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Ecografia in ostetricia Patrizia Vergani Ospedale S.Gerardo - Monza Universit di Milano - Bicocca

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Secondo e Terzo Trimestre

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Ecografia Relativamente sicura Non invasiva Facilmente disponibile

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Test di screening per la diagnosi delle anomalie fetali

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Utilit dellecografia Esame diagnostico su indicazione Esame di screening di routine

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Test di screening e/o test diagnostico Cochrane 2001 Metanalisi di 8 studi clinici randomizzati (1982- 1998) confronto routine vs indicazione Solo 2 trial ne valutano lefficacia rispetto alla identificazione dei feti malformati Helsinki trial -1886/87- RADIUS trial -1987/91-

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Helsinki trial 64 centri / 9310 partecipanti Routine 16-20 w 4691 Su indicazione 4619 Pz sottoposte100%77% N scan2,11,8 Malformazioni identificate 12/30 (40%) 13/48 (27%) IVG110 MP4.58.4

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RADIUS trial 92 ostetrici / 15.530 partecipanti Routine 7812 Su indicazione 7718 Pz sottoposte97%45% N scan2,20,6 Malformazioni identificate 65/187 (35%) 18/168 (11%) Entro la 24 w31 (17%)9 (5%) IVG94 MP6.35.1

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Ecografia di routine vs indicazione

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US come screening delle malformazioni fetali Incidenza: 3% della popolazione generale 90 % in coppie non a rischio Causa del 25% delle morti perinatali E utile per ridurre la mortalit perinatale causando un aumento delle IVG E utile per la terapia fetale (diretta o indiretta)

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Sensibilit dello screening ecografico delle malformazioni 306244269Queisser- Luft 6139*37885488Grandjean 381618644777Stoll 511825882492Chambers 583631857290Anderson 503053734668 Bernaschek media % CAR % SCH %URI %GE % SNC % Sensibilit riportata in studi multicentrici (II e III trim) anni 94-98

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Ecografia di routine nel II trimestre Pu assumere diversi significati: diagnostico rassicurativo indicare ulteriori indagini guidare lapproccio terapeutico relativa uniformit della crescita fetale fino a 20 settimane relativa abbondanza del LA rispetto alle dimensioni del feto: consente miglior dettaglio migliore studio anatomico rispetto al 1 trimestre

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Punti essenziali dellesame : determinazione della vitalit del feto determinazione del n dei feti presentazione e orientamento dx/sin del feto ( corretta interpretazione delle immagini) placenta: sede e rapporti con lOUI liquido amniotico: valutazione soggettiva e semiquantitativa Ecografia di routine nel II - III trimestre

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Ecografia di routine nel II trimestre Valutazione della biometria Buona riproducibilit Ancora utile per la determinazione dellEG fino alla 20 settimana range di + 15gg per il BPD per il femore integrazione con altri dati (cervelletto, omero)

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Diametro Biparietale Circonferenza Cefalica Diametro trasverso Cervelletto

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Circonferenza Addominale Lunghezza del Femore

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Normogrammi della crescita fetale

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA L'esame dell'encefalo fetale essenzialmente eseguito (a partire dalla 16 sett) usando due piani trasversi, comunemente chiamati transventricolare e transcerebellare.

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Il piano transventricolare, ottenuto da una sezione trasversa a livello del cavo del setto pellucido, evidenzia i margini laterali del corno anteriore, i margini mediali e laterali del corno posteriore del ventricolo laterale, i plessi coroidei e la scissura Silviana.

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Questo piano usato per misurare il Diametro Bi-Parietale (BPD), la Circoferenza Cefalica e la larghezza dei ventricoli.

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Il piano transcerebellare o sottoccipito-bregmatico serve per lo studio della fossa posteriore, del diencefalo e permette la misurazione del Diametro trasverso del cervelletto e l'esame della cisterna magna.

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Una sezione sagittale e/o coronale dell'intera colonna vertebrale fetale dovrebbe essere sempre ottenuta. Nel piano sagittale si osserva una doppia linea iperecogena e i tessuti molli intatti al di sopra di questa. Nel piano coronale i tre centri di ossificazione di ogni vertebra formano tre linee regolari fino al sacro.

