68 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

신기능 저하 환자에서의 약물 처방

경희대학교 의과대학 신장내과학교실

정 경 환

개원의와 함께하는 임상강좌 2011

내용

1. 국내 만성 콩팥병 환자 현황

2. 만성 콩팥병 환자에서의 약물 대사

3. 신기능의 판단

4. 신기능 감소에 따른 약물 처방의 실제

국내 만성 콩팥병 환자 현황

MEMO

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Prevalence of ESRD, 2008

USRDS 2010

1031.6 PMP

국내 투석 환자의 원인 질환 및 연령대별 비교

당뇨병 환자에서 만성콩팥병의 발생률

MEMO

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70 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

만성 콩팥병 환자의 증가

1. 노인 인구의 증가

2. 당뇨병, 고혈압 유병률의 증가

3. 신기능 검사의 증가

Effect of Chronic Kidney Disease on Drug Pharmacokinetics

MEMO

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Effect of Absorption위산도의 증가

Furosemide, ketoconazole, ferrous sulfate 등과 같이acidic한 환경에서 dissolution, ionisation 되는 약제들의 경구 투여시 bioavailability 감소

Gastroparesis, vomitting, diarrhea 등의 위장관장애 동반

Bowel wall edema

Intestinal CYP450 activity의 감소

Effects on Distribution

Protein binding알부민 감소와 uremic substance 의 증가에 의해 단백 결합이 감소되어 drug의 유리 분획이 증가

Phenytoin, warfarin, salicylate, valproate 등의 약물 농도에영향

Volume of DistributionTotal body water, adipose tissue의 증가, muscle mass 의 감소로 인한 분포 용적의 변화

Digoxin의 경우 분포 용적이 감소하여 loading dose 를 감소시켜 줘야 함

Effects of Metabolism

Hepatic biotransformation의 변화

Phase I hydrolysis, reduction reaction의 감소

Phase II metabolic reaction의 변화

Acetylation (hydralazine, isoniazid), glucuronidation (acetaminophen, morphine, lorazepam, oxazepam), sulfation(e.g., acetaminophen, minoxidil, dopamine, albuterol) 의 감소

MEMO

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72 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

Effects of EliminationGFR, renal tubular secretion, absorption 에 따라 renal excretion이 결정됨

Biologic active or toxic metabolites가 축적될 수 있음

Meperidine이 normeperidine으로 biotransformation 된 후 신기능 저하 시 축적되어 seizure threshold를 낮추는 부작용이발생할 수 있음

Midazolam의 metabolite 인 alphahydroxymidazolam 이 축적되면 excessive sedation을 유발할 수 있음

Effects of Aging

Elderly people (>68세)의 15-30%가 CKD stage 3 이상

Aging kidneyRenal parenchymal loss (10%/per decade of age)Renal plasma flow 감소

Tubular dysfunction

Age related GFR loss: 0.40~1.02 ml/min per yearCyt P450의 기능및 metabolic clearance, absorption, distribution 등의 감소에 의한 pharmacokinetics의 변화

Nolin TD et al. Clin Pharmacol Therap, 2008.

MEMO

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신기능의 평가

신기능의 평가

Creatinine: age, sex, race, weight 에 영향Creatinine based estimation of Kidney Function for Prescription Medication Dosage in Adults

Creatinine clearance (mL/min) : 24hr urine collectionor Cockcroft-Gault equationEstimated glomerular filtration rate (eGFR): Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equationeGFR, eCrCl 모두 extreme body size, muscle mass, unusual dietary habits 시에는 부정확Narrow therapeutic, high toxicity drug 주의 필요

Effects of age on renal function (constant serum creatinine of 1.2 mg/dL)

0102030405060708090100

20 40 60 80

GFR

Age

MEMO

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74 개원의와 함께하는 임상강좌 2011

신기능의 평가

Cockcroft & Gault 공식

Creatinine clearance (mL/min) (140-Age)x Body weight

72x serum creatinineEx) 68세 70kg 여성의 Creatinine = 1.5 mg/dL 인 경우,

Creatinine clearence = 39mL/min

MDRD eGFR 공식

x 0.85 (여성)=

** GFR, in mL/min /1.73 m2 = 175 x SCr (exp[-1.154]) x Age (exp[-0.203]) x (0.742 if female)

신기능 감소에 따른 약물 처방의 실제

MEMO

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고혈압 약제

RAAS 차단제: bilateral renal artery stenosis가 있는 경우renal dysfunction과 hyperkalemia 를 더욱 악화시킬 수있음

ACE inhibitor GFR < 50mL/min : 25-50 % dose reductionAngiotensin II receptor blocker

Beta blocker : ESRD 환자에서 hyperkalemia 유발 가능

Carvedilol, labetalol

혈당 강하제 (I)Sulfonylurea

Hypoglycemia risk 증가반감기가 짧은 약 선택, 저용량부터 사용 후, titrationGlipizide, Gliclazide

Meglitinide반감기가 짧음Repaglinide

Dipeptidyl peptidase-IV inhibitor (Sitagliptin, Vildagliptin)Sitagliptin (januvia)

30< GFR <50mL/min : 50mg once dailyGFR < 30mL/min : 25mg once daily

혈당 강하제 (II)

MetforminLactic acidosis risk 증가Contraindication

Scr >1.5 mg/dL in males, or >1.4 mg/dL in females

Alpha-glucosidase inhibitor (Acarbose, Voglibose)

Scr >2 mg/dL 에서 avoid

Thiazolidinedione (Pioglitazone)No adjustment but, 체중 증가와 edema 주의

MEMO

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항생제

Ampicillin-SulbactameGFR에 따른 시간 간격 조절

CephalosporinCefaclor, cefuroxime : dose reduction 불필요

MacrolideErythromycin, Azythromycin : dose reduction 불필요Clarithromycin : GFR < 50mL/min : 50% dose reduction

QuinoloneCiprofloxacin : GFR < 50mL/min : 50% dose reductionLevofloxacin : GFR < 50mL/min : q48hrs

Acyclovir 시간 간격 조절

진통제 (I)

Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)Homodynamically mediated ARF

Prostacyclin, prostaglandin E2가 volume depleted status 에서 GFR 유지에 중요한 역할을 함Volume depleted status 에서 투여 3-7일 후 renal ischemia 유발 가능

진통제 (II)

Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)Acute interstitial nephritis, nephrotic syndromeAnalgesic nephropathy

Neparoxen, celecoxib: GFR 30ml/min avoid

AcetaminophenNonnarcotic analgesic of choice for mild to moderate painMetabolite accumulationGFR <10ml/min administer every 8hr

TramadolBladder sphincter tone 증가 시켜 urinary retention 가능성

MEMO

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위장약

H2 BlockerCimetidine : GFR < 50mL/min : 50% dose reductionRanitidine : GFR < 50mL/min : 150mg q 24hrsFamotidine : GFR < 50mL/min : 50% dose reduction

Proton pump inhibitordose reduction 불필요

ProkineticsMetoclopramide : GFR < 40mL/min 50% dose reduction

http://kdpnet.kdp.louisville.edu/renalbook/

http://www.uptodate.com

MEMO

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MEMO