仙台市立病院医誌　25，87－90，2005 　　　　　　　　　　　　索引用語　　　　　　　　　　劇症型心筋炎IABP（lntra　Aortic　Balloon　Pumping）

若年者に発症した劇症型心筋炎の1例

男彦

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木

科

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はじめに

　心筋炎は心筋の炎症性疾患であり，一般に感冒

症状に引き続いて発症し，多彩な臨床像を呈する

疾患である1）。わが国での20年間37万人の剖検

成績から得られた心筋炎発症率は10万人あたり

115人と稀な疾患である4）（当院においては年間1

ないし2名が同疾患と診断されている）。

　なかでも劇症型心筋炎は，突然の心停止や重症

心不全を引き起こし，不幸な転帰を示すこともあ

るが，急性期を乗り切ることで完全治癒も期待で

きる2－－6）。そのため，早期診断及び治療が重要とさ

れている。

　今回，我々は若年者に発症した劇症型心筋炎を

経験し，良好な経過を示した症例を経験したので

報告する。

症 例

　患者：27歳　男性　職業：旅行添乗員

　主訴：悪心，食欲低下

　家族歴・既往歴1特記事項なし

　現病歴：平成16年1月2日より心窩部痛，悪

心・嘔吐が出現し，入浴後に意識が消失したため，

当院の救急外来を受診した。来院時の心電図では

胸部誘導でST部分の上昇を認めたが軽微であ

り，急性腸炎と診断され帰宅した。しかしその後

も症状の改善はみられず，救急外来を再度受診し

た。

　再受診時，心窩部痛，悪心の他，顔面蒼白，冷

汗がみられた。血圧は120／70mmHgで，心電図で

は，V2－V5でST部分の上昇（0．1　mV）が認めら

仙台市立病院循環器科＊伊藤医院

れた。血液検査は，白血球の上昇（16，500／μ1），ト

ロポニンT陽性，ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白陽

性，CK：4121U／1，　TB：1．8　mg／dl，　GOT：701U／

1，GPT：391U／1と肝障害を認め，心エコー上，左

室壁の著明な肥厚と心嚢液の貯留（約1cm）及び

左室壁壁運動のびまん性の低下が認められた。

　以上の所見から，急性心筋炎及び，それに伴う

うっ血性心不全と診断され，集中治療室に入院と

なった。

　入院時12誘導心電図（図1左）：正常洞調律，

正常軸，心室拍数90／分，II・III・aVFにq波，

II・III・aVFとV3～V6にST部分の上昇が認め

られた。

　画像所見：胸部レントゲン写真上，巾着型の心

陰影を認め，心嚢液の貯留が示唆された（図2）。

　心エコーでは（図3a，　b），心筋壁の浮腫性の肥

厚と心嚢液貯留に加えて，左心内径短縮率も30％

と心収縮能の軽度低下を認めた。

　入院後経過（図4）：Swan－Ganz（SG）カテー

テルを挿入したところ，心係数：2．051／min／m2，

肺動脈模入圧：17mmHgとForrester　III型の

心不全の所見を認めた。そのため，ドーパミン，ヒ

ト心房性ナトリウム利尿ペプチドの投与を開始し

た。自覚症状は特に訴えなかったが，冷汗は持続

し，心電図では洞性頻拍を呈していた。

　第2病日にSG測定値で，循環動態の悪化と心

エコー上左室壁の浮腫の増悪所見を認め，大動脈

内バルーンパンピング法（lntra　Aortic　Balloon

Pumping：IABP）を導入した。

　その後，循環動態が改善したため，IABPの同期

比率を2：1→3：1→4：1と変更し，第10病日に

IABP及びSGカテーテルの抜去が可能となり順

調な改善を示した。心エコー上，心嚢液は徐々に

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第6病日　第8病日

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図1．心電図の推移：入院当日はII，　III，　aVF，　V3－6のST部分の上昇が見られているが第4病日には回復

　　　し，その後同部のT波の平底化，陰性化が生じている。

図2．入院時胸部レントゲン写真：心胸郭比は　　56．7％と拡大している。

減少し，第30病日にほぼ消失した。

　尚，入院時と2週間後にペア血清を採取し，原

因として測定されるウイルスの同定を試みたが，

アデノウイルス：8倍→8倍，土コーウイルス：

32倍→64倍と，有意な上昇は認められなかった。

良好に経過したため，第36病日に退院となった（図4）。

考 察

　心筋炎はヒト心筋に親和性の高いとされるB

群コクサッキーウイルスなどのRNAウイルスを

はじめとしたウイルス感染により生ずると考えら

れている4・7）。近年，特にC型肝炎ウイルスが起因

ウイルスとして注目されている1）。

　本症例では，C型肝炎ウイルスを含め，心筋炎を

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図3，入院時心臓エコー所見（（a）短軸像，（b）長軸像）：著明な心嚢液の貯留と心筋の肥厚が認められる（本

