,7 18,0±2,7 60,0±12,62,3

300 г в неделю 5,0±2,2 18,0±3,3 2,0±2,3 0 9,0±5,0 0

Kефирне пьют 23,0±4,0 14,7±2,5 32,0±3,3 0 14,0±4,4 20,0±8,73

до 500 мл в неделю 33,0±5,0 32,8±3,3 18,0±3,3 25,0±5,0 44,0±7,5 20,0±8,7

до 1 л в неделю 30,0±3,2 26,2±3,0 50,0±7,0 38,0±5,0 38,0±2,6 03

1 л в неделю 14,0±2,2 26,2±2,2 0 33,0±5,0 4,0±1,5 60,0±8,32,3

33


Таблица 5Употребление круп респондентами обследованных групп (M ± m, %)

Примечание: * - достоверность различий в группе (р<0,05) 1 - достоверность различий между данными второкурсников и выпускников (р<0,05) 2 - достоверность различий между данными второкурсников и врачей (р<0,05) 3 - достоверность различий между данными выпускников и врачей (р<0,05)

Таблица 6Употребление картофеля и овощей респондентами обследованных групп

Примечание: * - достоверность различий в группе (р<0,05) 1 - достоверность различий между данными второкурсников и выпускников (р<0,05) 2 - достоверность различий между данными второкурсников и врачей (р<0,05) 3 - достоверность различий между данными выпускников и врачей (р<0,05)


юноши девушки мужчины женщины ВыпускникиЧГМА

Выпускникидругих вузов

n 43 69 19 32 21 5

Гречкане едят 39,0±7,0* 34,4±4,4* 20,0±7,01 43,0±7,0 9,5±5,02,3 02

до 300 г в неделю 51,0±6,0* 54,0±2,6* 50,0±8,3 43,0±4,0 62,0±7,03 40,0±20,1

до 500 г в неделю 10,0±0,5 8,1±0,6 30,0±4,31 14,0±4,0 19,0±2,32 60,0±20,12,3

500 г в неделю 0 3,4±1,3 0 01 0 0

Рисне едят 23,0±5,0 18,0±4,0 28,5±7,4 33,0±6,01 9,0±6,23 02,3

до 300 г в неделю 53,0±5,0* 69,0±3,5* 43,0±7,7 43,0±5,51 91,0±6,22,3 20,0±17,7

до 500 г в неделю 24,0±0,7* 11,5±0,5 28,5±4,3 24,0±4,01 02,3 80,0±17,72,3

500 г в неделю 0 1,5±0,6 0 0 0 0

Перловая крупа не едят 85,5±4,0* 83,5±4,1* 100,01 91,0±3,6 91,0±6,0 100,02

до 300 г в неделю 12,0±0,8* 16,5±4,4 01 4,5±0,81 9,0±6,2 03

до 500 г в неделю 2,5±0,2 0 01 4,5±3,6 0 0

500 г в неделю 0 0 0 0 0 0

Манная крупане едят 85,0±4,2* 80,1±4,1* 100,01 91,0±5,0 88,0±7,0 100,02

до 300 г в неделю 10,0±1,1 16,5±0,9* 01 9,0±4,8 12,0±6,0 02,3

до 500 г в неделю 5,0±3,0 3,4±1,8 0 0 0 0

500 г в неделю 0 0 0 0 0 0


юноши девушки мужчины женщины ВыпускникиЧГМА

Выпускникидругих вузов

n 43 69 19 32 21 5

Kартофель 0 - 1 порция в день 5,0±2,9 8,0±2,7 0 9,0±1,6 6,0±3,0 0

2 -4 порции в день 67,0±6,6* 71,6±4,3* 28,5±10,01 9,0±4,51 56,0±10,0 40,0±20,13

> 4 порций в день 28,0±1,8* 20,4±1,6* 71,5±7,01 82,0±4,31 38,0±3,22 60,0±20,13

Kапуста 0 - 1 порция в день 55,7±5,4* 95,0±1,7* 50,0±10,41 40,0±8,31 10,0±4,62 10,0±10,0

2 -4 порции в день 29,3±3,0* 2,5±0,2 50,0±10,41 55,0±3,01 46,0±8,82 50,0±20,02

> 4 порций в день 15,0±4,0 2,5±1,9 0 5,0±2,0 44,0±4,52 40,0±8,72,3

Морковь 0 - 1 порция в день 54,2±7,0* 79,4±4,5* 43,0±10,5 30,0±6,61 9,0±5,02 40,0±17,82

2 -4 порции в день 39,3±2,0* 17,1±0,8* 57,0±1,11 50,0±4,71 87,0±4,02 40,0±12,62

> 4 порций в день 6,5±2,7 2,5±1,7 0 20,0±4,41 4,0±1,1 20,0±12,6

Свекла, кабачки0 - 1 порция в день 86,9±4,4* 71,8±5,2* 80,0±8,7 61,0±7,2 61,0±9,0 20,0±15,4

2 -4 порции в день 10,0±0,9 25,7±1,0 20,0±8,7 29,0±2,8 39,0±7,8 60,0±15,42,3

> 4 порций в день 3,1±2,6 2,5±1,6 0 10,0±4,31 0 20,0±8,72

34


Таблица 7Употребление фруктов респондентами обследованных групп

(M ± m, %)





n 43 69 19 32 21 5

Частота употребленияфруктовкаждый день 20,0±5,4 23,0±4,3* 7,1±4,2 24,0±6,3 91,0±6,02,3 80,0±17,72

1 - 2 раза в неделю 61,8±5,0* 55,7±4,0* 57,2±9,8 57,0±5,0 9,0±6,0 20,0±17,7

Очень редко 18,0±3,0 21,3±2,3 35,7±3,31 19,0±3,3 0 0

Яблокине едят 6,0±3,0 31,0±4,0 2,7±2,1 3,0±1,7 5,0±3,8 0

1 - 2 штуки в неделю 67,8±5,5* 34,5±3,3* 40,0±9,31 30,0±5,7 75,0±7,02,3 20,0±12,6

до 4 штук в неделю 20,6±1,5 23,0±3,0 57,3±2,21 38,0±5,8 15,0±1,82,3 40,0±17,8

4 штуки в неделю 5,6±0,9 11,5±2,0 01 29,0±1,51 5,0±1,03 40,0±12,62

Бананыне едят 8,0±2,3 65,3±4,8 2,7±2,0 3,1±1,7 28,0±7,72,3 40,0±12,62

1 - 2 штуки в неделю 31,0±4,0* 23,6±2,0 40,0±8,0 34,9±7,1 50,0±7,02,3 20,0±12,6

до 4 штук в неделю 48,0±3,8* 11,1±3,0 57,3±2,5 47,5±4,01 22,0±4,73 40,0±17,8

4 штуки в неделю 13,0±1,5 0 01 14,5±1,21 03 0

Апельсиныне едят 66,0±1,7* 57,0±4,3* 10,0±5,0 5,0±3,31 32,0±7,92,3 20,0±12,6

1 - 2 штуки в неделю 2,0±1,0 23,0±1,8 70,0±7,51 80,5±5,41 53,0±3,32,3 40,0±17,8

до 4 штук в неделю 23,0±2,0 10,0±7,7 20,0±3,2 14,5±1,3 5,0±2,53 40,0±17,8

4 штуки в неделю 9,0±3,8 10,0±3,0 0 01 0 0

Мандариныне едят 65,0±5,5* 70,0±3,8* 13,0±5,7 11,3±3,71 62,0±8,03 100

1 - 2 штуки в неделю 20,0±1,9 13,0±1,6 65,0±7,81 50,7±5,31 28,0±3,52,3 0

до 4 штук в неделю 10,0±1,5 13,0±0,8 20,0±3,4 19,0±3,21 10,0±5,1 0

4 штуки в неделю 5,0±2,6 4,0±2,0 0 19,0±2,11 0 0

35


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

УДК 616.453-008-053.1Серкин Д.М., Серебрякова О.В., Просяник В.И.ВРОЖДЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ КОРЫНАДПОЧЕЧНИКОВГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)НП "Забайкальское Общество Эндокринологов" (пред-седатель - д.м.н., доцент О.В. Серебрякова)

Врожденная дисфункция коры надпочечни-ков (ВДКН) - группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе ко-торых лежит дефект одного из ферментов, при-нимающих участие в биосинтезе кортизола в коренадпочечников. Для данных состояний характер-но снижение синтеза кортизола, компенсаторно-му повышению АКТГ, и развитию гиперплазиикоры надпочечников с одновременным накопле-нием метаболитов синтеза кортизола.

Выделяют клинические варианты ВДКН:• Липоидная гиперплазия надпочечников (де-

фект StAR или дефицит P450scc; синдромПрадера)

• Дефицит 3-гидроксистероиддегидрогеназы(3-HSD)

• Дефицит 17-гидроксилазы/17, 20-лиазы (де-фицит Р450с17; синдром Беглиери)

• Дефицит 21-гидроксилазы (дефицит Р450с21)• Дефицит 11-гидроксилазы (дефицит Р450с11)• Дефицит оксиредуктазы (дефицит Р450OR)

Дефицит 21-гидроксилазы.Является наиболее частой формой ВДКН

(более 90%). Частота развития классическойформы заболевания составляет от 1 случая на10000 - 15000 населения в развитых странах,до 1 на 280 в отдельных генетических группах(эскимосы Юпик). Распространенность неклас-сической формы достигает 1 на 1000.

Вследствие дефицита 21-гидроксилазы про-исходит нарушение синтеза глюко- и минерало-кортикостероидов, накопление 17-гидроксипроге-стерона и синтеза тестостерона и андростенди-она, увеличению секреции АКТГ. Избыточнаясекреция андрогенов у плода с женским генети-ческим полом приводи к вирилизации наружныхполовых органов, внутренние половые органы неизменены. У мальчиков избыток андрогенов неоказывает заметного влияния на формированиеполовых органов. Вследствие различной актив-

ности инактивированного фермента надпочечни-ковая недостаточность развивается приблизи-тельно у 50% больных. Выделяют следующиеформы заболевания: сольтеряющая, простая ви-рильная, неклассическая.

В клинической картине характерно нали-чие синдрома преждевременного полового со-зревания, как у мальчиков, так и у девочек.

Для сольтеряющей формы характерно нали-чие симптомов надпочечниковой недостаточно-сти. Со второй недели жизни отмечают потерювеса, рвоту, срыгивания, анорексию, тошноту, пиг-ментацию кожи. Состояние прогрессивно ухуд-шается, развивается гипотония, коллапс и шок.Без лечения больные погибают. На фоне сольте-ряющего криза лабораторно определяют гипер-калиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, мета-болический ацидоз, гипогликемию, значительноеповышение 17-гидроксипрогестерона. В клиникеимеет место признаки вирилизации, женский псев-догермафродитизм, гиперандрогения, преждевре-менное половое созревание, рост от -2 до -3 стан-дартных отклонений.

Для вирильной формы характерно наличиепризнаков вирилизации, женский псевдогер-мафродитизм, гиперандрогении, преждевре-менное половое созревание, рост от -1 до -2стандартных отклонений, повышение 17-гидро-ксипрогестерона, тестостерона.

Для неклассической формы характерно на-личие тех или иных проявлений гиперандрогении,гирсутизма, вторичной и первичной аменореи,приблизительно у 50% пациенток имеет местобесплодие, часто отмечают фенотип синдромаполикистозных яичников. В отличие от класси-ческих форм (простой вирильной и сольтеряю-щей) диагностическое повышение 17-гидроксип-рогестерона может быть незначительно. Дляпостановки диагноза исследование 17-гидроксип-рогестерона производят строго на 3-5 день мен-струального цикла, значения до 3,5 нг/мл - рас-ценивают как нормальные, значение свыше 12нг/мл свидетельствует в пользу ВДКН, значения3,5-12 нг/мл - "серая зона". В России в связи сотсутствием регистрации синактена короткогодействия получила распространение проба с си-нактеном-депо, в 21-22 часа в/м вводят 1 мг си-нактена-депо, утром следующего дня в 8-9 утраповторно забирают кровь на анализ 17-гидроксип-рогестерона, значение более 14 нг/мл свидетель-ствует в пользу ВДКН. Исследование дигидроэ-пиандростерона и дигидроэпиандростерон-суль-фата в диагностике дефицита 21-гидроксила-

36


зы не рационально, их повышение не патогно-монично, их определение представляется ра-зумным в контроле терапии заболевания.

Подтвердить диагноз возможно генетичес-ким анализом для поиска специфических му-таций. Для классической сольтеряющей фор-мы характерны - делеции, конверсии, nt656g,G1108nt, R356W, I236N, V237E, M239K,Q318X; для простой вирильной формы - I172N,nt656g; для неклассической - V281L, P30L. Ди-агностическую ценность имеют гомозиготноесостояние по какой либо мутации или гетеро-зиготное состояние по двум различным мута-циям. В настоящее время клиническое значе-ние гетерозиготного состояния по мутациямгена 21-гидроксилазы не известно.

Лечение классических форм включает за-местительную гормонотерапию глюкокортико-стероидами из расчета гидрокортизон 10-15 мг/м2 поверхности тела (примерные схемы: гид-рокортизон утром 5-15 мг, обед 5-10 мг, вече-ром 5-10 мг; преднизолон утром 5-10 мг, в 16:00-17:00 5-7,5 мг; дексаметазон 0,5-1 мг вечером).

Терапия минералокортикостероидами (50-100мкг/сут флудрокортизона утром) требуется присольтеряющей форме и при простой вирильнойформе с повышением активности ренина. При яв-лениях вирилизации у девочек проводится феми-низирующая пластика наружных половых органов.

В лечении неклассической формы для уст-ранения явлений гиперандрогении применяюткомбинированные оральные контрацептивы, воз-можно сочетание с антиандрогенами. В случаебесплодия возможно применение глюкокортико-стероидов в минимальных дозировках (от при-менения дексаметазона лучше воздержаться). Внастоящее время единственным показанием дляназначения дексаметазона во время беременно-сти является высокий риск развития дефицита21-гидроксилазы у пола с кариотипом 46, XX, дотого времени пока диагноз не будет исключен.

Для беременных, с изначально установленнымдиагнозом и уже получающих терапию, дозу накоторой произошло зачатие оставляют на весьпериод беременности. Исследование тестостеро-на, дигидроэпиандростерона, дигидроэпиандросте-рон-сульфата и 17-гидроксипрогестерона во вре-мя беременности малоинформативно. В случаеподозрения на неклассическую форму дефицита21-гидроксилазы во время текущей беременнос-ти исследование 17-гидроксипрогестерона не ин-формативно, в пользу заболевания может свиде-тельствовать данные генетического анализа. Вэтом случае вопрос о назначении глюкокортикос-

тероидов должен решаться индивидуально с уче-том пользы для матери и риска для плода.

Липоидная гиперплазия надпочечни-ков (дефект StAR или дефицит P450scc;синдром Прадера)

При данной форме ВДКН имеет место пол-ное нарушение синтеза всех классов стероидов какв надпочечниках, так и в половых железах. Забо-левание манифестирует в первые недели жизниклиникой острой надпочечниковой недостаточно-сти, имеет место ложный мужской гермафроди-тизм (у генетических мальчиков). Уровни глюко-,минералокортикостероидов, андрогенов, как пра-вило, не поддаются детекции. Диагноз подтверж-дается молекулярно-генетическим исследовани-ем мутации в генах STAR или CYP11A1. Лечениепроводят заместительной гормонотерапией глю-кокортикостероидами и минералокортикостероида-ми (см. лечение сольтеряющей формы дефицита21-гидроксилазы). Генетических мальчиков целе-сообразно адаптировать в женском паспортномполе, яички должны быть удалены. В пубертатепациентам обоего пола показана заместительнаягормонотерапия эстрогенами.

Дефицит 3 -гидроксистероиддегид-рогеназы (3-HSD)

Недостаточность 3-гидроксистероиддегид-рогеназы приводит к нарушению синтеза всехклассов стероидов, как в надпочечниках, так и вполовых железах. Суммарно количество андро-генов недостаточно для маскулинизации наруж-ных половых органов у плода с генетическим муж-ским полом, однако избыточно для плода женско-го пола и приводит к внутриутробной вирилизации.

Клиническая картина характеризуется про-явлением надпочечниковой недостаточности напервом месяце жизни. Наружные половые орга-ны, как мальчиков, так и девочек сформирова-ны по изосексуальному типу (у мальчиков: не-доразвитый половой член, гипоспадия 2-3 сте-пени, урогенитальный синус; у девочек - вири-лизация наружных половых органов). Лабора-торно определяют повышение 5-стероидов(прегненолон, дигидроэпиандростерон), повы-шение соотношения 5/ 4-строидов. Диагнозподтверждается молекулярно-генетическимисследованием мутации в гене HSD3B2.

В большинстве случаев показана замес-тительная гормонотерапия глюкокортикостеро-идами и минералокортикостероидами (см. ле-чение сольтеряющей формы дефицита 21-гид-роксилазы). Генетические мальчики в зависи-мости от степени маскулинизации наружныхполовых органов могут быть адаптированы как

37


в мужском, так и в женском паспортном поле.У генетических девочек проводят феминизи-рующую пластику наружных половых органов.

Дефицит 11-гидроксилазы (дефицитР450с11)

Наблюдается нарушение синтеза кортизолаи активация синтеза предшественников альдос-терона. Для заболевания не характерны явленияявной надпочечниковой недостаточности, отме-чается нарушение синтеза половых гормонов.

В клинической картине мужской псевдогер-мафродитизм (наружные половые органы у ге-нетических мальчиков имеют феминное строе-ние или степень маскулинизации минимальна,яички в мошонке не пальпируются, определяет-ся слепо заканчивающееся влагалище, дерива-ты мюллеровых протоков отсутствуют). У гене-тических девочек наружные половые органы неизменены. Характерно наличие синдрома избыт-ка минералокортикоидов (гипокалиемия, низкаяактивность ренина, артериальная гипертензия).Диагноз подтверждается молекулярно-генети-ческим исследованием мутации в гене CYP17.

Показана заместительная гормонотерапияглюкокортикостероидами (см. лечение сольте-ряющей формы дефицита 21-гидроксилазы).Генетических мальчиков целесообразно адап-тировать в женском паспортном поле, яичкидолжны быть удалены. В пубертате показаназаместительная гормонотерапия эстрогенами.

Дефицит оксиредуктазы (дефицитР450OR)

Характеризуется нарушением функции фер-ментов P450, включая р450с21 и р450с17, что ибудет обуславливать клинические проявления. Удевочек с рождения умеренная вирилизация, вдальнейшем не прогрессирует. У мальчиков фор-мирование наружных половых органов или не на-рушено, или наблюдается клиника умеренно вы-раженного мужского псевдогермафродитизма,но с преобладанием мужского строения. Биохи-мически определяют повышенные уровни 17-гид-роксипрогестерона, 17-гидроксипрегненолона,прогестерона, прегненолона, дезоксикортикосте-рона и кортикостерона. Диагноз подтверждаетсямолекулярно-генетическим исследованием мута-ции в гене POR.

Лечение подбирается индивидуально, не-которым пациентам показана заместительнаягормонотерапия глюкокортикостероидами иминералокортикостероидами (см. лечениесольтеряющей формы дефицита 21-гидрокси-лазы). При необходимости проводят корриги-рующую пластику наружных половых органов.

ЛИТЕРАТУРА:1. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокрино-

логии / А.С. Аметов.- М.: МИА, 2009. - 544 с.2. Врождённая дисфункция коры надпочечни-

ков: клинико-генетические аспекты / А.А.Рахимкулова, В.Л. Ахметова, О.А. Мали-евский, Э.К. Хуснутдинова // Медицинскаягенетика. - 2013. - Т.12, №6(132). - С. 3-14.

3. Врожденная дисфункция коры надпочечни-ков: поиск мутаций в гене CYP21A2 А.А.Рахимкулова, В.Л. Ахметова, О.А. Мали-евский, Э.К. Хуснутдинова // Вестник Баш-кирского университета. - 2013. - Т.18, №4 -С. 1039-1041.

4. Гродницкая Е.Э. Частота неклассической фор-мы врожденной дисфункции коры надпочеч-ников, связанной с недостаточностью 21-гид-роксилазы, среди женщин с гиперандрогени-ей / Е.Э. Гродницкая, М.А. Курцер // Пробле-мы репродукции. - 2011. - №1. - С. 46-49.

5. Итоги и перспективы неонатального скри-нинга врожденной дисфункции коры надпо-чечников: региональные аспекты / О.В. Ку-наева, Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, Е.В.Осипова // Лечение и профилактика. - 2014.- №1(9). - С. 10-15.

6. Лизункова В.А. Половое развитие девочекс врожденной дисфункцией коры надпочеч-ников /В.А. Лизункова // Бюллетень меди-цинских интернет-конференций. - 2014. - Т.4,№5. - С. 697.

7. Отдаленные последствия длительной глю-кокортикоидной терапии у пациентов сврожденной дисфункцией коры надпочечни-ков /Н.В. Молашенко, А.И. Сазонова, Е.А.Трошина, Н.Ю. Калинченко // Проблемы эн-докринологии. - 2010. - Т.56, №5. - С. 15-22.

8. Рациональная фармакотерапия заболеванийэндокринной системы и обмена веществ:Compendium / Под ред. И.И.Дедова, Г.А.-Мельниченко. - М.: Литтера, 2008. - 584 с.

9. Руководство по детской эндокринологии /И.И. Дедов, В.А. Петеркова. - М.:Универ-сум Паблишинг, 2006. - 600с. Заболеваниякоры надпочечников и эндокринная артери-альная гипертензия / пер с англ. Под ред.Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.: ООО"Рид Элсивер", 2010. - 208 с.

10. Эндокринология: национальное руководство/Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.

38


УДК: 616.61 - 07 - 053.2Батаева Е.П.1, Левченко Н.В.1,Зеленева А.Ю.2, Калинина Л.Р.2

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙРЕФЛЮКС У ДЕТЕЙ1ГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)2ГУЗ Краевая детская клиническая больница (главныйврач - В.В. Комаров)

Введение. Пузырно-мочеточниковыйрефлюкс, пузырно-мочеточниково-лоханочныйрефлюкс (ПМР, ПМЛР) - это наиболее частовстречающийся вид обструктивной уропатии удетей, при котором происходит ретроградныйзаброс мочи из мочевого пузыря в верхниемочевыводящие пути - к мочеточнику и почеч-ной лоханке [7].

Среди расстройств мочеиспускания и ре-цидивирующей мочевой инфекции, как причин-ный фактор ПМР встречается в 65-75% слу-чаев. Выявляется в 70% случаев в возрастедо 1 года, в 25% случаев - в возрасте 1-3 лет,в 15% случаев - в возрасте 4-12 лет, в болеестаршем возрасте - в 5% случаев [3].

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей являетсямикционная (ретроградная) цистоуретерогра-фия. По характеру течения ПМР подразделя-ется на пассивный, возникающий в фазу напол-нения, активный, возникающий в момент мо-чеиспускания, и пассивно-активный (смешан-ный) [5]. Однако ребенок не всегда способеносуществить акт мочеиспускания во времяисследования, что исключает возможностьобнаружения активного ПМР и, как следствие,определяет неверную тактику лечения больно-го, способствуя прогрессии патологическогопроцесса в тубулоинтерстициальной ткани по-чек. В клиническом отношении особое местозанимает интермиттирующий ПМР, не доказан-ный рентгенологическими методами, но име-ющий характерную клиническую картину - ре-цидивирующий пиелонефрит, периодическаялейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рен-тгенологические признаки ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи измочевого пузыря в мочеточник чаще всегоявляется следствием несостоятельности кла-

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУпанного механизма уретеро-везикального (пу-зырно-мочеточникового) сегмента (УВС).Среди причин также выделяют хроническиециститы, нейрогенные дисфункции мочевогопузыря, обструкции на уровне УВС.

Немаловажным является тот факт, чтопузырно-мочеточниковый рефлюкс может неиметь специфической клинической картины иу детей, особенно раннего возраста, можетпротекать бессимптомно. Однако часто атакаострого пиелонефрита является первым клини-ческим проявлением наличия ПМР у большин-ства пациентов. При этом отмечается повы-шение температуры до фебрильных цифр, дис-пептические явления, боли в животе, признакиинтоксикации, помутнение мочи. Дети старшеговозраста жалуются на боли в поясничной об-ласти после мочеиспускания. В анализах мочиповышается количество лейкоцитов, белка. Ванализах крови определяется повышенный уро-вень лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Вызывая уродинамическую обструкцию"гидродинамический удар", а также рецидиви-рование инфекционного процесса, пузырно-мо-четочниковый рефлюкс способствует присое-динению вторичного пиелонефрита. Часто пос-ле излечения рефлюкса прогрессирует реф-люкс-нефропатия, которая приводит к пораже-нию всех структурных компонентов нефрона сразвитием рубцевания почечной паренхимы,артериальной гипертензии и хронической по-чечной недостаточности, ранней инвалидиза-ции и снижению качества жизни больного [6].Причем, чем выше степень рефлюкса, темвыше вероятность развития осложнений. Су-ществует множество факторов, индуцирующихразвитие склероза - фактор роста фиброблас-тов, инсулиноподобный фактор роста-1, ангио-тензин-II, IL-1, IL-6, IL-8, индуцибельная мак-рофагальная изоформа NO-синтазы (iNOS) идр. Недавно установлено, что полиморфизмG308A в гене TNF (гомозиготный вариант)способствует прогрессивному развитию не-фросклероза у детей с ПМР [1]. Следователь-но, знание механизмов, посредством которыхреализуются те или иные предикторы серьез-ных осложнений, понимания особенностей им-мунопатогенеза и проявлений пузырно-моче-точникого рефлюкса, ранняя диагностика, кон-троль за функциональным состоянием почек,профилактика обострений бактериального про-цесса и фиброза почек с назначением своевре-менного оперативного лечения, адекватной кон-

39


сервативной терапии с использованием совре-менных антибактериальных, нефропротектор-ных средств является определяющим в прогно-зе и исходе заболевания.

