El secretprofessionalArticles a càrrec dels Drs. ManuelCamps, Joan Viñas i Teresa Puig idel jutge Eduardo Enrech

PÀGINA 04

Asistenciageriátrica en lascomarcas deLleidaDoctor Marcos Serrano Godoy

PÀGINA 14

edit

oria

l

3

Un dels reptes principals de l assist ncia sanit ria en el m n occidental s l adap-taci a la progressiva geriatritzaci de la medicina. Cal advertir, per , que rebut-gem el concepte erroni i anacr nic de la geriatria com una atenci a malalts cr -nics o socials, que ocupen innecess riament els llits dels hospitals. La geriatria savui un aspecte m s dins de la cartera dels serveis que ofereixen els sistemessanitaris en les societats modernes amb un bon desenvolupament cultural.

Malauradament, encara falta en alguns sectors una atenci geri tricacorrecta i especialitzada o manca, tamb , un sistema desuport a altres especialitats. Totes dues mancancespoden provocar que un malalt amb un proc s agut ini-cialment d escassa repercussi funcional evolucioni capa una situaci d alta depend ncia i de dif cil soluci .

Abordar correctament el pacient anci en una etapa dedepend ncia preco i poc manifestada —anci fr gil od alt risc— s fonamental per evitar la seva progressicap a situacions de no retorn. Per aquesta ra , cal establirsistemes de detecci d aquest tipus de pacients a l Atenci Prim ria i coordinarl assist ncia amb els serveis de geriatria.

Avui per avui, hi ha tres grans reptes per garantir una assist ncia correcta engeriatria:

1. La implantaci d unitats d aguts en tots els hospitals per atendre aquestspacients de manera preco i la integraci d aquestes unitats en el sistema socio-sanitari amb l objectiu d assegurar un proc s d atencions continuades.

2. L augment de la formaci en geriatria en la xarxa d Assist ncia Prim ria i en lesunitats d aguts dels hospitals.

3. L establiment d un programa de pregrau espec fic dins la llicenciatura de medi-cina.

Butllet M dic publica en aquest n mero un article sobre l assist ncia geri tricaamb la voluntat de contribuir a la difusi d aquesta especialitat m dica i de sensi-bilitzar el colÆlectiu professional sobre la necessitat d afrontar adequadament elstres reptes assenyalats.

La geriatria, un serveidel sistema sanitari

sumari

Foto portada: DR MARCOS SERRANO.

Número 24, setembre de 2000

Edita:Col·legi Oficial de Metges de LleidaRambla d’Aragó, 14, altell25002 LleidaTelèfon: 973 27 08 11Fax: 973 27 11 41e-mail: comll@comll.eshttp://www.comll.esbutlletimedic@comll.es

Consell de Redacció:Miquel Buti SoléManel Camps SurrocaIgnasi Casado ZuriguelMiquel Casanovas GabalJoan Clotet SolsonaElena Franco GonzálezJosep Mª Greoles SoléAlbert Lorda RosinachEmili Ortoneda MayoralÀngel Pedra CamatsEduard Peñascal PujolFerran Pifarré SanmartínJoan Prat CorominasÀngel Rodríguez PozoTeresa Utges NoguésJoan Viñas Salas

Director: Joan Flores GonzálezEdició a cura de:Magda Ballester. ComunicacióDisseny i Maquetació:Baldo CorderroureCorrecció: Dolors PontPublicitat: COMLFotomecànica: Euroscript, SLImpressió: Artis/ e.g.Dipòsit legal: L-542/1999

ISSN: 1576-074 X

Butlletí Mèdic fa constar que el contingut dels articles publicats reflecteix únicament

l’opinió de llurs signants

TARIFES PUBLICITÀRIESPreus per insercions al

Butlletí Mèdic (6 números/any)

OPCIÓ 1ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

1 Contraportada externa 120.000 PTA1 Contraportada interna 80.000 PTA4 Pàgines interiors 50.000 PTAPreu total insercions: 400.000 PTA

OPCIÓ 2ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Pàgines interiors 50.000 PTAPreu total insercions: 300.000 PTA

OPCIÓ 3ESPAI CONTRACTAT PREU PER NÚMERO

6 Mitges pàgines interiors 25.000 PTASPreu total insercions 150.000 PTA

Els fotolits van a càrrec del client. Aquests preus no inclouen l’IVA del 16%

gació de denúncia, i sobretot laurgència amb què els sanitarisl’havien de dur a terme. L’any1497, en l’esmentada ciutat vantornar a protegir-se de la pestaque era present en llocs propers.El 2 de maig va arribar al consellel clam de molts veïns, perquèsabien que persones procedentsde parts on se morien entraven ala vila sense cap impediment i,fins i tot, alguns preveres sortien asoterrar els qui morien de pes-tilència2. Es tornaren a tancar elsportals, a prohibir l’entrada i aacollir gent que no haguessin pur-gat trenta dies en lloc sa, i aprohibir a metges i cirurgians sor-tir de Cervera per visitar empes-tats sense l’expressa llicència delspaers, e si nengunes personeshaurà malaltes de peste dins lavila, que dins tres hores aprésqueu sabrà, ho hagen a denunciarals senyors de pahers sots penade deu lliures3.

NOTES(1) ACTA (Arxiu Històric Comarcalde Tàrrega), Actes del Consell,1437-42, folis 123 v. i 124.(2) AML (Arxiu Municipal deLleida), Correspondència, 1492-1511, reg. 846, foli 5.(3) ACC (Arxiu Històric Comarcalde Cervera), Actes de Consell,

T T ractar del secret professio-nal és molt important avuidia, ja que l’exercici de lamedicina està canviant per

diversos motius, principalment per:• L’aparició dels drets del malalt,

especialment el d’autonomia, hafet replantejar la relació clínica.

• Els avenços cientificotecnolò-gics fan que la medicina siguicada vegada més tasca d’unequip interdisciplinari, per la qualcosa moltes persones accedeixena les dades del malalt.

• L’aparició de les noves tecno-logies de la informació, especial-ment la informàtica.

• El sorgiment de noves malal-ties, com la sida, i en el futur lamedicina predictiva, amb elsavenços de la genètica, que totjust comença amb la lectura delgenoma humà.

Insistiré primer que el secret pro-fessional no és solament un dretdel metge, sinó que és un dret del

malalt, i el metge té l’obligació derespectar-lo. El secret professionalés essencial per a la salut públicai per a la salut individual. Si elmalalt perd la confiança en elmetge i té por que allò que li diuprivadament en la consulta, i obli-gat per la malaltia que pateix–sinó no li diria–, sigui conegutper persones alienes, aleshorescallarà i farà molt difícil, fins i totimpossible, el diagnòstic delmetge, la qual cosa serà negativaper a ell i per a la salut de lasocietat.

En una medicina en equip elmetge està obligat a exigir alsmembres del seu equip i a lespersones que es troben sota laseva direcció que guardin el mésescrupolós secret de tot el quevegin o coneguin fruit dels seusconeixements científics o de laseva pràctica professional. Tan

E E l secret professional delssanitaris ha constituït desde sempre una de les nor-mes de l’exercici més ben

acceptades pels metges i malalts,autoritats, estaments i societat engeneral. No cal aprofundir ara lesraons d’aquesta bona acollida pergairebé tothom, perquè de tots sónprou conegudes. El que sí cal dirés que el secret mèdic ja va nàixer,almenys dins l’àmbit de la nostraprofessió, amb un caire de relativi-tat, és a dir, condicionat per lasituació concreta en la qual cal apli-car-lo. En el Jurament del CorpusHipocràtic ja es diu clarament queel metge guardarà secret de tot allòque vegi o conegui a través de laseva professió i, fins i tot fora d’ella,i que alguna vegada no hagi de serrevelat. Malgrat aquesta acceptaciódel seu trencament en situacionsconcretes o especials, fora de lanorma, des de temps immemorial elsecret mèdic gaudí de la mateixacategoria que el sacerdotal, és a dir,va ser considerat intocable i en ter-mes de secret absolut.

Van passar molts anys i segles, iencara un dels més importantsmetges forenses del segle XIX i detots els temps, Camil HipòlitBrouardel, de l’escola francesa demedicina legal, insistia en lanecessitat de no revelar mai elque el malalt li havia confessat.Molt abans de la seva època,però, i no diguem avui en els nos-tres dies, les idees sobre aquestaforma de pensar, per moltBrouardel que fos qui les haguésescrit, ja eren impensables.Tothom acceptava el secret rela-tiu, és a dir, ningú no creia que eraineludible salvaguardar el secretindividual del malalt si ambaquesta salvaguarda en podiaresultar perjudicada la societat.Estem davant de les malaltiesepidèmiques, i sobre això voliaparlar una mica en termes con-crets i en terres concretes, comsón algunes de les nostrescomarques. Ens situarem aTàrrega l’any 1440, i a Cervera el1497.

Era norma de totes les ordina-cions municipals que els sanitarisque sabessin de qualsevol perso-

na malalta que hagués entrat a lapoblació, ho havien de denunciara les autoritats. Per exemple, aTàrrega, en una crida pública fetael 1440 es deia que sie feta cridapublica per los lochs acostumatsde la vila, que tot hostaler ho hos-tallera, metge i specier i qualsevu-lla altre de la vila que no gos reco-lir algun cristià o juheu o moro enlur casa que malaut vinga fora lavila del dit accident. E si de aquelsforastes que vuy son en la vila ode ací avant hi vindran hi en lurson llochtinent i pahers sots penade X lliures1. Per tant, s’exigia queels metges, especiers i cirurgiansno acollissin gent forana malaltade pesta, i en cas d’emmalaltirdurant la seva estada a la vila, hodenunciessin al batlle i als paers,sota pena de 10 lliures.

A Cervera, durant els darrersbrots pestífers del segle XV, esposava de manifest aquesta obli-

opin

ion

s

5

opin

ion

sE

l se

cre

t p

rofe

ssio

nal

El s

ecr

et

pro

fess

ion

al

4

El secret professionalen medicina

Notes sobre la història del secret mèdic

L L a informàtica s’ha convertiten una eina quasi essencialque ha millorat molt lapràctica de la medicina.

Com tota nova tecnologia, com laciència, la seva categoritzaciómoral és neutra. Però, allò que noés neutre és el seu ús, com tam-poc no ho són els usos científics.

La informatització de la històriaclínica és un guany pel que fa aagilitar l’obtenció de dades, d’o-cupar menys espai per guardar-les, de facilitar el tractamentestadístic, la docència, la recerca,l’epidemiologia, la salut pública,etc., etc.

Peró, tambè genera uns perills,especialment pel que fa a la con-fidencialitat, la intimitat del malalti la seguretat. També és un risc la

possibilitat que el malalt perdi laconfiança en el metge i ja no liexpliqui dades personalsnecessàries perquè li faci undiagnòstic i li doni un tractamentmillor, la qual cosa ens allunya dela guarició del malalt. La salut delmalalt i de la població és precisa-ment la base del dret del malalt ala confidencialitat i el deure delmetge a mantenir-lo. Perdre laconfidencialitat i la confiança potrepresentar una minva de salut.

El nou codi deontològic català,que data del 1997, en l’article 37,tracta aquest important aspecte:

“El metge ha de tenir molta curaquan les dades mèdiques siguininformatitzades, ja que la confi-dencialitat de les dades delpacient pot ésser violada de

manera fàcil i lluny de la relacióinterpersonal. En aquest cas,especialment, s’han de preservarels drets del pacient:

a) conèixer i controlar les dadesintroduïdes en l’ordinador quehan de ser solament les perti-nents, necessàries i verificables.

b) modificar o eliminar les ine-xactes, no demostrables o supèr-flues.

e) vetllar perquè les dades nosurtin mai de l’àmbit sanitarisense el consentiment exprés delpacient, donat després d’unainformació clara i entenedora, tretdel cas que no es pugui identifi-car la persona a qui es referei-xen.”

En l’article 38 especifica:“El metge no pot col·laborar en

cap banc de dades sanitàries, sino té la certesa que està adequa-dament garantida la preservacióde la confidencialitat de la infor-mació que hi és dipositada. Hade tenir, a més, l’absoluta garan-tia que el banc no està connectata cap altre que no tingui com a

finalitat exclusiva la preservacióde la salut, tret que el pacient hihagi donat el consentiment.”

Com podem deduir, es tractad’uns articles prou aclaridors delnostre deure professional de sergarants dels drets del malalt a laintimitat i al nostre secret profes-sional. Si algú vol informatitzar lahistòria clínica deIs nostresmalalts, n’hem de treure totadada personal que pugui enalgun moment ser utilitzada encontra seva. Si comencem lainformatització amb els nousmalalts, els hem de preguntar sicertes dades personals volen queconstin en la història i deixar-hiconstància solament de lesdades pertinents, necessàries iverificables.

És evident que els hàbits en quèestem acostumats a practicar lamedicina estan canviant, ja quecanvia la tecnologia, la ciència i lacultura. Ens hi hem d’anar acos-tumant. Algunes coses sembleninnocues a priori, però a la llargapoden ser molt lesives per al

malalt. Convé recordar que nosal-tres, amb sort, també seremmalalts.

Les companyies d’asseguran-ces, si arriben a poder fer de hac-kers i extreure dades dels malalts,–i més avui dia que comença ahaver-hi la genètica i la medicinapredictiva– no voldran assegurar-nos o ens demanaran primes tanaltes que serà millor no fer-ho.S’han de regular i conèixer a prio-ri tots aquests aspectes pergarantir tant els drets delsmalalts, de manera prioritària,com, també, els de les compan-yies a no perdre diners. I que noval dependre tant de llegir la lletrapetita de la pòlissa.

Hem d’estar totalment a favordels avenços científics i tecnolò-gics, però els hem d’utilitzar bé isempre a favor del malalt, que ésel més dèbil de la història. Ambels articles del codi de deontolo-gia català esmentats queda cIarque tenim unes importants res-ponsabilitats sobre això.

Aspectes ètics de l’ús de lainformàtica en medicina

Joan Viñas

Dr. Joan Viñas. Degà de la Facultat de Medicina de la UdL

L’acollimentde malaltsforans,perseguit aTàrregaObligació dedenunciar aCervera elsbrotspestífers

Drs. Manuel Camps i Surroca i Manuel Camps i Clemente

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

opin

ion

s

7

opin

ion

s

6

El s

ecr

et

pro

fess

ion

al

El s

ecr

et

pro

fess

ion

al

obligat està el personal adminis-tratiu, que passa a màquina l’in-forme que dicta el metge, coml’infermer, que l’atén, o el zeladorque transporta el malalt, etc.

S’ha d’incloure, com abans heesmentat, el diagnòstic que elmetge fa fins i tot pel carrer, fruitdels seus coneixements, perexemple, quan veu passar unmalalt groc o amb una taca sospi-tosa o amb una manera particularde caminar, etc. D’altra banda, elfet de no tractar-se del malaltpropi no atorga el dret a difondrela malaltia de la persona que estopa amb el metge.

Si els principis de bioètica uni-versalment acceptats són: no fermal al malalt, tractar de fer-li elbé, ser just, equitatiu i no discrimi-nador, i respectar la seva autono-mia, el respecte escrupolós delsecret mèdic és essencial per res-pectar-los tots quatre.

No obstant això, sorgeixen situa-cions conflictives, que cal tractarprèviament per no haver d’impro-visar sobre la marxa quan succei-xen i prendre solucions a vegadescontradictòries.

