請 負 者 等 提 出 書 類 処 理 基 準

令和２年９月

杉並区都市整備部（土木担当）

目 次 第 1 章 総則 第 1 節 一般事項

1.1.1 目 的 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

1.1.2 適用範囲 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

1.1.3 監督員の定義 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

第２節 書 類

1.2.1 一般事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1

1.2.2 提出書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

第３節 書類の処理

1.3.1 処理方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

1.3.2 処理経路 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

1.3.3 提出期限 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

1.3.4 適用期日 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

第２章 様式 請負者の作成する書類 １．工事請負契約に関する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4

２．測量、調査、設計等委託契約に関する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・ 7

３．請負・委託契約に関する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8

４．参考様式 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

別紙 １．建設業法抜粋（別紙－1）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

２．施工体制台帳等の整備について（別紙－2）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

３．事務手続一覧表（請負者の作成する書類）（別紙－3）・ ・・・・・・・・・・・ 15

４．提出された書類の確認区分（別紙－4）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24

請負者等の作成する書類の様式 １．工事請負契約に係る書類(Ⅰ) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30

２．測量、調査、設計等委託契約に係る書類(Ⅱ) ・・・・・・・・・・・・・・・ 142

３．請負・委託契約に係る書類(Ⅲ) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 184

４．参考様式(Ⅳ) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 223

参考 １．発注者が作成する書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 245

２．杉並区公共基準点管理保全要綱・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 259

請負者等提出書類処理基準

制定 昭和 53 年 4 月 1 日

改定 平成 8 年 4 月 1 日

21 杉並第 68978 号 改定 平成 22 年 4 月 1 日

22 杉並第 68288 号 改定 平成 23 年 4 月 1 日

24 杉並第 69484 号 改定 平成 25 年 4 月 1 日

26 杉並第 68665 号 改定 平成 27 年 4 月 1 日

28 杉並第 2132 号 改定 平成 28 年 4 月 1 日

29 杉並第 6438 号 改定 平成 29 年 4 月 1 日

29 杉並第 65148 号 改定 平成 30 年 4 月 1 日

30 杉並第 62942 号 改定 平成 31 年 4 月 1 日

31 杉並第 14124 号 改定 令和元年 7 月 1 日

31 杉並第 66931 号 改定 令和 2 年 4 月 1 日

２ 杉並第 27955 号 改定 令和 2 年 9 月 1 日

第１章 総 則

第１節 一般事項

1.1.1 目 的

この基準は、東京都杉並区工事施行規程（昭和 53 年 4 月 1 日訓令甲第 8 号）第 18 条

の規定に基づき、請負者等から提出される書類（以下「書類」という。）の様式及び処理方法

を定めることにより、工事の円滑かつ適正な施行を図ることを目的とする。

1.1.2 適用範囲

この基準は、杉並区土木担当部が施行する工事請負契約及び測量・調査・設計等の委託契

約並びに請負・委託契約に係る書類の処理に適用する。

1.1.3 監督員の定義

この基準においては、「監督員」とは、東京都杉並区工事施行規程第 2 条第 4 号の規定

による職員をいう。

第２節 書 類

1.2.1 一般事項

書類は、工事の進行に伴い速やかに作成し、所定の手続きを経たうえ、整理するものと

1

する。

1.2.2 提出書類

請負者等が提出する書類は、第 2 章様式によるものとし、年を表記する際には元号を用い

るものとする。

ただし、これに定めのないものについては、工事主管課長の指示によるものとする。

第３節 書類の処理

1.3.1 処理方法

(1) 契約条項及び各仕様書に定める現場代理人及び代理人は、請負者(受託者)に代わって工

事及び委託の施行に関する書類を提出することができる。

(2) 様式のうち発注者欄は、当該契約書の発注者を記入し、特別な場合を除き「杉並区長」

宛とする。

また、請負代金に関する請求書は、すべて「杉並区長」宛とする。

(3) 事務手続及び提出部数は、別紙-3（事務手続一覧表）により行なうものとする。

(4) 材料検査の執行区分及び使用する様式は、次のとおりとする。

ア 検査員検査・・・・・材料検査願

材料検査内訳書

イ 監督員検査・・・・・材料搬入予定調書

材料搬入予定内訳調書

材料搬入実績調書

材料搬入実績内訳調書

1.3.2 処理経路

(1) 請負者から提出された書類は、すべて監督員が受理すること。

(2) 事務処理の経路は、別紙-4 を参考にすること。

(3) 監督員は、提出された書類の内容を点検し、別紙-5（提出された書類の確認区分）に

より速やかに所定の手続きをとること。

1.3.3 提出期限

契約及び報告等に必要な書類は、別に期限が定められているものを除き、その書類

提出の必要が発生した時点から 5 日以内に提出すること。

1.3.4 適用期日

この基準は、令和 2 年 4 月 1 日から適用する。

2

第 2 章 様 式

請負者等の作成する様式の区分は下記のとおりとする。

１． 工事請負契約に関する書類(Ⅰ)

・ 総価契約(Ⅰ-A)

・ 単価契約(Ⅰ-B)

２． 測量・調査・設計等委託契約に関する書類(Ⅱ)

・ 総価契約(Ⅱ-A)

・ 単価契約(Ⅱ-B)

３． 請負・委託契約に関する書類(Ⅲ)

・ 総価契約(Ⅲ-A)

・ 単価契約(Ⅲ-B)

４． 参考様式(Ⅳ)

なお、表中の関係規程の仕様書等は下記のとおり。

土木仕様書・・・東京都土木工事標準仕様書(東京都財務局)

測量仕様書・・・測量委託標準仕様書(東京都建設局)

地質仕様書・・・地質調査委託標準仕様書(東京都建設局)

設計仕様書・・・設計委託標準仕様書(東京都建設局)

材検基準・・・・建設局材料検査実施基準(東京都建設局)

3

書　　類　　名　　称 総価契約 頁 単価契約 頁

工事着手届 1.2.1 Ⅰ-A01 32 Ⅰ-B01 97

現場代理人及び主任技術者等通知書 Ⅰ-A02-1 33 Ⅰ-B02-1 98

経歴書(　　) Ⅰ-A02-2 34 Ⅰ-B02-2 99

監理技術者資格者証(写) 1.3.1 Ⅰ-A02-3 35 Ⅰ-B02-3 100

下請負届 Ⅰ-A03-1 36

下請負者一覧表 Ⅰ-A03-2 37

下請負契約実績調書 Ⅰ-A03-3 38

(請求･通知･報告･協議)書 第1条・第19条 Ⅰ-A04 39 Ⅰ-B04 101

(協議･報告)書 Ⅰ-A05 40 Ⅰ-B05 102

施工計画書 1.2.3 Ⅰ-A06 41 Ⅰ-B06 103

(　　)承諾申請書 Ⅰ-A07-1 42 Ⅰ-B07-1 104

(　コンクリート二次製品　)承諾申請書 Ⅰ-A07-2 43 Ⅰ-B07-2 105

コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書 Ⅰ-A07-3 44 Ⅰ-B07-3 106

休日等の工事施工届 1.3.7 Ⅰ-A08 45 Ⅰ-B08 107

建設業退職金共済制度加入届 Ⅰ-A09-1 46 Ⅰ-B09-1 108

掛金収納書、標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真 Ⅰ-A09-2 47 Ⅰ-B09-2 109

建設業退職金共済証紙購入状況報告書 Ⅰ-A09-3 48・49 Ⅰ-B09-3 110・111

監督員資料提出届 2.1.3 Ⅰ-A10 50 Ⅰ-B10 112

(　　)の報告書 Ⅰ-A11 51 Ⅰ-B11 113

材料検査請求書 Ⅰ-A12-1 52

材料検査内訳書 Ⅰ-A12-2 53

引取材料検査内訳書 Ⅰ-A12-3 54

材料搬入予定調書 Ⅰ-A13-1 55 Ⅰ-B13-1 114

材料搬入予定内訳調書 Ⅰ-A13-2 56 Ⅰ-B13-2 115

土木材料仕様書 第3章

契約条項

契約条項

関　係　規　程　等

標準仕様書

契約条項

標準仕様書

第11条

標準仕様書

標準仕様書

材検基準 第5

標準仕様書

標準仕様書

第5材検基準

１．工事請負契約に関する書類(Ⅰ)