Доказано, что эндоскопическая коррекцияПМР, являясь малоинвазивным и высокоэф-фективным методом лечения ПМР, не можетв полном объеме заменить открытые антиреф-люксные операции. Для профилактики возмож-ных тяжелых и опасных для жизни осложненийбольшое значение имеет выбор правильнойконсервативной терапии, в первую очередь ан-тибактериальных препаратов, который зависитот спектра микробной флоры и чувствитель-ности к антибиотикам.

Цель исследования: изучить спектр мик-робной флоры и ее возможное влияние на клини-ческие и лабораторные симптомы заболевания,функциональное состояние почек у детей с вто-ричными обструктивными пиелонефритами нафоне пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Материалы и методы. В отделении не-фрологии КДКБ за период 2014 года проходи-ли обследование и лечение 143 пациента с раз-личной степенью пузырно-мочеточникого реф-люкса в возрасте от 5 месяцев до 14 лет (сред-ний возраст 4,4±3,3 года), из них 36 мальчикови 107 девочек. Диагноз выставлен на основа-нии жалоб, анамнеза, клинических данных, под-твержден при помощи микционной цистоурете-рографии. Плановая госпитализация отмеченау 138, экстренная - у 5 больных. Средний срокстационарного лечения составил 13,3±1,3 дней.Течение пиелонефрита на фоне ПМР диагнос-тировано у 142 детей. Для характеристики тя-жести заболевания мы разработали клиничес-кие индексы (КИ), в основу которых положеныследующие критерии: выраженность мочево-го, болевого синдромов, интоксикации и сте-пени нарушения почечных функций в баллах.

Бактериальный посев мочи проводился напитательные среды по стандартной методикесогласно приказу № 535. Диагностически зна-чимым в определении наличия бактериально-воспалительного процесса явилось микробноечисло условно-патогенной флоры n105. Ста-тистическая обработка полученных данныхосуществлена с помощью пакета программ"Statistica 6.0", для расчета корреляционныхсвязей использовали коэффициент Спирмена.

Результаты и обсуждение. Среди иссле-дуемых пациентов отягощенный акушерскийанамнез выявлен у 14 (10%) детей: вирусные ибактериальные инфекции в период от 8 до 20недель, профессиональные вредности: контак-тирование с химическими реагентами, различ-ными биологическими факторами, угроза пре-рывания на разных сроках беременности, чтоможет явиться причиной нарушения нормаль-ного развития отделов мочевыводящих путей.

Признаками, позволяющими заподозритьтечение рефлюкса у детей, находившихся поднаблюдением, явились: патологические изме-нения в анализах мочи (лейкоцитурия, микро-гематурия, умеренная протеинурия, как изоли-рованно, так и в сочетании) - 21%, "беспри-чинные" подъемы температуры выше 37,70 С- 19%, дизурические симптомы (неудержаниемочи, внезапно появившееся ночное непроиз-вольное мочеиспускание, учащение, болезнен-ность при микции - 10%, боли в животе и/ илипояснице без связи с приемом пищи зарегист-рированы - 6% больных. Остальные 44% об-следованных имели сочетание двух или болееиз перечисленных клинических синдромов.Отягощенная наследственность отмечена у 29(20%) пациентов (в 98% случаев - это хрони-ческий пиелонефрит). Из анамнеза у 25% боль-ных выяснено, что до госпитализации отмеча-лись периодические жалобы на частое, болез-

ТаблицаКлинические индексы

Признак 0 баллов 1 балл 2 балла

Интоксикация Отсутствует Умеренно выраженная Выраженная

Лихорадка Отсутствует До 38,5°С От 38,5°С до 40°С

Болевой синдром Отсутствует Умеренный Выраженный

Мочевой синдром Небольшая лейкоцитурия(до 20-30 в п/зр.)

Умеренные лейкоцитурия (от30 до 100 в п/зр.), бактериурия,незначительная протеинурия

Выраженный (пиурия,эритроцитурия, цилиндрурия)

Дизурический синдром Отсутствует Умеренный Выраженный

Нарушение почечных функций Отсутствует Порционные нарушения Kомбинированные нарушения

40


ненное мочеиспускание, либо задержки моче-испускания, появления эпизодов неудержаниямочи, неприятного запаха и изменения цветамочи. Патологические изменения в анализахмочи в виде лейкоцитурии, или/и незначитель-ной или умеренной гематурии, или/и умеренновыраженной протеинурии обнаружены у 71%пациентов. Более чем у половины детей груд-ного возраста дизурическим расстройствам,мочевому и гипертензивному синдромам со-путствовали желудочная диспепсия в виде сни-жения аппетита, диареи, рвоты, что объясня-ется анатомо-физиологическими особенностя-ми органов мочевой системы в данной возрас-тной группе.

При проведении микционной цистоуретерог-рафии среди исследуемых ПМР I cтепени вы-явлен у 15 (10%) детей, ПМР II cтепени - у 30(21%), III cтепени - у 81 (57%), IV cтепень пу-зырно-мочеточнико-лоханочного рефлюксадиагностирована у 17 (12%) пациентов. Двух-сторонний процесс обнаружен у 45 (31%) де-тей, левосторонний - у 67 (47%), правосторон-ний - у 31 (22%). Из обследованных пациентоввсего 8 (5%) детей, оперированных по поводуПМР, что свидетельствует о манифестациизаболевания при настоящей госпитализации.При проведении экскреторной урографии вы-явлено сочетание ПМР с удвоением чашечно-лоханочной системы (4%), односторонним не-фроптозом (3%), обструктивным уретерогид-ронефрозом (2%), тазовой дистопией (2%), под-ковообразной почкой (2%), кистой почки (1%),гипоплазией правой почки (1%), мультикисто-зом почки (1%). У 9 (6%) больных обнаруже-но сморщивание правой почки, у 8 (5%) - левойпочки. У трети (34%) больных с одно- либодвухсторонним рефлюксом визуализированоизменение (обеднение) кровотока при ультра-звуковом исследовании сосудов почек, чтоявляется серьезным фактором риска в разви-тии и прогрессировании склеротического про-цесса в почечной ткани. У одного пациентаотмечалось сочетание гидронефроза с врож-денным пороком сердца - дефектом межпред-сердной перегородки. Сочетание с нейроген-ной дисфункцией мочевого пузыря обнаруже-но у 19 (13%) госпитализированных.

Посевы мочи на микрофлору показалиспектр микробной флоры у больных с ПМР.Диагностически значимая бактериурия при зна-чении E. coli >105 обнаружена у 42 пациентов,Proteus mirabilis (>105) - у 19, Kl. рneumoniae -

у 11, Ps. аeruginosa - у 7, Candida albicans (>103)- у 5, Acinetobacter calcoaceticus (>102) - у 2,St. warneri (>102) - у 2. В остальных случаяхпосевы мочи оказались стерильными.

При сопоставлении степени тяжести пиело-нефрита, осложнившего ПМР с видом уропато-гена выявлено, что взаимосвязи между микро-организмом и степенью выраженности клиничес-ких симптомов, как в отдельности, так и в сово-купности (величина КИ) не определено, r=0,046,р=0,73. Отчасти этот факт можно объяснить тем,что один микроорганизм имеет множество фак-торов вирулентности, способных проявляться, такили иначе, в зависимости от различных условий:потенциала макроорганизма, генетической пред-расположенности, состояния уродинамики, мес-тной иммунной защиты и т.д.. Так, адгезия уро-патогенных штаммов Е. соli вызывает актива-цию эпителиальных клеток, побуждая их к сек-реции провоспалительных цитокинов. Также дан-ный микроорганизм (разные его штаммы) обла-дает способностью проявлять различные факто-ры вирулентности: фимбрии, пили, выделять раз-нообразные токсины, даже преобразовываться вL-формы, которые не могут распознаваться орга-низмом, как антигены [4].

При исследовании функционального состоя-ния почек при помощи пробы Зимницкого у 66%больных выявлено парциальное, у 11% - тоталь-ное снижение тубулярных функций почек. В 22%случаев отмечено снижение скорости клубочко-вой фильтрации по методу Реберга, в 7% - нару-шение канальцевой реабсорбции. В половине(55%) случаев у исследуемых страдала концен-трационная функция почек. При биохимическомисследовании крови выявлено снижение азото-выделительной способности почек у 2 детей (уро-вень мочевины составил 9,6±1,3 ммоль/л), у трехпациентов отмечено повышение уровня креати-нина (104±3,9 мкмоль/л).

Таким образом, у больных с ПМР различ-ной степени, проходившими обследование илечение в отделении нефрологии КДКБ и ра-нее наблюдавшихся в структуре первичногозвена, зачастую отмечались неспецифическиепроявления заболевания, что требует повышен-ного внимания специалистов к указанным сим-птомам для более ранней диагностики и сни-жения вероятности развития рефлюкс-нефро-патии с нарушением функции почек вплоть дохронической почечной недостаточности.

Необходим строгий (4-6 раз в год) конт-роль над функциями почек, в первую очередь,

41


тубулярных, что является ранним критерием на-рушения не только функционального их состоя-ния, но и начала структурных изменений [6].

Важно перед началом лечения определитьвид уропатогена, вызвавшего воспалительныйпроцесс в почечной ткани, с целью более ус-пешной ликвидации воспалительного процессас участием провоспалительных цитокинов, чтоявляется серьезным предиктором в развитиифибротических процессов в почках [2].

Выводы:1. Среди детей, наблюдавшихся с пузырно-мо-

четочниковым рефлюксом в КДКБ за 2014год преобладает односторонний процесс и 3степень рефлюкса.

2. Спектр микробной флоры преимущественнопредставлен Е. соli, что совпадает с общерос-сийскими данными (Н.А. Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б. Мумладзе, 2013).

3. Более чем в половине случаев у больных пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом отмеченоснижение канальцевых функций почек и лишьв нескольких случаях - азотовыделительной.

ЛИТЕРАТУРА:1. Батаева Е.П. Роль полиморфизмов генов IL-4

(С589Т) и TNF (G308А) в патогенезе остро-го постстрептококкового гломерулонефрита ипиелонефритов у детей : автореф. дис… канд.мед. наук / Е.П. Батаева. - Чита, 2010. - 18 с.

2. Бехало В.А. Регуляция врождённого иммун-ного ответа в очаге хронического воспале-ния / В.А. Бехало, Е.В. Сысолятина, Е.В.Нагурская // Иммунология. - 2009. - №3. -С. 184-189.

3. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания:руководство / под ред. чл.-корр. Ю.Г. Аляе-ва. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 176 с.

4. Маянский А.Н. Патогенная микробиология:руководство / Нижний Новгород : Изд-воНижновгородской государственной медицин-ской академии, 2006. - 520 с.

5. Основные принципы диагностики и лечениярасстройств мочеиспускания у детей и под-ростков : Методические рекомендации №10/ А.А. Камалов [и др.] - М., 2013. - 38 с.

6. Паунова С.С. Патогенетические основы не-фросклероза (Обзор литературы) // Нефро-логия и диализ. - 2005. - Т.7, №2. - С 130-135.

7. Хворостов И.Н. Обструктивные уропатии удетей / И.Н. Хворостов, И.Е. Смирнов, С.Н.Зоркин // Российский медицинский журнал. -2007. - №1. - С. 50-54.

УДК 616.43-06Серебрякова О.В., Серкин Д.М.,Просяник В.И., Инюшова Н.О.АКРОМЕГАЛИЯГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)НП "Забайкальское Общество Эндокринологов" (пред-седатель - д.м.н., доцент О.В. Серебрякова)

Акромегалия - это нейроэндокринное забо-левание, обусловленное хронической гиперпро-дукцией гормона роста (соматотропинома) у лицс законченным ростом и характеризуется пато-логическим диспропорциональным ростом кос-тей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов,а также нарушением морфофункционального со-стояния сердечно-сосудистой, легочной систе-мы, других эндокринных желез. Известны слу-чаи эктопической секреции соматолиберина опу-холями эндокринной и неэндокринной локали-зации, сопровождающейся гиперплазией клетокгипофиза, секретирующих СТГ, его гиперсек-рецией и, как следствие, акромегалией.

Наиболее часто акромегалией заболеваютв возрасте 20-40 лет, иногда диагноз выстав-ляется впервые и лицам старше 50 лет.

Избыточная секреция СТГ приводит к уве-личению синтеза в печени и периферическихтканях соматомединов, стимулирующих чрез-мерный рост костей и хрящей.

Развитие акромегалии могут провоциро-вать черепно-мозговая травма, нейроинфекция,беременность, роды, психическая травма, эн-докринная перестройка организма в климакте-рический период. Если заболевание дебютиру-ет в детском или юношеском возрасте то про-является гигантизмом.

В клинической картине характерно из-менение во внешнем виде больного: увеличи-ваются нос, уши, язык, слюнные железы. Про-исходит диспропорциональный рост костей че-репа, ведущий к увеличению скуловых костей,надбровных дуг, затылочных бугров, появлениюпрогнатии. Увеличиваются размеры позвонков,утолщаются ребра, расширяется грудная клет-ка, возникает кифоз. Характерно лопатообраз-ное увеличение кистей рук и стоп (разраста-ются главным образом мягкие ткани), на фа-лангах нередко отмечают экзостозы. У моло-дых людей с незавершенным окостенениемскелета кисти и стопы увеличиваются и в дли-ну. Из-за гипертрофии суставных хрящей сус-

42


тавы становятся тугоподвижными. Увеличениеразмеров придаточных пазух носа и гипертро-фия гортани делают голос глухим и низким.Возрастают жирность и потливость кожи в свя-зи с гипертрофией сальных и потовых желез.Больные акромегалией отличаются избыточ-ной массой тела, но выраженного ожирения небывает. На начальных этапах заболевания от-мечают гипертрофию мышц, которая сменяет-ся их атрофией и слабостью, особенно в про-ксимальных отделах конечностей. Увеличива-ются размеры внутренних органов - сердца,печени, кишечника (спланхномегалия). Карди-омегалия сопровождается недостаточностьюкровообращения, артериальной гипертензией.

Сдавление в каналах нервов ведет к нару-шению их функции, проявляющемуся гипосте-зией, атрофией мышц, глухотой и др.

Появляются симптомы, связанные с воз-действием массы опухоли на головной мозг приувеличении размеров аденомы гипофиза: упор-ные головные боли, нарушение зрения по типубитемпоральной гемианопсии с явлениями ат-рофии зрительных нервов. Нередки признакипсихического расстройства. У значительной ча-сти больных акромегалией гиперсекреция СТГприводит к развитию сахарного диабета. Вслед-ствие нарушения секреции гипофизарных гормо-нов при сдавлении гипофиза опухолью у больныхвозможно развитие вторичного гипогонадизма,гипотиреоза, несахарного диабета. Нередко на-блюдают галакторею, объясняющуюся либо со-путствующей гиперсекрецией пролактина, либолактотропным эффектом самого СТГ.

Диагностика: диагноз акромегалии чащевыставляется при появлении значительных из-менений внешности, в связи с чем, больногонаправляют на обследование. Для ранней ди-агностики заболевания необходимо обращатьвнимание на следующие клинические призна-ки: постоянная головная боль, необъяснимаяпотливость, расхождение зубов, нарушениеменструального цикла, бесплодие, снижениелибидо и половой потенции у мужчин, отеч-ность мягких тканей лица, рук, стоп.

Диагноз верифицируется с помощьюЯМРТ головного мозга, нейроофтальмологи-ческих методов, с определением полей зре-ния и подтверждением гормональной активно-сти обнаруженной опухоли. Высокоинформа-тивным тестом является определение концен-трации соматотропного гормона (СТГ) в кро-ви. Достоверным признаком избыточной сек-

реции СТГ служит стойкий подъем его концен-трации в крови выше 0,4 нг/мл. Оральная про-ба с нагрузкой глюкозы при акромегалии под-разумевает определение исходного значенияСТГ, а затем после приема глюкозы - черезполчаса, час, 1,5 и 2 часа. В норме после при-ема глюкозы уровень соматотропного гормонаснижается, а при активной фазе акромегалии,напротив, отмечается его повышение. Проведе-ние глюкозотолерантного теста особо информа-тивно в случаях умеренного повышения уровняСТГ, либо его нормальных значениях. Также тестс нагрузкой глюкозы используется при оценкеэффективности лечения акромегалии.

Соматотропный гормон действует на орга-низм через инсулиноподобные ростовые факто-ры (ИРФ). Концентрация в плазме крови ИРФ-Iотражает суммарное выделение СТГ за сутки.Повышение ИРФ-I в крови взрослого человекапрямо указывает на развитие акромегалии.

При установленном диагнозе пациенты сакромегалией обследуются на предмет выяв-ления различных осложнений: полипоза кишеч-ника, сахарного диабета, многоузлового зоба.

Цель лечения направлена на ликвидациюили подавление источника избыточной гормо-нальной продукции, снижение секреции СТГ иИФР-1 до безопасного уровня, максимально воз-можное устранение клинических симптомов, про-филактика рецидивов и повышение качества жиз-ни пациента. При акромегалии вызванной адено-мой гипофиза, особенно у больных молодого воз-раста, предпочтение отдают оперативному ле-чению. Благодаря микрохирургической техноло-гии селективной аденомэктомии трансназально-транссфеноидальным доступом с применениемэндоскопической техники при радикальном уда-лении опухоли быстро наступает нормализацииуровней СТГ и ИФР-1, с регрессом клиническихпроявлений. При невозможности оперативноголечения или недостаточной его эффективностиприменяют стереотаксическую радиохирургию(гамма-нож). Протонотерапия эффективна принебольших эндоселлярных опухолях гипофиза.

Для медикаментозного лечения акромега-лии в неоперабельных случаях, у пожилых боль-ных, а также после неполного или недостаточ-но эффективного оперативного лечения или лу-чевой терапии используют аналоги соматоста-тина пролонгированного действия - Октреотиддлительного высвобождения, Ланреотид. На-значают октреотид длительного высвобожде-ния в начальной дозе 20мг каждые 28 дней

43


внутримышечно, при необходимости доза мо-жет быть увеличен до 40 мг. Побочные эффек-ты препарата - это местные реакции в видеприпухлости и покраснения места инъекции иобщие - брадикардия, тошнота, метеоризм ни-велируются при продолжении терапии.

Агонисты дофамина (парлодел, достинекс),способны тормозить секрецию СТГ у 25-30%больных с акромегалией. Данные препаратыиспользуются в дополнении терапии у пациен-тов с акромегалией и проявлениями гипрепро-лактинемии.

Современные критерии ремиссии:• Полная ремиссия: отсутствие клинических

признаков активности, базальный уровеньСТГ менее 2,5 нг/мл, уровень ИФР-1 соот-ветствует полу и возрасту, минимальный уро-вень СТГ на фоне глюкозо-толерантного те-ста менее 1 нг/мл.

• Неполная ремиссия: отсутствие клиническихпризнаков активности, повышенный уровеньИФР-1, минимальный уровень СТГ на фонеглюкозо-толерантного теста менее 1 нг/мл.

В настоящее время в Забайкальском крае вФедеральном регистре больных акромегалиейнаходится 41 пациент, из них 25 больных получи-ли хирургическое или комбинированное лечениепо поводу аденомы, у 3 отмечен положительныйэффект от медикаментозного лечения аналога-ми соматостатина, без оперативного лечения и 2ожидают планового хирургического лечения, 27пациентов получают октреотид. Все пациентынаходятся на диспансерном учете у врачей-эн-докринологов и проходят плановое обследование,включающее: ЯМРТ гипофиза, рентгенографиюлегких, эхокардиографию, ультразвуковое иссле-дование щитовидной железы, офтальмоскопию,по показаниям маммографию и колоноскопию иобязательное исследование гормонального ста-туса (СТГ, ИФР-1, функции щитовидной железы,гликозилированного гемоглобина).

ЛИТЕРАТУРА:1. Аметов А.С. Акромегалия и гигантизм / А.С.

Аметов, Е.В. Доскина. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010. - 152 с.

2. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокрино-логии / А.С. Аметов.- М.: МИА, 2009. - 544 с.

3. Иловайская И.А. Акромегалия: как на поли-клиническом приеме узнать редкое заболе-вание? / И.А. Иловайская // - Поликлиника.- 2015. -№3. - С. 22-27.

4. Рациональная фармакотерапия заболеваний

эндокринной системы и обмена веществ:Compendium / Под ред. И.И.Дедова, Г.А.-Мельниченко. - М.: Литтера, 2008. - 584 с.

5. Федеральные клинические рекомендации поклинике, диагностике, дифференциальнойдиагностике и методам лечения акромега-лии / И.И. Дедов, Н.Н. Молитвословова, Л.Я.Рожинская, Г.А. Мельниченко // Проблемыэндокринологии. - 2013. - Т.59, №6. - С. 4-18.

6. Эндокринология: национальное руководство/Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1098 с.

УДК-616.36-053.2:615.065Петрухина И.И., Туктарова Д.Р.,Зубенко Н.В., Козьмина Е.А.ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕНЕЗА У ДЕТЕЙГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)ГУЗ Краевая детская клиническая больница №1 (главныйврач - В.В.Комаров), г.Чита

Известно, что около тысячи лекарствен-ных препаратов обладают гепатотоксичностью.Токсические гепатиты, развивающиеся на фонеприёма медикаментов, чаще протекают в видебезжелтушной формы с транзиторным повы-шением активности печёночных ферментов, номожет развиться и фульминантная печёночнаянедостаточность с летальным исходом. Раз-вивающиеся побочные реакции в половине слу-чаев делают необходимой отмену препарата,а в 30-40% лечение развившихся осложнений(1,2, 5,6). Лекарственный гепатит- гепатит,обусловленный токсическим действием лекар-ственного препарата. Этиологическим агентомлекарственного гепатита может быть практи-чески любое лекарство. По данным Всемир-ной организации здравоохранения (ВОЗ), реги-стрирующей побочные действия лекарствен-ных средств с 1968 года, позволил выявить ростлекарственных поражений печени начиная с1990 годов (5). Среди причин фульминантнойпечёночной недостаточности лекарства зани-мают первое место во многих странах мира,причём среди лекарственных препаратов ли-дирует парацетамол (6). Для понимания меха-низмов лекарственного поражения печени не-обходимо иметь представление об основных

44


функциях печени и о путях метаболизма лекар-ственных препаратов. Печень относится к чис-лу органов, играющих существенную роль ворганизме, основными функциями которой яв-ляются метаболическая, антитоксическая ивнешнесекреторная. Печень участвует в под-держании системной гемодинамики, водно-электролитного баланса. Клеточная системапечени представлена гепатоцитами, звёздча-тыми ретикулоцитами, эндотелиоцитами и ли-поцитами. Выявлена функциональная гетеро-генность гепатоцитов: "тёмные" гепатоциты,расположенные по периферии долек, осуществ-ляют синтетическую функцию; "светлые" ге-патоциты, распологающиеся в центре долекан-титоксическую функцию. При воздействии ток-сических веществ избирательно реагируют"светлые" гепатоциты (6,7). Гепатотоксичес-кий эффект лекарств определяет их сродствок рецепторному аппарату гепатоцитов. Имен-но взаимодействие лигандов с рецепторамивызывает дальнейшие изменения печё-ночнойпаренхимы. В печени имеется своеобразныйпечёночный фильтр - клетки Купфера, которыеэлиминируют из крови токсические веществаи таким образом предохраняют гепатоциты отповреждения. При продолжительных или по-вторных поражениях печёночной паренхимырегенераторные способности гепатоцитов рез-ко снижаются. Гепатотксины оказывают какпрямое, так и опосредованное повреждающеедействие на печень. Облигатные гепатотокси-ны оказывают необратимые некротическиеизменения гепатоцитов, вплоть до развитияострой жировой дистрофии печени. Факульта-тивные гепатотоксины сами по себе не вызы-вают некроз гепатоцитов, но в процессе био-трансформации преобразуются в метаболиты,оказывающие опосредованное действие (3,8,9).Лекарственные препараты, поражающие пе-чень, можно разделить на две группы:

1. Лекарственные препараты с высо-кой лекарственной экстракцией. Печеньзахватывает их в большом количестве. Кли-ренс этих препаратов зависит от скорости печё-ночного кровотока и от метаболических пре-вращений. У препаратов этой группы высокриск передозировки, повреждение печени зави-сит от дозы лекарственного препарата, - этотип А. Типичный пример - отравление сурро-гатами алкоголя или парацетамола (в дозепревышающей терапевтическую).