Desgraciadament, la legislacióespanyola, inclòs el codi penalespanyol de 1995, si bé defensala intimitat del malalt (especial-ment la recent Llei orgànica 15/99de protecció de dades de caràc-ter personal), ens obliga, als met-ges, a denunciar els malalts encertes circumstàncies, especial-ment quan el jutge ens demanainformació. Aquest fet pot xocarfrontalment amb l’ètica mèdica.¿Per què no passa això amb elsadvocats i els seus clients, perexemple? El malalt ha anat almetge per obligació i li ha dema-nat ajut, igual que a l’advocat.¿Per què el metge l’ha de denun-ciar? Davant aquest fet cadascúha d’actuar segons la seva cons-ciència. S’ha de mirar el bé delmalalt i també el bé comú, comhe esmentat. Seguint el bé comú,a vegades el metge ha de fer

“tancar el malalt al psiquiàtric”,per exemple, o obligar-lo a unaïllament per una malaltia conta-giosa.

En el cas de la sida, quan elmalalt no vol dir-ho a la sevaparella i l’està contagiant demanera antisocial, el metge had’intentar convèncer-lo perquè liho digui i perquè prengui mesuresprofilàctiques, i s’ha d’oferir a aju-dar-lo en aquest tràngol. Però elmetge també està obligat a infor-mar el malalt que si no ho comu-nica a la parella, ho farà ellmateix. I, en aquest cas, l’ha d’in-formar si la coneix. Així es va que-dar en el III Congrés Estatal deComissions de Deontologia, quees va celebrar a València l’any1995.

Fa poc vàrem tractar la necessi-tat de vetllar perquè la informàticano trenqui el secret professional.Hem de procurar també que leshistòries clíniques estiguin benguardades en els centres sanita-ris. A més, quan un jutge demanauna història clínica, se li pot pre-guntar quina part vol o quinainformació necessita, per nodonar-li informació que no ésrellevant per al cas. Mai no s’hau-ria de donar automàticament lahistòria clínica al jutjat. Imaginem-nos que l’ha demanat, a travésdel jutjat, la part contrària al nos-tre malalt en una demanda dedivorci. El jutge pot enviar la poli-cia i ocupar una història clínica,però això ho farà en situacionsmolt excepcionals i quan lademanda hagi sigut contra elmetge. Si es demana al jutge qui-nes dades li interessen, és moltpossible que no calgui trencarmoltes parts del secret professio-nal.

Resumint, en aquest breu articlehe volgut insistir en la necessitatde mantenir escrupolosament elsecret professional. És un dretindividual, però també social.Solament podem trencar-lo quanel bé de la societat o de tercersestà conculcat, ja que la base deldret del secret és social.

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

El secret professional noméspot trencar-se quan el bé de lasocietat està conculcat

C C omencem amb una afirma-ció fàcilment assumible:tota persona té el dret demantenir en secret les

seves malalties. Aquest dret a laintimitat està recollit a la DeclaracióUniversal de Drets Humans, a lesnormes de l’OMS, a la Constitucióespanyola i als diferents codis sobredeontologia mèdica, entre d’altres.

El secret mèdic, conseqüènciaimmediata d’aquest dret, consti-tueix des de fa molts segles unpilar alhora elemental i fonamentalde la praxi mèdica, que garanteixla confidencialitat del malalt i queenforteix la confiança metge-pacient. Es considera falta deon-tològica molt greu la violació delsecret professional, que nomésestà acceptada en el cas del tre-ball en equip, en les malalties dedeclaració obligatòria, en algunscasos de col·laboració amb la jus-tícia i, tema que ens ocupa i quemés endavant puntualitzarem,quan hi ha risc per a la salutpública.

Els metges ho tenim clar: dretdel pacient a la intimitat amb rela-ció a les seves malalties i deureprofessional de mantenir-les ensecret.

Però anem per parts

La llibertat individual amb relacióa la malaltia és un fet indiscutibletant legalment com deontològica-ment i engloba tots els aspectesque hi estan relacionats: uns demés clàssics, com el de la confi-dencialitat, i uns altres de mésrecents, com és la participacióactiva del malalt en el seu procésdiagnòstic i terapèutic. Així doncs,el pacient, a part de guardar ensecret la seva malaltia, té el dretde rebutjar proves diagnòstiques–però, ho pot fer sempre que vul-gui?– o bé la possibilitat de negar-se a determinats tractaments –isense cap limitació?–, fets reco-llits a l’article 14 del Codi deDeontologia Mèdica de Catalunya.

A la pràctica, però, se’ns pre-senten alguns problemes quans’exerceix aquesta llibertat.Posem exemples ben coneguts: eldel malalt tuberculós que es negaa recloure’s a casa mentre és con-tagiós o que no vol seguir el trac-tament quimioteràpic indicat; o elcas del malalt amb sida que s’o-posa a informar-ne la parella.Poden fer-ho impunement, en elsdos casos, encara que en puguintransmetre la infecció? Parlem,està clar, de l’enfrontament entreels drets individuals amb relació a

la malaltia i els corresponentsdrets col·lectius o salut pública.

Tots els metges ens trobem,sovint, amb situacions confronta-des entre aquests dos drets i,encara que els processos trans-missibles o contagiosos en són elparadigma, en podem trobarexemples en altres camps: malal-ties familiars o genètiques que noes volen comunicar a la parella oals fills, malalties professionals osituacions de risc laboral quepoden perjudicar altres persones,aspectes relacionats amb lesassegurances…

Però, seguim amb les infeccions.Davant d’una malaltia epidèmi-

ca, sobretot si és greu o mortal,es desencadenen reaccions depànic que han portat històrica-ment a demanar la reclusió delsafectats en guetos, a establirestats de quarantena, a l’obligato-rietat de proves diagnòstiques oaltres mesures, totes elles coacti-ves i de dubtosa eficàcia, sovintfruit de reaccions fòbiques que nopassen per l’aïllament específicbasat en el coneixement científic.Per resoldre aquestes situacionseren necessàries, i ho continuenessent, mesures concretes i efec-tives que, allunyant-se dels preju-dicis personals o socials, permetin

compaginar la curació confiden-cial dels malalts i el seu dret amantenir la pròpia intimitat amb laprotecció de la població sana;mesures que, d’altra banda, hau-rien d’ésser higièniques, terapèuti-ques o explicatives i no policía-ques o coercitives. En el cas ante-rior del malalt tuberculós com aexemple, s’ha millorat la proporcióde curacions –i consegüentments’han reduït els bacil·lífers o con-tagiosos– amb la implantació d’e-quips de tractament supervisatque controlen i asseguren la presade la medicació, diàriament, i enel lloc on es troba el pacient.D’aquesta manera, els casos con-flictius que s’escapaven de l’es-tructura sanitària, poden ara éssercurats, així també es preserva lasalut comunitària. Es tracta d’unaintervenció altament eficaç en ter-mes de salut, tant individual comcol·lectiva i que, al mateix temps,preserva el dret a la confidenciali-tat. En altres situacions, una acti-tud mèdica explicativa al paciento als seus familiars, la col·labora-ció d’altres professionals (assis-tents socials, psicòlegs), les terà-pies de grup, etc., ens podrienésser de gran ajut.

Així, doncs, amb una bona praxi,amb millors recursos sanitaris,

amb prudència i amb imaginació,resoldrem la majoria de situa-cions. Però, ocasionalment, se’nspresentarà l’enfrontament entreels drets individuals i la salutpública. Davant aquesta disjunti-va, semblaria lògic d’afirmar queels drets individuals s’acaben allíon atempten contra la salut públi-ca o els drets d’altres persones.Aquesta afirmació, dictada al meuentendre pel més elemental sentitcomú, està ben avalada pel CodiDeontològic de Catalunya i, sinecessitem un suport legal, per laLlei general de Sanitat del 86.Aquesta permet al metge impo-sar-se amb una àmplia gammad’opcions davant d’un malalt con-flictiu (diagnòstic, hospitalització,tractament, controls, etc.), sempreque hi hagi indicis racionals deperillositat per a la salut comunità-ria.

D’altra banda, la possible malautilització de la documentació clí-nica, avui en dia facilitada per lainformàtica, que pot ésser motiude discriminació social o laboral,obliga el metge a vetllar per la inti-mitat del seu pacient i l’eximeix devulnerar el secret professional enaquells casos en què està habi-tualment acceptat fer-ho. Elslímits entre els dos drets, indivi-dual i col·lectiu, es confonen uncop més i el metge s’ha de bellu-gar entre els seus deures per pre-servar la individualitat, d’unabanda, i per mantenir la salutcomunitària, de l’altra, sense incó-rrer en irresponsabilitat professio-nal. Aquestes decisions s’han deprendre amb molta cura i, en oca-sions, només el jutge pot acabarde dilucidar-les.

Malgrat que resten aspectesimportants sense analitzar, quesobrepassen les dimensions d’a-quest comentari, acabem comhem començat: reafirmant el dretde tot pacient a la seva intimitat;dret únicament limitat per la salutpública i que, en cas de conflicte,només una bona dosi de prudèn-cia, de rigor i de professionalitatmèdica permetrà resoldre en lamajoria de situacions.

Doctora Teresa Puig Ganau · Servei de Medicina Interna Hospital Arnau de Vilanova

La controvèrsia salut pública-drets individuals

Codi de Deontologia. Normes d’Ètica MèdicaConsell de Col·legis de Metges de Catalunya

Article 30El metge té el deure de guardar secret tot allò que el pacient li hagi confiat,el que hagi vist, hagi deduït i tota la documentació produïda en el seuexercici professional, i procurarà ésser tan discret que ni directament niindirectament res no pugui ésser descobert.

Article 31El metge podrà revelar el secret amb discreció, exclusivament a qui hagide fer-ho i en els justos límits necessaris… si amb el silenci es presumís unmolt probable perjudici… per a altres persones o un perill col·lectiu (malal-ties contagioses, malalties mentals…)

Llei general de sanitat del 86Carta de Drets i Deures dels Pacients

Article 10El pacient té dret a elegir lliurement entre les opcions proposades pelmetge responsable del seu cas, i es requereix el consentiment per escritde l’usuari per a la realització de qualsevol intervenció, excepte… quan lano intervenció suposi un risc per a la salut pública…

Article 18.1El metge pot (encara que no en tingui el deure), vulnerar el secret profes-sional en cas de perill real de contagi per a altres persones.

opin

ion

s

8

El s

ecr

et

pro

fess

ion

al

L L a protección al honor y ala intimidad, constituye underecho fundamental, querecoge el art. 18.1º de la

Constitución, y como tal goza deuna especial protección ya que elacceso a la misma, no sólo searticula a través del recurso deamparo ante el TribunalConstitucional, sino también a tra-vés de los Tribunales ordinariosmediante un procedimiento basa-do en los principios de preferenciay sumariedad.

Y ello es así porque laConstitución pretende una protec-ción rápida y exhaustiva de lo quese declara derechos y libertadesfundamentales en una sociedadmoderna, social y democrática,que declara como valores supe-riores de su ordenamiento, lalibertad, la justicia, la igualdad y elpluralismo político. En este marco,sólo el máximo respeto a la per-sona, en todas sus manifestacio-nes, garantiza la efectividad de ladeclaración de esos valores,como ya recoge el art. 10 al seña-lar que “la dignidad de la persona,los derechos inviolables que lesson inherentes, el libre desarrollode la personalidad, son funda-mentales del orden político de lapaz social”.

Y dentro del conjunto de dere-chos y libertades de toda perso-na, después del derecho a la vida,presupuesto esencial sin el cuales absurdo hablar de cualquierotro derecho, deber o libertad, sepresenta el derecho a la intimidad,pues es la garantía a la protecciónde la individualidad de la persona,quedando a disposición de ésta lamanifestación o exteriorización detodas aquellas circunstancias quepuedan afectarle.

Pero este derecho al honor y, enlo que nos afecta, a la intimidad,no puede declararse como abso-luto. Ciertamente es preferente y

esencial, pero entra en colisióncon otros derechos y libertadesfundamentales, igual de esencia-les, como puede ser el derecho alibertad de expresión (art. 20 de laConstitución).

Este derecho a la libertad deexpresión es también fundamen-tal, pues la libre comunicaciónpública, es inseparable de la con-cepción pluralista y democráticade nuestra comunidad. Y tal dere-cho se fundamenta en la veraci-dad y en el interés público de lanoticia que se da. Sólo en casode que se den estos dos requisi-tos, puede exigirse a aquellos aquienes la noticia puede perturbarque, pese a ello, la soporten enaras, precisamente, del conoci-miento general y difusión dehechos y situaciones que intere-sen a la comunidad; que en nin-gún caso debe confundirse con lasimple satisfacción de la curiosi-dad ajena.

Con relación al ámbito de laMedicina, desde luego debeaceptarse que se hagan públicoscuantos datos sobre salud pue-dan interesar, no sólo a la opiniónpública, sino también la ciencia ensu proceso de investigación delorigen y evolución de las enferme-

dades, ya que está claro que síexiste en ambos casos un interéspúblico y general, pero siempresin identificar la persona o perso-nas afectas, tanto directa comoindirectamente por medio de indi-caciones inequívocas; y ello ysobre todo, porque la identifica-ción individual de la persona quees objeto de la atención médica,no tiene en sí misma interés públi-co, sino en todo caso, tan sólosatisfacer la curiosidad o morboajeno; y sólo cabe tal identifica-ción con autorización de la parteinteresada.

Es especialmente significativa alrespecto la jurisprudencia consti-tucional que sobre el conflictoentre el derecho al honor, intimi-dad y a la propia imagen y elderecho a libertad de expresión,se ha venido desarrollando, con laextensión del SIDA, en el ámbitono tanto de la Medicina, sino en lallamada prensa amarilla, que for-zosamente debía y debe teneracceso a tal información por unaincorrecta praxis del secreto pro-fesional médico (entre otras, sen-tencia del Tribunal Constitucional,20/1992 de 14 de febrero); y queha servido de base para este artí-culo.

Eduardo María Enrech LarreaMagistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº 3 de Lleida

El derecho al honor y a laintimidad en colisión con el

interés general

El derecho a la intimidad es lagarantía a la protección de laindividualidad de la personaLa identificación individual dela persona no tiene en símisma interés público

100

an

ys

11

Mundi (Lleida), Associació AntiSida(Lleida) i l’ONGD Entrepobles (la Poblade Segur) participen en la primera edi-ció del concurs COML a la Solidaritaten l’Àmbit Sanitari, que ha convocat elCol·legi en el marc de la celebració delseu centenari. D’acord amb les basesdel concurs, cadascuna de les cinccandidatures ha estat presentada perun mínim de tres col·legiats o col·legia-des.

El jurat valorarà la labor sanitària deles ONG presentades i farà públic, pro-perament, el veredicte. El premi, el 0,7per cent del pressupost anual delCol·legi de Metges de Lleida, es lliuraràen el decurs d’un acte públic.L’objectiu del concurs és reconèixerpúblicament “la tasca altruista de lesONG i dels seus voluntaris que, demanera professional, treballen pergarantir el dret a la salut de la pobla-ció”, segons les bases.

Torneig de Tennis

Els doctors guanyadors del torneigde tennis, que s’ha celebrat dins elprograma d’activitats commemorati-ves del centenari del col·legi, són:Josep M. Geli Gassó, en la categoriad’individuals, i Josep M. BallesterGuallart i Josep M. Marcen Villar, en lacategoria de dobles. Els partits s’handisputat al llarg dels mesos de maig,juny, juliol i setembre a les pistes delClub Tennis Lleida.

