건강보험 수가체계현황과 과제

충북대학교 의과대학강길원

건강보험 수가의 출발

• 1977년 6월 8일 : 의료보험 수가 고시– 의료보험수가 제정조사위원회(의사협회에서 불참 결의 상태에서

의사협회 4인, 병원협회 3인, 보사부 2인, 간사 1인으로 구성)에서 결정

– 수가 구조는 일본 수가 구조를 따옴– 상대가치점수 결정 : 서울 시내 소재 9개 종합병원에 근무하는

의사들에게 난이도, 빈도, 시술시간을 조사하고, 관행수가를 이용해서 진료과간 조정을 하여 결정

– 환산지수 : 점당 10원으로 결정. – 결정된 보험 수가는 관행 수가의 45%(병원 측 주장)-75%(정부

공식 발표) 수준이었음

건강보험수가 주요 변화

• 1981년 6월 : 점수제에서 금액제로 변경• 1999년 11월 : 약가 실거래가 상환제도 실시• 2001년 7월 : 치료재료 실거래가 상환제도 도입• 2000년 7월: 임의 비급여 해소를 위해 미결정 행위 및

치료재료를 신청 받음. 2001년 1월 이후부터는 ‘신의료기술’로 신청 시 결정 전까지는 비급여 행위나 재료로 인정

• 2001년 1월 : 상대가치 수가 및 수가 계약제 도입• 2008년 1월 : 상대가치점수 전면 개정

잘못된 첫 매듭의 결과

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100

200

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400

500

600

700

800

900

1,000

1,100

1,200

1,300

의 료 보 험 수 가

소 비 자 물 가

관행수가 인정하고

소비자물가인상률

적용시

자료 : 건강보험공단

낮은 급여수가와 비급여 수입을 통한 벌충

주) 2003년 기준 127개 의과의료기관 회계조사자료를 이용해서 작성심사평가원 상대가치점수 개정 연구보고서(2006)에서 인용

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5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

수입 비용

단위

: 천

원

급여

비급여

건강보험 이외 환자(산재, 자동차보험, 일반 환자)

기타의료활동(건강검진 등)

의료외사업

낮은 급여수가와 의료비 증가의 악순환

낮은 급여 수가낮은 급여 범위

의료비 증가

급여서비스 제공량 증가비급여의 과도한 팽창

행위별수가제도

의료계 : 낮은 급여 수가와 진료행태 왜곡보험자 : 급격한 의료비 증가국민 : 높은 본인 부담

건강보험 수가체계 개요• 행위 수가(66.41%*)

– 급여 행위 : 의치과 52,515개, 한방 1,745개, 약국 211개– 100_100행위 : 의치과 37개, 한방 2개– 비급여 행위 : 의치과 717개, 한방 15개

• 약품 수가(29.15%)– 급여 : 16,120항목– 실거래가로 보상, 상한가 고시

• 별도보상 치료재료 수가(4.44%)– 급여 재료 : 16,120개, 실거래가로 보상, 상한가 고시– 정액수가 : 35개– 비급여 재료 : 2,016개

* 구성비는 2011년 자료이고, 항목수는 2013년 6월 현재 자료로 행위의 경우 각종 가산(야간, 소아 등)을 별도의 항목으로 집계한 결과임

의료행위에 대한 보상구조와 주요 문제점

의료행위

급여 행위 비급여 행위

고정 수가 임의 가격

상대가치 X 환산지수 X 종별 가산

비용 대비 과도한 가격의료기관별 가격 편차

소비자 정보 부족

가산의 논리적 근거 취약4단계 구분의 적정성

진료과별 상대가치의 불균형 지속

객관적 근거자료 부족

급여수가 수준의 적정성환산지수 결정방법 미비객관적 근거자료 부족

행위분류 미분화준용항목 존재

행위분류 부재나통일성 결여

비용 요소 및 자원기준상대가치체계(RBRVS)

