EDITORIAL El Comité Ético Científico: su génesis ...³n12013.pdf · de pacientes con lesión medular traumática de origen laboral residentes en regiones. CASO CLÍNICO ... Efectividad

Volumen 8 / Número 1 / Julio 2013

EDITORIAL

ElComitéÉticoCientífico:sugénesis,importanciayactualnormativa.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Análisisdelaunidadfuncionalcutáneadetóraxanteriorparaelmovimientodeabduccióncompletadehombroenniñossanosde7a10añosdeedad.

Efectividaddeterapiarestrictivacombinadaconterapiaocupacionalyfísicaenlafunciónmotoradeextremidadsuperiorenniñosconparálisiscerebraltipohemiparesia.

Análisisdegestióndelcontroldeseguimientoabreviadodepacientesconlesiónmedulartraumáticadeorigenlaboralresidentesenregiones.

CASO CLÍNICO

Prematuridadyamputación:unfuturoincierto.

CRÓNICA

Congresosyeventos. Instruccionesalosautores.

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(rehabil.integral)

COMITÉ EDITORIAL

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EnfermeríaRoxana BokeTeletón-Santiago FisiatríaJosé Luis BaccoTeletón-ValparaísoLorena BernaInstituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda-SantiagoMª Antonieta BlancoTeletón-SantiagoLorena CerdaHospital Clínico Universidad de Chile Jacqueline DoteTeletón-SantiagoSusana LilloClínica Las CondesCarlo PaolinelliHospital Clínico Universidad de Chile

ISSN: 0718-7157 (versión impresa)ISSN: 0718-7947 (versión en línea)

FonoaudiologíaCristián GanaTeletón-Santiago

KinesiologíaVerónica AliagaEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de ChileMarcelo CanoEscuela Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de ChileEsteban FloresTeletón-Valparaíso

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MetodologíaFresia SolísTeletón-Chile

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Urología Humberto ChiangClínica Las Condes

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COMITÉ EJECUTIVO DE EDICIÓN

Editora CoeditoraDra. Karin Rotter P. Prof. Fresia Solís F.Prof. Adjunta Universidad de Chile. Prof. Asociada Universidad de Chile.Dirección de Investigación y Desarrollo Dirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile Teletón-Chile

Asistente EdiciónPamela San Martín P.Ingeniero EstadísticoDirección de Investigación y DesarrolloTeletón-Chile

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Rehabil. integral 2013; 8 (1): 4Contenido

EDITORIALEl Comité Ético Científico: su génesis, importancia y actual normativa.Juan Guillermo Flores S ...................................................................................................................................... 6

ARTÍCULOS ORIGINALESAnálisis de la unidad funcional cutánea de tórax anterior para el movimiento de abducción completa de hombro en niños sanos de 7 a 10 años de edad.Claudia Cuevas V, Víctor Sepúlveda D, Jaime Silva R ........................................................................................ 8

Efectividad de terapia restrictiva combinada con terapia ocupacional y física en la función motora de extremidad superior en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia.Carolina Diban G, Marcela Aguilera M, Carolina Moraga P, Mónica Morante R, Mariana Haro D ............... 16

Análisis de gestión del control de seguimiento abreviado de pacientes con lesión medular traumática de origen laboral residentes en regiones.Gerardo Correa-Illanes ....................................................................................................................................... 24

CASO CLÍNICO Prematuridad y amputación: un futuro incierto.Daniela García P, María José Espinoza V .......................................................................................................... 33

CRÓNICACongresos y eventos ............................................................................................................................................ 38

Instrucciones a los autores ................................................................................................................................. 42

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Rehabil. integral 2013; 8 (1): 5Contents

EDITORIALCientific Ethics Committee: Genesis, relevance and current regulations.Juan Guillermo Flores S ...................................................................................................................................... 6

ORIGINAL ARTICLESAnterior thorax cutaneous functional unit analysis of complete shoulder abduction movement in healthy 7 to 10 year old children.Claudia Cuevas V, Víctor Sepúlveda D, Jaime Silva R ........................................................................................ 8

Effectiveness of restrictive therapy combined with occupational and physical therapy on upper extremity motor function in children with cerebral palsy hemiparesis.Carolina Diban G, Marcela Aguilera M, Carolina Moraga P, Mónica Morante R, Mariana Haro D ............... 16

An analysis of the management of brief follow-ups in regional patients with spinal cord injuries of occupational origin.Gerardo Correa-Illanes ....................................................................................................................................... 24

CASE REPORTPrematury and amputation: an uncertain future.Daniela García P, María José Espinoza V .......................................................................................................... 33

CHRONICLEEvents ................................................................................................................................................................... 38

Instructions to the authors ................................................................................................................................. 42

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Editorial Rehabil. integral 2013; 8 (1): 6-7

El Comité Ético Científico: su génesis, importancia y actual normativa

Los primeros antecedentes de los Comités Éticos Científicos en Chile, establecidos al amparo de la Ley N° 20.120 sobre la “Investigación Científica en el Ser Humano, su Genoma, y Prohíbe la Clonación Humana”, los encontramos, primeramente, en el Decreto Supremo N° 494, de 1999, del Ministerio de Salud, en virtud del cual se creó una entidad denominada Comité de Evaluación Ético-Científico, que tendría a su cargo la revisión de los protocolos de investigación clínica, y posteriormente, en la Norma General Técnica N° 57, aprobada mediante Resolución Exenta N° 952, de fecha 04 de junio de 2001, del Ministerio de Salud, que estableció la regulación de los ensayos clínicos que utilizan productos farmacéuticos en seres humanos. En efecto, esta última normativa contempla la existencia de los denominados “Comités de Evaluación Ético-Científicos”, a los cuales se les asignó las funciones de evaluar los aspectos éticos de un determinado proyecto, sus aspectos científico-técnicos y el auditar la ejecución de los estudios clínicos, según el protocolo aprobado. Tal es la importancia que la Norma General N° 57, ya citada, les asigna a los comités que señala expresamente que “todas las disposiciones contenidas en esta norma podrán ser llevadas a cabo sólo en la medida que existan Comités de Evaluación Ético-Científicos”.

Es más, se resalta esta importancia al tenor de lo señalado en el Prólogo de la Norma General citada, cuando se expresa que “Normativas como las que aquí se definen no buscan más que tra-ducir en la práctica, esa gran conquista ética de nuestra civilización que es el reconocimiento de la persona humana como portadora de una dignidad inalienable, la que exige que en todo ámbito –incluido el de la investigación científica– sea estimada como fin en sí misma y nunca tratada sólo como un medio subsumible a una lógica instrumental, por valiosos que puedan parecer los resultados perseguidos. Precisamente por tratarse de una conquista ética, es que requiere para su afirmación y aseguramiento del concurso activo de nuestra libertad y de todos los marcos legales e institucionales que sea necesario concordar.”

Pues bien, en el año 2006 se promulga la Ley N° 20.120, ya indicada, cuya finalidad, como lo señala expresamente su artículo 1° es “proteger la vida de los seres humanos, desde el momento de la concepción, su integridad física y psíquica, así como su diversidad e identidad genética, en relación con la investigación científica biomédica y sus aplicaciones clínicas”.

En este contexto, y dada la importancia que el legislador le da a este tema –por razones ob-vias–, el referido cuerpo legal ha dispuesto que toda investigación científica biomédica en seres humanos deberá contar, además de la autorización expresa del director del establecimiento dentro del cual se efectúe, con el informe favorable del Comité Ético Científico (CEC) que corresponda, entregándole al Ministerio de Salud la misión de dictar el correspondiente reglamento que com-plemente o desarrolle los contenidos de la ley en cuestión.

En cumplimiento del referido mandato legal, mediante Decreto N° 114, de fecha 19 de noviembre de 2011, el Ministerio de Salud procedió a dictar el Reglamento de la Ley N° 20.120, destacándose, desde el principio, que la investigación científica biomédica es una actividad indispensable para el progreso de las ciencias de la salud y, por ende, para el bienestar de la sociedad. Con todo, y sin

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EDITORIAL

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perjuicio de lo señalado, el mismo reglamento señala expresamente que “la libertad para llevar a cabo actividades de investigación científica biomédica con seres humanos tiene como límite el respeto de los derechos humanos y libertades esenciales que emana de la naturaleza humana, reco-nocidos tanto por la Constitución Política de la República, como por los tratados internacionales vigentes ratificados por Chile”.

Como claramente se comprenderá de lo expuesto en los párrafos precedentes, la misión que tanto el legislador como la autoridad sanitaria le ha entregado a los CEC, es fundamental al momento de salvaguardar y resguardar los límites antes señalados.

Estos CEC, conforme lo establece el Reglamento, son organismos colegiados, que deben consti-tuirse tanto en las instituciones públicas como privadas y deben estar acreditadas ante la Autoridad Sanitaria. En términos generales, sus integrantes deberán contar con calificación y experiencia suficiente para revisar y evaluar los protocolos de las investigaciones sometidas a su conocimiento, sin perjuicio de sus atribuciones para consultar la opinión de expertos y solicitar informes técnicos y/o científicos respecto de aquellas materias específicas que pudiesen aparecer en las referidas investigaciones. Para el adecuado cumplimiento de sus funciones, corresponderá a la entidad a la cual pertenecen el asegurar el apoyo de recursos necesarios para su debido funcionamiento.

Dentro de las atribuciones que el Reglamento le ha impuesto a los CEC se encuentran el evaluar los protocolos o proyectos de investigación científico biomédicos que se sometan a su consideración; informarlos favorable o desfavorablemente o formularle observaciones previo a su informe final; y, observar el desarrollo de los protocolos en curso, con la finalidad de recomendar las modificaciones que pudiesen ser necesarias para la protección de las personas que participan en la investigación. En este punto, resulta importante destacar que aquellos proyectos que no sean aprobados por los CEC no podrán llevarse a cabo, a menos que sean reformulados para dar satisfacción a las objeciones planteadas.

Finalmente, el Reglamento le entrega, tanto a la Autoridad Sanitaria como a los miembros de los CEC la obligación de denunciar a los Tribunales de Justicia que correspondan, los hechos constitutivos de algunas de las actuaciones previstas en la Ley N° 20.120, y de las que tomaren conocimiento con motivo del desarrollo de las investigaciones científico biomédicas.

Juan Guillermo Flores SAbogado integrante de CEC

Teletón Chile

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Análisis de la unidad funcional cutánea de tórax anterior para el movimiento de abducción completa de hombro en niños sanos de 7 a 10 años de edad

CLAUDIA CUEVAS V1, VÍCTOR SEPÚLVEDA D2, JAIME SILVA R2.

ABSTRACT

Anterior thorax cutaneous functional unit analysis of complete shoulder abduction movement in healthy 7 to 10 year old children

Introduction: Cutaneous functional units (CFU) are predilected skin areas that determine the skin recruitment necessary for complete range of movement. Finding out the characteristics of CFU in healthy children, would allow for better diagnostics and prevent burn scar contractures. Objective: To determine angular displacement of CFU in anterior thorax (AT), for complete shoulder abduction movement, in healthy children between 7-10 years of age. Methods and Mate-rial: A descriptive study of 42 healthy children at COANIQUEM, Santiago 2011, was developed. Independent photographs were taken of each child in a neutral position and in maximal abduction range for both shoulders. AT length was measured, and a vertical line was drawn dividing the thorax into two hemibodies with ten symmetric spaces or percentage units (PU). Photographs were analyzed through double exposure with Photoshop CS3 Extended®. AT skin recruitment, elongation and angulation measures were obtained. Results: While in upper extremity abduction, 59.5% of the children recruited AT skin up to PU 100 in the right shoulder, and up to 66.7% in the left shoulder, a non significant difference. Greatest AT skin displacement was produced at line four, while PU 50 achieved greatest elongation. Greatest angle displacement was observed at PU 10, with a meaningful difference between shoulders. Conclusion: CFU of AT for complete shoulder abduction movement is wider in children than in adults. Skin tension is greater among PU’s from the central portion of the chest.

Key words: Cutaneous functional unit, percentage unit, skin recruitment, displacement angle.

RESUMEN

Introducción: Las unidades funcionales cutáneas (UFC), son campos de piel que determinan el reclutamiento de piel necesario para permitir el movimiento

1Departamento de Kinesiología, Centro de Rehabilitación del Niño

Quemado, COANIQUEM, Santiago.

2Internos de kinesiología Universidad Santo Tomás,

Santiago.

Recibido: 12 de mayo de 2013

Aceptado: 6 de junio de 2013

Correspondencia a:Claudia Cuevas V.

E-mail: [email protected]

Artículo OriginalRehabil. integral 2013; 8 (1): 8-15

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Introducción

Los tejidos blandos, como la piel, se comportan anisotrópicamente a causa de sus fibras colágenas y elásticas que tienden a tener direcciones predeterminadas. En un sentido microscópico, son materiales no homogéneos debido a su composición. La respuesta a la tracción de los tejidos blandos no es lineal y la rigidez a la fuerza de tracción depende de la velocidad de deformación. En contraste con los tejidos duros, los tejidos blandos pueden sufrir grandes deformaciones. Algunos tejidos blandos muestran un comportamiento visco elástico (relajación y/o tensión), que está asociado con la interacción de cizalla del colágeno con la matriz de proteoglicanos1.

La piel permite toda la libertad de movi-mientos, exhibiendo flexibilidad pero también resistencia a la deformación. Habitualmente, la piel y los tejidos subcutáneos adaptan su forma ante fuerzas generadas por la estructura y pos-tura corporal, recuperando su forma original, tras haber terminado la deformación. Al mismo tiempo se adapta ante estímulos externos (medio

ambiente, por ejemplo), sin que ese compor-tamiento biomecánico se vea comprometido2.

La elasticidad de la piel es mayor en niños y en zonas de piel delgada. Con la edad se pierde elasticidad y se reemplaza por la laxitud de la piel. La piel que está sobre las articulaciones es más extensible, lo que permite los movi-mientos3.

Normalmente la piel se mantiene bajo cierta tensión. Esta tensión es otorgada por la presen-cia de colágeno y la disposición de las fibras elásticas, los cuales determinan las líneas de tensión normal de la piel o líneas de Langer4.