100

an

ys

10

Unes 60 persones van participar el16 de setembre passat en la jornadamicològica a l’estany Gento, que vaorganitzar el COML dins el programacommemoratiu del centenari. Elsbolets, que havien de ser els protago-nistes d’aquest acte, només foren pre-sents en la xerrada i en el dinar, ja que

la falta de pluges havia endarrerit lacollita.

Els professionals de la medicina i elsseus acompanyants, atesos en totmoment per l’alcalde de la Torre deCabdella, Josep Maria Soldevila, vanaccedir a l’estany Gento per mitjà deltelefèric. Després d’una excursió fins a

l’estany de Tor, els assistents vanescoltar la xerrada dels doctors JosepPiqueras i Pere Monné, de l’HospitalClínic de Barcelona, sobre “intoxicacióper bolets”. Seguidament, el restaura-dor Boé va donar algunes indicacionsbàsiques sobre la recollida i el consumde bolets.

El dinar, una mostra gastronòmica dela zona elaborada per Boé i perl’Hostal Montseny, va tenir lloc al refu-gi de l’estany Gento, que està situat a2.200 metres d’altitud. El Dr. SebastiàBarranco va lliurar en el decurs de l’à-pat uns obsequis commemoratius ales persones que havien col·laborat enl’organització d’aquesta jornada.

Abans de tornar cap a Lleida, lamajoria d’excursionistes va baixar apeu des de l’estany Gento fins a l’em-bassament de Cabdella, potser perfacilitar la digestió d’uns plats bons iabundosos

El Col·legi de Metges de Lleida agra-eix la col·laboració de l’Ajuntament dela Torre de Cabdella i de LaboratorisURIACH en les activitats del centenari.

Cinc ONG candidates al premi a laSolidaritat en l’Àmbit Sanitari

Les ONG Creu Roja (Lleida),Proyecto Visión (Lleida), Medicus

Campionat d’escacsQue se celebrarà al llarg delsmesos d’octubre i novembreLloc: seu del Col·legi Oficial deMetges de LleidaCoordinador: Dr. Emili Ortoneda

Conferència de Sáez deBuruagaDia: 10 de novembreHora: 20.00Lloc: per confirmar

Exposició: Humor iMedicina al segle XXAutors: ninotaires decomençaments del segle XX i Paco

ArmengolDia: 13 de desembreHora: 19.30Lloc: Sala Gòtica de l’IEI

Concert de l’Orquestra deCambra de SalzbugDirector: Yoon K. LeeDia: 13 de desembreHora: 21.30Lloc: Auditori Municipal de MúsicaEnric Granados (Lleida).Entrada subvencionada: 3.000ptes. (màxim 2 entrades percol·legiat/ada).Reserva d’entrades fins al dia 15d’octubre al COMLL (M. Àngels)

PROPERES ACTIVITATS

Jornada micològica a l’estany Gento

A la foto superior, el primer grup que va arribar a l’estany de Tor; a la de la dreta, la xerrada micològica i la cua per pujar al telefèric.

cièn

cia

13

cultiu es sobrecarregava de ferro. Deforma resumida, el procés consistia asotmetre el cultiu a l’estrès oxidatiucorresponent, obtenir l’extret cel·lular,detectar les proteïnes diana, purificar-les i identificar-les mitjançant seqüen-ciació de l’extrem amí-terminal. A més,s’obtenien pèptids derivats d’aquestaproteïna que també se seqüenciaven,a fi de corroborar la identificació inicial.

Els resultats ens indicaren que lesproteïnes diana són específiques –elgrau d’oxidació d’algunes destacavaclarament de la resta– i que afectavenprocessos vitals per a la viabilitatcel·lular; així, en el metabolisme de laglucosa ens trobem que l’alcohol des-hidrogenasa E perdia un 80% de laseva activitat enzimàtica; la proteïnaEF-G (implicada en l’elongació del pro-cés de síntesi proteica), DNA K, que ésuna chaperona (proteïna que ajuda aefectuar el plegament correcte d’altresproteïnes) i la subunitat beta de l’ATP-sintasa que, com el seu nom indica, ésl’enzim encarregat de sintetitzar ATPcom a conseqüència de la transferèn-cia d’electrons a través de la cadenade transport electrònic, perdia un 65%

de la seva activitat. A més, enzimscom l’alfa-cetoglutarat deshidrogena-sa (que pertany al cicle de Krebs) o elpiruvat deshidrogenasa també es vandetectar com a dianes selectives.

Amb la finalitat de veure si els euca-riotes i procariotes tenen dianes d’oxi-dació comunes en situacions d’estrès,es varen realitzar experiments en el lle-vat Saccharomyces cerevisisae com amodel d’eucariota. La diferència fona-mental entre aquestes dues cèl·lulesés l’existència de compartimentscel·lulars, on les mitocòndries tindrienun paper destacat com a generadoresde ROS. Per tant, es podria pensar apriori que les proteïnes mitocondrialsserien les més afectades en situacionsd’estrès.

Aquests experiments varen demos-trar que proteïnes d’aquest orgànuleren dianes selectives: la chaperonaHSP60 i els enzims aconitasa, piruvatdeshidrogenasa i alfa-cetoglutaratdeshidrogenasa. La transcendènciametabòlica de l’oxidació dels dosdarrers enzims esmentats ens va por-tar a aprofundir el mecanisme queconduïa a la pèrdua de funció deguda

a l’oxidació observada. Cal recordarque aquests enzims tenen un cofactor,que és l’àcid lipoic unit a una lisina delcentre actiu. Mitjançant anticossosantilipoic es va observar que, a mesu-ra que el nombre de grups carbonilaugmentava en aquests enzims, ladetecció de l’àcid lipoic del centreactiu era cada vegada més feble, laqual cosa indicava que s’estava pro-duint una modificació d’aquest cofac-tor, que portava a la inactivació d’a-quests enzims fins a uns nivells del 85-90%. Aquest fet era comú tant encèl·lules de llevat com en el bacteri E.coli. Aquests i altres factors comporta-ven la pèrdua de la viabilitat cel·lularque, tot depenent del grau d’estrèsaplicat, podia ser entre un 50 i un 80%.

En l’actualitat estudiem la relacióentre els models descrits fins ara i l’en-velliment cel·lular. Per això, es fan ser-vir dos models: un d’envellimentfisiològic i l’altre patològic. En el primercas utilitzem preparacions selecciona-des de cèl·lules de llevat envellides. Elsllevats com S. cerevisisae, es repro-dueixen per gemmació entre 15 i 25vegades; després deixen de fer-ho imoren. En el model d’envellimentpatològic utilitzem fibroblastes en cul-tiu de pacients amb la síndrome deHutchinson-Gilbert (progèria), que escaracteritza per un envelliment prema-tur i mort a l’entorn dels 15 anys d’e-dat. La idea bàsica és que, si en l’en-velliment les ROS tenen un paperimportant, aleshores en ambdósmodels hauríem d’observar el que s’haexplicat en els paràgrafs anteriors.

Les dades preliminars que disposemactualment apunten en aquesta direc-ció i, per tant, confirmarien de formamolt concreta de quina manera elsradicals lliures de l’oxigen intervenenen el procés de l’envelliment.

A més, des de fa anys el nostre grupcol·labora i publica articles amb el grupdel Dr. E.C.C. Lin del Departament deMicrobiologia i Genètica Molecular deHarvard Medical School (Boston,Massachusetts) respecte als mecanis-mes evolutius que condueixen a l’oxi-dació i resistència a l’estrès oxidatiu dedeterminades proteïnes, com perexemple algunes alcohol deshidroge-nases d’E. coli.

En l’àmbit intradepartamental, escol·labora amb el grup del Dr. EnricHerrero en l’estudi del paper de lesglutaredoxines de S. cerevisiae en laprotecció enfront de situacionsd’estrès oxidatiu.

(Vegeu el número 20 de ButlletíMèdic)

Com a conclusió general, la investi-gació que duem a terme en el nostregrup aporta dades que són bàsiquesper comprendre els efectes de l’estrèsoxidatiu en l’àmbit cel·lular i que, al seutorn, aportin coneixements per expli-car problemes biomèdics com sónl’envelliment en l’àmbit molecular.

cièn

cia

12

La utilització de l’oxigen com acceptorfinal dels electrons és més rendibleenergèticament, però té un cost addi-cional per a la cèl·lula com és el decombatre les anomenades espèciesreactives de l’oxigen (ROS), tambéanomenades radicals lliures, produc-tes derivats de la reducció incompletade l’oxigen i que, en general, són tòxi-ques, tant l’àmbit cel·lular com tissular.

Aquestes ROS són, per exemple, elperòxid d’hidrogen, l’anió superòxid oel radical hidroxil. A tall d’exemple, caltenir en compte que en el procariotaEscherichia coli el 87% del peròxidd’hidrogen produït esdevé de la cade-na de transport electrònic. Per altrapart, agents externs com ara les radia-cions ionitzants, llum de l’ultraviolatproper o d’altres com els que generenions superòxid causen un estrès oxi-datiu, és a dir, els nivells cel·lulars deROS excedeixen la capacitat cel·lulard’eliminar-los.

La toxicitat d’aquests compostos rauen el fet que, directament o indirecta-ment, tenen capacitat de reaccionaramb macromolècules, com ara àcidsnucleics, proteïnes o lípids, i en danyenseriosament la funció. Un dels respon-sables directes d’aquest dany és elradical hidroxil, que es genera a partirde peròxid d’hidrogen quan reaccionaamb cations divalents, ferro o coure,en una reacció denominada de Fenton.

Els lípids són unes dianes importantsdurant situacions d’estrès oxidatiu. En

aquesta situació es formen peròxidslipídics, amb la consegüent desestruc-turació de les membranes cel·lulars.Els peròxids lipídics poden derivar enla formació de productes de degrada-ció com l’hidroxinonenal o el malon-dialdehid, que són aldehids altamenttòxics. En aquest sentit es diu que són“segons missatgers tòxics”.

Els àcids nucleics també són unesdianes importants en situacionsd’estrès. Les ROS ataquen tant lesbases nitrogenades com la ribosa, idonen lloc a un complex nombre deproductes derivats de l’oxidació que,en darrer terme, interfereixen en elsmecanismes normals de replica-ció/transcripció.

El grup de Bioquímica de l’EstrèsOxidatiu del Departament de CiènciesMèdiques Bàsiques de la Facultat deMedicina de Lleida estudia, des de fauns anys, el dany oxidatiu de les ROSen proteïnes. La idea fonamental ésestablir si en situacions d’estrès oxida-tiu hi ha determinades proteïnes quesón dianes específiques de les ROS;en aquests casos cal detectar aques-tes proteïnes oxidades, identificar-les ideterminar el grau de dany sofert.Aquestes modificacions comportenuna alteració de l’estructura de les pro-teïnes, una pèrdua de funció i, en defi-nitiva, una alteració del metabolismecel·lular.

La importància d’aquests tipus d’es-tudis rau en el fet que en processos

d’envelliment tant fisiològic compatològic (envelliment prematur), enmalalties neurodegeneratives, en dia-betis i arteriosclerosi s’han correlacio-nat amb l’acció de ROS i l’acumulacióde proteïnes danyades oxidativament.Per tant, tenir una idea clara de quinessón les proteïnes principalment afecta-des en situacions d’estrès oxidatiu,aporta criteris bàsics per comprendrecom es pot deteriorar el metabolismecel·lular, que, fins i tot, pot derivar en lamort de la cèl·lula.

L’oxidació irreversible dels residusd’aminoàcids d’una proteïna es mani-festa, entre altres modificacions, per lapresència de grups carbonil, que, o béderiven de la modificació estructuralde la cadena lateral d’alguns aminoà-cids per un procés anomenat oxidaciócatalitzada per metalls, o bé per l’addi-ció de molècules que contenen grupscarbonil com, per exemple, els jaesmentats hidroxinonenal (derivats delípids) o derivats de glúcids, que podenreaccionar amb les cadenes lateralsdels aminoàcids cisteïna, histidina olisina. La reacció d’addició d’aquestesmolècules a les proteïnes es coneixamb el nom d’addició de Michael.

La presència d’aquests grups carbo-nil permet la identificació de les proteï-nes que han sofert un dany oxidatiu.Aprofitant aquest fet, el nostre grup vacomençar la identificació d’aquestesproteïnes que es produïen in vivo en unorganisme procariota com Escherichiacoli quan era sotmès a situacionsd’estrès per peròxid d’hidrogen,menadiona o paraquat, que són gene-radors d’anions superòxid, o quan el

Text: Grup de Bioquímica de l’Estrès OxidatiuFacultat de Medicina (UdL)

Oxidació deproteïnes en

situacions d’estrèsoxidatiu, malaltia i

envelliment

IrradiacióX, UV, γ

InflamacióNeutròfilsMacròfags

ArgininaSintasa d’òxid nítric

Cadena de transportelectrònic

Pol·lució atmosfèrica

Peroxidació lipídica

Productes deglicoxidació

ProoxidantsProteïnes i enzims

Superòxid dismutasaCatalasa

Glutati-peroxidasaCeruloplasma

FerritinaTransferrina

Glutati-transferasa

Antioxidants

Metabòlits i vitaminesVitamines A, C i E

Glutati-BilirrubinaÀcid oroicÀcid Lipoic

Zn, Mn

Espècies reactives de l’oxigenROS

Proteïnes agregadesProteïnes entrecreuades

Proteïnes(Enzims)

Proteases

Proteïna oxidadaCarbonils

PíptidsAminoàcids modificats

Aminoàcidspèptids

Relació entre agentsprooxidants,

producció de danyoxidatiu en proteïnes

L’existència de la majoria dels éssers vius queconeixem depèn d’un correcte metabolisme que, enproduir energia, utilitza l’oxigen com a acceptor finaldels electrons que s’originen en les transformacionsdels substrats en les diferents vies metabòliques. La

utilització de l’oxigen és més rendible energèticament.

◆ S’utilitzen actualment dos models:d’envelliment fisiològic i patològic

◆ La investigació aporta dades bàsiquessobre els efectes de l’estrès oxidatiu

En este contexto es fácil encontrar lassiguientes expresiones: atenciónsociosanitaria, pacientes geriátricos,pacientes crónicos, terminales, hospi-tales geriátricos, residencias geriátri-cas, geriatras, gerontólogos, gerocul-tores, etc...

Evidentemente, aunque todo puedetener como referencia la vejez y a laatención al anciano, existen grandesdiferencias de concepto desde elpunto de vista asistencial y técnico. Enel presente artículo, intentaremos acla-rar estos conceptos.

¿Cuáles son las causas del desarro-llo de la geriatría y de la atenciónsociosanitaria en Catalunya?

1. Cambios socio demográficos

A ninguno de nosotros nos pasadesapercibido el cambio en la tipologíade pacientes que acuden a diario anuestras consultas, a los servicios deUrgencias o que permanecen ingresa-do en las salas de los hospitales.

El comentario es frecuente: “cadavez hay más viejos”. Esta modificaciónen la estructura de la sociedad hacenecesario que se adapten los recursossanitarios, sociales y los conocimien-tos técnicos del personal sanitario.

Se está produciendo una transicióndentro del sistema sanitario, que esta-ba orientado a cubrir las necesidadesde la población posterior al baby boom

de los años 60 y 70, hacia un sistemaque tiene que cubrir las necesidadesde una sociedad industrial muy desa-rrollada, donde ya se ha establecidocomo norma el llamado estado de bie-nestar.