2. Факультативные гепатотоксины -лекарства с низкой печёночной экстрак-цией. Элиминация которых в основном зави-сит от метаболических превращений (тип В),нежели от печёночного кровотока. Риск пере-дозировки этими препаратами не велик, одна-ко функциональная недостаточность вслед-ствие врождённых дефектов биохимических иферментных систем организма (метаболичес-кая идиосинкразия) может привести к кумуля-ции лекарственного препарата. Как правило,для этого патологического процесса необходи-мо длительное воздействие. При повторном на-значении препарата возможно развитие реак-ции по типу гиперчувствительности (иммуно-логическая идиосинкразия) с развитием грану-лематозного воспаления, эозинофилии, лихорад-ки, появления желтухи, сыпи. Типичные приме-ры - холестатическое поражение печени и хро-нический лекарственный гепатит в результатеприменения амоксициллин/ клавулановой кис-лоты. Реакции с продолжительным латентнымпериодом (до 1года) отмечает отсутствие при-знаков гиперчувствительности и улучшение со-стояния после отмены препарата (3,4,8,9). Мор-фологическим выражением лекарственных по-ражений печени могут выступать некроз, сте-атоз, холестаз и опухолевый рост. Для реакцийтипа А, т.е. для реакций прямой токсичности,характерно развитие некроза, стеатоза и холе-стаза. Реакции типа В, протекающие по меха-низму идиосинкразии, сопровождаются разви-тием холестаза и некроза. Однако нередко неудаётся выделить какой-либо один механизмповреждения, так как чаще встречаются ком-бинированные формы (10).

Классификация лекарственных пора-жений печени (ЛПП). Существует несколь-ко классификаций ЛПП.В повседневной клини-ческой практике наиболее удобна классифика-ция , предложенная в 1993году CIOMS (Councilsfor International Organizations of MedikalSciences), в основе которой заложен принципоценки активности биохимических показателейсыворотки крови: АлАТ, ЩФ, билирубина. Наосновании полученных результатов выделяюттри типа лекарственных поражений печени: ге-патоцеллюлярное холестатическое и смешан-ное. Гепатоцелллюлярное характеризуется по-вышением активности АлаТ более чем в 2 разав сравнении с верхней границей нормы или со-отношением АлАТ/ЩФ>5. Данную форму от-личает более тяжелая степень поражения пе-

45


чени по сравнению с холестатической и сме-шанной формами. Для холестатического типаЛПП типично повышение активности ЩФ бо-лее чем в 2раза выше нормы или соотно-ше-ние АлАт/ ЩФ < 2. Для смешанного типа свой-ственно повышение активности АлАТ>2норм исоотношение 2<АлАТ/ЩФ<5. У пациентов схолестатическим или смешанным типами ЛППчаще встречается хроническое те-чение забо-левания; с гепатоцеллюлярным вариантом -острое течение. В качестве стандарта диаг-ностики показана пункционная биопсия пече-ни, позволяющая точно определить степеньвыраженности морфологических изменений(8,9). Большая группа ЛПП объединяет сосу-дистые поражения: тромбоз воротной вены,пелиоз (образование полостей в печени, запол-ненных кровью), венокклюзивную болезнь, па-тологию печёночной артерии, синдром Бад-да-Киари и узловую гиперплазию печени. Ос-новными причинами сосудистых катастрофвыступают оральные контрацептивы, анаболи-ческие -андрогенные стероиды и глюкокорти-коиды, цитостатики и противоопухолевые пре-параты. Ожирение и стеатогепатит у пациен-тов, страдающих сахарным диабетом, могутспособствовать развитию ЛПП вследствиенарушения функции митохондрий (3,4,10).

Ультразвуковое исследование печениявляется одним из первых исследований ,на-значаемых при подозрении на заболевание пе-чени. В острой фазе токсических измененийпри ультразвуковом исследовании отмечаетсядиффузное понижение эхогенности паренхимыпечени, увеличение её размеров. Сосудистыйрисунок усилен за счёт утолщения и повыше-ния стенок веточек воротной вены (син-м "звёз-дного неба"). Повышается эхогенность пери-васкулярной ткани. Доплерографические харак-теристики кровотока по воротной вене могутоставаться в пределах нормы, но может бытьповышен Индекс резистентности кровотока попеченочной артерии (до 0,8). Желчный пузырь- утолщение и расслоение стенок. Стоит отме-тить, что упомянутые выше ультразвуковыеизменения неспецифичны для токсического(лекарственного) поражения печени и могутиметь место при поражении печени иной этио-логии (3).

При ведении пациентов с ЛПП выделяет-ся несколько ключевых моментов: отмена илиприём "причинного" препарата. При гепатоцел-люлярном варианте ЛПП в большинстве слу-

чаев отмена препарата приводит к спонтаннойнормализации активности трансаминаз в тече-ние нескольких недель. При холестатическомварианте улучшение наступает в течение не-скольких месяцев после отмены препарата. По-явление желтухи является обязательным по-казанием для отмены препарата, вызвавшегопоражение печени, критерием отмены являет-ся так называемое правило Хайя (ХайманаЦим-мермана: повышение АлАТ>3норм илиЩФ> 2 норм в комбинации с повышением уров-ня билирубина более 3>норм служит неблагоп-риятным прогностическим фактором в планепотенциальной летальности). Специфическаятерапия: единственным эффективным сред-ством лечения отравления парацетамолом яв-ляется Ацетилцистеин (АЦЦ)- препарат ока-зывает антиоксидантное действие. При отрав-лении парацетамолом ацетилцистеин может на-значаться перорально или парантерально. Од-нако предпочтителен пероральный путь введе-ния в кратчайшие сроки после отравления в сле-дующем режиме: 140 мг/кг в течение первых4часов, затем в дозе 70 мг/кг. Показаниями дляв/в инъекций рассматриваются фульминантнаяпечёночная недостаточность, неукротимаярвота, риск аспирации. Рекомендуемый режимвведения в первые сутки 150 мг/кг (на 5% р-реглюкозы) в течение первого часа, 50 мг/кг впоследующие 4 часа. Общая продолжитель-ность в/в введения 20-21 час. Наиболее высо-кие показатели эффективности ацетилцистеи-на отмечаются в первые 8 часов введения пос-ле отравления. Некоторые авторы к специфи-ческой терапии причисляют L-карнитин, осо-бенно при ЛПП вальпроевой кислотой. На-значают L-карнитин 100мг/кг внутривенно од-нократно, затем 50мг/кг каждые 4 часа доулучшения состояния. Симптоматическая те-рапия имеет некоторые отличия в зависимос-ти от типа ЛПП. Глюкокортикостероиды - крат-косрочное назначение преднизолона в дозе 10-80 мг в сутки обладает эффективностью у па-циентов с ЛПП, имеющих проявления гипер-чувствительности (сыпь, лихорадка, эозинофи-лия). В остальных случаях назначение корти-костероидов признано неоправданным. Урсоде-зоксихолевая кислота (УДХК) состоит из гид-рофильных желчных кислот, широко применя-ется при холестатических заболеваниях пече-ни, соответственно в лечении холестатическо-го и смешанного вариантов ЛПП. Рекоменду-емые дозы УДХК составляют 13-15 мг на 1кг

46


массы тела в сутки в три приёма. Холестира-мин или колестипол- анионообменные смолы.Хорошо использовать при холестати-ческомтипе ЛПП. Рекомендуемые дозы холестирами-на (пакетик по 4,7г.), от 1 до 4 пакетов в сутки;колестипод - начальная доза 5г в сутки, суточ-ная доза подбирается индивидуально; при при-ёме других средств необходимо выдерживатьвременной интервал не менее 2 часов, нельзязабывать о риске развития гиповитаминоза игеморрагического синдрома. Адеметионин -"Гептрал", "Гептрол" - кофермен, принимающийучастие в реакциях переноса метильных групп,эффект выше при внутривенном введении. Си-лимарин - алкалоид расторопши пятнистой-доказаны противовоспалительные, антиокси-дантные свойства препарата, ослабление окис-ления липидов. В случае неэффективности всехмероприятий единственным методом можетявиться трансплантация печени (4,7,11).

Клинический примерРебёнок Матвей, 2009 г.р.Диагноз: синдром РЕЯРебёнок от 4 беременности, 2 родов. Те-

чение беременности (токсикоз, угроза преры-вания). Роды естественным путём, в срок.Масса при рождении -3770г. Длина -51 см. Наискусственном вскармливании с рождения.

Перенесённые заболевания : ОРВИ, пнев-мония- стац. лечение, бронхит- стац. лечение,ОПН-КДКБ № 2-стац. лечение по поводу сры-гиваний в возрасте 1 мес.12дн. выставлен ди-агноз ВАР желудка- аномальное положение ификсация желудка, ветряная оспа. За две не-дели до поступления перенёс ОРВИ, лечилисьдома.

Из анамнеза первый ребёнок умер дома ввозрасте 6 мес. По данным заключения ПАЛ:Микст инфекция (ЦМВ, хламидиоз, ВПГ)+жировая дистрофия печени. Матвей доставленБСП 25.01.15г в КДКБ с жалобами на боли вживоте и рвоту кофейной гущей . Состояние намомент поступления тяжёлое. Данных за про-должающееся кровотечение не было. Ребёноквялый. Дыхание, гемодинамика не страдали.Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и око-лопупочной области. Ребёнок госпитализиро-ван в педиатрическое отделение. За времянахождения в отделении отмечалась дваждырвота по типу кофейной гущи ,тяжесть состо-яния обусловлена интоксикацией, гепатоцереб-ральной недостаточностью, умеренно выра-женного болевого синдрома, психомоторного

возбуждения. Переведён в отделение анесте-зиологии и реанимации. Ребёнок не адекватен,возбуждён, контакту не доступен, мечется вкровати, степень утраты сознании -оглушение-сопор, лёгкая регидность затылочных мышц,кожа с иктеричным оттенком. Состояние тя-жёлое. В анализах явление печёночной недо-статочности:страдает белково-синтетическаяфункция- гипопротеинемия до 37 г/л, явлениецитолиза АЛТ 350ед/л,АСТ-500ед/л. В дина-мике максимальный подъём АЛТ-1340ед/л,АСТ-1320ед/л. Явление холестаза -ЩФот1000 до 2700ед/л. Гипербилирубинемия от 68до 105,умеренное повышение мочевины до 16.0Умеренные эликтролитные нарушения, неста-бильность сахаров. В общем анализе кровилейкоцитоз до 20.0 *10.9/л.

Проведено ФГДС 25.01.15 -Геморрагичес-кий гастрит, желудочное кровотечение. На КТбрюшной полости плотность паренхимы сниже-на до 31HU, на этом фоне чётко визуализиру-ется усиленный сосудистый рисунок -призна-ки гепатоза. УЗИ абдоминальное- умеренноеувеличение печени, диффузные изменения еёпаренхимы, усиление сосудистого рисунка; вбрюшной полости умеренное количество сво-бодной жидкости. Осмотрен неврологом -Ток-сическая энцефалопатия, гипертензионный син-дром. Окулистом -Ангиопатия сетчатки. Ин-фекционист 20.01.15г. Гепатоцеребральнаянедостаточность. Проведена диф. диагности-ка с болезнью Вильсона -Коновалова, вирус-ными гепатитами, аутоиммунным гепатитом.Консультирован генетиком, рекомендовано-обследование с целью исключения наслед-ственной патологии обмена в лаборотории г.Москвы.

За время нахождения в отделении АиР ,нафоне проводимой плановой терапии состояниеребёнка с положительной динамикой, ребёнокв сознании, контакту доступен, эмоциональныйфон несколько снижен, требует присутствиямамы. Аппетит не страдает, пьёт хорошо. Нелихорадит. Дыхание пуэрильное, хрипов нет.Тоны сердца ритмичные. АД-90/60мм.рт.ст.PS-80 уд. в мин. Живот мягкий, умеренно бо-лезненный при пальпации, жалобы на тошноту,умеренные боли в животе. Перистальтика выс-лушивается. Мочеиспускание свободное, диу-рез сохранён. По данным УЗИ- динамика по-ложительная. По данным КТ -Патологическихизменений не выявлено. Положительная дина-мика в биохимических анализах сыворотки

47


крови: постепенное снижение АлАТ, АсАт, ЩФ,билирубина: Б/Х от 05.02.15г. : сахар-3,8 ммоль/л,мочевина-7,8ммоль/лбил.общ. - 20 мкмоль/л, кальций-1,24ммоль/л, хлориды-104,0 ммоль/л, АЛТ-272,0 ед/л, АСТ-40,1 ед/л, ЩФ-252ед/л, белок общ.61,0 г/л , калий-4,3 ммоль/л,нат-рий 138,0 ммоль/л, креатинин-49,0 мкмоль/л.

Полученное лечение: дезинтоксикационнаятерапия (в объёме до 800 мл. глюкоза 10%,реамберин 200мл.10 дн.)- гормональная терапия (Преднизолон 5мг./кг/

сут. с последующим снижением дозы .)- дегидратационная терапия (лазикс,манит,ве-

рошпирон 2мг./кг/сут. с 04.02.15г.)- нейрометаболическая терапия (цитофлавин

10,0 мл.-10 дн. )- ингибиторы протонной помпы (лосек 20 мг.с

25.01.15г.)- ингибиторы протеаз (гордокс 20000 УЕ/кг/

сут. с 27.01.15г.)- коррекция э/л и метаболических нарушений-

альбумин 10% 100 мл.- гепатопротекторная терапия (урсофальк 3.75

мл. гепамерц - 20 мл.10 дн.)- с целью снижения реабсорбции билирубина

(дюфалак 10 мл/2 раза, энтерол 2 капс./2 раза/сут).

ЛИТЕРАТУРА:1. Байкова, И.Е. Лекарственные поражения пе-

чени / И.Е. Байкова, И.Г. Никитина // РМЖ.- 2006. - № 1. - С. 13-18.

2. Давыдова, В.М. Лекарственные пораженияпечени / В.М. Давыдова, Т.Ш. Манурова //Практическая медицина. - 2012. - № 3. -С.158-167.

3. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевы-водящих путей / В.Т. Ивашкин. - М. - 2005. -С. 217-223.

4. Ивашкин В.Т. Патогенетическое и клиничес-кое обоснование применения адеметионинав лечении больных с внутрипечёночным хо-лестазом / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов //Клинические перспективы гастроэнтероло-гии, гепатологии. - 2009. - № 5. - С.24-29.

5. Косарев В.В. Токсические гепатиты / В.В.Косарев, С.А. Бабанов // Consilium medicum.- 2009. -№ 2. - С. 29-30.

6. Поражение печени лекарственного генеза удетей / М.И. Пыков [и др.] // Вопросы практи-ческой педиатрии. - 2011. - № 4. - С. 46-50.

7. Рациональная фармакотерапия заболеванийорганов пищеварения; под общей ред. В.Т.Ивашкина. - 2-е доп. и испр. - М.: Литтер-ра, 2011. - 424 с.

8. Салимова С.Ф. Лекарственные пораженияпечени / С.Ф. Салимова // Российский жур-нал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. - 2012. - № 3. - С. 39-48.

9. Салимова С.Ф.Лекарственные пораженияпечени / С.Ф. Салимова // Российский жур-нал гастроэнтерологии, гепатологии, колоп-роктологии. - 2014. - № 1. - С. 21-28.

10. Клинические особенности острых лекар-ственных гепатитов / А.И. Хазанов [и др.]// Российский журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии. - 2009. - №4. - С. 31-41 .

11. Ушакова, Е.А. Лекарственные пораженияпечени при применении антибактериальныхсредств / Е.А. Ушакова, Э.А. Коровякова // Лечащий врач. - 2012. - № 2. - С. 54-63.

12. Щербак В.А.Современные проблемы дет-ской гастроэнтерологии [Электронный ре-сурс ] / В.А.Щербак //Забайкальский ме-дицинский вестник. - 2012. - №2. С.- 128-137. - Режим доступа: http://medacadem.chita.ru/zmv (27 марта 2015).

УДК 616.5-002.525.2Щаднева С.И., Белозерцева Л.В.КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ВЕДЕНИЯБОЛЬНЫХ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙВОЛЧАНКОЙ С УЧЕТОМ ДАННЫХНЕФРОБИОПСИИ1ГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)2ГУЗ "Краевая клиническая больница" (главный врач -Шальнев В.А.)

Системная красная волчанка (СКВ) - ауто-иммунное заболевание человека, характеризу-ющееся хроническим течением и многообра-зием клинической симптоматики. Отличитель-ной особенностью СКВ является возможностьвовлечения в патологический процесс новыхорганов и систем на любой стадии заболева-ния и нередко неблагоприятный прогноз. [2]

Установлено, что поражение почек оказы-вает, как правило, отрицательное влияние натечение СКВ,особенно в тех случаях, когдапоражение почек с самого начала носит диф-

48


фузный характер. У таких больных волчаноч-ный нефрит быстро прогрессирует, обусловли-вая развитие почечной недостаточности. Про-гноз при СКВ, начинающейся и протекающейс диффузным поражением почек, следует рас-ценивать как неблагоприятный. Современнаяклассификация поражения почек при СКВ вы-деляет следующие варианты: 1) изолированныймочевой синдром; 2) нефритический вариант;3) нефрит с нефротическим синдромом. Пора-жение почек при СКВ и сегодня остается сиг-налом тревоги, требующим незамедлительно-го и энергичного лечения [1,8].

Биопсия почки помогает уточнить морфо-логический вариант волчаночного нефрита, осо-бенно при персистирующей протеинурии илиперсистирующем нефротическом синдроме(выявление мембранозного гломерулонефритапозволяет проводить менее активную терапию),а при медленном снижении функции почек ре-шить, идет ли речь об активном процессе или опостепенном склерозировании почек [3].

Поражение почек при СКВ на сегодняш-ний день представляется многоплановым. Вы-деляют волчаночный нефрит, интерстициаль-ный нефрит, сосудистые поражения.

Волчаночный нефрит (6 морфологичес-ких вариантов):

I - Нормальные клубочки (А - нормальныепри всех видах исследования; В - нормальныепри световой микроскопии).

II - Повреждения мезангия (А - расширениемезангия и/или умеренная гиперклеточность; В- мезангиальная клеточная пролиферация).

III - Очагово-пролиферативный волчаночныйнефрит: (А - активные некротизирующие повреж-дения; В - активные и склерозирующие повреж-дения; С - склерозирующие повреждения).

IV - Диффузно-пролиферативный волчаноч-ный нефрит (тяжелый мезангиальный/мезанги-окапиллярный: А - с сегментарными повреж-дениями; В - с активными некротизирующимиповреждениями; С - с активными и склерози-рующими повреждениями; D - со склерозиру-ющими повреждениями).

V - Мембранозный волчаночный нефрит(А - чистый мембранозный гломерулонефрит;В, С, D - ассоциированный с повреждениями IIкласса).

VI - Склерозирующий волчаночный не-фрит: Мезангиальные и субэндотелиальные,Мезангиальные и субэндотелиальные, Мезан-гиальные, субэндотелиальные ± субэпители-

альные, Мезангиальные, субэндотелиальные ±субэпителиальные (А - только субэпителиаль-ные В, С, D - в сочетании с другими).

Морфология волчаночного нефрита отли-чается значительным полиморфизмом как вразличных клубочках, так и в пределах одногоклубочка и характеризуется пролиферациейклеток клубочков, расширением и интерпози-цией мезангиума, мембранозными изменения-ми, поражением канальцев и интерстиция. Спе-цифическими (хотя и не патогномоничными)для волчаночного нефрита морфологическимипризнаками считаются фибриноидный некрозкапиллярных петель, ядерная патология - ка-риорексис и кариопикноз, резкое очаговое утол-щение базальных мембран капилляров клубоч-ков в виде "проволочных петель". Важным эле-ментом повреждения является внутрисосуди-стый тромбоз (фибринные и гиалиновые тром-бы в просвете капилляров), возможно сочета-ющийся с наличием антифосфолипидных анти-тел или иммунных комплексов, содержащихкриоглобулины. При иммуногистохимии обна-руживают иммуноглобулины класса G, преиму-щественно IgGl и IgG3; иногда, однако, преоб-ладает IgA или IgM.B случаях дебюта СКВ споражения почек такие особенности позволя-ют заподозрить основное заболевание, а приотсутствии морфологических данных - предпо-ложить тяжесть поражения почек и выбратьадекватный режим лечения [3, 4, 7].

Клинические варианты волчаночногонефрита- Активный нефрит быстропрогрессирующий;

медленнопрогрессирующий: а) с нефротичес-ким синдромом; б) с выраженным мочевымсиндромом.

- Неактивный нефрит с минимальным мочевымсиндромом или субклиническая протеинурия.

Сосудистые поражения могут быть обус-ловлены как основным процессом, так и сопут-ствующим антифосфолипидным синдромом(АФС). Кроме того, в последнее время широкообсуждается и раннее развитие атеросклеро-за, в том числе с поражением и сосудов почек[5, 6]. Клинически и патоморфологически со-судистые поражения представлены васкулита-ми и васкулопатиями. К сосудистым пораже-ниям почек в ассоциации с АФС относят раз-витие нефропатии за счет поражения как круп-ных сосудов - макроангиопатии (венозные иартериальные тромбозы, стеноз или окклюзияпочечных артерий с развитием реноваскуляр-

49


ной гипертензии и/или острой почечной недо-статочности), так и поражения микроциркуля-торного русла в рамках тромботической мик-роангиопатии внутрипочечных сосудов с раз-витием ишемической нефропатии [5,6].

Несомненно, что приведенная классифика-ция условна. Редко можно обнаружить морфо-логические и клинические признаки только од-ного из перечисленных вариантов.

Для СКВ характерно не только многоплано-вое поражение почек, в течение болезни возможнатрансформация одного варианта в другой. Этокасается как морфологических классов самоговолчаночного нефрита, так и сочетания или са-мостоятельного развития нефропатии, обуслов-ленной сосудистыми поражениями [1, 3].

Возможности современной иммуносупрес-сивной терапии, с одной стороны, позволилиснизить долю больных с терминальной почеч-ной недостаточностью, а с другой - продемон-стрировали прогностическую важность пора-жения почек для течения болезни в целом [1,3, 7]. При случайной выборке у 25-50% боль-ных СКВ в начале заболевания имеются при-знаки поражения почек, а в дальнейшем онидиагностируются почти у 60% взрослых и 80%детей [8].

Биопсия почки необходима для характери-стики морфологических изменений с цельювыбора адекватной терапии, а также для оцен-ки прогноза заболевания. Активность терапиидолжна соответствовать активности болезни:чем выше активность процесса и тяжелее кли-нические и морфологические признаки болез-ни, тем раньше следует назначать активнуютерапию. Сопутствующая высокая АГ не яв-ляется противопоказанием к применению ин-тенсивного лечения, поскольку в большинствеслучаев является отражением активности про-цесса и исчезает при ремиссии заболевания.Для достижения ремиссии (индукционная те-рапия) используют глюкокортикоиды (ГК) всочетании с цитостатиками. Чаще перораль-ный прием ГК сочетают с проведением пульс-терапии, что позволяет повысить эффектив-ность проводимой терапии и снизить риск ос-ложнений. Применение цитостатиков при вол-чаночном нефрите для индукционной и поддер-живающей терапии признается в настоящеевремя обязательным. Среди цитостатиков притяжелых вариантах болезни отдают предпоч-тение циклофосфамиду (ЦФА) по интермитти-рующей схеме в сверхвысоких дозах (пульс-

терапия). После достижения ремиссии вместоЦФА для поддерживающей терапии использу-ют азатиоприн (АЗА) или селективные препа-раты микофеноловой кислоты [8]. Сроки под-держивающей терапии определяются эмпири-чески, однако даже при полной ремиссии забо-левания требуется длительная поддерживаю-щая терапия, нередко в течение нескольких лет(в большинстве случаев пожизненная: для жен-щин - 5 мг, для мужчин - 7,5 мг). Современныебиотехнологии предлагают группу антицитоки-новых препаратов [antiTNFa, anti-interleukin 1-receptor: anakinra, anti-interleukin 10, anti-interleukin 6-receptor, anti-interferon a, anti B-lymphocytestimulator (Blys)], а также монокло-нальные антитела (anti-CD20: r ituximab,antiCD22: epratuzumab) и молекулярные блока-торы, прерывающие специфические звеньяиммунного распознавания. Есть первые экспе-риментальные и клинические опыты примене-ния LJP394, селективно воздействующего насинтез антител к ds ДНК В-лимфоцитами, ин-гибитора С5- фракции комплемента "Alexion",простагландина 1, антагонистов рецепторовтромбоксана, Т cellvaccination и др. НаличиеАФС диктует необходимость применения ан-тикоагулянтов и антиагрегантов не только в пе-риод обострения, но и в ряде случаев пожиз-ненно. При развитии терминальной почечнойнедостаточности проводят гемодиализ иливыполняют трансплантацию почек. В отличиеот первичного гломерулонефрита в терминаль-ной стадии волчаночного нефрита возможносохранение высокой активности волчаночногопроцесса, о чем свидетельствуют многочис-ленные экстраренальные симптомы. Поэтому,несмотря на развитие нефросклероза, у такихбольных необходимо продолжить иммуносупрес-сивную терапию на фоне сеансов гемодиализа.Трансплантация почки проводится при отсутствиипризнаков активности СКВ [2, 3, 7, 8].