Gracias a sus propiedades mecánicas, la piel puede interactuar ante las necesidades de los distintos segmentos corporales. Esta libertad de movimiento, en rango articular completo, se da por el progresivo reclutamiento de la piel y de acuerdo a la exigencia de la tarea5. La can-tidad de piel involucrada en el movimiento se extiende más allá de la proximidad inmediata del eje de movimiento.

Estudios previos han demostrado que para que un adulto pueda realizar el movimiento de abducción de hombro, es necesario el recluta-

completo de hombro. Conocer las características de UFC en niños sanos, permi-tiría mejorar diagnóstico y prevenir retracciones cicatriciales en secuelados por quemaduras. Objetivo: Determinar el desplazamiento angular de UFC en tórax anterior (TA), de niños sanos entre 7-10 años, para el movimiento de abducción completa de hombro. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo de 42 niños/as sanos en COANIQUEM Santiago 2011. A cada niño se tomó una fotografía de TA en posición neutra y otra en rango máximo de abducción de ambos hombros en forma independiente. Se midió longitud del TA y se trazó una línea vertical dividiendo el tronco en dos hemicuerpos con 10 espacios simétricos o unidades porcentuales (UP). Las fotografías se analizaron con doble exposición mediante Photoshop CS3 Extended®; se obtuvieron medidas de reclutamiento de piel, elonga-ción y angulación de piel de TA. Resultados: El 59,5% de los niños en abducción de extremidad superior, reclutó piel de TA hasta la UP 100 en hombro derecho y el 66,7% en hombro izquierdo, diferencia no significativa. El mayor desplazamiento de piel del TA, se produjo en línea 4; la UP 50 logró mayor elongación; el mayor ángulo de desplazamiento se produjo en UP 10, con diferencia significativa entre ambos hombros. Conclusión: La UFC de TA para el movimiento de abducción del hombro, es más ancha que en adultos. La tensión de la piel es más alta en unidades porcentuales de la parte central del pecho.

Palabras clave: Unidad funcional cutánea, unidad porcentual, reclutamiento de piel, ángulo de desplazamiento.

UNIDAD FUNCIONAL CUTÁNEA DE TÓRAX PARA ABDUCCIÓN COMPLETA DE HOMBRO

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miento del 80% al 90% de la piel del tronco anterior (TA)6,7.

El objetivo de este estudio es analizar la unidad funcional cutánea (UFC) en tórax an-terior, en niños sanos entre 7 y 10 años para el movimiento de abducción de hombro, de-terminando el ángulo de desplazamiento de la piel, la zona del tórax que presenta el mayor desplazamiento y el área del tórax donde se genera mayor tensión.

El análisis del desplazamiento de la piel reclutada durante el movimiento de abducción de hombro en niños sanos podría contribuir a un mayor conocimiento en relación a la transmisión de la tensión en la piel, aportando datos que no han sido descritos anteriormente en población pediátrica. Con estos datos se podrían establecer nuevas líneas de investigación que estudien los cambios biomecánicos de una piel dañada, como es el caso de los pacientes quemados.

Materiales y Métodos

Estudio descriptivo, observacional, que muestra las características del desplazamiento de la piel del TA al realizar el movimiento de abducción de hombro pasivo máximo.

La población en estudio corresponde a niños sanos de ambos sexos entre 7 y 10 años de edad. Se consideró este rango etario, por encontrarse en una etapa pre-puberal del desarrollo, sin in-terferencia de factores hormonales al momento de la evaluación10.

Se toma una muestra de 42 niños, de un colegio aledaño a COANIQUEM, entre julio y octubre de 2011, cuyo padre/representante aceptó voluntariamente participar. Se contó con aprobación del Comité de Ética de Universidad Santo Tomás, previa autorización para la ejecu-ción del trabajo de COANIQUEM.

Criterios de inclusiónNiños sanos de ambos sexos de entre 7 y 10

años de edad e índice de masa corporal (IMC) entre percentil 5 y 958,9.

Criterios de exclusiónPresencia de alteración en la piel en las re-

giones correspondientes a cabeza-cuello, TA y/o

extremidades superiores; antecedentes clínicos de patologías dermatológicas presentes en las regiones de cabeza-cuello, TA y/o extremidades superiores; presencia de patologías ortopédicas que limiten el rango de movimiento articular en hombro; IMC menor a percentil 5 y mayor de 958,9,11; alteraciones cognitivas, que impidan el seguimiento de instrucciones y antecedentes de menarquía en las niñas.

Se utiliza instalación fotográfica similar al descrito por Cerpa (2010)7, considerando una distancia focal fija, camilla convencional ubicada bajo la cámara fotográfica en una zona demarcada en el piso para mantener siempre la misma posición. Se cuenta con cámara fotográfica SAMSUNG® ES55, estadiómetro marca SECA® modelo 700 y goniómetro uni-versal marca ENRAF®. En las instalaciones de COANIQUEM, se entrevistó al niño y al representante para obtener el consentimiento in-formado, recopilar sus antecedentes personales, datos antropométricos y antecedentes clínicos del niño relativos a patologías ortopédicas y/o dermatológicas.

Para la marcación en TA6, se posicionó al su-jeto alineado en decúbito supino sobre la camilla con el torso desnudo. Se procedió a marcar los puntos de referencia definidos: horquilla ester-nal y línea horizontal formada por las espinas ilíacas antero superiores. Se midió la longitud del tórax con una huincha métrica y se trazó una línea vertical dividiendo el tronco en dos hemi-cuerpos y trazando líneas horizontales, el tórax se dividió en 10 espacios simétricos o unidades porcentuales (UP). Se posicionó una cuerda de color amarillo, fija a la camilla desde cefálico a caudal, para controlar el desplazamiento lateral del niño (Figura 1).

Se realizaron 3 repeticiones del movimiento de abducción de hombro en forma pasiva y se instruyó al niño para mantener la apnea después de la espiración, y así controlar el movimiento del tórax durante la fotografía. Para la toma de la fotografía, la extremidad superior que no participó en el movimiento permaneció aducida junto al tórax. El tronco fue fijado a través de soportes laterales para evitar inclinaciones y compensaciones durante la prueba. A nivel de los muslos se instaló una huincha de fijación. Las fotografías fueron captadas en: posición ini-

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Medición del desplazamiento de piel en tórax anterior frente al movimiento de abducción de hombro

La medición se realizó sobre la fotografía de doble exposición con zoom al 200%. Se midió la distancia digital (en pixeles) entre la línea de la fotografía de posición inicial y su homóloga en la fotografía de posición final, tomando como referencia la línea media (Figura 3). Este procedimiento se realizó para cada una de las líneas y en ambas extremidades superiores en forma independiente. Los valores en pixeles, se transformaron a milímetros, midiendo un objeto de 2 cm de longitud con la herramienta regla del software equivaliendo a 79,5 pixeles; mediante regla de tres, se obtiene que 1 pixel equivalga a 0,25 mm. Se estableció como signi-ficativa, la distancia de desplazamiento de piel en un mínimo de 2 milímetros, por lo tanto, los valores < 2 milímetros, se consideraron como desplazamiento cero (Figura 3).

Medición de la elongación de las unidades porcentuales al realizar la abducción completa de hombro

La medición se realizó en las fotografías de posición inicial y posición final en forma inde-pendiente. Se midió el ancho de cada unidad porcentual en ambas fotografías, considerando como referencia la línea media de tórax y se determinó la variación del ancho generada por el movimiento articular, para cada UP (Figuras 4 y 5).

Figura 1. Marcación de tórax anterior.

Figura 2. Fotografía de doble ex-posición.

cial: Se tomó la fotografía en apnea y posición neutra (0° de ABD) y posición final: Se tomó la fotografía en apnea y rango completo de ABD de hombro (180°).

Esta técnica fue utilizada para evaluar ambas extremidades superiores de manera independiente.

Para el análisis fotográfico de doble exposi-ción, de fondo en posición neutra y en posición movimiento, se utilizó el programa Photoshop CS3 Extended®7. Terminado el proceso se guar-da el archivo en formato JPG. Se repite el mismo protocolo para analizar ambas extremidades superiores independientemente (Figura 2).


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Figura 6. Medición del ángulo de desplazamiento en fotografía de doble exposición.

Figura 3. Medición de distancia entre línea de reposo y la de rango completo de movimiento.

Figura 4. Medición de los espacios en posición inicial.

Figura 5. Medición de los espacios en posición final.

Medición del ángulo de desplazamiento de las unidades porcentuales, en el TA frente al movimiento de abducción de hombro

Se abre la fotografía en doble expo-sición y se aplica zoom al 200%. Con la herramienta regla, se proyecta una línea paralela a la línea de la fotografía de posición neutra. Luego se selecciona la pestaña Análisis-herramienta regla, y se traza una línea paralela a la línea homó-loga de la fotografía de rango máximo. El programa nos entrega la medición del ángulo en grados (Figura 6). Para determinar el ángulo de desplazamiento de cada UP en rango completo de mo-vimiento, se promediaron los valores obtenidos en las líneas que conforman cada UP. (Ej.: para UP 10 línea 1 y línea 2, para UP 20 línea 2 y línea 3). Se con-sideraron como significativos los valores iguales o mayores a 5° (Figura 6).

Las variables obtenidas de elonga-ción de la piel (en pixeles), desplaza-miento de la piel en pixeles y mm) y ángulo (en grados) del desplazamiento de la piel en tórax anterior de ambas extremidades, medido en forma inde-pendiente, se incorporan en planilla Excel; se calculan medidas de posición, dispersión y se aplica test para diferencia de proporciones con p < 0,05.

Resultados

El 52,4% de la muestra corresponde al sexo femenino; la edad promedio es de 8,45 ± 1,06 años; el IMC fluctuó entre 14 (7 años) y 22 (10 años), con una media de 16,83 ± 2,33 (kg/m2).

a) Reclutamiento de piel en tórax anterior

El 59,5% de los niños reclutan piel hasta la UP 100 en abducción del hombro derecho y de 66,7% en abducción del hombro izquierdo. La diferencia de pro-porciones, no es significativa (p > 0,25) (Tabla 1).


C. CUEVAS V. et al.

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Tabla 2. Elongación de piel de tórax anterior para el movimiento de abducción de hombro derecho e

izquierdo de forma independiente

Elongación de piel en tórax anterior

Niños en abducción de hombro (n = 42)

Derecho Izquierdon % n %

UP 40 - - 1 2,4

UP 50 23 54,8 21 50,0

UP 60 5 11,9 11 26,2

UP 70 3 7,1 1 2,4

UP 80 6 14,3 7 16,6

UP 90 1 2,4 - -

UP 100 4 9,5 1 2,4

Tabla 3. Ángulo de desplazamiento de piel de TA para el movimiento de abducción de hombro derecho

e izquierdo de forma independiente

Ángulo de desplazamiento de piel en tórax anterior


Derecho Izquierdo

n % n %

UP 10 36 85,7 42 100,0

UP 20 2 4,7 - -

UP 30 3 7,2 - -

UP 40 1 2,4 - -

Tabla 1. Reclutamiento de piel de TA para el movimiento de abducción de hombro derecho e

izquierdo de forma independiente

Reclutamiento de piel en tórax anterior


Derecho Izquierdon % n %

UP 50 - - 1 2,3

UP 60 - - - -

UP 70 - - 4 9,5

UP 80 8 19,0 2 2,3

UP 90 9 21,4 7 16,7

UP 100 25 59,5 28 66,7

El promedio de desplazamiento de piel de TA en abducción de cada hombro en forma independiente, describe una curva que se inicia alrededor de 9 mm en línea 1, tiene un peak de 13 mm para hombro derecho y de 15 mm para hombro izquierdo en línea 4, para declinar a 1,82 mm en abducción de hombro derecho y de 2,64 mm en abducción de hombro izquierdo en línea 11. El desplazamiento de piel en hombro izquierdo es ligeramente superior en todas las líneas que el hombro derecho, excepto en la última (Figura 7).b) Elongación de piel en TA

La elongación de la piel a lo largo del tórax tiene una distribución similar para ambas ex-tremidades superiores. La mayor cantidad de niños presenta la mayor elongación de la piel en la UP 50 (Tabla 2). c) Ángulo de desplazamiento de piel en TA frente al movimiento de abducción de hombro

En UP 10, se concentra el mayor ángulo de desplazamiento de la piel en el TA, en un 86% de los sujetos evaluados para el movimiento de abducción de hombro derecho y en 100% de los niños para el hombro izquierdo. Esta diferencia de proporciones, resultó estadísticamente signi-ficativa (p ≤ 0,008) (Tabla 3).

En Figura 8, se observa un comportamiento similar para el ángulo de desplazamiento de piel de TA de ambas extremidades superiores; el mayor ángulo ocurre en la UP 10 de 20,6° para la abducción de hombro derecho y de 17,8° para la abducción de hombro izquierdo. El menor ángulo de desplazamiento se presenta, en ambos hombros en la UP 100.

Figura 7. Desplazamiento de piel de tórax anterior. Abducción hombro derecho e izquierdo.



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Discusión

El presente estudio fue realizado con el ob-jetivo de aportar conocimientos teóricos sobre el comportamiento biomecánico de la piel de niños sanos, que puedan ser aplicados como base de futuras investigaciones en pacientes con secuelas de quemaduras.

La formación de contracturas cicatrizales es la principal manifestación clínica en las secuelas por quemaduras en la piel del niño, pudiendo provocar una limitación funcional en el paciente, principalmente en aquellas zonas de mayor movilidad6.

Los campos de piel, que contribuyen fun-cionalmente al rango de movimiento articular, definidos como unidades funcionales cutáneas, podrían ser un nuevo elemento predictor de la probabilidad del desarrollo de contracturas cicatriciales y/o limitaciones funcionales en pacientes con secuelas de quemaduras.

Frente al movimiento de abducción completa de hombro, el reclutamiento de piel del TA de niños sanos de 7 a 10 años de edad observado en este estudio, se extendió en la mayoría de los sujetos, hasta la unidad porcentual UP 100, para ambas extremidades. El mayor reclutamiento de la piel en los niños puede deberse a una mejor transmisión de la fuerza de tensión como con-

secuencia de las diferencias estructurales que presenta en relación a la piel del adulto12.

