UE2- Cancérologie

L. Teixeira Le 17/10/2018 de 8h30 à 10h30

Ronéotypeur : Morgan SOUCHELEAU

Ronéoficheur : Baptiste UNGER

ED1 : Manifestations cliniques des cancers

Le cours n’a pas changé par rapport à l’année dernière.

Ronéo 4, UE2 ED1 1/16

SOMMAIRE :

I) Cas clinique 1 : Cancer du sein

II) Cas clinique 2 : Cancer du poumon

III) Cas clinique 3 : Cancer de la prostate

IV)CONCLUSION

Ronéo 4, UE2 ED1 2/16

I) Cancer du sein

Énoncé : Mme Z, âgée de 62 ans vient vous consulter pour une masse dans le sein gauche qu’elle a palpée

récemment. Elle est inquiète qu’il puisse s’agir d’un cancer du sein.

Question 1 : Quels sont les éléments que vous cherchez à l'interrogatoire ?

– Date d'apparition

Masse suspecte si apparition récente

– Évolution : on demande si la masse grossit avec un caractère évolutif

– On recherche les facteurs de risque de cancer du sein+++ :

Liés aux - Âge

antécédents - Alcool

(ATCD), à l'âge et - Obésité surtout chez la femme ménopausée (explication : les femmes ménopausées

au mode de vie conservent une faible sécrétion d’œstrogènes . C'est possible par une conversion

périphérique des hormones stéroïdiennes par l'aromatase. Or celle-ci se répartit principalement dans les tissus adipeux et augmente donc en cas d'obésité.)

- ATCD personnels de radiothérapie thoracique (e.g. Lymphome de Hodgkin qui entraîne

principalement des ganglions dans le médiastin)

- ATDC personnels de lésions bénignes à risque (20% de cancers sur 25 ans), de cancer du

sein

Liés aux hormones - Durée d'exposition aux hormones qui a tendance à augmenter, dû à l'alimentation et les

modes de vie : âge de puberté précoce (<12 ans), ménopause tardive (>55 ans) (les cancers du sein hormono-dépendants représentent le tiers de ces cancers)

- Âge tardif de la première grossesse (>30 ans), nombre bas de grossesses

- Absence d'allaitement :en effet, la lactation permet la différenciation terminale du sein,

favorisant une meilleure stabilité du tissu

- Prise de contraceptifs, d'un autre médicament, traitement hormonal substitutif (THS)

Génétiques - 5 à 10% des cancers du seins sont des formes génétiques (mais cela dépend des formes

histologiques des cancers)

- ATCD familiaux ou personnels de cancer du sein, de l'ovaire, de l'endomètre, du colon, ou

du rectum

- Deux principaux gènes identifiés : BRCA1 et BRCA2 (également retrouvés dans le cancer

de l'ovaire), mais aussi PALB2 et d'autres plus rares (ATM, RAD51 etc.)

Épidémiologie :

– 1/8 des femmes développent un cancer du sein et la plupart d'entre elles sont âgées de 50 à 74 ans et c'est pour cela qu'il existe un intérêt à faire un dépistage tous les 2 ans pour cette tranche d'âge. (Exception pour

les femmes présentant un syndrome de Lynch (cancer colon+endomètre s'associant avec un cancer du

sein), ainsi que celles présentant un risque génétique important de développer un cancer du sein : celles-ci

sont surveillées 2 fois par an à partir de 30 ans avec des IRM, mammographies, échographies.)

– Au contraire, seuls 6% des moins de 40 ans développent un cancer du sein, il n'y a donc pas d'intérêt à

dépister en terme de santé publique.

Question 2 : Détaillez l'examen physique et quels arguments en faveur d'une lésion suspecte recherchez-vous

?

Pour réaliser l'examen physique, la patiente doit être torse nu, assise, bras ballants puis levés, puis en position

couchée. Il faut également qu'il soit bilatéral et comparatif. Il est poursuivi par un examen général, plutôt orienté

vers les sites potentiels de métastases (os, foie, cerveau, ganglions, plèvre).

Inspection de face, - Signes cutanés : voussure, attraction cutanée, modification du galbe, ride, nodule de

de profil, à jour perméation (bouton rosé, c'est un facteur de gravité qui indique que le cancer a franchi la

frisant peau)

- Lésions inflammatoires cutanées, au maximum peau d'orange, modification, croûte ou

ulcération du mamelon

Ronéo 4, UE2 ED1 3/16

- Aspect eczématiforme du mamelon (maladie de Paget du mamelon), rétraction du

mamelon.