В ревматологическом отделении Краевойклинической больницы г. Читы наблюдаетсяоколо 30 пациентов с тяжелым волчаночнымнефритом. У 6 больных была проведена нефро-биопсия в сроки от одного года до 10 лет отначала заболевания. Проведение нефробиопсиипозволило определиться с дальнейшей такти-кой ведения больных.

Приводим клинические примеры ведениянескольких из этих пациентов.

Больная Б., 38 лет, заболела в 2002 году,в дебюте заболевания отмечались боли в сус-

50


тавах, мышцах, боли в позвоночнике, сердце-биения, повышение АД, изменения со стороныкрови (увеличение СОЭ, СРБ, анемия, положи-тельные LE-клетки), протеинурия, была выра-жена полисиндромность заболевания. При об-следовании в отделении ревматологии ККБ г.Читы диагностирована СКВ. В 2002 провестиполное лабораторное иммунологическое обсле-дование не представлялось возможным. Быланачата терапия преднизолоном в дозе 40-30 мг всутки, пульс-терапия преднизолоном в дозе 1000мг №3, в связи с протеинурией до 1 г/л начататерапия циклофосфаном в дозах 800-600-1000 мг(общая доза 11000 мг за весь период), терапияпроводилась по схеме ежемесячно, затем в те-чение двух лет 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6месяцев. Отмечалась положительная динамикана фоне лечения, последнее введение в 2011 г.Функция почек в первые дни госпитализации нестрадала, белок в моче определялся до 1 г/л,азотистые шлаки были в норме, в анализах кро-ви сохранялись положительные антитела кДНК, ассоциированные к системной краснойволчанке. С 2013 года отмечается ухудшениесостояния. Прогрессируют явления нефрита спотерей белка до 2,17 г в сутки, увеличение азо-тистых шлаков (креатинин до 153 мкмол/л), ги-попротеинемия 51 г/л, анемия до 77 г/л, увеличе-ние СОЭ до 51 мм/час. СКФ 37. В мае 2013 г.поступила в ревматологическое отделение ККБг. Читы с высокой артериальной гипертензией,отечным синдромом. В общем анализе крови:лейкоцитов - 5,5x10/л, НЬ - 94 г/л, эритроцитов -2,8x10 /л, тромбоцитов - 200x109/л, П - 2, С - 60, Л- 32, М - 6, СОЭ - 45 мм/ч; в общем анализемочи: удельный вес 1015, лейкоциты 4-6, эпите-лий единичный, эритроциты свежие, выщелочен-ные - 21-25, белок - 0,594 г/л, микрофлора ++; су-точная протеинурия: 0,99 г/л; в биохимическоманализе крови: мочевина 8,2 ммоль/л, креати-нин 177 мкмоль/л, билирубин 18,0 мкмоль/л, глю-коза 4,1ммоль/л, общий белок 69 г/л, ACT 64, АЛТ97, тимоловая проба 2,4, СРВ - отрицательный,железо 4,1 ммоль/л, холестерин общий 5,94ммоль/л, ЛПНП 3,54 ммоль/л, ЛПОНП 0,36ммоль/л, ЛПВП 2,04 ммоль/л, индекс атероген-ности 1,7 Ед. При Эхокардиографии: умерен-ная дилатация предсердий (правое предсердие36*52 мм, левое предсердие 38*59 мм.). Уме-ренная гипертрофия МЖП (13 мм.). Уплотне-ние стенки аорты, клапанных створок. Умерен-ное количество жидкости в полости перикар-да. По ЭКГ Ритм синусовый с ЧСС 63 в мин.

При ЭГДС: Очагово-атрофический гастрит.При УЗИ абдоминальном и почек: Умеренныедиффузные изменения печени и тела поджелу-дочной железы. Асцит. Киста левой почки.

Проводилось лечение преднизолоном 40мг/сут, плаквенилом 200 мг вечером, дезагре-гантами, антагонистами кальция, препаратамижелеза, стимуляторами эритропоэза, бета-ад-реноблокаторами, диуретиками, сартанами. Нафоне лечения отмечалось снижение азотемии,повышение гемоглобина крови до 83 г/л, сни-жение СОЭ до 31 мм/час.

27.05.2013 г. пациентке проведена нефроби-опсия, диагностирован Люпус- нефрит, класс IV-G: диффузный гломерулонефрит с умеренной ме-зангиальной и эндокапиллярной гиперклеточнос-тью, с сегментарным (32% и полным (41%) гло-мерулосклерозом, умеренной атрофией каналь-цев (40%) и умеренным интерстициальным фиб-розом (40%) с тяжелым артериоло-артериоскле-розом и гистологической картиной острой тром-ботической микроангиопатии (ТМА).

Индексы: активности - 5 (шах - 24), хрони-зации - 8 (шах - 12).

Заключение нефробиопсии: Гистологичес-кая картина острой ТМА при СКВ являетсяодним из проявлений волчаночного пораженияткани почек в результате аутоиммунного ме-ханизма повреждения и, одновременно, морфо-логическим отражением высокой артериальнойгипертензии.

Пациентка заочно проконсультирована за-ведующей отделением нефрологии Боткинскойбольницы профессором д.м.н. Е.В.Захаровой.Диагноз: Волчаночный нефрит, признаки каксохраняющейся активности, так и уже состо-явшегося нефросклероза (длительность забо-левания большая и первая индукция не далаполноценной ремиссии). Поскольку активностьнефрита сейчас морфологически значительная(хотя клинически имеется положительная ди-намика, в т.ч. и со стороны функции почек),необходимо продолжить иммуносупрессию.

Был рекомендован селлсепт 2-3 г\сутки илимайфортик соответственно 1,44-2,16 г\сутки.

Больная обследована на антифосфолипид-ный синдром (АФС): антитела к кардиолипину,к ДНК отрицательные.

Лечение селлсептом в течение 6 месяцевэффекта не дало, в клинике прогрессировалнефрит с нефротическим синдромом, высокойартериальной гипертензией, высокой активно-стью заболевания, в связи с чем решено во-

51


зобновить пульс-терапию циклофосфаном 800мг в/в капельно ежемесячно.

С октября 2013 проведено 6 курсов пульс-терапии. На фоне цитостатической терапии па-циентка вышла из нефротического синдрома.

Больная В., 27 лет,с 2003г.(в 15лет) содышкой, кровохарканьем, гематурией обсле-довалась в КДКБ г. Читы, диагностирован син-дром Гудпасчера, проводилась пульс-терапияпреднизолоном, циклофосфаном, отмечаласьположительная динамика; с 2007 г. наблюда-ется в отделении ревматологии ККБ №1 г.Читы. Сохранялась протеинурия, увеличениеСОЭ, пульмонит. Продолжалась пульс-терапияпреднизолоном 1000 мг и циклофосфаном 1000мг ежемесячно в течение 3 месяцев, затемежеквартально в тех же дозах до апреля 2008г. Протеинурия сохранялась.После этого паци-ентка не наблюдалась, отменила преднизолон.В 2011г. обратилась к ревматологу в связи сбеременностью, родоразрешение на сроке 32-33 недели в связи с ухудшением состояния, на-растанием гестоза, нефрита, гипопротеинемии.После родов нарастание активности, явлениянефрита.С января 2012 г. продолжена пульс-те-рапия преднизолоном в дозе 1000 мг, циклофос-фаном в дозах 800-600-1000 мг ежекварталь-но, с июля 2012 г. в связи с выраженной проте-инурией ежемесячно по 1000 мг метилпредни-золоном и циклофосфаном, с января 2013 г.пульс-терапия ежеквартальная в тех же дозах.Ежедневная доза преднизолона 15-25 мг peros.На фоне лечения отмечалось некоторое умень-шение протеинурии (с 4,5-2,45 г/л в январе 2012до 0,61 г/л в о/a мочи в сентябре 2013 г., суточ-ная протеинурия в октябре 2013 г. - 1,65 г/с, вфеврале 2014 г. - 0,545 г/с). По УЗИ почек: почкирасположены обычно, нормальной формы, сле-ва: 105*52 мм, паренхима 15 мм, справа 108*40мм, паренхима 16 мм; чашечки и лоханки нерасширены с обеих сторон, конкременты иобъемные образования не обнаружены.

В октябре 2013 года проведена нефроби-опсия. Заключение: Учитывая клиническиеданные, гистологическая картина наиболеевероятно может соответствовать Lupus-нефри-ту (класс V и III) с выраженной хронизациейпроцесса в гломерулярном аппарате ткани поч-ки, без признаков активности. Установленныйв 2003 г. диагноз "синдром Гудспасчера" необоснован, признаков AGBM-ассоциированно-го поражение ткани почки в представленномматериале нет.

Таким образом, на основании данных био-псии выставлен диагноз СКВ, хроническое те-чение. С октября 2013 года возобновленапульс- терапия метилпреднизолоном 1000мг в/в капельно, циклофосфаном 600 мг в/в капель-но ежемесячно. Проведено 5 курсов. На фонетерапии сохраняется увеличение СОЭ до 38мм/час, протеинурия уменьшилась.

Больная Ш., 22 лет, заболела в июле 2009года, когда после длительной инсоляции (отдыхна море) появились эриматозные высыпания налице в виде "бабочки", на открытых участкахкожи, длительная лихорадка до 39 градусов,боли в суставах и мышцах. Обследовалась винфекционной больнице, исключался лептоспи-роз, при обследовании диагноз не подтвердил-ся, были выявлены LE-клетки, в анализах мочипротеинурия 1-3 г/л, в связи с чем пациенткабыла госпитализирована в отделение ревмато-логии ККБ г. Читы с диагнозом Системнаякрасная волчанка. При обследовании выявле-ны положительные антинуклеарный фактор(АНФ), антитела к ДНК, ассоциированные сСКВ; антитела к кардиолипинам отрицатель-ные; в о/а крови: анемия до 90 г/л, увеличениеСОЭ до 55 мм/ч, лейкопения до 3,1*109/. Функ-ция почек в первую госпитализацию не стра-дала, белок в моче не определялся, азотистыешлаки были в норме. Начата терапия предни-золоном в дозе 40 мг в сутки, пульс-терапияпреднизолоном в дозе 1000 мг №3, отмечаласьположительная динамика на фоне лечения. Впоследующем пульс- терапия преднизолоном по1000 мг проводилась ежемесячно (за весь пе-риод 13 курсов по 1000мг). С сентября 2009года в связи с протеинурией до 1 г/л начататерапия циклофосфаном в дозах 800-600-1000мг (общая доза 7000 мг за весь период), отме-чалась склонность к лейкопении (3,8-4,5*10%).Несмотря на проводимую терапию у больнойсохранялась высокая активность; на фоне не-фрита отмечался нефротический синдром спотерей белка до 12 г в сутки, с декабря 2010 г. -увеличение азотистых шлаков (креатинина до218-238 мкмол/л, снижение общего белка кро-ви до 38 г/л, сохранялось увеличение СОЭ, по-ложительные LE-клетки, антитела к ДНК. С2010 г. диагностируется асептический некрозголовки левой бедренной кости. В марте 2011 г. всвязи с высокой активностью процесса, малойэффективностью терапии циклофосфаном про-ведена генно-инженерная базисная терапия(ГИБТ) ритуксимабом в дозе 500 мг двукрат-

52


но с интервалом в 10 дней, к лечению добав-лен микофенолата мофетил 2 грамма в сутки(по решению консилиума с участием нефроло-гов). Нефробиопсия не проводилась по техни-ческим причинам. В мае 2011 г. отмечалосьснижение креатинина крови до 128 мкмоль/л,суточная протеинурия до 3 г/сут. Принималапреднизолон 40 мг/сут, микофенолатмофетил 2грамма, дезагреганты, статины, антагонистыкальция, сартаны. В сентябре 2011 г. обследо-валась в Институте иммунологии г. Новосибир-ска, подтвержден диагноз СКВ, проведен курсГИБТ ритуксимабом в дозе 500 мг, рекомен-довалось продолжение ГИБТ. В дальнейшемнаблюдалась у ревматолога амбулаторно, со-хранялось увеличение СОЭ до 40- 47 мм/час,азотемия (креатинин до 273 мкмоль/л), продол-жала прием преднизолона (самостоятельноснизила дозу до 10 мг/сут), курантил 0,075*2раза в день, антигипертензивные препараты(амлодипин 0,005, конкор 0,005). В связи с от-сутствием селсепта прекратила прием препа-рата с 2012 г. С сентября 2012 г. отмечаетсяувеличение креатинина крови до 843 мкмоль/л. В сентябре 2012 г. проведен очередной курсГИБТ ритуксимабом в дозе 500 мг (по реко-мендации НИИ иммунологии г. Новосибирска).От повторного введения ритуксимаба воздер-жались в связи с выраженной лейкоцитурией спреобладанием нейтрофилов (98%) и нараста-нием азотистых шлаков крови (креатинин 1437мкмоль/л). В октябре 2012 г. в ревматологи-ческом отделении ККБ г. Читы отмечалосьснижение гемоглобина крови до 58 г/л, увели-чение СОЭ до 40 мм/час, была выражена про-теинурия до 6,5 г/л (суточная протеинурия 2,3г/л), лейкоцитурия до 12000 в 1 мл по Нечипо-ренко, гиперхолестеринемия (общий холестерин14,9 ммоль/л), гипопротеинемия до 58 г/л; про-водилось лечение преднизолоном 15 мг/сут,дезагрегантами, антибиотиками, препаратамижелеза, стимуляторами эритропоэза, бета- ад-реноблокаторами, диуретиками, сартанами,гемодиализ. На фоне лечения отмечалось сни-жение азотемии, повышение гемоглобина кро-ви, снижение СОЭ, уменьшение лейкоцитурии.При УЗИ абдоминальном, почек: умеренныедиффузные изменения поджелудочной железы,диффузные изменения почек.

В ноябре 2012 г. проведена нефробиопсия дляопределения дальнейшей тактики ведения боль-ной (необходимости проведения активной цитос-татической терапии). При нефробиопсии был

выявлен VI (склерозирующий) класс волчаноч-ного нефрита (более 90% склерозированных клу-бочков). Больная направлена на заместительнуюпочечную терапию (перитонеальный диализ), ко-торая проводится по настоящее время.В тече-ние двух последующих лет проведено эндопро-тезирование тазобедренных суставов.

Таким образом, выполненная нефробиоп-сия у данных пациентов позволила верифици-ровать диагноз, определить прогноз течениязаболевания и тактику лечения цитостатика-ми, в ранние сроки определить тактику агрес-сивной иммуносупрессивной терапии.

Проведение нефробиопсии желательно враннюю стадию всем больным с тяжелым те-чением волчаночного нефрита.

ЛИТЕРАТУРА:1. Ахмеров С.Ф. Системная красная волчан-

ка: вчера и сегодня. // Практическая меди-цина. - 2008. - №1 (25). - С. 19-25.

2. Клюквина Н.Г. Фармакотерапия системнойкрасной волчанки: современные рекоменда-ции / Н.Г. Клюквина, Е.Л. Насонов // РМЖ. -2010. -Т. 18, № 18.-С. 1108-1113.

3. Макарова Т.П. Волчаночный нефрит: подхо-ды к диагностике и лечению / Т.П. Макаро-ва, С.А. Сенек, Н.Н. Фирсова // Практичес-кая медицина. - 2008. - № 7 (31). - С. 44-48.

4. Самокишина Н.А. Типы обострений волча-ночного нефрита и их прогностическое зна-чение / Н.А. Самокишина, Н.Л. Козловская,Е.М. Шипов // Терапевтический архив. - 2008.- Т. 80. - №6. - С. 10-14.

5. Серикова С.Ю./ Преждевременное развитиеатеросклероза при системной красной вол-чанке: факторы риска/ С.Ю. Серикова, Н.Л.Козловская, И.Н. Бобкова // Клиническая не-фрология. - 2013. - Т. 84, №6.-С. 41-44.

6. Стенина О.А. Распространенность и факто-ры риска атеросклероза у больных систем-ной красной волчанкой / О.А. Стенина, Е.В.Сорокин, О.А. Фомичева // Кардиология. -2005. - № 11. - С. 5-8.

7. Тареева И.Е. Поражение почек при систем-ной красной волчанке / И.Е. Тареева, Т.Н.Краснова // Нефрология. Руководство дляврачей. Под ред. И.Е.Тареевой. -М.: Меди-цина, 2000.

8. Шилов Е.М. Волчаночный нефрит: Совре-менная терапия / Е.М. Шилов, Н.Л. Козлов-ская // Клиническая нефрология. - 2010. - №1.- С. 36-40.

53


УДК 614.2 (571.55)Шаповалов А.Г., Брянская М.Н.ПРОБЛЕМЫ И НЕДОСТАТКИПРОЦЕССОВ ОПТИМИЗАЦИИВ ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ВЗГЛЯДРУКОВОДИТЕЛЯ ОРГАНИЗАЦИИГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Система здравоохранения Российской Фе-дерации находится в состоянии кардинальногореформирования. Процессы оптимизации зат-рагивают все медицинские организации, про-исходят изменения коечного фонда, его рест-руктуризация [5]. На территории Забайкальс-кого края идут работы по объединению путемслияния учреждений фондоисполнителей и фон-додержателей, что позволило сократить штат-ную численность общеклинического немедицин-ского персонала. По данным Министерства здра-воохранения Забайкальского края, основнымипроблемами здравоохранения являются [1]:- дефицит финансирования территориальной

программы государственных гарантий(ТПГГ),

- дисбаланс имеющихся кадровых ресурсов,- нерациональное использование имуществен-

ного комплекса,- диспропорция в объемах оказания медицинс-

кой помощи,- несовершенство информатизации.

Основной проблемой развития здравоохра-нения Забайкальского края является сохраня-ющийся дефицит территориальной программы,за счет средств краевого бюджета, на уровне20% от расчетной потребности финансовыхсредств, а также избыточный коечный фонд.Так, вместо расчетной потребности в 5119,0млн. рублей, в краевом бюджете на реализа-цию ТПГГ в 2015 году заложено 1612,1 млн.рублей. Активно в Забайкальском крае продол-жается оптимизация коечного фонда, за пери-од с 01.01.2014 по 01.01 2015 года данный по-казатель был уменьшен на 1406 и составил9062 коек. Необходимо отметить, что показа-тель средней занятости койки на территорииЗабайкальского края составил 287,5 дней вгоду при средней норме по Российской Феде-рации - 320 [2]. Таким образом, основные по-

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯказатели деятельности медучреждений гово-рят о необходимости и важности реформ в здра-воохранении [6].

Проблемы здравоохранения на территорииЗабайкальского края можно разделить на на-правления: связанные с реализацией террито-риальной программы обязательного медицин-ского страхования (ОМС), правовые, организа-ционные.

Территориальная программа ОМС на тер-ритории Забайкальского края не является де-фицитной, однако распределение объемов меж-ду учреждениями фондоисполнителями проис-ходит без учета возможностей, соответствен-но не покрываются расходы на оказание меди-цинской помощи. Ограничение объемов финан-сирования приводит к неэффективному исполь-зованию площадей и соответствующего обору-дования. Увеличивается доля оказания плат-ных медицинских услуг. Введение на террито-рии Забайкальского края одноканального фи-нансирования и разделение медицинских уч-реждений на фондодержателей и фондоиспол-нителей приводит к ограничению доступностимедицинской помощи. Фондодержателям ста-ло невыгодно перечислять финансовые объе-мы фондоисполнителям для выполнения опре-деленных манипуляций, появилось понятие -навязывание услуг, пациент получил ограниче-ние в выборе врача и медицинской организа-ции, что противоречит Федеральному закону от21 ноября 2011 г. №323 ФЗ "Об основах здоро-вья граждан в Российской Федерации". Одна-ко в случае предоставления направления дляполучения медицинской услуги (форма 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцраз-вития России от 22.11.04 г. №255), не учтен ине продуман этап записи в учреждения фондо-исполнителя, что в свою очередь также влия-ет на доступность оказания медицинской по-мощи. Пациент может и не попасть в выбран-ное им учреждение, если оно загружено, т.езапись распределена на длительный периодвремени. Единственный вариант - это заранееопределяться с местом предоставления меди-цинской услуги, после чего получать направ-ление, таким образом, доступность сопровож-дается колоссальными временными затратами.Фондоисполнитель также финансово ограниченв выполнении объемов медицинской помощи иможет принять только строго определенноеколичество пациентов (законченных случаев),оказание медицинской помощи сверх объемов

54


страховой медицинской организацией оплачи-ваться не будет [3].

В соответствии с территориальной про-граммой государственных гарантий (ТПГГ)Забайкальского края (№710 постановление пра-вительства Забайкальского края от 25.12.2014г.), при плановом обращении существует пери-од ожидания, для медицинской помощи в ста-ционарных условиях - 30 дней, для амбулатор-ной помощи - 10 дней. Однако, с учетом техже самых объемов, никто не сможет опреде-лить количество больных, поступающих дляоказания экстренной и неотложной медицинскойпомощи, следовательно, медицинское учрежде-ние, в соответствии с законодательством будетоказывать медицинские услуги на безвозмезд-ной основе или в ущерб себе. Тариф медицинс-кой помощи данной ситуации не учитывает.

В случае ограничения объемов финанси-рования медицинской помощи территориаль-ным фондом обязательного медицинского стра-хования (ТФОМС), логично увеличивается ко-личество платных медицинских услуг. Лечеб-ные отделения начинают разделяться на "плат-ные" и "бесплатные" для пациента. Причем в"бесплатных" - количество коек (стационарнаяпомощь) и талонов (амбулаторная помощь)будет ограничено. Это единственный выходдля лечебных учреждений на сегодня. Так какснижение объемов государственных гарантийвлечет сокращение штатов, площадей, обору-дования и т.д. [4]. В данной ситуации недоста-точно определена правовая база, так как в слу-чае требования пациента, даже после подпи-сания договора на оказание платных медицин-ских услуг, лечебное учреждение не защищеноот штрафных санкций со стороны страховыхкомпаний и ТФОМС, данные услуги могут вхо-дить и в ТПГГ[3] .

При рассмотрении цепочки финансирова-ния раскрываются некоторые особенности не-корректного определения объемов финансиро-вания для оказания медицинской помощи. Рас-четы за оказанные услуги проводятся страхо-выми медицинскими компаниями в соответ-ствии с поданными реестрами в электронномвиде. Объемы финансирования определяетТФОМС на заседании тарифной комиссии.Председателем тарифной комиссии являетсяМинистр здравоохранения Забайкальскогокрая, который, в свою очередь, является рабо-тодателем главных врачей региона. Возникаетвопрос - кто будет оспаривать вопросы недо-

финансирования? С другой стороны, непонят-но, для каких целей используется такая слож-ная цепочка финансирования, если определятьобъемы и выделять финансовые средства мо-жет одна структура - ТФОМС, что также по-зволит уменьшить систему посредников и, со-ответственно, расходов.

Большие сложности возникают при рабо-те с ЕРМИС (единая Российская медицинскаяинформационная система), которая на сегод-няшний день затрагивает все учреждения, ра-ботающие в системе ОМС. Из 30 минут отве-денных программой только 10 минут отводит-ся для осмотра пациента, остальное время врачвынужден заниматься ее заполнением.

Проведение оптимизации здравоохраненияна территории Забайкальского края необходимо,но с учетом эффективности работы медицинс-ких учреждений, фондовооруженности, фондоос-нащенностии, после тщательного изучения струк-туры коечного фонда и потребности в оказанииопределенных видов медицинских услуг.

Предложения.В целях снижения временных затрат, необ-

ходимо автоматизировать систему выдачи на-правлений формы 057/у-04. Пациент в соответ-ствии со ст. 19 №323 ФЗ "Об основах здоровьяграждан в Российской Федерации" имеет правона выбор врача и медицинского учреждения, по-этому наиболее целесообразно автоматическипереадресовывать направление на учреждение,куда пациент обратился и попал на прием.

Для предотвращения ситуаций по перевыпол-нению объемов медицинской помощи в лечеб-ных учреждениях, необходимо создать в ТФОМСгруппу мониторинга работы ТПГГ, которая бу-дет контролировать ситуацию финансированиямедицинских учреждений, и готовить соответ-ствующие рекомендации для тарифной комиссиирегиона. Либо данные функции передать обще-ственным медицинским организациям.

При заключении договоров между страхо-выми медицинскими организациями и больни-цами необходимо включать пункты или поло-жения об ответственности ТФОМС, так кактолько данная организация регулирует объемыфинансирования.

Для организации полноценной работы ЕР-МИС необходимо проработать и дописать ре-гиональный сегмент информационной системыи протестировать в "пилотных" медицинскихучреждениях, только после этого осуществлятьвнедрение на уровне региона.

55


ЛИТЕРАТУРА:1. Официальный сайт Министерства здравоох-

ранения Забайкальского края - http:/ /Chitazdrav.ru/.

2. Материалы заседания Совета главных вра-чей 13-14 марта по итогам работы здраво-охранения края в 2014 году (http://chita.monavista.ru/).

3. Постановление Правительства Забайкальс-кого края № 710 от 25.12.2014 "Об утверж-дении Программы государственных гаран-тий бесплатного оказания гражданам меди-цинской помощи на территории Забайкальс-кого края на 2015 год и на плановый период2016 и 2017 годов".

4. Саклаков А.В. Анализ хирургической помо-щи населению Забайкальского края за 2012год. Чита: Забайкальский медицинский жур-нал, изд. 3, 2013. - 46с.