En cuanto al desplazamiento de piel en TA, la zona donde se genera un mayor desplazamiento al realizar el movimiento de abducción completa de hombro, se relaciona con la ubicación de la línea número 4 y 3. Este comportamiento se repite para ambas extremidades superiores. Considerando que las mediciones se tomaron en relación a la línea media del tórax y que la tensión generada por el movimiento tiene un ángulo de desplazamiento en esa zona, podemos deducir que el vector vertical de la fuerza es mayor en esa porción del tórax, generando el mayor desplazamiento observado.

Con respecto a la zona en donde se genera menor desplazamiento de piel, ésta corresponde a la 11° línea, para ambas extremidades, lo cual indica que el reclutamiento de piel es relati-vamente bajo a ese nivel del TA, debido a la posible pérdida de tensión a lo largo del tórax.

En todos los sujetos evaluados, el espacio que presenta mayor elongación para el movi-miento evaluado, corresponde a la UP 50, en ambas extremidades superiores. Esta UP está inmediatamente por debajo de las líneas que más se desplazaron, lo que podría significar que en la UP 50 se produce un equilibrio entre el vector de fuerza vertical y el horizontal lo que genera una mayor elongación de la piel.

Del análisis del ángulo de desplazamiento de la piel sana, en el TA frente al movimiento de abducción completa de hombro, los resultados obtenidos reflejan que la UP 10 es la que logra el mayor ángulo de desplazamiento a lo largo del TA. Este fenómeno se repite para ambas extremidades, ocurriendo en el 100% de la muestra para el movimiento de abducción com-pleta de hombro izquierdo, y levemente menor en el hombro derecho (86%). El mayor ángulo de desplazamiento de la UP más cercana al movimiento, se debe a que la tensión de la piel en esa zona es ejercida principalmente sobre la cara lateral del tórax y no a nivel de la línea media. La diferencia que se observó entre las mediciones del ángulo del hombro izquierdo versus las del hombro derecho puede deberse a que el brazo dominante se somete, durante las actividades de la vida diaria a rangos más com-pletos que el contralateral. Esto genera que la

Figura 8. Ángulo de desplazamiento de piel tórax anterior. Abducción hombro derecho e izquierdo.


C. CUEVAS V. et al.

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piel del tórax del lado derecho sea más flexible que la del izquierdo.

Estos nuevos datos nos dan una base de normalidad para la realización de estudios similares, que busquen describir los cambios biomecánicos que se producen en la unidad funcional cutánea de TA, cuando existe en esa zona la presencia de tejidos que, estructural y fisiológicamente son diferentes, como las cicatrices13,14. El análisis de las diferencias que se presenten entre estos distintos tejidos puede significar una mayor eficiencia en el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con secuelas de quemadura.

La principal limitante de este estudio, es el tamaño de la muestra (n = 42), lo que impide que estos resultados puedan ser extrapolados a la población compuesta por niños sanos entre 7 y 10 años de edad, pero sin duda es un claro reflejo del comportamiento de la piel frente al movimiento evaluado.

Conclusión

La UFC de TA para el movimiento de abduc-ción del hombro, es más ancha que en adultos. La tensión de la piel, es más alta en unidades porcentuales de la parte central del pecho.

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Efectividad de terapia restrictiva combinada con terapia ocupacional y física en la función motora de extremidad superior en niños con parálisis cerebral tipo hemiparesia

CAROLINA DIBAN G1, MARCELA AGUILERA M1, CAROLINA MORAGA P1, MÓNICA MORANTE R2, MARIANA HARO D2.

ABSTRACT

Effectiveness of restrictive therapy combined with occupational and physical therapy on upper extremity motor function in children with cerebral palsy hemiparesis

Introduction: Restrictive therapy is effective to enhance affected upper limb use, however combined therapy application protocols and use of instruments to evaluate results, vary. Objective: To evaluate changes in motor function of the affected upper extremity, following the application of restrictive therapy combined with occupational and physical therapy, in 7 to 13 year old children with cerebral palsy (CP) hemiparesis. Methods and Patients: A cohort study of nine children, mean age 10 ± 2.3 years, without affected upper limb function treatment in the previous ≥ 6 months. The intervention consisted of restriction of the undamaged limb for two months, 20 therapy sessions twice a week, and a home work pro-gram. Shriner’s Hospital upper extremity evaluation protocol (SHUEE) and a Stereognosis Test were applied prior to, and at 1 and 3 months post intervention. Results: Median values for dynamic posture analysis and grasp-release, increase significantly when all three evaluations are considered, and at discharge and follow-up, as compared to baseline levels. Spontaneous functional use increases median value with respect to baseline, without statistical significance. At treatment finalization, stereognosis median reaches 100%, achieving an optimal performance maintained at follow-up. Conclusion: Restrictive therapy combined with occu-pational and physical therapy is effective to achieve changes in motor function of affected upper limbs in children with CP hemiparesis, as evaluated with SHUEE.

Key words: Cerebral Palsy, Restrictive Therapy, Occupational Therapy, SHUEE protocol.

1Unidad de terapia ocupacional. Instituto

Teletón-Santiago.2 Dirección médica. Instituto

Teletón-Santiago.

Este estudio forma parte de proyecto NICE (New

Italian Chilean Excellence), que tiene por objetivo

determinar los cambios que produce el tratamiento con

toxina botulínica y terapia restrictiva, en conjunto a

la intervención de terapia ocupacional y física, en

usuarios con parálisis cerebral tipo hemiparesia espástica, que asisten al

Instituto Teletón-Santiago el año 2011.

Recibido: 05 de octubre de 2012

Aceptado: 26 de junio de 2013

Correspondencia a: Carolina Diban



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Introducción

El síndrome de parálisis cerebral (PC) está determinado por una lesión cerebral de carácter no progresivo, ocurrida en un cerebro inmaduro en período prenatal, perinatal o postnatal, antes de los 5 años de edad, previo a la maduración del desarrollo del sistema nervioso central1. Se estima que la incidencia de PC en EE.UU., corresponde a 1,5-2,5 por 1.000 nacidos vivos2. Extrapolando esta tasa a nuestra realidad, don-de ocurrieron 248.366 recién nacidos vivos en 20083, la incidencia sería de 497 casos nuevos al año. En Teletón-Chile, en 2011, se registran 24.406 usuarios activos, de los cuales 7.941 co-rresponden a PC, significando una prevalencia de 32,5%. Dentro de PC, el tipo hemiparesia, que afecta a uno de los dos hemicuerpos, corres-ponde a 2.557 pacientes activos, representando una prevalencia de 32,2%4.

Si bien las lesiones cerebrales son estáticas, los trastornos de movimientos que surgen en

la PC son cambiantes y se caracterizan por un tono muscular atípico, trastornos de postura y movimiento5. Las principales limitaciones se encuentran a nivel motor, junto a deficiencias asociadas como retardo mental, alteraciones sensoriales y del lenguaje, problemas de apren-dizaje, entre otras; pero sin duda, el mayor compromiso del usuario se observa en sus áreas de desempeño funcional.

En la extremidad superior (EESS) compro-metida, a menudo encontramos deformaciones típicas que incluyen rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca y desviación cubital, cuello de cisne en dedos y pulgar en palma6 las que pueden o no estar presentes, según el compromiso mo-tor, lo que produce una limitación funcional. Independiente del grado de compromiso, hay escasa integración de la EESS comprometida, por la baja representación a nivel cortical, favo-reciendo el sobre uso de la extremidad indemne.

Dentro de las intervenciones convencio-

RESUMEN

Introducción: La terapia restrictiva es efectiva para potenciar uso de extremi-dad superior (EESS) comprometida, pero los protocolos de aplicación en forma combinada y uso de instrumentos para evaluar resultados, son variados. Objeti-vo: Evaluar cambios en función motora de EESS comprometida, por aplicación de terapia restrictiva en combinación con terapia ocupacional y física, en niños de 7 a 13 años, portadores de parálisis cerebral (PC) tipo hemiparesia. Pacientes y Métodos: Estudio de cohorte de 9 niños, edad promedio 10 ± 2,3 años, sin tra-tamiento que estimule función de EESS comprometida en un período previo ≥ 6 meses. La intervención consistió en restricción de mano indemne por 2 meses, 20 sesiones de terapia dos veces por semana, y protocolo para trabajo en el hogar. Se aplicó evaluación de EESS del Hospital de Niños de Shriners (SHUEE) y Test de Estereognosia, las que fueron efectuadas antes, a un mes y tres meses posteriores a la intervención. Resultados: Los valores de la mediana del análisis postural dinámico y agarre-liberación, aumentan en forma significativa al considerar las tres evaluaciones en su conjunto y, al alta y seguimiento respecto de medición basal. El porcentaje de uso funcional espontáneo, aumenta el valor de la mediana respecto del valor inicial, sin significancia estadística. Al finalizar la intervención, la mediana de estereognosia es de 100%, logrando óptimo desempeño mantenido al seguimiento. Conclusión: La terapia restrictiva combinada con terapia ocupacional y física, es efectiva para lograr cambios en función motora de EESS comprometida en niños con PC tipo hemiparesia, evaluado con SHUEE.

Palabras clave: Parálisis cerebral, terapia restrictiva, terapia ocupacional, pauta SHUEE, terapia física.

EFECTIVIDAD DE TERAPIA RESTRICTIVA COMBINADA DE EXTREMIDAD SUPERIOR EN HEMIPARESIA


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nales que existen, se encuentra la terapia de restricción-inducción de movimiento (CIMT: Constraint-Induced Movement Therapy). Ésta se basa en restricción del movimiento en la EESS no afectada y la práctica concentrada de actividades terapéuticas con el segmento afec-tado. Se argumenta que el aumento consiguiente del uso de la EESS más afectada “induce la expansión del área cortical contralateral que controla el movimiento de la extremidad más afectada e incorpora las áreas ipsilaterales nuevas”7. Se postula que este aumento puede servir como base neural para uso permanente de la EESS afectada después del tratamiento.

Esta técnica fue desarrollada por Edward Taub y cols, quienes comenzaron con estudios experimentales en el año 1977 en primates, a los cuales producía una desaferentación quirúrgica (rizotomía dorsal), provocando de esta manera un daño neurológico que daba como secuela una hemiparesia. Luego, inmovilizaban el brazo indemne y realizaban entrenamiento de la EESS afectada. De esta forma, se logró reutilizar el brazo afectado, de manera permanente8.

Miltner et al y Van Deer Lee y cols9,10 , inves-tigaron la utilidad de esta terapia en secuelados de accidente cerebro vascular (ACV) con hemi-paresia en etapa crónica y que habían recibido terapia física en etapa aguda y sub aguda, que presentaran algún grado de movilidad en EESS comprometida. La intervención consistió en la restricción de la movilidad de la EESS no afectada utilizando un mitón, el 90% del total del tiempo que el paciente se mantuviera des-pierto, por un período de 12 días. A lo anterior se agregaba el entrenamiento de la EESS afectada por 7 h diarias, durante los 12 días hábiles que duró el estudio. Los resultados demostraron que la CIMT tiene efectos significativos en la rehabilitación de pacientes crónicos post ACV, medidos por escalas funcionales y comparadas con otras terapias. Se demostró, además, un efecto mantenido en el tiempo de las destrezas aprendidas, y los mayores logros se alcanzaron en pacientes con alteraciones sensitivas.

Hay evidencias de la misma terapia en pa-cientes con hemiparesia espástica que sufrieron ACV, a quienes se aplicó un protocolo dife-rente en cuanto a horas y tipo de intervención. La restricción del movimiento se realizó en

EESS indemne con un período de duración del tratamiento de 10 semanas; en este período se bloqueó el segmento 5 días de la semana du-rante 5 h estando el paciente despierto; además, se realizó 30 min de kinesiología y de terapia ocupacional. Lo anterior a fin de lograr mayor aceptación de los usuarios sometidos a dicho proceso11.

Actualmente, existen múltiples protocolos vigentes de CIMT que han mostrado utilidad. Lo anterior se explica, porque la CIMT permite la reorganización cortical, combinado con un tratamiento intenso de ejercicios funcionales de destreza manual, generando cambios plásticos a nivel central.

Si bien, la intervención mencionada es efecti-va para potenciar el uso de la EESS comprome-tida, no existe claridad respecto a cuál protocolo es mejor, en relación a tiempo de duración y frecuencia de tratamiento. Además, existe escasa bibliografía que avale dicho estudio en población infanto-juvenil con PC.

Con frecuencia, para evaluar la efectividad de un tratamiento nos basamos en observación clínica, en mediciones goniométricas y evalua-ción del control postural y, si logra o no realizar una tarea, sin embargo, estas mediciones no reflejan la efectividad del tratamiento en el de-sempeño funcional del usuario en un contexto. Otro aspecto a considerar, es la importancia de evaluar el uso espontáneo de la EESS compro-metida, dado que frecuentemente en un buen desempeño no sólo intervienen aspectos moto-res sino también la conciencia del hemicuerpo afectado para ser incorporado en las actividades cotidianas (negligencia). Entre algunas de las pautas comúnmente utilizadas encontramos la ABILHAND-Kids, la Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function12, la As-sisting Hand Assessment (AHA) para evaluar bimanualidad13 o el Test de Jebsen-Taylor para evaluar función de mano14. En el Instituto Teletón-Santiago se utilizan las pautas Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST)15

y Modified House Functional Classification System (MHC)16 principalmente.

Frente a lo anterior, la pauta de evalua-ción de la extremidad superior del Hospital de Shriners (SHUEE) responde a nuestras necesidades. En 1996, fue desarrollada para:


C. DIBAN et al.

19

a) Evaluar la función de la EESS en niños con PC tipo hemiplejía entre 3 y 18 años de edad. b) Determinar el potencial para la mejora de la función, identificando el grado de utilización espontánea (presumiblemente, mientras mayor es el uso espontáneo, mayor es el potencial para mejorar el uso) y c) La alineación dinámica segmentaria de la EESS afectada durante el uso bajo demanda (para orientar las intervenciones hacia los elementos que alteren la función de poner en peligro la alineación segmentaria de la EESS)17.