Los cambios más importantes hansido:

1. Una población muy envejecida,con un aumento de los mayoresde 80 años.

2. La transformación del modelo defamilia tradicional (abuelos-padres-hijos) por el de familianuclear (padres-hijos), que motivaque un elevado número de perso-nas ancianas vivan solas.

3. El aumento espectacular de la

rep

orta

tge

14

rep

orta

tge

15

Asistencia geriátrica en lascomarcas de Lleida

Desde principios de los años 90, hanproliferado de forma exponencial los

temas relacionados con la asistencia alanciano. Así, es frecuente ver proyectos

específicos dedicados al anciano en el

plan de salud de una consejería deSanidad, los servicios sociales de los

ayuntamientos, el programa docente deuna universidad, la cartera de servicios

de una empresa privada, etc.

esperanza de vida, hecho queconlleva, a la vez, un aumento delas situaciones de fragilidad y dedependencia en edades muyavanzadas.

4. Un incremento espectacular en laincidencia y prevalencia de unapatología relacionada con la edad,que tiene una gran repercusiónsocial y económica: la demencia.

5. Un incremento de la llamada cuar-ta edad (mayores de 84 años).Estos ancianos suelen tener comocuidadores principales a familiarescon una edad superior a los 60años, lo que provoca un alto por-centaje de claudicación en cuantoaparecen los primeros signos defragilidad o de dependencia,aumentando el índice de institu-cionalización (residencias o cen-tros sociosanitarios de cuidadosde larga duración).

6. Los cambios en el rol desempeña-do por la mujer, que se integracada vez más en el mundo laboral,desapareciendo el papel tradicio-nal de cuidadora.

Llaman la atención los siguientesdatos:

- El porcentaje de mayores de 65años está por encima de la mediaeuropea.

- Un índice de envejecimiento de111% significa que por cada 100 jóve-nes hay 111 personas mayores.

- En el período comprendido desde1975 hasta 1996, el número de jóve-nes descendió un 40%, mientras quela población de ancianos se incremen-tó en un 71%.

- En la actualidad hay mas de 99.000personas mayores de 84 años enCataluña.

- Más de 100.000 personas mayoresde 65 años viven solas.

Estos cambios demográficos sonprogresivos y todos los expertos coin-ciden en que va a incrementarse másen los próximos 15 años. Esto implicala necesidad indiscutible de implemen-tar políticas asistenciales orientadas asatisfacer las necesidades de las per-sonas mayores.

2. Implantación del modelosociosanitario catalán. Programa“Vida als anys”

Evolución histórica:La atención sociosanitaria nace en

Cataluña en el año 1986, a raíz de lacreación de una serie de programasdesarrollados conjuntamente por losdepartamentos de Sanitat i SeguritatSocial y de Benestar Social, para aten-der a ancianos con pluripatología, condependencia funcional severa, enfer-mos mentales, pacientes con patologí-as crónicas avanzadas, enfermos deSIDA y pacientes con drogodependen-cias.

Dr. Marcos Serrano Godoy • Director del Servei Sociosanitari. Gestió de Serveis Sanitaris. Hospital de Santa Maria

TABLA 1: Evolución de la población en Catalunya1975 1986 1996

Población total 5.660.213 5.956.429 6.090.040

Jóvenes 1.448.886 1.282.739 892.431

Adultos 3.631.901 3.946.857 4.205.903

Ancianos 579.426 726.833 991.706

POBLACIÓN (cifras relativas)Jóvenes 25.60 21.54 14.66

Adultos 64.16 66.24 69.06

Ancianos 10.24 12.20 16.28

Índice de envejecimiento1 39.99 56.66 111.12

Índice de sobreenvejecimiento2 5.57 8.44 9.66

(1) Índice de envejecimiento: población > 64 años/población < 15 años x 100.(2) Índice de sobreenvejecimiento: población > 84 años/población < 64 años x 100.Fuente: Llibre Blanc. Activitats preventives per a la gent gran. Departament de Sanitat i Seguretat Social. 1999.

TABLA 2: Descripción de la región de LleidaIndice de envejecimiento en el censo del año 1991: 20%

Esperanza de vida al nacer: Una de las más altas del mundoHombres: 75.4Mujeres: 81.5

La relación de dependencia senil (mayores de 65 años/población entre 15 y 64 años):Lleida: 28.10Catalunya: 21.1

El 60% de los mayores de 80 años son dependientesEl 70 % de ellos tienen sus necesidades cubiertas por sistemas de apoyo no formales (familia, conocidos o amigos)

Población de Lleida ciudad: 112.040Mayores de 70 años: 11.240Mayores de 80 años: 3.674

ATENCIÓN PRIMARIA

46,6 % de las consultas

Promedio de tiempopor consulta: 10minutos.

61% de las visitas adomicilio.

HOSPITALES GENERALES

45 % de la ocupacióntotal.

13.3% los mayores de80 años.

46 % de las estancias.

Edad media-Medicina Interna: 67 -Cardiología: 66.-Neumología: 64.-Geriatría: 83.

Estancia media enmayores de 65 años:11.3 días.

URGENCIAS (*)

Pacientes mayores de65 años que acuden aUrgencias: 26.3 %

Ingresos: 27 % de laspersonas mayores de65 años que acuden aurgencias, frente al13% de los adultosjóvenes.

Acuden menos poriniciativa propia.

Precisan mayor númerode pruebascomplementarias, peromuestran una mayorrentabilidad.

TABLA 3: Presión asistencial de las personas mayores de65 años en España

Las personas mayores no abusan de los servicios de Urgencias. Normalmente han sido derivadosdesde Atención Primaria y acuden, además, de una forma más apropiada que los adultos más jóvenespuesto que precisan ingreso hospitalario con más frecuencia.

(*) No tenemos los datos del Servicio de Urgencias del Hospital Arnau de Vilanova.

Datos: Geriatría XXI. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Año 2000.

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENTLas personas mayores acuden a los servicios de Urgencias de manera más apropiada que los adultos más jóvenes.

rep

orta

tge

16

rep

orta

tge

17

Este modelo ha sido pionero en elestado español y constituye una refe-rencia en la actualidad para el resto delos gobiernos autonómicos.

Desde entonces se ha consolidadoun sector de atención específico y biendefinido –junto con Atención Primaria,Hospitalización y Salud Mental– conuna regulación política-admistrativa(orden del 4 de agosto de 1987, decre-to 202/1989, decreto 215/1990), unafinanciación diferente, y con un espa-cio dentro del Pla de Salut y Plad’Actuació Social en Catalunya. Asímismo, tiene un modelo de atención,una organización de servicios, una pla-nificación y un sistema de evaluaciónpropios.

Geriatría y atención sociosanitaria

La Geriatría moderna nace en elReino Unido de la mano de MarjorieWarren al asumir una sala de pacientescrónicos en el West MiddlesesHospital en 1930. Warren se encontróuna sala con pacientes muy ancianos,con abundante patología no diagnosti-cada ni tratada. Ella demostró que conun correcto diagnóstico y un procesode rehabilitación completo se podíareintegrar el paciente al domicilio conuna mejora significativa de su situa-ción física y mental. Así, Warren pudodar altas, a pesar de que había pacien-tes que llevaban años en dicha sala.

La Geriatría como especialidad médi-ca tiene un cuerpo teórico y prácticoespecífico.

El especialista en Geriatría está pre-parado para valorar todos los proble-mas del paciente geriátrico:

- Presentación típica y atípica de laenfermedad en el anciano.

- Uso racional de medios diagnósti-cos.

- Interpretación específica de laspruebas complementarias y de los sig-nos clínicos de la enfermedad en elanciano.

- Capacidad para priorizar qué pro-blemas clínicos se han de tratar en unmomento determinado en un pacientecon pluripatología activa.

- Valoración de la capacidad residualfuncional y de la capacidad de recupe-ración.

- Capacidad para organizar el siste-ma de apoyo, una vez dado de alta, encoordinación con el nivel asistencialcorrespondiente.

En definitiva, el concepto de Geriatríase basa en la organización de unosservicios especialmente orientados aatender los aspectos físicos, psicológi-cos, funcionales y sociales del ancia-no, desde el inicio de un situación deenfermedad aguda hasta la situaciónde convalecencia o de cuidados conti-nuados en un proceso cronificado.

El concepto de atención sociosanita-ria hace referencia a la asistencia,coordinada e integrada, prestada a las

personas que tienen unas necesida-des de cuidados propios de serviciossanitarios y de servicios sociales. Sonpersonas con problemas de salud acti-vos, múltiples y crónicos, con necesi-dades de atención de enfermería y condependencia funcional importante,que dificultan sus cuidados en el ámbi-to domiciliario y que precisan, por lotanto, una prestación de tipo socialpara mantener una vida digna.

Como vemos por su definición, laGeriatría y la atención sociosanitariason perfectamente complementarias.La Geriatría es el pilar en el que sebasa la atención sociosanitaria juntocon los cuidados paliativos.

Modelo de atención

El principio en el que se fundamentaeste modelo es que los usuarios de laatención sociosanitaria precisan algomás que el abordaje clínico (diagnósti-co-tratamiento) de una enfermedad.Necesitan una actuación integral detodas las necesidades del paciente

(físicas, psíquicas, sociales y espiritua-les), global –intentando abarcar todoslos ámbitos de actuación: niveles asis-tenciales →case management– e inter-disciplinar, debido a la diversidad ycomplejidad de las situaciones quepresentan estos pacientes. Por ello, eltrabajo en equipo es fundamental.

La empresa pública, Gestió deServeis Sanitaris-Hospital Santa Mariaes la que ha apostado de una formamás clara por el desarrollo de laGeriatría. En estos momentos ha unifi-cado en un mismo servicio, los PadesSegarra-Urgell-Noguera, Segria-Garrigues-Pla d’Urgell, la unidadsociosanitaria, el Hospital de DíaGeriátrico y la unidad geriátrica deagudos, que está ubicada en el propioHospital de Santa Maria, con unacapacidad para 10 camas. En dichoservicio trabajan 6 médicos, con unalto nivel de capacitación en Geriatría–tres de ellos son especialistas enGeriatría, vía MIR, y el resto tienenestudios específicos de postgrado–.En la actualidad, el hospital está pen-diente de la acreditación docente enGeriatría y puede convertirse en elquinto centro de Catalunya que lo con-siga.

Por ser pioneros en toda Cataluña,vale la pena comentar las característi-cas del Hospital de Día GeriátricoEvaluador.

Este hospital de día se inauguró enenero de 1999, con capacidad para 20plazas, con el objetivo de realizar todoel proceso diagnóstico de un pacientegeriátrico, o de alta fragilidad, en unplazo de 3/6 días, elaborando conjun-tamente con todo el equipo (geriatra,DUI, fisioterapeuta y trabajador social)un plan terapéutico para continuar loscuidados del paciente en el domicilio,

en coordinación con los equipos deAtención Primaria. Hasta el momentoel resultado es muy bueno y se havalorado ya a más de 800 pacientes.

Con los recursos disponibles en laRegión de Lleida, se puede realizar unseguimiento asistencial completo delos paciente frágiles/de alto riesgo ygeriátricos, atendiendo la presentaciónaguda de la enfermedad, la convale-cencia, el seguimiento domiciliario y elinternamiento en una unidad de largaestancia si fuera necesario.

Para ello, es fundamental una correc-ta coordinación entre todos los recur-sos, definiendo, perfectamente, quétipo de paciente debe de ser atendido,quién debe valorarlo y atenderlo, cualdebe de ser el proceso asistencial máscorrecto y donde va a ser mejor aten-dido (adecuación del nivel asistencialsegún necesidades).

Se ha de intentar cumplir la siguientemáxima: el enfermo justo, en el lugarjusto y en el tiempo justo.

Características del pacientegeriátrico y el paciente ancianofrágil de alto riesgo

1.- Edad avanzada, con pluripatolo-gía, polifarmacia, tendencia a la inca-pacidad física, con alta incidencia dedeterioro cognitivo o depresión y conproblemática social añadida en rela-ción con su estado de salud.

2.- En cuanto al criterio de edad,recordamos la edad media de los ser-vicios de Geriatría: 83 años. Este datoes puramente orientativo, puesto quehay pacientes menores de 80 añoscon un claro componente geriátrico.

3.- Criterios médicos, funcionales ysociales:

- El que un paciente viva solo o consoporte familiar insuficiente paracubrir sus necesidades, se hademostrado que es uno de los con-dicionantes más importantes paradefinir al paciente frágil o de riesgo.

- Presentar un deterioro funcionalagudo o un empeoramiento de undeterioro previo existente.

- Enfermedad aguda que condicionala aparición de los siguientes

Síndromes geriátricos:a. Delirium, con agitación psicomo-

triz o inhibición motorab. Incontinencia recientec. Síndrome de inmovilidadd. Inestabilidade. Caídasf. Desnutricióng. Dependencia psicológica y social

súbita inexplicadaEntre las enfermedades agudas que

provocan con más frecuencia el ingre-so en el hospital, destaca:

- Accidente vascular cerebral agudo.

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

Deben adaptarse los recursos sanitarios, técnicos y sociales a la demanda geriátrica.

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

◆ El porcentaje demayores de 65años catalanesestá por encimade la mediaeuropea

◆ Actualmente enCatalunya haymás de 99.000personasmayores de 84años

◆ El 60% de losmayores de 80años de Lleidadependen deotras personas◆ Un elevado

número deancianos vivensolos

◆ El índice deenvejecimientoes del 111%

his

tòri

a

19

L’assistència al turmentat

durant la baixaedad mitjana

La primera vegada que hem trobatdocumentada l’aplicació del turment aLleida, ha estat el 22 de juny de 1312,data molt anterior al que apareixesmentat en altres llocs. Fins i tot, noobstant això, a la nostra ciutat esdegué aplicar ja molt temps abans.En el procés seguit el gener de 1313contra Ramon Gili, acusat d’havermort un home per causa d’una barallapel joc, consta: “quel dit R. Gili sieposat a turment en tal manera que veri-tat puxe exir de la sua bocha, com sieacostumada cosa i Dret que és, quequan alguna presumpció es trobadacontra aquell qui la inquisició es feita iclarament no es provat, que el Conselljutge, i axi es acostumat, que sie posata turment i que isque veritat de la suabocha”1.

Abans, a l’alta edat mitjana però, latortura, com a prova judicial, no eraacceptada. Amb la prova conegudacom ordalia o judici de Déu, s’invoca-va la divinitat mitjançant uns ritus a tra-vés dels quals podia deduir-se la cul-pabilitat o innocència d’una personasospitosa. En el decurs dels anys vaser abolida per l’Església.

A Lleida, encara el 23 de gener de1395, els paers, a un home sospitósd’haver comès un homicidi per haver-lo trobat prop de la víctima amb un col-tell a la mà, li feren tocar la sang coa-gulada del cadàver, per veure si liqua-va. En fer-ho, la sang no es dissolgué,així es va provar la seva innocència, jaque el fet de dissoldre’s la sang ja coa-gulada en ser tocada pel sospitós, eraconsiderat com a prova de culpabilitat.En aquest cas, la prova va ser certa. Elcirurgià que va fer la peritació del

cadàver certificà que aquella ferida,per la seva trajectòria, havia estat fetaamb un dard, però mai amb un punyalo coltell.