- Écoulement mamelonnaire surtout s'il est unilatéral et/ou sanglant

Palpation - Quadrant par quadrant et rétro-mamelonnaire, on appuie d'abord de manière

superficielle puis on appuie plus fort

- Recherche d'un écoulement provoqué

- Taille de la masse, limites, régulière, mobilité vis-à-vis des plans superficiels (peau) et

profond (manœuvre de Tillaux)

- Creux axillaires (notamment le sus-claviculaire) et de l'ensemble des aires ganglionnaires

Manœuvre de Tillaux : abduction/adduction contrariée du bras de la patiente → contraction du pectoral :

– si la masse reste mobile → elle est dans le sein – si la masse devient immobile → la masse adhère au pectoral → Tillaux positif → signe de gravité

→ Exemples :

- Sein inflammatoire, rosé, peau d'orange Mastite inflammatoire avec lésions ulcérées du

- Mamelon rétracté avec lésions croûteuses mamelon (c'est l’érésipèle du sein)

Enoncé :L'examen physique met en évidence une masse unique de 6cm x 6cm dans le quadrant supéro-externe du

sein gauche. Elle est dure, irrégulière, mal limités, mobile, et sans anomalie des plans cutanés ni du mamelon. De

plus, une adénomégalie dans le creux axillaire gauche est également palpable mesurant 2cm, restant mobile. Le sein

droit et le creux axillaire droit sont normaux. Le reste de l'examen est sans particularités.

Question 3 : Quels sont les signes évocateurs de tumeur maligne ?

– Masse : → mal limitée

→ irrégulière

→ plus ou moins adhérente à la peau, au pectoral (manœuvre de Tillaux), ou au mamelon – Présence d'adénopathie(s) axillaire(s) palpable(s) de plus de 1 cm, mobile(s) ou immobile(s), parfois

empatée(s)

Ronéo 4, UE2 ED1 4/16

Question 4 : Quel examen complémentaire en première intention prescrivez-vous ?

Mammographie bilatérale. Elle permet de voir des micro-calcifications (contrairement à l'IRM par exemple) et

donc de savoir s'il existe d'autres tumeurs dans le sein.

Incidence de face (crânio-caudale) Oblique externe (médio-latérale oblique)

D G D G

Les flèches pointent une opacité (masse) irrégulière, mal limitée et qui renferme une micro-calcification

Question 5 : Quelles sont les caractéristiques à l'imagerie qui plaident pour une tumeur maligne ?

Mammographie Échographie

- Opacité/masse irrégulière - Lésion hétérogène, hypoéchogène

- A contours flous - Avec cône d'ombre postérieur (c'est une déviation

- Stellaire des ultrasons causée pas une tumeur)

- Renfermant des micro-calcifications - Irrégulière

- Ces caractéristiques correspondent à une classification - De grand axe perpendiculaire au plan cutané

radiologique ACR 5

Classification ACR (American College of Radiology) des images mammographiques :

• 0 : Besoin d'examens complémentaires

• 1 : Pas de malignité, mammographie normale • 2 : Il existe des anomalies bénignes ne

nécessitant ni surveillance ni examen

complémentaire • 3 : Nécessité de contrôle ultérieur pour

constater l'évolution d'une opacité • 4 : Indication à la biopsie (suspicion de

malignité) • 5 : Quasi certitude du caractère malin d'une

opacité selon les caractéristiques Ici on voit une masse hétérogène avec des limites morphologiques

floues. On suspecte donc une malignité. (=/= kyste, qui • 6 : Une biopsie antérieure a déjà confirmé un

cancer (dans un ganglion par exemple) se présente comme une boule noir bien limitée)

Résumé : A l'issue de ces explorations :

– Examen clinique avec anomalies évocatrices de cancer – Mammographie avec images typiques de cancer du sein – Échographie avec masse ayant les caractéristiques de cancer – Bilan radiologique classé ACR 5

Ronéo 4, UE2 ED1 5/16

Question 6 : Pouvez-vous affirmer le diagnostic de cancer du sein ?