Contando con esta herramienta, se propone como objetivo, evaluar los cambios que produce el uso de terapia restrictiva, en combinación con terapia ocupacional y terapia física, en la función motora de la EESS comprometida, me-diante pauta SHUEE, en niños de 7 a 13 años de edad, portadores de PC tipo hemiparesia.

Pacientes y Métodos

Población en estudioEstudio de cohorte única. Participaron 9

niños con PC tipo hemiparesia, edad promedio 10 ± 2,3 años, 6 hombres y 3 mujeres, quienes debían cumplir los siguientes requisitos: 1) Edad entre 7 y 13 años con PC tipo hemiparesia, sin considerar la etiología; 2) Sin espasticidad discapacitante (Asworth ≤ 2, independiente del segmento); 3) Estar asistiendo activamente a sus controles en el Instituto; 4) Sin otro tratamiento paralelo para estimular la función de EESS comprometida en un período previo ≥ 6 meses; 5) Motivación del niño y sus padres para parti-cipar del proyecto y 6) Consentimiento infor-mado firmado por el tutor legal. Los factores de exclusión: 1) Compromiso cognitivo moderado o severo; 2) Hidrocefalia; 3) Compromiso dis-tónico importante; 4) Déficit atencional severo; 5) Trastornos conductuales severos; 6) Ausencia de red social de apoyo y 7) Alteración visual. La selección de los participantes se obtuvo a partir de la base de datos de Teletón-Santiago de acuerdo a los diagnósticos, WeeFIM y cubos OLAP obteniéndose 150 fichas clínicas. Estas fueron revisadas por fisiatras y kinesiólogos, seleccionando un total de 49 pacientes, citados a una evaluación inicial, junto a sus tutores legales y equipo de investigación. El número

se redujo a 21, ya sea porque no asistieron o no aceptaron participar. De ellos, 11 niños en que predominaba la paresia por sobre la espastici-dad, conformaron el grupo de terapia restrictiva. En el análisis de los datos, dada la inasistencia a las evaluaciones requeridas se eliminaron 2 participantes, quedando el grupo con 9 niños.

Shriners Hospital for Children Upper Extremity Evaluation (SHUEE)

La pauta SHUEE se divide en dos partes, la primera recopila información demográfica y subjetiva del usuario, rango de movimiento, tono muscular y actividades de la vida diaria. La segunda, se centra en evaluar dimensiones: Análisis Funcional Espontáneo (SFA), Análisis Postural Dinámico (DPA) y Agarre y Liberación (GRA). La pauta SHUEE consiste en 16 prue-bas funcionales, siendo las 16 utilizadas para evaluar la dimensión DPA y sólo 9 para SFA; la dimensión GRA es evaluada mediante la pre-hensión y liberación de un objeto posicionando la muñeca en flexión, neutro y extensión. Todas las pruebas llevan un registro en vídeo.

Test de estereognosiaEstereognosia es entendida como la capaci-

dad para reconocer objetos mediante el tacto, sin asistencia de la visión. Esta evaluación consiste en el reconocimiento de 12 objetos de uso habitual: tenedor, tijera, anillo, botón, bolita, moneda, tapa de botella, clip, lápiz de madera, llave, peineta y perro de ropa; los cuales deben ser reconocidos con mano indemne y luego con mano afectada. Además de lo anterior, se utili-zan 12 tarjetas que representan gráficamente los objetos mencionados, las cuales son utilizadas para que el usuario refiera el objeto que está identificando.

Intervención Previo a la terapia, se evalúa la función

motora de la EESS mediante pauta SHUEE y se aplica test de estereognosia. Este procedi-miento se repite a un mes y tres meses posterior al tratamiento. La intervención consistió en 20 sesiones de terapia ocupacional en combinación con kinesiología, dos veces por semana, de 40 min de duración cada una, en dependencias de Teletón-Santiago, desde abril a noviembre de 2011.



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En la primera sesión, se hizo entrega del mitón que cubre mano indemne, restringiendo su uso. Se instruye al tutor y niño para que sea utilizado diariamente, durante 5 h en el hogar (fuera del horario escolar), y realizar a lo menos una actividad cotidiana potenciando el uso de la EESS comprometida (p. ej. comer, vestirse, colocar la mesa). Los usuarios debían traer su mitón a todas las sesiones de terapia ocupacio-nal y kinesiología.

La intervención de terapia ocupacional, con-sistió en la aplicación de un protocolo de trabajo guiado por el terapeuta; cada sesión comenzó con ejercicios de flexibilización o preparación del segmento de 5 min de duración, continúa con actividades funcionales unimanuales o bimanuales, y se finaliza con educación a los padres. El mitón podía ser retirado cuando es-taba especificado en la actividad. Además, se hizo entrega de un protocolo de trabajo, donde se explicaba ejercicios de movilización y activi-dades sugeridas para ser realizadas en el hogar, los días que no asistían a Teletón.

En la intervención de kinesiología, se esta-blecieron como objetivos de trabajo, mejorar la fuerza, el rango articular e incrementar la habilidad funcional de la EESS comprometida.

Resultados primarios y secundariosLos resultados de las dimensiones de la pauta

SHUEE: SFA, DPA y GRA, medidas antes, después de la intervención y al seguimiento, corresponden a resultados primarios. La valo-ración de estereognosia es considerada como variable de resultado secundario.

Análisis estadísticoLos datos se vacían en planilla Excel, y se

procesan con programa SPSS versión 17.0. Se calculan mediana y rango intercuartílico, dado que los datos no se distribuyen en forma normal; la variación de puntajes SHUEE y Es-tereognosia en los tres momentos de medición, se prueba con test de Friedman; la variación de puntajes antes y después de la intervención, se testea con prueba de Wilcoxon. Todas las pruebas con p < 0,05.

Resultados

En Tabla 1, se muestran las características del grupo de niños incluidos en el estudio.

En Figura 1, se observa la evolución de los valores de las medianas de las tres dimensiones de la pauta y de prueba de estereognosia. Todos los valores porcentuales de las variables au-mentan entre el momento inicial y seguimiento.

Tabla 1. Características de los participantes

Usuario Sexo Edad (años) MACS

1 M 10 IV

2 M 13 I-II

3 M 13 II

4 M 9 II

5 F 11 II

6 F 9 II

7 F 7 II

8 M 11 II

9 M 9 II

Figura 1. Valores de la mediana de las di-mensiones de la pauta SHUEE y prueba de estereognosia al inicio, final y tres meses post-tratamiento. Inicial: pre-vio-tratamiento. Final: 1 mes post-tratamiento. Seguimiento: 3 meses post-tratamiento.


C. DIBAN et al.

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Tabla 2. Prueba de Wilcoxon para dimensiones de pauta SHUEE y porcentaje de Estereognosia en los períodos de evaluación, en niños con PC tipo hemiparesia

Dimensión Prueba de WilcoxonMedición inicial vs final Medición inicial vs seguimiento Medición final vs seguimiento

Valor Z Valor p Valor Z Valor p Valor Z Valor p

%SFA -2,10 0,035* -2,03 0,042* -0,42 0,673

%DPA -2,38 0,017* -2,10 0,036* -0,14 0,889

%GRA -2,21 0,027* -2,21 0,027* -1,00 0,317

% Estereognosia -1,83 0,068 -1,80 0,072 -0,18 0,854

*Significancia estadística.

La mediana de DPA, comienza en 74% en el momento basal y alcanza 82% al seguimiento, cambio significativo (p < 0,038). La mediana de GRA, en el momento inicial registra 67% , llega a 100% al término del tratamiento y se mantiene a tres meses, evolución significativa (p < 0,003). El valor de la mediana de SFA comienza en 60% y alcanza 73% al seguimiento, variación no significativa (p > 0,05%). Estereognosia inicia con 92% y alcanza el máximo de 100% al final del tratamiento, siendo este cambio no significativo en ninguna de las comparaciones según período de la medición (Tabla 2).

Discusión

Como en este estudio interesaba conocer los cambios en función manual post interven-ción con un nuevo protocolo de aplicación, se procuró que la selección de los niños fuera estricta, de características similares en cuanto a compromiso del tono y funcional, es decir, que la totalidad de los participantes tuvieran un compromiso del tono leve (Asworth < 2); ocho de los nueve participantes, una función manual donde la extremidad superior afectada lograra desarrollar actividades con alguna dificultad, empleando formas alternativas de ejecución; además, la mayoría no poseía restricción en la independencia de las actividades de la vida diaria (MACS II).

En los resultados de análisis funcional es-pontáneo, si bien la mediana aumenta una vez finalizada la intervención y al seguimiento, su incremento no es significativo, pudiendo deber-se a condición inicial de buena incorporación

de la extremidad afectada en el desempeño de la actividad o bajo compromiso del tono, lo que posibilita incorporar la extremidad afectada de manera espontánea ante desafíos y exigencias del medio. Sin embargo, esta condición no siempre presenta una adecuada alineación de los segmentos (dedos, muñeca, antebrazo y codo), por tanto, al ser estimulada esta extremidad durante el proceso terapéutico, se pudo corregir patrones posturales atípicos favoreciendo la funcionalidad y alineación de la mano, reflejada en la dimensión de agarre y liberación, lo que explicaría su aumento significativo durante el estudio.

Las comparaciones sucesivas de los resul-tados de las tres dimensiones evaluadas por la pauta SHUEE son significativas, excepto entre final del tratamiento y seguimiento a los tres meses. Lo anterior se atribuye a que la primera y segunda comparación incluyen el período de tratamiento, donde se estimula el uso de la extre-midad comprometida en contexto terapéutico y por ende, es de esperarse que existan cambios en el sujeto intervenido, no así en el tercer intervalo mencionado, el cual no contempla un proceso terapéutico; sin embargo, se observa que los resultados obtenidos al finalizar la intervención son mantenidos al seguimiento.

Respecto a los resultados de estereognosia, se evidencia que el desempeño inicial de los usuarios fue cercano al máximo (mediana 92%), por tanto, la posibilidad de aumentar el desem-peño es restringida. Al finalizar la intervención la mediana de estereognosia es de 100%, logran-do el óptimo desempeño el cual se mantiene al seguimiento. Si bien estos resultados no son estadísticamente significativos, en la clínica se



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observa una mejoría, la cual es sostenida tres meses posteriores a la intervención.

Para demostrar efectividad de la terapia combinada o posiblemente de otras interven-ciones similares, era necesario disponer de una herramienta sensible a los cambios de funciona-lidad motora en EESS. Nos parece que la pauta SHUEE cumple con este requisito al determinar el problema principal del usuario, y con ello orientar la intervención, conociendo fortalezas y debilidades. Esta pauta no sólo incorpora aspectos biomecánicos (DPA), sino además cuenta con elementos que posibilitan una visión del aprendizaje motor que tuvo el usuario en el proceso de intervención (SFA), todo ello me-diante actividades funcionales, cotidianas para el usuario, facilitando su aplicación.

Además, la pauta SHUEE ha pesquisado que los cambios funcionales se mantuvieron en el tiempo, por lo tanto, podríamos deducir que existe aprendizaje de habilidades motoras que fueron adquiridas durante este proceso, si bien en un comienzo fueron incorporadas de manera consciente, posteriormente fueron extrapoladas a sus contextos cotidianos de manera espontá-nea. A esto se suma que el período de interven-ción (20 sesiones), favoreció la adquisición de estas destrezas.

En cuanto a las características del mitón, destacamos que posibilita reacciones de apoyo, limita apertura y cierre de la mano con menor compromiso, favoreciendo el uso de la EESS comprometida, sin embargo, la restricción es únicamente a nivel de muñeca y dedos, posibi-litando el movimiento de los otros segmentos: codo y hombro.

Derivado de esta experiencia, la pauta SHUEE se está utilizando en Teletón-Santiago para evaluar funcionalidad de EESS en tra-tamientos como: transposición de tendón, artrodesis, tenotomía e infiltración con toxina botulínica BTX-A, dado que orienta al médico en la cirugía que favorecerá funcionalidad y con ello contribuye a identificar grupos musculares a intervenir.

Para finalizar, se plantea que la efectividad de cualquier tratamiento depende de múltiples factores; en terapia de restricción resulta funda-mental la participación activa del equipo tratan-te, el usuario y su familia, donde el compromiso

de utilizar el mitón, además de la conciencia de los riesgos asociados a su uso, es fundamental para la adherencia al tratamiento y el cumpli-miento de la terapia restrictiva en el hogar.

Conclusión

Se registran cambios de funcionalidad en diferentes segmentos de la extremidad compro-metida, los que son mantenidos tres meses pos-teriores a la intervención, surgiendo la terapia restrictiva combinada con terapia ocupacional y física, como una alternativa de tratamiento para una amplia población de usuarios con parálisis cerebral tipo hemiparesia.

La pauta SHUEE ha mostrado ser un instru-mento sensible a los cambios de funcionalidad motora en EESS. Se sugiere el uso de esta pauta en casos complejos, que requieran intervencio-nes prolongadas.

Agradecimientos

Agradecemos de manera especial a los niños y las familias que formaron parte del estudio. Al Departamento de Terapia Ocupacional y la Di-rección de Investigación y Desarrollo (DIDE), por toda la asesoría y apoyo en este proceso, en especial a la profesora asociada Universidad de Chile Fresia Solís F. e ingeniero estadístico Pamela San Martín P.


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24

Análisis de gestión del control de seguimiento abreviado de pacientes con lesión medular traumática de origen laboral residentes en regiones

GERARDO CORREA-ILLANES1.

