Easy Asthma and COPD Clinic

(EACC)รศ. นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์ M.D., Ph.D.

ประธานเครือข่ายคลินิกโรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรังแบบง่าย

หัวหน้าภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Airway inflammation

หลอดลมอกัเสบ

Airway remodelling

ICS

Asthma Guidelines

2002 2006

2014

1995

3

2016

characteristic symptom

variable airflow limitation

วินิจฉัยโรคหืด

4

•FEV1 = Force Expiratory Volume in 1second

•FVC = Force Vital Capacity

•FEV1 / FVC < 70%

การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)

5

PEFR = Peak Expiratory Flow Rate

Peak Flow meter (เครื่องวัดความเร็วสูงสุด)

6

Bronchodilator Test

• เป่าสมรรถภาพปอด หรือ Peak Flow ก่อนและหลัง

พ่นยาขยายหลอดลม 15 นาที

• FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 12 % ถือว่าเป็นโรคหืด

• PEFR เพิ่มขึ้นมากกว่า 20 % ถือว่าเป็นโรคหืด

PEFR =300 L/min

•Salbutamol inhaler 2 puff•รอเวลา 15 นาที

PEFR =390 L/min

PEFR เพิ่มขึ้น

300

390-300

= 30%

7

Controllers

• Inhaled corticosteroids

• long-acting b2-agonists

• anti-leukotrienes

• theophyllines

Relievers (ยาบรรเทาอาการ)

Inhaled fast-acting b2-agonists

ยารักษาโรคหืด

8

Inhaled corticosteroids ยาพ่นเสตียรอยด์

Beclomethasoneขนาดต า่ <500 ug/dขนาดกลาง 1000 ug/dขนาดสงู 2000 ug/d

Budesonideขนาดต า่ <400 ug/dขนาดกลาง 800 ug/dขนาดสงู 1600 ug/d

Fluticasoneขนาดต า่ <250 ug/dขนาดกลาง 500 ug/dขนาดสงู 1000 ug/d

9

MDI = Metered Dose Inhaler MDI with spacer(volumetric)

MDI with Aerochamber

Dry Powder Inhaler (DPI)

Obucort Swinghaler

Diskhaler

TurbuhalerEasyhaler

Acuhaler

Asthma treatment

Controller Reliever

LABA

Theophylline

Anti-leukotriene

Steroid

12

Anti-IgE

Tiotropium Respimat (LAMA)

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด ปีพ.ศ.2560

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5Asthma education, environmental control, influenza vaccine

and pulmonary rehabilitation

As-needed RABA

Select one Select one Add one or more Add one or both

Low-dose ICSส ำหรับผู้ป่วยที่มี

High risk exacerbation

Low-dose ICSLow-dose ICS/

LABAMedium or high dose ICS/LABA

OCS (lowest dose)

LTRA

Medium or high dose ICS

LTRA

Anti-IgEAnti-IL-5

Low-dose ICS + LTRA

Theophylline SR

Low-dose ICS + Theophylline SR

Tiotropium bromide

RABA = rapid-acting B2-agonist, ICS = inhaled corticosteroid, ICS/LABA = inhaled corticosteroid plus long-acting B2-agonist, LTRA = leukotriene receptor antagonist, OCS = oral corticosteroid)

ลดลง เพิ่มขึ้นระดับการรักษา

แนวทำงกำรวินิจฉัยและรักษำโรคหืดในประเทศไทย ส ำหรับผู้ใหญ่ พ.ศ. 2560

Preferred choiceLow dose ICS/LABA

Med , High dose ICS/LABA

The Gaining Optimal Asthma controL (GOAL) study

Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:836-844.

Asthma control definitions in the GOAL study

Daytime symptoms

Rescue use

AM PEF (diary card)

2 days per week with score >1

2 days & 4 occasions

80% predicted every day

None

None

None

None enforcing therapy change

None

None

80% predicted every day

None

None

None

None enforcing therapy change

Well-controlled Totally-controlled

Night-time awakenings

Exacerbations (all grades)

Emergency visits

Treatment-related AEs

Each week, all of following:

Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:836–844.

Each week, ≥2 of following: Each week, all of following:

Each week, all of following:

Control maintained for at least 7 of 8 weeks

AE, adverse event; AM, morning; PEF, peak expiratory flow

15

• ควบคุมโรคหดืไดม้ากกวา่

• ถงึเป้าเรว็กวา่

• ใชเ้สตยีรอยดน์้อยกวา่

ICS/LABA ดกีวา่ ICS

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,00019

95

1997

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

number

Year

Asthma admission in Thailand

ส ำนักนโยบำยและแผนสำธำรณสุข กระทรวงสำธำณสุข

(Bureau of Health Policy and Planning, Ministry of Public Health)

Asthma GuidelineAsthma Guideline 2008

Asthma Guideline

การตรวจเวชระเบียนเพื่อประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคหืด

(ปีงบประมำณ 2550) พบว่ำกำรรักษำโรคหืดในประเทศไทยยังห่ำงไกลมำตรฐำน

กำรวัด PEFR

1.22 0.65 1.05 0.100.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

แพทย์ให้ยำพ่นเสตียรอยด์ ต่อจ ำนวน

ครั้งที่มำโรงพยำบำล ทั้งหมด

8.8613.66 15.91

4.58

0.00

20.00

40.00

60.00

80.00

100.00

พช. พท. พศ. เ กชน

18

B2

agonist

ICS

Changing concept in asthma treatment

Changing the brain ?