Als Usatges de Barcelona, s’adme-tien els judicis d’aigua freda i d’aiguacalda. El primer consistia a deixar lapersona sospitosa lligada de peus imans en un recipient d’aigua prèvia-ment beneïda. Quan la persona s’en-fonsava era considerada innocent i siflotava, culpable. El de l’aigua caldaconsistia a fer treure una pedra de dinsun recipient amb aigua bullent. Si l’o-bligat a treure-la al cap de tres dies de

Textos: Dr. Manuel Camps i Clemente i Dr. Manuel Camps i Surroca

El turment judicial es defineix com l’acció de causarsofriments molt aguts al reu com a càstig o per

aconseguir la seva confessió. No es podia condemnarningú si abans no confessava la seva culpabilitat. La

primera documentació que hem trobat sobrel’aplicació del turment a Lleida és de l’any 1312.

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

A la part superior, turment del polze i a la part inferior, un instrument de tortura

- Infecciones (neumonía, infección deorina...)

- Demencia descompensada.- EPOC descompensada con insufi-

ciencia respiratoria aguda.- IAM o insuficiencia cardíaca.- Parkinson evolucionado.- Enfermedad osteoarticular invali-

dante.- Caídas de repetición, alteración

severa del equilibrio o de la marcha.- Enfermedad terminal reagudizada.- Estudio de cualquier situación que

conlleve pérdida de funciones físi-cas: síndrome tóxico, anemia nofiliada, síndrome febril, disnea pro-gresiva, vértigos, dolor, etc.

Cuando hablamos de Geriatría y depaciente geriátrico, no nos referimosexclusivamente a los casos imposiblesde tratar o de rehabilitar, terminales,crónicos o los que únicamente necesi-tan asistencia social.

La Geriatría alcanza todo su signifi-cado y utilidad cuando se atiende a unpaciente geriátrico o a un paciente frá-gil, con alto riesgo de incapacidad einstitucionalización, en la fase precozde su enfermedad. Los resultados sonvalorados desde el punto de vista clíni-co, funcional y económico, descen-diendo el índice de institucionalizacióny aumentando el número de altas adomicilio en unas condiciones funcio-nales óptimas. Debe de abandonarseese concepto nihilista y peyorativo dela Geriatría y de la atención sociosani-taria.

Este panorama sombrío y pesimistase modifica de forma radical, cuandoel paciente geriátrico es atendidodesde las primeras fases de la enfer-medad, y no únicamente cuando yahan aparecido secuelas irreversiblestras un proceso agudo.

La coordinación sociosanitaria

Como ya hemos comentado a lolargo de este artículo, el procesodemográfico y social que estamosviviendo hace que se establezcan nue-vos recursos y nuevos modelos paraatender a la población de pacientesancianos (mayores y muy mayores).Las características de los pacientesgeriátricos y de alta fragilidad hacenque haya que cubrir, a la vez, necesi-dades sanitarias y sociales.

Por esta causa, no se puede conti-nuar con el modelo asistencial pura-mente sanitario:

DESCOMPENSACIÓN OAGUDIZACIÓN → INGRESO EN UNIDAD

DE AGUDOS → ALTA DOMICILIOSe deben de coordinar todos los

recursos existentes: primaria, hospita-les de agudos, sociosanitario, saludmental y servicios sociales para aten-der las necesidades del pacienteanciano, ya que el paciente debe ser elobjetivo común de todos los recursos.Hay que trabajar de una forma secto-

rializada, pensando en cubrir las nece-sidades de la población de una formaconjunta.

El objetivo final es que el ancianopermanezca el mayor tiempo posibleen su domicilio en las mejores condi-ciones posibles, para lo cual debere-mos potenciar de forma especifica laAtención Primaria –el pilar de la aten-ción al paciente geriátrico–, facilitandoel resto de los recursos y el acceso alnivel asistencial que precise el pacien-te de una forma ágil y directa.

Se debe de potenciar la deteccióndel paciente de riesgo desde laAtención Primaria, de ahí el interés deunidades como el Hospital de DíaEvaluador y los Pades junto con pro-gramas de detección específicos deprimaria. Además, se puede controlaro atrasar un proceso, que pone enpeligro la capacidad funcional de unpaciente, mediante la disminución delperíodo de dependencia.

De igual manera, tiene que existir unaperfecta coordinación entre los recur-sos de internamiento de larga duración(centros de larga estancia y residen-cias) y el resto de recursos de la redsanitaria, facilitando el paso de lospacientes de un recurso a otro, depen-diendo de las necesidades que predo-minen en ese momento (sociales osanitarias).re

por

tatg

e

18

Recursos desarrollados dependientes del sistema sociosanitario Programa “Vida als anys”El programa “Vida als anys” desarrolla actualmente en la Región Sanitaria deLleida la asistencia sociosanitaria en los siguientes niveles:Recursos de internamiento Total 315 camas

Hospital Creu Roja, Lleida 55 camas de larga estancia11 camas de cuidados paliativos

Fundació St. Hospital, la Seu d’Urgell 25 camas de larga estancia5 de convalecencia

Unidad sociosanitaria. Gestió de ServeisSanitaris, Hospital Arnau de Vilanova 22 camas de convalecencia

8 camas de paliativosHospital Jaume d’Urgell, Balaguer 54 camas de larga estancia.

24 camas de convalecencia4 camas de paliativos

C. Terraferma, Alpicat 85 camas de psicogeriatría.Recursos de no internamiento

3 PADES (unidades de valoración y soporte domiciliario) Lleida Cuidad

Segarra-Urgell-NogueraSegriá-Garrigues-Pla d’Urgell

3 Hospitales de día RehabilitadorH. Cruz Roja (20 plazas)Fdció Sant Hospital (10 plazas)

EvaluadorH. Geriátrico. H. Sta. Maria (20 pl.)

Esclerosis múltiple (10 plazas)3 UFISS (unidades de valoración y soporte hospitalario) Geriátrica (H. Arnau de Vilanova)

Curas paliativas (H. Arnau de Vil.)Demencia (GSS. H. Santa Maria)

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ Debencoordinarsetodos losrecursos paraatender alanciano

◆ El objetivo esque el pacientepermanezca elmayor tiempoposible en sudomicilio

◆ La detecciónprecoz desde laAtenciónPrimaria esfundamental

tenir relacions sexuals amb una bagas-sa cristiana (“jaure carnalment ab unafembra pecador cristiana”). Aquestdelicte era severament castigat.Indefectiblement, l’acusat era con-demnat a morir cremat. En aquellaocasió, el sarraí resistí la tortura senseadmetre l’acusació i va ser absolt. Noobstant això, les lesions que se li cau-saven van ser tan greus que morí l’en-demà.

El 1420, Bernat Soler, acusat d’uncrim, abans de sofrir l’extremadament

rigorós turment al que havia estat con-demnat (el van lligar sis vegades debraços, nou vegades a la roda, li vanaplicar tres vegades foc als peus, i tresvegades li van aixafar les cames),estant a la presó, per evitar tan sofri-ment, intentà suïcidar-se. No ho acon-seguí. Un cop guarides per un cirurgiàles ferides que es produí en el seu fallitintent i recuperat de les lesions va serpenjat a la forca5.

Com que casos com aquests esrepetien amb relativa freqüència, la

cort, per evitar aquesta contingència,ordenà que un metge o cirurgià, o elsdos a la vegada, reconeguessin el reuel dia abans de la tortura per determi-nar si les seves condicions físiques lipermetrien suportar-la i que, a més,estiguessin presents durant la sevaaplicació per aconsellar deturar-la sicreien que, per ser excessives, perilla-va la vida del sofrent.

En els processos judicials conservatsque hem pogut consultar, no apareixesmentada aquesta presència qualifi-cada de metges i cirurgians en els tur-ments fins l’any 1544.

El 24 de març d’aquell any, Arnau dela Lana, àlias la Mort, va ser acusat derobar en diverses torres de l’horta. Lasentència fou: “sie en continent tur-mentat i li sien dats tots los turmentsque parexerà a nós e als magnífichssenyors paers i a dos o tres pròmensde la present promenia o als que.y vol-ran entrevindre ab intervenció de huncirurgià perquè se sàpie la veritat iaprés que sie turmentat, sie tornat ajudicar per dita promenia”.

El cirurgià que fou requerit com a tes-timoni professional en aquest cas vaser mestre Forés.

Com era obligat, l’acusat va ser inte-rrogat abans de posar-lo al turment delpolze, que consistia a penjar el reu pel

his

tòri

a

21

Empremta deixada pels caps del condemnats encadenats al Pilar de General

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

his

tòri

a

20

tenir el braç embenat mantenia la pellintacta, era considerat innocent i, encas contrari, culpable2.

Com és obvi, no és cert que el tur-ment fos un mitjà fiable per aconseguirque l’acusat declarés la veritat.Bruyère afirmava que “el turment ésuna invenció meravellosa i segura perperdre un innocent dèbil i salvar undelinqüent robust”.

Efectivament, aquelles personesamb menys resistència física i per tantmés sensibles al dolor, acceptaven laseva culpabilitat per tal de posar fi alsofriment al qual eren sotmeses. Percontra, els veritables delinqüents,dotats normalment d’un gran vigorfísic i molt resistents al dolor, moltesvegades, en suportar-lo, aconseguienlliurar-se de la condemna.

Com a exemple d’un homicida absoltper la seva resistència física, el 17 demaig de 1352, P. Baro, natural de Sort,va occir a Lleida el metge RamonRitxart de Santa Coloma de Queralt,fet que van evidenciar diversos testi-monis del crim. No obstant això, l’ho-micida va ser absolt, perquè tot i sersotmès tres vegades al turment de laroda i altres tres al del foc, va poderresistir la tortura sense confessar elcrim3.

La roda va ser l’artefacte de torturamés usualment emprat. Consistia a lli-gar els braços del reu pel darrere i fer-lo pujar a l’estri conegut amb el nomde “la roda”, on li lligaven els braços i liafermaven alhora un contrapès alspeus. El saig o botxí la feia girar, accióamb la qual s’estiregassava el cos deltorturat i li provocava una forta disten-sió de les articulacions, efecte queanava aguditzant-se quan, per les rei-terades negatives del sofrent, se li aug-mentava el contrapès dels peus i eltemps de permanència en el giny.

Al processat que no confessavamentre era a la roda, se li solia aplicara continuació el turment del foc.Consistia a lligar el reu a un banc defusta, fent-li sobresortir els peus, alsquals, prèviament mullats amb sal ivinagre, s’hi atansava foc.

Un cas contrari va ser el de l’esclaunegre, Joan Navarro, acusat, el 14 desetembre de 1447 d’haver intentat vio-lar una nena de 10 anys. Tot i ser falsal’acusació, perquè confessés, va sofrirel turment del guant en cada mà i enresistir-lo, el de l’aigua. En no podersuportar aquest últim, va ser senten-ciat a morir en la forca i es va esquar-terar el seu cadàver4.

De vegades, els turments aplicatseren tan extremadament intensos itraumatitzants que el reu moria durantla seva aplicació o com a conseqüèn-cia d’aquesta, tot i que per retardar-li eldefalliment, es deixava pa, ous i vi alseu abast.

Un exemple, el tenim en el procés del’any 1339 contra el sarraí Çayt deMassot, fuster de Fraga, acusat de

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

El botxí (s. XV). Museu d’Art de Catalunya

Masmorra al soterrani del Palau de la Paeria

pa

rlem

de.

..

23

Així, ens trobem que s’han multiplicatde forma exponencial els tipus d’apa-rells emissors i les seves potencialsindicacions dermatològiques.Malauradament, però, la majoria devegades sense els estudis clínics quehi donin suport.

Comprovem amb certa freqüènciaque el consumidor de medicina asso-cia el terme làser a modernitat, i, pertant, a màxima eficàcia, tal vegadainfluït per la important presència d’a-questa tecnologia en altres especiali-tats –pensem, per un moment, enl’Oftalmologia i la publicitat que l’en-volta– i en estris d’ús comú.

El làser també ocupa un lloc impor-tant dins l’imaginari col·lectiu des de famoltes generacions, on s’ha instal·latgràcies a la seva presència totèmicaen múltiples productes de ficció quetenen un ressò universal.

Per tot això, no és rar que, quan esplanteja a la consulta dermatològica laconveniència d’una exploració, unapràctica quirúrgica o una teràpia, persenzilla que sigui, el consumidor sovintpregunti si allò li farem amb làser, per-què li han dit o ha llegit –o ha mirat auna www, en el pitjor dels casos– que“allò seu es pot fer amb làser”. Si laresposta és negativa –la majoria de lesvegades ho serà–, la relació metge-consumidor se’n pot ressentir. I si laconsulta és d’àmbit públic, es potembolicar força.

Per últim, cal considerar les cadavegada més freqüents connexions dela dermatologia amb l’estètica i amb lacosmètica, relacions que sembla queno coneixen límits –i ningú, ni tan solsels propis professionals, tenen interèsa establir-los–. També es precís valorarels fenòmens que es donen en lessocietats que han abastat un relatiugrau de benestar –com, diuen, és lanostra– d’estigmatització de la imper-fecció, de recerca de la joventut eternacom a dret irrenunciable i de pressiópublicitària per tal d’abastar els exi-gents cànons estètics vigents. I elslàsers dermatològics tenen –o podentenir, ja es veurà– un paper cabdal enaquesta situació.

Així, quan es planteja donar una visió

global del tema, sempre ve a la memò-ria una definició un pèl provocadoraque es va donar ja fa anys dels làsersmèdics: “una solució que cerca unproblema”. Provocadora, però que nosembla haver perdut vigència i que ésesmentada sempre a les revisions iactualitzacions de les teràpies amblàser.

Dit tot això, a ningú no hauria d’es-tranyar que un acostament als làsersdermatològics no es pugui fer amb cri-teris de Medicina basada en evidèn-cies, perquè gairebé no existeixen.Són pocs els estudis doble cec, no hiha protocols comparables de tracta-ment, no hi ha estudis de seguiment allarg termini, no hi ha estudis de satis-facció subjectiva....

Classificació dels làsers

En general, es poden dividir segons1) La durada del pols:

• Continus, de durada llarga.• Continus o pseudocontinus amb

peça de mà automatitzada.• Polsats, de durada ultracurta.

2) La longitud d’ona: (taula 1).3) Les indicacions:

• De tall, de vaporització i de fotoder-

mabrasió, (CO2 i erbium).• Vasculars.• Pigmentaris. Actius sobre la mela-

nina o pigments de tatuatge.Provoquen un esclat tèrmic o foto-acústic del pigment que es reab-sorbeix secundàriament per fagoci-tosi.

• Depilatoris, semblants als pigmen-taris però amb durada de pols mésllarga. Desintegren els bulbs pilo-sos amb abundant melanina.

Làsers de CO2 continus

La radiació del làser de CO2 l’absor-beix l’aigua i provoca una vaporitzaciótissular quan el feix és descentrat.Quan la vaporització es fa sobre unagran superfície utilitzant un sistemaautomatitzat, s’obté un efecte similar auna dermabrasió mecànica.

Focalitzat, l’elevada concentració delfeix lluminós dóna un efecte de tall(bisturí lumínic) i s’ha dit que la cicatrit-zació seria més bona.

IndicacionsS’utilitza força en lesions tumorals

benignes i virals, malgrat que capestudi fet amb una metodologiacorrecta no hagi demostrat la superio-ritat respecte al bisturí elèctric o lacrioteràpia. Així, per exemple, no seriamai el tractament inicial en cas d’unaberruga vírica.