　　文参照）。

引き起こす可能性のあるウイルスについて検索し

たが，有意な異常は認められなかった。

　心筋はまずウイルス自体により直接障害が引き

起こされる。ついでNK細胞，　T細胞などの感染

免疫機構が感染心筋を標的とし，浸潤細胞から分

泌されたパーフォリンによって感染心筋細胞の壊

死・脱落が生ずる。また一酸化窒素を含む誘導さ

れた炎症性サイトカインによって，残された近傍

の心筋細胞の収縮能や拡張能を損なうと考えられ

ている3～6）。心筋層のみならず，心外膜側及び心内

膜側の心筋にも炎症が波及する。広範囲の場合は

びまん性に左室壁の運動低下から急激なポンプ失

調に進展することがある。又，刺激伝導系を障害

すると心ブロックを惹起することも報告されている1，2）。

　心筋炎は感冒症状に引き続いて発症し，多彩な

臨床像を呈するト4）。その原因は心臓壁での炎症病

変の位置関係によって，心症状や心徴候が著しく

異なることによる。

　一般的な初発症状は胸痛，失神，動悸といった

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CK　450

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　　150

　　　2

CRP　3

－■－　2

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＋

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SG挿入　IABP導入CV挿入

hANP　O．02（γ）

CEZlgx2ミダゾラムO．03（mg／kg／h）

1／9

　　　　　　　　　　100GOT　　　　　　　　　　80　十　　　　　　　　　　60　　　　　　　　　　40CK－MB　　　　　　　　　　20　　　　　　　　　　　十　　　　　　　　　　品

　　　　　　　　　　16　　　　　　　　　　　WBC　　　　　　　　　　12　　　　　　　　　　8　－●－

　　　　　　　　　　4　　　　　　　　　品　　　　　　　　　　　CVP　　　　　　　　　　15　－■－

　　　　　　　　　　10　　　　　　　　　　　PCWP　　　　　　　　　5　　　　　　　　　0　十1／11　　　1／13　　　　　亭　　　　IABP離脱　　　　　CV、　SG抜去

DOA十DOB　5（γ〕－4　　　　　中3－2一止

O．06　　　　0．09富　・．・5一

図4．検査値の推移lCK，　CK－MBは入院後の最初の検査で最高値を示し，経過とともに低下を示してい　　　る。WBC，　CRPの炎症反応を示す値は，　IABPの挿入などの侵襲的手技などが関係し，病状の推移を

　　　示す指標とはなっていない。心臓内圧を示す，CVP，　PCWPは第5病日から低下がみられ，　CIはIABP

　　　挿入後から徐々に改善を示している。

　　　CEZ：セファゾリンナトリウム，　CI（1／min／m2）：心係数，　CK（IU／1）：クレアチンキナーゼ，　CK－MB

　　　（IU／1）：クレアチン・フォスフォキナーゼMB型アイソザイム，　CRP（mg／dl），CV：中心静脈カテー

　　　テル，CVP（mmH20）：中心静脈圧，　DOA：ドーパミン，　DOB：ドブタミン，　GOT（U／1），　h－ANP：

　　　ヒト心房性ナトリウム利尿ペプチド，IABP：大動脈内バルーンパンピング法，　PCWP（mmH、O）：肺

　　　動脈模入圧，SG：Swan－Ganzカテーテル，　WBC（／μ1）

心症状，悪心・嘔吐，腹痛，下痢といった消化器

症状，あるいは風邪様症状であるが1｝，本症例の初

発症状は悪心，嘔吐という消化器症状であった。経

過が急激であるため，治療開始時期がその予後に

影響を与える可能性がある。若年者であっても油

断せず，心筋炎を念頭において診療を行う必要が

あると思われる。

　本症例の経過が良好であった要因として，第2

病日に循環動態の悪化が認められた際に，躊躇な

く補助循環の導入に踏み切ったことがあげられ

る。経過が急激な疾患であり，循環動態の絶え間

ない把握により，補助循環のタイミングを逸しな

いことが劇症型心筋炎の治療上，非常に重要と考

えられた。

文 献

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