ECGlezenvoorbeginners

Voorstellen

ElmerKrijgerAIOScardiologieRadboudUMCNu:vooropleidinginterneRijnstate,ArnhemDisclosure: Geensponseringofanderegeldenvanuitdeindustrie

Doelstellingen

§  EniginzichtindeelektrofysiologievanhetECG

§  Herkennenvaneen“normaal”ECG

§  Herkennenvanveelvoorkomendepathologie

OpzetvanECG-cursus

§  DeelI: Grondbeginselen

§  DeelII: 7+2stappenplan

§  DeelIII: Pathologie

§  DeelIV: Elektrolietstoornissen

DeelI:degrondbeginselen

Willem Einthoven

(21-03-1860)

Hoekomtregistra?etotstand?

•  Hartspiercelleninrustgepolariseerd

•  ElektrischesPmulaPegeeQdepolarisaPedoormiddelvanionstromenoverhetmembraan en leidt uiteindelijk tot contractie

Registra?e

ECGweergavehartcyclus

P-top depolarisaPeatria

PR-?jd begincontracPeboezemstotbegincontracPeventrikels

QRS depolarisaPeventrikels

T-top repolarisaPeventrikels

QT-?jd duurgehelerepolarisaPeenventrikelsdusweerklaarzijnvoornieuwehartslag

ECGweergave?jdenshartcyclusII

§  VertragingAV-knoop1/10seconde

§  Q-golf eerstenaarbenedengerichtedeelQRS,dikwijlsafwezig(PQ=PR)

§  T-top repolarisaPevandeventrikels,geenmechanischereacPe

§  QT-?jd PjdvaneenslagmetrepolarisaPe

Normaalwaarden

Waarde Tijd(inms)

PRinterval 120-200

QRS-duur <120

QTc <450

QTc=QT/(√RRintervalinseconden)

Standaard12-kanaalsECG

Extremiteitsafleidingen(frontalevlak)§  I,IIenIII§  aVL,aVRenaVF

Precordialeafleidingen(horizontalevlak)§  AfleidingenV1-6

Extremiteitsafleidingen

Precordialeafleidingen

Frontalevlak

Horizontalevlak

Standaard12-kanaalsECGII§  Standaardschrijfsnelheid25mm/sec

–  1mm=0.04seconde–  5mm=0.20seconde

§  Hoogte1mm=0.1mV

§  Liefstmeteenritmestrook

DeelII:BeoordelingECG1.  Ritme2.  FrequenPe3.  Hartas4.  GeleidingsPjden5.  P-topmorfologie6.  QRSmorfologie7.  STTsegmenten

8.  VergelijkingmetoudeECG’s9.  Conclusie

“Sinusritme70slagenperminuutmeteennormalehartasengeleidings5jden.Geenaanwijzingenvoorhypertrofieofischemie.”

Stap1:Ritme

Sinusknoop§  P-top§  KenmerkenophetECG

•  PosiPefinII,aVF•  NegaPefinaVR•  BifasischinV1

Voorbeeldsinusritme

Stap2:Frequen?e

§  Sinusritme:60-100/min

§  Ectopischepacemaker–  Atriaal:50-60/min–  AV-knoop:50/min–  Ventrikel:30-40/min

§  Bradycardie <60/min§  Tachycardie >100/min

Frequen?eschaVen§  SchamensnelheidbijregistraPe25mm/seconde:

–  zoekennaarR-topopdikke5mmlijn,tellentotvolgendeR–  “300-150-100”pervolgende5mm,vervolgens“75-60-50”

§  Oefening:

Frequen?eschaVen§  Gebruik‘3secondeninterval’bijbradycardie:

–  tweecycli=6seconden–  aantalQRS-complexeninditintervalmaal10=frequenPe/min

§  Oefening:

Stap3:Deelektrischehartas§  HoofdrichPngwaarinelektrischeacPviteitdoorhethart

verloopt

§  NormaalwordtdeasvandeQRS-complexeninhetfrontalevlakbedoeld

§  Metnamebepaalddoorlinkerventrikel

Deelektrischehartas-bepalenSnijpuntassen=AV-knoopNormaleasvan-30˚tot+90˚Horizontaleasvan-30˚tot0˚