NON ! Le diagnostic de tumeur maligne est un diagnostic HISTOLOGIQUE. Une biopsie pour analyse

histologique est obligatoire.

Dans le cas de Mme Z :

Études immunohistochimiques : – On réalise une biopsie percutanée (micro-

– Une fixation HER2 3+ est positive, c'est-à-dire biopsie).

– A partir de la biopsie obtenue, on réalise des que le récepteur est sur-exprimé.

études immunohistochimiques, en utilisant des – Une fixation HER2 + est négative, c'est-à-dire

anticorps anti-récepteurs aux œstrogènes (RE), que le récepteur n'est pas sur-exprimé

progestérone (RP) ainsi que des anticorps – Une fixation HER2 2+ est incertaine donc on

anti-HER2. (Rappel :HER2 est un récepteur utilise des techniques complémentaires

naturellement présent dans l'organisme ; il est d'amplification telles que FISH, ou bien

impliqué dans la régulation de la prolifération d'autres techniques d'hybridation in situ :

cellulaire) fluorescente, argentique ou colorimétrique →

– Chez Mme Z, on n'observe aucune fixation aux confirmation d'une amplification du gène sous-

RP (RP-), mais une fixation aux RE (RE+), jacente à une expression moyenne du récepteur.

ainsi qu'une très forte fixation (indiquée par 3+)

au HER2 (HER2 3+).

Conclusion de l'analyse histologique :

– Carcinome canalaire infiltrant (cancer invasif) – Grade 3 de Scarrf Bloom et Richardson (SBR), avec un marqueur de prolifération élevé (KI67 à 30%) – Absence d'emboles tumoraux dans les vaisseaux lymphatiques – Exprimant les RE mais pas RP – Surexprimant HER2 – Donc le diagnostic de cancer du sein invasif est confirmé

Question 7 : Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour le bilan d'extension ?

Selon le référentiel INCa :

Locorégional IRM mammaire qui sert surtout pour le bilan lésionnel, si décision de chimiothérapie

néoadjuvante

A distance – Radiographie thoracique + échographie abdomino-pelvienne + scintigraphie

osseuse

– ou TEP-TDM

– ou TDM thoraco-abdomino-pelvien + scintigraphie osseuse

Biologiques – NFS,

– Bilan hépatique

– Marqueurs tumoraux (CA 15-3 et ACE)

Bilan pré thérapeutique

Recommandations Non détaillées, il faut juste savoir qu'on ne réalise pas de bilan d'extension lorsque les

tumeurs sont classées T1 et T2 (selon la classification TNM) ; mais à partir de T3-T4

c'est-à-dire de l'envahissement des organes de voisinage, on réalise le bilan d'extension.

Ronéo 4, UE2 ED1 6/16

→ Images obtenues pour Mme.Z :

IRM mammaire initiale TEP-TDM initial au 18-FDG

1 2

1: T1 3 4

2 : T1 + injection gadolinium (la masse devient plus claire car elle prend le produit de contraste)

3 : T1 FatSat (soustraction des graisses) 4 : T2

Stratégies de traitement : Décision collégiale au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire

– On utilise un traitement curateur : chirurgie ou radiothérapie associé à : ✔ Traitement néoadjuvant : précède le traitement curateur. Son but est soit la préservation d'organe en

diminuant la taille de la tumeur, soit éviter les métastases. ✔ Traitement adjuvant : après le traitement curateur

Chez Mme Z, après le traitement néo adjuvant, la tumeur a bien diminué, et demeure non métastatique.

II) Cancer du poumon

Énoncé : M. R., 59 ans, vous consulte pour des crachats hémoptoïques apparus depuis quelques mois. En

l’interrogeant, vous apprenez qu’il fume 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 17 ans, et qu’il présente des épisodes

de bronchites hivernales chaque année. Il n’a pas d’autre antécédent, est marié, sans enfant, et est chauffeur de taxi

(donc exposé à la pollution + le taux de MST chez les taxis et les routiers et supérieur à la moyenne)

Question 1 : Quels éléments recherchez-vous dans un premier temps ? Quelle triade vous paraît importante à

rechercher ?