第7条

1.1.21

4

書　　類　　名　　称 総価契約 頁 単価契約 頁

材料搬入実績調書 Ⅰ-A14-1 57 Ⅰ-B14-1 116

材料搬入実績内訳調書 Ⅰ-A14-2 58 Ⅰ-B14-2 117

試験委嘱指定申請書 2.1.2 Ⅰ-A15 59 Ⅰ-B15 118

支給材料請求・受領・返納書 Ⅰ-A16-1 60 Ⅰ-B16-1 119

支給材料(請求･受領･返納)内訳書 Ⅰ-A16-2 61 Ⅰ-B16-2 120

発生材報告書(第　　回) Ⅰ-A17-1 62 Ⅰ-B17-1 121

発生材報告内訳書 Ⅰ-A17-2 63 Ⅰ-B17-2 122

材料使用量確認申請書 Ⅰ-A18-1 64

(　　)確認内訳調書 Ⅰ-A18-2 65

中間検査請求書 Ⅰ-A19-1 66

(　　)確認検査内訳書 Ⅰ-A19-2 67

既済部分検査請求書 Ⅰ-A20-1 68

既済部分出来高工種別内訳書 Ⅰ-A20-2 69

請求書 Ⅰ-A21 70 Ⅰ-B21-1 123

請求内訳書 Ⅰ-B21-2 124

前払金請求書 第36条 Ⅰ-A22 71

承諾書 第19・20・21条 Ⅰ-A23 72 Ⅰ-B23 125

事故報告書 1.4.5 Ⅰ-A24 73 Ⅰ-B24 126

基本計画書 1.1.9 Ⅰ-A25 74

工事完了届 第32条 Ⅰ-A26 75 Ⅰ-B26 127

納品書 Ⅰ-A27-1 76 Ⅰ-B27-1 128

納品内訳書 Ⅰ-A27-2 77 Ⅰ-B27-2 129

検査請求書 第32条 Ⅰ-A28 78 Ⅰ-B28 130

公共事業遵守証明書 1.1.14 Ⅰ-A29 79 Ⅰ-B29 131

標準仕様書

標準仕様書

標準仕様書

材検基準

標準仕様書

契約条項

契約条項

2.2.2

2.3.1

標準仕様書

契約条項

契約条項

契約条項

関　係　規　程　等

契約条項 第33条

第40条

第32条

第11

契約条項

標準仕様書

5

書　　類　　名　　称 総価契約 頁 単価契約 頁

施工体制台帳及び施工体系図 Ⅰ-A30-1 80 Ⅰ-B30-1 132

施工体制台帳 Ⅰ-A30-2 81・82 Ⅰ-B30-2 133・134

再下請負通知書 Ⅰ-A30-3 83・84 Ⅰ-B30-3 135・136

労働者災害補償保険加入確認書 1.1.21 Ⅰ-A31 85 Ⅰ-B31 137

改善報告書 Ⅰ-A32 86 Ⅰ-B32 138

契約金額変更請求書 第26条 Ⅰ-A33 87

報告書 Ⅰ-A34-1 88

単品スライド(資材名)変動額計算書 Ⅰ-A34-2 89

単品スライド(燃料油)変動額計算書 Ⅰ-A34-3 90

各種資機材の材料証明書 Ⅰ-A34-4 91

各種運搬金額計算書総括表 Ⅰ-A34-5 92

認定請求書 第39条の2 Ⅰ-A35 93

中間前払金請求書 第39条の2 Ⅰ-A36 94

現場代理人・主任技術者兼任届 Ⅰ-A51 95 Ⅰ-B51 139

施工内容確認申請書（第　　回指示分） Ⅰ-B52-1 140

施工内容内訳書（第　　回指示分） Ⅰ-B52-2 141

契約条項

契約条項

契約条項

関　係　規　程　等

契約条項

標準仕様書

第26条

1.3.3

標準仕様書

6

書　　類　　名　　称 総価契約 頁 単価契約 頁

委託着手届 Ⅱ-A01 144 Ⅱ-B01 165

代理人、主任技術者及び照査技術者等通知書 Ⅱ-A02-1 145 Ⅱ-B02-1 166

経歴書(　　) Ⅱ-A02-2 146 Ⅱ-B02-2 167

(請求･通知･報告･協議)書 第1条 Ⅱ-A03 147 Ⅱ-B03 168

委託業務計画書 第6条 Ⅱ-A04 148 Ⅱ-B04 169

身分証明書発行申請書1.1.141.1.151.1.15

Ⅱ-A05 149 Ⅱ-B05 170

(　　)の報告書 Ⅱ-A06 150 Ⅱ-B06 171

既済部分検査請求書 Ⅱ-A07-1 151

既済部分出来高種別内訳書 Ⅱ-A07-2 152

承諾書 第18・19条 Ⅱ-A08 153 Ⅱ-B08 172

事故報告書1.3.11.3.3

Ⅱ-A09 154 Ⅱ-B09 173

委託完了届1.4.11.4.21.1.18

Ⅱ-A10 155 Ⅱ-B10 174

請求書 Ⅱ-A11 156 Ⅱ-B11-1 175

請求内訳書 Ⅱ-B11-2 176

納品書 Ⅱ-A12-1 157 Ⅱ-B12-1 177

納品内訳書 Ⅱ-A12-2 158 Ⅱ-B12-2 178

前払金請求書 第22条 Ⅱ-A13 159

(　　)承諾申請書 Ⅱ-A14 160 Ⅱ-B14 179

検査請求書 第8条 Ⅱ-A15 161 Ⅱ-B15 180

再委託届 第3条 Ⅱ-A16 162

改善報告書 Ⅱ-A17 163 Ⅱ-B17 181

業務内容確認申請書（第　　回指示分） Ⅱ-B51-1 182

業務内容内訳書（第　　回指示分） Ⅱ-B51-2 183

関　係　規　程　等

契約条項

契約条項

測量仕様書地質仕様書設計仕様書

測量仕様書地質仕様書

契約条項

契約条項 第21条

契約条項

契約条項

第5条

契約条項

第26条

契約条項

測量仕様書地質仕様書設計仕様書

２．測量･調査･設計等委託契約に関する書類（Ⅱ）

契約条項

7

書　　類　　名　　称 総価契約 頁 単価契約 頁

着手届 Ⅲ-A01 186 Ⅲ-B01 204

代理人及び主任技術者(業務責任者)通知書 Ⅲ-A02-1 187 Ⅲ-B02-1 205

経歴書(　　) Ⅲ-A02-2 188 Ⅲ-B02-2 206

(請求･通知･報告･協議)書 第1条 Ⅲ-A03 189 Ⅲ-B03 207

業務計画書 第6条 Ⅲ-A04 190 Ⅲ-B04 208

(　　)の報告書 Ⅲ-A05 191 Ⅲ-B05 209

承諾書 第13・14条 Ⅲ-A06 192 Ⅲ-B06 210

事故報告書 Ⅲ-A07 193 Ⅲ-B07 211

完了届 第8条 Ⅲ-A08 194 Ⅲ-B08 212

納品書 Ⅲ-A09-1 195 Ⅲ-B09-1 213

納品内訳書 Ⅲ-A09-2 196 Ⅲ-B09-2 214

請求書 Ⅲ-A10 197 Ⅲ-B10-1 215

請求内訳書 Ⅲ-B10-2 216

(　　)承諾申請書 Ⅲ-A11 198 Ⅲ-B11 217

検査請求書 Ⅲ-A12 199 Ⅲ-B12 218

再委託届 第3条 Ⅲ-A13 200

労働者災害補償保険加入確認書 Ⅲ-A14 201 Ⅲ-B13 219

改善報告書 Ⅲ-A15 202 Ⅲ-B14 220

業務内容確認申請書（第　　回指示分） Ⅲ-B51-1 221

業務内容内訳書（第　　回指示分） Ⅲ-B51-2 222

第5条

契約条項

関　係　規　程　等

契約条項

契約条項

契約条項

契約条項

契約条項

契約条項

第16条

３．請負・委託契約に関する書類（Ⅲ）

8

書　　類　　名　　称 頁

種別内訳書(工事) 224

工種別内訳書 225

委託総括書 226

種別内訳書(委託) 227

(業務)工程表[横] 228

(業務)工程表[縦] 229

出来高工種別内訳書 230

前払金辞退届(工事) 231

前払金辞退届(委託) 232

施工体系図兼安全衛生協議会組織図 233

担当技術者台帳 234

協力会社一覧表 235

建設発生土等の処分内訳 236

労災保険加入確認書 237

施工箇所別調書 238

業務箇所別調書 239

工事写真帳 240

契約金額変更請求に係る添付資料 241

中間前払出来高報告書 242

検査対象出来高数量内訳書 243

中間前払金請求予定時認定請求書添付用

工事請負契約条項第26条5項(単品スライド)適用時契約金額変更請求書添付用

備　　　　　考

契約書添付用

契約書添付用

契約書添付用

契約書添付用

工事請負単価契約時完了届添付用

設計等委託、請負・委託単価契約時完了届添付用

施工(業務)計画書及び総価契約完了届等添付用

前払金辞退時

労働者災害補償保険加入確認書添付用

出来高工種別内訳書複数毎時の2枚目以降用

前払金辞退時

施工体制台帳添付用

建設発生土等の処分内訳報告時報告書添付用

再委託時再委託届添付用

施工(業務)計画書及び総価契約完了届等添付用

施工体制台帳添付用

４．参考様式（Ⅳ）

9

別 紙

目 次

１．建設業法抜粋（別紙－１）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 11

２．施工体制台帳等の整備について（別紙－２）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

３．事務手続一覧表（請負者の作成する書類）（別紙－３）・・・・・・・・・・・・ 15

４．提出された書類の確認区分（別紙－４）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24

10

別紙－１

建設業法抜粋（平成 18 年 12 月 20 日付 法律第 114 号）

第 26 条（主任技術者の設置等）

１． 建設業者は、その請け負った建設工事を施工するときは、当該建設工事に関し第 7 条第

2 号イ・ロ又はハに該当するもので、当該工事現場における建設工事の施行の技術上の管

理をつかさどるもの（以下「主任技術者」という。）を置かなければならない。

２． 発注者から直接建設工事を請け負った特定建設業者は、当該建設工事を施行するために

締結した下請契約の請負代金の額（当該下請契約が二以上あるときは、それらの請負代金

の額の総額）が第 3 条第 1 項第 2 号の政令で定める金額以上になる場合においては、前項

の規定にかかわらず当該建設工事に関し第 7 条第 2 号イ又はロ又はハに該当し、かつ、第

15 条第 2 号イ又はロに該当する者で当該工事現場における建設工事の技術上の管理をつ

かさどるもの（以下「監理技術者」という。）を置かなければならない。

３． 公共性のある施設若しくは工作物又は多数の者が利用する施設若しくは工作物に関する

重要な建設工事で政令で定めるものについては、前二項の規定により置かなければならな

い主任技術者又は監理技術者は、工事現場ごとに、専任の者でなければならない。

４． 前項の規定により専任の者でなければならない監理技術者は、第 27 条の 18 第１項の規

定による監理技術者資格者証の交付を受けている者であつて、第 26 条の４から第 26 条の

６までの規定により国土交通大臣の登録を受けた講習を受講したもののうちから、これを

選任しなければならない。

５． 前項の規定により選任された監理技術者は、発注者から請求があつたときは、監理技術

者資格者証を提示しなければならない。

第 26 条の 2

土木工事業又は建築工事業を営む者は、土木一式工事又は建築一式工事を施工する場合

において、土木一式工事又は建築一式工事以外の建設工事（第 3 条第１項ただし書きの政

令で定める軽微な建設工事を除く。）を施工するときは、当該建設工事に関し第７条第 2

号イ・ロ又はハに該当する者で当該工事現場における当該建設工事の施工の技術上の管理

をつかさどるものを置いて自ら施工する場合のほか、当該建設工事に係る建設業の許可を

受けた建設業者に当該建設工事を施工させなければならない。

２． 建設業者は、許可を受けた建設業に係る建設工事に附帯する他の建設工事（第３条第１

項ただし書きの政令で定める軽微な建設工事を除く。）を施工する場合においては、当該建

設工事に関し第 7 条第 2 号イ・ロ又はハに該当する者で当該工事現場における当該建設工

事の施工の技術上の管理をつかさどるものを置いて自ら施工する場合のほか、当該建設事

に係る建設業の許可を受けた建設業者に当該建設工事を施工させなければならない。

第 7 条（許可の基準）

国土交通大臣又は都道府県知事は、許可を受けようとする者が次に掲げる基準に適合し

ていると認めるときでなければ、許可をしてはならない。

11

１． 省略

２． その営業所ごとに、次のいずれかに該当する者で専任のものを置く者であること。

イ 許可を受けようとする建設業に係る建設工事に関し学校教育法（昭和 22 年法律第 26 号）

による高等学校（旧中等学校令（昭和 18 年勅令第 36 号）による実業学校を含む。以下同

じ。）若しくは中等教育学校を卒業した後５年以上又は同法による大学（旧大学令（大正

７年勅令第 388 号）による大学を含む。以下同じ。）若しくは高等専門学校（旧専門学校

令（明治 36 年勅令第 61 号）による専門学校を含む。以下同じ。）を卒業した後３年以上

実務の経験を有する者で在学中に国土交通省令で定める学科を修めたもの

ロ 許可を受けようとする建設業に係る建設工事に関し 10 年以上実務の経験を有する者

ハ 国土交通大臣がイ又はロに掲げる者と同等以上の知識及び技術又は技能を有するものと

認定した者

３． 法人である場合においては当該法人又はその役員若しくは政令で定める使用人が、個人

である場合においてはその者又は政令で定める使用人が、請負契約に関して不正又は不誠

実な行為をするおそれが明らかな者でないこと。

４． 請負契約（第３条第１項ただし書の政令で定める軽微な建設工事に係るものを除く。）

を履行するに足りる財産的基礎又は金銭的信用を有しないことが明らかな者でないこと。

第 15 条（許可の基準）

国土交通大臣又は都道府県知事は、特定建設業の許可を受けようとする者が次に掲げる

基準に適合していると認めるときでなければ、許可をしてはならない。

１．省略

２．その営業所ごとに次のいずれかに該当する者で専任のものを置く者であること。ただし、

施工技術（設計図書に従つて建設工事を適正に実施するために必要な専門の知識及びその応

用能力をいう。以下同じ。）の総合性、施工技術の普及状況その他の事情を考慮して政令で定

める建設業（以下「指定建設業」という。）の許可を受けようとする者にあつては、その営業

所ごとに置くべき専任の者は、イに該当する者又はハの規定により国土交通大臣がイに掲げ

る者と同等以上の能力を有するものと認定した者でなければならない。

イ 第 27 条第１項の規定による技術検定その他の法令の規定による試験で許可を受けよう

とする建設業の種類に応じ国土交通大臣が定めるものに合格した者又は他の法令の規定に

よる免許で許可を受けようとする建設業の種類に応じ国土交通大臣が定めるものを受けた

者

ロ 第７条第２号イ、ロ又はハに該当する者のうち、許可を受けようとする建設業に係る建

設工事で、発注者から直接請け負い、その請負代金の額が政令で定める金額以上であるも

のに関し２年以上指導監督的な実務の経験を有する者

ハ 国土交通大臣がイ又はロに掲げる者と同等以上の能力を有するものと認定した者

３．発注者との間の請負契約で、その請負代金の額が政令で定める金額以上であるものを履行

するに足りる財産的基礎を有すること。

12

別紙 2 施工体制台帳等の整備について

１ 施工体制台帳を整備するために

建設工事は、一般的に、各種専門工事の総合的な組み合わせにより施工するため、その施工体

制は重層化した下請構造を有しています。

こうした分業体制の下で適正かつ効率的な施工を確保するためには、発注者から直接建設工事

を請け負った建設業者（元請）が一次下請のみならず、当該工事の施工に当たるすべての下請負

者の技術者、安全衛生責任者などを的確に把握・監督し、工事全体を管理することが必要です。

元請が施工体制を十分把握していないと、工事が円滑に進まず、工程、品質、安全など施工上

のトラブルが発生しやすくなったり、不良不適格業者の参入、一括下請、安易な重層下請などに

より、適正に管理がなされず生産効率の低下や品質低下を生じることにつながります。

このため、建設業法（第２４条の７）並びに公共工事の入札及び契約の適正化の推進に関する

法律（第１３条）では、

（１）施工体制台帳を作成し工事現場に備え置く

（２）施工体制台帳の写しを発注者に提出する

（３）施工体系図を「工事関係者の見やすい場所及び公衆の見やすい場所」に掲示する

ことを義務付けています。

施工体制台帳には、建設業法により配置が必要な、一定の資格を有する技術者（監理技術者又

は主任技術者等）などについて元請・下請ごとに記載され，適切な技術者が実際に現場に配置さ

れているか元請が把握できるようになっています。

そして、施工体制台帳の作成等を通じ、当該工事の施工に当たる全ての下請負者の状況を把握

すると同時にその責任関係を明確にすることができ、各下請負者が関係法令（建設業法、労働安

全衛生法等）に違反しないよう種々の指導をすることができます。

したがって、円滑に施工体制台帳を整備するためには、元請が関係法令を熟知するとともに施

工体制台帳作成建設工事であることの周知、再下請負通知書の作成方法、有資格者の配置、書面

による契約の締結等について、下請負者を適切に指導する必要があります。

２ 工事現場における技術者の適正配置

（主任技術者及び監理技術者の設置：建設業法第２６条）

（１） 監理技術者と主任技術者

元請が当該工事を施工するために総額４，０００万円以上（建築一式工事にあっては、６，０

００万円以上）の下請負契約を締結する場合は、監理技術者資格者証の交付を受けた監理技術者、

それ以外の場合は、主任技術者を配置することが必要です。また、建設業許可を持つ下請負者は、

主任技術者の配置が必要です。

なお、監理技術者、主任技術者とも工事を施工する各所属会社と直接的かつ恒常的な雇用関係

にあることが必要です。

13

（２） 技術者の専任

区発注工事では、元請･下請の如何に係わらず、請負金額が３，５００万円以上（建築一式工事

にあっては、７，０００万円以上）の場合、監理技術者、主任技術者とも当該工事現場に専任で

配置することが必要です。

専任とは、他の工事現場との兼任を認めないことを意味し、常時継続的に当該工事現場に常駐

することが必要です。（下請負工事においては、当該下請工事の施工期間の常駐が必要）

ただし、主任技術者の専任が本来必要な工事（請負代金額が３，５００万円以上）であっても、

工事の対象となる工作物に一体性もしくは連続性が認められる工事については、条件付きで可能

な場合があります。

（３） 専門技術者

土木一式、建築一式工事を施工する場合、これらの一式工事の中に、他の専門工事（例えば、

とび工事、型枠工事、鉄筋工事、電気工事、管工事など）が含まれている場合には、それぞれの

専門工事について、主任技術者の資格を持っている者（専門技術者）を配置してその技術管理を

させなければなりません。

このため、元請は、土木一式、建築一式工事を受注してその中で併せて専門工事も施工する場

合は、

① 一式工事の主任技術者、監理技術者がその専門工事について主任技術者の資格を持っている

場合、その者が専門技術者を兼務する、

② 一式工事の主任技術者、監理技術者とは別に、同じ会社の中で、他にその専門工事について

主任技術者の資格を持っている者を専門技術者として配置する、

③ その専門工事について建設業の許可を受けている専門工事業者に下請する、

のいずれかを選ばなければなりません。

また、請け負った工事（舗装工事、管工事など土木一式、建築一式工事以外の工事）に附帯し

て自社の建設業許可業種以外の専門工事を施工する場合は、その附帯工事に係る主任技術者の資

格を持った専門技術者を配置しなければなりません。

14

休日等の施工届

Ⅰ-08

2

報告

工種別内訳書(様式Ⅳ参考)

契約

Ⅰ-01

着手届

2 3

施工

Ⅰ-06

2

施工計画 承諾

Ⅰ-07

休日等の工事施工届

(Ⅰ-08)

経歴書(Ⅰ-02-2)

監理技術者資格者証(写)

(Ⅰ-02-3)

現場代理人及び

主任技術者等通知書

(Ⅰ-02-1)

雇用関係を証明できる書類

Ⅰ-11

2

報告書(Ⅰ-11)

3

承諾申請書(Ⅰ-07-1)

総価契約時

施工計画書(Ⅰ-A06)

1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

監理技術者資格者証(写)(Ⅰ-A03-3)

2

Ⅰ-03

工程表(様式Ⅳ参考)

単価契約時

施工計画書(Ⅰ-B06)

下請負届(Ⅰ-A03-1)

経歴書(Ⅰ-A03-2)

下請負届

2

工事着手届(Ⅰ-01)

契約書

設計図面

Ⅰ-02

代理人等届

特記仕様書

特記仕様書

図面等※必要な場合のみ

種別内訳書(様式Ⅳ参考)

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

契約書

備考

事　務　手　続　一　覧　表

提出部数

(契約２)

(土木０)

通知・請求・協議

(請求・通知・報告・協議)書

(Ⅰ-04)(Ⅰ-05)

Ⅰ-04、05

別紙-3

工　事　請　負　契　約

総価契約時 総価契約時

単価契約時

コンクリート二次製品

承諾申請書(Ⅰ-07-2)

コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書

(Ⅰ-07-3)

3.　設計担当と監督担当の部署が同一の場合は、監督員の指示によること。15

材料搬入実績調書(Ⅰ-14-1)

材料搬入実績内訳調書

(Ⅰ-14-2)

材料

材料検査内訳書

(Ⅰ-A12-2)

確認内訳調書(Ⅰ-A18-2)

Ⅰ-18

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

工　事　請　負　契　約

総価契約時

発生材報告内訳書(Ⅰ-17-2)

確認検査内訳書

(Ⅰ-A19-2)

材料使用量確認申請書(Ⅰ-A18-1)

中間検査請求書

(Ⅰ-A19-1)

2

総価契約時

Ⅰ-19

3

材料検査請求書

(Ⅰ-A12-1)

材料搬入予定調書(Ⅰ-13-1)

Ⅰ-17

2

発生材報告書(Ⅰ-17-1)

支給材料(請求・受領・

返納)書(Ⅰ-16-1)

総価契約時 総価契約時

引取材料検査内訳書

(Ⅰ-A12-3)

材料搬入予定内訳調書

(Ⅰ-13-2)

支給材料(請求・受領・返納)内訳書(Ⅰ-16-2)

材料検査請求書

(Ⅰ-A12-1)

試験委嘱指定申請書

(Ⅰ-15)

Ⅰ-16

支給材料

2 2 2

Ⅰ-12 Ⅰ-13、14 Ⅰ-15

監督員検査 試験委嘱中間検査

発生材 使用量確認

3

検査員検査 引取検査

3

Ⅰ-12

提出部数

別紙-3続き

3.　設計担当と監督担当の部署が同一の場合は、監督員の指示によること。16

施工箇所別調書

(様式Ⅳ参考)

実施工程表(様式Ⅳ参考)

納品内訳書(Ⅰ-27-2)※工事中止時

総価契約時

基本計画書(Ⅰ-A25)

単価契約時

完了届(Ⅰ-B26)

2 3 2 2 1

総価契約時

確認請求 変更承諾 完了 納品 検査請求

Ⅰ-28Ⅰ-04 Ⅰ-23、25 Ⅰ-24 Ⅰ-26 Ⅰ-27

1

総価契約時

別紙-3続き

検査

Ⅰ-20 Ⅰ-21

請求

3

既済部分 工事変更 工事中止及び中止解除

事故

総価契約時

承諾書(Ⅰ-23)

完了

1

承諾書(Ⅰ-23)

提出部数

既済部分検査請求書(Ⅰ-A20-1)

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

既済部分出来高

工種別内訳書(Ⅰ-A20-2)

備考

完了届(Ⅰ-A26)

納品書(Ⅰ-27-1)

検査請求書(Ⅰ-28)

工　事　請　負　契　約

(請求・通知・報告・協議)書

(Ⅰ-04)監督員 宛

請求書(Ⅰ-A21)

事故報告書(Ⅰ-24)

1

Ⅰ-23

3.　設計担当と監督担当の部署が同一の場合は、監督員の指示によること。17

担当技術者台帳

(様式Ⅳ参考)

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

単価契約時

請求書(Ⅰ-B21-1)

再下請負通知書

(Ⅰ-A30-3)

実施工程表(様式Ⅳ参考)

建設業退職金共済証紙購入状況報告書(Ⅰ-09-3)

請求内訳書(Ⅰ-B21-2)

施工体系図兼安全衛生

協議会組織図(様式Ⅳ参考)

建設業退職金共済制度加入届

(Ⅰ-09-1)

労働者災害補償保険

加入確認書(Ⅰ-31)

施工体制台帳(Ⅰ-A30-2)

中間前払出来高報告書(様式Ⅳ参考)

掛金収納書、標識(ｼｰﾙ)の工事現場における掲示状況写

真(Ⅰ-09-2)

労災保険加入確認書

(様式Ⅳ参考)

1

総価契約時 総価契約時 総価契約時 総価契約時

公共事業遵守証明書(Ⅰ-29)

施工体制台帳及び

施工体系図(Ⅰ-A30-1)

前払金請求書(Ⅰ-A22)

認定請求書(Ⅰ-A35)

中間前払金請求書

(Ⅰ-A36)

Ⅰ-36

1 1 2 1 2 1

労災補償請求 遵守証明 認定 請求

Ⅰ-21 Ⅰ-29 Ⅰ-30 Ⅰ-22 Ⅰ-35

完了施工体制 前払金

中間前払金建退共

総価契約時

工　事　請　負　契　約

提出部数

請求書(Ⅰ-A21)

別紙-3続き

3.　設計担当と監督担当の部署が同一の場合は、監督員の指示によること。

Ⅰ-09 Ⅰ-31

1

18

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

工　事　請　負　契　約

総価契約時 総価契約時

契約金額変更請求書

(Ⅰ-A33)

報告書(Ⅰ-A34-1)

変更請求に係る添付資料(様式Ⅳ参考)

単品スライド(資材名)変動

額計算書

(Ⅰ-A34-2)

単品スライド(燃料油)変動

額計算書

(Ⅰ-A34-3)

各種資機材の材料証明書(Ⅰ-A34-4)

各種運搬金額計算書総括表

(Ⅰ-A34-5)

Ⅰ-33 Ⅰ-34

提出部数

1 2

別紙-3続き

単品スライド

契約金額変更請求

報告

3.　設計担当と監督担当の部署が同一の場合は、監督員の指示によること。19

図面等※必要な場合のみ

契約書

委託総括書(様式Ⅳ参考)

種別内訳書(様式Ⅳ参考)

業務

Ⅱ-03

経歴書(Ⅱ-02-2)

Ⅱ-05

再委託

Ⅱ-04

事　務　手　続　一　覧　表

総価契約時

Ⅱ-01、02

着手届１

代理人等届２

承諾

1

契約着手届

代理人等届身分証明書

特記仕様書

図面等※必要な場合のみ

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

工種別内訳書(様式Ⅳ参考)

2 11

単価契約時

委託業務計画書(Ⅱ-B04)

Ⅱ-16

業務計画書 報告

Ⅱ-06

(請求・通知・報告・協議)書

(Ⅱ-03)

業務工程表(様式Ⅳ参考)

協力会社一覧表

(様式Ⅳ参考)

委託業務計画書(Ⅱ-A04)

再委託届(Ⅱ-A16)

提出部数

着手

代理人、主任技術者及び照査技術者等

通知書(Ⅱ-02-1)

身分証明書発行申請書(Ⅱ-05)

特記仕様書

1(契約２)

(土木０)

契約書

別紙-3続き

総価契約時 総価契約時

報告書(Ⅱ-06)

承諾申請書(Ⅱ-14)

通知･請求･協議

Ⅱ-14

1

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

単価契約時

委託着手届(Ⅱ-01)

(

測量・調査・設計等

)

　委　託　契　約

3.　設計担当と監督担当の部署が異なる場合は、記載の数値に1部追加した部数を提出すること。20

完了既済部分

完了 納品

Ⅱ-13

1

別紙-3続き

請求

Ⅱ-11

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

前払金

前払金請求書(Ⅱ-A13)

総価契約時

1 1

Ⅱ-12

1 1

検査請求

既済部分出来高

種別内訳書(Ⅱ-A07-2)

既済部分検査請求書(Ⅱ-A07-1)

委託完了届(Ⅱ-B10)

実施業務工程表

(様式Ⅳ参考)

Ⅱ-15

請求書(Ⅱ-B11-1)

請求内訳書(Ⅱ-B11-2)

単価契約時

検査請求書(Ⅱ-15)

総価契約時

請求書(Ⅱ-A11)

請求書(Ⅱ-A11)

委託完了届(Ⅱ-A10)

納品書(Ⅱ-12-1)

納品内訳書(Ⅱ-12-2)

提出部数

(

測量・調査・設計等

)

　委　託　契　約

2

単価契約時

総価契約時

事故報告書(Ⅱ-09)

承諾書(Ⅱ-08)

業務箇所別調書

(様式Ⅳ参考)

総価契約時 総価契約時

一括変更工事中止及び

中止解除事故

Ⅱ-08 Ⅱ-09 Ⅱ-10

1

3.　設計担当と監督担当の部署が異なる場合は、記載の数値に1部追加した部数を提出すること。

1

検査

Ⅱ-07 Ⅱ-11

請求

2

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

21

契約

種別内訳書(様式Ⅳ参考)