SnelleinterpretaPe:•  Afl.IenaVFposiPef→0˚tot+90˚•  Afl.aVFnegaPefmaarIIposiPef→

0˚tot-30˚=horizontaal•  Asstaathaaksopeeniso-elektrische

afleiding

Draaiingenvandehart-as

Mogelijkeoorzakenvanasdraaiing§  Infarcering

§  Hypertrofievandelinkerventrikel

§  Geleidingsstoornissen

§  RechtsbelasPng–  Longembolieën–  Pulmonalehypertensie

§  LeeQijd–  Neiginglinksdraaiing

Oefeninghart-as

I+enaVF+→normalehartas

Oefeninghart-as

I-enaVF+→rechterhartas

Stap4.Geleidings?jdenNormaalwaardengeleidings-Pjden:§  PQ: 120tot200ms§  QRS:<120ms§  QTc: <450ms

Stap5:P-topmorfologie§  VerteltietsoverdeoriginevandedepolarisaPe(sinusknoopof

eldersuitdeboezem)

§  Kenmerken–  DemaximalehoogtevandeP-topis2,5mminIIen/ofIII–  DebreedtevandeP-topisnormaalkorterdan0.12seconde–  DeP-topisposiPefinIIenAVF,enbifasischinV1.

§  Kanietsvertellenoverdeboezems

Overbelasteboezems

Stap6:BeoordelingQRScomplex§  ZijnerpathologischeQgolvenalstekenvaneendoorgemaakt

myocardinfarct?

§  Iserlinkerofrechterventrikelhypertrofie?

§  Isersprakevanmicrovoltages?

§  Isereengeleidingsprobleem(hetQRSisdan>0,12s)?

§  R-topprogressie(RneemttoevanV1-V5)

PathologischeQPathologischeQ:

• ≥0.04seconde(1mm)• >1/3totalehoogteQRS

Bijzonderheden§  Qineenenkeleafleidingmag,

zoalsQinIII§  Letop:nietinafleidingaVR§  R-topkanverlorengaan→QS-

complex

Kamerhypertrofie§  Toenamedikte

spierwand

§  Linkerventrikel-hypertrofie(LVH)–  OverbelasPng

linkerventrikel–  Bijvoorbeeld

doorhypertensieofAoS

ECG-criterialinkerventrikelhypertrofiePrecordiaal

SinV1+RinV5/6>35mmRV5/6>26mm

Met/zonder‘strain’patroon= aflopendeST-depressieenasymmetrischenegaPeveT-toppenlateraleafleidingen

Bundeltakblokken

§  QRSduurvanmeerdan120ms

§  LinkerBTBconfiguraPe

§  RechterBTBconfiguraPe

§  VerlengdeQRSmaargeenBTB-configuraPe:–  Aspecifiekeintraventriculairegeleidingsstoornis

Geleiding

Linkerbundeltakblok§  AcPvaPekamersviarechterbundeltak

§  BredeRinI,aVL,V5enV6

§  QSofrSinV1

§  RR’-patroonlinksprecordiaal(V5-6)=“M”

§  RepolarisaPestoornissen

inhetalgemeengeldt;

“gestoordeac5va5e=gestoorderepolarisa5e”

Voorbeeld

Rechterbundeltakblok§  RBTBconfiguraPe:

–  RSR’-patroonrechtsprecordiaal(V1-2)

–  BredeS-golfI,aVLenV6

Voorbeeld

Stap7:STTsegmenten

Stappen1.  STelevaPe2.  STdepressie3.  T-topmorfologie

OorzakenSTeleva?e

Mogelijkoorzaken

§  Linkerbundeltakblok

§  Linkerventrikelhypertrofie

§  AcutepericardiPs

§  Hypertrofischecardiomyopathie

ISCHEMIE

VoorbeeldSTeleva?e:rennen?

VoorbeeldSTeleva?e:rennen?

STdepressie

§  DebelangrijksteoorzaakvanST-depressieisischemie.

§  OverigeoorzakenvanSTdepressiezijn:–  Linkerventrikelhypertrofiemet"strain"

–  Digitaliseffect

–  Elektrolietstoornissen:hypokaliëmieenhypomagnesemie

–  ReciprokeSTdepressie.