5. Шаповалов К.Г. Проблемы и перспективыразвития анестезиологии-реаниматологии вЗабайкальском регионе /Материалы третьегосъезда анестезиологов-реаниматологов За-байкалья. Сборник материалов. - Чита, 2015.С. 9-11.

6. Степанов А.В. Некоторые проблемы препо-давания анестезиологии и реаниматологии вмедицинском ВУЗе / Степанов А.В., Шапо-валов К.Г. // Анестезиология и реанимато-логия. - 2009. №6. - С. 29-31.

УДК 616.127-036.865Шелудько Л.П.МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИНЕКОРОНАРОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХСЕРДЦА. Часть 1.МиокардитыГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)

Миокардит - самостоятельная нозологи-ческая единица, проявляющаяся широкимспектром клинических симптомов: от невыра-женной одышки и не интенсивных болей в груд-ной клетке, проходящих, как правило, самосто-ятельно, до кардиогенного шока, жизнеугрожа-ющих нарушений ритма и внезапной смерти. Поопределению Н.Р. Палеева - миокардит - этопоражение сердечной мышцы преимуществен-но воспалительного характера, обусловленноенепосредственным или опосредованным через

иммунные механизмы воздействием инфекции,паразитарной или протозойной инвазии, хими-ческих или физических факторов, а так же по-ражения, возникающие при аллергических иаутоиммунных заболеваниях. Knowlton K.U.считает, что миокардит - это поражение серд-ца воспалительной природы, при котором в про-цесс вовлекаются кардиомиоциты, проводящаясистема сердца, соединительная ткань, сосу-ды и нередко перикард. Основополагающим вопределениях является указание на воспали-тельный характер миокардитов.

Диагностика миокардита достаточно слож-на из-за отсутствия специфических клиническихи лабораторных признаков, а у каждого пятогобольного заболевание может протекать бессим-птомно. В клинической картине можно выделитьнесколько основных синдромов:• болевой: боль за грудиной ноющего, колюще-

го, сжимающего характера, кратковременнаяили длительная, различной интенсивности,иногда с иррадиацией в левое плечо;

• воспалительный: лихорадка, общая интокси-кация в виде слабости, адинамии, астениза-ции, потливости, могут быть боли в мышцахи суставах;

• синдром поражения миокарда: тахикардия,нарушения ритма, сердечная недостаточ-ность (СН), ослабление I тона, появление III,IV тонов сердца, увеличение размеров серд-ца, повышение активности ферментов АсАТ,ЛДГ, ЛДГ1, МВ КФК, тропонинов;

• синдром СН: выраженность зависит от объе-ма поражения миокарда: левожелудочковаянедостаточность - по типу одышки различ-ной степени интенсивности, положение ортоп-ноэ; правожелудочковая недостаточность -набухание шейных вен, отеки, гепатомегалия,признаки застоя в легких, систолический шуму основания мечевидного отростка).

При диагностике острого миокардита (ОМ)необходимо выявить возможную связь внезапнопоявившихся кардиальных симптомов с пред-шествующими эпизодами различных инфекций,аллергическими реакциями, контактом с ток-сическими веществами. Одновременное выяв-ление признаков лабораторного воспалительно-го синдрома (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, фиб-риногенемия, С-реактивный протеин), сохраня-ющегося после купирования воздействия наорганизм провоцирующих факторов, позволяетдиагностировать ОМ с использованием реко-мендаций Нью-Йоркской кардиологической

56


ассоциации (1998), согласно которой выделяют2 группы диагностических критериев - "боль-шие" и "малые" (таблица 1).

Таблица 1Критерии диагностики

острого миокардита

Трудности возникают при диагностике ми-окардита при малосимптомном или первичнохроническом течении, когда достаточно слож-но выявить связь с повреждающими фактора-ми, в связи с этим "большие" критерии теряютсвое диагностическое значение. В этих случа-ях диагностике может помочь выявление вы-соких титров противокардиальных антител,других нарушений иммунитета; лабораторныепризнаки воспаления, повышение активностикардиоспецифических ферментов; результатыприжизненной пункционной биопсии миокарда.

При малосимптомном (бессимптомном) ва-рианте ОМ единственным проявлением воспали-тельного поражения миокарда может быть отри-цательная динамика ЭКГ (смещение сегмента SТи/или изменения зубца Т) или появление наруше-ний атриовентрикулярной (а-в) проводимости.

В последние годы наиболее информатив-ной для диагностики ОМ считается эндомио-кардиалъная биопсия. Разработан рабочий стан-дарт - далласские критерии (таблица 2), опреде-ляющие миокардит как "воспалительную инфиль-трацию миокарда с некрозом и/или дегенераци-ей соседствующих миоцитов. нетипичную дляишемического повреждения при ИБС".

Для гистологического подтверждения диаг-ноза "миокардит" ("определенный" миокардит)необходимым и достаточным считается обнару-жение в биоптате двух морфологических призна-ков: воспалительного клеточного инфильтрата инекроза или повреждения кардиомиоцитов.

Для проведения эндомиокардиальной био-псии имеются строгие показания в связи с труд-ностями выполнения и возможным развитиемосложнений. В сложных случаях диагностикиприменяются также неинвазивные методики -сцинтиграфия миокарда с галием - 67, монокло-нальными антителами к миозину, меченнымииндием 111; магнитно-резонансные исследования.

При полиморфизме симптомов диагнозОМ выставляют после исключения других за-болеваний (дилатационной кардиомиопатии(ДКМП), острого инфаркта миокарда и др.).

До настоящего времени общепринятойклассификации миокардитов нет, наиболее ча-сто в клинической практике используют клас-сификацию, предложенную Н.Р. Палеевым ссоавторами (таблица 3).

Важное значение для лечения и прогнозаимеет установление клинической формы забо-левания (таблица 4).

По течению выделяют острый, подострыйи хронический миокардит:

Острый миокардит: характерно острое на-чало, лихорадка, выраженные клинические про-явления, повышением уровня кардиоспецифи-ческих маркёров повреждения, а также неспе-цифических показателей воспаления в лабора-

"большие" "малые"

хронологическая связь перенесеннойинфекции (аллергической реакции,токсического воздействия) с появле-нием следующих кардиальных симп-томов: кардиомегалия, СН, кардио-генный шок, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, патологическиеизменения на ЭКГ, в том числе сер-дечные аритмии, повышение актив-ности кардиоспецифических фер-ментов (МВ-kФК, тропонина Т).

лабораторное подт-верждение перене-сенной инфекции(высокие титры про-тивовирусных анти-тел), ослабление Iтона, протодиасто-лический ритм галопа.

Правила постановки диагноза: диагноз ОМ обоснован приустановленной связи с перенесенной инфекцией и на-личии 2 больших или 1 большого и 2 малых критериев.Для ОМ легкой степени характерно наличие первых двух"больших" критериев, для средней и тяжелой форм - 3 и4 "больших" критерия.

Таблица 2Далласские гистологические диагностические критерии (1986)

"Определенный (достоверный)миокардит"

"Вероятный (сомнительный)миокардит"

"Миокардит отсутствует"

Воспалительная инфильтрация миокардас некрозом и/или дегенерацией приле-гающих кардиомиоцитов, нехарактер-ными для изменений при ИБС.

Воспалительные инфильтраты достаточ-но редки или кардиомиоциты инфильт-рированы лейкоцитами. Нет участковнекроза кардиомиоцитов. Миокардитне может быть диагностирован по при-чине отсутствия воспаления.

Нормальный миокард, без воспалитель-ных инфильтратов, или имеются пато-логические изменения ткани невоспа-лительной природы.

Для гистологического подтверждения диагноза "миокардит" ("определенный" миокардит) необходимым и достаточнымсчитается обнаружение в биоптате двух морфологических признаков: воспалительного клеточного инфильтрата и некрозаили повреждения кардиомиоцитов.

57


Таблица 3Клиническая классификация миокардитов

(Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев, М.А. Гуревич, 2007)

Таблица 4Клинические формы миокардитов

Этиологическаяхарактеристика ипатогенетическиеварианты

Инфекционно-аллергическиеи инфекционные

вирусные (грипп, вирусы Kоксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит);инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф), приинфекционном эндокардите;спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз);риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Kу);паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез);грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез и др.)

Аллергические(иммунологические)

лекарственный, сывороточный, нутритивный, при системных заболеванияхсоединительной ткани, при бронхиальной астме, при синдроме Лайела,при синдроме Гудпасчера, ожоговые, трансплантационные

Токсико-аллергические

тиреотоксический, уремический, алкогольный

Патогенетическаяфаза

инфекционно-токсическая, аутоиммунная, дистрофическая,миокардиосклеротическая

Морфологическаяхарактеристика

альтеративный (дистрофически-некробиотический):экссудативно-пролиферативный (интерстициальный):а) дистрофический,б) воспалительно-инфильтративный,в) васкулярный,г) смешанный

Распространенность очаговые, диффузные

Kлиническиеварианты

псевдокоронарный, декомпенсационный, псевдоклапанный, аритмический,тромбоэмболический, смешанный, малосимптомный

Варианты течения миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма), острыймиокардит тяжелого течения, миокардит рецидивирующего течения сповторяющимися обострениями, миокардит с нарастающей дилатациейполостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычнодиффузная форма), хронический миокардит

Параметры

Kлинические формы миокардитов

Молниеносная ПодостраяХроническая

активная персистирующая

Начало заболевания Четко очерчено.Kак правило, в течение2-х недель

Определяется менееотчетливо, чем примолниеносной форме

Нечетко определяемоеначало болезни, пациентиспытывает сложностьпри определении сро-ков начала болезни

Данныегистологическогоанализа биоптата

Множественные очагиактивного воспаленияи некроза

Воспаление выраженослабо

Активный илипограничныймиокардит

Длительное сохранениевоспалительнойинфильтрации в соче-тании с очагами некроза

Дисфункция левогожелудочка (ЛЖ)

Выраженное снижениефракции выброса (ФВ).Значимой дилатацииЛЖ нет.

Снижение ФВ,дилатация ЛЖ

Умеренное снижениеФВ

Снижение ФВи дилатация ЛЖотсутствуют

Прогноз (исходболезни)

Исход ясен в течение2-х недель: либо мол-ниеносная смерть, ли-бо полное восстанов-ление функции ЛЖ

В большинстве случаевпереход в ДKМП

Развитие хроническойСН (формированиеKМП)

Прогнозблагоприятный

58


торных данных. Для вирусного миокардитахарактерна виремия. При гистологическомисследовании определяют некроз кардиомиоци-тов. Обратное развитие клинических и инстру-ментальных изменений происходит в течение 6-18 месяцев от начала болезни, у 55-60% боль-ных регистрируется полное выздоровление.

Подострый миокардит: менее выраженнаяклиническая картина, умеренные воспалитель-ные изменения в анализе крови. Постепенноенарастание СН в течение 4-6 месяцев. Неред-ко выявляют нарастание титра специфическихантител в сыворотке крови. Происходит акти-вация Т- и В- лимфоцитов. Гистологически -инфильтрация миокарда мононуклеарами.

Хронический миокардит может быть пер-вично хроническим или исходом острого: дли-тельное течение с периодами обострения иремиссии. Часто выявляют высокий титр про-тивокардиальных антител, а также нарушенияклеточного и гуморального иммунитета. Гис-тологическая картина - фиброз и воспалитель-ная инфильтрация. Часто преобладание внесер-дечных проявлений (рецидивирующие пневмо-нии, увеличение печени, синкопальные состоя-ния, быстрая утомляемость, снижение рабо-тоспособности). В исходе развивается по-ствоспалительная ДКМП.

По распространённости воспалительногопроцесса выделяют очаговый и диффузный мио-кардит: очаговый миокардит (воспалительныйпроцесс преимущественно локализован в однойиз стенок левого желудочка. Клинические про-явления зависят от локализации очага и его раз-мера: нарушения ритма и проводимости, изме-нения сегмента ST на ЭКГ в нескольких отведе-ниях. Могут появляться участки гипокинезии,акинезии и дискинезии, выявляемые при ЭхоКГ.

Диффузный миокардит: воспаление распро-страняется на весь миокард ЛЖ, что приводитк существенному нарушению его сократимос-ти, уменьшению фракции выброса, сердечногоиндекса, увеличению конечного диастоличес-кого давления и конечного диастолическогообъёма и, как следствие, к развитию СН.

Классификация по степени тяжести мио-кардита основана на изменении размеров сер-дца и степени выраженности СН:

Лёгкая форма: нет кардиомегалии, СН,нарушений проводимости. Преобладаютсубъективные симптомы, появляющиеся через2-3 недели после перенесённой инфекции (об-щая слабость; одышка только при физических

нагрузках; различные кардиалгии; учащённоесердцебиение и нарушения ритма сердца).

Среднетяжёлая форма: характерна карди-омегалия без клинических и рентгенологичес-ких признаков застойной СН, признаки дисфун-кции левого желудочка на ЭхоКГ, а-в блокада 1степени, блокада одной ветви пучка Гиса, при-знаки дисфункции синусового узла. Как правило,выявляют диффузные миокардиты и миоперикар-диты, заканчивающиеся чаще полным выздоров-лением с нормализацией размеров сердца. В ос-тром периоде заболевания характерны болеевыраженные, чем при легкой форме, как объек-тивные, так и субъективные проявления.

Для тяжёлой формы миокардита характер-на кардиомегалия и выраженная СН (остраяили хроническая). Реже может быть кардио-генный шок или серьёзные нарушения ритма ипроводимости с синдромом Морганьи-Адам-са-Стокса, желудочковая экстрасистолия вы-сокой градации по Лауну, тахиаритмии (вклю-чая синусовую), а-в блокада 2-3 степени, бло-кады 2-3 ветвей пучка Гиса, ЭКГ-признакиочаговых изменений миокарда.

Экспертиза нетрудоспособности при миокар-дитах проводится с учетом медицинского и со-циального критериев. Вопрос о продолжительно-сти сроков временной нетрудоспособности (ВН)должен решаться индивидуально с учетом кли-нической формы и степени тяжести, течения бо-лезни, эффекта от лечения, наличия или отсут-ствия осложнений заболевания и лечения, кото-рые определяют прогноз и исход заболевания.

Индикаторами эффективности лечения,позволяющими оценить прогноз заболеванияявляются улучшение клинических показателей(самочувствие, объективные признаки - тем-пература, число сердечных сокращений, час-тота дыхательных движений, симптомы СН,нарушения ритма и др.); нормализация лабо-раторных показателей, ЭКГ и рентгенографи-ческих изменений (нормализация или уменьше-ние размеров сердца, отсутствие венозногозастоя в легких), ЭхоКГ (улучшение систоли-ческой, диастолической функции, нормализацияили тенденция к улучшению структурных по-казателей, регургитаций, исчезновение тром-бов при их наличии и др.); отсутствие ослож-нений при различных методах лечения.

Все больные миокардитом до выздоровле-ния (достижения ремиссии, стабилизации состо-яния) являются нетрудоспособными. Сроки ВНсоставляют от 1,5 до 3-4 месяцев (таблица 5).

59


Продолжительность ВН зависит от клини-ческой формы миокардита. При молниеноснойформе ОМ больные нетрудоспособны 6-8 не-дель, полное же восстановление функции ЛЖпроисходит через 6 месяцев, на это время не-обходимо трудоустройство больных, занятыхтяжелым физическим трудом или работающихв противопоказанных условиях труда. Такимпациентам необходимо рекомендовать легкийфизический труд. В дальнейшем трудоспособ-ность у больных, перенесших молниеносныймиокардит, обычно полностью восстанавлива-ется, и они возвращаются к труду без всякихограничений.

В связи с тем, что клиническое выздоров-ление опережает анатомическое, пациентам,перенесшим миокардит, требуется трудоуст-ройство с исключением противопоказанныхфакторов в работе, срок трудоустройства за-висит от клинической формы миокардита.

Больным, перенесшим миокардит, проти-вопоказан тяжелый и средней тяжести физи-ческий труд; работа в неблагоприятных усло-виях, связанная с переохлаждением, перепада-

ми температуры; избыточной инсоляцией; воз-действием кардиотоксических веществ.

При подостром миокардите ВН до 3 меся-цев, при отсутствии положительной динамики нафоне адекватной терапии (сохраняется кардио-мегалия, имеется ДКМП с СН, нарушения рит-ма и проводимости, синкопальные состояниями)больных необходимо в течение 4 месяцев направ-лять на медико-социальную экспертизу (МСЭ)для определения группы инвалидности.

Достаточно часто при активном хроничес-ком миокардите развивается ДКМП с СН, чтоопределяет неблагоприятный клинический про-гноз, ВН не должна превышать 4 месяцев снаправлением на МСЭ. Неблагоприятный кли-нический прогноз определяет сроки ВН приэозинофильном миокардите.

При хроническом персистирующем мио-кардите заболевание протекает латентно, ос-вобождение от работы необходимо на периодлечения в стационаре в течение 3-4 недель.

Трудовой прогноз. Если миокардит закан-чивается спонтанным восстановлением функ-

Таблица 5Сроки временной нетрудоспособности при миокардите

(класс IХ по МКБ-10)

Kод по МKБ-10Наименование болезни по

МKБ-10

Особенности клиническоготечения болезни,

вида лечения и пр.

Ориентировочные срокиВН (в днях)

I 40. Острый миокардит Легкое течение 20-30

Средней тяжести 30-45

Тяжелое течение 50-60, МСЭ

Таблица 6Медико-социальная экспертиза при миокардитах

Степеньнарушенияфункций

организма

Kлинико-функциональнаяхарактеристика нарушений

Степень ограничениякатегорий жизнедеятельности

Группаинвалидности

I Миокардит без признаков СН Ограничений нет Трудоустройствочерез ВК

II Миокардитический кардиосклероз, осложнен-ный ХСН I стадии, II ф. кл. (NYHA), наруше-ниями ритма без тенденции к прогрессированию

Способности к самообслуживанию - Iст., передвижению - I ст., трудовойдеятельности - I ст., самообслужива-нию - II ст.

III группа

III Тяжелый миокардит, диффузный кардиосклероз,осложненный ХСН II ст., III ф. кл. с тяжелыминарушениями ритма и проводимости

Способности к передвижению - II ст.,трудовой деятельности - II/III ст.

II группа

IV Диффузные необратимые осложнения миокар-дитического кардиосклероза, сопровождаю-щиеся ХСН III ст., IV ф. кл., тромбэмболичес-кие и другие тяжелые осложнения

Способности к самообслуживанию -III ст., передвижению - III ст.

I группа

60


ции ЛЖ, то трудоспособность полностью вос-станавливается, трудовой прогноз благоприят-ный. При развитии ДКМП или выраженногомиокардитического кардиосклероза с призна-ками СН III ф. кл. (по NYHA), НК II А стадиипациентам противопоказаны все виды работ иусловия труда, связанные с воздействием вред-ных производственных факторов - трудовойпрогноз будет неблагоприятным.

Показаниями для направления пациентов вбюро МСЭ являются рецидивирующее и тяже-лое течение миокардита; миокардит при отсут-ствии эффекта от проводимой терапии в тече-ние 3-4 месяцев; развитие миокардитическогокардиосклероза, сопровождающегося деком-пенсированной СН, функционально значимыминарушениями ритма и проводимости.

При направлении в бюро МСЭ необходимминимум обследования: клинический и биохи-мические (АсАТ, АлАТ, сиаловые кислоты,СРБ, ЛДГ) анализы крови, ЭКГ, ЭхоКГ, рент-генограмма органов грудной клетки, при отсут-ствии противопоказаний - велоэргометрия.

МСЭ проводится с учетом выраженностинарушений функции сердечно-сосудистой сис-темы, приводящих к ограничению основныхкатегорий жизнедеятельности (способности ктрудовой деятельности, к передвижению, са-мообслуживанию) с необходимостью социаль-ной защиты и дальнейшему проведению реа-билитационных мероприятий (таблица 6).

ЛИТЕРАТУРА:1. Кардиология. Национальное руководство:

краткое издание / Под ред. Ю.Н. Беленкова,Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. -864 с.

2. Королева А.А. Современные подходы к ди-агностике и лечению миокардитов / А.А.Королева, Ю.Л. Журавков. - Военная меди-цина, 2012. - № 2. - С. 25-30.

3. Медико-социальная экспертиза при внутрен-них и профессиональных болезнях, туберку-лезе органов дыхания: пособие для врачей /Под ред. доцента З.Д. Шварцмана. - СПб. :ООО "Береста", 2011. - 456 с.

4. Ориентировочные сроки временной нетру-доспособности при наиболее распространен-ных заболеваниях и травмах (в соответствиис МКБ-Х). - М. : Грантъ. - 2000. - 104 с.

5. Поляков В.П. Некоронарогенные и инфекци-онные заболевания сердца (Современныеаспекты клиники, диагностики, лечения) /

В.П. Поляков, Е.Н. Николаевский, А.Г. Пич-ко. - Самара, 2010. - 355 с.

6. Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагнос-тике и лечению миокардитов / Под ред. член-корр. РАМН, д.м.н., профессора Е.В. Шлях-то. - М., 2012. - 61 с.

7. Скворцов В.В. Миокардиты // В.В. Сквор-цов [и др.] - Российский кардиологическийжурнал, 2009. - №1 (75). - С. 87-96.

УДК 616.036.8 - 053.2Андреева Е.В.1, Лужбина И.С.2, Баранова Т.И.1

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИВ ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ1ГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)2ГУЗ Краевая детская клиническая больница №2,(Главный врач - Н.Н. Коновалов).

Введение. Состояние медицинской помощидетскому населению, степень социально-эконо-мического развития Забайкальского края, эффек-тивность санитарно-противоэпидемиологическихи профилактических мероприятий определяетсяуровнем детской смертности в регионе. Органыздравоохранения получают нужную информациюдля формирования программ и проектов, направ-ленных на укрепление детского здоровья на ос-нове анализа уровня, динамики и причин детскойсмертности. В проблеме по снижению общейсмертности и продлению продолжительностижизни людей, борьба за уменьшение показателядетской смертности является одним из основныхмеханизмов, обеспечивающих долголетие нации,и этот показатель рассматривается, как важныйсоциально-экономический критерий [1,2,3].

Цель исследования: проанализироватьдетскую смертность в группе детей 1-17 лет вЗабайкальском крае за период 2010-2014 гг.

Материалы и методы. Проведен стати-стический анализ детской смертности в Забай-кальском крае за период 2010-2014 гг. по дан-ным ГУЗ "Медицинский информационно-анали-тический центр", Территориального органа Фе-деральной службы государственной статисти-ки по Забайкальскому краю [1,2]. Статистичес-кий анализ проводили при помощи пакета про-грамм Statistiсa 6.0. Достоверность различийопределялась по t критерию Стьюдента.

61


Результаты исследования и их обсуж-дение. Годовой показатель детской смертно-сти в возрастной группе от 0 до 17 лет в пери-од с 2010 по 2014 годы изменялся неустойчи-во, от 117,3 до 100,4 на 100000 населения соот-ветствующего возраста (рис.1).

В 2014 году отмечено его снижение в срав-нении с показателями 2010 и 2013 годов в 1,2 ив 1,1 раза соответственно (р >0,1).

Проведенный анализ повозрастной струк-туры смертности за 5-летний период по Забай-кальскому краю выявил различные темпы сни-жения и роста смертности в соответствующихвозрастных группах, особенно в период с 2012по 2014 годы (табл.1). При анализе данныхвидно, что наиболее низкие показатели детс-кой смертности в возрастной группе 15-17 летотмечались в 2011 году, а самые высокие - в 2012г. В общей группе 1-17 лет самые низкие цифрыизучаемого показателя наблюдались среди де-тей 5-9 лет, начиная с 2011 года. При этом былзафиксирован стабильный темп роста смертно-сти в этой возрастной категории с 2012 по 2014годы. Соответственно, сравнивая темпы изме-нения показателя детской смертности за 5 лет иза 3 года, мы получили разные результаты. Так,если за 5 лет показатель смертности увеличил-ся в группе 15-17 лет (на 2,8%, р>0,1) и снизил-ся в группе 5-9 лет (на 28,6%, р>0,001), то запоследние три года этот показатель значимоизменился в этих же возрастных группах, имеяпротивоположное направление изменений. Наи-более устойчивой по темпам снижения смерт-ности являлась группа детей 10-14 лет с пока-зателем -23,3% за 2012-2014 гг. и -37,9% запериод 2010-2014 гг. В этой группе регистри-руется ежегодное стабильное уменьшениеуровня исследуемого показателя (табл. 1).

Рис. 1. Динамика годового показателя смертности детей от 0-17 лет(на 100 000 населения соответствующего возраста)

117,3

92,81

110,33

109,1

100,4

0 20 40 60 80 100 120 140

2010

2011

2012

2013

2014

Таблица 1Динамика показателя смертности детей

по возрастным группам (на 100000)

Следует отметить, что уровень смертностив разных возрастных группах отличался и на про-тяжении всего изучаемого периода оставалсясамым высоким среди детей 15-17 лет в сравне-нии с таковым в других возрастных категориях(р<0,001) (рис.2). Именно такие высокие значе-ния показателя смертности подростков опреде-ляют величину общего показателя смертности вгруппе от 0 до 17 лет. В структуре причин смер-ти детей 0-17 лет в течение анализируемого пе-риода устойчиво лидируют внешние причины(34,2% в 2014 году), на втором месте - перина-тальные причины (23,6%), далее - врожденныепороки развития (12,5%), заболевания органовдыхания (8,4%), новообразования (5,3%).