事故

Ⅲ-07

2

事故報告書(Ⅲ-07)

再委託届(Ⅲ-A13)

協力会社一覧表

(様式Ⅳ参考)

特記仕様書

着手届１

代理人等届２

図面等※必要な場合のみ

単価契約時

工種別内訳書(様式Ⅳ参考)

図面等※必要な場合のみ

特記仕様書

1(契約２)

(土木０)

総価契約時

1

報告

着手代理人等届

Ⅲ-04

業務計画書

業務

着手届(Ⅲ-01)

Ⅲ-05

再委託

事　務　手　続　一　覧　表

Ⅲ-01、02

業務計画書(Ⅲ-A04)

(請求・通知・報告・協議)書

(Ⅲ-03)

業務工程表(様式Ⅳ参考)

報告書(Ⅲ-05)

承諾申請書(Ⅲ-11)

経歴書(Ⅲ-02-2)

承諾書(Ⅲ-06)

備考

契約書

別紙-3続き

請　負　・　委　託　契　約

提出部数

代理人及び主任技術者(業務責任者)

通知書(Ⅲ-02-1)

Ⅲ-06

一括変更工事中止及び

中止解除通知･請求･協議 承諾

1

Ⅲ-03

2

業務計画書(Ⅲ-B04)

1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

Ⅲ-13

1

総価契約時

契約書

3.　設計担当と監督担当の部署が異なる場合は、記載の数値に1部追加した部数を提出すること。

1

単価契約時

Ⅲ-11

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

22

別紙-3続き

備考 1.　書類は、契約から完了まで上表のように必要書類を積み重ねていくものとする。

提出部数

請　負　・　委　託　契　約

1

労災補償

Ⅲ-14

納品

2.　｢総価契約時｣及び｢単価契約時｣記載の無い項目については、両契約に対応するものとする。(単価契約時の書類は破線枠の書類で記載)

業務箇所別調書

(様式Ⅳ参考)

単価契約時

総価契約時

完了届(Ⅲ-B08)

Ⅲ-09

1

実施業務工程表

(様式Ⅳ参考)

請求内訳書(Ⅲ-B10-2)

単価契約時

検査請求書(Ⅲ-12)

Ⅲ-08

1

請求書(Ⅲ-A10)

Ⅲ-12

1

完了届(Ⅲ-A08)

納品書(Ⅲ-09-1)

総価契約時

労災保険加入確認書(様式Ⅳ参考)

完了

1

納品内訳書(Ⅲ-09-2)

請求

Ⅲ-10

3.　設計担当と監督担当の部署が異なる場合は、記載の数値に1部追加した部数を提出すること。

完了

請求書(Ⅲ-B10-1)

検査請求

労働者災害補償保険加入確認書(Ⅲ-13)

23

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査担当課欄を除いたものとする。「監督員資料提出届」の確認欄は、監督員及び係長級とする。

別紙-4

検査員

検査員

工事主管課

検査員 課長 係長

契約担当係長

1.杉並土木事務所

2.杉並土木事務所以外の課

監督員

契約担当係長

検査員

所長

係長

監督担当課

所長

経理課検査の場合

【その他の書類】

【写真帳】

検査担当課

経理課長契約統括

係長

提出された書類の確認区分(工事請負契約)

経理課長

課長 係長 監督員

経理課長契約統括

係長

監督員

所長

課長 係長

監督担当

監督員

契約担当係長

検査員

監督員

検査担当課

設計担当

契約担当係長

係長

経理課長契約統括

係長契約担当

係長

確　認　欄

検査担当課

設計担当課

検査担当課

設計担当

所長 係長 係長

監督担当

経理課長契約統括

係長

検査担当課 工事主管課

契約統括係長

24

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査員欄を除いたものとする。「監督員資料提出届」の確認欄は、監督員及び係長級とする。

別紙-4続き

注．契約案件がどの確認欄に該当するか監督員に確認し、該当する項目がない場合は　　監督員の指示によること。

課長 係長 監督員検査員

2.杉並土木事務所以外の課

工事主管課

【その他の書類】

所長 係長 監督員検査員

1.杉並土木事務所

工事主管課

検査員

設計担当 監督担当

課長 係長 所長 監督員

検査員 課長 係長 所長 係長 監督員

設計担当課 監督担当課

監督員検査員

【写真帳】

設計担当 監督担当

所長 係長 係長

主管課検査の場合

25

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査担当課欄を除いたものとする。

別紙-4続き

設計担当

所長 係長 係長

監督担当

係長 担当職員

設計担当課検査担当課

設計担当

契約担当係長

検査担当課

確　認　欄

検査担当課

検査担当課

経理課長契約統括

係長契約担当

係長

監督担当

担当職員

契約統括係長

経理課長契約統括

係長担当職員

契約担当係長

検査員

検査員 課長 係長 係長

経理課長契約統括

係長契約担当

係長検査員 所長

委託主管課

経理課長契約統括

係長

提出された書類の確認区分(測量・調査･設計等委託契約)

経理課長

課長 係長 担当職員

担当職員

監督担当課

所長

検査員 課長 係長 所長

1.杉並土木事務所

2.杉並土木事務所以外の課

契約担当係長

検査員

経理課検査の場合

【その他の書類】

【写真帳】

検査担当課 委託主管課

26

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査員欄を除いたものとする。

別紙-4続き

注．契約案件がどの確認欄に該当するか担当職員に確認し、該当する項目がない場合は　　担当職員の指示によること。

所長

検査員 課長 係長

係長 係長

主管課検査の場合

担当職員検査員

【写真帳】

設計担当 監督担当

設計担当課 監督担当課

所長 係長 担当職員

担当職員検査員

設計担当 監督担当

課長 係長 所長

検査員

1.杉並土木事務所

委託主管課

2.杉並土木事務所以外の課

委託主管課

所長 係長 担当職員

【その他の書類】

課長 係長 担当職員検査員

27

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査担当課欄を除いたものとする。

経理課検査の場合

【その他の書類】

【写真帳】

検査担当課 業務主管課

経理課長契約統括

係長

1.杉並土木事務所

2.杉並土木事務所以外の課

係長

担当職員

監督担当課

所長 係長

契約担当係長

検査員 担当職員

検査員 課長 係長 所長

検査員 所長

課長

検査担当課

経理課長

経理課長契約統括

係長契約担当

係長

検査担当課 業務主管課

検査員 担当職員

検査員 課長 係長

経理課長契約統括

係長

経理課長

契約統括係長

契約担当係長

監督担当

担当職員

係長 担当職員

確　認　欄

設計担当課検査担当課

設計担当

契約担当係長

契約統括係長

別紙-4続き

設計担当

所長 係長 係長

監督担当

提出された書類の確認区分(請負・委託契約)

検査担当課

契約担当係長

28

①杉並土木事務所設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

②杉並土木事務所以外の課設計→杉並土木事務所土木維持係監督の場合

③みどり公園課設計→みどり公園課公園緑地事務所監督の場合

④設計担当係と監督担当係が同一の場合

その他の書類の確認欄は、上記工事写真帳の検査員欄を除いたものとする。

注．契約案件がどの確認欄に該当するか担当職員に確認し、該当する項目がない場合は　　担当職員の指示によること。

【その他の書類】

課長 係長 担当職員検査員

2.杉並土木事務所以外の課

業務主管課

所長 係長 担当職員検査員

1.杉並土木事務所

業務主管課

課長 係長 所長 担当職員検査員

設計担当 監督担当

検査員 課長 係長 所長 係長 担当職員

設計担当課 監督担当課

主管課検査の場合

担当職員検査員

【写真帳】

設計担当 監督担当

所長 係長 係長

別紙-4続き

29

１．工事請負契約に係る書類（Ⅰ）

総価契約については、Ⅰ－A によること。 単価契約については、Ⅰ－B によること。

30

工事請負契約に係る書類(Ⅰ)

Ⅰ-Ａ．総価契約に係る書類

31

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

月 日自： 　 　年　　月　　日

宛

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

請負者

（発注者宛）

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

年

着 手 年 月 日 月 日

工　　　期

年

至： 　　 年　　月　　日

様式Ⅰ-A01号

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額

契 約 年 月 日

工　事　着　手　届

32

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

￥）

（ ）

土木一式・建築一式・電気・管・鋼構造物・舗装・機械器具設置・造園水道施設・その他 （ )

・ ・ 第 号

注１．現場代理人及び主任技術者とは、契約条項第11条に該当するものをいう。

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

　２．請負者（JVの場合幹事会社）の許可区分等の欄は、監理技術者を設置した場合のみ　　　記入すること。

資格は別紙経歴書に記入する。

請負者（JVの場合幹事会社）の許可区分等 大臣 知事 特定 一般

電気保安技術者氏名

ふりがな

（ ）内には専門技術者を置いて施工する工事の建設業法上の区分を記入する。

監理技術者氏名

専門技術者氏名ふりがな

建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

ふりがな建設業法第15条第２号の　イ、ロ、ハ

現場代理人と主任技術者又は監理技術者は兼任できる。

主任技術者氏名ふりがな

建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

現場代理人氏名ふりがな

技術者分類 技　　術　　者　　氏　　名建設業法上の該当資格に○を付ける。

備　　　　　考

契 約 年 月 日

様式Ⅰ-A02-1号

現場代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

印

（発注者宛）

現場代理人及び主任技術者等通知書

氏名

宛

請負者住所

工　事　場　所

契　約　金　額（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　番　号

工　事　件　名

年 工　　　期日月

33

様式Ⅰ-A02-2 号

経 歴 書

( 現場代理人・主任技術者・監理技術者 )

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 工 事 件 名

・資 格（本工事に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場合等、求められる資

格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。

２．職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な実務経験につ

いて、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその実務経験について記載すること。

３．資格欄には、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格証明書、免許証等につ

いて、また仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格について記載すること。

４．監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証(写)の様式を用いて監理技術者資格者証の写しを添付すること。

５．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

34

様式Ⅰ-A02-3号

（表面） （裏面）

（表面） （裏面）

監理技術者講習修了証表面の写し 監理技術者講習修了証裏面の写し

監理技術者資格者証（写）及び監理技術者講習修了証（写）

監理技術者資格者証（写）

監理技術者資格者証表面の写し 監理技術者資格者証裏面の写し

監理技術者講習修了証（写）

35

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）（建設業許可番号）

）

注．別紙は、様式Ⅰ-A03-2号を使用する。

様式Ⅰ-A03-1号

　下記のとおり下請負により施工しますので届けます。　なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については、当社において一切の

住所

氏名

請負者

下　請　負　届

宛（発注者あて）

別紙記載のとおり下 請 負 者 名

契　約　金　額

契 約 年 月 日 日

￥

工　　　期月年

下 請 負 金 額

責任をもって行います。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日

36

様式Ⅰ-A03-2号

下　請　負　者　一　覧　表

下請負に対する工種及び数量

材料込別

下 請 負 者 名建設業許可番号

代表者名 所在地 現場責任者 摘要

元請負者が自ら施工する工種

電話番号

契約年月日

37

様式Ⅰ-A03-3号

記入年月日： 年 月 日

下請負に対する工種及び数量

材料込別

下請負者名

契約金額（千円）

予　定 実　績

契　約年月日

注１．下請負者等が未定の場合は、予定内容を記載のうえ提出する。なお、下請負契約締結時 に実績を記入したものを作成し、下請負契約締結日から１０日以内に提出すること。　２．この様式に、下請負契約書の写しを添付すること。ただし、別記様式Ⅰ-A30-1号に より、施工体制台帳及び施工体系図を提出する場合は省略することが出来る。

合　　　計

下　請　負　契　約　実　績　調　書

38

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注．この様式は、契約条項第１９条１項による監督員への確認請求にも使用する。

条 します。請求・通知報告・協議

住所

項により

請負者

氏名

様式Ⅰ-A04号

請求・通知報告・協議

書

宛（発注者宛）

至：　　　　年　　月　　日

下記工事について契約条項の第

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自：　　　　年　　月　　日年

契 約 番 号

工 事 件 名

工 事 場 所

契 約 金 額

契 約 年 月 日 工　　　期

39

様式Ⅰ-A05号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

注．この様式は、監督員への協議・報告にも使用する。

書

契　約　番　号

工　事　件　名

（発注者宛）

下記工事について　　仕様書

宛

請負者

住所

工　事　場　所

氏名

　に基づき協議報告

します。

協　議報　告

協議 報告

内容

印現場代理人氏名

40

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

請負者

印

様式Ⅰ-A06号

施　工　計　画　書

宛

注．この様式は、施工計画書のほか変更施工計画書、溶接工の名簿、警戒宣言に伴う緊急時 　対策計画書等の書類の提出にも使用する。

年 月 日 工　　　期

下記工事について別添施工計画書を提出します。

契 約 年 月 日

契　約　金　額

契　約　番　号

工　事　場　所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日

￥

（発注者宛）

住所

氏名

工　事　件　名

現場代理人氏名

41

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

年

杉並第　　　　　　号

工　　　期

至：　　　　年　　月　　日※上記の件について承諾します。

現場代理人

年

日月

工　事　場　所

月 日

￥

様式Ⅰ-A07-1号

（　　　　　　　）承諾申請書

住所

請負者

氏名

（発注者宛）

印

宛

現場代理人氏名

（工事主管課長）

（　　　　　　　　　　）下記工事について、別添

契　約　番　号

工　事　件　名

の承諾を申請します。

自：　　　　年　　月　　日

　３．※は空欄とする。

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　金　額

契 約 年 月 日

　２．（　　）内には、工事記録写真撮影計画、製作方法、基礎杭頭部切断、材料等と　　　記載する。

注１．この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

42

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記工事について、別添 の承諾を申請します。また、本材料は、エコセメント対象品を【　使用　・　不使用　】としています。なお、不使用の理由は、別紙「コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書」のとおりです。

）

様

氏名 印

様式Ⅰ-A07-2号

（　　　　　　　）承諾申請書

（発注者宛） 宛

住所

請負者

氏名

現場代理人氏名 印

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

契　約　番　号

日

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額 ￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

年 月

　２．（　　）内には、エコセメント対象品目を記入する。　３．※は空欄とする。

※上記の件について承諾します。 杉並第　　　　　　号

現場代理人年 月

自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日

（工事主管課長）

注１．この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

日

契 約 年 月 日 工　　　期

43

様式Ⅰ-A07 -3 号

コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書 本工事におけるコンクリート二次製品は、エコセメント対象品目となっていますが、

下記理由によりエコセメントを使用しないため、承諾願います。 対象品目： 個 数： ・特注もしくは特殊製品となっている。 （具体的理由： ） ・エコセメントの調達が不可能である。 （具体的理由： ） ・二次製品工場において供給が受けられない。 （具体的理由： ） ・高強度を必要とする二次製品である。 （必要強度等： ）

44

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

理由及び工事内容

月

契　約　金　額

届　出　事　項

年

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契 約 年 月 日 日

氏名

現場代理人氏名

下記工事について工期に含まれていない休日等の工事施工について届けます。

工　　　期月

施工年月日 箇　　　所年

￥

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

日

請負者

宛（発注者宛）

様式Ⅰ-A08号

印

住所

自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日

休 日 等 の 工 事 施 工 届

45

様式Ⅰ-A09-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

建設業退職金共済制度の加入について、 を添えて届けます。

）

日年 月

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

注．標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、　　後日この様式を使用して別途提出すること。

工　　　期

契　約　金　額￥

契 約 年 月 日

・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真、建設業　退職金共済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名称　及び提出できない理由を下記に記載すること。・建設業退職金共済制度に非加入の場合は、他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に　加入している状況を下記に記載し、証明する書類を添付し提出すること。

自：　　　　年　　月　　日至：　　　　年　　月　　日

　購 入 状 況 報 告 書・建設業退職金共済証紙　における掲示状況写真・標識（ｼｰﾙ）の工事現場

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

・掛　金　収　納　書

（発注者宛） 宛

請負者

氏名

建設業退職金共済制度加入届

印

住所

46

様式Ⅰ-A09-2号

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。

掛　金　収　納　書掛金収納書(下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む)を下記に添付すること。

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真

注１．元請業者は下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。　２．下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入　　　状況報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付　　　する。

47

様式Ⅰ-A09-3号

１　工事種別及び総工事費

￥ ￥ ￥

２　共済証紙購入額算出方法

３　共済証紙購入額の算出上記２の該当項目（Ａ Ｂ Ｃ）について、下記により共済証紙購入額を算出する。

Ａ　加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

①加入労働者の就労予定日数の総和　 人

￥

Ｂ　加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

￥

③共済証紙購入代金率 ／1000（総工事費と工事種別に対する購入代金率を〔表〕より求める）

￥

人

人

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦） ￥（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

⑦加入者率（⑥÷⑤）

②掛金日額

③共済証紙購入額（①×②）

円／人

　　　　　　　　　

④契約金額

⑤全就労者数

加入労働者が分からない

⑥加入労働者数

　　　　　　　　　

①工事種別

②総工事費

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

無償支給材料費評価額工　事　種　別 総工事費 契約金額

　　　注．購入額算出方法の該当項目を○で囲む。

　　　注１．工事種別には「表」中の該当する工事種別を記載する。　　　　２．総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額　　　　３．契約金額には消費税及び地方消費税額を含む。

建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労予定日数が分かっている

全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない

Ａ

Ｂ

Ｃ

購入額算出方法

48

様式Ⅰ-A09-3号　続き

￥

③共済証紙購入代金率 ／1000（総工事費と工事種別に対する購入代金率を〔表〕より求める）

￥

⑥共済証紙購入額（②×③×⑤）￥（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

1,000

1,000 1,000

注．屋外の電気等は、道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適用する。

1,000 1,000 1,000 1,0001,000 1,000 1,000

1,000 1,000 1,0002.9 2.6 1.6

1,000500,000千円以上

2.4 2.3 2.7 1.62.6 2.4 2.61,000

3.3 3.1 3.0 2.0 1.61,000 1,000 1,000 1,000 1,000

1,000 1,000 1,000 1,000100,000～499,999千

3.3 3.0 3.0 3.6 2.71,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

3.9 4.4 3.9 3.6 2.6 2.01,000 1,000 1,000 1,000 1,000

50,000～99,999千円

4.1 4.0 4.0 4.4

5.1 4.1 4.3 3.0 2.41,000 1,000 1,000 1,000 1,000

10,000～49,999千円

4.7 4.6 5.1 5.4 4.0

堰堤浚渫・埋立

その他総工

舗装 橋梁等 隧道

工事土　　　木 建　　築 設　　備

種別機械機器設備

住宅・同設備

非住宅・同設備

屋外の電気等事費

④契約金額

[表]（工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率）

⑤加入者率（70％とする） 0.7

Ｃ　加入労働者が分からない場合

①工事種別

②総工事費

　　　　　　　　　

