Docteur :Rachid- AchaibouDocteur :Rachid- Achaibou

Avec la collaboration des laboratoires Avec la collaboration des laboratoires AstrazenecaAstrazeneca

Intérêt

L’ écho doppler est très performant dans le diagnostic :

Des thromboses veineuses et de la maladie post phlébitique

Très précis dans l’évaluation des varices essentielles Pathologie fréquente ou le TVP et son risque

embolique tient une place de choixIncidence de la TVP 1/1000 1/8 des patients qui ont une TVP développeront un

KC dans les 8 ans100000 EP en France 10% mortelleAccident thromboembolique systémique paradoxal

Indications Suspicion clinique de thrombose veineuseAccident thromboembolique pulmonaire ou

systémique paradoxalVarices essentielles ou secondairesUlcère veineuxEtude de l’intégrité des veines pour pontage

ou FAV

Sémiologie écho doppler veineuse Echo doppler mode B de paroi normale Flux veineux normalFlux veineux anormal Thrombose veineuse occlusiveThrombose veineuse sténo santePseudo occlusion veineuse ou compressionDifférence entre compression et thrombose

sténo santeMaladie post phlébitique Insuffisance veineuse

Les manouvres La manœuvre de Valsalva en position allonge

bloque le flux veineux , a son arrêt flux important a arrêt net over shoot

Compression abdominale en position allongéBloque le flux avec over shoot a son arrêtManœuvres de chasse :compression du

mollet ou de la cuisse entraine une accentuation du flux en amont pour démasquer l’occlusion en amont ou l’incontinence valvulaire

Etude morphologique La paroi veineuse est plus fine que l’artèreStructure anéchogéne Le diamètre plus gros quand elles sont remplisPrésence de valvules au membres visibles au

ostiasFonction du remplissage ronde , ovale ou en8Modulation respiratoireComplètement et facilement compressibles

par la sonde

Flux veineux normal

Écoulement libre spontanéModulé par la respiration accentué par

l’inspiration ralenti par l’expirationRalenti ou aboli par la manœuvre de Valsalva

et compression abdominale La fin de ces manœuvres induit une

importante accélération du flux appelé<< over shoot>> d’ ont

l’ arrêt est net

Pas de flux au lieu de l’occlusion thrombotiqueEncas de thrombose sténo sante ou

compression flux a vitesses élève continu Flux réduit et démodule en post thrombose En pré thrombose flux réduit et démoduléaccéléré démodule continu a haute vitesse dans

les collatérales Insuffisance valvulaire :reflux veineux

persistantMis en évidence debout ou par les manœuvres

Aspect du flux veineux anormal

Sémiologie de la Thrombose veineuse occlusive Veine dilatée, ronde ou ballonné++Thrombus visible s’il est écho gène +++Un thrombus ancien serait écho gèneNon compressible +++++Absence de flux au doppler :veiller à régler

l’appareil sur les flux à faible vitesse et faire des manœuvres de chasse

Rapport de la thrombose avec la paroi

Une occlusion complète =adhérence sur toute la paroi

Occlusion partielle =adhérence partielleUn thrombus mobile flottant = risque

emboliqueEssayer de voir la limite supérieure du

thrombus et sa mobilité

Thrombose veineuse sténo sante

Veine non complètement compressible Flux veineux continu non module par la

respirationVitesses élèves fonction du degré de sténose

au lieu de la thrombose En aval veines distendues ,difficilement

compressiblesEntièrement compressible

La pseudo occlusion veineuse

Compression veineuse par une tumeur ou un hématome type hématome du psoas

Réalisant une hyper pression veineuse majeure Veine difficilement compressible en aval mais

entièrement compressible Bon remplissage au doppler couleur Présence de flux spontané ou à la manœuvre

de chasse à la couleur et au pulsé Augmentation des vitesses au siège de

compression

Différence entre compression et thrombose sténo sante On la même sémiologie dopplerLa compression réalise un moulage couleur

harmonieux de la lumière veineuse + visualisation de la tumeur ou de l’hématome

La thrombose réalise une réduction irrégulière de la lumière veineuse +Thrombus visible en écho

L’insuffisance veineuse

Veines distendues et tortueusesDilatés par la stase et l’hyper pressionReflux veineux persistant en position

debout et au manœuvres Le reflux est un signe doppler capital:

changement de couleur du bleu au rouge ou l’inverse

Ou changement du sens du flux au doppler pulsé

Conditions d’examenen position allongé buste à 30° pour bassin, aine

et cuisse et jambe Jambe fléchie en rotation externe pour les

tibiales postérieures et fibulaires <péroné>Position assise pour genou et jambeCommencer par des coupes transversales avec

épreuves de compression Recueillir le flux doppler pulse et couleur

spontané et après épreuves dynamiques :Valsalva, compression abdominale et chasse veineuse pour déclencher un over shoot et déceler les reflux