ABSTRACT

An analysis of the management of brief follow-ups in regional patients with spinal cord injuries of occupational origin

Introduction: Spinal cord injury (SCI) patients require periodic preventive health screening systems for early detection of complications. Objective: To evaluate the quality of a Brief Follow-up Evaluation (BFE) program implemented in SCI Hospital del Trabajador (HT), with patients living outside the Central Met-ropolitan region, considering efficacy and efficiency. Patients and Methods: A retrospective case series study of SCI patients residing between Arica and Linares (Chile), who completed BFE between the year 2000 and 2012. A BFE consists of a scheduled check-up appointment at HT, in which the patient and laboratory tests performed at the patient´s regional hospital, are evaluated sequentially by a multidisciplinary team. Program results were compared with the traditional system used since 1998. Quality indicators were established for efficiency and efficacy, and cost savings evaluated. Results: During the study period, 95 patients participated in one or more BFE. The efficiency of the program improved: it required only 22.9% of the time previously needed; patient participation was 2.6 higher; 76% of patients attended all required laboratory tests, and 87% completed a comprehensive multidisciplinary evaluation. On average, 60 complications were detected per year. The program saved 1,800 hospital bed days per year, equating to a total opportunity cost per patient of U.S. $ 192,442, or U.S. $ 14,803 per year. Discussion: The greatest strength of the program is its foundation in a standardized, multidisciplinary approach, involving the systematic recording of information, and structured detection and resolution of complications in our health system. Conclusion: The Brief Follow-up Evaluation program at HT proved successful, with high efficiency and efficacy compared to the previous system.

Key words: Follow-up care; long-term care; spinal cord injuries; preventive medicine; rehabilitation.

RESUMEN

Introducción: Los lesionados medulares (LM) requieren de sistema de evaluación de salud preventivo periódico que permita detectar complicaciones

1Departamento de Re-habilitación, Hospital del

Trabajador de Asociación Chilena de Seguridad.

Recibido: 15 de mayo de 2013

Aceptado: 13 de julio de 2013

Correspondencia a: Gerardo Correa I.



25

Introducción

La Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) es una empresa privada, sin fines de lucro, que administra la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales. En su red de salud nacional, el Hospital del Trabajador es la institución principal.

La lesión medular traumática (LMT) es una patología que afecta a pacientes jóvenes, principalmente hombres, conlleva discapacidad permanente, constituyendo una enfermedad crónica1-5. Los pacientes atendidos en la ACHS corresponden a aquellos pacientes con LMT producida con ocasión del trabajo, de ellos dos tercios residen en regiones1.

Los pacientes lesionados medulares pre-sentan complicaciones tales como infección del tracto urinario, úlceras por presión, es-pasticidad severa y dolor. Éstas son frecuen-tes, generalmente prevenibles y detectables precozmente con estrategias adecuadas de seguimiento6-14.

La presencia de complicaciones constituidas en estos pacientes puede ser de difícil tratamien-to, alto costo y llevar consigo aumento de las secuelas6-11.

El control de seguimiento es un sistema de evaluación de salud periódico de lesionados medulares en etapa crónica, con el fin de de-tectar precozmente complicaciones12-14. Está constituido por la evaluación multidisciplinaria del equipo de salud especializado, y estudios de detección de laboratorio e imágenes.

Hasta el año 1998, en el Hospital del Traba-jador (HT), se realizaba el sistema tradicional de control de seguimiento, donde los estudios de detección de los pacientes regionales así como la evaluación del equipo, se realizaban en HT de manera no programada, con falta de coordinación entre Santiago y Regiones.

El objetivo del estudio es evaluar la Calidad del Programa de Control de Seguimiento Abre-viado (CSA) realizado en el HT de los pacientes lesionados medulares residentes en Regiones, considerando la eficiencia y eficacia.

precozmente. Objetivo: Evaluar calidad del programa de control de seguimiento abreviado (CSA) de pacientes LM traumáticos de regiones, realizado en Hospital del Trabajador (HT), considerando eficiencia y eficacia. Pacientes y Métodos: Es-tudio retrospectivo de serie de casos de LM residentes entre ciudades de Arica y Linares, Chile, que realizaron CSA entre 2000-2012. El control abreviado consiste en evaluación programada, donde el paciente concurre con exámenes desde su regional para control multidisciplinario secuencial de un día en HT. Los resultados del programa se comparan con sistema tradicional de 1998. Se definen indicadores de calidad de eficiencia, eficacia y se evalúa ahorro económico. Resultados: Du-rante el período de estudio, se realiza CSA en 95 pacientes LM. La eficiencia del programa abreviado mejoró, utilizando 22,9% del tiempo requerido previamente; la concurrencia al control aumentó 2,6 veces, asistiendo 76% con todos los exámenes y realizándose evaluación multidisciplinaria completa a 87%. Se detectaron 60 complicaciones promedio/anual. En trece años de funcionamiento del programa se ahorraron 1.800 días cama, sumado al costo-oportunidad de pacientes totalizaron US$ 192.442, US$ 14.803 promedio/anual. Discusión: La mayor fortaleza del programa es basarse en modelo estandarizado, multidisciplinario, con registro sistemático de información, detectando y resolviendo las complicaciones de ma-nera homogénea en nuestro sistema de salud. Conclusión: El programa de control de seguimiento abreviado del HT ha sido exitoso, con alta eficiencia y eficacia, comparado con el sistema tradicional implementado hasta 1998.

Palabras clave: Seguimiento de la atención, cuidado de largo plazo, lesiones de la médula espinal, medicina preventiva, rehabilitación.

ANÁLISIS DE GESTIÓN DEL CONTROL DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR


26

Pacientes y Método

Se realiza estudio retrospectivo de serie de pacientes. Se revisan las fichas clínicas de todos los pacientes lesionados medulares traumáticos con ocasión del trabajo, residentes entre las ciu-dades de Arica y Linares de Chile, exceptuando la Región Metropolitana, beneficiarios de la ley 16.744, afiliados a la ACHS, que se realizaron uno o más controles de seguimiento bajo el sistema abreviado entre los años 2000 y 2012.

Metodología aplicada

Definiciones1) Sistema de evaluación o control de segui-

miento tradicional: Sistema de control de seguimiento de pa-

cientes lesionados medulares crónicos reali-zado desde 1970 hasta 1998, que no considera coordinación entre las regiones y Santiago ni planificación de los pacientes que debían asistir a control en HT, dependiendo de cada regional derivarlos a evaluación. En el hospital se realizan las atenciones multidisciplinarias en días consecutivos y se toman los exámenes de laboratorio e imágenes. Hasta el año 1998 los controles de seguimiento se hacían con el paciente hospitalizado.

2) Sistema de evaluación o control de segui-miento abreviado (CSA): Sistema de control de seguimiento de pacien-

tes lesionados medulares crónicos que considera coordinación estrecha entre las Regiones y San-tiago, con base a calendarización flexible envia-

da a comienzos de cada año. Los exámenes de pesquisa –exámenes de laboratorio (hemograma y sedimentación, perfil bioquímico, hepático y lipídico, clearance de creatinina, examen de orina completa y urocultivo) y ecotomografía abdominal y pelviana– son realizados en el lugar de residencia del paciente, coordinados por la enfermera regional previo al control programado; incluye entrevista estructurada de evaluación que ella completa previa al trasla-do. Las evaluaciones del equipo se coordinan y se realizan en el HT durante un día en un sistema secuencial programado. El control de seguimiento se realiza en forma ambulatoria u hospitalizada en el HT, dependiendo de factores como la distancia entre el lugar de residencia y el hospital, condiciones generales y tipo de lesión medular del paciente, consensuando la modalidad con la regional, el paciente y el médico tratante en cada caso, previo a su pla-nificación. Los pacientes portadores de lesión medular completa se programan anualmente y los pacientes con lesión medular incompleta se planifican cada dos años.

El sistema abreviado utilizado en HT está adaptado del Institut Guttmann de Barcelona15,16 (Figura 1), tras evaluación del funcionamiento de éste en 1999 y previa autorización de los creadores del modelo. Se le realizaron modifica-ciones para adaptarlo a nuestra realidad institu-cional, a saber: población cerrada, coordinación previa, realización de los exámenes de pesquisa y entrevista estructurada de enfermería previo al control de los pacientes en el hospital.

Cada paciente del estudio pudo optar vo-luntariamente entre el sistema tradicional o el


G. CORREA-ILLANES

Figura 1. Modelo adaptado del Institut Guttmann, Barcelona.

27

abreviado. Se evalúan las variables demográfi-cas de la población, edad, género, tipo de lesión medular, tiempo de lesión medular. Se describe la presencia de trabajo post-lesión medular y las complicaciones detectadas en el período de estudio. Se compara la eficiencia y eficacia pre- y post-intervención entre el período estudiado y el año 1998, utilizado como año patrón.

Considerando nuestra realidad institucional y buscando una mejoría significativa de las distintas partes de la gestión del programa de control se seguimiento, se definieron en conjun-to con la Dirección de Calidad HT los siguientes indicadores:

Eficiencia =

Tiempo promedio evaluación en HT con sistema abreviado por año estudioTiempo promedio de evaluación en HT

con sistema tradicional 1998

Estándar: < 50%.

Eficacia:1)Concurrencia de pacientes al control de seguimiento =

Adherencia al control por el sistema abreviado por año (% asistentes/planificados)

Adherencia al control con sistema tradicional 1998 (% asistentes/proyectados)*

Estándar: > 2 veces

2)Asistencia de pacientes con todas las evaluaciones de pesquisa de complicaciones =

Pacientes asistentes con todas las evaluaciones de pesquisa realizadas

Total de pacientes asistentes al control de seguimiento abreviado

Estándar: > 90%

3)Integralidad de la evaluación del equipo multidisci-plinario de pacientes asistentes al control en HT =

Pacientes asistentes al control con todas las evaluaciones realizadas

Total de pacientes asistentes al control abreviado

Estándar: > 90%

Se evalúa el ahorro económico en términos de días cama ocupado/año, considerando que hasta el año 1998, el control de seguimiento tradicional se hacía hospitalizado y el tiempo promedio era de 3,7 días comparándose con el tiempo de estadía promedio anual de CSA, sumándose posteriormente los ahorros de los 13 años estudiados. Se analiza el costo opor-tunidad de los pacientes que dejan de trabajar por concurrir al control, expresándose ambos en dólares norteamericanos.

Aspectos éticosEl estudio fue evaluado y aprobado por el

Comité de Ética del Hospital del Trabajador ACHS, respetando la confidencialidad, la con-dición del paciente y su seguridad.

Análisis estadísticoSe utilizan medidas de resumen para carac-

terizar a la población lesionada medular estu-diada (promedio, desviación estándar, mínimo, máximo, porcentaje).

Resultados

A lo largo de los 13 años de estudio, 95 pa-cientes lesionados medulares regionales se han realizado uno o más controles de seguimiento abreviado, edad 36 ± 11,7 años (19-73) al mo-mento de la lesión medular, 91 hombres (96%) y 4 mujeres (4%), tiempo de lesión medular 18 ± 7,9 años (4-37). El tipo de lesión medu-lar: Paraplejia completa 46 (48%), Paraplejia incompleta 6 (27%), Tetraplejia completa 11 (12%), Tetraplejia incompleta 12 (13%) pacien-tes. Entre los años 2000 y 2012 se realizaron 627 CSA, 7 ± 3 (1-13) controles por paciente. Los datos demográficos de los pacientes en control el año 1998 y 2012 se detallan en la Tabla 1.

Al año 2012, de los 69 pacientes en CSA, 47 (68%) comenzaron el año 2000.

Diecinueve pacientes regionales (20%) no se incorporaron al CSA y se mantienen o han emigrado al control de seguimiento tradicional,


* Debido a que durante el año 1998 no hubo planificación de la asistencia de los pacientes que debían concurrir al control de seguimiento, se debió buscar este dato en forma retrospectiva analizando la ficha de cada paciente de la población existente en dicho año (población proyectada).


28

Tabla 1. Demografía de pacientes lesionados medulares regionales asistentes a control

de seguimiento años 1998 y 2012

Año 1998 2012

N pacientes 61 69

Edad (años) 44 ± 12 (24 - 68)

52 ± 13(24 - 82)

Género M: 58 (95%)F: 3 (5%)

M: 66 (96%)F: 3 (4%)

Tiempo LM (años) 9 ± 5(1 - 22)

17 ± 8(3 - 36)

Tipo lesión medularParaplejia completaParaplejia incompletaTetraplejia completa Tetraplejia incompleta

30 (49%)16 (26%) 7 (11%) 8 (13%)

34 (49%) 20 (29%) 7 (10%) 8 (12%)

Tabla 2. Complicaciones pesquisadas por sistema de control de seguimiento abreviado 2000-2012

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total

Total complicaciones/año 67 54 48 65 72 69 95 44 80 40 58 39 43 774

Total pacientes evaluados 54 48 37 59 54 52 54 45 58 42 49 36 39 627

Complicaciones/paciente 1,2 1,1 1,3 1,1 1,3 1,3 1,8 1,0 1,4 1,0 1,2 1,1 1,1 1,2

En el período 2000-2012 se realizaron 627 evaluaciones de seguimiento abreviado, 87% de los 724 planificados, 48 controles promedio anual. De las evaluaciones realizadas, el 56% fueron ambulatorias.

Se detectaron 774 complicaciones en 447 controles, con promedio anual de 60 compli-caciones pesquisadas, 1,2 complicaciones por paciente/año (Tabla 2). El tipo de complicacio-nes detectadas son de predominio urológico, principalmente infecciones y litiasis de la vía urinaria (Figura 2).

Durante el año 1998, la adherencia al control de los pacientes lesionados medulares de Re-giones fue de 33% (20/61), detectándose nueve complicaciones en 7 pacientes, 26% del total de complicaciones que se registraron en toda la población de ese año. El tiempo promedio de control de seguimiento tradicional en 1998 fue de 3,7 días.

En comparación al año 1998 se mejoró la eficiencia, promediando en los 13 años del es-tudio 22,9% del tiempo utilizado previamente, equivalente a 0,85 días promedio (0,5 a 1,33) (Figura 3).

Figura 2. Complica-ciones detectadas en programa control de seguimiento abreviado 2000-2012. ECNT: en-fermedades crónicas no transmisibles (DM, HTA y otras).

por múltiples razones que incluyen preferencias del paciente, edad, co-morbilidad, tipo de lesión medular –leve, con baja morbilidad– patología psiquiátrica agregada, entre otros. No se observó mayor número de complicaciones en esta pobla-ción respecto de los pacientes que concurrieron al control de seguimiento abreviado.


G. CORREA-ILLANES

29

Respecto de la integralidad de la evaluación de los pacientes que se realizaron control de seguimiento abreviado en el período estudiado, 87% fue evaluado por todo el equipo multi-disciplinario, levemente inferior al estándar propuesto de 90% (Figura 6).