Asthma guideline too complicate

Day symptoms

Night symptoms

PEFR

PF variability

Intermittent

Mild persistent

Moderate persistent

Severe persistent

BP 180/100 mmHg

= Hypertension

PEFR 200 L/Min

= ?

HYPERTENSION

ASTHMA

PEFR measurment

Inhaler technique is difficult

Doctors have not enough times

100 patients

How to solve the problems

1. Simplified asthma guidelines

Assess Control

Step 1

• ICS 500 ug/d

Step 2.

• ICS 500ug/d + Other controllers

Asthma Patient

Treatment

ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา

• อาการหอบกลางวัน

• อาการหอบกลางคืน

• ใช้ยาบรรเทาอาการกี่ครั้ง

• มีอาการก าเริบกี่ครั้ง

• PEFR >80%

Severity

Easy Asthma Guideline2004

nurse

Doctor

nurse

Pharmacist

2. Assess asthma control

Questionaires

• Day symptoms

• Night symptoms

• BD use

• ER

Treatment (Easy asthma guidelines)

Appointment

Asthma education

Inhaler technique

compliance

PEFR

1. Register

+

Step 1

• ICS 500ug/d

Step 2.

•ICS 500ug/d + Other controllers

2. Mutidisciplinary approach

3. On line Database3. On line Database

Http://eac2.dbregistry.com

โครงการพัฒนาระบบการให้บริการผู้ป่วยโรคหืดตามรูปแบบโปรแกรม Easy Asthma Clinicส าหรับหน่วยบริการ ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

พ.ศ. 2553

ทั่วประเทศ

ส ำนักงำนหลักประกันสุขภำพแหง่ชำติ สนับสนุนกำรดูแลตำมมำตรฐำน และกำรให้ยำสูดสเตียรอยด์ 1000 บำทต่อรำยต่อปี

Asthma admissions

64,890 67,81362,231

55,745 52,228 50,228

2009 2010 2011 2012 2013 2014

AD

MIS

SIO

NS

YEAR

Decrease admission 25.9%

Admission Rate Near Zero

Airway inflammation

หลอดลมอกัเสบ

❖ เป็นโรคที่ ป้องกันได้ และ รักษาได้

❖ เป็นโรคที่มีการอุดกั้นทางเดินหายใจที่ไม่สามารถท าให้กลับคืนมาเป็น

ปกติได้ (not fully reversible airflow limitation) ซึ่งเป็นผลจากการ

ระคายเคืองเรื้อรังต่อปอด จากฝุ่นและก๊าซพิษ ที่ส าคัญที่สุดได้แก่ ควัน

บุหรี่ ท าให้เกิดการอักเสบ(inflammation)และมีผลต่อปอดและระบบ

อื่น ๆ ของร่างกาย (multicomponent disease)

❖ โดยทั่วไปมักหมายรวมถึงโรค 2 โรค คือโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง

(chronic bronchitis) และโรคถุงลมโป่งพอง (pulmonary emphysema)

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

แนวปฏบิตับิรกิารสาธารณสขุ โรคปอดอดุกัน้เร ือ้รงั พ.ศ.2553

การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)

FEV1

Force Expiratory Volume in 1 second

FVCForce Vital Capacity

airflow limitation that is not fully reversible.

Post Bronchodilator FEV1 /FVC < 70 %

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง พ.ศ.2553

33

อุดกั้นทางเดินหายใจ (Airway obstruction)

ลมค้างอยู่ในปอด (Air trapping)

เหนื่อยง่าย (Exercise limitation)

ท ากิจกรรมได้น้อยลง

(Decreased exercise capacity)ลดการท ากิจกรรม (Reduced activity)

ก าเริบ (Exacerbation)

ตาย (Death)

infection

หลอดลมอักเสบ

(Airway inflammation)

OPD

ER,IPD

Systemic inflammation

FEV1

mMRC, CAT

6 Min Walk

GOLD1 FEV1 ≥80%

GOLD2 FEV1 50-79%

GOLD3 FEV1 30-49%

GOLD 4 FEV1 <30%

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

ยา

ยาขยายหลอดลม (Bronchodilators)

Anticholinergics (Antimuscarinic) (SAMA,LAMA)

B2 agonists (SABA, LABA)

Theophylline

เสตียรอยด์ (Corticosteroids)

กิน (Oral)

สูด (inhaled)Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

Number of exacerbations per year stratified by baseline FEV1

2.5

1.9

1.2

1.7

1.4

1.2

<1.25 1.25-1.54 >1.54

Exac

erba

tio

ns

per

yea

r

FEV1

Placebo Fluticasone

Adapted from Burge et al. BMJ. 2000;320(7245):1297-1303. and Jones PW et al. Eur Respir J. 2003 Jan;21(1):68-73.