Tal vegada, l’única indicació clara enserien condilomes de pacients VIH (+)amb alteracions de la coagulació.

Altres possibles indicacions serien unampli espectre de patologia cutània:queratosi solar, leucoplàsia, eritroplà-sia, rinofima, tumors annexials múlti-

Làser en dermatologiaLa utilització de làsers en dermatologia té una història

d’uns 25 anys. La constant i accelerada innovaciótecnológica que viuen totes les branques de la

medicina té un dels màxims exemples en aquestcamp. La innovació sempre està magnificada pels

mitjants de comunicació de masses i pels lícits –o no–interessos de les cases comercials.

Textos: MBB · Dermatòleg

PASSA A LA PÀGINA SEGÜENT

Taula 1LONGITUD LÀSER ÍNDEX DE PRINCIPALS CROMÒFORSD’ONA PENETRACIÓ

193 Excímer 0.5 Proteïnes

488 Argó (ió) 200 Melanina, hemoglobina

514 Argó (ió, colorant) 300 Melanina, hemoglobina

532 Nd:YAG doble freqüència 400 Melanina, hemoglobina

577 Colorant, vapor de coure 400 Hemoglobina, melanina

585 Colorant polsat 600 Hemoglobina, melanina

694 Robí 1200 Melanina

760 Alexandrita 1300 Melanina

1060 Nd:YAG 1600 Melanina

2100 Holmium 200 Aigua

2940 Erbium 1 Aigua

10600 CO2 20 Aigua

his

tòri

a

22

dit polze de la mà dreta: “fonch posaten lo turment penjant-lo per lo polse eestant en dit turment, en continentcridà que el baixassen del turment, queell diria la veritat”. Efectivament, con-fessà i va ser condemnat.

Aquest turment del polze era taninsuportable, que en la nostra recercano hem trobat ningú que el resistís.

Pitjors conseqüències que aquestcas esmentat, foren les que patí el lla-dre Alonso de Angulo. En el procés,iniciat el 21 de juny de 1544, se’l sen-tencià a ser penjat pel polze “i estanten lo turment en lo qual stigué obra dehun credo, se li desfeu lo polze i cay-gué en terra i així manaren que no.sturmentàs més sinó que procehiren asentenciar-lo”. Va ser condemnat a serassotat i desterrat. En cas d’incomplirl’exili seria assotat de nou i desorellat6.

El cas més colpidor va ser un procésde 28 de juliol de 1619, el de JoanPedrol. En el decurs del suplici va acu-sar un company, en Figueres, de serun bandoler.

Però segons aquest, ho va fer per laforça de la tortura a la qual havia estatsotmès: “dit Pedrol fonch torturat abun rigor cruel i excessiu i li fonchforçós, per lo rigor del turment, dir loque no ere veritat, com de la mateixatortura se pot veurer, en la qual fonchquatre vegades tornat al turment delpolze i en la una estigué fins a desajun-tar-se-li los ossos i batrer los queixalsdesenquaderrnant-se del son lloch i enla altra fins a desmayar-se i perdre lossentits i encara sinó fora la informatiódel cirurgià, no.l haurien baixat, que enlo turment se fora mort. I tot açò eraper fer-li dir lo que no sabie i era veritatcontra dit Joan Figueres”7.

En aquest cas, la presència del cirur-già va ser decisiva per fer aturar el tur-ment, ja que el reu era al límit de lesseves forces i hagués mort durant elsuplici.

Cardoner esmenta el cirurgià delsegle XV de Barcelona Cristòfor delPont, com a qui tenia cura d’adminis-trar medecines i brous als qui havienestat sotmesos o se´ls havia d’aplicarel turment8.

NOTES1. CAMPS I CLEMENTE, M. El turment a Lleida(segles XIV-XVII), UdL- Ajuntament d’Alcarràs,Lleida-Alcarràs, 1998, pàg. 15 2. CORBELLA I CORBELLA, J. Antecedentes histó-ricos de la medicina legal en España, PPU,Barcelona, 1995, pàg. 25-6 3. Vegeu apèndix documental. 4. CAMPS I CLEMENTE, M. Obra citada, pàg. 135. CAMPS I SURROCA, M; CAMPS I CLEMENTE, M:“Els malalts mentals a Lleida a la baixa edat mitjana”,Butlletí Mèdic, COML, núm. 21, març 2000, Lleida,2000, pàg. 23-46. CAMPS I CLEMENTE, M. Obra citada, pàg. 227. CAMPS I CLEMENTE, M. Obra citada, pàg. 248. CARDONER I PLANAS, A. “Història de la Medicinaa la Corona d’Aragó (1162-1479)”, Scientia,Barcelona, 1973, pàg. 178

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

Turments aplicats a P. Baro, perhaver mort a Lleida el metge deSanta Coloma de Queralt, mestreRamon Ritxart, també anomenatmestre Mondo.

1352, maig, 17

AML, reg. 776, folis 229-39

//Nós en P. de Thorà, cort deLeyda per lo seynor Rey, vista / ladenunciació davant nós, ...Abconseyll dels honrats en Jacmedel Soler i en Nicholau Ferrer / i de.X. prohòmens .. Jutgam que.l ditP. Baro sie rodat .III. ve/gades bée forts ab contrapès covinentsegons que és acos/tumat. E siatorgue si aver feyta la dita mort oésser stat en ajuda del dit Martí deTortosa que sie penjat per la golaen manera que.n muyre. E si noatorgàs / que li sie dat foch alspeus .III. vegades segons que ésacostu/mat. E si per açò atorguesi aver feyta la dita mort o ésser /stat en ajuda del dit Marti deTortosa, que sie penjat per la golaen manera que.n muyre. E si /no.u atorgue per negú dels / ditsturments, que sie absolt del crimcontra él imposat. E en / açò, lodit P. Baro sentencialment con-dempnam.

// P. Baro, demanat sobre lesnaffres a aquell feytes ni si donàajuda / al dit Marti de Tortosa, loqual respòs i dix que no.

/ E com als no volgués dir, liura-ren-lo als saigs per / fer-li la pri-mera ligada. E mentre la li fahien,demanaren-lo segons que desús.E dix que no.y sab res i que / ja hadit. E aquella feyta, ans que pujàsen lo turment de la / roda, dema-naren-lo segons que desús. Loqual respòs i dix que no.y / sab alsi que si als los diu, dira.ls gran fal-sia. E com als / no volgués dir,manaren-lo pujar en lo turment dela roda. / E estant en lo dit turmentdemanaren-lo segons que desús,lo / qual respòs i dix que ja.ls hoha dit. E estat en lo dit turment /per covinent cossa, mamaren-lo.ndevalar. E devalat, com no vol-gués al dir, com ja sie que.n fosinterrogat, manaren-li desligar / ladita primera ligada. E aquella des-feyta, demanaren-lo segons / quedesús, lo qual no volch res res-pondre, / ans reclamave: ¡MadonaSanta Maria de Montsserrat i delMiracle!

/ E com als no volgués dir,manaren-li fer la segona ligada. /

E mentre que la li fahien, fondemanat segons que / desús, loqual no volch respondre / sinóque reclamave que: “¡SantaMaria, li aydàs!”.

// E devalat, manaren-lo desligar.E desligat demanaren-lo / segonsque desús, lo qual no vol respon-dre, ans demanave: ¡”Santa Mariade Montsserrat i del Miracle, quel.aydàs”!

/ E com als no volgués dir,manaren-li fer la tercera / ligada. Ementre que la li fahien, demana-ren-lo segons que desús, lo qualno dix res. E aquella feyta, dema-naren-/lo segons que desús, loqual no dix res. E com als no / vol-gués dir, manaren-lo pujar en loturment de la roda. / E estant en lodit turment, demanaren-lo segonsque desús, / lo qual no dehie res.E estant en lo dit turment, percovinent cosa, manaren-lo deva-llar. E / devallat, manaren-lo desli-gar. E desligat, demana/ren-losegons que desús, lo qual novolch res dir sinó / que reclamave:“¡Santa Maria!”, segons quedesús.

/ E com als no volgués dir,manaren-lo ligar al banch / perposar-lo al foch i ans quel.atançassen a aquell foch / fondemanat segons que desús, loqual respòs i dix / que ja.u haviedit. E com als no volgués dir,manaren-lo // E com als no vol-gués dir, atançaren-lo al foch la /segona vegada. E estant al ditfoch, fo demanat / segons quedesús, lo qual no dehie res sinó:/”¡Santa Maria!”. E estat al fochper covinent / cosa, manaren-lodesligar. E desligat, demanaren-/lo segons que desús, lo qual / nodehie res i a cap d.un poch dix /que ja havie dit veritat.

/E com als no volgués dir, mana-ren-lo atançar la / tercera al foch.E estant al foch fo demanatsegons que desús, lo qual nodehie res sinó que: “¡ Santa Ma/riali aydàs del Miracle”!. E estat percovinent cosa al dit foch, mana-ren-lo luynar. E luynat,dema/narenlo segons que desús,lo qual dix que ja.u havie / dit.

//Nós en P.de Thorà, cort deLeyda per lo seynor Rey, vista / ladenunciació ... Ab conseyll delshonrats en Jacme / del Soler i deNicholau Ferrer, pahers i de.X.prohòmens ... Jut/gam que.l ditP. Baro sie absolt del crim contraél / imposat. E per ço lo dit P. Barosentencialment ab/solvem.

/ Lata fuyt dicta sententia indomo curie Ilerde / die mercurique computabat .VI. die mensisjunii anno / Domini M° CCC° Lsecundo.

Apèndixdocumental

cala

ix

25

NOVES TECNOLOGIES

El mitjà mes comúd’accedir a Internet, que ésel mòdem de 33,6 o bé de56 Kbps, és un accés detercera. Aquest punt, el dela connexió dels nostresordinadors a la xarxa, esl´autèntic taló d’Aquil·les detot el sistema.

El mòdem que connectema la línia telefònicaconvencional permetutilitzar-la per transmetre i,sobretot, per rebreinformació (bytes) entre elnostre ordinador i elservidor de la xarxa quehem escollit. La líniatelefònica és analògica, laqual cosa significa que elssenyals poden arribar mésforts o més fluixos, és a dird’una qualitat molt variable–en alguns casos fatal, talcom hem experimentat totsalgun cop al parlar pertelèfon– i això limita la

velocitat de transmissió als33.600 Kbps com a màxim.Els mòdems més usatsavui en dia, de 56 Kbps,poden aconseguir aquestavelocitat solament en lamillor de les situacions(central digital i líniatelefònica de molt bonaqualitat amb menys de 5km de recorregut). A més,caldrà que el nostreservidor tingui un bonample de banda i no hiestiguin connectats enaquell moment gairesabonats, cosa que passasovint, especialment endeterminades hores. Totaixò explica perquè, quanbaixem fitxers de la xarxa,el nostre ordinadorpràcticament mai noassoleix aquestesvelocitats.

Ara per ara, i cada diamés, les pàgines web estan

plenes d’imatges, sons,finestres, són interactives is’envia imatge i so entemps real (ràdio, televisió,videoconferència). Tot aixòimplica la transmissió capal nostre ordinador(descendent) de cada copmés bytes i bytesd’informació. Per tant,necessitem velocitats méselevades. De fet, ja estàben avançat el dissenyd’un nou protocold’Internet d’alta velocitat,que d’aquí a pocs anysserà d’ús generalitzat siabans es generalitzen lesxarxes d’alta qualitat.

I doncs, quina és laconnexió de segona?Clarament, és la RDSI (RedDigital de ServiciosIntegrados).

Aquesta connexió esgeneralitza perquè hanbaixat els preus i lescompanyies de telefonia lainstal·len en la majoria delshabitatges amb facilitat ieficàcia. Aquesta connexióofereix una o dos línies detelèfon amb tots els serveis

–contestador, segonatrucada, identificador detrucada, etc.– i un o doscanals per a Internet (64 o128 Kbps) que podenfuncionar simultàniament,és a dir, podem parlar pertelèfon o rebre un fax sensedesconnectar-nosd’Internet. També caldisposar d’un servidor dequalitat que proporcioniaquesta connexió i d’unmòdem RDSI per al nostreordinador.

I la connexió de primera?Doncs bé, tenim trespossibilitats ben diferents:

1.- La connexió ADSL(Assymetric DigitalSubscriber Line, o sigui,línia amb nus digital al’abonat), que fa poc quees comença a instal·lar enalgunes ciutats. Aquestaconnexió aprofita la líniatelefònica convencional pertransmetre, a part de laveu, dos canals de senyals:un de petit ascendent (delnostre ordinador a la xarxa)

Internet de primera, desegona i de tercera

PASSA A LA P. SEGÜENT

pa

rlem

de.

..

24

ples.

Làsers de CO2 polsats i d’erbiumpolsats (“refer la superfície”)

Aquests aparells, que van acoblats aun sistema de rastreig, provoquen unadermabrasió.

Les indicacions i possibles complica-cions són, doncs, semblants: infec-cions bacterianes i víriques, cicatrius iatròfia en cas de dermabrasió massaprofunda, acromia i hipercromia .... Itambé ho són els efectes postracta-ment: pell vermella, exsudativa, ambcrostes una dotzena de dies i desprésun eritema persistent durant 2-4mesos.

L’eficàcia passa per l’efecte pseudo-mecànic d’aplanament seguit d’unaimportant neosíntesi de col·lagen, queforma una banda al derma superficial.

IndicacionsEn serien electives les arrugues peri-

bucals, les palpebrals i les del conjuntde la cara quan són profuses i poc pro-fundes.

L’efecte sobre la tonicitat facial i lesarrugues musculars és escàs, per laqual cosa les indicacions són moltdiferents de les intervencions d’eleva-ció (lifting), i en certa manera serientècniques complementàries.

També en podrien ésser les cicatriuspoc profundes i vores no abruptes.Sobre cicatrius hipertròfiques l’efecteés moderat.

Altres patologies més dermatològi-ques es poden beneficiar d’abrasióamb làser: poroqueratosis, hamarto-mes epidèrmics, ....

Làsers vasculars

Les lesions vasculars es tracten ambdos tipus d’aparells. D’una part, ambel làser de colorant polsat i de l’altraamb els làsers d’argó, Nd:YAG dedoble freqüència, de colorant i devapor de coure, tots ells amb peces demà automatitzades.

IndicacionsAngioma pla. Es pot utilitzar qualse-

vol d’ells en adults i en nens grans. Defet, hi ha pocs estudis comparatiusentre els diversos tipus, i solament lanoció teòrica que uns angiomes respo-nen millor que uns altres a una deter-minada tècnica (p. e., segons el color).Això suposa que, en cas de fracàsamb un làser, està justificat assajar-neun altre tipus.

En nens petits i nadons, només s’haprovat de manera àmplia el làser decolorant polsat. L’interès d’iniciar aviatla teràpia és que la superfície que s’hade tractar serà molt menor que unsanys després; l’altre argument és queel nen es vegi lliure de la seva tacaquan iniciï l’escolarització.

Hemangiomes. Solament estaria

indicat en tres situacions concretes:lesions ulcerades i/o hiperalgèsiques–amb 2 sessions cicatritzen el 66-75%, en 3 setmanes– hemangiomesproliferatius severs si es poden aten-dre en un estadi molt precoç (lesionssuperficials, no infiltrades) i els situatsen orificis naturals o sobre cartílags(solament segons alguns autors).

