●安全投資計画チェック欄

●事業収支見積書チェック欄

その他の安全確保のために必要な事項①ドライブレコーダーの導入費用について、実施するために必要な費用がわかる書面（見積書等）※過去のドライブレコーダー導入費用と比較して、今後も同じ機器を導入し、機器単価が同額である場合は添付不要

添付書類一覧

添付資料名

貸切バス予防整備ガイドラインに基づく整備サイクル表

添付資料名

・新規許可申請の場合「（健康保険・厚生年金保険）新規適用届（写）」及び「労働保険／保健関係成立届（写）」等の確認書類、宣誓書など

健康診断に要する費用の見積額がわかる書面※過去の健康診断の費用と比較して、今後も同じ医療機関を受診し、受診費用単価が同額である場合は添付不要

・メンテナンスリースの場合リースにより取得した（取得する予定の）車両のリース料がわかる書面に加えて、貸切バス整備ガイドラインに基づく整備サイクル表の内容を実施するために必要な経費の見積書（整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの。）

・自社整備の場合保有又は取得する車両の整備に係る見積書（貸切バス整備ガイドラインに基づく整備サイクル表の整備予定項目がわかるもの。また、整備工場の認証・指定番号の記載のあるもの。）※別途定める額以上が修繕費に計上されている場合は添付不要

６年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

５年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

４年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

３年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

２年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

1年目

事業収支見積書における関連箇所

（令和 年度）

２．更新までの期間における事業の展望

３．更新までの期間に実施する事業及び安全投資の概要

日 令和令和 年 月 日月

当該許可の有効期間満了日：

令和 年日 ～

年

月

一般貸切旅客自動車運送事業　安全投資計画

１．計画期間

令和 年 月 日（許可を受けようとする日を含む事業年度の開始日） （当該許可の有効期間満了日を含む事業年度の終了日）

許可を受けようとする日：

氏名または名称

代表者氏名

令和 年 月 日

住　　所

別紙３のとおり

４．運転者、運行管理者、整備管理者の確保予定人数

別紙１のとおり

５．車両取得予定台数及び保有車両台数

別紙２のとおり

６．その他の安全確保のために必要な事項

○運転者、運行管理者、整備管理者の確保予定人数

令和 年度 令和 年度 令和

・年度末に在籍する全人数

年度 令和 年度

運行管理者 人 人

人人運転者 人人

年度 令和

人

別紙１

令和 年度

人

人

※他の自動車運送事業の用に供する車両の運転者と兼務する者も含む。※非正規雇用の者（「期間を定めずに雇われている者」以外の者）も含む。※事業者の各事業年度末時点の見込みを記載すること。