En los 13 años del estudio con el sistema de control de seguimiento abreviado, se ahorraron

Figura 5. Asistencia de pacientes con exá-menes de screening completos a control de seguimiento abreviado 2000-2012. Línea discontinua corresponde a estándar del indi-cador de 90%.

Figura 4. Concurrencia de pacientes a control de seguimiento abreviado 2000-2012. Línea discontinua corresponde a estándar del indica-dor de 2 veces lo alcanzado en 1998.

Figura 3. Eficiencia del Programa control de seguimiento abreviado (CSA) 2000-2012. Línea discontinua corresponde a estándar del indicador ≤ 50% de lo obtenido en control tradicional (1998).

Respecto de la eficacia, la concurrencia pro-medio de los pacientes al control de seguimiento abreviado fue de 87%, 2,6 veces más que el observado el año 1998 (Figura 4).

La asistencia promedio de los pacientes al HT con todas las evaluaciones de pesquisa fue de 78%, inferior al estándar propuesto de 90% (Figura 5).



30

1.800 días cama, 139 días promedio/anual, equivalentes a US$ 180.096.

De los pacientes que se realizaron el control de seguimiento abreviado, el 58% trabaja en un empleo dependiente o independiente. Por concepto de costo oportunidad –tiempo que los pacientes dejan de trabajar por concurrir al con-trol de seguimiento– se ahorraron US$ 12.345.

En total, en el período estudiado por concep-to de días cama-ocupado y costo oportunidad se ahorraron US$ 192.442, correspondientes a US$ 14.803 promedio/anual.

Discusión

La población estudiada ha sido relativamente estable en el tiempo, manteniéndose más de dos tercios de ellos en control de seguimiento abreviado estos 13 años de estudio. La baja mortalidad de la población lleva consigo al envejecimiento de los pacientes con un signi-ficativo incremento en los pacientes de tercera edad –actualmente más de un cuarto de la pobla-ción– y con más de 10 años de lesión medular, tres de cada cuatro pacientes en seguimiento actual, ambos factores de riesgo de complica-ciones tardías6-9.

En este período de seguimiento abreviado se ha detectado un alto número de complicaciones, frecuentemente en sus etapas iniciales, asin-tomáticas, lo que ha permitido su tratamiento rápido y oportuno, mejorando la calidad de vida de los pacientes sin un impacto económico negativo para ellos, evitando hospitalizaciones prolongadas.

De los programas publicados de control de salud periódicos en lesionados medulares que viven en comunidad, la revisión sistemática de Bloemen-Vrencken12 es la más relevante, anali-zando 24 estudios en los cuales se realizan cinco tipos diferentes de seguimiento, telemedicina, control ambulatorio ante la aparición de com-plicaciones, visita domiciliaria, seguimiento protocolizado y mixto, la mitad de los progra-mas es multidisciplinario y el resto realizado por enfermeras. Este estudio concluye que la efec-tividad de los programas de seguimiento para personas con lesión medular no ha sido probada aún en forma científica y que se requieren más estudios mejor diseñados en el tema.

Nuestro estudio pretende ser un aporte en mostrar la eficiencia y la eficacia que tiene el control de seguimiento multidisciplinario de los lesionados medulares.

La mayor fortaleza de nuestro programa de control de seguimiento respecto de los mencio-nados en la literatura12-14, es basarse en un mo-delo estandarizado, planificado, multidisciplina-rio, con registro sistemático de la información, detectando y resolviendo las complicaciones en el mismo sistema mutual de salud, basado en criterios similares.

Los desafíos a futuro son lograr mejorar la derivación de los pacientes de regionales con todas las evaluaciones requeridas así como una mayor concurrencia de pacientes y mayor número de evaluaciones realizadas por todo el equipo. Los desafíos apuntan hacia educar a enfermeras y pacientes regionales, realizar me-joras en los ámbitos administrativos al interior del HT, promoviendo la importancia de realizar

Figura 6. Integralidad de evaluación por equipo multidisciplinario HT de pacientes asistentes a control de seguimiento abreviado 2000-2012. Línea discontinua corresponde a estándar del indicador de 90%.


G. CORREA-ILLANES

31

este control preventivo de salud en los pacientes portadores de lesión medular.

Conclusiones

El programa de control de seguimiento abre-viado de lesionados medulares, realizado en el HT desde el año 2000 hasta la fecha, ha sido exitoso en términos clínicos como económicos, especialmente en lo referido a la eficacia refleja-do en la alta concurrencia de pacientes al control periódico y a la integralidad de la atención brin-dada por el equipo multidisciplinario. Respecto de la eficiencia se ha logrado realizar el control generalmente en forma ambulatoria o mediante hospitalizaciones breves, lo que ha favorecido económicamente tanto a los pacientes como al hospital, constituyendo un avance significativo respecto de la realidad vivida hasta 1998.

Agradecimientos

El presente estudio se ha basado en el Mode-lo del Institut Guttmann de Barcelona a cuyos médicos, encabezados por el Dr. Joan Vidal, me permito agradecer sinceramente por su ge-nerosidad en la entrega de los conocimientos necesarios para llevarlos a la práctica.

Este trabajo ha sido fruto de la labor por más de una década de más de 40 profesionales y administrativos del Hospital del Trabajador, de los cuales deseo agradecer al Dr. José Finkels-tein, quien en su calidad de Jefe del Servicio de Rehabilitación del HT el año 1999 dio impulso a esta iniciativa, al Dr. Alonso Mujica quien desde el año 2004 como Jefe del Servicio ha mantenido el apoyo a este trabajo, a mis colegas fisiatras, Dras. Jessica Castillo, Jacqueline Dote, Karin Rotter, Dr. David Medina, al Equipo de Lesionado Medular HT, a los médicos de los Servicios de Urología y Salud Mental, a las asistentes sociales del Departamento de Acción Social, a los kinesiólogos y kinesiólogas de la Sección de Terapia Física y a los (las) terapeutas ocupacionales de la Sección Terapia Ocupacio-nal del HT, por su colaboración en la atención de los pacientes y sugiriendo ideas de mejora. A Mariana Silva y a Dra. Marcia Poblete quienes

como Directoras de Calidad del HT aportaron en el programa. Al Dr. Fernando Crovari y la Dra. Verónica Herrera, que desde la Gerencia de Salud apoyaron la coordinación con las regionales. A la Dra. Chérie Gutiérrez, quien a través de la tutoría de su tesis de grado, me impulsó a publicar este artículo, a las asistentes ejecutivas del Servicio de Rehabilitación HT, especialmente a la Sra. Alicia Barra, Valeria Rojas, Myriam Aracena y Rina Torres y a todas y todos los profesionales y administrativos de regionales que han hecho de este programa una realidad.


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G. CORREA-ILLANES

33

Prematuridad y amputación: un futuro incierto

DANIELA GARCÍA P1, MARÍA JOSÉ ESPINOZA V1.

ABSTRACT

Prematury and amputation: an uncertain future

Premature birth can be associated to multiple complications in the new born. The amputation of an extremity is one of them. Even though it is a rare compli-cation, it can have severe consequences, because it can overlap with the more frequent complications observed in prematurity and obstruct the evolution of the patient. The major cause of amputation in a premature infant is thrombosis, which is produced by the complication of a vascular access. There is a lack of articles describing the evolution of these patients beyond the acute event. We present a case of a patient that had an amputation related to prematurity and we detail how his rehabilitation process has been so far

Key words: Prematurity, amputation, premature, prosthesis.

RESUMEN

El parto prematuro conlleva a múltiples complicaciones en el recién nacido. La amputación de una extremidad es una de ellas. A pesar de ser una complica-ción poco frecuente, puede tener consecuencias graves, pues se puede sumar a las complicaciones más comunes de la prematurez y dificultar la evolución del paciente. La principal causa de amputación en un prematuro es la trombosis por complicación de un acceso vascular. No existen artículos que describan la evolución de estos pacientes más allá del evento agudo. Presentamos el caso de un paciente que sufrió una amputación producto de la prematurez y detallamos lo que ha sido hasta ahora su proceso de rehabilitación.

Palabras clave: Prematuridad, amputación, prematuro, prótesis.

1Dirección médica. Instituto Teletón-Santiago.

Recibido: 15 de mayo de 2013.Aceptado: 10 de junio de 2013.

Correspondencia a: Daniela García P.E-mail: [email protected]

Caso ClínicoRehabil. integral 2013; 8 (1): 33-37

Introducción

La amputación de una extremidad o parte de ella es una complicación poco frecuente que puede observarse en los niños prematuros o con bajo peso de nacimiento. Encontramos pocos artículos en la literatura científica referentes a este tema y ninguno de ellos menciona más

allá de la complicación aguda. El enfrentar una amputación en un niño es un gran desafío de por sí y podemos suponer que se complicaría más aun cuando ocurre en un prematuro con otras complicaciones agregadas como déficit motores o sensoriales, retraso del desarrollo psicomotor o alteraciones cognitivas o conductuales. El objetivo de este artículo es presentar el caso de

34

un paciente prematuro amputado y su evolución a lo largo del tiempo, con énfasis en lo relacio-nado a su proceso de rehabilitación.

Caso clínico

El paciente, de sexo masculino, es un pre-maturo de 28 semanas producto de un embarazo gemelar complicado, con una cesárea de urgen-cia por sufrimiento fetal. Su peso de nacimiento fue de 1.200 g, midió 39 cm y su circunferencia craneana fue de 27,5 cm. Su Apgar fue de 3-9 y requirió de reanimación y apoyo ventilatorio. Durante su período neonatal estuvo hospitaliza-do en la UCI y presentó varias complicaciones derivadas de la prematurez, dentro de las cuales destaca hiperbilirrubinemia que requirió de fototerapia, membrana hialina que requirió de surfactante pulmonar, distress broncopulmonar severo con el apoyo de ventilación mecánica, leucomalacia periventricular, enterocolitis ne-crotizante, y sepsis bacteriana que requirió de tratamiento antibiótico combinado. Mientras estuvo hospitalizado se utilizaron varios accesos vasculares, como cateterismo arterial y venoso umbilical. Al séptimo día de vida, producto de una embolia séptica por Citrobacter freundi, su-frió necrosis de su extremidad inferior derecha que terminó en la amputación de esta misma.

Es derivado al Instituto Teletón de Santiago a los 5 meses de edad (3 meses edad corregida [EC]) para iniciar su proceso de rehabilitación. Al examen físico de ingreso destaca que aún no logra control cefálico, pero lleva sus manos a línea media con tono conservado e impresiona movilidad y tono normal en su extremidad inferior izquierda. Dentro de los exámenes que trae, destaca una radiografía de caderas infor-mada como normal. Es ingresado con los diag-nósticos de prematurez extrema, amputación transfemoral de la extremidad inferior derecha secundaria a infección, y posible daño neuro-lógico asociado. Evoluciona con un retraso del desarrollo psicomotor, pero a los 6 meses (4 meses EC) logra control cefálico, a los 8 meses (6 meses EC) logra giros, y logra el sedente y gateo después del año. Nunca se pesquisaron alteraciones en la fuerza ni el tono de ninguna de las extremidades. Al poco tiempo de ingre-

sado se diagnosticó que el paciente también presentaba estrabismo y una hipoacusia severa asociada a retraso severo del lenguaje.

En lo que respecta a su independencia fun-cional, a los 4 años logra comer solo y realizarse su aseo menor, pero es dependiente en su aseo mayor, vestuario y no controla esfínteres. A los 5 años logra controlar esfínteres, pero aún es semidependiente en vestuario. A los 7 años logra independencia en sus actividades de la vida diaria (AVD), salvo en la colocación de la prótesis.

En cuanto a la rehabilitación protésica, cabe mencionar que el paciente tiene una amputación transfemoral derecha con un muñón muy corto y en abducción y flexión. Al año de edad corre-gida se indica la primera prótesis con una cesta pélvica y sin articulación de rodilla para que comience a bipedestar. A los 2 años de edad se confecciona una prótesis con casquete transfe-moral con suspensión externa, sin articulación de rodilla, para que inicie su entrenamiento de marcha con carro axilar anterior. No hay una buena adherencia a las terapias porque el niño es muy hiperactivo, irritable y sin conciencia de peligro. A los 3 años se incorpora la rodilla protésica, pero el paciente la mantiene en exten-sión y realiza circunducción para sacar el paso. Durante sus primeros años no se logran mayores avances en su marcha protésica por mala tole-rancia a la prótesis y problemas conductuales. A los 3 años se detecta que hay hiperlaxitud en su extremidad inferior izquierda aparentemente no asociada a alteración del tono, por lo que el pie se desvía a plano valgo severo y la rodilla a recurvatum severo. Es manejado con una órtesis tobillo pie (OTP) con resorte posterior, control de valgo y taco, y una correa en 8 para contener el recurvatum de rodilla. Se evidencia una buena respuesta al tratamiento, pero suspende su uso cuando la órtesis le queda pequeña. A los 6 años de edad, después de múltiples terapias, logra marcha con dos bastones canadienses, pero usa poco la prótesis durante el día y prefiere movilizarse en su silla de ruedas.

Actualmente, el paciente tiene 7 años, usa un poco más la prótesis, pero mantiene el pa-trón de marcha con la rodilla en extensión. Es prácticamente independiente en sus AVD, usa audífonos, asiste a una escuela para sordos y


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se comunica con gestos. Aún está pendiente la cirugía para el estrabismo.

Revisión del tema

Según la Asociación Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Ginecología y Obste-tricia, un parto prematuro se define como el na-cimiento de un infante antes de las 37 semanas de gestación, considerando como fecha de inicio de la gestación el día de la última menstruación de la embarazada1. Se estima que a nivel mun-dial ha habido un aumento en el número de par-tos prematuros en las últimas dos décadas y que actualmente nacen 13 millones de prematuros por año, atribuible a diversas causas2. Gracias a los avances en conocimientos y tecnologías, ha aumentado en forma significativa la sobrevida de estos niños3. A nivel nacional, encontramos que las tasas de prematuridad han aumentado en los últimos años de un 5,96% en el año 2000 a un 7,2% en el año 20094.