～9,999千円5.0 5.0 6.4

1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,0005.9 5.3 5.9 6.9

1,000 1,000 1,000 1,0004.6 4.1 3.1

49

様式Ⅰ-A10号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

住所

請負者

氏名

監 督 員 資 料 提 出 届

注．この様式は、材料検査における「監督員資料」の提出に使用する。

材 料 名 称 等

現場代理人氏名 印

　　　　監　　督　　員

契 約 番 号

工　事　件　名

工　事　場　所

宛

50

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

様式Ⅰ-A11号

注１．土木工事施工管理基準等に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果表等の提出　２．（　　）内には、「路盤材料の試験結果」「アスファルト混合物の試験結果」「擁壁工　　　の出来形管理」等記載する。　３．建設発生土等の処分、工事実績情報システム(CORINS)の報告に使用する。　　　建設発生土等の処分報告時は内訳(様式Ⅳ参考)を添付すること。

住所

請負者

氏名

工　事　場　所

契　約　番　号

工　事　件　名

印現場代理人氏名

下記工事の（

（　　　　　　）の報告書

備　　　　　考

宛（発注者宛）

51

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

年 月

　２．別紙は、様式Ⅰ-A12-2号を使用し、引取材料検査時は様式Ⅰ-A12-3号を使用する。注１．この様式は、引取材料の検査にも使用する。

　３．※は空欄とする。

検 査 年 月 日

※印

※日年 月

別紙材料検査内訳書のとおり

印

日

住所

印

現場代理人氏名

自：　 　年　　月　　日至：　 　年　　月　　日

検査対象材料

工　　　期

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

請負者

氏名

検 査 員職 氏 名

立 会 職 員職 氏 名

（発注者宛）

￥

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

下記のとおり材料検査を請求します。

様式Ⅰ-A12-1号

材料検査請求書 （第 回）

宛

契 約 金 額

契 約 年 月 日

検　査　場　所

52

様式Ⅰ-A12-2号

材 　料 　検　 査 　内 　訳　 書

品　　名 形状寸法 数　 量 単位

検 査 対 象

総数量合 格数 量

不合格数 量

前回までの合格数量

合 格数 量累 計

残 数 摘 要

53

様式Ⅰ-A12-3号

検査合格数　量

引　取　材　料　検　査　内　訳　書

品　　名 形状寸法 契約数量(最終契約数量)

単位原契約数　量

引取数量

摘 要

54

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

自： 　　年　　月　　日

至： 　年　　月　　日

現場代理人氏名

注１．この様式は、監督員が検査を行う品目について使用する。　２．別紙は、様式Ⅰ-A13-2号を使用する。

日契 約 年 月 日 工　　　期月年

（発注者宛） 宛

印

下記の工事に使用する材料の搬入予定は別紙のとおりです。

契　約　番　号

工　事　件　名

様式Ⅰ-A13-1号

住所

請負者

氏名

材 料 搬 入 予 定 調 書

工　事　場　所

￥契 約 金 額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

55

様式Ⅰ-A13-2号

照合

材　料　搬　入　予　定　内　訳　調　書

品　　　名形　　　状寸　　　法

数　量 単　位試験 確認

品質検査の方法（予定）

搬入予定時期書類

　２．搬入予定時期欄には、搬入を開始するおおよその時期を記入する。(例)○年○月上旬

注１．品質検査方法欄には、標準的な方法の欄に○印を付し、標準的な方法を変更して検査を　　　行ったものがあるときは、該当する検査方法の欄に対象数量を記し、摘要欄にその理由　　　を記載する。

56

5757

様式Ⅰ-A14-2号

注．品質検査方法欄には、標準的な方法の欄に○印を付し、標準的な方法を変更して検査を　　行ったものがあるときは、該当する検査方法の欄に対象数量を記し、摘要欄にその理由　　を記載する。

品質検査の方法摘　　要

書類試験 確認

材　料　搬　入　実　績　内　訳　調　書

品　　　名形　　　状寸　　　法

数　量 単　位照合

58

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

日）

年 月 日

（セメント・コンクリート材令

様式Ⅰ-A15号

産地又は製造者

日

試料採取対象数量

検査員職氏名 印

　 検査員

呼び名（種類）

住所

契 約 番 号

件名又は用途

試　　料　　名

現場代理人氏名

試験委嘱指定申請書

下記の試料の試験ついて委嘱機関等の指定を申請します。

印

氏名

請負者

宛

封印者の氏名 電　　　　　　話

試験委嘱指定書

採　取　場　所

採 取 年 月 日 年 月

成 績 通 知 先

試　　料　　数

上記申請書により申請のあった件について、下記のとおり指定します。

試験委嘱機関

試　験　項　目

備　　　　　考

59

様式Ⅰ-A16-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

回）書（第

下記のとおり支給材料を

注．別紙は、様式Ⅰ-A16-2号を使用する。

請負者

住所

氏名

工　事　場　所

契　約　番　号

契 約 金 額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

支給材料

請求します。受領しました。返納します。

（発注者宛） 宛

請求受領返納

工　事　件　名

￥

年 月 工　　　期日自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

支　給　材　料

契 約 年 月 日

　別紙内訳書のとおり

60

様式Ⅰ-A16-2号

累　計

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

支給材料品名 形状寸法単位

総　数　量前回までの受領数量

今回（請求・受領・返納）数量

残数量

61

様式Ⅰ-A17-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

契　約　番　号

工　事　件　名

請負者

氏名

契 約 年 月 日 工　　　期

工　事　場　所

回）発生材報告書（第

宛

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

注．別紙は、様式Ⅰ-A17-2号を使用する。

（発注者宛）

契 約 金 額

下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。

住所

日月年

62

様式Ⅰ-A17-2号

発　生　材　報　告　内　訳　書

発　生　材　品　名 形　状　寸　法 数　　　量 単　位 摘　　　　要

63

様式Ⅰ-A18-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記工事に際し、材料使用量の確認を申請します。

）

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

宛

日契 約 年 月 日 年 月 工　　　期

材料使用量確認申請書

￥契 約 金 額

氏名 印

（発注者宛）

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

注１．この様式は、空袋、あきかん等の監督員が使用量を確認する場合に使用する。　２．別紙は、様式Ⅰ-A18-2号を使用する。

現場代理人氏名 印

住所

請負者

確　認　対　象 　別紙確認内訳書のとおり

64

様式Ⅰ-A18-2号

（　　　　　　　　）　 確 認 内 訳 調 書

回　数 確 認 年 月 日 単　位 数　量 累　計 監督員氏名　印 摘　要

注１．必要に応じて使用箇所の図面その他の参考資料を添付すること。　２．（　　　）内には、確認対象品を記入すること。

65

様式Ⅰ-A19-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記のとおり中間検査を請求します。

）

中 間 検 査 請 求 書

￥

月 日

契 約 金 額

宛（発注者宛）

検査員職氏名

工　　　期

日

年契 約 年 月 日

検　査　対　象

検　査　場　所

年

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

月立会職員職氏名

検 査 年 月 日

※ 印

印※

氏名

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

注１．この様式は、工事完了前に行う杭頭処理、仮組立状態その他の確認をするための検査に　　　使用する。　２．※は空欄とする。

現場代理人氏名 印

住所

請負者

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

66

（

単位 確 認 年 月 日 確認箇所 検査員職氏名 印回　数 工　　種 数 量

確認検査内訳書）

立会職員職氏名監督員職氏名　印

摘　要

注１．この様式は中間検査願の内訳書として使用する。　２．必要に応じて使用箇所の図面その他の参考資料を添付すること。　３．（　）内には、仮組立、路盤、杭頭等の検査対象項目を記入すること。

様式Ⅰ-A19-2号

67

様式Ⅰ-A20-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記工事の既済部分検査(第　　回)を請求します。

）

工　事　件　名

印

注．※は空欄とする。

月 日立会職員職氏名 ※

年検査員職氏名 ※ 印

検 査 年 月 日印

宛

住所

請負者

氏名

契 約 年 月 日

契 約 金 額

（うち消費税額及び地方消費税額\　　　　　　　　　）

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 条

月

既済部分検査請求書（第 回）

（発注者宛）

工　事　場　所

契　約　番　号

￥ ￥

日 工　　　期

（（うち前払金額）

既　受　領　額

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

年

68

様式Ⅰ-A20-2号

既済部分出来高工種別内訳書

注１．請負者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。　２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。

内　訳工　　種

種　　　別

前回までの出来高％

　　　　円

回　数

単位％

形 状 寸 法 数　量前回までの

出来高

今回既済部分出来高年月日

今回までの出来高金額

摘　要今回までの

出来高％

今回までの出来高％

今回までの出来高金額

69

様式Ⅰ-A21号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

）

下記のとおり請求します。

　杉　並　区　長

請負者

氏名

請 求 書

印

宛

未 請 求 額

契 約 番 号

既 受 領 額( 部 分 払 金 )

住所

出 来 高 　第　　　　回　　　　　　％

既 受 領 額( 前 払 金 )

工　　　　期

契 約 金 額

￥

￥

請 求 金 額

工 事 件 名

変更前契約金額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

70

様式Ⅰ-A22号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

契約金が２億５千万円以下である場合は、契約金額の４０％以下。

契約金が２億５千万円を超える場合は、次の各号の合計額（４億円を

限度とする。）

イ　２億５千万円の４０％以下

ロ　契約金額から２億５千万円を減じた額の２０％以下

ただし、１０万円未満の端数は切り捨てる。

注．保証書を提出すること。

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

請 求 根 拠

契 約 金 額に 対 す る前 払 金 の割 合

契約条項第　　　　　　　条による。

前払金保証書契 約 番 号

宛

工 事 件 名

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契 約 番 号

住所

請負者

氏名 印

前払金請求書

請 求 金 額

契 約 金 額

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

　杉　並　区　長

￥

71

様式Ⅰ-A23号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については、

異議がないので承諾します。

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、工事中止又は工事中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

住所

請負者

氏名

○○○○

承　諾　書

（工事主管課長宛） 宛

72

様式Ⅰ-A24号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

請負者

職名

職名

組織及び方法

現場の管理

その他

年令

年令

（事故発生場所、発生時刻等）

原因及び経過

事故発生の

被害の内容

事故による

請負者

工 事 件 名

工 種

契 約 年 月 日

工 期

所在地

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

工 事 場 所

請 負 者

月年

工事現場主任技術者

事故の直接責任者

日 契約金額

住所

印氏名

契約番号

73

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様式Ⅰ-A25号

①中止時点における工事の出来形、職員の体制、労働者数、搬入材料及び建設機械器具　等の確認に関すること②中止に伴う工事現場の体制の縮小と再開に関すること③工事現場の維持・管理に関する基本的な事項

印

注．この様式は、工事を中止した場合において使用するものとし、計画書に記載する事項は　　下記のとおり。

年 月

基　本　計　画　書

宛

工　　　期契 約 年 月 日

請負者

日

下記工事について別添基本計画書を提出します。

契　約　金　額

契　約　番　号

工　事　場　所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

￥

（発注者宛）

住所

氏名

工　事　件　名

現場代理人氏名

74

様式Ⅰ-A26号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注．実施工事工程表(様式Ⅳ参考)を添付する。

契　約　金　額

下記の工事を本日完了したので届けます。

住所

請負者

印氏名

工　事　完　了　届

（発注者宛）

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

宛

工　　　期契 約 年 月 日 年 月 日自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

75

様式Ⅰ-A27-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、工事完成図書(竣工図データや工事写真等)の電子納品時等に使用する。　２．別紙は様式Ⅰ-A27-2号を使用する。

納 　　　品 　　　書

月 工 期日契 約 年 月 日 年

契　約　番　号

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

請負者

住所

氏名

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

工 事 件 名

工 事 場 所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥契 約 金 額

76

様式Ⅰ-A27-2号

備　　　　　　　　考品　　　　　　　名 数　　　　　量

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

77

様式Ⅰ-A28号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

検 査 受 付 日 日年 月

契 約 年 月 日 工　　　期年 月 日

下記工事の検査を請求します。

検　査　請　求　書

（発注者宛） 宛

住所

請負者

印氏名

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　金　額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

月 日

検 査 員職 氏 名

※印

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

着 手 年 月 日 既 受 領 額年

78

様式Ⅰ-A29 号

公共事業遵守証明書

１．施工通知書整理番号

１．工事件名

１．施工場所

１．施工期間 自 年 月 日 至 年 月 日

１．竣工年月日 年 月 日

１．発注者名

１．吸収設定数

１．設定数に対する求人数 名

１．求人数に対する就労数 名

１．備 考

上記工事を竣工したことを届出いたしましたので、公共事業への日雇労働者吸収要綱及び細則

（昭和 51 年 7 月 23 日東京都決定）による所定の事項を遵守したことを証明願います。

年 月 日

請負者

（会社名）

所在地

代表者名 印

上記のとおり証明いたします。

年 月 日

公共職業安定所長 印

79

様式Ⅰ-A30-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

施工体制台帳及び施工体系図

（発注者宛） 宛

注１．この様式は、様式Ⅰ-A30-2号、様式Ⅰ-A30-3号等により作成した施工体制台帳及び施工　　体系図を提出する場合に使用する。また、変更時の提出にも使用する。　２． 下請負契約締結日より１０日以内に提出すること。変更時も同様とする。

契　約　金　額

契 約 年 月 日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

年 月 日

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

下記工事について別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。

現場代理人氏名

氏名

住所

請負者

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

印

工　　　期

80

年 月 日

自 年 月 日至 年 月 日

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

事業所整理記号等

区分 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険元請契約下請契約

工事件名及び

工事内容

年大　臣　特定都知事　一般

第

契約日

発注者名及び

所 在 地

工　　期

〒

工事業

認可（更新）年月日

年 月 日

工事業 号

許　可　番　号

号第大　臣　特定都知事　一般

月 日

施 工 体 制 台 帳〔　　会　 社 　名　　〕

様式Ⅰ-A30-2号

日年 月

〔 　事　業　所　名 　〕〔　一 次 下 請 名 〕

建設業の許　　可

許　可　業　種

区　　分 名　　　称 住　　　所

下請契約

発注者の監督員名

（担当）

契　　約営 業 所

　工事請負契約書記載のとおり　書面による

（統括）（主任）

元請契約

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外

１　この様式は、施工体制台帳作成特定建設者（元請）が作成し、一次下請を通じて提出される再下請負通知書　（様式Ⅰ-A30-3号）を添付することにより、一次下請別の施工体制台帳として利用する。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要 な主任技術者を記入する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねること ができる。３　この様式に、以下の書類を添付すること。　①　元請の建設業許可を証する書面の写し　②　元請が区と契約した工事請負契約書の写し　③　元請の監理技術者及び専門技術者に関する以下の書類　　１）監理技術者資格者証の写し（監理技術者のみ）　　２）資格を証明するものの写し　　３）自社の従業員であることを証明する書類等の写し（健康保険証、住民税特別徴収義務者指定及び税額通　　　知書・変更通知書）　④　担当技術者担当台帳（様式Ⅳ参考）　⑤　施工体制台帳作成建設工事である旨の通知書の写し　⑥　一次下請の建設業許可を証する書面の写し　⑦　一次下請と締結した請負契約に係る契約書の写し（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に　　掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない注文伝票等は、ここでいう契約　　書に該当しない。）

（記入要領）

担当工事内　　容

資格内容資格内容

担当工事内　　容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

監督員名権 限 及 び意見申出方法

権限及び意見申出方　　法

監理技術者名主任技術者名

資格内容

現　　場代理人名

権 限 及 び意見申出方法

工事請負契約書記載のとおり　書面による

専　　門技術者名

専　　門技術者名

専　任非専任

a

b c d e

81

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

健康保険等の

加入状況 事業所整理記号等

営業所の名称

年建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号

工事業大　臣　特定都知事　一般

工事件名及び

工事内容

認可（更新）年月日

第 号 日

日

工　　期

月工事業大　臣　特定都知事　一般

第

月

号

年

主任技術者名※専　任非専任

様式Ⅰ-A30-2号　続き

住　　所及び

電話番号

代表者名

〒

会社名

（TEL　

〔下 請 負 者 に 関 す る 事 項〕

日契約日 年 月

資格内容

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

専門技術者名※

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は、　専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

現場代理人名

権 限 及 び意見申出方法

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外健康保険 厚生年金保険 雇用保険

a

b c d e

a

b c d e

82

年 月 日

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

日年工　　期

許　可　番　号

注文者との契約日

月

建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種

工事件名及び

工事内容

住　　所及び

電話番号

会社名

様式Ⅰ-A30-3号

元　　　請名　　　称

再下請負通知書直近上位の注文者名

直近上位の現場代理人名

〔自 社 に 関 す る 事 項〕

代表者名

（TEL　

日

再下請負者会 社 名

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 月

認可（更新）年月日

年号

〒

月

安全衛生責任者名

第 日年号工事業大　臣　特定都知事　一般

監督員名

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外

安全衛生推進者名

現場代理人名

専門技術者名※

権 限 及 び意見申出方法

雇用管理責任者

権 限 及 び意見申出方法

１　この様式は再下請負契約がある場合使用する。２　この様式は一次以下の下請負者が作成し、一次下請別の施工体制台帳（様式Ⅰ-A30-2号）の添付書　類として利用する。３　この様式に、再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。（ただし、契約書には、　建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない　注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）４　この様式には、必要に応じ自社及び再下請負者の主任技術者、専門技術者の資格・所属に関する書類を添　付すること。

担 当 工 事内　　 容

主任技術者名※専　任非専任

資格内容

（記入要領）

資 格 内 容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

加入　　未加入適用除外

事業所整理記号等

健康保険 厚生年金保険 雇用保険営業所の名称

a

b c d e

83

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

様式Ⅰ-A30-3号　続き

〔再 下 請 負 関 係〕

会社名 代表者名

工事件名及び

工事内容

工　　期

住　　所及び

電話番号

〒

（TEL　

月

認可（更新）年月日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号

契約日 日年

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号

日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号 日

年 月

年 月

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は、　専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

資格内容 専門技術者名※

主任技術者名※専　任非専任

雇用管理責任者

建設業の許　　可

権 限 及 び意見申出方法

安全衛生推進者名

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外事業所整理

記号等営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険

現場代理人名 安全衛生責任者名

a

b c d e

84

様式Ⅰ-A31号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

労働者災害補償保険加入確認書

（発注者宛） 宛

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

下記のとおり労災保険加入確認書を提出します。

工　　　期

契 約 金 額

契 約 年 月 日

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

注．労災保険加入確認書(様式Ⅳ参考)を添付する。

住所

請負者

印氏名

85

様式Ⅰ-A32号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

(請負者)