人

人

人

整備管理者 人

人 人

人 人 人

別紙２

○車両取得予定台数及び保有車両台数

・確保計画

大型

総数

増車

増車

年度 令和

両 両 両

両

年度車種区分 令和 年度

※車種区分ごと「総数」欄には、保有車両の総数を記載すること。※事業者の各事業年度末時点の見込みを記載すること。

中型

小型

減車

総数

増車

減車

両

両

両 両

総数

両

両

年度

両

両

令和 年度 令和

両 両

両

両 両

年度

両

両

減車

令和

両 両

両 両 両

令和

両

両

両

両 両 両

両

両 両 両

両 両

両

両

両 両 両 両

両

両

両 両 両

両 両 両 両

両

両

両

両

両

両

両 両

合計

増車 両 両

減車 両

総数 両 両

両 両

両 両

両 両 両

両

令和

年度 令和

安全確保策の名称：

年度

⑤その他安全の確保に対する投資計画

令和 年度

年度

令和

年度 令和

④運輸安全マネジメント評価計画

令和

令和 年度 令和 年度 年度

年度 令和 年度

令和 年度 令和

年度

・高齢運転者受診計画

令和

年度 令和 年度

③貸切バス事業者安全性評価認定申請計画

令和 年度 令和 令和

別紙３

年度

人 人

①ドライブレコーダーの導入計画

中型

令和

人人 人

令和

年度 令和

②適性診断の受診計画

人

○その他の安全確保のために必要な事項

・初任運転者受診計画

令和

年度 令和 年度

両 両

小型

令和 年度年度 令和

年度

両

人 人

令和

年度 令和

両

年度令和

両 両大型 両

車種区分 令和 年度 令和

両

両

人

令和 年度

両

両両

両

両

年度

年度

人

令和

年度

年度

年度

令和

年度

人

令和 年度

令和

年度

両

両

令和

※事業者の各事業年度末時点の見込みを記載すること。なお、③、④については、実施予定年度に「○」を記入すること。

合計 両 両

年度

令和 年度

人

令和

両

両

両 両 両

両

運送事業者名整備管理者名対象とする車種

作成年月日

期間 距離 備考

パワステオイル

パワステホース

パワステオイルフィルター

センターロッドドラックリンクパワステ内部のゴム部品（オイルポンプ、ステアリングギヤー）

ステアリングベベルギヤーのオイル

エアードライヤー※

ブレーキチャンバー※（エアーチャンバー）

ブレーキバルブ

ブレーキホース

エキスパンダー

スプリングブレーキチャンバー（ピギーバッグ）（ホイールパークチャンバー）ブレーキブースター（エアーブースター）（エアーマスター）

ホイールパーク用エアーホース

ホイールパークコントロールバルブ

ＥHＳスタートバルブ（ＥＳスタートバルブ）

ブレーキライニング

リレーバルブ（クイックリリースバルブ）

ブレーキフルード

セーフティバルブ

ＡＢＳコントロールバルブ

ストップランプスイッチ

ダブルチェックバルブ

リターダーオイル

エキスパンダー端部のダストブーツ

マルチプロテクションバルブ

チェックバルブ

ＡＳＲバルブ

かじ取装置

制動装置

制動装置

交換基準設定

交換基準

貸切バス予防整備ガイドライン　整備サイクル表参考様式

装置名 項目点検時確認

ハブベアリングのグリース

ハブ

ホイールボルト（ホイールピン）

ホイールベアリング

タイヤ

エアスプリングダイヤフラム※

エアサスレべリングバルブ

フロントアームブッシュ

トルクロッドラジアスロッド

スタビライザーブッシュ

ダイヤフラムピストン

サスペンションストッパ類

車高センサ

トランスミッションオイル※

デファレンシャルオイル※

クラッチブースター※

クラッチオイル

クラッチマスター

ＦＦシフト・ＧＳＵ

クラッチ

シフトユニットマグネチックバルブ（シフト系）トランスミッションオイルフィルター

トランスミッション

デファレンシャル

クラッチエアホース

クラッチオイルホース

クラッチブースターロッドエンド

シフトユニットグリース

シフトユニット減圧弁

シフトユニットエアホース

シフトユニットギヤ位置センサーシフトユニットクラッチセンサープロペラシャフトのユニバーサルジョイントキットトランスミッションオイルクーラー用ホース

バッテリー

サブバッテリー

走行装置

緩衝装置

動力伝達装置

動力伝達装置

電気装置