Signes de tolérance - Pouls

hémodynamique - Pression artérielle

- Conscience

Signes de tolérance - Pâleur cutanéo-muqueuse

respiratoire - Cyanose

- Dyspnée

Signes d'altération de l'état - Asthénie

général (liés au syndrome - Anorexie (induite par l'action « coupe-faim » de l'IL6 sur l'hypothalamus)

inflammatoire) - Amaigrissement (« combat » du corps contre les tumeurs) : facteur de gravité si

perte pondérale >10% de façon involontaire

Signes de syndrome - Fièvre (ou fébricule)

inflammatoire - Sueurs nocturnes

Ronéo 4, UE2 ED1 7/16

On utilise également des échelles de performance :

- Celle de l'OMS • 0 : Activité normale • 1 : Patient symptomatique ambulatoire • 2 : Alitement <50% du temps diurne • 3 : Alitement >50% du temps diurne • 4 : Alitement permanent, grabataire → soins palliatifs • 5 : Décès

- Celle de Karnofsky (%) :

Question 2 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Donnez vos arguments pour chacune

Cancer du poumon Embolie Tuberculoses pulmonaire Pneumopathie infectieuse

pulmonaire

- Âge (médiane : 65 ans) - Hémoptysies - Hémoptysies - Hémoptysies MAIS

- Amaigrissement MAIS anciennes - Amaigrissement MAIS pas anciennes

- Tabagisme à 42 paquets- de contexte inflammatoire - Pas de contexte infectieux

année

- Hémoptysies chroniques Rappel : Hémoptysies → « ABCDE » : Aspergillome, BK, Cancer, Dilatation des bronches, EP

Le tabac : - >4000 produits chimiques dans la fumée des cigarettes dont 43 cancérigènes identifiés

( hydrocarbures aromatiques polycycliques, nitrosamines +++, benzène, hydrocarbure hétérocyclique, polonium

radioactif) + 1 substance addictogène (nicotine) – Baisse de la mortalité et de l'incidence du cancer du poumon chez l'homme – Mais l'incidence chez les femmes augmente. – On observe également une baisse de la consommation de cigarettes par rapport à la génération précédente – Effet paquets-année c'est-à-dire qu'une consommation élevée et qui dure dans le temps entraîne un risque

plus important de développer un cancer du poumon. – Lorsqu'il n'y a plus de consommation de cigarettes (ex-fumeurs), ce risque diminue mais n'est pas nul, avec

un intérêt majeur d'arrêter de fumer vers la trentaine.

Enoncé :Dans la discussion, il vous signale quelques épisodes récents de céphalées et de lombalgies insomniantes

mal calmées par les antalgiques.

Question 3 + 4 : Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour étayer votre hypothèse principale ? Quelle serait la signification de chacun de ces signes ?

1. Signes liés à la tumeur

Interrogatoire - Dysphonie → compression du nerf récurrent

- Dyspnée → compression de l'arbre trachéo-bronchique

- Dysphagie → compression œsophagienne

- Toux sèche → d'origine bronchique ou pleurale

- Toux lors de la boisson → fistule (communication) trachéo-bronchique

- Douleurs → pneumothorax, envahissement pariétal, costal etc.

- Hoquet → compression du nerf phrénique

- Hémoptysies → envahissement vasculaire

Inspection - Stridor, wheezing → compression laryngée ou trachéale

- Hippocratisme digitale → insuffisance respiratoire (ce signe clinique est plutôt évocateur d'un

cancer du poumon à petites cellules)

Ronéo 4, UE2 ED1 8/16

- Emphysème → insuffisance respiratoire

- Cyanose → hypoxie - Insuffisance cardiaque droite, tamponnade → épanchement péricardique (péricardite)

- Œdème en pèlerine, circulation veineuse collatérale, comblement des creux sus-claviculaires

→ syndrome veine cave supérieure

- Syndrome de Pancoast-Tobias = névralgies de territoire C8-D1 associé à un syndrome de

Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie) → tumeur de l'apex avec envahissement

du plexus brachial et du ganglion sympathique stellaire Palpation + - Diminution des vibrations vocales et matité déclive → épanchement pleural

Percussion - Frottements pleuraux → épanchement pleural

Auscultation - Diminution du murmure vésiculaire → épanchement pleural

- Frottement péricardique → épanchement péricardique

2. Signes liés à l’extension métastatique

Locorégionale – nodule dur, +/- fixé, indolore

(adénopathies) – inguinal, axillaire, jugulo-carotidien, sus-claviculaires profond

A distance – osseux (douleur, fracture), pouvant donner des lombalgies de type inflammatoires

(adénopathie – hépatique (foie maronné, douleur)

ou autre – pulmonaire (toux, hémoptysie)

organe) – cérébral (céphalées)

– métastases surrénales avec insuffisance surrénalienne etc.