Son múltiples las complicaciones a las que puede verse expuesto un recién nacido prema-turo. Dentro de las más frecuentes podemos nombrar las hospitalizaciones reiteradas, sep-sis, asfixia, hipotermia, distress respiratorio, infecciones por múltiples gérmenes, apnea, hipoglicemia, convulsiones, ictericia, hiper-bilirrubinemia, problemas de alimentación, enterocolitis necrotizante, leucomalacia peri-ventricular, e incluso muerte2,5-7. Estas múlti-ples complicaciones conllevan muchas veces a secuelas como parálisis cerebral, alteraciones del neurodesarrollo, problemas motores, altera-ciones cardiovasculares, pulmonares, visuales, o auditivos, mayor morbilidad durante toda la infancia, problemas de comportamiento, so-ciales, cognitivos o también psicológicos2,6,8-11.

La amputación de una extremidad en el pe-ríodo neonatal es una complicación que también puede observarse en los infantes prematuros. No es una complicación frecuente de registrar, pero cuando se presenta tiene repercusiones importantes para el resto de la vida. Al revisar la literatura científica nos percatamos de que hay pocos artículos referentes al tema, y casi todos consisten en reportes de casos aislados. Uno de los principales problemas descritos que pueden

llevar a la pérdida de una o más extremidades en un neonato es la trombosis vascular. Los pacientes prematuros requieren de monitori-zación constante, por lo que es prácticamente de rutina la búsqueda de accesos vasculares. Hasta 20% de los prematuros sometidos a una cateterización arterial pueden presentar compli-caciones menores, pero la isquemia permanente que puede llevar a amputación ocurre con baja frecuencia12. Estudios demuestran que 2,4 de cada 1.000 pacientes ingresados a una unidad de cuidados intensivos de neonatología pueden sufrir una trombosis, y 45-55% de ellos son prematuros13. La trombosis arterial, en general, es secundaria a iatrogenia por intentos fallidos para obtener accesos vasculares en el recién nacido y los factores de riesgo asociados son el bajo peso de nacimiento, sepsis generalizada, sistema de coagulación inmaduro, trombofilia congénita, hipotensión, canulaciones vasculares múltiples, hiperviscosidad, y factores maternos como diabetes mellitus, trombofilia, preclamp-sia, uso de alcohol o drogas y sepsis13-16. Encon-tramos casos de isquemia de extremidades por trombosis en diversas arterias como braquial, axilar o umbilical12,14,17. Existen otras causas descritas que pueden llevar a la amputación de una extremidad en el período neonatal como infección, embolismo del ductus arterioso persistente, enfermedad cardíaca, policitemia, parto prolongado, oligohidroamnios, coagula-ción intravascular diseminada, extravasación intersticial de fluidos intravenosos, mal posicio-namiento o vendaje de la extremidad, anomalías arteriales, ruptura prematura de membranas o enfermedades más raras como el síndrome de Volkmann-Lesser que se asocia a contracturas de las extremidades18-22. En el caso de nuestro paciente, la causa registrada de la amputación fue infecciosa, pero también tuvo múltiples accesos vasculares durante su hospitalización, por lo que no podemos descartar que estos hayan jugado un rol en la amputación.

No encontramos ningún artículo que evalúe qué es lo que pasa con los pacientes prematuros amputados en su proceso de rehabilitación, pero podemos suponer que no serán pacientes fáciles de rehabilitar pues a la amputación se agregan los otros problemas derivados de la prematurez. Son múltiples los escenarios y las

PREMATURIDAD Y AMPUTACIÓN: UN FUTURO INCIERTO


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posibles dificultades que podría enfrentar el médico rehabilitador si entrelazamos la am-putación de una extremidad con alguna de las complicaciones que se pueden observar en los niños prematuros. A modo de ejemplo, la toma de molde para confeccionar el casquete de la prótesis no es un proceso fácil de realizar en un niño pequeño que aún no sigue instrucciones, por lo que alteraciones como la espasticidad, distonía o coreatetosis que se pueden ver en los niños con prematurez le agregaría una mayor di-ficultad. También podemos mencionar que dado que los sentidos del tacto y la propiocepción se ven entorpecidos con el uso de prótesis, los pacientes se apoyan en mayor grado en su visión para funcionar en el día a día. Así que podemos asumir que los pacientes prematuros con déficit visuales van a presentar mayores dificultades en este último aspecto. Como último ejemplo mencionaremos alguna de las complicaciones que se podrían registrar en el entrenamiento de la marcha de estos pacientes. Al caminar, los pa-cientes amputados deben utilizar sus músculos remanentes para reemplazar los que se perdieron con la amputación, por lo que es primordial que estos músculos estén en excelentes condiciones físicas. Muchos de los pacientes prematuros que evolucionan con una parálisis cerebral pre-sentan debilidad muscular en las extremidades inferiores lo que, en el contexto de un paciente amputado, podría ser nefasto e influir en forma significativa en su pronóstico de marcha. Otro factor importante para lograr un buen patrón de marcha, es la cooperación e interés del propio paciente. No es infrecuente que los pacientes prematuros presenten trastornos conductuales o incluso cognitivos, lo que también podría estorbar en la adherencia al tratamiento.

El caso clínico antes expuesto ejemplifica muy bien cómo los pacientes prematuros am-putados pueden ser difíciles de manejar. En este reporte de caso podemos ver claramente cómo este paciente se desvió de la curva normal de rehabilitación de un paciente amputado transfe-moral estándar por todas las dificultades que se agregaron en el camino. El paciente finalmente no parece haber evolucionado con una parálisis cerebral propiamente tal, pero el retraso del desarrollo psicomotor, los problemas conduc-tuales, la hipoacusia y la hiperlaxitud entorpe-

cieron la rehabilitación e influyeron en que este paciente aún no tenga una buena adherencia a sus prótesis ni un patrón de marcha apropiado.

Para finalizar, debemos concluir que sería de gran utilidad indagar más en la evolución de los prematuros amputados para así estar mejor preparados para manejarlos y proveerlos de la atención multi, inter o transdisciplinaria que requieren desde el momento que son ingresados al Instituto.


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PREMATURIDAD Y AMPUTACIÓN: UN FUTURO INCIERTO


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Eventos 2013

• Nuevas tendencias en el abordaje Tera-péutico vocal

01 a 02 de Agosto de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: [email protected]

• Curso: El trastorno fonológico en el niño con trastorno específico del lenguaje

05 de Agosto a 08 de Diciembre de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: [email protected]

• Actualización en Cirugía de Mano, Mu-ñeca y Codo

08 a 09 de Agosto de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.clc.cl/area-academica Informaciones: [email protected]

• Compromiso Pulmonar de las Enferme-dades Reumatológicas

08 a 10 de Agosto de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.clc.cl/area-academica Informaciones: [email protected]

• IX Encuentro Latinoamericano de Ciru-janos de Cadera y Rodilla. ELCCR

18 a 21 de Agosto de 2013. Lugar: Cartagena, Colombia. Web: http://www.sccot.org.co Informaciones: [email protected]

• 48º Conferencia Anual de la Asociación Japonesa para el Estudio de la Discapa-cidad.

24 a 25 Agosto de 2013. Lugar: Tokio, Japón. Web: http://www.iassid.org Informaciones: [email protected]

• 27º Congreso de la Asociación Internacio-nal de Pediatría.

Congreso Internacional de Pediatría. 24 a 29 de Agosto de 2013. Lugar: Melbourne, Australia. Web: http://www2.kenes.com/IPA/Pages/

home.aspx Informaciones: [email protected]

• Actualización y manejo fonoaudiológico de personas con trastorno cognitivo-comunicativo (TCC)

24 Agosto/28 Septiembre/26 Octubre de 2013.

Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: [email protected]

• 10º Conferencia Internacional de Disca-pacidad, Realidad Virtual y Tecnologías Asociadas

01 a 04 de Septiembre de 2013. Lugar: Gotemburgo, Suecia. Web: http://www.icdvrat.reading.ac.uk/ Informaciones: [email protected]

• Curso: Disfagia neurogénica en niños y adultos

02 de Septiembre a 01 de Diciembre de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: [email protected]

• XII Congreso Internacional ORITEL 04 a 07 de Septiembre de 2013. Lugar: San Juan, Puerto Rico. Web: http://www.oritel.org Informaciones: [email protected]

• II Congreso Internacional de Dolor de la Costa Caribe

05 a 07 de Septiembre de 2013. Lugar: Santa Marta, Colombia. Web: http://issuu.com/alfredo1973/docs/

ii_cidcca_bolet_n_promocional Informaciones: congresointernacionaldolor-

[email protected]

CrónicaRehabil. integral 2013; 8 (1): 38-41

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• Simposio Atrofia Muscular Espinal: Últi-mos Avances

06 a 07 de Septiembre de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.clc.cl/area-academica Informaciones: [email protected]

• 11º Congreso Mundial de la Sociedad In-ternacional de Reparación de Cartílago.

15 a 18 de Septiembre de 2013. Lugar: Izmir, Turquía. Web: http://www.cartilage.org Informaciones: [email protected]

• Congreso Europeo sobre el dolor 18 a 20 de Septiembre de 2013. Lugar: Yalta, Ucrania. Web: http://www.paincongress.com.ua Informaciones: [email protected]

• XXI Congreso Mundial de Neurología. 21 a 26 de Septiembre de 2013. Lugar: Viena, Austria. Web: http://www2.kenes.com/wcn/pages/

home.aspx Informaciones: [email protected]

• 3ª Conferencia del Mar del Norte en Me-dicina Física y Rehabilitación del Báltico

24 a 28 de Septiembre de 2013. Lugar: Hannover, Alemania. Web: http://www.bncprm2013.org Informaciones: [email protected]

• Asamblea Anual y Exhibición Técnica de la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación

03 a 06 de Octubre de 2013. Lugar: Maryland, Estados Unidos. Web: http://www.aapmr.org Informaciones: [email protected]

• 8º Congreso de la Federación Europea de la IASP: Europa contra el dolor 2013

09 a 12 de Octubre de 2013. Lugar: Florencia, Italia. Web: http://www.kenes.com Informaciones: [email protected]

• Simposio Internacional de Neurorehabi-litación Pediátrica.

15 a 16 de Octubre de 2013. Lugar: Chicago, Estados Unidos. Web: http://www.pediatric-nrs2013.com Informaciones: pediatric-nrs2013@hocoma.

com• 67º Congreso Anual de la Academia Ame-

ricana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM).

16 a 19 de Octubre de 2013. Lugar: Milwaukee, Estados Unidos. Web: http://www.aacpdm.org Informaciones: [email protected]• 16º Congreso chileno de Neurología, Psi-

quiatría y Neurocirugía. SONEPSYN. 16 a 19 de Octubre de 2013. Lugar: Viña del Mar, Chile. Web: http://www.sonepsyn.cl Informaciones: [email protected]• Conferencia de Tecnologías Interactivas y

Juegos: Educación, Salud y Discapacidad 2013

17 a 18 de Octubre de 2013. Lugar: Nottingham, Reino Unido. Web: http://itag.gamecity.org Informaciones: [email protected]• 34º Congreso Mundial de Ortopedia

(SICOT) 17 a 19 de Octubre de 2013. Lugar: Hyderabad, India. Web: http: www.sicot.org Informaciones: [email protected]• Desarrollo e intervención en destrezas de

alimentación en niños y niñas 17 a 19 de Octubre de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.medichi.cl Informaciones: [email protected]• V Congreso Internacional de Ambientes

Virtuales de Aprendizajes Adaptativos y Accesibles

23 a 25 de Octubre de 2013. Lugar: San Juan, Argentina. Web: http://www.idei-unsj.com.ar/

CAVA2013/index.html Informaciones: Próximamente.

CRÓNICA


40

• XXI Congreso de la Sociedad de Psiquia-tría y Neurología de la Infancia y Adoles-cencia

23 a 26 de Octubre de 2013. Lugar: Viña del Mar, Chile Web: http://www.sopnia.cl Informaciones: [email protected]

• X Congreso Latinoamericano de Terapia Ocupacional

• V Congreso Venezolano de Terapia Ocu-pacional

26 de Octubre a 01 de Noviembre de 2013. Lugar: Caracas, Venezuela. Web: http://www.congresoclato2013.com Informaciones: [email protected]

• XXXIII Reunión Anual y Congreso In-ternacional de la Asociación Mexicana para el Estudio y Tratamiento de Dolor (AMETD)

30 de Octubre a 02 de Noviembre de 2013. Lugar: Puebla, México. Web: http://www.ametd.org Informaciones: [email protected]

• II Conferencia de actualización en Pedia-tría – ALAPE 2013

• 53º Congreso Chileno de Pediatría 07 a 09 de Noviembre de 2013. Lugar: Santiago, Chile. Web: http://www.alape.org; http://www.

sochipe.cl Informaciones: [email protected]

• Conferencia Anual – Congreso Americano de Rehabilitación. ACRM-ASNR 2013

12 a 16 de Noviembre de 2013. Lugar: Florida, Estados Unidos. Web: http://www.acrm.org Informaciones: [email protected]

• IV Congreso Internacional de Investiga-ción en Rehabilitación

13 a 15 de Noviembre de 2013. Lugar: Xochimilco, México. Web: http://www.inr.gob.mx/congreso_in-

ternacional.php Informaciones: aalfaro@inr_gob.mx

• Conferencia Anual de Tecnología Asistiva 14 a 15 de Noviembre de 2013. Lugar: Wisconsin, Estados Unidos. Web: http://www.atacrosslifespan.org Informaciones: [email protected]

• XLIX Congreso Chileno de Ortopedia y Traumatología

19 a 23 de Noviembre de 2013. Lugar: Viña del Mar-Chile. Web: http://www.schot.cl Informaciones: [email protected]

• Conferencia de la Asociación de Indus-trias de Tecnología Asistiva

29 de Enero a 01 de Febrero de 2014. Lugar: Orlando, Estados Unidos. Web: http://www.atia.org Informaciones: [email protected]

• I Congreso Uruguayo de Rehabilitación y Medicina Física

• I Jornadas Nacionales de Residentes• XVI Jornadas del Cono Sur de Medicina

Física y Rehabilitación• XII Encuentro de la Sociedad Latinoame-

ricana de Paraplejia 02 a 04 de abril de 2014. Lugar: Montevideo, Uruguay. Web: http://rehabilitacion2014.org.uy Informaciones: rehabilitacion2014@grupo-

elis.com.uy


CRÓNICA

41

• 8º Congreso Mundial de la Sociedad In-ternacional de Medicina Física y Rehabi-litación

01 a 05 de Junio de 2014. Lugar: Cancún, México. Web: http://www.isprm2014.org Informaciones: [email protected]

• XVIII Congreso Panamericano de Reu-matología (PANLAR 2014)

Lugar: Punta del Este, Uruguay. Web: http://www.panlar.org Informaciones: [email protected]

• 4º Congreso Internacional Multidiscipli-nario del Dolor

01 a 05 de Octubre de 2014. Lugar: Eindhoven, Países Bajos. Web: http:/www.paincongress.org/ Informaciones: pain2014@congresservice.

nl

CRÓNICA


• 15º Congreso Mundial del Dolor 06 a 11 de Octubre de 2014. Lugar: Buenos Aires, Argentina. Web: http://www.iasp-pain.org Informaciones: yvonne.butters@iasp-pain.

org

• 26º Congreso de la Asociación Médica La-tinoamericana de Rehabilitación AMLAR

12-14 de Octubre de 2014. Viña del Mar, Chile.