エンジンオイル※

燃料フィルター※

セルモータ※

エンジンオイルエレメント

尿素水フィルター※

オルタネータ

LLC

エアーエレメント

ウオーターポンプ

DPF/DPR

ターボチャージャー

PCVフィルター（エアオイルミスト）

エンジン本体

バルブクリアランス

エアーコンプレッサー

サプライポンプ

ラジエーター

各種補機駆動ベルト

Noｘセンサ

アングルギヤーオイル

尿素水ドージングホース

シリンダヘッド

インジェクター

噴射ポンプ

アングルギヤープーリー

ベルトアイドラプーリー

ベルトオートテンショナー

ファンドライブオイル・フィルター

ファンプーリー

ラバーホース

セーフティスイッチ

セーフティリレー

尿素SCR

ウオータセパレータエレメント

オイル・プレッシャ・ゲージのホース（オイル・プレッシャ・センディング・ユニットのホース）

エア・チャージのホース

DPF/ＤＰＲ 圧力センサ用配管ゴムホース

エンジン・ルーム外の燃料ホース

エンジンルーム内の燃料ホース

原動機

原動機

エアコンエンジン

エアコンエンジンオイル

エアコンエンジンブロアーモーター

エアコンエンジンセルモーター

エアコンエンジン燃料フィルター、エアクリーナ

冷房装置

暖房装置

ワイパーモーター

ワイパーゴム

ウィンカーフラッシャーユニット

デフロスターブロアモーターデフロスターコントロールユニット

トイレ

車体

※の１０項目は点検時確認ではなく、必ず交換基準設定が必要です。

その他の装置

その他の装置エアコン用

サブエンジン

運送事業者名整備管理者名対象とする車種

作成年月日

期間 距離 備考

パワステオイル ○ 10万km

パワステホース ○ 4年

パワステオイルフィルター ○ 1年 10万km

センターロッドドラックリンク

○ 6年 O/H

パワステ内部のゴム部品（オイルポンプ、ステアリングギヤー）

12ヶ月

ステアリングベベルギヤーのオイル 12ヶ月

エアードライヤー ○ 1年

ブレーキチャンバー（エアーチャンバー）

○

ブレーキバルブ

ブレーキホース ○ 3年

エキスパンダー ○ 4年

スプリングブレーキチャンバー（ピギーバッグ）（ホイールパークチャンバー）

○ 4年

ブレーキブースター（エアーブースター）（エアーマスター）

○ 2年

ホイールパーク用エアーホース ○ 6年

ホイールパークコントロールバルブ ○ 6年

ＥHＳスタートバルブ（ＥＳスタートバルブ）

12ヶ月

ブレーキライニング ○ 3年

リレーバルブ（クイックリリースバルブ）

12ヶ月

ブレーキフルード 12ヶ月

セーフティバルブ 12ヶ月

ＡＢＳコントロールバルブ 12ヶ月

ストップランプスイッチ 12ヶ月

ダブルチェックバルブ 12ヶ月

リターダーオイル 12ヶ月

エキスパンダー端部のダストブーツ 12ヶ月

マルチプロテクションバルブ 12ヶ月

交換基準設定

交換基準

貸切バス予防整備ガイドライン　整備サイクル表参考様式・記載要領

装置名 項目点検時確認

かじ取装置

制動装置

貸切バス予防整備ガイドライン別紙１に掲げられた

交換基準事例を参考に、「項目」欄の部位について

定期点検時に必要に応じて確認する場合は、「点

検時確認」欄に当該点検の間隔を記載してください。

貸切バス予防整備ガイドライン別紙１に掲げられた

交換基準事例を参考に、「項目」欄の部位について

自社の運行形態等を踏まえた交換基準を設定しそ

の基準に応じ交換する場合は、「交換基準設定」欄

に「○」を、「交換基準」欄に交換する基準を記載し

てください。

一定期間おきにオーバーホールを行うなど、交換と

は別の作業をする際は「備考」欄にその旨記載して

ください。

※平成２９年６月７日付け国自旅第５５号「一般貸

切旅客自動車運送事業の許可等における車両の

点検及び整備に関する基準について」に定める１０

項目は、必ず交換基準の設定が必要です。

貸切バス予防整備ガイドライン別紙１に掲げられた

項目を参考に、自社のバスについて定期的に交換

が必要な部位について「項目」欄に記載してください。

一つの項目に対し、「点検時確認」欄又は「交換基

準設定」欄のどちらか一方に記載があるようにして

ください。

※車両に該当する項目がない場合は「交換基準」

欄の備考へ「該当なし」と記載してください。

（備考以外の記載は不要です）

お使いの車両ごとにその構造や使用状況等が大きく異なる場合

など、整備サイクル表を複数作成することもあるかと思います。