3. Signes liés aux syndromes para-néoplasiques

– Liés à la tumeur – A distance – En rapport avec des facteurs sécrétés par la tumeur (hormones, peptides aux propriétés identiques ou

modifiées par rapport aux sécrétions physiologiques, anticorps)

– Orientation particulière : – Tumeurs épidermoïdes des VADS – Cancer de l’œsophage – Cancer du poumon, poumon à petites cellules

– Syndromes endocriniens – ACTH (syndrome de Cushing par hypersécrétion de cortisol), SIADH (Syndrome de Sécrétion

Inappropriée d'Hormone Anti-Diurétique) : cancer à petites cellules avec hypersécrétion d'ADH

s'associant aussi avec une hyponatrémie, PTHrP, etc.

– Syndromes neuromusculaires – Hypercalcémie para-néoplasique – Hippocratisme digitale → suspecter un cancer du poumon à petites cellules – SNC (encéphalomyélite, rétinopathie, dégénérescence cérebelleuse)

– Périphérique (neuropathie) – Jonction neuromusculaire (syndrome myasthénique de Lambert-Eaton) – Musculaire (dermatomyosite ou polymyosite)

– Syndromes cutanés (plutôt digestif) – Acanthosis nigricans, hyperkératose avec hyperpigmentation des plis, acrokératose de Bazex (=

hyperkératose c'est-à-dire épaississement de la peau des mains et des pieds. Dans ce cas il faut

suspecter un carcinome épidermoïde d'origine ORL ou pulmonaire)

– Syndromes thrombotiques (plutôt digestif)

Ronéo 4, UE2 ED1 9/16

.

Question 5 : Que vous évoquent les céphalées et les lombalgies ?

– Métastases cérébrales et osseuses – Méningite carcinomateuse

Question 6 : Décrivez les signes radiologiques observés sur la cette radiographie de thorax.

Extrait de la ronéo de l'année dernière :

- Masse au niveau du hile droit +++

- Cathéter enroulé visible

- Pas de franche distension

- Pas de cœur en goutte

- Pas de signes d’insuffisance

respiratoire majeure

Question 7 : Quel examen vous paraît-il indispensable pour confirmer votre diagnostic ? Quels autres

examens envisagez-vous ?

Diagnostic anatomo-pathologique : - Objectif principal +++

- Le bilan est orienté dans ce but

- Nécessite une équipe anatomo-pathologique

motivée, expérimentée

- La ponction se fait de manière « simple », sous

échographie, TDM, endoscopie, échoendoscopie,

ou chirurgicale

→ Cytologie (frottis, ponction à l'aiguille) ;

microbiopsie (ponction à l'aiguille) ; biopsie-exérèse

Examens radiologiques

Radio-isotopes Scintigraphie

Ronéo 4, UE2 ED1 10/16

Endoscopies - Référence pour les organes creux

- Avantages : dépistages, diagnostic et prélèvements

en direct

- Inconvénients :

• anesthésie +/- préparation

• peu de risques si non interventionnel

- Couplée à l'échographie (échoendoscopie)

performant pour :

• le bilan d'extension local (atteinte pariétale)

et locorégional des organes digestifs

• le diagnostic histologique des ADP

médiastinales postérieures et des organes

profonds du mésentère supérieur

Chirurgie cœlioscopique, médiastinoscopie

Marqueurs tumoraux

Dans les bilans d’extension, la classification TNM est très importante +++ :

T: Tumeur primitive N: Envahissement ganglionnaire M: Métastases à distance

TX: la tumeur ne peut être N0: ø envahissement gg MX: les méta à distances n'ont

évaluée démontrable pas pu être évaluées

T0: pas d’évidence de tumeur N1: atteinte minime des gg M0: ø méta à distance

T1: Tumeur ≤ 3cm, atteinte proximaux M1: Méta à distance

limitée N2: atteinte majeure des gg

T2: taille > 3cm ne dépassant pas proximaux

7 cm N3: atteinte des gg au delà des gg

T3: tumeur > 7cm, envahit les proximaux tissus conjonctifs voisins

T4: atteinte des organes voisins

III) Cas clinique 3 : Cancer de la prostate

Énoncé : M. H., 70 ans, dysurie, retraité, marié avec 3 enfants, ancien ingénieur dans le bâtiment. ATCD

chirurgicaux : appendicectomie. ATCD médicaux : HTA, diabète de type 2. Il vous arrive en consultation avec un

bilan biologique comportant un dosage du PSA. Celui-ci est augmenté à 30 ng/mL.