Telangièctasi. Poiquilodèrmia, eritrosifacial, telangièctasi esencial i secundà-ria (Rendu-Osler, LECC,...) i altres qua-dres es poden tractar amb bonatolerància i resultats. Tots els estudispublicats són oberts.

Varicositats d’EEII. Cap estudi debona qualitat no ha explicat resultatssatisfactoris i no se n’ha fet cap decomparatiu amb l’esclerosi o l’electro-coagulació. Hi ha un risc d’hiperpig-mentació que dura mesos (40%).

Làsers pigmentaris

S’utilitzen tres tipus de làser: alexan-drita, robí i Nd:YAG, de freqüènciadoblada o no, que tenen en comú unimpuls molt breu, de l’ordre de nano-segons, gràcies a un sistema anome-nat Q-switched.

Les longituds d’ona dels tres tipus delàser difereix lleugerament i cap estudino permet afirmar, a dia d’avui, lasuperioritat d’un sobre els altres.

IndicacionsDetatuatge. Abans s’eliminaven amb

làser de CO2, i era freqüent una cicatriuo una hipocromia secundària, un nega-

tiu del tatuatge. Els làsers Q-switchedminimitzen aquests riscos, però cal unelevat nombre de sessions separadesper 2-3 mesos, la qual cosa fa que eltractament sigui molt llarg i onerós.

Cal fer una prova inicial perquèalguns pigments poden canviar decolor sota l’efecte del làser i el produc-te final ésser permanent.

Lesions pigmentàries. En teoria, espodrien tractar totes. Però semblahaver-hi consens de limitar-ne la utilit-zació a nevus d’Ota i a nevus espilus,quan aquest darrer sigui inoperable.

Melanosi de Becker i taques de cafèamb llet. Bona eficàcia i tolerància,però amb recidives del 30-40%.

Altres indicacions. S’han proposatper a cicatrius hiperpigmentades i len-tiginosi i lentígens solars molt abun-dants quan el resultat esperable siguisuperior a la crioteràpia. També per acloasma i melasma, però els resultatsen aquestes dues afeccions són dece-bedors i de vegades s’ha notat unagreujament que, la majoria de lesvegades, és transitori.

Làsers depilatoris

El bulb pilós té força melanòcits(excepte fototipus I-II), per la qual cosala utilització de làsers pigmentaris ambdurada d’impuls més llarga, de mil·lèsi-mes de segon, fa esperar una possibledepilació, eventualment durable i talvegada definitiva, que només es dona-ria en cas de destrucció total del bulb.Dels pocs estudis publicats amb unametodologia acceptable, sembla quese’n pot concloure:

- Els làsers pigmentaris de llargimpuls permeten una depilació.

- La depilació no és definitiva i provo-caria una mena d’atordiment del bulb,seguida de creixement després de 2-4mesos; llavors cal repetir el tracta-ment. A la llarga, apareix una disminu-ció real de la densitat pilosa, de l’ordred’un 50-70% a l’any i tal vegada mésals 18 mesos. El pèl que creix és mésfi que el previ al tractament. Si calpracticar les sessions de forma periò-dica, que són costoses, tal vegada nosigui un tractament interessant per alsclients.

L’aparició recent de làsers pigmenta-ris més potents, amb majors diàmetresd’impacte, permet arribar a més pro-funditat amb la finalitat d’ abastar ladestrucció definitiva del bulb i per unaaltra banda l’aplicació sobre mésgrans superfícies en poc temps.

A més, alguns aparells acoblen siste-mes de crioanestèsia i el refredamentde l’epidermis minimitza el dolor i elrisc d’efectes secundaris, en especialla hiperpigmentació postinflamatòria.

Amb aquestes condicions, i sempreque el preu sigui raonable, la depilaciólàser pot ésser una alternativa.

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

◆ Els làsers deCO2 polsatsestan indicatsper a lescicatrius pocprofundes i lesarruguesperibucals

◆ Les sessionsamb Q-switchedsón mésoneroses, peròminimitzen elrisc de cicatriua l’hora detreure untatuatge

cala

ix

27

NOTÍCIES

Ajuntaments isanitaris del mónrural

L’Ajuntament d’Alcarràs vaconvidar el dia 30 d’agostel Dr. Manel CampsSurroca a pronunciar elpregó de la Festa Major. Eldoctor Camps va parlar del’evolució de les relacionsdels ajuntaments amb elssanitaris del món rural.

Butlletí Mèdic publicaíntegre el text del Dr.Camps pel seu valor derecerca històrica.

Des de tempsimmemorial, els metges,cirurgians i apotecaris, pertal de poder iniciar icontinuar el seu exerciciprofessional en una ciutat opoble, han necessitat raureprimer amb el seuajuntament: no puxe usarde la sua metgia senseprimer no sia estat en lacasa de la ciutat.

Els ajuntaments hanocupat en el decurs de lahistòria, una posiciófonamental i rectora ambrelació als sanitaris que hanexercit en els pobles iciutats de Catalunya. Usdiré, per començar, que larelació dels ajuntamentsamb els seus metges erasempre contractual, la qualcosa vol dir que quanl’ajuntament necessitava unmetge, o bé quan un metges’oferia a l’ajuntament pertal d’exercir en el seupoble, havia de signar,davant notari, una sèrie decondicions imposades pelcomú que, tradicionalment,s’han anomenat conductasanitària o del comú.Aquestes condicionscomprenien sempre la parteconòmica, és a dir, el quecobraria el sanitari endiners o en espècies per laseva feina, i la partassistencial, que era el queestava obligat a fer i el queno podia fer amb els veïns imalalts de la població.

Els ajuntaments han estatprotagonistes durant moltsanys de l‘exercici mèdic

rural, i encara avui hicontribueixen d’una forma,en alguns casos, moltimportant. Per altra part, laseva tasca ha anat canviantamb el pas dels anys.Podríem dir que durant els500 anys transcorregutsdes del segle XIV fins benavançat el segle XVIII, elsajuntaments van gaudir deplena autonomia ambrelació a la medicina rural,fins al punt que elegiendirectament els seusmetges, els pagaven elsou, i els dictaven lesnormes que havien deseguir en l’assistència alsveïns de la població.Després, amb Ferran VI i laseva políticacentralitzadora, es vacomençar a perdre aquellaautonomia, i si bé seguienpagant-los els salaris, ja noels podien elegirdirectament ni autoritzar-los a continuar sense elpermís de la ReialAudiència. Van passar elsanys, i malgrat la plujaintensa de legislacionssanitàries de caràctercentralista que vancaracteritzar el segle XIX, ique buscaven fer dependreeconòmicament els metgesdirectament de l’Estat(metges titulars), laconducta municipal va anarpersistint, en alguns poblesfins ben entrat el segle XX.En altres, però, es va anarimposant un tipus derelació metge-malalt, queprocedia també de moltlluny, i que era la conductaindividual o familiar, la deles famílies quevoluntàriament pagaven almetge. Aquesta conducta,no vinculada amb la del’ajuntament, ja existia desde feia molts anys enpoblacions on exercien, ala vegada, el metge pagatpel comú, i el metgeindependent que vivia deles conductes particularsdels veïns (Solsona, 1734;Seròs, 1785). Aquestaconducta individual, endeclarada guerraactualment amb el nou

desenvolupament delscentres d’atenció primària,segueix encara viva enmolts pobles del nostreentorn, a Alcarràs, perexemple.

Ha influït també en la triadel tema, un fetcircumstancial de la mevavida personal a Alcarràs. Jovaig arribar aquí l’1 d’agostde 1951, quan encara nohavia complert els tres anysd’edat. La fira estava apunt de començar. El meupare era metge rural, i lafira no solament era lloc detrobada de ramaders ifiraires, sinó també data delpagament anual al metge.La meva casa s’omplia deveïns contents de poderpagar al pare. Aquest fet,ara instal·lat dins el móndels meus records,sobresurt vivament avui,dia de la fira, barrejat ambels cavallets, el castell defocs, el ball de la pista, itantes altres coses quem’uneixen a vosaltres através de la memòriacol·lectiva.

Explicat tot això, usparlaré solament de les dosetapes més significativesdins el llarg camí seguit perl’evolució de les conductesmèdiques: primer, la llargaèpoca d’autonomiamunicipal, i segon, laprogressiva pèrduad’aquesta autonomia ambla desaparició de laconducta municipal i lapersistència de la conductaindividual fins arribar a lasituació actual.

La llarga època del’autonomia municipal

Els 500 anys compresosdes del segle XIV fins alfinal del XVIII són, sensdubte, els més atractiusdes del punt de vistahistòric i social de la nostramedicina, quan elsajuntaments gaudien demés força en la direcció dela sanitat rural i quan es vadibuixar i consolidar eltipus de relació metge-malalt que ha perdurat finspràcticament als nostresdies. Per una part, hi haviauns impostos municipalsper efectuar el pagamentdels sanitaris, i per altrabanda un conjunt

d’obligacions que dictavasempre el comú i on estrobaven les normes del’exercici professional quehan perdurat fins gairebéavui mateix, com lapresència permanent delmetge al poble, les duesvisites diàries als malalts, larelació directa amb lesfamílies senseintermediaris, la casa delmetge, etc.

Durant part d’aquellallarga època, a Alcarràs hihavia l’hospital de SantJordi, situat prop de l’actualfarinera, i el pou de gel,d’utilitat també per alsmalalts. En canvi, nodisposem de la nòminacompleta de sanitaris, acausa de la pèrdua del’arxiu municipal. Enconeixem alguns dedispersos, cirurgianssolament, com Joan Vidal,que exercia l’any 1553, isobretot RamonCompanys, natural deLleida, amb exercici aAitona el 1658, i després aAlcarràs el 1667, oncompartia la feina amb elseu fill Miquel, encara solteri també cirurgià, quedesprés es casà amb MariaGodia. Un altre fill seu,Faust, va ser metge aLleida. És el moment dedir-vos que l’arbregenealògic dels Companysactuals d’Alcarràs, per certtan nombrosos, s’iniciàamb aquell cirurgià del milsis-cents.

Els impostos municipalsper al pagament de laconducta

En la majoria dels casos,l’ajuntament obligava a unacontribució específica pertal de recollir les espècies,blat generalment, o elsdiners destinats alpagament del metge,respectant el nivelleconòmic de les famílies,és a dir, pagaven més elsqui més tenien. Aquestaforma de recaptamentcol·lectiu rebia el nom derepartiment o talla.

L’altre procediment derecaptació era l’anomenadasisa, impost que el comú

Pregó del Dr. ManuelCamps a Alcarràs

PASSA A LA P. SEGÜENT

cala

ix

26

NOVES TECNOLOGIES

i un molt més ampledescendent (de la xarxa alnostre ordinador). L’ADSLutilitza unes tècniquescomplexes d’entendre, demultiplexació, per tald’enviar alhora diferentscanals de senyals pelmateix cable. Sembla queés molt important lainstal·lació i l’ajust delstècnics, però que, un copaconseguit, funciona ambvelocitats molt altes.

2.- La connexió per cablede fibra. Ja sabeu quedarrerament els nostrescarrers estan potes enlaireper la col·locació de laxarxa de fibra òptica, quepermetrà d’aquí un tempsla possibilitat de teniralhora una connexió aInternet, permanent i demolt elevada velocitat enels dos sentits, de telèfon ide televisió amb unaàmplia oferta de canals,que podria ésser superior ales actuals via satèl·lit.

Aquesta connexió és defibra fins al nostre carrer ide cable coaxial des d’allífins a l’habitatge. Tambécaldrà un mòdem especialper a l’ordinador.

Les velocitats de quèpodrem disposar són lesmés elevades.

Als EUA fa anys quedisposen de TV per cable ihan apostat fort per aquestmitjà per tal de tenir tot elpaís amb una xarxa d’altaqualitat, que permetiaprofitar el màxim lespossibilitats presents i

futures d’Internet.3.- La connexió via

satèl·lit. Aquesta connexióestà disponible des de fames d’un any,aproximadament, i utilitzal’antena de recepció de TVsatèl·lit per rebre dadesd’Internet, és a dir,connexió descendent, auna velocitat molt alta.L’únic punt feble és que laconnexió ascendent, del

nostre ordinador cap a laxarxa, l’hem de fer per mitjàdel telèfon i el mòdemclàssic, o bé de la RDSI oADSL si en tenim.

Aquest fet determina quesi necessitem transmetremoltes dades alhora, i enles dos direccions, com arauna videoconferència,pugui representar unproblema. En canvi, per a lamajoria d’usos de la xarxa,

en què rebem moltíssimamés informació que noenviem (veure pàgines,baixar fitxers , etc.), és unasolució excel·lent.

Només resta posar-voscom a exemple una taulacomparativa i aproximadadel temps que tardaríem abaixar un mateix fitxer de10 Megas per mitjà de lesdiferents alternatives.Dr. Josep M. Greoles Solé

L’ample de banda està distribuit de forma asimètrica

4 KHz25 KHz 150 KHz 1,1 MHz

Banda de freqüències ADSL

Serveotelefònic

Mòdem tradicional 9.600 bps

Mòdem tradicional 14.400 bps

Mòdem tradicional 28.800 bps

Mòdem tradicional 56.000 bps

XDSI 64.000 bps

XDSI 128.000 bps (bundle)

Mòden cable 1,54 Mbps

Mòdem cable 4 Mbps

Mòdem cable 10 Mbps

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000

SEGONS

8.400

5.400

2.760

1.440

1.200

600

52

20

8

Temps de transmissiód’un fitxer de 10 Mb

Arquitectura de la Xarxa de mòdem de cable

Mòdem de cable

Coaxial

Fibra

FibraInertnet

Capçalera

CMTS

Serveis

Nodo PrimariNodo SecundariNodo Terminal

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

medicaments, cotó fluix,gases i alcohols.

El que resta de segle, finsavui mateix, el nostre pobleha estat atès sempre perdos metges i l’apotecari. ElDr. Huguet, que inicià laseva trajectòriaprofessional a Alcarràs el1929 i morí el 17 d’agost de1978. El meu pare, que hiexercí des de l’1 d’agost de1951 fins fa pocs anys, oncompartí la feina, desprésde mort el Dr. Huguet, ambel Dr. Joan Montaner queviu jubilat aquí. La farmàcia,també des del 1950 haestat atesa per la famíliaQueralt, que encara hicontinua. Durant totsaquests anys ha perdurat laconducta individual de lagent, i cadascú, segons lesseves preferències, ha triatel seu metge, i ha anat acasa seva a visitar-se.Quan es va jubilar el meupare l’any 1990, jo vaig

estar aquí dos anys seguintel mateix costum, i va serllavors quan es va iniciar elcanvi. El nostre ajuntament,amb Santiago Mas al cap, iamb les idees clares, vaveure que el poble s’haviad’adaptar als tempsmoderns, i va habilitar unconsultori públic al carrerde Baix. Els metges vandeixar de visitar a casaseva. Mentrestant, ja feiaalguns anys, el meu pare,aleshores president de lajunta comarcal de metgesdel Segrià, intervinguéd’una forma determinant enl’elaboració del mapasanitari de Catalunya queva crear l’actual àread’atenció primària: Alcarràsal cap, i Torres i Soses coma pobles que completen elnostre terme sanitaritrimunicipal. El dia 27 desetembre de 1999s’inaugurava el Centred’Atenció Primària, al carrer

Davant, amb la presèenciadel conseller de Sanitat,Eduard Rius, i del delegatde Sanitat a Lleida, AntoniMateu. L’ajuntament, ambl’alcalde Gerard Serra, jas’havia avançat als fetsamb la cessió dels terrenysper a la construcció del’edifici. Ara mateix jadisposeu del vostre Centred’Atenció Primària.