「対象とする車種」欄には、お使いのどの自動車についての整備

サイクル表か確認できるように記載してください。

日

許可を受けようとする日： 当該許可の有効期間満了日：

令和 年 月 日 令和 年 月

旅客運賃

運送雑収

その他

令和 年

年度

２．一般貸切旅客自動車運送事業に係る事業収支見積り

年度

※新規許可申請の場合、「許可を受けようとする日」及び「当該許可の有効期間満了日」については記載不要

月 年（許可を受けようとする日を含む事業年度の開始日） （当該許可の有効期間満了日を含む事業年度の終了日）

月 日

日

住　　所

氏名または名称

代表者氏名

令和 年 月

一般貸切旅客自動車運送事業　事業収支見積書

１．計画期間

令和

（単位：千円）

令和 年度 令和 年度 令和 令和年度 令和

営業収益

運送収入

日 ～

合計

手当

給与

法定福利費

賞与

厚生福利費

修繕費

その他人件費

リース料

事業用自動車

減価償却費

合計

営業損益

営業費用

運転者

その他運送費

適正化機関負担金

営業外収益

営業外費用

営業外損益

経常損益（合計）

年度令和

経常損益（他事業）

経常損益

営業収益

令和

事業 事業

（単位：千円）

合　計

３．一般貸切旅客自動車運送事業以外の事業の経営状況

事業 事業

年度

純利益

特別損益

営業外損益

営業外収益

令和 年度

経常損益

営業外費用

一般貸切旅客自動車運送事業

営業損益

営業費用

（単位：千円）

事業 合　計

営業費用

営業収益

営業損益

一般貸切旅客自動車運送事業 事業

営業外費用

営業外収益

営業外損益

純利益

特別損益

経常損益

合　計

令和 年度 （単位：千円）

一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 事業

営業損益

営業費用

営業収益

営業外収益

営業外費用

営業外損益

経常損益

純利益

特別損益

令和 年度 （単位：千円）

営業収益

事業一般貸切旅客自動車運送事業 事業 事業 事業 合　計

営業費用

営業外収益

営業損益

営業外費用

営業外損益

純利益

特別損益

経常損益

事業

事業 事業

令和 年度 （単位：千円）

一般貸切旅客自動車運送事業 事業 合　計事業 事業 事業

営業費用

営業収益

営業外収益

営業損益

（単位：千円）

一般貸切旅客自動車運送事業 事業

営業外費用

営業外損益

純利益

特別損益

経常損益

事業 事業 合　計事業

営業費用

営業収益

令和 年度

営業外損益

営業外費用

営業外収益

営業損益

※一般貸切旅客自動車運送事業の経常損益が赤字の場合は、他事業の経営状況を記載する。（２．及び３．共通）

経常損益

純利益

特別損益

×

別紙１

○営業収益の算出根拠

令和 年度

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益

令和 年度

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２）

円

（期中平均運転者数）

（ 人 ）

％ × 365 日 ＝円 × 台

＝ 円

（期中平均運転者数）

営業収益

円 × 台 × ％ ×

（ 人 ）

令和 年度

365 日

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益

円 × 台 ×

令和 年度

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２）

円

（期中平均運転者数）

（ 人 ）

％ × 365 日 ＝

＝ 円

（期中平均運転者数）

営業収益

円 × 台 × ％ ×

（ 人 ）

令和 年度

365 日

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２） 営業収益

円 × 台 ×

令和 年度

実働日車営収（※１） 期中平均車両数 期中平均実働率（※２）

円

（期中平均運転者数）

（ 人 ）

％ × 365 日 ＝

営業収益

（ 人 ）

※１　新規許可申請時においては、運輸局管轄ブロックにおける平均実働日車営収とする。　　　 更新許可申請時においては、事業者の実績実働日車営収とする。なお、実績実働日車営収としない場合は、その根拠となる書面を添付すること。

