中華航空公司 王鈺佳

1

2

3

4

安全與我 – 玩轉SMS

安全與我 – 實務分享

安全與我 – 練習時間

安全大考驗

玩轉SMS

什麼是安全?

• Saudia Airlines SV-3818 at Jeddah, 22th May

ICAO Doc 9859 Safety Management Manual對「安全」的定義

安全 是透過持續的危害辨識過程與風險管理，將可能危害生命財產的風險維持在可接受的程度

之內的一種狀態 (ALOS, Acceptable Level of

Safety)。

傳統取向 – 避免失事事件發生 ◦ 重點放在結果 (失事原因分析)

◦ 注意作業人員有那些不安全行為

◦ 懲罰疏失人員

◦ 專注明顯的影響安全因素、是否符合法規要求

◦ 分析事件

但很少分析事件

發生何事 誰造成的 何時發生

為何發生？ 如何發生？

航空早期階段，即第二次世界大戰前後至70年代這段時間定性為「技術時代」，技術問題為當時安全事故之主要因素。

70年代機載導航與通信能力的性能提升、航太技術的改良，安全努力的重點轉移到了人的行為能力和人為因素，研究外在環境如何影響到個人的行為能力與造成事件和結果。

直到90年代，即開始從系統化的

視角審視安全，「組織因素」時

代的安全思維漸漸成為重心。

航空作業是複雜的交互關係，涉及各層面的人員與作業。

SHEL Model 描繪人類行為與安全的關係。人在 SHELL Model 中為最關鍵、最具彈性的構成要素，並與其他四項要素 (S、 H、E、L ) 產生互動。往往作業疏失產生於人與此四項要素的互動界面。

Software (程序，訓練，支援等)

Hardware (機器與設備)

Environment (運行環境)

Liveware (工作場所中的人)

Liveware (工作場所中的其他

人)

L - S

• 指的是人與工作場所内支援系統(如法規、手冊、檢查表、出版物、標準操作程序SOP及電腦軟體..等)之間的關係。

• 如未按程序執行作業、違反法規、不熟悉作業系統或程序等。

L - H

• 指的是人與設備、機器和設施之間的物理關係。 • 人類都有一個自然的本能，可以適應L-H 不匹配的情況。 • 人類這個本能，還是容易掩蓋許多嚴重的缺失，這種缺失通常都

得等到異常發生後，才會浮上檯面讓人看見。

L - E

• 涉及人與內部和外部環境之間的關係。 • 工作場所內部環境的物理因素包括溫度、光線、噪音、振動和空

氣品質等。外部環境包括天氣因素、航空基礎建設和地形等。 • 此介面還涉及到人的內外在的心理和生理作用，包括疾病、疲勞、

財務不確定性，職業生涯關係等因素。

L - L

• 指的是在工作環境中，人與人之間的關係。 • 溝通和人際交往能力，以及群體的行為作用，對人的表現具有舉

足輕重的影響。

如何管理安全?

安全

管理

系統

Safety

Management

System

什麼是SMS啊? 是用來幹什麼的呢?

跟我有關嗎?

航空業者必須建立 Safety Management System(SMS)

以有效之系統來管理公司的飛航安全，由上至下，所有員工都必須瞭解並遵守、執行、落實SMS相關規定，並確保其有效性。

ICAO Annex 19 Safety Management ◦ Ch1 – Definitions ◦ Ch2 – Applicability ◦ Ch3 – State safety management responsibilities ◦ Ch4 – Safety Management System ◦ Ch5 – Safety data collection, analysis and

exchange ◦ Appendix 1 – State safety oversight system ◦ Appendix 2 – SMS framework ◦ Attachment A - SSP Framework ◦ Attachment A - Legal guidance for the

protection of information from safety data collection and processing systems

根據ICAO Doc 9859 Safety Management Manual (3rd ,2013.05.08)

◦ An SMS is a system to assure the safe operation of aircraft through effective management of safety risk. This system is designed to continuously improve safety by identifying hazards, collecting and analysing data and continuously assessing safety risks. The SMS seeks to proactively contain or mitigate risks before they result in aviation accidents and incidents. It is a system that is commensurate with the organization’s regulatory obligations and safety goals.

◦ SMS is necessary for an aviation organization to identify hazards and manage safety risks encountered during the delivery of its products or services.