행위수가

약품수가

별도보상치료재료수가

의사인건비

기타 임상인력인건비

수가포함치료재료비

장비 감가상각비

행정비용,건물감가상각비 등

의사업무량상대가치

진료비용상대가치

위험도상대가치

직접진료비용

간접진료비용

의료사고비용

상대가치 산출과정(2006년)임상전문가패널(CPEP)의사협회

행위별 직접비용

행위별 의사업무량

기관별 회계조사

의사비용

직접진료비용

간접비용

행위별 의사비용

행위별 직접진료비용

행위별 간접비용

행위별 원가

진료과별 상대가치 총점 고정 하에서 원가를 점수로 변환

행위별 의사업무량 상대가치

행위별 진료비용 상대가치

행위별 위험도 상대가치행위별 위험도비용의료사고 비용조사

행위별 상대가치

행위별 직접비용(별도보상검토재료 제외)

별도보상검토재료

행위별 별도보상검토재료비

재료비변환지수 적용

상대가치체계의 한계

• 진료과별 총점고정으로 과간 조정에 실패– 재정중립 하에서 상대가치조정을 해야 하지만, 급

여수가가 전체적으로 원가 미만인 상황에서는 상대가치의 하향 조정이 매우 어려움

– 진료과별 조정을 위해서 5가지 유형(▲수술 ▲처치 ▲검체검사 ▲기능검사 ▲영상검사 ▲기본진료)별로 과간 벽을 허무는 작업이 진행

• 진료과별 비급여 수입 비중 차이로 인한 상대가치 조정의 어려움– 비급여로 초과이윤이 있는 과의 급여 상대가치가

상대적으로 저평가되어 있음

환산지수에 대한 두 가지 관점

건강보험의료행위 원가

(-) 비급여의료행위 원가

(-) 비급여의료행위 수익

총 급여의료행위 원가

잔여 원가

급여의료행위상대가치총점

원가기준환산지수

경영수지기준환산지수

• 원가기준환산지수 : 의료기관이 의료행위를 수행한 대가인 의료수익으로 의료행위 수행에 필요한 비용을 보상 받을 수 있게 해주는 환산지수

• 경영수지기준환산지수 : 건강보험 의료행위 관련 원가에서 비급여 의료행위로 인해 회수되는 원가를 차감한 나머지 원가를 건강보험 급여 의료행위를 통해 회수하면 된다는 관점의 환산지수

환산지수 변화 과정

50

55

60

65

70

75

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

환산지수

의과병원

의과의원

치과

한방

약국

2005년-2012년 생산자 물가지수(7월) 인상률 : 22.3%동기간 건강보험 병원 환산지수 인상률 : 12.6%

환산지수 및 건강보험 진료비 추이 비교

100

120

140

160

180

200

220

240

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

소비자물가

환산지수

건강보험 진료비

서비스영역별 진료비 연평균 증가율(의과 2004-2009년)

구분단가 및 구성요소별 구분

빈도 복합 계단가 (환산지수) (점수)

수술 7.2% 2.3% 5.0% 3.9% 0.3% 11.4%

처치 6.2% 2.3% 3.9% 5.1% 0.3% 11.7%

기능검사 4.5% 2.2% 2.3% 7.3% 0.3% 12.2%

영상검사 10.7% 2.4% 8.4% 8.7% 0.9% 20.3%

검체검사 5.4% 2.3% 3.2% 9.8% 0.5% 15.8%

기본진료 3.6% 2.2% 1.4% 4.0% 0.1% 7.8%

유형구분제외 6.0% 2.3% 3.7% 5.9% 0.4% 12.3%

총합계 4.3% 2.2% 2.0% 6.3% 0.3% 10.8%

주1) 2009년은 1-6월 자료를 일년으로 환산한 결과임주2) 영상검사의 경우 단가 인상률이 높은 것은 MRI 등 고가검사에 대한 급여확대의 영향이 상당부분 있을 것으로 추정됨.자료원 : 상대가치운영기획단 워크샵자료집. 2011. 3. 4