※２　新規許可申請時においては、運輸局管轄ブロックにおける平均実働率とする。　　　 更新許可申請時においては、事業者の実績実働率とする。なお、実績実働率としない場合は、その根拠となる書面を添付すること。

365 日 ＝ 円

（期中平均運転者数）

円 × 台 × ％ ×

○運転者への給与支払い内訳

年度 令和

時間

令和

所定内総労働時間

年度 令和

千円

時間

時間

時間

別紙２

令和 年度

千円

※事業者の各事業年度末時点の見込みを記載すること。

千円 千円

所定内賃金 千円 千円

千円 千円

令和

千円 千円

千円

千円

千円

千円

令和

千円

千円

千円千円

年度 令和

年度

千円

時間

時間

年度

千円

時間

時間

時間

年度 令和

千円千円

千円

時間

千円

千円

年度 令和

千円

時間

千円 千円

時間 時間

千円

時間

時間

千円

千円

令和年度

雇用保険 千円 千円

年度

千円

時間

時間

千円

千円

時間

千円千円

時間

千円

休日割増賃金

千円

給与合計 千円 千円

時間外総労働時間

時間

深夜総労働時間 時間 時間

時間外割増賃金

休日総労働時間 時間 時間

千円 千円

千円 千円健康保険

令和 年度 令和

千円

年度

○法定福利費内訳

千円

千円

厚生年金保険

千円

年度 令和

千円 千円

千円

令和

千円

深夜割増賃金

令和

千円 千円

千円

千円

千円

千円

千円

令和 令和

千円 千円

年度

千円

○厚生福利費のうち健康診断に係る費用

年度年度 令和

千円

合計

労災保険

健康診断 千円

年度 年度

営業所名

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）

平均

合計

別紙３

①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

年度）

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

事業用自動車一覧表

車両登録番号年間走行距離

（ｋｍ）ＡＳＶ技術の種類

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

リース費（千円）

（　　　　

12

3

10

車両増減

ドライブレコーダー導入費

（千円）

修繕費（千円）

車両整備の自社・他社の別

ドライブレコーダーの装着の

有無

車種区分

初度登録年月

取得年月購入費（千円）

減価償却費（千円）

購入又はリースの別

車齢

4

5

2

整備サイクル表

No.

15

9

7

6

8

1

19

17

14

13

16

11

20

18

※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

別紙３

事業用自動車一覧表

（令和 年度）

年間走行距離（ｋｍ）

2

合計

ＡＳＶ技術の種類購入又はリースの別

ドライブレコーダー導入費

（千円）

整備サイクル表

No.

車両整備の自社・他社の別

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

1

車両増減

5

ドライブレコーダーの装着の

有無

購入費（千円）

リース費（千円）

減価償却費（千円）

修繕費（千円）

営業所名 車両登録番号車種区分

初度登録年月

車齢 取得年月

4

3

6

7

8

9

10

12

11

14

15

13

16

19

17

18

平均

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

20

※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

車両増減

事業用自動車一覧表

（令和 年度）

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

別紙３

営業所名 車両登録番号車種区分

初度登録年月

車齢ドライブレコーダー導入費

（千円）ＡＳＶ技術の種類

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

1

ドライブレコーダーの装着の

有無

リース費（千円）

減価償却費（千円）

修繕費（千円）

取得年月購入又はリースの別

購入費（千円）

整備サイクル表

No.

車両整備の自社・他社の別

年間走行距離（ｋｍ）

4

2

3

7

5

8

6

10

11

9

12

13

14

15

19

16

17

18

20

合計

平均

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）

※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

1

3

減価償却費（千円）

修繕費（千円）

2

別紙３

事業用自動車一覧表

（令和 年度）

車両増減

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

ドライブレコーダーの装着の

有無

ドライブレコーダー導入費

（千円）ＡＳＶ技術の種類営業所名 車両登録番号

車種区分

初度登録年月

車齢整備サ

イクル表No.