Question 1 : Quels éléments recherchez-vous à l'interrogatoire ?

Signes pouvant évoquer un - Troubles urinaires irritatifs ou obstructifs, signe d'un envahissement trigonal par

cancer le cancer de prostate

- Hémospermie, hématurie

- Altération de l'état général

- Douleurs osseuses, révélatrices de métastases osseuses

- Signes neurologiques (paresthésie, déficit musculaire des jambes, syndrome de la

queue de cheval) faisant évoquer une compression médullaire par des métastases

rachidiennes

Signes associés - Troubles mictionnels :

Obstructifs (évacuation vésicale) :

◦ faiblesse du jet

◦ dysurie (difficulté à uriner)

Ronéo 4, UE2 ED1 11/16

◦ sensation de vessie non vide en fin de miction

Irritatifs (fonction de stockage de la vessie) : ◦ pollakiurie (augmentation fréquence des mictions) ◦ nycturie ◦ brûlures mictionnelles

ATCD familiaux de cancer - Cancer de la prostate et cancers du sein dans la famille nécessitant un dépistage -

Éventuelle consultation oncogénétique à la recherche de mutation BRCA2

Énoncé : Vous faites un examen clinique complet. Vous l'orientez spécifiquement sur la sphère urologique, et

pratiquez en outre un toucher rectal.

Question 2 : Comment pratiquez-vous ce geste ? Au toucher rectal, vous suspectez un cancer de la prostate.

Sur quels éléments ?

Toucher rectal - Temps nécessaire de l'examen urogénital

- Vessie et rectum vide

- Patient en décubitus dorsal, combiné au palper hypogastrique

- En position gynécologique

- Effort de poussée pour éviter la contracture réflexe et douloureuse de l'anus

→ Prostate normale : discrète, saillie à la face antérieure du rectum, indolore, 2

lobes symétriques avec un sillon central

Toucher rectal et cancer - Peut être normal car n'explore que les faces antéro-latérales de la prostate

- Autrement :

• Nodule dur, irrégulier

• Indolore

• Limité à la prostate ou dépassant la capsule si prostate fixée

Rappels anatomiques :

1. Vessie 13. Glande de Cowper

2. Pubis 14. Anus

3. Pénis 15. Canal déférent

4. Corps caverneux 16. Épididyme

5. Gland 17. Testicule

6. Prépuce 18. Scrotum

7. Méat urétral

8. Côlon sigmoïde 9. Rectum

10. Vésicule séminale 11. Canal éjaculateur

12. Prostate

Question 3 : Quels examens complémentaires prescrivez-vous ?

On prescrit une IRM prostatique avant biopsie. Si cancer avéré, on prescrit une TDM thoraco-abdomino-pelvien

et scintigraphie osseuse.

Ronéo 4, UE2 ED1 12/16

Question 4 : Décrire les anomalies visibles sur l'examen suivant.

On observe un nodule dans la prostate

Question 5 : Comment confirmez-vous la présence d'un cancer de la prostate? Quels éléments sont

nécessaires à la décision du choix thérapeutique ?

Biopsies prostatiques - Ce sont des biopsies prostatiques écho-guidées transrectales

- Elles permettent de faire le diagnostic de cancer mais aussi de préciser son

agressivité par plusieurs paramètres :

• le score de Gleason (degré de différenciation du cancer)

• le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées

• la longueur d'envahissement du cancer sur les biopsies

• l'infiltration ou l'envahissement de la capsule et des espaces péri-prostatiques

- Les biopsies prostatiques écho-guidées confirment les diagnostic d'adénocarcinome

prostatique, score Gleason 8

Score de Gleason - Évalue l'agressivité biologique

- Basé sur la différenciation tumorale et le nombre de mitoses

- Obtenu en additionnant les 2 grades histologiques allant de 1 à 5, des cancers les plus

représentés :