航空器飛航安作業管理規則 07-02A

第九條 安全管理系統 航空器使用人應建立安全管理系統並經報請民航局備查後，於中華民國九十八年一月一日起實施，該系統應具有下列功能： 一. 辨識安全危害因子。 二. 確保維持可接受安全等級之必要改正措施已實施。 三. 提供持續監督及定期評估達到安全等級。 四. 以持續增進整體性安全等級為目標。

民航通告 AC 120-32D

航空器使用人及維修廠必須依據本通告之規範於 2016 年 12 月 31日前完成安全管理系統(SMS)第 1 至 4 階段建置，安全績效指標必須依據實際運作之安全績效訂定，並配合「國家民用航空安全計畫」每年定期報局備查。

ICAO安全管理要求之對象，主要為 ◦ 國家

◦ 航空服務提供者(包括航空業者、機場)

何謂航空服務提供者(航空業者)? ◦ 經許可且在服務期間暴露於安全風險之訓練機構

◦ 航空器使用人

◦ 經檢定合格之維修機構

◦ 對航空器之設計或製造負責的機構

◦ 飛航服務提供者

◦ 經認證合格之航空站

SMS

是一套以系統化的方法來管理安全的制度，其中包括必要的組織結構、職責、政策與程序。

航空服務提供者應負責建立一套SMS。

政府在國家民用航空安全計畫下，負責接受和監理各業者的SMS。

1. 安全政策與目標

高階主管的承諾及職責

安全責任

指派關鍵的安全人員

緊急應變協調

安全管理系統文件

2. 安全風險管理

危害識別

安全風險評估與改善

3. 安全保證 安全績效監測與測量

改變管理

持續提升安全管理體系

4. 安全提升

安全教育訓練

安全溝通

安全政策與目標

安全政策代表高階主管的指導方針

安全承諾

全力支持 明定責任

資源分配

預算/人力 推動SMS

風險管理

鼓勵提報 公正文化

指標監控

指標管理 持續改善

政策 Policy

政策必須轉換為可 執行之程序

程序 Procedures

程序必須文件化並 加以適當維護

管控 Controls

確保關鍵性的程序步 驟被適當地執行

最高權責主管(Accountable Executive – 通常為總經理)，負有建置及推動SMS的最終職責(responsibility)與責任(accountability)。

所有管理階層依其SMS執掌，應與其他員工一樣，訂定其在SMS運作中所負之職責。

最高權責主管應： ◦ 具人力資源之最高權限

◦ 具重大財務決定之最高權限

◦ 具指揮公司相關業務之直接責任

◦ 為法規認定之公司最高負責人

◦ 負安全之最終責任

組織應指派一位安全主管 (Safety Manager) 負責建置與推動SMS，並確保其持續有效運作。

安全主管(Safety Manager)責任： ◦ 直接向最高權責主管報告安全管理現況及任何潛在的安全風險

◦ 監控與評估整體安全風險改善措施成效

◦ 確保風險評估落實執行

◦ 監控影響組織的安全議題

◦ 參與緊急應變演練或實際運作

◦ 管理飛航安全分析計畫

◦ 提供各單位安全相關業務之諮詢與協調

組織的緊急應變計劃，應規劃如何迅速啟動緊急應變相關作業，及於任務完成後，如何回復至一般作業。

該計劃的擬定必須先與相關內外部單位適當地溝通，以確保計劃的可行性與有效性。

機場當局之緊急應變計劃

Airport Emergency Plan (AEP)

航空公司制定之緊急應變計劃

Emergency Response Plan (ERP)

制定SMS 推動建置計畫，由高階主管所簽署核准實施，該計畫內容係擬定組織為了達成安全目標所採取的安全管理方向。

發展與維護安全管理系統手冊 (Safety Management System Manual , SMSM)，並透過組織機制溝通，向全體組織成員解釋如何透過全員的參與落實安全管理。

安全風險管理

危害(Hazard)：造成任何形式傷害的來源(人、設備、物料、環境)、狀況、活動，這些傷害包括人員受傷、機具損傷、財產損失、工作環境的破壞，或喪失執行原功能之能力。

工作時發現可能影響飛行安全的危害時，該怎麼做呢?

風險(Risk)：會造成人員傷害或經濟損失之危險事件之量度；包括潛在危險發生的可能性與該事件發生後的嚴重性兩項因素。

地上的水漬容易讓經過的人滑倒

• 水漬在門口與在角落，人踩到而

滑倒的機率是一樣的嗎?

• 風險值會因為危害情境的不同而有不同的結果

何謂風險管理?

• 透過危害辨識、風險評估、風

險管控、監督與檢討，將該風

險減緩至合理、可接受、可行

之水平 (ALARP, As Low As

Reasonably Practicable)

• 預測系統在正常運作過程中可

能潛在的問題，並提早解決，

避免事件發生

危險識

別

風險

評估

分析控

制風險

方法

決定控

制策略

執行風

險控制

監督與

檢討

預防勝於治療!!

安全保證

“One cannot manage what one cannot

measure”

不能對無法測量的事物 進行管理

透過訂定安全績效指標 (Safety Performance Indicators, SPIs) 及目標

(Safety Performance Targets, SPTs) 以評估組織安全管理系統之效能

安全績效指標(Safety Performance Indicator, SPI)：安全相關的參數，用來監控或評估安全管理成效。

安全績效目標(Safety Performance Target, SPT)：安全績效指標之預期目標。

SPI

領先指標(Leading Indicator)

落後指標(Lagging Indicator)

• 可能會造成事件發生的指標項目或有助於提升安全之事項

• 已發生之安全事件

是否曾經有因常走的路線封閉無法通行，需臨時繞道而造成迷路的經驗?