車両整備の自社・他社の別

年間走行距離（ｋｍ）

取得年月購入又はリースの別

購入費（千円）

リース費（千円）

4

5

7

6

8

9

11

10

12

15

14

13

18

16

19

17

20

合計

平均

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）

①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

リース費（千円）

減価償却費（千円）

修繕費（千円）

整備サイクル表

No.

車両整備の自社・他社の別

年間走行距離（ｋｍ）

ドライブレコーダーの装着の

有無

2

別紙３

事業用自動車一覧表

（令和 年度）

営業所名 車両登録番号車種区分

初度登録年月

車齢車両増減

取得年月ドライブレコーダー導入費

（千円）ＡＳＶ技術の種類

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

購入又はリースの別

購入費（千円）

1

3

4

5

7

6

8

10

9

11

12

14

13

15

16

18

17

合計

19

20

平均

①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）

※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

営業所名 車両登録番号減価償却費

（千円）車両増減

（令和 年度）※各年度に存在する車両の状況を記載すること。※導入予定車両については見込みを記入すること。

年間走行距離（ｋｍ）

ドライブレコーダーの装着の

有無

別紙３

事業用自動車一覧表

修繕費（千円）

整備サイクル表

No.

車両整備の自社・他社の別

車種区分

初度登録年月

車齢 取得年月購入又はリースの別

ドライブレコーダー導入費

（千円）ＡＳＶ技術の種類

後付ＡＳＶ導入費

（千円）

1

購入費（千円）

リース費（千円）

2

3

5

4

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

合計

※「整備サイクル表」を複数作成する場合は、当該車両の「整備サイクル表」の「整備サイクル表No.」を記載すること。※車両増減には、「増車・減車・維持」のいずれかを記載すること。

※記載対象となるＡＳＶ技術（ＡＳＶ技術の種類欄には以下の番号を記載すること。）

①後側方視界情報提供装置（後側方カメラ）　　　⑥タイヤ空気圧注意喚起装置（タイヤ空気圧警報）②ふらつき注意喚起装置（ふらつき警報）　　　⑦車間距離警報装置（車間距離警報）③車線逸脱警報装置（車線逸脱警報）　　　⑧定速走行・車間距離制御装置（高速ＡＣＣ）④前方障害物衝突被害軽減制動制御装置（衝突被害軽減ブレーキ）⑤車両横滑り時制動力・駆動力制御装置（ＥＳＣ）　　　⑨ドライバー異常時対応システム

平均

※事業者の各事業年度末時点の見込みを記載すること。

年度 令和 年度 令和 年度

千円 千円 千円 千円 千円 千円

①～⑤の合計

令和 年度 令和 年度 令和 年度 令和

千円 千円 千円

年度 令和 年度年度

千円 千円 千円

年度 令和令和 令和

安全確保策の名称：

令和 年度 令和 年度

年度 令和 年度

千円

⑤その他安全の確保に対する投資費用

令和 年度

千円 千円 千円 千円千円

④運輸安全マネジメント評価費用

令和 年度 令和 年度 令和 年度 令和

千円 千円 千円

年度 令和 年度年度 令和

千円 千円 千円

年度 令和

令和 年度令和 年度 令和

③貸切バス事業者安全性評価認定申請費用

令和 年度 令和 年度 令和

千円千円 千円 千円千円 千円

千円 千円

・適齢診断受診費用

令和 年度 令和 年度 令和 年度

千円 千円 千円 千円

年度

令和 年度令和 年度 令和 年度 年度

千円 千円 千円 千円 千円

②適性診断の受診費用

・初任診断受診費用

令和 年度 令和 年度 令和

令和 年度

別紙４

○その他運送費のうち安全確保のために必要な事項に係る費用

①ドライブレコーダーの導入費用

令和 年度 令和 年度 令和

千円

年度 令和 年度 年度令和