환산지수의 문제점

• 비급여 비용 처리에 대한 이견• 건강보험 진료비 관리의 실패

– 환산지수를 이용한 단위 가격 통제에도 불구하고총 진료비 증가

• 인구수, 노령화, GDP 증가 등 수요 요인을 보정하더라도 진료비가 유의하게 증가

– 서비스 영역별로 증가율이 다름에도 불구하고 단일 환산지수 적용

• 객관적 자료의 부족– 보험자와 의료제공자가 신뢰할 수 있는 자료 부족

의료기관 종별 가산

우리나라 종별 가산

• 의료보험 도입 이후 4단계로 고착

• 낮은 수가 보전 차원에서15%(의원급)에서 출발

• 병원의 원가 차이 반영 미흡

미국 Medicare DRG지불제도병원별 조정

• 수련 교육 활동

• 지역 인건비

• 지역 경제 취약계층

• 의료 취약지 병원

• Medicare 의존도

• Medicare 환자수

• Medicare 악성 부채

• 지역 1인당 급여비

-> 의료기관의 기능과 의료의 질에 따라 종별 가산을 다양화 해야

비급여 진료비 추이

0

10

20

30

40

50

60

70

2006년 2007년 2008년 2009년 2010년

건강보험보장률

법정본인부담률

비급여본인부담률

자료 : 2010년 건강보험 진료비 실태조사(건강보험공단, 2011)

1996년 – 2008년 비급여 구성비 변화

1996년 2008년

병실차액 30.1 23.0

선택진료료 17.7 28.0

식대 29.5 0.4

MRI 5.6 2.9

초음파 8.0 5.9

기타* 9.1 39.8

1996년 2008년

선택진료료 17.7 22.0

MRI 13.9 10.5

초음파 33.3 22.1

기타* 32.7 45.4

입원 외래

• 기타에는 수술처치료, 주사료, 검사료, 치료재료대, 투약조제료(외래의 경우)등이 포함됨주1) 1996년 자료 : 노인철. 의료보험 비급여의 현황과 정책과제. 보건복지포럼, 1998

• 주2) 2008년 자료 : 건강보험공단 비급여진료비 실태조사

급여

비급여

급여

비급여

비용 수입

급여

비급여

급여

비급여

비용 수입

비급여 관리 방향

비급여 관리 방안

• 병실료차액 : 급여가 적용되는 기준 병실 수확대와 입원료 상향 조정

• 선택진료비 : P4P와 연계한 의료기관별 가산율 체계로 전환.

• 급여확대가 필요한 서비스(한시비급여, 치과비급여 일부) : 급여 확대, 90% 환자부담항목

• 비용-효과가 떨어지는 서비스 : 급여서비스수가와 연계한 가격 조정, 소비자 정보 제공강화

• 선택적 서비스(미용, 성형) : 소비자 정보 제공강화

지불제도 개편과 비급여 관리

비용효과성 ↑ 기술

비용효과성 ↓ 기술

급여

비급여

선택적서비스

행위별수가제 선지불제도(포괄, 인두, 총액계약제)

비용효과성 ↑ 기술

비용효과성 ↓기술

선택적서비스

비용효과성↓기술

비용효과성 ↑ 기술

환자가 의사의 권고와 무관하게 선택하고자 할 때

수가제도 개선 방향

지불 방식 개편

수가 수준 조정

의료환경 개선

행위별수가제

낮은 수가

비효율적의료환경

수가제도 개선

효율성 ↓의료의 질 ↓접근성 ↓

효율성 ↑의료의 질 ↑접근성 ↑

사회적 합의 도출

의료제공자 국가/보험자

국민(소비자)

급여범위 확대

보험료 인상조세 부담

합리적인 의료비 관리 수단 제공(지불제도 개편 등)

수가 정상화

양질의 의료서비스제공

의료제공자에대한 신뢰