新引進的系統剛上線時，是否面臨許多問題?

新的事物對作業來說，往往存在較多的風險!

當有因擴張、引進新系統或程序變更之各項改變且可能影響組織之安全系統時，需對此改變辨識出潛在之風險以加以管控。

改變可分為外部來源及內部來源，外部如法規改變、安全現況變更或營運活動重新調整等；內部如公司組織或管理變更、引進重要之新設備、制定新程序或修訂現有程序等。

需在改變發生之前完成風險管理之評估，以管控可能之風險。風險管理評估面向需包含手冊規範、作業程序、人員資格、人員訓練、設備檢核等面向，並於執行前進行驗証程序，於執行時進行檢核，以確保風險減緩措施是可行有效的。

達到持續提升安全管理的方法之一即為透過內部的評估或稽核作業。

應為系統性及周期性的執行。

對象除自己公司外，應包含合作廠商及顧客。

執行人員應為一獨立於作業單位之外的專業人員。

安全提升

組織必須建立並維持安全教育訓練計畫，以確保相關人員足以執行SMS作業。

訓練範圍及內容須適用不同階層之人員。

不同階層之授課內容應有所差異。

組織應建立並維持一有效的安全溝通管道: ◦ 確保所有同仁對SMS 有基本認知

◦ 安全重要資訊能即時傳達週知

◦ 解釋為何要執行某項特定的安全作業

◦ 解釋為何引進或修訂安全相關作業

安全溝通是維繫SMS的重要基石

實務分享

1. 安全政策與目標

高階主管的承諾及職責

安全責任

指派關鍵的安全人員

緊急應變協調

安全管理系統文件

2. 安全風險管理

危害識別

安全風險評估與改善

3. 安全保證 安全績效監測與測量

改變管理

持續提升安全管理體系

4. 安全提升

安全教育訓練

安全溝通

第一階段 (2007-2008)

SMS規畫、建置

第二階段 (2009) 基礎建置期 -

反應式安全管理

第三階段 (2010-2014) 風險管理建置期 –

主動與預測式安全管理

第四階段 (2015-2016)

作業安全保證

差異分析

SMS建置計畫

強制報告

失事、重大意外事件調查

異常事件之處

理

• 主動式安全管理

危害報告

FORAS/GORAS

安全文化評量

• 預測式安全管理

FOQA

LOSA

資料庫趨勢分

析

SPI & SPT

公正文化推動與落實

安全管理整合系統引進

安全文化持續推動

練習時間

何謂風險管理? ◦ 透過危害辨識、風險評估、風險管控、監督與檢討，將該風險減緩至合理、可接受、可行之水平 (ALARP, As Low As Reasonably Practicable)

危險識

別

風險

評估

分析控

制風險

方法

決定控

制策略

執行風

險控制

監督與

檢討

六人一組，請各組派一名代表抽題目。

Title：題目

People Involved：小組成員姓名

Scope of reviewed：作業步驟簡述

限時10分鐘完成

範例 題目：換燈泡 作業步驟：1.關閉電源、2.取下燈泡、3.安裝新燈泡、4.通電測試

討論提出三個風險，敘述需包含危害因子、造成的後果。

Risk Title：風險簡述

Risk Description：風險內容詳細說明

限時20分鐘完成。

範例 標題：從加高的椅子上摔落 內容：因家中未備有足夠高的梯架，使用加高的椅子做為輔助梯架，可能因重心不穩跌落摔傷。

判定風險等級值、風險造成原因、改善措施

Current Risk：現在的風險等級值

Target Risk：預計降低的風險等級值

Cause：造成風險發生的原因

Action：減緩風險發生的改善措施

限時10分鐘完成。

範例 Current Risk：4D Target Risk : 2D Cause : 未使用足夠高或穩定的梯架 Action : 向管委會借用適當高度梯架使用

風險事件嚴重性

Risk Severity

風險事件發生機率 Risk Probability

1 - 極不可能 發生

Extremely Improbable

2 - 不太可能 發生

Improbable

3 - 有可能 發生

Remote

4 - 偶而發生

Occasional

5 - 常發生

Frequent

A/5 –災難

Catastrophic

1A (5)

2A (10)

3A (15)

4A (20)

5A (25)

B/3 –嚴重

Critical

1B (3)

2B (6)

3B (9)

4B (12)

5B (15)

C/2 –中等

Marginal

1C (2)

2C (4)

3C (6)

4C (8)

5C (10)

D/1 –輕微

Minor

1D (1)

2D (2)

3D (3)

4D (4)

5D (5)

E/0.5 –無顯著影響

Negligible

1E (0.5)

2E (1.0)

3E (1.5)

4E (2.0)

5E (2.5)

Title 題目

People Involved 小組成員姓名 Scope of Review 活動步驟、流程

Risk

No. Title 風險標題

1 Description 風險內容

Current Risk Target Risk

風險值 風險值 Cause 風險肇因 Action 管控措施

請各組推派一名代表進行提報，每組以5分鐘為限。