ICS สามารถลดการก าเริบได้

Short acting bronchodilator as needed

Regular bronchodilator treatmentinhaled corticosteroids

Oxygen therapy

Regular bronchodilator treatmentConsider inhaled corticosteroids

Regular bronchodilator treatment

FEV1>80%

FEV1 30-50%

FEV1 50-80%

FEV1 <30%

GOLD pharmacological treatment

GOLD pharmacological treatment

Short acting bronchodilator as needed

Regular bronchodilator treatmentinhaled corticosteroids

Oxygen therapy

Regular bronchodilator treatmentConsider inhaled corticosteroids

Regular bronchodilator treatment

FEV1>80%

FEV1 30-50%

FEV1 50-80%

FEV1 <30%

LABAICS

LABAICS

Oxygen therapy

Rate of moderate and severe

exacerbations over three years

*p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.02 vs FP

Mean number of exacerbations/year

1.13

0.97*0.93*

0.85*†‡

25% reduction

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFC

Treatment

Calverley et al. NEJM 2007

Number Needed to Treat (NNT) = 4

(Treat 4 patients to prevent 1 exacerbation/yr)

เป้าหมา ข งกา ักษาบ เทา ากา โด เฉพา ากา ห บเหนื่ ท าให exercise tolerance ดีขึ้นท าให คุณภาพชวีิตดีขึ้น

ป้ งกันห ื ช กา ด าเนินโ คป้ งกันแ ักษาภาว ากา ก าเ ิบ ด ัต ากา เสี ชีวิต

Current control

ควบคุม ากา ในปัจจุบัน

Prevent Future risk

ป้ งกันความเสี่ งใน นาคต

2015

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GOLD 2011 revision

Current symptoms

Futu

re r

isks

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

Exacerbations / y

0

2

1

>2

MRC 0-1CAT<10

MRC 2+CAT 10+

A

DC

BSABA

orSAMA

LABA or

LAMA

ICS/LABA or

LAMA

ICS/LABA or

LAMA

COPD

Airflow Obstruction

Air Trapping

Dyspnea on exertion

Exacerbation

Airway inflammation

More inflammation

Infection, pollution

More Obstruction

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

COPD

Airflow Obstruction

Air Trapping

Dyspnea on exertion

Exacerbation

Airway inflammation

More inflammation

Infection, pollution

More Obstruction

Bronchodilator(LABA)

Antiinflamation(ICS)

Influenza vaccine

Courtesy from Assoc. Prof. Watchara Boonsawat

การรักษา Asthma และ COPD

ASTHMA

GINA

COPD

SABA prn

ICS

ICS+LABA

ICS+LABA+Pred

GOLD

SABA prn

LABA

ICS+LABA

ICS+LABA+Pred

Easy Asthma&COPD Treatment

Airway obstructionAsthma vs COPD

•Prednisolone•ICS /LABA

ท าปัจจุบันให ดี เพื่ นาคตที่สดใส

พยาบาล

แพทย์

พยาบาล

เภสัชกร

•Register patients

•Assess severity, control

รักษา

นัดหมาย

COPD Education

Inhaler technique

mMRC Dyspnea scores

Spirometry

FEV1/ FVC <70%วัดความเร็วสูงสุด

6 Min walk

CAT

ฟื้นฟูสมรรถภาพปอดกายภาพบ าบัด

EACC Tools Kit

Peak flow meter

Appendix 1,2,3for assessment

EACC work Flow

Pre-screening toolPlacebo device

Patient Education

• การรักษาโรคหืดและ COPDมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงไปมาก

• แต่ผู้ป่วยส่วนมากยังเข้าไม่ถึงการรักษา

• Easy Asthma and COPD Clinic ท าได้ง่ายๆ โดยแพทย์เวช

ปฏิบัติท่ัวไป แต่ได้มาตรฐานและลดการนอนโรงพยาบาลได้

• ขอเชิญชวนพวกเรามาเป็นส่วนหนึ่งของเครือขา่ย EACC เพื่อ

คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นของผูป้่วยและครอบครัว

สรุป

51

52

เกณฑ์การให้คะแนน ภาวะหายใจล าบาก

(Modified Medical Research Council Dyspnea Score; mMRC)

53

54