• score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic

• score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié pouvant se

reclasser en 2 formes (3+4 et 4+3) ayant une agressivité différente

Ronéo 4, UE2 ED1 13/16

• score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic → Exemples :

Classification de Afin de mieux guider la prise en charge, D'Amico a proposé de classer les cancers en

D'Amico trois groupes en fonction de leur risque de progression :

- risque faible : PSA<10 ng/mL ET score de Gleason ≤ 6 ET stade clinique T1c ou T2a - risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Gleason de 7

ou stade T2b

- risque élevé : PSA >20 ng/mL ou score de Gleason ≥ 8 ou stade clinique T2c

Question 6 : Quelle est l’incidence et la mortalité du cancer de la prostate en France ?

– Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 50 ans. – Deuxième cause de décès chez l'homme après le cancer du poumon – L'incidence est en baisse après avoir connu un pic en 2006 – La mortalité baisse lentement – Diagnostic chez 1/8 de français – Incidence sur série autopsique est de plus de 70% chez les personnes >90 ans

Enjeu de la santé publique. L'histoire naturelle de la maladie est le plus souvent lente, et l'enjeu est de

distinguer les formes indolentes des formes agressives.

Énoncé : Votre patient reçoit un traitement adapté au stade évolutif de sa pathologie au diagnostic. 2 ans après ce

diagnostic initial, le PSA est de nouveau augmenté, cette fois à 65 ng/mL. Le patient rapporte par ailleurs des

douleurs dorsolombaires apparues depuis 3 semaines, volontiers insomniantes. Son médecin généraliste a prescrit

une scintigraphie osseuse au 99mTC couplée à une TDM dont vous voyez ici un planaire partiellement coupé, et des

coupes centrées sur le bassin.

Question 7 : Décrivez ce que vous voyez sur cet examen complémentaire (sa sémiologie) ? Dites comment

vous faites l'interrogatoire de sa douleur.

→ Scintigraphie planaire :

- Hyper-fixations visibles

- A l'ensemble du squelette axial et périphérique

Ronéo 4, UE2 ED1 14/16

→ Tomographie centrée sur le bassin couplée à TDM : -

Confirme l'apparition de nouvelles lésions, toutes ostéo-

condensantes sans lésions lytiques

1. Caractéristiques de la douleur

– Siège (lombaire, dorsale chez ce patient) – Type – Irradiations – Circonstances d'apparition – Durée : aiguë (<3 mois) ou chronique – Horaire : mécanique (diurne, augmentée à l'activité), ou inflammatoire (typiquement nocturne, insomniante)

– Intensité – État psychologique : anxiété, dépression – Signes physiques associés

2. Physiopathologie de la douleur

Par excès de nociception Idiopathiques et psychogènes Neuropathique

• Lésion tissulaire stimulant • Pas de substrat anatomique • Lésion du SNC ou SNP

les récepteurs des fibres • Pas de systématisation génère un message

nerveuses périphériques douloureux en l'absence de

• Examen neurologique stimulus normal • Douleur à type de brûlure,

ou de décharge électrique,

associée à des paresthésies

• Examen neurologique

normal

3. Évaluation de la douleur

– Échelle verbale simple – Échelle numérique : le patient donne une note de 0 à 10 ; 10

correspondant à la douleur maximale imaginable – Échelle visuelle analogique (exemple ci-contre)

Ronéo 4, UE2 ED1 15/16

IV) Conclusion :

❑ Signes d’alarme d’un cancer (American Cancer Society) :

• Masse ou infiltration dans un organe

• Saignements ou écoulements anormaux

• Modification du transit intestinal ou des mictions

• Plaie qui ne cicatrise pas

• Toux irritative ou enrouement

• Modification évidente d’une verrue ou d’un grain de beauté

• Troubles digestifs ou gène à la déglutition

❑ En fonction de l’extension de la tumeur, il peut y avoir différents retentissements :

➢ Retentissement sur l’organe atteint :

- Sténose d’un organe creux

- Destruction d’un organe plein (os)

- Dysphagie, dysphonie, douleur, occlusion…

➢ Retentissement sur les structures de voisinage :

- Compression

- Hémorragie

- Douleur

Ronéo 4, UE2 ED1 16/16