VoorbeeldenSTdepressie

T-topmorfologie

VeranderingenvandeTtoptredenvrij'makkelijk'op

ErzijneenaantalspecifiekeTtopveranderingendieaaneenbepaaldediagnosekunnendoendenken:

–  SpitseTtoppenbijhyperkaliëmie

–  SymmetrischnegaPeveTtoppenbijrecent(dagen-weken)doorgemaakteischemie

–  Strainpatroon(langzaamdalendSTsegmenteindigendmetkleinenegaPeveTtop)bijo.a.LVH

Voorbeeldenterillustra?e

Stap7+1:VergelijkmeteenoudECG

Stap7+2:Conclusie

Sinusritme70slagenperminuutmeteennormalehartasengeleidings5jden.Geenaanwijzingenvoorhypertrofieofischemie.”

DeelIII:pathologie

Afwijkenderitme’s

§  Geen:asystolie§  Snel: tachy-aritmieën§  Traag:brady-aritmieën(impuls-engeleidings-stoornissen)

§  Ectopischecomplexen

Geenritme:asystolie

Snelleritme’s–smalcomplex§  Regulair:

–  Sinustachycardie–  Atrialetachycardie–  Atriumflumer–  Paroxismalesupraventriculairetachycardieën

•  AVNRT/AVRT

§  Irregulair–  Atriumfibrilleren–  MulPfocaalatriaalritme

Atriumfibrilleren

AtriumfluVer

Snelleritme’s–breedcomplex

§  Supraventriculairritmemetbundeltakblok

§  Ventriculairetachycardie

§  Abberantegeleiding

Ventriculairetachycardie

Watzieje?

Ventrikelfibrilleren

TrageritmestoornissenImpuls-engeleidingsstoornissen:§  SA-blok

§  Sinusarrest

§  AV-blok

§  Bundeltakblok

SAblokversuseensinusarrest

HetAV-blokIndeling?§  1stegraads:geenuitval

–  PR-Pjd↑zonderuitvalQRS-complex

§  2egraads:uitval–  TypeI(Wenckebach)–  TypeII(Mobitz-II)

§  3egraads:–  Totaalblok,AV-dissociaPe

?

EerstegraadsAV-blok

?

TweedegraadsAV-bloktypeIWenckebach(1864-1940)

?

TweedegraadsAV-bloktypeII(2:1blok)

(relaPep-topenQRSaanwezig!)

?

DerdegraadsAV-blok:AV-dissociaPe

Ectopischecomplexen(extrahartslagen)§  Stap1:hoevaltectopischeslagtovbasisritme?

–  Vroeger→Prematureslag–  Later→Escapeslag

§  Stap2:waaruithethartkomtdezeslagvandaan?–  Smal→Supraventriculair

•  (andersgevormde)P-topaanwezig:Atriaal

•  P-topafwezig:AV-nodaleslag

–  Breed→Ventriculaireslag

Prematureatrialeextrasystole

Prematureventriculaireextrasystole

Ventriculaireescape

Elektrolietstoornissen

Hypokaliëmie

§  STdepressie§  AfnameenbrederwordenT-top§  P-topwordtbrederenhoger§  IetsverlengdPR-interval

HyperkaliëmieMildehyperkaliëmie

(<6mmol/L)Erns?gehyperkaliëmie

(>6mmol/L

VerbredenP-golf VerdwijnenP-golf

VerlengingPRinterval ForsverlengdPRinterval

BrederQRS BreedQRS

BrederwordenT-top QRSgaatoverinT-top

Hypocalciëmie

§  ECG:–  AfnameQRS-duur–  PR-Pjdkanverkortzijn–  VerlagingenomkeringT-top–  QT-Pjd↑–  VerlengdST-segmentenST↓

§  Aritmieën

Hypercalciëmie

§  KenmerkenECG•  QT-Pjd↓•  VerbreedQRS•  LageR•  AfwezigeP-top•  HogespitseT-topmetsmallebasis

§  Hypercalciëmieinduceert

digitalisintoxicaPe

Pericardi?s§  Acuut:subepicardialebeschadiging

§  Diffuus:alleafleidingenbetrokken

§  RepolarisaPe:concaveST↑somszelfsST↓

§  StoornisboezemrepolarisaPe:meestalPTA↓

Vragen