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（工事主管課長宛）

86

様式Ⅰ-A33号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

請負者

氏名

工 事 件 名

印

宛

契 約 番 号

住所

（発注者宛）

契 約 金 額 変 更 請 求 書

下記工事について契約条項第26条5項に基づき契約金額の変更を請求します。

工 事 場 所

契 約 金 額

注．変更請求に係る添付資料(様式Ⅳ参考)を添付すること。

工　　　　期

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

87

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

報告内容

単品スライドを請求する資料名別紙

・単品スライド(資材名)変動額計算書(様式Ⅰ-A34-2号)・単品スライド(燃料油)変動額計算書(様式Ⅰ-A34-3号)・各種資機材の材料証明書(様式Ⅰ-A34-4号)・各種運搬金額計算書総括表(様式Ⅰ-A34-5号)

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

　　年　　月　　日付契約変更金額請求書の変動額の内訳を下記のとおり報告します。

宛

住所

様式Ⅰ-A34-1号

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

報　告　書

契 約 年 月 日

￥

自： 　　年　　月　　日年 月

至： 　　年　　月　　日

氏名

請負者

（発注者宛）

日 工　　　期

契　約　金　額

88

契約条項第24条第5項に基づく( 資材名 )の変更請求額の内訳は、下記のとおりです。

工事件名

注１．本様式は、燃料油以外の品目を請求する場合に使用し、品目類毎に提出すること。　２．購入先、購入単価、購入数量等の資料(納品書等)を添付の上、監督員に提出すること。　３．対象材料は、品目毎及び購入年月毎にとりまとめるものとする。なお、数量欄が足りな　　　い場合は、複数枚になってもよい。　４．(資材名)の証明資料に不備があり、対象材料の確認が出来ない場合は、請負契約金額の　　　変更(単品スライド条項の適用)はできない。

規格品目当初

想定金額当初単価

数量単位 備考差額購入年月

様式Ⅰ-A34-2号

単品スライド( 資材名 )変動額計算書

購入先購入金額購入単価

89

契約条項第24条第5項に基づく燃料油の変更請求額の内訳は、下記のとおりです。

工事件名

　２．購入先、購入単価、購入数量等を証明できる場合は、その資料(納品書等)を添付の上、併せて監督員に提出すること。　　　証明できない場合は、数量を記載の上、その算出根拠を記した書類を提出すること。

　３．対象材料は、品目毎及び購入年月毎にとりまとめるものとする。なお、数量欄が足りない場合は、別紙にとりまとめるものとする。　　　ただし、同一の品目で同一年月でも複数の単価がある場合は、区分するものとする。　　　また、当該品目が同一月で複数の工種や機械で使用されている場合、監督員より工種や使用機械毎等の内訳を提出するように要求が　　　あった場合など、追加資料を提出するものとする。

注１．本様式は、燃料油を請求する場合に使用すること。

品目使用した

建設機械名使用目的単位

当初単価

購入単価

数量

様式Ⅰ-A34-3号

単品スライド( 燃料油 )変動額計算書

備考当初

想定金額証明の有無

規格 購入先 購入年月購入金額

90

購入先規格 購入金額単位単位 購入単価 出荷元

品目

様式Ⅰ-A34-4号

各種資機材の材料証明書

数量 購入年月購入金額規格品目運搬費の内燃料代

購入単価数量

91

×(

×(

×(1＋

×(1＋

×(1＋

×(1＋

×(1＋

×(1＋ )＋ )=＋×(

)＋ )=

)＋ )=＋

)=

＋

＋

)＋ )=＋

)＋

×(

×(

冬期割増 )＋ その他 )=(km) (台)

×(基本運賃

(t)数量(t)基本運賃 深夜早朝 ＋

運搬車両

機械名規格 運搬距離 台数

合計(t積)

仮設材(鋼矢板、Ｈ形鋼、覆工板等)の運搬にかかる運搬金額計算書総括表

建設機械名・規格 機械搬入所在地 現場所在地 機械搬出場所

=

建設機械の分解、組立及び輸送にかかる運搬金額計算書総括表

建設機械名・規格

＋ )＋ =×(1＋ ＋ ＋

＋ )＋ =

=

×(1＋

×(1＋ ＋ )＋

機械搬入所在地 現場所在地

)＋

機械搬出場所

)＋ =

)＋ =

×(1＋ ＋

＋

＋

＋×(1＋

×(1＋ ＋

×(1＋ ＋

×(1＋

機械名 合計

=)＋＋＋

=地区割増・その他

)＋ =

基本運賃 ＋ ＋ ＋×(1＋ 特大品 悪路(t積)

運搬距離

(km)

積載重量

(t)

規格

現場所在地

様式Ⅰ-A34-5号

建設機械の貨物自動車等による運搬にかかる運搬金額計算書総括表

建設機械名・規格 機械搬入所在地 機械搬出場所

運搬車両

＋

(t)

運搬車両

機械名規格 運搬距離

(t積) (km)

×(1＋

＋ 深夜早朝×(1＋積載重量

基本運賃 特大品

＋ ＋

=＋＋ 悪路

=

＋

合計

＋

×(1＋ )＋

深夜早朝 冬期割増 )＋

冬期割増 )＋地区割増・その他

=

＋

＋ ＋

＋ )＋

＋ ＋

＋ ＋

＋ ＋

＋ ＋

92

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

工 事 件 名

履 行 場 所

年

￥

日月

前 払 金

工 期

摘 要

契 約 年 月 日

契 約 金 額 ￥

契 約 番 号

住所

請負者

氏名

　下記の工事について、中間前払の請求をしたいので、要件を満たしていることの認定を請求します。

様式Ⅰ-A35号

認　定　請　求　書

注．中間前払出来高報告書(様式Ⅳ参考)を添付する。

　杉　並　区　長 宛

93

様式Ⅰ-A36号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

契約金額の２０％以下。

（１億円を限度とする。）

ただし、１０万円未満の端数は切り捨てる。

）

注．保証書を提出すること。

契 約 金 額

保証証書を提出したので下記のとおり中間前払金を請求します。

　杉　並　区　長

￥

契 約 番 号

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

住所

請負者

氏名 印

工 事 件 名

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

中間前払金請求書

請 求 金 額

請 求 根 拠

契 約 金 額に 対 す る中 間 前 払金 の 割 合

契約条項第　　　　　　　条による。

前払金保証書契 約 番 号

既 前 払 金受 領 額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

宛

￥

94

様式Ⅰ-A51号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

ふりがな

注.特記仕様書等に記載の条件に沿って記入すること。

契約年月日 　 　　年　　月　　日

着手日 　 　　年　　月　　日 工　　期

工事件名

工事場所

契約金額 発注見込額

発注見込額

　 　　年　　月　　日

発注見込額

既　契　約

工事主管課 契約番号

　 　　年　　月　　日 工　　期

契約番号

契約年月日

着手日

既　契　約

新　契　約

契約年月日

着手日

工事主管課

工事件名

契約金額

工事主管課

氏名

現場代理人主任技術者

契約番号

工事件名

工事場所

現場代理人・主任技術者　兼任届

（発注者宛）

住所

宛

　 　　年　　月　　日

　 　　年　　月　　日 工　　期

請負者

工事場所

契約金額

　　現場代理人・主任技術者　が下記の工事を兼任いたしますので届けます。

印

95

96

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

請負者

（発注者宛）

日

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

年 月

工　事　着　手　届

宛

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

年 月 日

工 期契 約 年 月 日

着 手 年 月 日

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

発 注 見 込 額

様式Ⅰ-B01号

￥

97

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

￥）

土木一式・建築一式・電気・管・鋼構造物・舗装・機械器具設置・造園水道施設・その他 （ )

・ ・ 第 号

注１．現場代理人及び主任技術者とは、契約条項第11条に該当するものをいう。　２．専門技術者については、管理の対象となる工事名を（　　　）書きすること。

建設業法上の該当資格に○を付ける。

建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

日月

専門技術者氏名建設業法第７条第２号の　イ、ロ、ハ

ふりがな

（　　　　　　　　　　　　　　　　）

主任技術者氏名ふりがな

監理技術者氏名

技術者分類 技　　術　　者　　氏　　名

現場代理人氏名ふりがな

様式Ⅰ-B02-1号

現場代理人及び主任技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

（発注者宛）

現場代理人及び主任技術者等通知書

宛

印氏名請負者

住所

契 約 年 月 日

工　事　場　所

発 注 見 込 額

契　約　番　号

工　事　件　名

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

特定 一般

年 工　　　期

建設業法第15条第２号の　イ、ロ、ハふりがな

資格は別紙経歴書に記入する。電気保安技術者氏名

ふりがな

　３．請負者の許可区分等の欄は、監理技術者を設置した場合のみ記入すること。

請負者の許可区分等

大臣 知事

98

様式Ⅰ-B02-2 号

経 歴 書

( 現場代理人・主任技術者・監理技術者 )

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 工 事 件 名

・資 格（本工事に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．学歴欄には、建設業法による主任技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場合等、求められる

資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。

２．職歴欄には、職歴を記載するとともに建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な実務経験に

ついて、また仕様書等で必要な実務経験等が指定されている場合はその実務経験について記載すること。

３．資格欄には、建設業法による主任技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格証明書、免許証等に

ついて、また仕様書等で特に定められた資格がある場合にはその資格について記載すること。

４．監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証(写)の様式を用いて監理技術者資格者証の写しを添付すること。

５．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

99

様式Ⅰ-B02-3 号

監理技術者資格者証（写）

（表 面）

（の り 付 け）

（裏 面）

（の り 付 け）

100

様式Ⅰ-B04号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

契 約 番 号

工 事 件 名

工 事 場 所

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

条 します。

工　　　期

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

年

下記工事について契約条項の第

請負者

請求・通知報告・協議

書

宛（発注者宛）

請求・通知報告・協議

住所

項により

氏名

101

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

様式Ⅰ-B05号

請負者

住所

内容

印現場代理人氏名

協　議報　告

宛

　に基づき協議報告

します。

協議 報告

工　事　場　所

氏名

書

契　約　番　号

工　事　件　名

（発注者宛）

下記工事について　　仕様書

102

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

印

様式Ⅰ-B06号

宛

請負者

施　工　計　画　書

注．この様式は、施工計画書のほか変更施工計画書、溶接工の名簿、警戒宣言に伴う緊急時 　対策計画書等の書類の提出にも使用する。

年 月 日 工　　　期契 約 年 月 日

発 注 見 込 額

契　約　番　号

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

工　事　場　所

￥

（発注者宛）

住所

氏名

工　事　件　名

現場代理人氏名

下記工事について別添施工計画書を提出します。

103

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

（工事主管課長）

現場代理人氏名

　３．※は空欄とする。

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

　２．（　　）内には、工事記録写真撮影計画、製作方法、基礎杭頭部切断、材料等と　　　記載する。

注１．この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

（　　　　　　　　　　）下記工事について、別添

契　約　番　号

工　事　件　名

の承諾を申請します。

印

宛

￥

様式Ⅰ-B07-1号

（　　　　　　　）承諾申請書

住所

請負者

氏名

（発注者宛）

※上記の件について承諾します。

現場代理人

年

日月

工　事　場　所

月 日

年

杉並第　　　　　　号

工　　　期

104

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記工事について、別添 の承諾を申請します。また、本材料は、エコセメント対象品を【　使用　・　不使用　】としています。なお、不使用の理由は、別紙「コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書」のとおりです。

）

様

氏名 印

様式Ⅰ-B07-2号

（　　　　　　　）承諾申請書

契　約　番　号

（発注者宛） 宛

住所

請負者

氏名

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

現場代理人氏名 印

（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

年 月 日

工　事　件　名

工　事　場　所

発 注 見 込 額

年 月 日

契 約 年 月 日 工　　　期

（工事主管課長）

注１．この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２．（　　）内には、エコセメント対象品目を記入する。　３．※は空欄とする。

※上記の件について承諾します。 杉並第　　　　　　号

現場代理人

105

様式Ⅰ-B07 -3 号

コンクリート二次製品エコセメント不使用理由書

本工事におけるコンクリート二次製品は、エコセメント対象品目となっていますが、

下記理由によりエコセメントを使用しないため、承諾願います。

対象品目：

個 数：

・特注もしくは特殊製品となっている。

（具体的理由： ）

・エコセメントの調達が不可能である。

（具体的理由： ）

・二次製品工場において供給が受けられない。

（具体的理由： ）

・高強度を必要とする二次製品である。

（必要強度等： ）

106

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

理由及び工事内容

月

発 注 見 込 額

届　出　事　項

年 日 工　　　期

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

契 約 年 月 日

￥

月

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

様式Ⅰ-B08号

請負者

休 日 等 の 工 事 施 工 届

宛（発注者宛）

印

住所

氏名

現場代理人氏名

下記工事について工期に含まれていない休日等の工事施工について届けます。

施工年月日 箇　　　所年 日

107

様式Ⅰ-B09-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

建設業退職金共済制度の加入について、 を添えて届けます。

）

注．標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真を同時に提出できない場合は、　　後日この様式を使用して別途提出すること。

年 月 日 工　　　期

・建設業退職金共済証紙　における掲示状況写真

契 約 年 月 日

・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真、建設業　退職金共済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名称　及び提出できない理由を下記に記載すること。・建設業退職金共済制度に非加入の場合は、他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に　加入している状況を下記に記載し、証明する書類を添付し提出すること。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

　購 入 状 況 報 告 書

発 注 見 込 額￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

建設業退職金共済制度加入届

（発注者宛）

印

宛

・標識（ｼｰﾙ）の工事現場・掛　金　収　納　書

住所

請負者

氏名

108

様式Ⅰ-B09-2号

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況写真

注１．元請業者は下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。　２．下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請業者に建設業退職金共済証紙購入　　　状況報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付　　　する。

掛　金　収　納　書掛金収納書(下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む)を下記に添付すること。

標識（ｼｰﾙ）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。

109

様式Ⅰ-B09-3号

１　工事種別及び総工事費

￥ ￥ ￥

２　共済証紙購入額算出方法

３　共済証紙購入額の算出上記２の該当項目（Ａ Ｂ Ｃ）について、下記により共済証紙購入額を算出する。

Ａ　加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

①加入労働者の就労予定日数の総和　 人

￥

Ｂ　加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

￥

③共済証紙購入代金率 ／1000（総工事費と工事種別に対する購入代金率を〔表〕より求める）

￥

人

人

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦） ￥（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

　　　注．購入額算出方法の該当項目を○で囲む。

　　　注１．工事種別には「表」中の該当する工事種別を記載する。　　　　２．総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額　　　　３．契約金額には消費税及び地方消費税額を含む。

建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労予定日数が分かっている

全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない

Ａ

Ｂ

Ｃ

購入額算出方法

⑤全就労者数

加入労働者が分からない

⑥加入労働者数

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　

①工事種別

②総工事費

⑦加入者率（⑥÷⑤）

④契約金額

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

工　事　種　別 総工事費 契約金額 無償支給材料費評価額

円／人②掛金日額

③共済証紙購入額（①×②）

110

様式Ⅰ-B09-3号　続き

Ｃ　加入労働者が分からない場合

①工事種別

②総工事費 ￥

③共済証紙購入代金率 ／1000（総工事費と工事種別に対する購入代金率を〔表〕より求める）

￥

⑥共済証紙購入額（②×③×⑤）￥（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

1,000 1,000 1,0004.6 4.1 3.1

1,000 1,000 1,0005.9 5.3 5.9 6.9

1,000～9,999千円

5.0 5.0 6.41,000 1,000 1,000

　　　　　　　　　

④契約金額

[表]（工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率）

⑤加入者率（70％とする） 0.7

工事土　　　木 建　　築 設　　備

種別機械機器設備

住宅・同設備

非住宅・同設備

屋外の電気等事費

堰堤浚渫・埋立

その他総工

舗装 橋梁等 隧道

10,000～49,999千円

4.7 4.6 5.1 5.4 4.0 5.1 4.1 4.3 3.0 2.41,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

50,000～99,999千円

4.1 4.0 4.0 4.4 3.9 4.4 3.9 3.6 2.6 2.01,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000

100,000～499,999千

3.3 3.0 3.0 3.6 2.7 3.3 3.1 3.0 2.0 1.61,000 1,000 1,000 1,000 1,000

1,000500,000千円以上

2.4 2.3 2.7 1.62.6 2.4 2.61,000 1,000 1,000

2.9 2.6 1.61,000 1,000

注．屋外の電気等は、道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適用する。

1,000 1,000 1,000 1,0001,000 1,000 1,000 1,000 1,000

111

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

工　事　場　所

監 督 員 資 料 提 出 届

様式Ⅰ-B10号

注．この様式は、材料検査における「監督員資料」の提出に使用する。

材 料 名 称 等

契 約 番 号

工　事　件　名

現場代理人氏名 印

　　　　監　　督　　員 宛

住所

請負者

氏名

112

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

備　　　　　考

宛（発注者宛）

様式Ⅰ-B11号

印現場代理人氏名

（　　　　　　）の報告書

注１．土木工事施工管理基準等に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果表等の提出　２．（　　）内には、「路盤材料の試験結果」「アスファルト混合物の試験結果」「擁壁工　　　の出来形管理」等記載する。　３．建設発生土等の処分、工事実績情報システム(CORINS)の報告に使用する。　　　建設発生土等の処分報告時は内訳(様式Ⅳ参考)を添付すること。

住所

請負者

氏名

工　事　場　所

契　約　番　号

工　事　件　名

下記工事の（

113

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

￥発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

住所

請負者

氏名

様式Ⅰ-B13-1号

（発注者宛） 宛

現場代理人氏名

材 料 搬 入 予 定 調 書

印

下記の工事に使用する材料の搬入予定は別紙のとおりです。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

注１．この様式は、監督員が検査を行う品目について使用する。　２．別紙は、様式Ⅰ-B13-2号を使用する。

日契 約 年 月 日 工　　　期月年

114

様式Ⅰ-B13-2号

照合

材　料　搬　入　予　定　内　訳　調　書

品　　　名形　　　状寸　　　法

数　量 単　位試験 確認

品質検査の方法（予定）

搬入予定時期書類

　２．搬入予定時期欄には、搬入を開始するおおよその時期を記入する。(例)○年○月上旬

注１．品質検査方法欄には、標準的な方法の欄に○印を付し、標準的な方法を変更して検査を　　　行ったものがあるときは、該当する検査方法の欄に対象数量を記し、摘要欄にその理由　　　を記載する。

115

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

日契 約 年 月 日 年 月

￥

様式Ⅰ-B14-1号

住所

材 料 搬 入 実 績 調 書

発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

宛

請負者

氏名

工　　　期

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

（発注者宛）

注．別紙は、様式Ⅰ-B14-2号を使用する。

現場代理人氏名 印

下記の工事に使用した材料の搬入実績は下記のとおりです。

116

様式Ⅰ-B14-2号

注．品質検査方法欄には、標準的な方法の欄に○印を付し、標準的な方法を変更して検査を　　行ったものがあるときは、該当する検査方法の欄に対象数量を記し、摘要欄にその理由　　を記載する。