В возрасте от 1 до 4 лет в 2014 году всегоумерло 37 детей, показатель составил 54,7 на100000 населения данной возрастной группы. Изних 14 детей (38 %) погибли от внешних причин(отравления угарным газом при пожаре, утоп-ления, дорожно-транспортные происшествия).

Возраст 2010 2011 2012 2013 2014

Темпизмене-

ния2010/2014

Темпизмене-

ния2012/2014

0-17лет

117,3 92,8 110,3 109,1 100,4 -14,4% -8,8%

1-4года

71,5 46,1 66,9 59,6 54,7 -23,5% -18,2%

5-9 лет 46,9 25,1 21,1 20,7 33,5 -28,6% +58,7%

10-14лет

64,4 55,85 52,6 41,7 40,0 -37,9% -23,9%

15-17лет

125,0 123,4 174,8 125,4 128,5 +2,8% -26,5%

62


На втором месте в структуре причинсмерти детей 1- 4 лет занимают болезни орга-нов дыхания - 7 случаев (19 %), смертность отэтой патологии возросла в 1,7 раза по сравне-нию с 2013 годом. От инфекционных болезнейумерло 5 детей, что составило 13,5% от всехслучаев смерти данной возрастной группы.Показатель смертности от инфекционных бо-лезней колебался на протяжении 5 последнихлет от 5,9 до 7,8 на 100000 населения, при этомв 2014 году зарегистрировано увеличение это-го показателя на 25,4% по сравнению с 2013годом (р<0,001). Четвертое место среди при-чин смерти занимают новообразования 10,8%(4 случая), смертность от новообразованийвыросла в 2 раза по сравнению с 2013 годом(р<0,001). Синдром внезапной смерти и другие,неточно обозначенные состояния занимаютпятое место.

В возрастной группе 5-9 лет внешние причи-ны смерти детей также занимают лидирующееместо и составили в 2014 году 60% всех случа-ев. Умерло 15 детей, из них по причине утопле-ния 7 человек, что составило 28 % от всех при-чин смерти в данной возрастной группе. Четыреребенка (16%) погибли в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП), и двоедетей (8%) умерли от переохлаждения. Приэтом смертность в данной категории причин в2014 году стала выше в 1,9 раза показателя2013 и ниже на 37,8% - 2010 года (р<0,001). Навтором месте - смертность от новообразова-ний. На третьем месте - смерть от болезнейсердечно-сосудистой системы.

Ведущей причиной смерти в группе детей10-14 лет в 2014 году были также внешние при-чины, где зарегистрировано 18 умерших детей(69% от всех случаев смерти в данной возрас-тной группе). При анализе структуры внешнихпричин было выявлено, что большее числосмертельных исходов наблюдалось в резуль-тате суицидов (30,8%) и 2 ребенка (7,7%) уто-нуло в результате несчастного случая. Смерт-ность от внешних факторов в 2014 году снизи-лась в 1,8 раза (р<0,001) по сравнению с 2010 г.и в 1,3 (р<0,01) раза по сравнению с 2013 г.Второе место разделили две нозологическиегруппы - это смерть от новообразований 7,7%и смерть от болезней сердечнососудистой си-стемы 7,7%. Было зарегистрировано по 1 ре-бенку (3,8%), умершему от болезней нервнойсистемы, органов дыхания, врожденных ано-малий развития и болезней крови и кроветвор-ных органов. В динамике за 2010-2014 гг. зна-чительных колебаний годового показателя дет-ской смертности в вышеперечисленных груп-пах причин смерти отмечено не было.

Дети 15-17 лет в 2014 г. чаще умирали оттравм, отравлений и других несчастных слу-чаев (85,4%). Из них 18 детей (37,5%) покон-чили жизнь самоубийством, в 25% случаевсмерть наступила по причине дорожно-транс-портных происшествий и 2 детей стали жерт-вами убийств (4,2%).

Исследование причин смерти у детей 15-17 лет в 2014 году по основным классам бо-лезней свидетельствует о том, что от заболе-ваний умерло 7 подростков (14,6%). Как при-

Рис.2. Динамика показателя смертности детей в разных возрастных группах(на 100 000 населения соответствующего возраста)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2010 2011 2012 2013 2014

1-4 года

5-9 лет

10-14 лет

15-17 лет

63


чина смерти были зарегистрированы новооб-разования, болезни нервной системы, болезниорганов дыхания, сердечнососудистой и эндок-ринной системы. В динамике, по сравнению с2012 годом, когда отмечался максимальныйподъем детской смертности от заболеваний запоследние пять лет, изучаемый показатель сни-зился в 1,6 раза (р<0,001) и составил 18,7 на100000 населения. При этом годовой показа-тель смертности от внешних причин такжеуменьшился в этой группе в 2014 году в 1,3 раза(р<0,01) по сравнению с 2012 г.

Таким образом, проведенный анализ дет-ской смертности в группе 1-17 лет за период с2010 по 2014 гг. по Забайкальскому краю пока-зал следующее:- отмечено снижение годового показателя дет-

ской смертности в 2014 году в сравнении с2010 г.;

- зафиксированы наиболее низкие показателидетской смертности в возрастной группе 5-9лет;

- выявлен наивысший уровень смертности сре-ди детей в группе подростков 15-17 лет;

- наблюдался устойчивый темп снижения смер-тности в группах 1-4 и 10-14 лет;

- отмечен значительный темп роста смертель-ных случаев в группе 5-9 лет;

-зарегистрировано преобладание внешних при-чин в структуре причин смерти во всех воз-растных категориях, при этом подростки чащеумирали от суицидов;

- увеличилось число смертельных исходов отзаболеваний в группе 1 - 4 года;

- возросла смертность от внешних причин сре-ди детей 5-9 лет.

В связи с этим, задачами Краевого здра-воохранения по снижению показателя детскойсмертности в Забайкальском крае становятсятакие, как:- совершенствование качества оказания меди-

цинской помощи, особенно группе детей от 1-го до 4-х лет;

- оптимизация медико-социальной помощи де-тям, которая включает продолжение работыпо выявлению и профилактике суицидально-го поведения подростков 10-17 лет, а такжеактивное выявление групп социального рис-ка в возрастной категории 5-9 лет;

- дальнейший поиск, создание и реализациясовместных (медико-психологических, психо-лого-педагогических, социальных) проектови программ, направленных на снижение смер-тности от внешних причин.

ЛИТЕРАТУРА:1. Материалы Территориального органа Феде-

ральной службы государственной статисти-ки по Забайкальскому краю [Электронныйресурс]. - режим доступа: http://chita.gks.ru/(30 апреля 2015 г.)

2. Основные показатели здоровья матери иребенка, деятельность службы охраны дет-ства и родовспоможения Забайкальскогокрая. - Отдел медицинской статистики ГУЗМИАЦ, Чита, 2014. - 64 с.

3. Письмо Министерства образования Забай-кальского края №2166 от 6 апреля 2012 г. "Опринятии экстренных мер, направленных напрофилактику суицидального поведения под-ростков" [Электронный ресурс]. - Режимдоступа:http://минобр.забайкальскийкрай.рф/naprvlenia/napr_vosp/profilaktika.html (30 ап-реля 2015 г.).

64


СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.34-005.6Митин Н.А., Федорова Л.В., Жилина Н.А.,Шеломенцева В.С., Туруло Е.А.КЛИНИЧЕСКИЕ МАСКИ ИНФАРКТАКИШЕЧНИКАГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинскаяакадемия” МЗ РФ (ректор – заслуженный врач РФ, д.м.н.,профессор А.В. Говорин)ГУЗ Краевая клиническая больница (главный врач -Шальнев В.А.)

Тромбоз кишечника - редкое, но весьмаопасное заболевание, исход которого в значи-тельной степени обуславливается сроком ока-зания неотложной хирургической помощи. За-болевание встречается преимущественно впожилом возрасте, одинаково часто как у муж-чин, так и у женщин. При тромбозе в просвететого или иного сосуда брыжейки возникаеттромб, а при эмболии часть или кусочек ана-логичного тромба, находящегося где-либо ворганизме, отрывается и по току крови зано-сится в сосуды брыжейки.

Тромбозы и эмболии мезентериальных со-судов одно из наиболее грозных заболеваний вургентной хирургии, дающее весьма высокуюлетальность (до 80%). Встречаются тромбо-зы и эмболии мезентериальных сосудов срав-нительно редко - 1 больной на 1500-2000 боль-ных, поступивших в больницу по срочным по-казаниям. Тромбоз мезентериальных сосудоввстречается чаще, чем эмболия. Это заболе-вание протекает довольно тяжело. Важноиметь в виду, что среди заболеваний, на фонекоторых возникает тромбоэмболия мезентери-альных сосудов, по частоте на первом местенаходится атеросклероз, на втором - рак и натретьем - пороки сердца, инфаркт миокарда,тромбоваскулярные поражения печени и пор-тальной системы. Эмболии и тромбозы бры-жеечных сосудов не являются привилегиейпожилого возраста, часто заболевают людисреднего возраста.

Трудности диагностики поражения мезен-териальных сосудов обусловлены тем, что кли-нические проявления свойственны различнымзаболеваниям гастродуоденальной зоны, жел-чного пузыря, поджелудочной железы и кишеч-ника. Эти больные чаще госпитализируются вгастроэнтерологические стационары, где выяв-

ленные функциональные и морфологическиеизменения органов пищеварения расценивают-ся как "банальное" хроническое воспаление, исоответствующая этому диагнозу терапия ока-зывается малоэффективной.

Тромбоз кишечника признаки и симптомы:внезапное появление в животе жесточайшихсхваткообразных болей, возникающих в резуль-тате спазма мускулатуры кишки и от которыхбольные буквально мечутся в постели. Животслегка вздут, мягкий, отмечается тимпанит.

Симптом Щеткина-Блюмберга можетбыть положительным, перистальтика отсут-ствует, напряжение брюшной стенки отсутству-ет. Вскоре появляется рвота, иногда с приме-сью крови и желчи и с каловым запахом, а за-тем появляются грозные признаки острой ки-шечной непроходимости. Больной весьма бле-ден, пульс частый, малого наполнения, артери-альное давление часто повышено, температу-ра ниже нормы. Общее состояние быстро ирезко ухудшается и наступает коллапс. Притромбозе брыжеечных сосудов в начале забо-левания могут возникать частые тенезмы безотхождения каловых масс, позднее возникаетпонос, причем к калу может примешиватьсяслизь и кровь. При распознавании надо по-мнить, что появление острых болей в животе смало выраженными местными явлениями у лицпожилого возраста и особенно страдающих темили иным сердечным или сосудистым заболе-ванием всегда подозрительно на тромбоз илиэмболию сосудов брыжейки. Дифференциро-вать приходится в основном с острым панкре-атитом, прободной язвой желудка и двенадца-типерстной кишки и острой кишечной непрохо-димостью.

Важным отличительным признаком явля-ется часто повышение артериального давле-ния при острой закупорке брыжеечных сосу-дов, (что наблюдалось у нашей пациентки) вто время как для других острых заболеванийорганов брюшной полости характерным явля-ется снижение артериального давления частоуже с самого начала заболевания. Имеющие-ся иногда кровянистые выделения в сочетаниис болезненными позывами на низ заставляютставить ошибочный диагноз дизентерии.

Тромбоз кишечника в сравнении с тром-бозом коронарных артерий и церебральных прикоторых клиническая картина более специфич-на, сложно поддается диагностике, поэтомустоит внимательно присмотреться к таким

65


симптомам: внезапная острая боль в областиживота, возникающая после приема пищи; тош-нота, рвота, нарушенный стул (диарея или за-пор); метеоризм, которому сопутствует напря-жение мышц живота, бледность кожных покро-вов, испарина, сухость во рту, может опреде-ляться тестообразная опухоль в области меж-ду пупком и лобком, возникающая в результа-те скопления крови, пониженное давление, вкале может появляться кровь.

Атеросклероз брыжеечных артерий можетпротекать бессимптомно длительное время.Клиническая картина бывает различной и оп-ределяется функциональным состоянием пора-женных органов, главным образом желудочно-кишечного тракта. Может развиться спазмсосудов с ишемией, которая обычно наступаетпосле приема пищи и проявляется в болях ивздутии живота. Боли эти напоминают присту-пы стенокардии - брюшной жабы. Они могутсимулировать боли при язве желудка или две-надцатиперстной кишки, панкреатите. Тяже-лым осложнением атеросклероза брыжеечныхартерий является образование тромба с пос-ледующим некрозом соответ ствующегоучастка кишечник, что клинически выражает-ся в сильных болях, картине кишечной непро-ходимости, перитонита.

Чаще всего наблюдается эмболия и тром-боз верхней брыжеечной артерии или вены, ос-новного ствола или одной из их ветвей. В этихслучаях нарушается питание тонкой кишки, сле-пой, восходящей и поперечно-ободочной кишки.

Течение может быть острым прогрессиру-ющим и хроническим медленным.

При остром прогрессирующем течениивыделяются:1) молниеносная форма с длительностью за-

болевания до 2-3 дней;2) острая форма с длительностью заболевания

до 1,5-2 недель.При хроническом медленном течении за-

болевание протекает неопределенно длитель-ное время (недели, месяцы), иногда дает обо-стрение типа кризов или полной закупорки бры-жеечных сосудов с развитием типичного ин-фаркта кишок. Окклюзия верхней брыжеечнойартерии начинается с внезапной схваткообраз-ной боли с максимумом в правой половинеживота и вокруг пупка. Кожа покрывается хо-лодным липким потом, развиваются резкаяобщая слабость, тахикардия и гипотония. Какправило, в начале шока возникает рвота. Спу-

стя несколько часов или к концу суток отмеча-ется жидкий стул с примесью крови и слизи. Впервые часы болезни живот вздут, стенка егоболезненна при пальпации. На обзорной рент-генограмме брюшной полости отмечается по-вышенная пневматизация кишечных петель. Кконцу суток в расширенных кишечных петляхпоявляются горизонтальные уровни. Больныеумирают при явлениях нарастающего парезакишечника.

Тромбоэмболия ствола нижней брыжееч-ной артерии протекает со следующими симп-томами. Внезапно возникшая боль локализу-ется у этих больных в нижней половине живо-та и малом тазу. Боль постоянно сопровожда-ется рвотой и отхождением жидкого стула спримесью крови и слизи. Мышцы в начале бо-лезни не напряжены, пальпация нижней поло-вины живота болезненна. Постепенно развива-ется парез кишечника. Смерть наступает прикартине паралитического илеуса.

При тромбоэмболии мезентериальных со-судов наблюдается лейкоцитоз в крови со сдви-гом лейкоцитарной формулы влево, иногда эрит-роцитоз вследствие дегидратации организма исгущения крови. Изменения СОЭ неспецифич-ны. В моче может быть уробилин в связи сраспадом крови и всасыванием ее остатков изинфарцированных участков в кишке и брыжей-ке, нередко белок, эритроциты как результатобщей интоксикации организма и частого на-рушения кровообращения в почках. При вов-лечении в процесс поджелудочной железы по-вышается диастаза крови и мочи. В кале час-то положительная реакция на скрытую кровь,не обнаруживаемая при макроскопическом ис-следовании.

Важное значение в диагностике тромбоэм-болий мезентериальных сосудов имеют рент-генологическое исследование, при котором об-наруживается паралитическая непроходи-мость, и особенно аортоартериография. Но притяжелом состоянии больного проведение аор-тоартериографии может быть затруднено. Этотвид диагностики особенно показателен примедленно прогрессирующих сужениях брыже-ечных артерий.

В диагностике тромбоэмболий мезентери-альных сосудов все еще важное место зани-мает пробная лапаротомия, произведенная нараннем этапе, из диагностической она превра-щается в лечебную.

Безусловно, своевременный и правильный

66


диагноз при ишемии кишечника имеет решаю-щее значение. Ранние клинические признаки неносят патогномоничного и специфического ха-рактера. Не помогают в диагностике ургент-ных ситуаций рутинные лабораторные и инст-рументальные методы обследования.

Трудности диагностики тромбоза кишеч-ника демонстрирует наблюдаемый нами кли-нический случай: Пациентка C., 63 лет, посту-пила в гастроэнтерологическое отделение Кра-евой клинической больницы 20.04.2015г в эк-стренном порядке по направлению врача ско-рой помощи. При поступлении предъявляла жа-лобы на боли в левом подреберье с иррадиа-цией в спину, тошноту и многократную рвоту,выраженную слабость, однократный жидкийстул. Из анамнеза выяснено, что ранее в те-чение многих лет при погрешностях в диетевозникали умеренные боли в левом подребе-рье, отмечался неустойчивый стул. Накануненастоящего обострения 19.04.15г. употребля-ла в большом количестве жирную и жаренуюпищу (свиное сало с картофелем) после чегоночью 20.04.15г. появились боли в левом под-реберье по типу опоясывающих, многократнаярвота съеденной пищей, был жидкий стул, вы-раженная слабость и регистрировалось высо-кое АД 220/110 мм.рт.ст. Была осмотрена вра-чом "скорой помощи" который предположилдиагноз: Острого коронарного синдрома на фонегипертонического криза и оказал неотложнуюпомощь: спазмолитиками, дезагрегантами, ан-тикоагулянтами, тромболитиками, антигипер-тензивными препаратами. На ЭКГ была заре-гистрирована полная блокада левой ножки пуч-ка Гиса и фибрилляция предсердий тахисисто-лическая форма, АД было снижено до 190/100мм.рт.ст. Больная доставлена в приемный по-кой ККБ 20.04.15г. с направительным диагно-зом : ОКС Гипертоническая болезнь 2ст. 3 ст.риск 4. Осложненный гипертонический криз от19.04.15г. Хронический панкреатит обострение.Сахарный диабет 2 тип. Кетоацидоз.

В приемном покое больная была осмотре-на кардиологом, который исключил острую ко-ронарную патологию (на ЭКГ ритм фибрил-ляции предсердий с ЧСС=70, очагово-рубцовыеизменения переднее-перегородочной области,полная блокада левой ножки п.Гиса). Тропони-новый тест был отрицательный. Также кон-сультирована хирургом - признаков острой хи-рургической патологии не выявлено. Опоясы-вающий характер боли, злоупотребление жир-

ной, жареной пищи накануне, двукратное повы-шение уровня амилазы крои и мочи, данныеультразвукового исследования все это позво-лило гастроэнтерологу предположить обостре-ние хронического панкреатита и госпитализи-ровать в гастроэнтерологическое отделение.

Из анамнеза жизни выявлено, что в тече-ние длительного времени страдала ИБС, в1994г. перенесла инфаркт миокарда. Гиперто-ническая болезнь в течение 20 лет. Состояниепри госпитализации в стационар дежурным вра-чом расценено как средней степени тяжести.Больная была повышенного питания. Кожныепокровы и склеры глаз обычного цвета. Дыха-ние везикулярное ослабленное ЧДД 18 в мин.Тоны сердца аритмичные, ч.с.с. - 75 в минуту,АД 160 и 90 мм.рт.ст. Язык был обложен се-рым налетом. Живот увеличен в объеме засчет подкожно-жировой клетчатки, болезнен-ный в левом подреберье и околопупочной об-ласти, участвовал в акте дыхания. Печеньперкуторно не увеличена, размеры по Курлову9х8х7см., селезенка не пальпировалась. Оте-ков на голени не было. В отделении больнойбыло назначено лечение: ингибиторами протон-ной помпы, ферментами, спазмолитиками, ан-тибиотиками, аналгетиками, растворами сте-рофундина, глюкозо-новокаиной смесью. Боль-ная в связи с некупирующимся болевым синд-ромом повторно консультирована хирургом,проводилось КТ исследование органов брюш-ной полости: выявлены признаки гепатоза 2 ст"сморщенная" левая почка, признаков деструк-тивных изменений поджелудочной железы невыявлено. При лабораторном исследовании вприемном покое и отделении: выявлен лейко-цитоз до 18 тыс, умеренное повышение пече-ночных трансаминаз (до 70 U/L), амилазы кро-ви (214 ммоль/л)и мочи (805 U/L), тропонино-вый тест в динамике 0,1 нг/мл (01-2,0 среднийриск) повышение мочевины до 13 ммоль/л икреатинина до 241 мкмоль/л. В анализах мочи:протеинурия, лейкоцитурия, гематурия кетону-рия. По данным КЩС - ацидоз, снижение ка-лия до 2.5 мкмоль/л.

21.04.15г. в 9:45 у больной на фоне сохра-няющегося болевого синдрома (боли в эпигас-трии и подреберьях) резкое ухудшение состоя-ния: наросла инспираторная одышка, резкаяслабость, холодный липкий пот, артериальноедавление определялось на цифрах 50/0мм.рт.ст.Экстренно вводился преднизолон 60мг, корди-амин 2мл, полиглюкин 400мл в/в. На ЭКГ со-

67


хранялась фибрилляция предсердий с умерен-ной тахисистолией до 100 в мин, блокада ле-вой ножки пучка Гиса, и учитывая измененияформы сегмента ST в I, II, aVL- дугообразныйST выпуклостью кверху- нельзя было исклю-чить ишемические изменения (вероятно в видекоронарной недостаточности) в области высо-ких боковых сегментов. Учитывая появлениеU волны в V5-V6, нельзя было исключить ме-таболитические изменения реполяризации. Эк-стренно осмотрена реаниматологом, переведе-на в реанимационное отделение, где была про-должена интенсивная терапия: инфузия поли-глюкина, натрия хлорида, натрия бикарбоната,гордокса, кардиотоников, аналгетиков, спазмо-литиков, сердечных гликозидов, кордарона.

Несмотря на проводимую терапию у боль-ной 22.04.15 в 2:30 мин зафиксирована останов-ка кровообращения по типу асистолии (на мо-ниторе -изолиния). Реанимационные мероп-риятия: наружный массаж сердца, дробное вве-дение адреналина, струйное введение тетрас-пана, интубация трахеи, ИВЛ в течение 30 минбез эффекта, в 3:00 констатирована биологичес-кая смерть.

Резюме: наличие в анамнезе хроническо-го панкреатита, погрешности в диете (употреб-ление жирной, жареной пищи накануне заболе-вания), характерный болевой синдром (опоясы-вающий характер болей), повышение уровняамилазы крови и мочи) позволяли предполо-жить обострение хронического панкреатита,однако анамнез ИБС в форме перенесенногоинфаркта миокарда, изменения на ЭКГ в на-стоящем (полная блокада ЛНП Гиса, кото-рая скрывает признаки острого инфаркта, сме-щение сегмента ST, свидетельствующее о ко-ронарной недостаточности), слабоположитель-ный тропониновый тест, внезапность смерти помеханизму асистолии, нарушение электролит-ного баланса (низкий калий сыворотки крови)позволяли проводить дифференциальный диаг-ноз с ИБС с развитием повторного инфарктамиокарда. Не исключалась также как причинасмерти асистолия на фоне выраженного сни-жения калия вследствие многократной рвотыпри тяжелом обострении панкреатита.

В результате патолого-анатомическоговскрытия было выявлено, что интима аорты слипидными пятнами, фиброзными бляшкамикоторые изъязвлены, с кровоизлияниями, с на-ложением тромботических масс серо-красно-го цвета, очаговым отложением солей кальция

(I-IV стадия, до 30% стеноза, 50% площадипоражения). Почечные и мезентериальные ар-терии и чревный ствол светло-желтого цветас липидными полосками и атеросклеротичес-кими бляшками (I-II стадии), до 50% пораже-ния, со стенозированием просвета мезентери-альных сосудов до 30%); в верхней брыжееч-ной артерии обтурирующий красный тромб, напротяжении 2 см. Выявленное позволило уста-новить, что основным заболеванием опреде-лившим летальный исход явилась атероскле-ротическая гангрена тощей и подвздошнойкишки, с развитием обтурирующего красноготромба верхней брыжеечной артерии, ослож-нившейся серозно-фибринозным перитонитом.

Таким образом: тромбоз мезентериальныхартерий на фоне выраженного атеросклерозаэтих артерий дебютировал маской синдромос-ходного заболевания - панкреатита, а наличиев анамнезе перенесенного инфаркта миокарда,изменений на ЭКГ обусловило гипердиагности-ку инфаркта миокарда. Все указанное определи-ло гиподиагностику основного заболевания и какследствие ошибочную тактику и лечение боль-ной, что и обусловило летальный исход.

ЛИТЕРАТУРА:1. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Систе-

ма органов пищеварения: учеб. пособие /Г.Е.-Ройтберг, А.В.Струтынский.- 2-е изд.-М.:МЕДпресс-информ, 2011.- 560с.

2. Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены влечении геморрагического инфаркта тонкойкишки //Хирургия - 2010.- N 4. - С. 60-61.

3. Ретроспективный анализ результатов лече-ния больных с диагнозом инфаркт кишечни-ка и построение стандарта действия //Анна-лы хирургии. 2006.- N5. - С. 48-53.

4. Ойноткинова О.Ш. Атеросклероз и абдоми-нальная ишемическая болезнь /О.Ш. Ойнот-кинова, Ю.В. Немытин/.- М: Мед.,2001.-310с

68


СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ

Рапопорт Ж.Ж.