Alcarràs ha tingut la sortde tenir gent amb empenta,i no hi ha dubte que, comen altres terrenys, en el dela sanitat també les coseshan tirat endavant. I nosolament amb la facilitaciód’estructures municipalsper construir el Centred’Atenció Primària, sinótambé amb la gestació devocacions. En el segle XX,ara a punt d’acabar,Alcarràs ha estat bressol deset metges nascuts aquí,en dues etapes diferents.En la primera, aïllada illunyana, l’any 1909, vanéixer el Dr. Joan ParrotCanudo, i el 1921 el Dr.Joan Gené, fill d’un mestred’escola que exercia aquí, ipare de l’actual director dela Divisió d’AtencióPrimària de l’Institut Catalàde la Salut, Joan Gené. Enla segona etapa, la mésfructífera, des de l’any1979, s’han llicenciat enmedicina cincalcarrassines, les quatreúltimes alumnes nostres dela Facultat de Lleida: DolorsCamps, Meritxell Camps,Natàlia Eres, Lluïsa Mas iSandra Sans.

Movimentcol·legial

Altes:José E. SantosEtchemendi, procedent deGironaRicardo E. López Orteg,reingrésJavier García Cortés,reingrésAnnabel Gascón Chopo,reingrésOlga Pérez Queiruga, novaCristina Puras Castells,novaMònica Solanes Cabús,novaAna Pérez Sáinz, novaLeandro Andreu Mencia,nou

Marta Jané Serra, novaGemma Capell Redondo,procedent de GironaCarlos Canosa Morales,nouAntonio García Bernaus,nouLaura Prats Gispert, novaM. Dolores RodrigoClaverol, novaM. Isabel Domingo Aranda,novaEva M. Miquel Fernández,novaGuillermo Brugal Olivella,procedent de BarcelonaRamon Sagarra Álamo,procedent de TarragonaM. del Mar NavarroGiménez, novaM. José García Valencia,procedent de BarcelonaPaola Vázquez Fernández,novaCarmen Salas Lorente,procedent de TerolLídia González Segura,novaM. Pilar Martínez Trívez,procedent d’OscaFernando Ordás Nasarre,procedent d’OscaJesús Aguas Valiente,procedent de JaénJosé A. León Sánchez,procedent de BarcelonaFrancesc Pujol Aymerich,nouAna C. Sariego Rodríguez,nova

III Jornadad’AtencióPrimària de Saluta les Terres dePonent

La Societat Catalana deMedicina FamiliarComunitària organitza la IIIJornada d’Atenció Primàriade Salut a les Terres dePonent, que tindrà lloc eldia 7 d’octubre vinent alTeatre de l’Escorxador(Lleida). El programa de lajornada és el següent:

09.00 h: lliurament delmaterial

09.30 h: inauguració ibenvinguda als assistents

10.00 h: pausa10.30 h: taula rodona

sobre Atenció integral a ladona. On estem?

Els ponents seran MercèMarzo, metgessa de família

cala

ix

29

NOTÍCIES

La Junta de Govern delCOML va prendre elssegüents acords en lareunió del dia 6 del mesde juliol passat:

- Nomenament d’unacomissió del consell deCol·legis de Metges perestudiar els sistemes deretribució i tractamentfiscal de l’IRPF per adesplaçaments al’Atenció Primària deSalut.

- Nomenament del Dr.Joan Viñas com a mem-bre de la ComissióCentral de Deontologia,Dret Mèdic i Visat delConsell General deCol·legis de Metges.

- Constitució, aprova-ció dels estatuts i crea-ció de l’òrgan de governde la societat de serveisCOMLLEIDA SERVEIS.

- Elecció del Dr. JoanPrat Coromina i de laDra. María JoséPanadés Siurana com anous vocals del’AssociacióMèdicoquirúrgica deLleida.

- Col·laboració delCOML en l’edició del lli-bre Diagnòstic de salut,

que es publicarà ambmotiu de la celebracióde la III Jornadad’Assistència Primàriade Salut de les Terres dePonent.

- Informe del presidentsobre la valoració i elssuggeriments que hanfet cadascun delscol·legis catalans en lafutura Llei d’històries clí-niques del Parlament deCatalunya.

- Informe sobre l’apli-cació de l’article 39 delDecret llei 6/2000, de 23de juny, de mesuresurgents d’intensificacióde la competència enmercats de béns i ser-veis, que comporta quel’habilitació col·legial nosuposarà cap càrrececonòmic per alcol·legiat. En aquestsentit, el COML està al’espera d’altres mesuresque es derivaran de lesresolucions del Consellde Col·legis de Metgesde Catalunya i del’OMC.

- Informe de la vocaliade Metges d’AssistènciaCol·lectiva sobre lesnegociacions de baremsd’honoraris amb les

Acords de la Junta de Govern

PASSA A LA P. SEGÜENT

cala

ix

28

posava damunt elscomestibles o altresmercaderies, amb lafinalitat d’utilitzar-lo perpagar al metge.

Els diners o espèciesrecaptats amb aquestsimpostos els recollial’ajuntament, però no feiencap al clavari, que eral’encarregat d’administrarels béns comuns del poble,sinó que els recollia unapersona especialmentnomenada per l’ajuntamentamb aquesta finalitat: elrecaptador de la conducta(Albelda, 1631). Els diners oespècies obtingutsrestaven aïllats de la restade béns comuns. De fet,els metges hem estatconsiderats sempre com uncàrrec especialmentimportant i necessari per albé públic, la qual cosa hafet que la gent, i en elnostre cas els ajuntaments,hagin tingut la tendència aindividualitzar tot el nostrepetit món, inclinació que haperdurat fins pràcticamentels nostres dies en què jas’ha perdut.

La conducta es pagavaen data fixa i per anycomplet, per Sant Miquelde setembre a la franja omarge oriental d’Aragó, iper la Mare de Déu d’agosta Alcarràs i Baix Segre.Altres vegades es feia ambdos o tres pagues igualsrepartides durant l’any.

A vegades, l’ajuntamentdonava un avançament alsanitari, és a dir, li pagavauna quantitatimmediatament, un copsignat el contracte, i laresta li donava al cap del’any o bé en el terminiestablert. Aquest tipus depagament era més freqüenten el cas dels apotecaris, jaque aquests havien dedisposar de diners perpoder comprar lesmedecines, les quals nopodien cobrar als malaltsquan el metge o cirurgiàmunicipal les havia indicat.A més, havien decomunicar a l’ajuntamentels noms d’aquests malalts.En canvi, podien cobrar-lesquan era el malalt qui lesdemanava, sense indicaciómèdica. Aquest controleconòmic dels ajuntaments

sobre els apotecaris, i lanatural reacció d’aquestsper tal d’obtenir el màximnegoci amb la mínimainversió, va crear aquell velladagi popular que diuapotecari aconductat o bélladre o bé pelat.

Les normes de l’exerciciprofessional dictades pelcomú

Els contractes mèdics,com a documents jurídics inotarials que eren, hanconstituït una font moltimportant de coneixementdels drets i deures de lesdues parts implicades, és adir, dels sanitaris il’ajuntament. Solamentparlaré d’alguns d’aquestsdrets i deures per noallargar el temps, sobretotd’aquells que han perduratmés, gairebé fins alsnostres dies.

Habitualment,l’ajuntament eximia elsmetges i cirurgians delspagaments dels impostosmunicipals, de l’obligaciód’allotjar soldats a casaseva en cas de guerra, del’obligació de formar partde l’exèrcit del senyorfeudal en les expedicionsguerreres, dels treballs deconstrucció o conservacióde la muralla, dels treballsd’excavacions al voltant dela fortificació per dificultarel pas de l’enemic, etc.

També els concedia eldret a casa franca, ja queels donava un plus pellloguer d’aquesta. Una deles preocupacionsconstants dels metges icirurgians ha estat poder-se arrelar en un poble, ambcasa pròpia, sobretot teninten compte que aquestesprofessions han estathistòricament colpejadespel fenomen del canvifreqüent de lloc,precisament a causa de latemporalitat delscontractes. Si fem unseguiment d’un sanitari enun poble, ens adonem queés freqüent que s’hi aturipoc temps. Per exemple, aAlcarràs, solament hemtrobat el metge JaumeNuet que hi exercí ambcerta continuïtat, almenysdes de l’any 1776 fins al1792, que encara hi era.Per tant 17 anys. Durant

aquella època hi exerciatambé amb continuïtat elcirurgià Hieronim Ramonell.

Un altre cas de continuïtata Alcarràs ha estat elcirurgià Antoni Costa iCiuraneta, avi del’historiador local AntoniCosta i Escolà, que hi vaexercir durant 40 anys, desdel 1845 fins al 1884. No hiha dubte que aquestarrelament del cirurgiàCosta al nostre poble vadonar els seus fruitsperdurables amb lamonografia d’Alcarràsescrita pel seu nét.

Una obligació moltimportant que sempreimposava el comú alsmetges era la residènciapermanent al poble mentredurés el contracte. S’eramolt estricte en aquestacondició, tant en tempsnormal com en època depesta. Per exemple, aSeròs, per esmentar unpoble del Baix Segre, elmetge Joseph Cavallé,aconductat l’any 1785, encas de ser demanat aconsulta fora vila, havia desol·licitar permís al’ajuntament sempre que ellloc on fos demanat distésmés de dos hores de camí.

Una altra regla que haperdurat aquí a Alcarràsfins als anys setanta, que ladugué a terme sempre elDr. Mario Huguet i quemolts de vosaltresrecordareu, era la visitadomiciliària als malaltsdues vegades al dia, matí itarda, amb independènciade la gravetat de lamalaltia. També eraobligatòria l’assistència alsmalalts pobres de l’hospitalen els pobles on n’hi havia,com ara Alcarràs.Igualment, la conductaobligava a l’assistència alsaprenents de les cases queen tenien, i als mossos desoldada o moços de mules,tan importants en les feinesagrícoles del món ruralclàssic, etc.

Hi havia treballs, però,que el metge o cirurgià noestava obligat a fer. Elspodia cobrar com aextraordinaris, ambindependència del sou fixde la conducta. Perexemple les sagnies, lescures de feridesintencionals d’origen

criminal o suïcida (màairada), les visitesextraordinàries quedemanessin els malalts ique superessin les duesdiàries obligatòries,l’assistència als malaltssifilítics, (morbo gàl·lic omal francès), les consultesa un altre metge, etc.

La progressiva pèrduad’aquesta autonomia finsarribar a la situacióactual

A mitjan segle XVIII,s’inicià un període deprogressiva pèrdua d’aquelldomini municipal sobre elssanitaris que, a poc a poc,ens ha anat portant fins alsnostres dies. Malgrataquesta pèrdua però, i comus deia abans, elsajuntaments, en algunscasos, Alcarràs n’és unexemple, han seguitcontribuint d’una formadecisiva en el progrés de lasanitat a Catalunya.

Hi hagué ajuntaments quevan continuar aconductantels seus metges fins benavançat el segle XX,sobretot a les Garrigues,com Maials, i la Pobla de laGranadella, on l’any 1943 elmetge encara cobrava delcomú. En altres poblesperò, com ara Soses iAlcarràs, a finals de segleXIX ja s’havia perdut laconducta municipal, i elsmetges depenienexclusivament de laconducta individual delsveïns. Cada metge tenia elsseus aconductats, ques’apuntavenvoluntàriament. L’any 1900,amb una població de 2.342habitants, a Alcarràs hiexercien tres metges:Antoni Torres Duch,Hermenegildo Anglada iRamon Sambola Marsal. Elmateix any, l’apotecari deSoses, Ramon Sancho,admetia treballs dels veïnsa compte de la conducta,apuntava el númerod’animals que tenien lesfamílies aconductades, elsquals també tenien dret alsmedicaments, cobrava 2ptes. per individu i any, i enla conducta hi entraven totsels alcaloides, peròs’exceptuaven tots elsespecífics, combinacionsdesconegudes de

NOTÍCIES

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR

cala

ix

30

NOVES TECNOLOGIES

del DAP Sant Martí deProvença (Barcelona),Ricard Rosell, ginecòleg del’Hospital Arnau deVilanova (Lleida); PilarOrozco, metgessa defamília del grupd’osteoporosi de la SMFIC;Carmen Oller, ginecòloga,directora del Centred’Orientació i PlanificacióFamiliar Erasme Janer(Barcelona), i Pilar Piqué,ginecòloga, coordinadoradel Programa d’Atenció a laDona de l’ICS (Lleida).

Moderarà PlácidoSantafé, metge de família,coordinador de l’ABSBalàfia-Pardinyes (Lleida)

14.00 h: dinar a la sala delTeatre de l’Escorxador

16.00 h: presentació de laponència MedicinaComunitària de Lleida, acàrrec de Jesús Pujol,metge de família, tècnic desalut de l’ICS (Lleida)

16.30 h: comunicacions17.30 h: cloenda,

lliurament de premis i acte

de celebració del centenaridel COML

Les incripcions hand’adreçar-se a la secretariade la jornada (Dra.Sarriegui, ABS Bordeta-Magraners, telèfon 973 211477). El preu d’inscripció ésde 2.000 ptes. Pel que fa ales comunicacions, s’hande lliurar a la secretariacientífica (Dr. Pujol, carrerde l’Alcalde Rovira Roure,2, 25006-Lleida).

MIREls estudiants de medicina,organitzats a escala estatal,han emprès una sèried’accions públiques per talde reivindicar el lliure accésa la formacióespecialitzada. Aquestareivindicació arrenca delproblema plantejat perl’aplicació de la directivaeuropea, que obliga a larealització de dos anys depràctiques en règim deresidència per treballar enl’assistència pública.

Aquesta exigència, unida ala persistència d’una bossaimportant de candidats a laformació per via del MIRd’especialitats, i d’unacada cop més nombrosad’estudiants que no podenentrar a la formació de MIRde medicina familiar,complica molt qualsevolpossibilitat legal d’activitaten el sistema públic alsllicenciats de lespromocions que acaben lacarrera.

Nous convenis de la UdL

La Universitat de Lleida il’Hospital de Santa Mariahan signat un conveni queés d’especial rellevànciaper a la formació clínicadels estudiants de laFacultat de Medicina.Aquest conveni integral’Hospital de Santa Mariadins la xarxa d’hospitalsamb conveni amb la UdL,juntament amb l’Hospitalde Manresa i l’Hospital de

la Seu d’Urgell. Actualments’enllesteix la signatura delconveni amb el SistemaAndorra de Salut il’Hospital Verge de Meritxelli es negocia amb l’HospitalTrueta de Girona i l’HospitalSon Dureta de Mallorca.

Autoavaluació dela Facultat deMedicina

La Facultat de Medicina deLleida realitza el procésd’avaluació que es fa a lesquatre facultats deMedicina de Catalunya,dins el programad’Avaluaciód’Ensenyaments del’Agència per a la Qualitatdel Sistema Universitari aCatalunya. L’avaluacióconsta de dos fases, unafase d’autoavaluació, i unaltra d’avaluació externa,que serà a càrrec d’unequip internacionald’especialistes enavaluació de centres.

VE DE LA PÀGINA ANTERIOR