品質検査の方法摘　　要

書類

材　料　搬　入　実　績　内　訳　調　書

品　　　名形　　　状寸　　　法

数　量 単　位試験 確認 照合

117

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

日）

年 月 日

備　　　　　考

成 績 通 知 先

試　　料　　数

上記申請書により申請のあった件について、下記のとおり指定します。

試験委嘱機関

試　験　項　目

採 取 年 月 日 年 月

封印者の氏名 電　　　　　　話

試験委嘱指定書

採　取　場　所

件名又は用途

試　　料　　名

試験委嘱指定申請書

下記の試料の試験ついて委嘱機関等の指定を申請します。

印

氏名

請負者

産地又は製造者

宛　 検　査　員

呼び名（種類）

日

試料採取対象数量

検査員職氏名 印

様式Ⅰ-B15号

現場代理人氏名

（セメント・コンクリート材令

住所

契 約 番 号

118

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

支　給　材　料

契 約 年 月 日

　別紙内訳書のとおり

￥

年 月 工　　　期

支給材料

請求します。受領しました。返納します。

（発注者宛） 宛

請求受領返納

工　事　件　名

工　事　場　所

契　約　番　号

発 注 見 込 額

日

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

書（第

様式Ⅰ-B16-1号

注．別紙は、様式Ⅰ-B16-2号を使用する。

請負者

住所

氏名

回）

下記のとおり支給材料を

119

残数量前回までの受領数量

今回（請求・受領・返納）数量

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

支給材料品名 形状寸法単位

総　数　量

様式Ⅰ-B16-2号

累　計

120

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）（消費税及び地方消費税の額を含む金額

下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。

発 注 見 込 額￥

住所

請負者

様式Ⅰ-B17-1号

契 約 年 月 日 工　　　期

工　事　場　所

契　約　番　号

工　事　件　名

氏名

注．別紙は、様式Ⅰ-B17-2号を使用する。

（発注者宛）

回）発生材報告書（第

宛

日月年

121

様式Ⅰ-B17-2号

発　生　材　報　告　内　訳　書

発　生　材　品　名 形　状　寸　法 数　　　量 単　位 摘　　　　要

122

様式Ⅰ-B21-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

　　　　請 求 書　（　　　　　）

工 事 件 名

宛

契 約 番 号

住所

￥請 求 金 額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

請負者

氏名 印

工 期

既 受 領 金 額

￥発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

下記のとおり請求します。

　杉　並　区　長

123

様式Ⅰ-B21-2号

単位 金　　額 摘　　要工 種 内 容 単　価

内　訳　書請　求

数　　　量工種番号

124

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については、

異議がないので承諾します。

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、工事中止又は工事中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

様式Ⅰ-B23号

住所

請負者

氏名

宛

承　諾　書

○○○○

（工事主管課長宛）

125

様式Ⅰ-B24号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

日年契 約 年 月 日

組織及び方法

現場の管理

その他

年令

年令

職名

請負者

住所

契約番号

月

氏名

原因及び経過

事故発生の

被害の内容

事故による

工 事 場 所

工 事 件 名

工 種

発注見込額

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

印

所在地

（事故発生場所、発生時刻等）

工 期

請 負 者

職名請負者 工事現場主任技術者

事故の直接責任者

126

様式Ⅰ-B26号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

年 月 日

注．施工箇所別調書(様式Ⅳ参考)を添付する。

工　事　場　所

発 注 見 込 額

宛

￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

印

契 約 年 月 日 工　　　期

　　　　　工　事　完　了　届　（　　　　　　）

（発注者宛）

契　約　番　号

工　事　件　名

下記の工事を本日完了したので届けます。

請負者

氏名

住所

127

様式Ⅰ-B27-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、工事完成図書(竣工図データや工事写真等)の電子納品時等に使用する。　２．別紙は様式Ⅰ-B27-2号を使用する。

発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

請負者

住所

氏名

日契 約 年 月 日 年

契　約　番　号

工 事 件 名

工 事 場 所

￥

納 　　　品 　　　書

月 工 期

128

様式Ⅰ-B27-2号

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

129

様式Ⅰ-B28号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

印

工　事　件　名

発 注 見 込 額 ￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

工　事　場　所

請負者

下記工事の検査を請求します。

契　約　番　号

印氏名

宛

　　　　　　検　査　請　求　書　（　　　　　　　）

（発注者宛）

住所

着 手 年 月 日 既 受 領 額年 月 日

契 約 年 月 日 工　　　期

検 査 受 付 日 日月年検 査 員職 氏 名

月 日年

※

130

様式Ⅰ-B29 号

公共事業遵守証明書

１．施工通知書整理番号

１．工事件名

１．施工場所

１．施工期間 自 年 月 日 至 年 月 日

１．竣工年月日 年 月 日

１．発注者名

１．吸収設定数

１．設定数に対する求人数 名

１．求人数に対する就労数 名

１．備 考

上記工事を竣工したことを届出いたしましたので、公共事業への日雇労働者吸収要綱及び細則

（昭和 51 年 7 月 23 日東京都決定）による所定の事項を遵守したことを証明願います。

年 月 日

請負者

（会社名）

所在地

代表者名 印

上記のとおり証明いたします。

年 月 日

公共職業安定所長 印

131

様式Ⅰ-B30-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）（消費税及び地方消費税の額を含む金額

注１．この様式は、様式Ⅰ-B30-2号、様式Ⅰ-B30-3号等により作成した施工体制台帳及び施工　　体系図を提出する場合に使用する。また、変更時の提出にも使用する。　２． 下請負契約締結日より１０日以内に提出すること。変更時も同様とする。

施工体制台帳及び施工体系図

（発注者宛） 宛

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

￥

年 月 日

印

工　　　期

現場代理人氏名

氏名

住所

請負者

下記工事について別添施工体制台帳及び施工体系図を提出します。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

132

年 月 日

自 年 月 日至 年 月 日

専　　門技術者名

専　　門技術者名

専　任非専任

監督員名権 限 及 び意見申出方法

権限及び意見申出方　　法

監理技術者名主任技術者名

資格内容

現　　場代理人名

権 限 及 び意見申出方法

工事請負契約書記載のとおり　書面による

１　この様式は、施工体制台帳作成特定建設者（元請）が作成し、一次下請を通じて提出される再下請負通知書　（様式Ⅰ-B30-3号）を添付することにより、一次下請別の施工体制台帳として利用する。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必要 な主任技術者を記入する。（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねること ができる。３　この様式に、以下の書類を添付すること。　①　元請の建設業許可を証する書面の写し　②　元請が区と契約した工事請負契約書の写し　③　元請の監理技術者及び専門技術者に関する以下の書類　　１）監理技術者資格者証の写し（監理技術者のみ）　　２）資格を証明するものの写し　　３）自社の従業員であることを証明する書類等の写し（健康保険証、住民税特別徴収義務者指定及び税額通　　　知書・変更通知書）　④　担当技術者担当台帳（様式Ⅳ参考）　⑤　施工体制台帳作成建設工事である旨の通知書の写し　⑥　一次下請の建設業許可を証する書面の写し　⑦　一次下請と締結した請負契約に係る契約書の写し（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に　　掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない注文伝票等は、ここでいう契約　　書に該当しない。）

（記入要領）

担当工事内　　容

資格内容資格内容

担当工事内　　容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

区　　分 名　　　称 住　　　所

下請契約

発注者の監督員名

（担当）

契　　約営 業 所

　工事請負契約書記載のとおり　書面による

（統括）（主任）

元請契約

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外

施 工 体 制 台 帳〔　　会　 社 　名　　〕

様式Ⅰ-B30-2号

日年 月

〔 　事　業　所　名 　〕〔　一 次 下 請 名 〕

建設業の許　　可

許　可　業　種

工事業

認可（更新）年月日

年 月 日

工事業 号

許　可　番　号

号第大　臣　特定都知事　一般

月 日

工事件名及び

工事内容

年大　臣　特定都知事　一般

第

契約日

発注者名及び

所 在 地

工　　期

〒

加入　　未加入適用除外

加入　　未加入適用除外

事業所整理記号等

区分 営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険元請契約下請契約

a

b c d e

133

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外健康保険 厚生年金保険 雇用保険

資格内容

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

専門技術者名※

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は、　専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

現場代理人名

権 限 及 び意見申出方法

主任技術者名※専　任非専任

様式Ⅰ-B30-2号　続き

住　　所及び

電話番号

代表者名

〒

会社名

（TEL　

〔下 請 負 者 に 関 す る 事 項〕

日契約日 年 月工　　期

月工事業大　臣　特定都知事　一般

第

月

号

年

健康保険等の

加入状況 事業所整理記号等

営業所の名称

年建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号

工事業大　臣　特定都知事　一般

工事件名及び

工事内容

認可（更新）年月日

第 号 日

日

a

b c d e

a

b c d e

134

年 月 日

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

加入　　未加入適用除外

事業所整理記号等

健康保険 厚生年金保険 雇用保険営業所の名称

１　この様式は再下請負契約がある場合使用する。２　この様式は一次以下の下請負者が作成し、一次下請別の施工体制台帳（様式Ⅰ-B30-2号）の添付書　類として利用する。３　この様式に、再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。（ただし、契約書には、　建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない　注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）４　この様式には、必要に応じ自社及び再下請負者の主任技術者、専門技術者の資格・所属に関する書類を添　付すること。

担 当 工 事内　　 容

主任技術者名※専　任非専任

資格内容

（記入要領）

資 格 内 容

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

安全衛生推進者名

現場代理人名

専門技術者名※

権 限 及 び意見申出方法

雇用管理責任者

権 限 及 び意見申出方法

月

安全衛生責任者名

第 日年号工事業大　臣　特定都知事　一般

監督員名

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外

日

再下請負者会 社 名

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 月

認可（更新）年月日

年号

〒

工事件名及び

工事内容

住　　所及び

電話番号

会社名

様式Ⅰ-B30-3号

元　　　請名　　　称

再下請負通知書直近上位の注文者名

直近上位の現場代理人名

〔自 社 に 関 す る 事 項〕

代表者名

（TEL　

日年工　　期

許　可　番　号

注文者との契約日

月

建設業の許　　可

必 要 な 許 可 業 種

a

b c d e

135

－ － ）

自 年 月 日至 年 月 日

一号特定技能外国人の従事の状況(有無)

有　　無外国人建設就労者の従事の状況（有無）

有　　無外国人技能実習生の従事の状況（有無）

有　　無

健康保険等の

加入状況

保険加入の有無

健康保険 厚生年金保険 雇用保険加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外加入　　未加入

適用除外事業所整理

記号等営業所の名称 健康保険 厚生年金保険 雇用保険

現場代理人名 安全衛生責任者名

※〔主任技術者、専門技術者の記載要領〕

１　主任技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。２　専門技術者欄には、土木・建築一式工事を請け負い、その工事に含まれる専門工事を施工する場合等に必　要な主任技術者を記入する。（一式工事の主任技術者が専門工事の主任技術者としての資格を有する場合は、　専門技術者を兼ねることができる)３　主任技術者の資格内容は、下記を参考に記入すること。　①　経験年数による場合　　１）大学卒〔指定学科〕　　　　　３年以上の実務経験　　２）高校卒〔指定学科〕　　　　　５年以上の実務経験　　３）その他　　　　　　　　　　　10年以上の実務経験　②　資格等による場合　　１）建設業法　　　　　　　　　　「技術検定」　　　　　　　　　　○級○○施工管理技士　　２）建築士法　　　　　　　　　　「建築士試験」　　　　　　　　 ○○建築士　　３）建築士法　　　　　　　　　　「建築設備士試験」　　　　　　 建築設備士　　４）技術士法　　　　　　　　　　「技術士試験」　　　　　　　　 ○○部門　　５）電気工事士法　　　　　　　　「電気工事士試験」　　　　　　 第○種電気工事士　　６）電気事業法　　　　　　　　　「電気主任技術者試験」　　　 　第○種電気主任技術者　　７）水道法　　　　　　　　 　　「給水装置工事主任技術者試験」　給水装置工事主任技術者　　８）消防法　　　　　　　　 　　「消防設備士試験」　　　　　 　○種消防設備士　　９）職業能力開発促進法　 　 「技能検定」　　　　　　　　　 ○級○○技能士　　10）その他　　　　　　　　　　　「○○試験」　　　　　　　　　 ○○士

資 格 内 容

担 当 工 事内　　 容

資格内容 専門技術者名※

主任技術者名※専　任非専任

雇用管理責任者

建設業の許　　可

権 限 及 び意見申出方法

安全衛生推進者名

日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号 日

年 月

年 月

認可（更新）年月日

工事業大　臣　特定都知事　一般

第 号

契約日 日年

必 要 な 許 可 業 種 許　可　番　号

様式Ⅰ-B30-3号　続き

〔再 下 請 負 関 係〕

会社名 代表者名

工事件名及び

工事内容

工　　期

住　　所及び

電話番号

〒

（TEL　

月

a

b c d e

136

様式Ⅰ-B31号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

発 注 見 込 額

年 月

住所

請負者

印氏名

注．労災保険加入確認書(様式Ⅳ参考)を添付する。

￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

労働者災害補償保険加入確認書

（発注者宛） 宛

契 約 年 月 日 工　　　期日

下記のとおり労災保険加入確認書を提出します。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

137

様式Ⅰ-B32号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　場　所

(請負者)

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（工事主管課長宛）

138

様式Ⅰ-B51号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

ふりがな

注.特記仕様書等に記載の条件に沿って記入すること。

契約年月日 　 　　年　　月　　日

着手日 　 　　年　　月　　日 工　　期

工事件名

工事場所

契約金額 発注見込額

発注見込額

　 　　年　　月　　日

発注見込額

既　契　約

工事主管課 契約番号

　 　　年　　月　　日 工　　期

契約番号

契約年月日

着手日

既　契　約

新　契　約

契約年月日

着手日

工事主管課

工事件名

契約金額

工事主管課

氏名

現場代理人主任技術者

契約番号

工事件名

工事場所

現場代理人・主任技術者　兼任届

（発注者宛）

住所

宛

　 　　年　　月　　日

　 　　年　　月　　日 工　　期

請負者

工事場所

契約金額

　　現場代理人・主任技術者　が下記の工事を兼任いたしますので届けます。

印

139

様式Ⅰ-B52-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

第　　回施工指示書の内容を下記の施工内容で行いたいので確認を申請します。

年 月 日

住所

請負者

印氏名

注１．工種内容や金額のわかる内訳書(様式Ⅰ-B52-2号)を添付すること。　２．監督員の指示により、工種内訳及び必要な図面や計算書等を添付すること。

施工内容確認申請書(第　　回指示分)

（発注者宛）

契　約　番　号

宛

施　工　箇　所

備　　　　　考

施　工　金　額

工　事　件　名

契 約 年 月 日 工　　　　期

140

様式Ⅰ-B52-2号

工種番号 単　価 金　　額 摘　　要工 種 内 容 数　　　量 単位

施工内容内訳書（第　　回指示分）

141

２．測量･調査･設計等委託契約に係る書類（Ⅱ）

総価契約については、Ⅱ－A によること。 単価契約については、Ⅱ－B によること。

142

測量･調査･設計等委託契約に係る書類（Ⅱ）

Ⅱ-Ａ．総価契約に係る書類

143

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

宛

様式Ⅱ-A01号

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

受託者

（発注者宛）

委　託　着　手　届

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

履　行　期　間

￥

契 約 年 月 日

着 手 年 月 日

年 月

年

契　約　番　号

件　　　　　名

履　行　場　所

契　約　金　額

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

月

日

日

144

様式Ⅱ-A02-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注.照査技術者及び担当技術者欄は、通知が必要な委託の場合に記入すること。

業務責任者氏名ふりがな

￥

日 履　行　期　間

履　行　場　所

契　約　金　額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

　代理人、主任技術者及び照査技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

契 約 年 月 日

代 理 人 氏 名

契 約 番 号

件　　　　　名

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

代理人、主任技術者及び照査技術者等通知書

住所

（発注者宛） 宛

受託者

年

主任技術者氏名ふりがな ふりがな

ふりがな

氏名

月

照査技術者氏名ふりがな

担当技術者氏名

145

様式Ⅱ-A02-2 号

経 歴 書

( 代理人・主任技術者・照査技術者・担当技術者・業務責任者)

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 件 名

・資 格（本委託に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．職歴欄には、職歴を記載するとともに主任技術者等の資格に関連する期間の経歴を記載すること。

２．資格欄には、技術士、RCCM（シビルコンサルティングマネージャー）等を記載すること。

３．資格保有者の場合は、資格欄に記載するとともに資格を確認できる資格証の写しを添付すること。

４．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

146

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

契 約 番 号

件 名

履 行 場 所

契 約 金 額

契 約 年 月 日 履 行 期 間

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

下記委託について契約条項の第

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

年

様式Ⅱ-A03号

請求・通知報告・協議

書

宛（発注者宛）

請求・通知報告・協議

住所

項により

受託者

氏名

条 します。

147

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、委託業務計画書のほか委託業務変更計画書の提出にも使用する。

上記委託に該当しない場合は、担当職員の指示による。

調査業務

受託者

①業務概要②実施方針③業務工程④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の内容、部数⑦使用する主な図書及び 基準⑧連絡体制⑨使用機械の種類、名称、 性能一覧表⑩仮設備計画⑪建設副産物対策関連書類 （該当する場合）⑫その他

自： 　　年　　月　　日

住所

氏名

様式Ⅱ-A04号

（発注者宛）

下記委託について別添業務計画書を提出します。

履 行 場 所

代理人氏名

委　託　業　務　計　画　書

宛

印

契　約　番　号

件　　　　　名

①業務概要②実施方針③業務実施計画表④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の内容、部数⑦使用する主な図書及び 基準⑧連絡体制⑨安全管理⑩精度管理⑪使用する主な機器⑫その他

①設計業務概要②実施方針③工程表④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の品質を確保する　ための計画⑦成果品の内容、部数⑧使用する主な図書及び 基準⑨連絡体制⑩使用する主な機器⑪照査計画⑫その他