Réalisation de l’examen en pratiquepour suspicion de TVPPatient allongé à 30°:sonde linéaire à l'aine Toujours Comparatif avec le membre

controlatéralCommencer a l’aine veine fémorale commune superficielle et

profonde :aspect ;calibre ;compressibilité et flux spontané et manœuvres

Sonde convexe pour les veines iliaques la bifurcation ce la VCI est un bon repère

Position assise :creux poplité mollet et veines jambières

Echographie de compression une veine peut être Facilement et complètement

compressible: pas de phlébite à ce niveauDifficilement compressible mais

complètement compressible :!Facilement et incomplètement

compressible :!Difficilement et partiellement compressible:!Absolument pas compressible :

thrombose occlusive

Echo doppler de l’aine sonde linéaire 7,5MHZ

Thrombose veine FC avec VSI incluse

Echographie de compression suite Une veine difficile a comprimer mais

complètement compressible : pression veineuse locale élevé soit par hypertension veineuse ou obstacle en amont

Une compressibilité incomplète :thrombose partielle ou épaississement de la paroi

Quand ne pas suspecter une thrombose iliaque VFC: coupe transversale la section du

vaisseau est ronde ou ovale variant avec la respiration

Ecoulement visible dans la totalité du vaisseau

Au doppler couleur Ecoulement modulé par la respiration au

duplex L’arrét de la manœuvre de Valsalva entraine

un over shoot à arrêt brutal

Quand suspecter une thrombose iliaque VFC :ronde et de taille augmentéMouvements de parois diminues ou absentsvaisseau peu compressible et complètement

compressibleEcoulement diminué ou non moduléFlux continu ne réagissant pas à la

manœuvre de Valsalva Diminution ou absence d’over shoot

ANTOMIE VASCULAIRE DU BASSIN

Anatomie des veines du MIF

vascularisation du MIF

Vascularisation de la jambe anatomie échographie

Etude comparativedes veines Tib postet fibulaires

Etude des tibiales post et péronières

Le confluent veineux ti bio fibulaires

Etude des veines

Tibiales antérieures

limite supérieur de thrombus fémoro-poplitée

thrombus Ilio- fémoral ancien :écho gène

Thrombose VFC

la phlébite superficielle n’est pas toujours anodine

Maladie post –phlébitique

Le segment veineux initialement thrombosé peut être

De calibre normal ou diminué voir complètement atrophié : la veine non retrouvé a coté de l’ artère

Non compressible: non recanalisée ouPartiellement compressible: recanalisée avec une

paroi épaisse Le flux peut être absent : non recanalisée ou Présent :recanalisée Sans reflux ou avec un reflux net par destruction

valvulaire

Evaluation des varices Avoir son schéma d’anatomie en tète ou sur le murReconnaitre à l’examen clinique le territoires atteintSavoir suspecter la présence de perforantes Rechercher le reflux et évaluer la sévérité et son

niveau et les territoires concernes Commencer par la VSI :la suivre en coupe

transversale de l’ostium puis le tronc rechercher de perforantes

Le reflux est confirmé par les manœuvres de chasse Des manœuvres de compression pour éliminer une

thrombophlébite superficielle Idem pour la VSE

INSUFFISANCE VEINEUSELe bilan de varices doit faire le point sur

l’origine primitive ou secondaireLa fuite tronculaire et son niveau La fuite ostéale et son niveauL’ existence de veines perforantes

insuffisantes source d’ échec thérapeutique Signaler les grosses collatérales Signaler certaines variantes anatomiques

rares exp;VSI double Terminer par un schéma simple et exhaustif

veine saphène interne

Deux grandes veines superficielles sont a l »origine de la majorité des varices

La VSI :nait à la crosse sur la fémorale commune chemine en sus aponévrotique sur la face interne de la cuisse et de la jambe se termine a la cheville en retro malléolaire

Collatérales: V arciforme postérieure et V arciformes antérieures et les V accessoires

Perforantes : de Dodd à mi cuisse ,de Boyd au dessus du genou

Perforantes de 24cm et de Cockett au tiers inf. de jambe

Veine saphène externe

Au creux poplité sur la veine poplité Chemine sur la face postéro externe de la

jambe vers la face postérieure de la malléole externe

Collatérales :veine fémorale postérieure Perforantes : la gastrocnemienne de May, La

perforante des 12 cm ,La perforante de BassiIl ya de nombreuses veines reliant la VSI à la

VSE : les communicantes

Les veines perforantes Relient le réseau profond au superficiel en

traversant les fascias musculaires Drainent le sang du réseau superficiel au réseau

profond Grande utilité en cas de thrombose profonde

Assurent une circulation collatérale via les veines superficielles

Dans la pathologie variqueuse l’incompétence de leurs valvules entrainent une stase importante et marque un tournant évolutif de la maladie :apparition d’ ulcere de jambe et de dermite

Schéma des veines du MIF

perforantes jambiers pouvant êtres incrimines

Ce travail est disponible sur :

www.medtizi.123.fr