ЦЕЛЕВЫЕ АСПИРАНТЫ(ЧИТИНСКИЙ ДЕСАНТ)

В начале 80-х годов прошлого столетия комне в клинику стали направлять в целевую ас-пирантуру врачей из г.Читы и г.Владивостока.Следует признать, что этому предшествовалсерьезный информационный и психологическийпрорыв, свидетельствовавший о признании на-учного, педагогического и лечебного автори-тета нашей клиники (на базе ККБ №1). Несом-ненно, этому способствовали наши, нарастаю-щие в числе из года в год, публикации, интере-сующие врачей: оригинальные монографии,монотематические сборники актуальных науч-ных работ, статьи в центральных журналах,доклады на многих форумах, включая между-народные. Особенно важную роль сыграли лич-ные встречи и живые впечатления врачей, про-шедших у нас обучение на факультете усовер-шенствования или в клинической ординатуре.По заданиям Минздравов СССР и РСФСР, иинициативе местных коллег я проводил пока-зательные клинические обходы, читал про-блемные лекции в Душанбе, Ташкенте, Самар-канде, Краснодаре, Барнауле, Мурманске, Ар-хангельске, Иркутске, а также в Прибалтике,Болгарии, Югославии. Сыграли положительную

роль и сведения в университетской среде обольшом числе высококачественных диссер-таций, выходящих с кафедры. Так, только за10-летний период 1970-80 гг., несмотря на по-стоянные препятствия, связанные с перманен-тными перестройками работы ВАКа, были ус-пешно защищены 26 диссертаций. За то жевремя были изданы 11 монографий, в том чис-ле 2 в Москве и 2 в Ленинграде.

К этому времени у нас образовался отлич-ный взаимоуважительный деловой и личныйконтакт с сотрудниками детского управленияМинздрава РСФСР, с краевым отделом здра-воохранения, и с руководством городов и рай-онов края, и со всеми врачами-педиатрамиКрасноярского края. Более 12% курсантов ужесоставляли врачи из областей и республик запределами нашего края.

Крепло обоснованное убеждение в том, чтоподготовка педиатров высшей категории и пре-подавателей медицинского института идетвесьма успешно в центре Сибири, и не обяза-тельно для этого ехать в столицы, как это прак-тиковалось ранее.

Первыми из г.Читы в целевую аспиранту-ру к нам прибыли Ольга Алексеевна Мичудо,работавшая до того несколько лет заведующейотделением детской инфекционной больницы, иврач-неонатолог Яков Абрамович Фельдштейн.Определенный опыт врачебной и организаторс-кой работы, положительные черты характера иобщения с окружающими - сразу же способство-вали уважительному, теплому отношению к ней,и помогли ей быстро войти в коллектив.

В детской клинике - основной клини-ческой базе кафедры педиатрии №1 - с пер-вых дней ее создания настойчиво культивиро-вались атмосфера взаимной товарищеской по-мощи, доброжелательности, терпимости, куль-туры, правдивости, авторитета высокого про-фессионализма. Созданные нами, впервые встране, специализированные детские отделе-ния, специально обученный и воспитанный ква-лифицированный персонал, достигнутый опти-мальный уровень и эффективность лечения -все это заслуженно принесли клинике почет ипризнание ее одной из лучших в СССР. В крае-вую больницу госпитализировали в основномнаиболее сложных в диагностическом и тера-певтическом отношении пациентов со всегокрасноярского края, Хакассии и Тувы. Возмож-ности для клинической научной работы созда-лись большие и многообразные. Но для их ре-

Рапопорт Жан Жозефович (1930 г. рож-дения) работал в Красноярском государ-ственном медицинском институте с 1961по 1990 г.г. Более 50 его учеников защи-тили кандидатские диссертации, и 13 изних в дальнейшем стали докторами наук,профессорами, ныне возглавляют кафед-ры и научные учреждения в Красноярске,Чите, Владивостоке. Основные направле-ния научной деятельности Ж.Ж.Рапопор-та и его школы посвящены изучению здо-ровья, развития и адаптации детей всехвозрастов в условиях Сибири и суровогоКрайнего Севера, а также - клиничес-кой иммунологии ревматизма, ревмато-идного артрита, астмы, бронхолегоч-ных заболеваний, эндокринологии, гема-тологии и т.д. Автор более 600 публи-каций, включая 18 монографий. В насто-ящее время живет в Израиле, но поддер-живает тесные связи со своими учени-ками и научным сообществом в России.

69


ализации от исполнителя требовался обширныйкомплекс совсем непростых факторов.

В первую очередь, необходим достаточновысокий уровень врачебного мастерства,а также личное желание и соответствие науч-ным интересам руководителя, техническоеобеспечение (лабораторное, инструменталь-ное, аппаратное и пр.), практические рабочиенавыки, аккуратность, выдержка, честность вовсем. Очень важно знание иностранных язы-ков (особенно английского), умение знакомстваи обработки отечественной и иностранной ли-тературы по теме НИР. Не менее ценными яв-ляются работоспособность, целеустремлен-ность, готовность к перестройке своих привы-чек, стиля жизни на новый лад, соответствую-щий требованиям интенсивной научной рабо-ты. Наука забирает человека целиком и надоэто принять всей душой. Наступил важнейшийэтап жизни, определяющий зачастую всю пос-ледующую личную и профессиональную жизньна многие годы.

Целевая аспирантура позволяет админи-страции института относительно быстро уком-плектовать преподавательские кадры на вновьсозданных кафедрах педиатрического факуль-тета из местных врачей. Одновременно реша-лись многие проблемы - деловые, бытовые,психологические и т.д. Отбор кандидатов в г.Чите проводился на месте учебной частью рек-тората из числа успешных врачей, но без нашегоучастия . Предполагалось, видимо, что на мощ-ной и авторитетной кафедре в Красноярске уда-стся быстро выполнить и защитить диссертации,и освоить важнейшие педагогические навыкиработы со студентами и врачами ФУВ. В основ-ном это соответствовало целям аспирантуры впрошлые годы, да и на сегодняшний день такпринято в определенных случаях.

Конечно, это лишь грубые наметки - об-щий план. Реально каждому аспиранту пред-лагался, совместно с ним выработанный, ин-дивидуальный план. Обязательно учитыва-лись врачебный стаж, прошлый научный опыт(включая студенческие годы), личные научныеинтересы и пристрастия, уровень мотивации ипр. Тему диссертационной работы я предлагал,как обычно, исходя из научных проблем, раз-рабатываемых на кафедре, и прочно освоен-ных на кафедре хорошо информативных лабо-раторных и инструментальных методик. Ис-пользование новых методик чрезвычайно ин-тересно и часто весьма полезно, но, как пока-

зал наш опыт, это требует для освоения обыч-но много времени, чем целевой аспирант обыч-но не обладал.

Для местных соискателей подобные "об-легчения" не культивировались. Даже, напро-тив - для освоения новых методик мы направ-ляли их в специализированные центры (Крас-ноярск, Москва, Томск, Новосибирск и др.).

Особое место в новой жизни соискателяприобретает степень доверия к руководи-телю, не только как к научному авторитету, нои как к человеку, доступному и отзывчивому,видящему в аспиранте потенциал его развития,всегда готового пойти навстречу и помочь пре-одолеть научные и житейские проблемы. Ру-ководитель понимает, что диссертант чащедругих знает литературу по своей узкой темегораздо лучше всех окружающих коллег, но унего еще не выработана строгая критическаяоценка фактических данных и особенно непред-взятый объективный взгляд на выдвигаемыегипотезы, и результаты собственных исследо-ваний. Молодые люди порой слишком долгоостаются в плену старых учебников и автори-тетных (нередко - авторитарных) в даннойстране ученых. Примеров тому много. Моло-дежь, порой, даже не представляет, сколькотрагических историй связано с влиянием ав-торитарной системы власти, распростертой ина науку. О жестоком мракобесном подавле-нии генетики сегодня уже все слышали, хоть ибез подробностей. Но о замечательных рабо-тах физиолога И.Аршавского молчат. Он де-сятки лет доказывал важность и необходимостьраннего прикладывания новорожденного к гру-ди матери сразу после рождения, но властьбыла в других руках. Кто посчитает, сколькомиллионов детей могли бы развиваться гораз-до лучше. Сейчас этот метод уже рутинный.Немало десятилетий ушло и на борьбу с ги-первитаминозами, хотя при честном научномподходе проблема была б решена за 1-2 года.Но Минздрав видел одних и не хотел видетьдругих исследователей. Наука не признаетсубъективизм и деление ученых на своихи чужих. Истина - одна для всех, для нее несуществуют границы.

Еще пример. Немецкие ученые в конце 19-го века заговорили о диатезах, но уже в начале20-го века сами же отвергли эту теорию, какустаревшую. М.С.Маслов, напротив, подхва-тил это учение, и по сей день (почти 100 лет), онем пишут в учебниках, в диссертациях и т.п.,

70


хотя везде в мире совсем иной подход к про-блеме. Попытку отойти от старой трактовкидиатезов я предпринял в 1967 году на Всесо-юзном съезде педиатров, проходившем в г.Тби-лиси. В дальнейшем Ю.Е.Вельтищев, а затеми И.М.Воронцов и другие тоже пытались пере-строить учение, трактовку предрасположенно-сти к болезням, но пока нет решительных пе-ремен, как ни странно.

Руководитель научной работы видит (дол-жен представлять умозрительно!) всю пробле-му в целом, ее внутренние и внешние взаимо-связи и зависимости, системность, диалекти-ку ее развития, объективность, необходимостьи возможность проверяемости (К.Поппер).Множество деталей затем дорабатываютсяпоследователями, учениками, на долю которыхпадает тяжелая миссия - подтвердить или, увы,опровергнуть учение Учителя. В этом нет кри-минала - наука всегда в движении, но движе-ние должно быть правильным, а не приводя-щим в тупик. Вот именно в этом-то и состоитглавная роль руководителя, которую он испод-воль осуществляет в общении с соискателеми учеником.

В конце 60-х годов прошлого века мы вобщих чертах представили и сформировалиучение о морфофункцональной системе транс-порта и потребления кислорода (ФСТиПО2),как важнейшей системе организма. Вскоре мыобнаружили, что о системных связях писали вразное время А.Богданов (его труды более 50лет были запрещены в СССР), Л.фон Берта-ланфи, Н.Винер (их работы тоже долгое времянельзя было найти в стране), и даже П.К.Ано-хин. Он не был запрещен, но почти вся физио-логическая и медицинская литература несколь-ко десятков лет ссылалась преимущественнона И.П.Павлова.

Поэтому руководителю научных работ такважно готовить своих учеников (вне зависимо-сти от их возраста) к пониманию и историинауки, и методологии (философии) науки, вос-питывать хорошую одержимость в работе, обя-зательно сочетающихся с абсолютной честно-стью, полной правдивостью.

Мичудо О.А. должна была изучить состо-яние симпатоадреналовой системы у детей,страдающих ревматоидным артритом (ЮРА).Интерес к этой патологии возник у меня в пе-риод моей работы в ИЭМ АМН, когда я па-раллельно обследовал больных ревматизмоми ЮРА. Многие десятилетия эта проблема ос-

тается в числе важнейших в медицине. Аме-риканский терапевт Хенч (Нобелевский лауре-ат) рассказал на международном конгрессе рев-матологов в Москве (1961 г.), что впервые об-ратил внимание на необычные изменения ди-намики гормонов надпочечников при этой па-тологии. Он первым применил с успехом в ле-чении таких пациентов кортизон. Увы, пробле-ма ЮРА остается не решенной и по сей день,хотя многое в понимании этиологии и патоге-неза стало более ясным и эффективность ле-чения и реабилитации повысились.

Ценность исследований, выполненных Оль-гой Алексеевной, состояла в изучении одновре-менно суточного биоритма катехоламинов иферментов, разрушающих эти гормоны. Пол-ноценность работы О.А.Мичудо дополняласьрезультатами одновременного обследованиятех же пациентов другими сотрудниками кли-ники. Мы всегда предпочитали многосторон-ние комплексные исследования.

Какими бы большими не были научныедостижения, они не могли заменить и другиезадачи аспиранта. Поэтому она работала, каки все аспиранты, лечащим врачом несколькомесяцев в каждом из специализированных от-делений (ротация) и прослушала курсы лекцийсовместно с курсантами ФУВ. Мои требова-ния по достижению высокой врачебной квали-фикации хорошо выполнялись, хоть и приводи-ли к максимальному напряжению физическихи психологических сил. Одновременно осваи-валось педагогическое умение (доклады в кли-нике, чтение отдельных лекций по теме дис-сертации, проведение практических занятий состудентами, написание методических разрабо-ток и диагностических алгоритмов). Конечно,я понимал постоянную перегрузку аспиранта,но у нее не было достаточного времени, да ивсе сотрудники клиники и другие аспирантыобычно работали не меньше. Такова была де-ловая атмосфера в клинике для всех. В успеш-ной работе и преодолении многочисленныхтрудностей Ольге Алексеевне помогали еевысокая общая культура, образованность, лю-бовь к искусству, широкий кругозор, умениебыстро перестраиваться по мере измененияситуации, изменения условий работы и т.д.Разумеется, она успешно и своевременно за-щитила диссертацию. Вернулась в г.Читу, по-работала некоторое время на кафедре педиат-рии, и затем была приглашена к руководствуздравоохранением города и области.

71


В характере и в мироощущении О.А.Ми-чудо ярко выражено искреннее стремление по-мочь каждому человеку, попавшему в беду(больным, инвалидам, слабым слоям обще-ства, сиротам и т.д.). Наряду с ее врожденнойи воспитанной эмпатией и исключительной че-стностью, она, конечно, не могла остаться встороне от тех мегапотрясений, что произош-ли в стране в социальной и экономической об-ластях. Поэтому она стала активным депута-том городской и областной Думы г.Читы. Весь-ма характерно для нее и то, что она не прерва-ла свою большую деятельность на посту глав-ного врача детской поликлиники. Ранее онавидела в нашей клинике, что в современноммире можно достичь успеха только при созда-нии специализированной и хорошо оснащеннойоборудованием и лабораториями медицинскойслужбы. В относительно короткое время ейудалось подготовить большой штат квалифи-цированных специалистов, закупить ультрасов-ременное оборудование и, что еще важнее, набазе поликлиники создать условия для работыкафедр медицинского института, и регулярныхконсультаций профессоров и доцентов по мно-гим профилям медицины.

Однако, как ни странно, наиболее трудны-ми в этот многолетний период оказались нетолько чисто медицинские проблемы, а проти-воречия с местными властями. Финансирова-ние здравоохранения десятки лет осуществля-ется по-прежнему по, так называемому, оста-точному принципу. Эта давным-давно устарев-шая и измененная в мире политика, резко тор-мозит самые благие намерения и гасит энту-зиазм. Врачи вынуждены уходить из профес-сии, авторитет здравоохранения падает, конф-ликты с населением не прекращаются. Тольковыстраданное терпение и высокая культурадолгое время удерживали О.А.Мичудо на стольтрудном посту. И все же ее коллектив доби-вался лучших результатов работы в городе иобласти.

Мичудо О.А. правильно понимает совре-менную ситуацию: жизнь, наука столь динамич-ны, что невозможно успешно двигаться впе-ред, если отстать от научных достижений, хотьна короткое время. Она постоянно учится. Так,в 1998 году успешно окончила курсы при ака-демии народного хозяйства при ПравительствеРФ. О.А.Мичудо избрана председателем Чи-тинского регионального общества движенияженщин Забайкалья, в котором проводит серь-

езную работу по расширению культуры и правженщин и детей, созданию условий для разви-тия общественного и личного здоровья каждо-го человека.

Более 30 лет мы с ней переписываемся, иона активно меня просвещает, рассказывая обовсех перипетиях жизни и работы детских вра-чей в трудные годы перестроек и новых соци-ально-экономических условиях, нарастающейновой ментальности масс населения и врачей.Годы аспирантуры к ее исходной высокой об-разованности и культуры добавили важнейшее- научное мировоззрение, методологию анали-за и синтеза, врачебное и педагогическое мас-терство, умение работать, ставить высокиецели, добиваться их достижения. На ее само-отверженном опыте, как нельзя более нагляд-но, видно подтверждение слов крупного уче-ного-патолога Р.Вирхова, сказанные более 150лет назад: - "Врачи - естественные адво-каты бедных".

Фельдштейн Яков Абрамович проходилв КГМИ целевую аспирантуру в те же сроки, ибыл включен в научную группу аллергологов.У каждого аспиранта и клинического ордина-тора был свой куратор из числа ведущих со-трудников кафедры. У Якова наставником быладоцент Алла Федоровна Швецкая, которая быламногие годы куратором аллергологическогодетского отделения в легочном центре ККБ1.А.Ф.Швецкая помогала аспиранту наладитьинструментальные и лабораторные исследова-ния, учила и контролировала его лечебную ипедагогическую работу, оформление научныхстатей и диссертации. Куратор была строга, носправедлива и, несмотря на очень малое вре-мя для такой огромной работы, Яков с нейсправился. Как и остальные "читинцы", он ус-пешно осуществил весь план, включавший пос-ледовательную лечебную работу в специали-зированных отделениях, практические занятиясо студентами и с курсантами, лекцию курсан-там по теме диссертации. Научные исследо-вания Я.Фельдштейна носили сложный харак-тер, поскольку, наряду с оценкой биохимичес-ких параметров, ему было поручено изучитьтакже состояние адренорецепторов у детей,страдающих аллергическими заболеваниями, иу их родителей. Учитывая оригинальность имногоплановость научных исследований, вы-полненных аспирантом, я представил его док-лад на Пленум Правления проблемной комис-сии по пульмонологии и аллергологии АМН

72


СССР. Он хорошо выступил на пленуме, отве-тил на множество вопросов и заслужил поло-жительную оценку ведущих ученых страны.Защита его кандидатской диссертации успеш-но состоялась в намеченный срок. По возвра-щению в Читу он стал работать ассистентомна кафедре педиатрии.

Гаймоленко Инесса Никандровна про-явила повышенный интерес и стремление к на-учной работе с первых же месяцев после по-ступления в медицинский институт. Все после-дующие годы, вплоть до сегодняшнего дня онаостается верным адептом исследовательскойдеятельности. Поскольку она, как и все читинцы- аспиранты в те годы, окончила лечебный фа-культет, то для работы в должности детскоговрача ей пришлось еще два года обучаться вклинической ординатуре на кафедре детскихболезней Читинского мединститута. Следуетотметить большую положительную роль профес-сора Е.П.Четвертаковой в подготовке врачей дляпрохождения последующей аспирантуры.

И.Н.Гаймоленко для выполнения кандидат-ской диссертационной работы была предложе-на тема: Состояние микроциркуляции и реоло-гических свойств крови у детей, больных брон-хиальной астмой. Учитывались несколько важ-ных обстоятельств. Инесса Никандровна при-была из института, где под руководством про-фессора Б.И.Кузника много лет глубоко иссле-довалось микроциркуляторное кровообращениеи реология крови, то есть в методическом от-ношении у диссертанта не должны были воз-никнуть технические трудности. Проблема осо-бенностей возникновения и течения бронхиаль-ной астмы у детей на протяжении несколькихдесятилетий является важнейшей на нашейкафедре, и ее разработкой регулярно занима-ется научная группа из 4-6 сотрудников. Все-гда имелась возможность совместных наблю-дений и обследования одних и тех же пациен-тов, коллективного обсуждения, анализа резуль-татов работы, публикаций. К изучению этойпроблемы вскоре я привлек еще двух читинцев(ассистента Л.Б.Маюн и аспиранта Я.А.Фель-дштейна). Имелось ввиду продолжить тем жезабайкальским коллективом углубленную раз-работку проблемы после окончания ими аспи-рантуры и возвращения в г.Читу.

Инесса Никандровна приехала в Красно-ярск с мужем. Он детский хирург, устроился вКрасноярске на работу, а затем его приняли вклиническую ординатуру. Его присутствие и

постоянная помощь существенно облегчалаадаптацию обоих супругов к новым условиямжизни, работы, климата, снимала с Инессымножество бытовых забот. Впрочем, при ееогромной мотивации, совершенно неукротимойэнергии и колоссальной работоспособности быс-тро стало ясно, что ее не сломят никакие труд-ности и неудачи, что ей можно давать повышен-ные нагрузки и требовать их выполнения.

Интеллигентность, высокая образован-ность и культура высоко ценятся в нашем боль-шом коллективе и, понятно, что Инесса быст-ро стала полноправным, уважаемым и ценнымсотрудником клиники. Она хорошо справиласьсо своей научной работой, вовремя подготови-ла диссертацию и успешно ее защитила в 1987году. У нее проявился, несомненно, педагоги-ческий талант, который в сочетании с ее ком-муникабельностью, искренней добротой, эмпа-тией, хорошей организованностью помогают влечении детей, контакте с их родителями, и впреподавательской деятельности. За времяаспирантуры она, разумеется, наряду с науч-ными исследованиями, успешно вела практи-ческие занятия со студентами и врачами-кур-сантами. Готовила методические разработки,читала выборочные лекции, совершенствова-лась в лечебном мастерстве. Вернувшись вЧиту и приступив к работе в должности ассис-тента кафедры педиатрии, Инесса Никандров-на на некоторое время оказалась "выбитой изколеи" в результате затяжной болезни. Тяжелопришлось всей ее семье и из-за экономическо-го кризиса в стране. Но и на этот раз ее воля ицелеустремленность, вера в себя, стойкостьпомогли преодолеть болезнь, и продолжить пре-подавание и научную работу. Переписка и ин-тернет сократили расстояния и время, позво-лили конкретно обсуждать научные и, порой,жизненные проблемы. Она не просто продол-жила свою линию в изучении бронхиальной ас-тмы, но и значительно углубила ее. В 2003 годуона успешно защитила докторскую диссерта-цию, в которой анализировала причинно-след-ственные связи при БА и других бронхообст-руктивных заболеваниях у детей, их эпидеми-ологию, диагностику, терапию и пр. Ярко вы-ражен системный подход в разработке пробле-мы. О ее глубоком проникновении в проблемуговорит и то, что в последующие 10-12 лет она,совместно со своими учениками, продолжаетэти исследования, включая и тему бронхоле-гочной дисплазии у новорожденных детей.

73


С 2005 г профессор И.Н.Гаймоленко заве-дует кафедрой госпитальной педиатрии, актив-но работает в Совете по защите диссертаций,и даже находит время и силы для внеинсти-тутских работ, охватывающих широкий кругвопросов питания.

Не забывает она и о своих семейных обя-занностях, воспитывает двух сыновей. Успева-ет регулярно заниматься оздоровительнымспортом (плаванием) и общественной деятель-ностью. Профессор И.Н.Гаймоленко - гармо-ничная личность, сумевшая энергично преодо-леть многие трудности, и успешно двигающа-яся по пути науки, здоровья, прогресса.

Следующими аспирантами вслед за И.Гаймоленко стали В.А. Щербак, Н.М. Щербаки соискатель Л.Б.Маюн. Все эти претендентыпрошли, видимо, тщательный отбор в читинс-ком мединституте и они представляли своюalma mater в лучшем свете. Хочу подчеркнутьв связи с этим большую положительную рольвыдающегося ученого профессора Б.И.Кузника, который не только подготовил мо-лодых врачей к научной работе, но и в даль-нейшем, помогал им в достижении следующихвысот (докторские диссертации, научные ста-тьи, монографии и т.д.).

Молодая семейная пара Н.М. и В.А.Щербак после непродолжительного домашне-го колебания (ехать ли в Москву или в Красно-ярск) осталась в Красноярске и приступила кработе в нашей клинике. Молодые, красивыелюди, полные взаимной любви и искреннегостремления добиться признания в науке, помо-гали друг другу, сглаживая неизбежные быто-вые провалы и материальные трудности. Рек-торат КГМИ предоставил аспирантам вполнеблагоустроенное общежитие, но он не мог за-полнить пустые полки продовольственных ма-газинов. Такова была горькая реальность вось-мидесятых годов 20-го века в СССР.

Все целевые аспиранты из Читы ранееокончили лечебный факультет, где на детскиеболезни отводится крайне мало времени. Пос-ледующая клиническая ординатура, конечно,повысила их знания по педиатрии, но все-такиони нуждались в дальнейшем повышении ле-чебного умения и, особенно, в работе со здо-ровыми детьми. Все это мною учитывалось ипланировалось в работе аспирантов.

Тема научной работы В.А. Щербака -"Эффективность кислородного режима и физи-ческая работоспособность при вегетососуди-

стой дистонии" - являлась частью большойработы нашей клиники, проводимой нами нетолько в Красноярске, но и в Заполярье. Этоновое в теоретическом отношении науч-ное направление потребовало от аспирантаосвоения большого числа методик, и глубокогопроникновения в теорию проблемы (теория сис-тем). Одновременно с ним (иногда с разрывом внесколько лет) еще несколько человек (врачей,математиков, биофизиков и др.) разрабатывалиэту тему, которая находится на границе несколь-ких научных направлений и специальностей. Мыосуществляли комплекс работ с университе-том, институтом биофизики СО АН СССР, ка-федрами медицинского института.