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

測量業務

　２．委託業務計画書に記載する事項（担当職員の承諾を得た事項は、省略できる。）設計業務

契　約　金　額

契 約 年 月 日 履 行 期 間

￥

至： 　　年　　月　　日

年 月 日

148

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

申請します。

）

契 約 年 月 日 年 月 日

身 分 証 明 書 発 行 申 請 書

（発注者宛）

受託者

氏名

様式Ⅱ-A05号

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

宛

住所

　下記の委託業務施行にあたり、別記の者が土地立入の際携帯する身分証明書の発行を

￥

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

契　約　金　額

履　行　期　間

149

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

（発注者宛）

代理人氏名

（　　　　　　）の報告書

備　　　　　考

宛

履 行 場 所

契　約　番　号

件 名

下記委託の（

様式Ⅱ-A06号

注１．測量調査設計業務実績情報サービス(TECRIS)の報告に使用する。　２．保守点検結果等の報告に使用する。

住所

受託者

氏名

印

150

様式Ⅱ-A07-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

下記委託の既済部分検査(第　　回)を請求します。

）

件 名

印

注．※は空欄とする。

月 日立会職員職氏名 ※

年検査員職氏名 ※ 印

検 査 年 月 日印

宛

住所

受託者

氏名

契 約 年 月 日

契 約 金 額

（うち消費税額及び地方消費税額\　　　　　　　　　）

既　済　部　分の　支　払　を受 け る 根 拠

契約条項第 条

月

既済部分検査請求書（第 回）

（発注者宛）

履 行 場 所

契　約　番　号

￥ ￥

日 履 行 期 間

（（うち前払金額）

既　受　領　額

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

年

151

様式Ⅱ-A07-2号

摘　要

今回までの出来高％

出　来　高

数　量 単　価 金　額

今回までの出来高金額

金　額

回　数

単位

今回既済部分出来高年月日

前回までの出来高％

種　　別 形状寸法契　　約

注１．受託者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。　２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。

既済部分出来高種別内訳書

単　価数　量

152

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

様式Ⅱ-A08号

住所

受託者

（委託主管課長宛）

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、委託中止又は委託中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

氏名

宛

承　諾　書

○○○○

153

様式Ⅱ-A09号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

契約番号

受託者

組織及び方法

現場の管理

履 行 期 間

所在地

その他

年令

年令

職名

職名

月年

印氏名

原因及び経過

事故発生の

被害の内容

事故による

受託者

件 名

工 種

契 約 年 月 日

履 行 場 所

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

受 託 者

日 契約金額

住所

（事故発生場所、発生時刻等）

委託現場主任技術者

事故の直接責任者

154

様式Ⅱ-A10号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注．実施業務工程表(様式Ⅳ参考)を添付する。

受託者

印氏名

下記の委託を本日完了したので届けます。

契　約　番　号

件 名

宛

委　託　完　了　届

（発注者宛）

住所

履 行 場 所

契　約　金　額 ￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

履 行 期 間契 約 年 月 日 年 月 日

155

様式Ⅱ-A11号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

）

下記のとおり請求します。

　杉　並　区　長

受託者

氏名

請 求 書

印

宛

未 請 求 額

契 約 番 号

既 受 領 額( 部 分 払 金 )

住所

今 回 請 求 額

出 来 高 　第　　　　回　　　　　　％

既 受 領 額( 前 払 金 )

履 行 期 間

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

￥

変更契約金額

件 名

契 約 金 額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

請 求 金 額

156

様式Ⅱ-A12-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、測量・調査・設計における成果品の提出の際に使用する。　２．別紙は様式Ⅱ-A12-2号を使用する。

￥契 約 金 額

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

件 名

履 行 場 所

履　行　期　間日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　番　号

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

受託者

住所

氏名

納 　　　品 　　　書

契 約 年 月 日 年 月

157

様式Ⅱ-A12-2号

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

158

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

契約金額の３０％

ただし、５，０００万円を限度とし、１０万円未満の端数は切り捨てる。

注．保証書を提出すること。

様式Ⅱ-A13号

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

宛

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

請 求 根 拠

契 約 金 額に 対 す る前 払 金 の割 合

契 約 番 号

契約条項 条による。

前払金保証書契 約 番 号

件 名

住所

受託者

氏名 印

前払金請求書

請 求 金 額

契 約 金 額

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

　杉　並　区　長

￥

159

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

※上記の件について承諾します。

（委託主管課長）

履 行 場 所

月 日

￥

履 行 期 間

受託者

氏名

（発注者宛）

（　　　　　　　　　　）

様式Ⅱ-A14号

件 名

の承諾を申請します。下記委託について、別添

契　約　番　号

（　　　　　　　）承諾申請書

住所

注１．この様式は、特記仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

印

宛

代理人氏名

月

　３．※は空欄とする。

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　金　額

契 約 年 月 日自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

日

　２．（　　）内には、材料名称等を記載する。

代理人

年

杉並第　　　　　　号

年

160

様式Ⅱ-A15号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

契 約 年 月 日 履 行 期 間年 月 日

履 行 場 所

契　約　金　額

宛

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

印

住所

検　査　請　求　書

（発注者宛）

契　約　番　号

件 名

検 査 員職 氏 名

※印 検 査 受 付 日

下記委託の検査を請求します。

受託者

氏名

日

月 日年

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

着 手 年 月 日 既 受 領 額年 月

161

様式Ⅱ-A16号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

注．別紙は、協力会社一覧表(様式Ⅳ参考)を作成すること。

再　委　託　届

住所

受託者

印

協 力 会 社 名

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

再 委 託 金 額

別紙記載のとおり

￥

年

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

￥

履 行 期 間

履 行 場 所

月 日

契　約　金　額

契 約 年 月 日自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

下記のとおり協力会社に再委託しますので届けます。

（発注者宛）

　なお、協力会社に対する委託の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任をもって行います。

契 約 番 号

宛

氏名

件 名

162

様式Ⅱ-A17号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（委託主管課長宛）

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

(受託者)

163

164

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）（消費税及び地方消費税の額を含む金額

履　行　期　間

宛

様式Ⅱ-B01号

受託者

（発注者宛）

委　託　着　手　届

年 月

￥

件　　　　　名

履　行　場　所

発 注 見 込 額

年

日契 約 年 月 日

着 手 年 月 日

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

月 日

契　約　番　号

165

様式Ⅱ-B02-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注.照査技術者及び担当技術者欄は、通知が必要な委託の場合に記入すること。

担当技術者氏名ふりがな

氏名

履　行　期　間

￥

主任技術者氏名ふりがな ふりがな

代理人、主任技術者及び照査技術者等通知書

住所

（発注者宛） 宛

受託者

年

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

月 日

業務責任者氏名ふりがな

照査技術者氏名ふりがな

　代理人、主任技術者及び照査技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

契 約 年 月 日

代 理 人 氏 名

契 約 番 号

件　　　　　名

履　行　場　所

発 注 見 込 額

166

様式Ⅱ-B02-2 号

経 歴 書

( 代理人・主任技術者・照査技術者・担当技術者・業務責任者)

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 件 名

・資 格（本委託に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．職歴欄には、職歴を記載するとともに主任技術者等の資格に関連する期間の経歴を記載すること。

２．資格欄には、技術士、RCCM（シビルコンサルティングマネージャー）等を記載すること。

３．資格保有者の場合は、資格欄に記載するとともに資格を確認できる資格証の写しを添付すること。

４．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

167

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

契 約 番 号

件 名

履 行 場 所

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

条 します。

履 行 期 間

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

年

様式Ⅱ-B03号

氏名

受託者

請求・通知報告・協議

書

宛（発注者宛）

請求・通知報告・協議

住所

項により下記工事について契約条項の第

168

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、委託業務計画書のほか委託業務変更計画書の提出にも使用する。

上記委託に該当しない場合は、担当職員の指示による。

調査業務

①業務概要②実施方針③業務工程④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の内容、部数⑦使用する主な図書及び 基準⑧連絡体制⑨使用機械の種類、名称、 性能一覧表⑩仮設備計画⑪建設副産物対策関連書類 （該当する場合）⑫その他

代理人氏名 印

下記委託について別添業務計画書を提出します。

設計業務

①設計業務概要②実施方針③工程表④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の品質を確保する　ための計画⑦成果品の内容、部数⑧使用する主な図書及び 基準⑨連絡体制⑩使用する主な機器⑪照査計画⑫その他

測量業務

①業務概要②実施方針③業務実施計画表④業務組織計画⑤打合せ計画⑥成果品の内容、部数⑦使用する主な図書及び 基準⑧連絡体制⑨安全管理⑩精度管理⑪使用する主な機器⑫その他

　２．委託業務計画書に記載する事項（担当職員の承諾を得た事項は、省略できる。）

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

受託者

月 日

委　託　業　務　計　画　書

様式Ⅱ-B04号

（発注者宛）

契　約　番　号

件　　　　　名

履 行 場 所

年

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

宛

住所

履 行 期 間

￥

氏名

169

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

申請します。

）

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

年 月 日

様式Ⅱ-B05号

発 注 見 込 額

　下記の委託業務施行にあたり、別記の者が土地立入の際携帯する身分証明書の発行を

￥

（消費税及び地方消費税を含む金額

宛

契 約 年 月 日 履　行　期　間

身 分 証 明 書 発 行 申 請 書

（発注者宛）

受託者

住所

氏名

170

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

注１．測量調査設計業務実績情報サービス(TECRIS)の報告に使用する。　２．保守点検結果等の報告に使用する。

住所

受託者

氏名

様式Ⅱ-B06号

印

履 行 場 所

契　約　番　号

件 名

下記委託の（

代理人氏名

（　　　　　　）の報告書

備　　　　　考

宛（発注者宛）

171

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、委託中止又は委託中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

様式Ⅱ-B08号

住所

受託者

氏名

宛

承　諾　書

○○○○

（委託主管課長宛）

172

様式Ⅱ-B09号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

月 日発注見込額

契約番号

受託者

住所

職名

職名

印氏名

原因及び経過

事故発生の

契 約 年 月 日

年令

年令

履 行 場 所

件 名

工 種

所在地

履 行 期 間

受 託 者

年

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

（事故発生場所、発生時刻等）

受託者 委託現場主任技術者

事故の直接責任者

被害の内容

事故による

組織及び方法

現場の管理

その他

173

様式Ⅱ-B10号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

指 示 年 月 日 指 示 期 限年 月 日

契 約 年 月 日 履 行 期 間年 月 日

注．業務箇所別調書(様式Ⅳ参考)を添付する。

受託者

印氏名

下記の委託を本日完了したので届けます。

契　約　番　号

住所

　　　　　委　託　完　了　届　（　　　　　　）

（発注者宛）

件 名

履 行 場 所

発 注 見 込 額

宛

￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

174

様式Ⅱ-B11-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

請 求 金 額

契 約 番 号

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

下記のとおり請求します。

　杉　並　区　長

受託者

氏名 印

宛

住所

　　　　請 求 書　（　　　　　）

既 受 領 金 額

指 示 年 月 日

指 示 期 限

履 行 期 間

件 名

発 注 見 込 額￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

175

様式Ⅱ-B11-2号

内　訳　書請　求

単位 金　　額 摘　　要業 務 内 容 単　価数　　　量番号

176

様式Ⅱ-B12-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、測量・調査・設計における成果品の提出の際に使用する。　２．別紙は様式Ⅱ-B12-2号を使用する。

￥発 注 見 込 額

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

受託者

住所

氏名

日契 約 年 月 日 年

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

（消費税及び地方消費税を含む金額

納 　　　品 　　　書

月 履　行　期　間

177

様式Ⅱ-B12-2号

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

178

様式Ⅱ-B14号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

（委託主管課長）

履 行 場 所

月

（　　　　　　　）承諾申請書

件 名

の承諾を申請します。下記委託について、別添

契　約　番　号

住所

（発注者宛）

受託者

氏名

印

宛

代理人氏名

　３．※は空欄とする。

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

日

￥

月

杉並第　　　　　　号

（　　　　　　　　　　）

※上記の件について承諾します。

日年

履 行 期 間

注１．この様式は、特記仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２．（　　）内には、材料名称等を記載する。

代理人

年

179

様式Ⅱ-B15号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

月 日年

着 手 年 月 日 既 受 領 額年 月 日

指 示 年 月 日 指 示 期 限年 月 日

契 約 年 月 日 履 行 期 間年 月 日

宛

　　　　　　検　査　請　求　書　（　　　　　　　）

（発注者宛）

￥

履 行 場 所

受託者

下記委託の検査を請求します。

契　約　番　号

件 名

印氏名

住所

検 査 員職 氏 名

※印 検 査 受 付 日

発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

180

様式Ⅱ-B17号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（委託主管課長宛）

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

(受託者)

181

様式Ⅱ-B51-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

第　　回指示書の内容を下記の施工内容で行いたいので確認を申請します。

宛

指 示 場 所

備　　　　　考

金　　　　額

件 名

契 約 年 月 日 履 行 期 間

注１．業務内容や金額のわかる内訳書(様式Ⅱ-B51-2号)を添付すること。　２．担当職員の指示により、業務内訳及び必要な図面や計算書等を添付すること。

業務内容確認申請書(第　　回指示分)

（発注者宛）

契　約　番　号

住所

受託者

印氏名

年 月 日

182

様式Ⅱ-B51-2号

業務内容内訳書（第　　回指示分）

摘　　要業 務 内 容 数　　　量 単位番号 単　価 金　　額

183

３．請負・委託契約に係る書類（Ⅲ）

総価契約については、Ⅲ－A によること。 単価契約については、Ⅲ－B によること。

※ 請負・委託契約とは、Ⅰ、Ⅱ以外の契約で、樹木管理や清掃等の 契約のことをいう。

184

請負・委託契約に係る書類（Ⅲ）

Ⅲ-Ａ．総価契約に係る書類

185

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

（発注者宛）

着　手　届

宛

様式Ⅲ-A01号

￥

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

受託者

契　約　番　号

契 約 年 月 日

着 手 年 月 日

日年

月 日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

履　行　期　間

年

月

至： 　　年　　月　　日

件　　　　　名

履　行　場　所

契　約　金　額

自： 　　年　　月　　日

186

様式Ⅲ-A02-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

業務責任者氏名

契 約 番 号

件　　　　　名

履　行　場　所

契　約　金　額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

月 日 履　行　期　間契 約 年 月 日

￥

代理人、主任技術者及び業務責任者通知書

住所

（発注者宛） 宛

至： 　　年　　月　　日

　代理人、主任技術者及び業務責任者を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

ふりがな

年

氏名

自： 　　年　　月　　日

受託者

ふりがな

主任技術者氏名代 理 人 氏 名ふりがな

187

様式Ⅲ-A02-2 号

経 歴 書

( 代理人・主任技術者・業務責任者 )

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 件 名

・資 格（本契約に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．職歴欄には、職歴を記載するとともに主任技術者(業務責任者)の資格に関連する期間の経歴を記載すること。

２．資格保有者の場合は、資格欄に記載するとともに資格を確認できる資格証の写しを添付すること。

３．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

188

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

至： 　　年　　月　　日

（発注者宛）

様式Ⅲ-A03号

請求・通知報告・協議

住所

項により

受託者

請求・通知報告・協議

書

宛

氏名

下記業務について契約条項の第

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

年 履 行 期 間

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日

契 約 番 号

件 名

履 行 場 所

契 約 金 額

契 約 年 月 日

条 します。

189

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、業務計画書のほか業務変更計画書の提出にも使用する。　２．業務計画書に記載する事項は担当職員の指示によること。

契 約 年 月 日 履 行 期 間

￥

月 日年

宛

印

履 行 場 所

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　金　額

氏名

受託者

契　約　番　号

業　務　計　画　書

様式Ⅲ-A04号

代理人氏名

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

件　　　　　名

（発注者宛）

下記業務について別添業務計画書を提出します。

住所

190

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

注．保守点検結果等の報告に使用する。

住所

受託者

氏名

様式Ⅲ-A05号

印

履 行 場 所

契　約　番　号

件 名

下記業務の（

代理人氏名

（　　　　　　）の報告書

備　　　　　考

宛（発注者宛）

191

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、履行中止又は履行中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

様式Ⅲ-A06号

住所

受託者

氏名

宛

承　諾　書

○○○○

（主管課長宛）

192

様式Ⅲ-A07号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

契約番号

受託者

組織及び方法

現場の管理

履 行 期 間

所在地

その他

年令

年令

職名

職名

月年

印氏名

原因及び経過

事故発生の

被害の内容

事故による

受託者

件 名

工 種

契 約 年 月 日

履 行 場 所

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

受 託 者

日 契約金額

住所

（事故発生場所、発生時刻等）

業務現場主任技術者　　または業務責任者

事故の直接責任者

193

様式Ⅲ-A08号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注．実施業務工程表(様式Ⅳ参考)を添付する。

日

契 約 年 月 日 履 行 期 間年 月 日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

年 月

　　　　　　　完　了　届　（　　　　　　）

（発注者宛）

住所

受託者

印氏名

指 示 年 月 日 指 示 期 限

宛

履 行 場 所

契　約　金　額

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

下記の業務を本日完了したので届けます。

契　約　番　号

件 名

￥

194

様式Ⅲ-A09-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、本契約における成果品の提出の際に使用する。　２．別紙は様式Ⅲ-A09-2号を使用する。

￥契 約 金 額

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

件 名

履 行 場 所

履 行 期 間日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　番　号

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

受託者

住所

氏名

納 　　　品 　　　書

契 約 年 月 日 年 月

195

様式Ⅲ-A09-2号

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

196

様式Ⅲ-A10号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

）

受託者

契 約 金 額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

氏名

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

住所

下記のとおり請求します。

件 名

請 求 金 額

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契 約 番 号

￥変更契約金額

　　　　請 求 書　（　　　　　）

指 示 年 月 日

印

宛　杉　並　区　長

履 行 期 間

既 受 領 金 額

指 示 期 限

￥

￥

197

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

日年

契 約 年 月 日 履 行 期 間

注１．この様式は、特記仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２．（　　）内には、材料名称等を記載する。

代理人

年

杉並第　　　　　　号

月

至： 　　年　　月　　日

（　　　　　　　　　　）下記業務について、別添

契　約　番　号

　３．※は空欄とする。

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

契　約　金　額

様式Ⅲ-A11号

件 名

の承諾を申請します。

印

宛

￥

（　　　　　　　）承諾申請書

住所

受託者

氏名

（発注者宛）

代理人氏名

※上記の件について承諾します。

（業務主管課長）

履 行 場 所

月 日自： 　　年　　月　　日

198

様式Ⅲ-A12号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

日

日

着 手 年 月 日 既 受 領 額年 月

日

指 示 年 月 日 指 示 期 限年 月

年 月

日年

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

検 査 員職 氏 名

※印 検 査 受 付 日 月

下記業務の検査を請求します。

受託者

氏名

住所

　　　　　　検　査　請　求　書　（　　　　　　　）

（発注者宛）

契　約　番　号

件 名

契 約 年 月 日 履 行 期 間

履 行 場 所

契　約　金　額

宛

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

印

199

様式Ⅲ-A13号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

注．別紙は、協力会社一覧表(様式Ⅳ参考)を作成すること。

下記のとおり協力会社に再委託しますので届けます。

（発注者宛）

　なお、協力会社に対する委託の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任をもって行います。

契 約 番 号

宛

氏名

住所

受託者

件 名

履 行 場 所

月 日

契　約　金　額

履 行 期 間契 約 年 月 日 年

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

協 力 会 社 名

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

再 委 託 金 額

別紙記載のとおり

￥

自： 　　年　　月　　日至： 　　年　　月　　日

印

再　委　託　届

￥

200

様式Ⅲ-A14号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

労働者災害補償保険加入確認書

（発注者宛） 宛

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

下記のとおり労災保険加入確認書を提出します。

履 行 期 間

契 約 金 額

契 約 年 月 日

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

自： 　　年　　月　　日

至： 　　年　　月　　日

氏名

注．労災保険加入確認書(様式Ⅳ参考)を添付する。

住所

受託者

印

201

様式Ⅲ-A15号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

(受託者)