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Screening Visione Quattro Camere Non richiede specializzazione Piano trasverso del torace fetale Angolo identico alla CA Ottenibile in tutte le posizioni fetali Ottenibile nel 95% dei feti >18 settimana di gestazione

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ECOGRAFIA MORFOLOGICA Visione Cinque Camere Gli studi in generale dimostrano maggior sensibilit rispetto alla 4 camere ma forse per: -preparazione delloperatore -equipaggiamento esame che richiede maggior specializzazione Es: Bromley/92 4 camere: Sens 68% 5 camere: Sens 83%

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Sensibilit della Visione Quattro Camere nella identificazione delle cardiopatie congenite AutoreNIncidenzaPopolazione Copel/87102272/1000alto rischio Sharland/9223.8612,8/1000basso rischio Vergani/9253365,9/1000basso rischio Achiron/9253474,3/1000basso rischio Bromley/92--mista Wigton/9310.0043,6/1000basso rischio

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US come screening delle malformazioni fetali Addome Parete superiore delladdome:diaframma linea ipoecogena che separa i polmoni dal fegato (ipoecogeno rispetto ai campi polmonari) Visualizzazione degli organi addominali nella corretta sede: bolla gastrica-intestino- colecisti-fegato Cause di assenza della bolla gastrica: lesioni ostruttive-compressione da masse-riduzione suzione-dislocazione nel torace- oligoidramnios

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Gastroschisi - Onfalocele

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Ecografia Morfologica: Apparato urinario Lecografia prenatale permette uno studio accurato dellapparato urinario A partire dalla 16 settimana lurina fetale il principale costituente del Liquido Amniotico. La valutazione del LA il primo punto nella valutazione dellapparato urinario fetale Una normale quantit di LA implica la presenza di almeno un rene funzionante e la perviet della comunicazione tra vie urinarie e cavit amniotica

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Society for Fetal Urology 1993 Grado I: lieve pielectasia Grado II-IV: idronefrosi Grado I rimane unarea controversa considerando le decisioni relative al follow-up prenatale, post-natale ed alla sua durata

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US come screening delle malformazioni fetali Apparato scheletrico Identificazione di quattro arti- tutte le ossa lunghe- simmetria- tutte le estremit(presenza o assenza) Misurazione delle ossa lunghe: trasduttore parallelo al segmento misurato. I calipers includono tutta la diafisi ai due estremi ed escludono lepifisi Distinzione ulna/radio: lulna si estende pi del radio verso larticolazione del gomito. Tibia/fibula: localizzazione centrale della tibia e prossimale alla cute della fibula.

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Micrognazia con retrognazia S. Di Cornelia de Lange Sequenza Pierre Robin Tris. 18

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Labbra, palato, narici, palpebre piano coronale LPS monolaterale LPS bilaterale

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Linee guida SIEOG Sullecografia nel II trimestre di gravidanza (14.0 26.0)

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Finalit Determinazione n feti Datazione gravidanza Valutazione anatomia

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Indicazioni Datazione, se non disponibile leco del I trimestre Identificazione gravidanze plurime (raccomandazione A) Perdite ematiche (A) Rischio di malformazione (A) Richiesta di diagnosi prenatale invasiva (B) Pazienti a basso rischio in assenza di indicazione specifica (routine) (B)

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Modalit esecuzione Ricercare: N feti Presenza o assenza attivit cardiaca fetale Amnioticit e corionicit (se possibile) per gemelli Localizzazione placenta Valutazione soggettiva o semiquantitativa LA

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Datazione Prevede la misura del BPD eventualmente integrata con altri parametri biometrici (femore, CC, cervelletto,. Va effettuata una ridatazione solo se i valori non sono compresi nei valori normali della curva di riferimento o per discrepanza uguale o maggiore di 2 settimane). Consigliato indicare le curve o i valori di riferimento utilizzati

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Valutazione anatomia fetale Eseguire preferibilmente lesame tra 19 e 21 settimane Un rischio anamnestico o attuale richiede approfondimenti specifici (Indicazioni a esame II livello: anamnesi familiare a rischio, pregresse anomalie congenite nella prole, pregresso iposviluppo, patologia materna in gravidanza, esposizione a teratogeni, infezione con rischio di trasmissione verticale, riscontro attuale di anomalia o sospetto, riscontro di iposviluppo, oligo o polidramnios, et materna avanzata, guida a procedure invasive)

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Valutazione anatomia fetale Estremo cefalico: misura BPD, CC, ampiezza trigono ventricolare, diametro trasverso crevelletto, visualizzazione orbite Colonna vertebrale: scansione longitudinale Torace: visualizzazione polmoni, situs cardiaco, scansione cuore 4 camere Addome: misura CA, visualizzazione stomaco e profilo parete addominale, visualizzazione di reni e vescica

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Valutazione anatomia fetale Arti: visualizzazione ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza) delle estremit, misura delle lunghezza del femore LA: valutazione quantit Placenta: localizzazione Indicati approfondimento diagnostico o counselling in presenza di: sospetto malformazione, presenza di marcatori ecografici di aneuploidia