Как показало будущее, Владимир Алексан-дрович освоил у нас не только глубины педи-атрии, но и, что особенно ценно, приобрел осо-бое научное мышление, специалиста общейпатологии, патофизиологии. Кандидатские дис-сертации пишут многие соискатели, но, к со-жалению, для большинства из них на этом эта-пе их наука кончается. Они не все могут осво-ить особый тип научного мышления. Методи-ки они приобрели (без этого нет диссертации),а методологию, увы, - нет.

После возвращения в Читу В.А.Щербакработал ассистентом, доцентом, а с 2005 г. -заведующим кафедрой педиатрии ФПК ППС.Тема его докторской диссертации "Механизмыформирования хронического гастродуоденитау детей"- потребовала экспериментов на жи-вотных, освоения многих методик, новых на-учных направлений и т.д.

Главной чертой его образования стала ра-циональная научная методология, позволяющаявидеть, анализировать и оценивать каждуюновую научную статью, книгу, направление. В21-м веке происходят стремительные револю-ционные преобразования в информатике, био-логии, генетике и эпигенетике, каждую неде-лю - новые технические достижения. Челове-ку с прежней психологией и мышлением 20-говека зачастую невозможно понять и принятьтип мышления нового века. С последним свя-зано неоднозначно воспринимаемое стреми-тельное "наступление молодых", неожиданнобыстрое старение и безнадежное отставаниенаучных направлений, институтов и целыхстран, где не успевают освоить новое рацио-нальное мышление, и соответственно, не успе-вают перестроиться. Мне доставляет удовлет-ворение, что немалая часть моих учеников в

74


Красноярске, Чите, Москве и более отдаленных,находясь на стыке двух научных и социально-эко-номических эпох, сумели разумно использоватьисподволь созданное в них особое системноенаучное мышление, философию науки. И потомуони не только не отстали, но вошли в числолидеров науки современности.

Наталья Михайловна Щербак за вре-мя аспирантуры интенсивно работала и успеш-но выполнила кандидатскую диссертацию "Со-стояние микроциркуляторного кровообращенияпри ожирении и вегетососудистой дистонии удетей" в те же сроки, что и Володя. Тема ееработы являлась составной частью новоговажного научного и социального направления,которое началось более целенаправленно изу-чаться в нашем коллективе. Наши обширныеклинические наблюдения наглядно демонстри-ровали реальную возможность возникновенияи развития атеросклероза в раннем детскомвозрасте. Эту группу у нас поначалу состави-ли дети, страдающие прогерией (7 человек),далее - пациенты с излишней массой тела, сожирением, признаками метаболического син-дрома, больные сахарным диабетом. Объемработ по этой тематике значительно расширял-ся, и на сегодня атеросклероз у детей рассмат-ривается в мире как ведущая биологическая иобщемедицинская проблема. ИсследованияН.Щербак дали ценные сведения, явились не-обходимым начальным звеном многих дальней-ших научных работ. Защита диссертаций про-шла успешно у Наташи и Володи в г.Омске водин день.

В этой семейной паре, как мне представ-ляется, Наташе принадлежит ведущая такти-ческая роль - сердечная атмосфера в семье,быт, эмоции и настроение обоих молодых (се-годня весьма зрелых) ученых. Доцент Ната-лья Михайловна эмоциональная, высоко контак-тная, хорошо образованная, настойчивая и це-леустремленная, успешно сочетает педагоги-ческую и лечебную работу. В Читинской ме-дицинской академии разумно, на мой взгляд,поступили, назначив Н.М.Щербак помощникомдекана лечебного факультета. Наталья Михай-ловна, как любящая мать, прилагала все силыи время на выработку у молодых людей моти-вации к учебе, к стремлению стать врачом,особенно детским врачом. В таком непростом,хлопотливом и деликатном деле нет мелочей,тем более в работе с молодыми девушками июношами, которые впервые на длительное вре-

мя оторваны от дома, от родных. Тут и нацио-нальные, этнические традиции, специфическиеособенности питания, нормы поведения, одеж-ды, и новая поначалу оглушающая их среда, имногое другое. Тогда доцент Н.М.Щербак от-ходит на второй план, а главным в ее общениис учениками становится ее глубокое чувствоматеринства, искренняя забота, разумное со-четание жалости и требовательность, порядоки дисциплина, культура, осторожная коррекциятрадиционных привычек, и принятие ученика-ми современной эпохи на примерах ее лучшихобразцов. В этой чрезвычайно трудной, важной ивсегда нестандартной работе, когда сочетаютсяодновременно умения педагога+врача+ученогопедиатра - все в одном лице. Эта миссия при-шлась ей по душе, соответствует ее высокомуэмоциональному настрою и ее морали.

Прекрасно, когда работа выполняется от-лично, и всем приносит теплое чувство радос-ти и удовлетворения.

Маюн Любовь Борисовна изучала со-вместно с группой аллергологов характер иособенности дисфункции иммунитета у детей,больных бронхиальной астмой, и возможностиустранить выявленные нарушения. Посколькув Чите много лет ведутся обширные научныеисследования пептидов, оказывающих разно-образные влияния при введении их в организмреципиента, то представлял большой интересвыяснить их действие в организме больныхбронхиальной астмой. Влияние тималина опре-делялось по динамике клинической картиныболезни, сдвигам функциональных параметровсистемы вентиляции, и по воздействию на по-казатели клеточного и гуморального иммуни-тета, а также - фагоцитоза. Любовь Борисов-на - квалифицированный врач, достаточноопытный преподаватель. Она быстро освоиланеобходимые методики работы, тщательнопровела весь комплекс наблюдений, углублен-ный математический анализ полученных ре-зультатов, вовремя написала несколько науч-ных статей и диссертацию. Защита диссерта-ции прошла успешно в Москве. После возвра-щения в Читу она стала работать на кафедрепедиатрии ассистентом.

Несомненная успешность работы всехшести целевых аспирантов связана с их тща-тельным отбором из большого числа претен-дентов в читинском медицинском институте.Они имели предварительную врачебную, а не-которые и научную подготовку.

75


Каждый из них был высоко мотивированна научные исследования, был дисциплиниро-ван, положительно отзывчив на мои указания итребования, то есть относился к делу с глубо-ким пониманием и душой. Критику, если онаиногда возникала, воспринимали правильно,старались немедленно разобраться в причинахи сути ошибок, без паники, слез, обид и ненуж-ных в таком деле амбиций.

Наше отношение и планирование работэтой группы аспирантов все же заметно отли-чалось от других аспирантов. Это связано стем, что, по моему мнению, преподаватель наклинической кафедре обязан быть хорошо под-готовленным врачом, освоившим и владеющимклиническим мышлением. Молодые врачи,а тем более выпускники института в силу фи-зиологических причин и отсутствия личногоклинического опыта, как правило, еще не мо-гут освоить это редкое умение - клиническоемышление. Но опыт опыту - рознь. Только тотопыт приводит к клиническому мышлению, ког-да каждый день врач анализирует свои и чу-жие успехи и важнее - ошибки. Дополнительночитает хорошую литературу . Сейчас гораздопроще - есть всевидящий и знающий интернет.Но и он не поможет, пока врач не пропуститсвои знания через свою душу, не сделает ихнеотъемлемой частью самого себя. Тогда-тои формируется то, что называют интуицией.Все остальное - пена. Отсюда мои высокиетребования к аспирантам. Хорошо, что читин-цы имели неплохую врачебную подготовку дляначала.

Многие годы методике преподавания вмедицинских институтах СССР повсемес-тно не уделялось должного внимания. Ассис-тенты, да и профессора не знали азы педагоги-ки, и даже хорошие врачи не умели ни обучить,ни воспитать будущего врача. Центральный ин-ститут усовершенствования врачей (Москва),а затем Новосибирский институт приложилимного усилий по внедрению педагогики в ра-боту медицинских институтов. К сожалению,как это нередко встречается, сопутствующиемногочисленные планы, отчеты и другие воро-хи бумаг оторвали преподавателей от живойработы и реально стали определенным тормо-зом по внедрению прогрессивных методик обу-чения и воспитания. Поэтому мы достаточнокритично, но все же уважительно, отнеслись косвоению педагогического мастерства. Всесотрудники нашей большой кафедры, включая

меня, прошли соответствующую педагогичес-кую подготовку в центральных институтах, гдебыли созданы специальные педагогическиекафедры. Мы старались сочетать наш громад-ный врачебный и жизненный опыт и знания спедагогическими рекомендациями. Особенномного времени и сил вложили в эту очень тру-доемкую работу доценты К.С.Крутянская иВ.Н. Тимошенко.

Спустя многие годы, я имел возмож-ность близко познакомиться с педагогически-ми аспектами в подготовке врачей, програм-мистов, инженеров высшей квалификации вИзраиле, Италии, Румынии, Словакии. Порази-тельно, но нигде педагогике не уделяется дол-жного внимания. Главное в учебе - личная мо-тивация учащегося и полное его обеспечениеучебной литературой (книги, предметные тет-ради, копии всех лекций, видеофильмы, слай-ды, интернет и пр.), освоение практическихнавыков, тренажеры (особенно для хирургов)и т д., элементы самостоятельной научной ра-боты (проекты, лабораторные работы, докла-ды, статьи и пр.), всегда жесткие письменныезачеты и экзамены (особенно в Израиле).

Учащемуся предоставляется все необхо-димое для обучения, включая индивидуальныеконсультации педагогов. Требование одно -мотивация, самостоятельная крайне напряжен-ная постоянная работа. Никого не " тянут", неуговаривают учиться. Условия есть - учи!

Наших аспирантов уговаривать не при-шлось. Они, пройдя этот трудный начальныйдля ученого этап, в последующие годы пока-зали свою успешность и в науке, и в лечебномделе, и в педагогике. Я горд за них.

Старт был успешным.

76


ИНФОРМАЦИЯ

VI СИБИРСКИЙ МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ КОНКУРСИЗДАНИЙ ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ

"УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КНИГА - 2015"

Информационно-аналитическим журналом "Университетская книга" при поддержке Феде-рального агентства по печати и массовым коммуникациям с 1 апреля по 30 июня 2015 г на базеФГБОУ ВПО "Забайкальский государственный университет" был проведен межрегиональныйконкурс изданий вузов.

Конкурс проводился с целью выявления лучшей вузовской книги; активизации научно-ис-следовательской и учебно-методической работы; поощрения издательских проектов вузов; раз-вития профессиональных компетенций вузовских издателей; повышения уровня редакционно-издательской подготовки, полиграфического исполнения и художественного оформления вузовс-ких изданий; привлечения внимания широкой общественности к вузовскому книгоизданию, по-вышению читательского интереса к качественным книгам.

На конкурс было представлено более 600 книг от 60 вузов и издательств, практически всехрегионов России.

Представленные издания оценивались по степени новизны и актуальности, полноты и стилюизложения материала, наличию дидактического аппарата и иллюстративного материала, редак-ционной подготовке, дизайну и полиграфическому исполнению.

По результатам конкурса в номинации "Лучшее учебное издание по медицине" победите-лями признаны и награждены дипломами сотрудники Чувашского государственного универси-тета (г. Чебоксары) и Тверского государственного медицинского университета. Грамотой в этойноминации награждено издательство "Практическая медицина" (г. Москва) за серию книг "Мор-фологическая диагностика".

В номинации "Лучшее научное издание по медицине" победителями стали сотрудники Чи-тинской государственной медицинской академии: Говорин А.В. (Некоронарогенные поражениямиокарда / А.В. Говорин. - Новосибирск : Наука, 2014. - 448 с.); Мироманов А.М. и НамоконовЕ.В. (Прогностические критерии развития осложнений при переломах костей конечностей / А.М.Мироманов, Е.В. Намоконов. - Чита : РИЦ ЧГМА, 2014. - 175 с.). Лучшими электроннымиизданиями признаны: учебно-методический комплекс по истории (Омский государственный аг-рарный университет) и Забайкальский медицинский вестник (Читинская государственная меди-цинская академия).

А.Г. СумбаевНачальник редакционно-издательского центра ЧГМА

77


ЮБИЛЕЙ

20 ЛЕТ ОТДЕЛЕНИЮ РЕАНИМАЦИИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ГОРОДСКОЙКЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №1

Г. ЧИТЫ.

Отделение реанимации и интенсивной тера-пии ожогового центра оказывает высокоспециа-лизированную медицинскую помощь пациентамс термической травмой на протяжении 20 лет. Заэти годы пролечены тысячи пострадавших, исотни спасенных человеческих жизней...

Первыми врачами анестезиологами-реани-матологами отделения оказались ШаповаловКонстантин Геннадьевич, Коннов Валерий Ана-тольевич, Семенов Андрей Александрович. Ихпомощниками стали медицинские сестры Коха-новская Елена, Сутурина Инна, ВалиахметоваВасилина. Коллективу отделения пришлось с нуляподнимать это сложное направление в медици-не. Если лечение ожогового шока представлялосьболее или менее понятным, имелись рекоменда-ции и практические руководства, то терапия ожо-говой токсемии и особенно осложнений ожого-вой болезни практически не регламентировались.

Но на помощь всегда были готовы прийтистаршие товарищи, прежде всего заведующийкафедрой травматологии и ортопедии ЧГМИд.м.н., профессор Сизоненко Владимир Алек-сандрович, главный комбустиолог Забайкаль-ского края, заведующая Читинским областныможоговым центром, к.м.н. Подойницина Вален-тина Ивановна, главный врач городской клини-ческой больницы №1 Бурдинский Евгений Ни-колаевич, инициаторы и организаторы анесте-зиолого-реанимационного отделения термичес-кой травмы в нашем регионе.

За время существования отделения в немоставили яркий след врачи анестезиологи-реани-матологи: Петраков Василий Александрович,Бажеев Петр Дорофеевич, Корягин АлександрВитальевич и Коряков Иван Александрович. С1997 года квалифицированную медицинскую по-мощь оказывает к.м.н. Ковалев Валентин Вален-тинович. В 2003 году в отделение пришел опыт-нейший анестезиолог-реаниматолог КалгановГеннадий Дмитриевич. Жизнерадостность, оба-яние и компетентность коллектива увеличиласьс приходом Казанцевой Валентины Васильев-ны и Шевченко Екатерины Юрьевны.

В настоящее время в ожоговой реанима-ции работают медицинские сестры: Немеро-ва Ксения Николаевна, Цымбаленко ИринаВикторовна, Заборская Наталья Федоровна,Папшева Елена Сергеевна, Попкова Валенти-на Анатольевна, Муховикова Людмила Юрьев-на, Байкова Анна Александровна, КокоринаНаталья Виктовна, Костырева Сюзанна Сер-геевна. За чистотой в отделении следят сани-тарки: Жирнова Ирина Борисовна, МатвееваСветлана Юрьевна, Трифанова Лина Викторов-на, Павлюк Елена Валерьевна.

В разные годы служению больным с тер-мической травмой отдали годы медицинскиесестры-анестезисты и палатные сестры: Тара-сова Галина Егоровна, Апаршина Наталья Вик-торовна, Тюрюханова Наталья Сергеевна, Жу-рихина Виктория Аркадьевна, Мезенцева Оль-га Сергеевна, Носов Дмитрий Игоревич, Ми-хайлова Юлия Иннокетьевна, Ленкова НатальяЕвгеньевна, Романова Надежда Сергеевна,Иванова Татьяна Николаевна, Осипова ЕленаАлександровна, Черепанова Оксана Александ-ровна, Пахмутова Ольга Владимировна, Коло-дежная Ирина Сергеевна, Можайцева Марина.

Отделение реанимации и интенсивной те-рапии термический травмы является бесспор-ным лидером оказания помощи пациентам дан-ного профиля на пространстве от Енисея доАмура. Под руководством ныне заведующегокафедрой анестезиологии, реанимации и интен-сивной терапии ЧГМА д.м.н. Шаповалова Кон-стантина Геннадьевича сформирована струк-тура отделения, разработаны методики интен-сивной терапии ожоговой болезни и холодовойтравмы. За годы работы кардинально усовер-шенствованы подходы к анестезиологическо-му обеспечению профильных больных.

В настоящее время в отделении активновнедряются современные подходы к интенсив-ной терапии термоингаляционной травмы иОРДС, компьютер-ассистированные режимыреспираторной поддержки пострадавших с тер-мической травмой, активно используются эф-ферентные методы дезинтоксикации, нутритив-ной поддержки при лечении ожоговой болезни.

Сейчас ОРИТ термической травмы на базегородской клинической больницы №1 г. Читыявляется методическим центром Всероссийс-кого значения. Активно проводится консульта-тивная помощь врачам районов в нашем краеи за его пределами. Все шире используютсятелекоммуникационные и сетевые технологии.

78


Сотрудники реанимации и интенсивной терапиитермической травмы считают свои долгомпередать те знания, которые накопили за про-шедшие 20 лет работы. Поэтому они активноучаствуют в образовательном процессе как мо-лодых медицинских работников, так и специалис-тов, повышающих свой потенциал. На базе от-деления разработаны и успешно внедрены кли-нические протоколы интенсивной терапии ожо-говой травмы, местной холодовой травмы.

За ежедневной рутинной работой незабы-той остается и научно-исследовательская де-ятельность. Накопленный за годы работы опытвызывает значительный интерес у мировойнаучной общественности и востребован намеждународных конгрессах и конференциях. Набазе отделения защищены докторская и 8 кан-дидатских диссертаций. Научно-исследова-тельская деятельность не останавливается.Практически закончено изучение роли нутри-тивного статуса на течение раневого процессапри отморожениях, продолжается исследова-ние изменения сердечного ритма в зависимос-ти от снижения температуры тела пострадав-ших с общей холодовой травмой. Планируетсясерия работ по изучению патогенеза холодо-вой альтерации организма человека и разработ-ке современных подходов к интенсивной тера-пии критических состояний при данной пато-логии.

Добрые традиции, многолетние успехи,текущие потребности отделения реанимации иинтенсивной терапии не забываются нынешнимруководством городской клинической больни-цы №1 в лице главного врача Шовдра ИванаИвановича. Не остаются без внимания пробле-мы отделения в Министерствах здравоохране-ния Забайкальского края и Российской Феде-рации. Активное сотрудничество коллективотделения ведет с медицинским общественны-ми организациями: Забайкальским обществоманестезиологов-реаниматологов, Федерацией

анестезиологов-реаниматологов России, обще-российской общественной организацией "Объе-динение комбустиологов "Мир без ожогов".

В сентябре 2015 года отделению реанима-ции и интенсивной терапии термической трав-мы исполняется 20 лет. За эти два десятка летсилами людей, беззаветно преданных своемуделу, удалось немало сделать в области ока-зания медицинской помощи пострадавшим стермической травмой. Снизилось количествотаких грозных осложнений при ожоговой болез-ни, как кровотечение из острых язв желудоч-но-кишечного тракта, развитие сепсиса. А ис-тощение при ожоговой болезни стало крайнередким, практически казуистическим случаем.С применением новаторских подходов к тера-пии местной холодовой травмы снизилась ин-валидность пациентов, многие из них вернулиськ обычной жизни, сохранив трудоспособность.Общая летальность снизилась в 2 раза! Осо-бенно радует, что уменьшение летальностипроизошло, прежде всего, за счет снижениядетской смертности. Произошли и революци-онные изменения в подходе лечения пострадав-ших с термической травмой. Ушли в прошлоерутинные катетеризации центральных вен, осо-бенно у детей, активней стала тактика веде-ние ожоговых больных. Изменилась терапияострой общей холодовой травмы.

Вместе с тем, остаются планы на будущее,и еще больше надежд на возможность осуще-ствления этих планов. Хочется пожелать кол-лективу реанимации и интенсивной терапии тер-мической травмы долгой плодотворной рабо-ты на благо нашего общества. А лично всемсотрудникам здоровья, счастья, благополучия,новых творческих свершений. С ПраздникомВАС!

В.В. КовалёвЗаведующий ОРИТ

Городской больницы №1 г. Читы

79


МАКСИМОВАОЛЬГА ГЕОРГИЕВНА

УЧИТЕЛЬ, НАСТАВНИК,ПРОФЕССИОНАЛ

Максимова Ольга Георгиевна родилась вгороде Иркутске в семье потомственных ме-диков-биологов. Её мама - профессор ЧГМИГончарова Александра Александровна, докторбиологических наук, которая создала научнуюшколу биологов, получила международное при-знание, являлась первым исследователем эпи-демиологии гамазовых клещей Восточной Си-бири. Долгое время была заведующей кафед-рой биологии ЧГМИ. Александра Александ-ровна была человеком отзывчивым, открытым,справедливым. Читинский медицинский инсти-тут занимал важное место в её жизни, поэто-му в выборе будущей профессии дочери ника-ких сомнений не было. И как отмечает ОльгаГеоргиевна "Я росла и взрослела вместе сЧГМИ". В детстве маленькая Оля всегда отли-чалась любознательностью, много читала, обща-лась с массой интересных людей, постоянно по-сещающих их гостеприимный дом: то были пре-подаватели, ученые, актеры, в большинстве сво-ем творческие люди. Достаточно подробно освоем детстве Ольга Георгиевна поведала всвоей книге "Между прошлым и будущим", ко-торую написала совместно с Б.И. Кузником.

По окончании ЧГМИ в 1970 году обуча-лась в клинической ординатуре, аспирантуре поспециальности "Педиатрия". И с 1972 года уОльги Георгиевны начался длинный, интерес-ный, творческий профессиональный путь мо-лодого преподавателя сначала в качестве ас-пиранта, затем ассистента кафедры детскихболезней. В те годы заведовала кафедрой про-фессор Е.П. Четвертакова.

Выбрав гематологию как одно из направ-лений в педиатрии, в 1977 году в диссертаци-онном совете города Хабаровска Ольга Геор-гиевна успешно защитила кандидатскую дис-сертацию на тему: "Нормативы периферичес-кой крови здоровых детей дошкольного возра-ста Забайкалья".

Все свое профессиональное прошлое и на-стоящее Ольга Георгиевна посвятила ЧГМИ,ныне - ЧГМА: здесь прошла ее творческаямолодость, наступила ее профессиональнаязрелость и продолжается активная, полная со-зидательным потенциалом и событиями жизнь.Почти 20 лет О.Г. Максимова занимала долж-ность заведующей кафедрой пропедевтики дет-ских болезней и факультетской терапии. Навысоком методическом уровне проводит прак-тические занятия, обладает глубокими фунда-ментальными знаниями и навыками по даннойдисциплине, её лекции всегда очень информа-тивные и запоминающиеся, с яркими клиничес-кими примерами. В течение всего профессио-нального пути Ольга Георгиевна продолжаетосваивать и щедро делиться своим професси-ональным опытом с врачами, студентами, кол-легами. На протяжении многих лет Ольга Ге-оргиевна готовит врачебные кадры и являетсяучителем многих педиатров, как в Забайкаль-ском крае, так и за его приделами.

Некоторые бывшие ученики Ольги Геор-гиевны достигли серьезных высот в научнойпедиатрии и гордятся, что имели возможностьработать под началом такого учителя. В тече-ние многих лет Ольга Георгиевна представля-ет к изданию учебники, монографии и учебныепособия, которые являются базовыми и фун-даментальными изданиями для практикующихврачей, преподавателей, студентов, аспирантов.

В настоящее время Ольга Георгиевна вы-полняет на кафедре большую педагогическуюнагрузку, сохраняя при этом бодрость духа инастроя, продолжая вносить свой весомыйвклад в обучение и воспитание студентов.

Студенты в жизни Ольги Георгиевны за-нимают особое место, в течение многих летпродолжает осуществлять серьезную научнуюработу, доверяя ученикам свой научный опыт.Основные направления студенческой научнойработы связаны с изучением гемостаза, им-мунитета. Профессиональная жизнь Ольги Ге-оргиевны на протяжении многих лет связана сКраевой детской клинической больницей. Здесьеё ценят, уважают и любят все поколения со-

80


трудников. В отделении гематологии детскойбольницы Ольга Георгиевна является настав-ником, учителем, проводит консультации слож-ных, непонятных в диагностическом плане па-циентов.

В течение длительного времени Ольга Ге-оргиевна ведет консультативный прием в го-родской детской поликлинике №3, где онапользуется заслуженным авторитетом и явля-ется безупречным профессионалом. Не секрет,что Ольга Георгиевна очень разностороннийчеловек. Чтение научных книг, художественныхпроизведений, посещение театра, фестивалей,концертов обязательно входит в её жизненныйуклад. С особым трепетом Ольга Георгиевнаотносится к природе и животным. Среди бра-тьев наших меньших нескрываемое предпоч-тение отдает кошкам, знает их повадки и осо-бенности характера.

За многолетний добросовестный труд Оль-га Георгиевна Максимова была представленак наградам: "Отличник здравоохранения РФ",медаль ордена "За заслуги перед Отечеством2 степени", а так же многократно отмеченаблагодарностями и грамотами.

Сотрудники кафедры пропедевтики детс-ких болезней сердечно поздравляют ОльгуГеоргиевну с юбилеем. Мы бесконечно рады,что неоценимый жизненный, профессиональныйопыт и нескончаемые знания Вы передаете намв ежедневном общении. Мы Вас ценим, ува-жаем, любим, гордимся и восхищаемся!

С благодарностью и уважением,сотрудники кафедры пропедевтики

детских болезнейЧитинской медицинской академии.

Documents

%e2%84%96%203%20%20%202015