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TÍTULO V: de las Instrucciones a los Autores

Los trabajos enviados al boletín Rehabilitación Integral, deberán ajustarse a las siguientes instrucciones, considerando el estilo y naturaleza del boletín y los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas», establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors, actualizados en octubre de 2007 en el sitio WEB www.icmje.org. Se dispone de la traducción al castellano de una versión previa en www.wame.org.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de 3 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse en Alameda 4620, Estación Central, Santiago, dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las referencias, tablas y figuras, acompañados por una copia idéntica para PC, en CD, con espaciado a 1,5 líneas; con tamaño de letra 12 times new roman y justificado a izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias de calidad fotográfica (ver además 3.10). Los manuscritos procedentes de otros países (fuera de Chile) pueden enviarse por correo electrónico a: [email protected]

Al pie de la página del título debe mostrarse un recuento computacional de palabras, contadas desde el comienzo de la Introducción hasta el término de la Discusión (se excluyen para el recuento, la página de título, el resumen, los agrade-cimientos, las referencias, tablas y figuras).

Se solicita que los «Artículos de investigación» no sobrepasen 2.500 palabras. Los «Temas de actualidad» y los «Es-peciales» pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los «Casos Clínicos» no deben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta 2 Tablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las «Cartas al Editor» no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.

2. Los «artículos originales» deben dividirse en secciones tituladas «Introducción», «Material o Pacientes y Método», «Resultados» y «Discusión». Otros tipos de artículos, como los «Casos Clínicos» y «Artículos de Revisión», pueden acomodarse a otros formatos pero deben ser aprobados por los Editores.

3. El ordenamiento de cada trabajo será el siguiente:

3.1. Página del título La primera página del manuscrito debe contener: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo sobre

el contenido central de la publicación; 2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila y apellido paterno. El uso del apellido materno o su inicial es del arbitrio de cada autor. Se recomienda a los autores escribir su nombre con un formato constante, en todas sus publicaciones en revistas indexadas en el Index Medicus y otros índices internacionales. Al término de cada nombre de autor debe identificarse con número en «superíndice», 3) El nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; 4) Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia o solicitarle separatas. Debe incluir su número de fax y correo electrónico; 5) Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de subsidio de investigación (grants), equipos, drogas, o todos ellos. Debe declararse toda ayuda financiera recibida, especificando si la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisis o interpretación de los datos; en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito (ver actualización de los “Requisitos Uniformes” en www.icmje.org).

Señale con letras minúsculas en «superíndices» el título profesional de los autores o su calidad de alumno o becario de una determinada escuela universitaria.

Al pie de la página del título coloque el recuento computacional de palabras, según explicitado previamente en 1. Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarse en nuevas páginas:

3.2. Resumen La segunda página debe contener un resumen, de no más de 250 palabras, que describa los objetivos del estudio o inves-

tigación, el material y métodos empleados, los resultados principales y las conclusiones más importantes. Se recomienda utilizar el modelo de resumen «estructurado». No emplee abreviaturas no estandarizadas.

Se recomienda a los autores que proporcionen su propia traducción del resumen al inglés, con la respectiva traducción del título del trabajo. El Boletín hará dicha traducción para quienes no estén en condiciones de proporcionarla. Los Editores podrán modificar la redacción del resumen entregado por los autores si estiman que ello beneficiará su difusión internacional, pero solicitarán su aprobación a los autores. Los autores pueden proponer 3 a 5 «palabras clave», las cuales deben ser elegidas en la lista del Index Medicus (Medical Subjects Headings), accesible en www.nlm.nih.gov/mesh/.

3.3. Introducción Identifique el problema en estudio, su racionalidad y exprese claramente su objetivo y propósito. Cuando sea pertinente,

haga explícita la hipótesis cuya validez pretendió analizar. No describa extensamente el tema y cite sólo las referencias bibliográficas que sean estrictamente atingentes a su propio estudio.

43

3.4. Materiales (o pacientes) y método Se indicará el diseño del estudio, el tiempo que ha durado el trabajo cuando sea pertinente, las características de la serie

estudiada, las variables de interés (primarias y secundarias), los criterios de selección seguidos y las técnicas empleadas, proporcionando los detalles suficientes para que la experiencia o un trabajo determinado pueda ser reproducido sobre la base de esta información. Al hacer referencia a fármacos o productos químicos, deberán indicarse el nombre genérico, la dosificación y la vía de administración. En cuanto a los aparatos, se obviarán los nombres de las entidades suministradoras, describiéndose las propiedades de los mismos y las condiciones en las que se han usado. Si se trata de procedimientos o métodos muy utilizados y conocidos, debe proporcionarse la cita bibliográfica correspondiente y evitar su descripción detallada. En el caso de ensayos clínicos con distribución aleatoria, se debe detallar el método usado para la aleatorización y si la asignación aleatoria se mantuvo oculta. Se han de describir los métodos estadísticos utilizados. Las unidades de medida han de estar expresadas, al menos, en el Sistema Internacional de Unidades. Cuando se trate de experimentos relacionados con seres humanos, se han de indicar si los procedimientos que se siguieron fueron aprobados por el Comité de Ética de la institución correspondiente y con los principios de la declaración de Helsinski. Así mismo, se debe hacer constar que se ha obtenido la autorización de los individuos. Cuando se realicen investigaciones en animales, se señalará si se siguieron las normas establecidas sobre investigación animal

3.5. Resultados Se deben cuantificar los hallazgos y presentarlos con los indicadores adecuados de medición de error o incertidumbre

(como los intervalos de confianza). Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y concordante en el texto, apoyándose en tablas o figuras si fuera necesario. En el texto, destaque las observaciones importantes, sin repetir todos los datos que se presentan en las tablas o figuras. No mezcle la presentación de los resultados con su discusión.

3.6. Discusión Se trata de una discusión de los resultados obtenidos en este trabajo y no de una revisión del tema en general. Discuta

únicamente los aspectos nuevos e importantes que aporta su trabajo y las conclusiones que Ud. propone a partir de ellos. No repita detalladamente datos que aparecen en «Resultados». Haga explícitas las concordancias o discordancias de sus hallazgos y sus limitaciones, comparándolas con otros estudios relevantes, identificados mediante las citas bibliográficas respectivas. Conecte sus conclusiones con los objetivos del estudio, que destacó en la «Introducción». Evite formular conclusiones que no estén respaldadas por sus hallazgos, así como apoyarse en otros trabajos aún no terminados. Plantee nuevas hipótesis cuando le parezca adecuado, pero califíquelas claramente como tales. Cuando sea apropiado, proponga sus recomendaciones.

3.7. Agradecimientos Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su trabajo. Los

autores son responsables por la mención de personas o instituciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo y sus conclusiones.

3.8. Referencias Limite las referencias (citas bibliográficas) a un máximo de 40. Prefiera las que correspondan a trabajos originales publi-

cados en revistas incluidas en el Index Medicus. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados en superíndice al final de la frase o párrafo en que se las alude. Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras, deben numerarse en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto.

Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación común. Si se publicaron en «Libros de Resúmenes», pueden citarse en el texto (entre paréntesis), al final del párrafo pertinente. Se puede incluir como referencias a trabajos que están aceptados por una revista pero aún en trámite de publicación; en este caso, se debe anotar la referencia completa, agregando a continuación del nombre abre-viado de la revista la expresión «(en prensa)». Los trabajos enviados a publicación pero todavía no aceptados oficialmente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como «observaciones no publicadas» o «sometidas a publicación», pero no deben listarse entre las referencias.

Al listar las referencias, su formato debe ser el siguiente:

a) Para artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los autores cuando sean seis o menos; si son siete o más, incluya los seis primeros y agregue «et al». Limite la puntuación a comas que separen los autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en su idioma original. Luego, el nombre de la revista en que apareció, abreviado según el estilo usado por el Index Medicus: año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.

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Ejemplo: Barrionuevo L, Solís F. Anomalías dentó maxilares y factores asociados en niños con parálisis cerebral. Rev. chil. pediatr. 2008; 79: 272-280.

b) Para capítulos en libros. Autor del capítulo, título del capítulo, En subrayado y seguido de dos puntos, autor(es) con mayúscula, título del libro, edición si la hubiere, país, editorial, año de publicación, paginación del capítulo.

Ejemplo: Mena M. Síndrome de parálisis cerebral. En: Enfermedades invalidantes de la infancia. Enfoque integral de rehabilitación. Santiago-Chile: IVROS vol II, 2006. p 14-19.

c) Para libros. Autor(es) personal o institucional, título de la publicación, número de la edición, lugar de publicación, editorial, año de publicación, paginación.

Ejemplo: Spiegel L, Murray R. Teoría y problemas de probabilidad y estadística. Madrid, Mc Graw Hill.1988.372 p.

d) Para artículos en formato electrónico. Citar autores, título del artículo y revista de origen tal como para su publicación en papel, indicando a continuación el

sitio electrónico donde se obtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ej: Rev Med Chile 2003; 131: 473-482. Disponible en: www.scielo.cl [Consultado el 14 de enero de 2008].

Para otros tipos de publicaciones, aténgase a los ejemplos dados en los «Requisitos Uniformes para los Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas».

Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

3.9. Tablas Presente cada tabla en hojas aparte, separando sus celdas con 1,5 líneas de espacio. Numere las tablas en orden conse-

cutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales. Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto del trabajo.

3.10. Figuras Denomine «Figura» a toda ilustración que no sea Tabla (Ejs: gráficos, radiografías, electrocardiogramas, ecografías, etc.).

Presente cada Figura en hoja aparte con su título y nota al pié cuando corresponda. Los gráficos deben ser dibujados por un profesional, o empleando un programa computacional adecuado. Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla en su trabajo. Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger su anonimato.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultada con la Revista, su costo es fijado por los Impresores y deberá ser financiado por los autores.

3.11. Leyendas para las reproducciones de fotos Presente los títulos y leyendas de las imágenes enviadas como fotos en una página separada, para ser compuestas por la

imprenta. Identifique y explique todo símbolo, flecha, número o letra que haya empleado para señalar alguna parte de las ilustraciones. En la reproducción de preparaciones microscópicas, los símbolos, flechas o letras empleadas, deben tener un tamaño y contraste suficientes para distinguirlas de su entorno; además, explicite la ampliación y los métodos de tinción empleados.

3.12. Unidades de medidas Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal. Las abreviaturas o símbolos deben ajustarse a la nomenclatura

internacional.

3.13. Separatas Las separatas deben ser solicitadas por escrito al Boletín, después de recibir la comunicación oficial de aceptación del

trabajo. Su costo debe ser cancelado por el autor.

3.14. Pauta de exigencias para los manuscritos y declaración de responsabilidad de autoría Ambos documentos deben ser entregados junto con el manuscrito, cualquiera sea su naturaleza: artículo de investigación,

caso clínico, artículo de revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos solicitados y la identificación y firmas de todos los autores. Cuando la revisión editorial exija una nueva versión del trabajo, con cambios sustantivos, los Editores podrán pedir que los autores renueven la Declaración de Responsabilidad de Autoría para indicar su acuerdo con la versión que se publicará.

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Guía de Exigencias para los Manuscritos

(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)

DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA. TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DE DECLARACIÓN DE AUTORÍA. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO.

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los “Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los “Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para Cartas al Editor.

4 Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por el Boletín y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o en libros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicas pueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas de circulación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material y Métodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente. Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética que aprobó su protocolo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, y se entrega 2 copias de todo el material, incluso de las fotografías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y el tamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta .

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorización escrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de las personas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrá contacto con el Boletín.

_______________________________________________________________Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: ________________________Fax: __________________ E-mail: ______________________________________

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Declaración de la Responsabilidad de Autoría

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente el espacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

TÍTULO DEL MANUSCRITO

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, al desarrollo y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.En la columna "Códigos de participación" anoto personalmente todas las letras de códigos que designan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la tabla siguiente:

a Concepción y diseño del trabajo g Aprobación de su versión finalb Aporte en elaboración de marco teórico h Aporte de pacientes o material de estudioc Recolección/obtención de resultados i Obtención de financiamientod Análisis e interpretación de datos j Asesoría estadísticae Redacción del manuscrito k Asesoría técnica o administrativaf Revisión crítica del manuscrito l Otras contribuciones (definir)

Conflicto de intereses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en este documento y/o explicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CÓDIGOS DE PARTICIPACIÓN __________________________________________________________________ _____________________________

__________________________________________________________________ _____________________________

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__________________________________________________________________ _____________________________

Envío de manuscritosLos trabajos deben enviarse directamente a:Rehabilitación IntegralAlameda 4620, 3º piso, Estación CentralSantiago-Chile E-mail: [email protected]

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EDITORIAL El Comité Ético Científico: su génesis ...³n12013.pdf · de pacientes con lesión medular traumática de origen laboral residentes en regiones. CASO CLÍNICO ... Efectividad