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ご依頼日: 年 月 日
お申込みにあたり、下記の事項を承諾されたものとします（お申込み前に必ずご確認ください）
1)
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年 月 日
〒701-1221 岡山市北区芳賀5303 ORIC213 免疫分析研究センター株式会社
TEL/FAX; 086-286-9333
サンプルの送付について
・測定前に遠心操作を行いますので、遠心可能なチューブ（エッペンドルフチューブ等）に入れてお送りください。
・サンプル送付前に予め弊社までご連絡ください。また、弊社営業日着となるようお送りください。
・発泡スチロール容器に十分量のドライアイスとサンプルボックス、お申込書を入れ、冷凍便でお送りください。
Email; [email protected]
TEL; 03-5684-1645, FAX; 03-5684-6539
お問合せ先
アナライト （測定項目）※1※1
Plex数
※2
Plate数Kit名 ※1
内線 FAX
サンプル送付先
ご記載頂いた内容については、取扱いに十分注意し個人情報保護法の定めを遵守いたします。
上記内容に同意し、ECLマルチプレックスアッセイ受託解析サービスを申込みます。
お名前
弊社の誤りに起因して損害・損失等が発生した場合の補償額については、再解析もしくはご注文頂いた金額を上限とさせて頂きます。
弊社は使用するキットの性能、信頼性等は保証しておりません。メーカーのデータを十分にご理解の上、本解析サービスにお申込みください。
解析終了後のサンプル返却は、別途費用（税別2000円／回）が必要になります。サンプルの長期保管・管理は行いません。
お客様情報
ECLマルチプレックスアッセイ受託解析サービス申込書（1/2）
確認事項
TEL
ご住所
お名前
フリガナ
ご所属
3
1
【項目詳細】
2
発光強度が基準に満たない場合、該当するデータは参考値としてご判断ください。
弊社の誤りに起因する場合を除き、解析結果に対する責任は負いかねます。
本解析サービスにより得られた結果が原因となって生じた損失・損害等については、サービスの仕様上、責任を負いかねます。
担当者販売代理店
パネル
ヒト臨床検体由来のサンプルの場合には、①お客様のご所属機関の倫理委員会で承認されていること、②文書による同意書を得ていること、③匿名化されていること、④感染性等の安全性に問題がないことを事前にご確認ください。
本解析サービスは、キットメーカー推奨のプロトコルに従って得られた解析結果をそのまま納品するものであり、解析結果の有用性、目的適合性等を保証するものではありません。
複数プレートにまたがるアッセイや、使用キットのロットが異なる場合には誤差が生じることがあります。
試験研究以外の用途にはご利用頂けません。
※1; Kit名、Plex数、アナライトはフナコシホームページ(http://www.funakoshi.co.jp/contents/62974)をご参照下さい。。※2; 1Plateで測定可能なサンプル数は シングル測定（n=1）では最大80サンプル、デュプリケート測定（n=2）では最大40サンプルです。 ただし、一部のKitは検量線に使用するWell数が多いため、測定可能なサンプル数が上記よりも少なくなる場合があります。 事前に使用Kitのプロトコルをご確認ください。
年 月 日 年 月 日
細胞名（ ）
培地名（ ）
上記以外（ ）
シングル測定（n=1）
デュプリケート測定（n=2）
上記以外（）（ ）
Email; [email protected]
TEL; 03-5684-1645, FAX; 03-5684-6539
【サンプルの種類】 ※該当するものに印をつけてください
No.
1
2
3
4
5
40
35
36
37
38
39
9
10
11
12
13
14
20
16
17
18
19
15
※3; チューブに記載されているサンプル名をご記入ください。※4; 必要サンプル量目安; ＞30 μl/well ・測定反復回数、パネル数をご考慮の上、測定に必要なサンプル量よりも多くお送りください。 ・Kitまたはプロトコルのバージョンアップ等により、サンプル必要量・対応サンプル種等が変わる場合があります。 事前に解析ご希望キットの最新プロトコル（Meso Scale Discovery社HP）をご確認頂くか、弊社までお問合せください。※5; 測定希釈倍率をご指定ください。ご指定がない場合はプロトコル記載の希釈倍率にて測定いたしますが、あくまでも目安ですので、サンプルによっては検量線から大幅にずれた値を示す場合もあります。予めご了承ください。
No.
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
ECLマルチプレックスアッセイ受託解析サービス申込書（2/2）
サンプル送付日
記入漏れがある場合、解析サービスを行えないことがございますので、ご了承ください。
サンプルの内容
【サンプルの生物種】 ※該当するものに印をつけてください
6
7
8
）（合計サンプル数
解析終了後のサンプル 返却希望 廃棄可
測定反復回数
サンプル名※3 サンプル名※3 液量（μL）※4 希釈倍率※5
お問合せ先
発送予定日 到着予定日
サンプル詳細
Human Mouse Rat non-Human Primate
【サンプル数と測定反復回数、解析終了後のサンプル取扱い】
血清 血漿 培養上清
希釈倍率※5液量（μL）※4
※サンプル数が40を超える場合は、
「追加サンプルリスト」にご記入ください。
Email; [email protected]
TEL; 03-5684-1645, FAX; 03-5684-6539
追加サンプルリスト
サンプル詳細
No. サンプル名※3 液量（μL）※4 希釈倍率※5 No. サンプル名※3 液量（μL）※4 希釈倍率※5
42 82
41 81
44 84
43 83
46 86
45 85
57 97
47 87
50 90
69 109
58 98
59 99
70 110
73 113
71 111
72
79
77 117
78
76
119
118
61 101
60 100
63 103
62 102
66 106
65 105
64 104
48 88
68 108
67 107
49 89
52 92
51 91
54 94
53 93
56 96
55 95
112
116
お問合せ先
75 115
74 114
80 120