履 行 場 所

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（業務主管課長宛）

契　約　番　号

件 名

202

203

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

月

日年 月

契　約　番　号

件　　　　　名

履　行　場　所

発 注 見 込 額

日

契 約 年 月 日

着 手 年 月 日 年

（発注者宛）

着　手　届

履　行　期　間

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

￥

宛

様式Ⅲ-B01号

下記のとおり着手したので届けます。

住所

氏名

受託者

204

様式Ⅲ-B02-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

履　行　期　間年

ふりがな

主任技術者氏名ふりがな

契 約 年 月 日

業務責任者氏名

月 日

代 理 人 氏 名

代理人、主任技術者及び業務責任者通知書

住所

（発注者宛） 宛

ふりがな

契 約 番 号

件　　　　　名

履　行　場　所

発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

受託者

￥

　代理人、主任技術者及び業務責任者を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

氏名

205

様式Ⅲ-B02-2 号

経 歴 書

( 代理人・主任技術者・業務責任者 )

(1) 住 所

(2) 氏 名 印

(3) 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日

(4) 入社年月日 昭 平 年 月 日

・学 歴（最終学歴を記載）

卒業年月日 学 校 名

大 昭 平 年 月 日

・職 歴

年 月 件 名

・資 格（本契約に関する資格を記載）

資 格 名 取得年月日 登録（免許）番号

注１．職歴欄には、職歴を記載するとともに主任技術者(業務責任者)の資格に関連する期間の経歴を記載すること。

２．資格保有者の場合は、資格欄に記載するとともに資格を確認できる資格証の写しを添付すること。

３．雇用関係を示す書類等を添付すること。

写真欄

本欄に添付可能な

正面からの顔写真

4×3～5×4 以内

206

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

請求・通知報告・協議

住所

項により

受託者

氏名

様式Ⅲ-B03号

請求・通知報告・協議

書

宛（発注者宛）

下記業務について契約条項の第

￥

請求・通知報告・協議

日月

内容

年 履 行 期 間

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

契 約 番 号

件 名

履 行 場 所

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日

条 します。

207

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、業務計画書のほか業務変更計画書の提出にも使用する。　２．業務計画書に記載する事項は担当職員の指示によること。

履 行 場 所

契　約　番　号

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日 履 行 期 間月 日年

様式Ⅲ-B04号

代理人氏名

業　務　計　画　書

件　　　　　名

（発注者宛）

下記業務について別添業務計画書を提出します。

住所

氏名

受託者

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

宛

印

￥

208

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）について別紙資料のとおり報告します。

備　　　　　考

宛（発注者宛）

印

履 行 場 所

契　約　番　号

件 名

下記業務の（

代理人氏名

様式Ⅲ-B05号

住所

受託者

氏名

（　　　　　　）の報告書

209

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

年 月 日付 第 号による については異

議がないので承諾します。

　注．本文中の○○○○については、設計変更、工期変更、履行中止又は履行中止解除等のう　　　ち該当するものを記載する。

様式Ⅲ-B06号

住所

受託者

氏名

宛

承　諾　書

○○○○

（主管課長宛）

210

様式Ⅲ-B07号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

月 日発注見込額

契約番号

受託者

住所

職名

職名

印氏名

原因及び経過

事故発生の

契 約 年 月 日

年令

年令

履 行 場 所

件 名

工 種

所在地

履 行 期 間

受 託 者

年

事　　故　　報　　告　　書

（発注者宛） 宛

（事故発生場所、発生時刻等）

受託者

業務現場主任技術者　　または業務責任者

事故の直接責任者

被害の内容

事故による

組織及び方法

現場の管理

その他

211

様式Ⅲ-B08号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注．業務箇所別調書(様式Ⅳ参考)を添付する。

受託者

印氏名

下記の業務を本日完了したので届けます。

契　約　番　号

件 名

住所

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

宛

　　　　　　　完　了　届　（　　　　　　）

（発注者宛）

履 行 場 所

発 注 見 込 額 ￥

契 約 年 月 日 履 行 期 間年 月 日

指 示 年 月 日 指 示 期 限年 月 日

212

様式Ⅲ-B09-1号

年 月 日

印

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

注１．この様式は、本契約における成果品の提出の際に使用する。　２．別紙は様式Ⅲ-B09-2号を使用する。

納 　　　品 　　　書

契 約 年 月 日 年 月 日

契　約　番　号

（発注者宛） 宛

別紙納品内訳書のとおり納入します。

受託者

住所

氏名

件 名

履 行 場 所

￥発 注 見 込 額

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

履 行 期 間

213

様式Ⅲ-B09-2号

納　　　品　　　内　　　訳　　　書

品　　　　　　　名 数　　　　　量 備　　　　　　　　考

214

様式Ⅲ-B10-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

）

印

宛

契 約 番 号

住所

下記のとおり請求します。

　杉　並　区　長

受託者

氏名

請 求 金 額

指 示 年 月 日

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

発 注 見 込 額

￥

件 名

　　　　請 求 書　（　　　　　）

履 行 期 間

既 受 領 金 額

￥

指 示 期 限

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

215

様式Ⅲ-B10-2号

数　　　量番号 金　　額 摘　　要業 務 内 容 単　価単位

内　訳　書請　求

216

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

様

氏名 印

日年 月

（業務主管課長）

月 日

￥

杉並第　　　　　　号

年

※上記の件について承諾します。

件 名

の承諾を申請します。

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

下記業務について、別添

契　約　番　号

履 行 場 所

（　　　　　　　）承諾申請書

住所

受託者

氏名

（発注者宛）

様式Ⅲ-B11号

印

宛

代理人氏名

（　　　　　　　　　　）

　３．※は空欄とする。

発 注 見 込 額

契 約 年 月 日 履 行 期 間

注１．この様式は、特記仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。　２．（　　）内には、材料名称等を記載する。

代理人

217

様式Ⅲ-B12号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）

※

注．※は空欄とする。

住所

受託者

印氏名

￥

（消費税及び地方消費税の額を含む金額

下記業務の検査を請求します。

契　約　番　号

件 名

日

　　　　　　検　査　請　求　書　（　　　　　　　）

（発注者宛）

履 行 場 所

発 注 見 込 額

宛

月

履 行 期 間年 月

月

指 示 年 月 日

契 約 年 月 日

指 示 期 限年

検 査 員職 氏 名

※印

日

着 手 年 月 日 既 受 領 額年

日年 月

日

検 査 受 付 日

218

様式Ⅲ-B13号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

）（消費税及び地方消費税の額を含む金額

住所

受託者

印氏名

発 注 見 込 額

年 月契 約 年 月 日 履 行 期 間日

履 行 場 所

下記のとおり労災保険加入確認書を提出します。

注．労災保険加入確認書(様式Ⅳ参考)を添付する。

契　約　番　号

件 名

￥

労働者災害補償保険加入確認書

（発注者宛） 宛

219

様式Ⅲ-B14号

年 月 日

印

　

注．注意指示書、改善指示書または改善命令書を交付された場合に、改善の報告を行うこと。

改　善　報　告　書

下記のとおり改善したので報告します。

宛（業務主管課長宛）

契　約　番　号

件 名

履 行 場 所

(受託者)

220

様式Ⅲ-B51-1号

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

第　　回指示書の内容を下記の業務内容で行いたいので確認を申請します。

宛

指 示 場 所

備　　　　　考

金　　　　額

件 名

契 約 年 月 日 履 行 期 間

注１．工種内容や金額のわかる内訳書(様式Ⅲ-B51-2号)を添付すること。　２．担当職員の指示により、業務内訳及び必要な図面や計算書等を添付すること。

業務内容確認申請書(第　　回指示分)

（発注者宛）

契　約　番　号

住所

受託者

印氏名

年 月 日

221

様式Ⅲ-B51-2号

業務内容内訳書（第　　回指示分）

摘　　要業 務 内 容 数　　　量 単位番号 単　価 金　　額

222

４．参 考 様 式（Ⅳ）

223

第 号

〔工事名〕

単　位 摘　　要

参考様式

種 別・細 別・内 訳 形 状・寸 法 数　　　量

種　別　内　訳　書

224

円位

参考様式

工　種　別　内　訳　書

工種番号 工　種　名 形状・寸法・摘要単

単　　価 備　　考

225

委託項目・工種・種別 内容（数量） 金　　額（円） 摘　　　要

参考様式

委　託　総　括　書

〔委託件名〕

〔業務区分名〕

226

第 号

単位 単　価 金　額 摘　要種別・細別・内訳

参考様式

種　別　内　訳　書

〔委託名〕

形状・寸法 数　量

227

参考様式

種　別

注．予定は青、実施は赤で着色すること。

工　　程　　表

出来高

228

参考様式

注．予定は青、実施は赤で着色すること。

出来高

　工　程　表　

種 別

229

参考様式

出来高

％摘　要

注１．請負者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。　２．出来高（％）欄は、１．０％未満切捨とする。

　　　　円 　　　　円

種　　　別形 状 寸 法 数　量 単位

金　額出 来 高金 　額工　　種

内　訳

230

参考様式

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

・

）

杉　並　区　長

契 約 年 月 日 年

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

条の規定にかか

月 日

　下記工事に係わる前払金の請求については、契約条項第　わらず、その請求を辞退します。

￥

前払金相当額

辞 退 金 額

住所

請負者

氏名 印

前払金辞退届

契 約 金 額

宛

工 事 件 名

契 約 番 号

231

参考様式

年 月 日

（法人の場合は名称　及び代表者の氏名）

・

）

杉　並　区　長 宛

前払金辞退届

契 約 金 額

件 名

契 約 番 号

条の規定にかか

住所

受託者

氏名 印

前払金相当額

辞 退 金 額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額　￥

年

　下記委託に係わる前払金の請求については、契約条項第　わらず、その請求を辞退します。

月 日契 約 年 月 日

232

自 年 月 日

至 年 月 日

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事

工 工 工 工

事 事 事 事工期 年　月　日～　年　月　日

発注者名

工事名称

工期

専門技術者担当工事内容

会社名安全衛生責任者

主任技術者

専門技術者担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

工期 年　月　日～　年　月　日

安全衛生責任者

主任技術者

主任技術者

担当工事内容

会社名

安全衛生責任者

主任技術者

担当工事内容

会社名

専門技術者

会社名

専門技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

安全衛生責任者

専門技術者担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

会社名安全衛生責任者

主任技術者

専門技術者担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

主任技術者

担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

安全衛生責任者

安全衛生責任者

主任技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

会社名

専門技術者

会社名

専門技術者

会社名

専門技術者担当工事内容

主任技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

主任技術者

担当工事内容

会社名

安全衛生責任者

主任技術者

担当工事内容

会社名

専門技術者

会社名

専門技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

安全衛生責任者

専門技術者担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

会社名安全衛生責任者

主任技術者

安全衛生責任者

主任技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容

工期 年　月　日～　年　月　日

担当工事内容

安全衛生責任者

主任技術者

会社名

専門技術者

書　　　　　記

元方安全衛生管理者

専門技術者

会　　 長 統括安全衛生責任者

副 会 長

専門技術者名担当工事内容

現場代理人名

担当工事内容

会社名

参考様式

施工体系図兼安全衛生協議会組織図

元　請　名

※本様式（表題部も含む）は参考であり下請け業者数により下記様式は変わります。

会社名安全衛生責任者

監理技術者名

専門技術者名担当工事内容

専門技術者

安全衛生責任者

主任技術者

安全衛生責任者

主任技術者

安全衛生責任者

主任技術者

専門技術者

工期 年　月　日～　年　月　日

会社名

233

年 月 日

年 月 年 月 年 月 年 月 年 月

年 月 年 月 年 月 年 月

年 月 年 月 年 月 年 月

撮影年月

主任技術者名

撮影年月

専任・非専任

【写真貼付欄】

専任・非専任

【写真貼付欄】

生年月日

生年月日

会社名主任技術者名

撮影年月

会社名

撮影年月

会社名主任技術者名生年月日

専任・非専任

【写真貼付欄】

参考様式

元請名監理技術者名生年月日

担　　　当　　　技　　　術　　　者　　　台　　　帳会社名

専任・非専任

【写真貼付欄】

撮影年月

会社名主任技術者名生年月日

会社名主任技術者名

【写真貼付欄】

撮影年月

会社名

生年月日専任・非専任

【写真貼付欄】

主任技術者名生年月日

【写真貼付欄】

撮影年月

主任技術者名生年月日

主任技術者名

専任・非専任

【写真貼付欄】

撮影年月

専任・非専任

【写真貼付欄】

撮影年月

【写真貼付欄】

会社名主任技術者名

生年月日

会社名主任技術者名生年月日

撮影年月

会社名

撮影年月

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名

専任・非専任

【写真貼付欄】

撮影年月

主任技術者名生年月日

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名主任技術者名

（注）貼付する写真は、縦　3cm横　2.5cm程度の大きさとし、当該請負契約日以後に撮影された明瞭なものとすること。（肩より上身・使用ヘルメット着用)

担当技術者台帳は、施工体制台帳につづり、工事現場への掲示は必要ない。

生年月日生年月日専任・非専任専任・非専任

撮影年月

234

(再委託先） （再々委託先）

(再委託先）

(再委託先）

注１．「再委託届」の添付資料として提出を行う。　２．設計図書で指定した軽微な部分の再委託の相手方の記載は対象外とする。　３．金額については、「再委託届」に記入した金額（予定）を記載する。

担当業務の範囲若しくは内容

△△に関する□□地区調査

金額（予定OR見込み）

住所TEL代表者氏名

担当業務の範囲若しくは内容

△△に関する測量調査

金額（予定）

受託者

住所TEL代表者氏名

金額（予定） 金額（予定）

受託者 △△株式会社（予

代表者氏名 代表者氏名

担当業務の範囲若しくは内容

△△に関する構造計算

担当業務の範囲若しくは内容

△△に関する□□地区調査

　○○コンサルタント(株)

住所 住所TEL TEL

受託者

協　力　会　社　一　覧　表

参考様式

受託者 受託者 □□有限会社

235

参考様式

郡

市区町 市区町 市区町

　 数量

年月

(㎥) (t) (t)

受　入場　所

郡

市区町

番地

郡 郡

建設発生土等の処分内訳そ　の　他Ｃｏ　塊Ａｓ　塊土　　量区　分

注．｢数量」欄は、設計の数量とする。

番地 番地 番地

受入先

236

参考様式

注１．この確認書は、建設工事における労災保険の未手続防止対策のため、東京都で施工され　　　る官公庁発注の工事着工後に提出する申請書等に添付するよう依頼している東京都労働　　　局の様式を参考に作成した書式です。　２．確認が必要な対象は、建築・土木等の有期工事のみであり、清掃委託や検査業務委託等　　　は必要としません。　３．契約件名は、契約書の表示どおりに記入して下さい。　４．入札時点では加入の確認はできませんので、受注契約時に東京労働局または所轄労働基　　　準監督署にて確認を受けて下さい。

労　災　保　険　加　入　確　認　書

保　険　関　係　成　立　状　況

所轄労働基準監督署

東

京

都

労

働

局

契 約 番 号

契 約 期 間

枝番号基幹番号府県労 働 保 険 番 号

管轄所掌

確　認　契　約　内　容

発 注 者 名

所 在 地元請業者

名 称（又は氏名）

契 約 金 額

確認欄

契 約 件 名

履 行 場 所

237

参考様式

指示番号

(合計)

工種番号

施工箇所

図面番号

（図示番号）

施　工　箇　所　別　調　書

238

参考様式

業　務　箇　所　別　調　書

（図示番号）

工種番号

業務箇所

図面番号

(合計)

指示番号

239

参考様式

工　　　期 着　手　　 　　　　年　　　　月　　　　日

竣　工　　 　　　　年　　　　月　　　　日

工 事 施 工 者 　印

工　事　写　真　帳

契　約　番　号

工　事　件　名

工　事　箇　所

240

単価 予定金額 単価 金額 購入先 年月購入

差額 備考品目 規格 単位 数量

工事件名　：

　２．単品スライド請求額(変動額から請負者の負担額を差し引いた額)を算出する計算過程を、別紙に記載する。

　３．監督員の指示により、後日変更額計算書を報告(様式Ⅰ-A34-1号)すること。

参考様式

契約金額変更請求に係る添付資料

注１．対象材料は、品目ごと及び購入年月ごとにとりまとめる。(今後の搬入予定のものも含む)

鋼材類　計

燃料油　計

変動額　計

当初

241

参考様式

形 状 寸 法 数　量構成率

摘　要進捗率

％

出来高率

％工　　種

種　　　別

内　訳単位

％

注１．中間前払金を請求する場合に、認定請求書(様式Ⅰ-A35号)に添付する。　２．実施工程表を添付すること。 ３．工種別の分類項目及び工種別構成率は、監督員との協議による。　４．中間前払金請求時の進捗率の記入に当たっては、事前に監督員と協議すること。　５．率（％）欄は、１．０％未満切捨とする。　６．請負者は、出来高金額欄を空欄のまま作成する。

中間前払出来高報告書

242

参考様式

　［工事名］

1

当初 A B C D D-C A-B-C

検査済 今回検査

数量 対象数量残数量増△減

種 別 ・細 別 ・内 訳 変更(最終)契約数量

検査対象出来高数量内訳書

形　状 ・寸　法 単位契約数量 実施数量

243

参考

１．発注者が作成する書類

２．杉並区公共基準点管理保全要綱

244

１．発注者が作成する書類

監督員氏名について （様式第１号） …………………………………… 246

材料検査員氏名について （様式第２号） …………………………………… 247

施工指示書（第 回） （様式第３号） …………………………………… 248

〔指示・協議・回答〕書 （様式第４号） …………………………………… 249

工事の一時中止（更新）について （様式第５号） …………………………………… 250

工事の一時中止の解除について （様式第６号） …………………………………… 251

〔請求・通知・協議〕書 （様式第７号） …………………………………… 252

工事の設計変更について （様式第８号） …………………………………… 253

スライド変更等通知書 （様式第９号） …………………………………… 255

工事成績評定通知書 （様式第 10 号） ………………………………… 256

認定調書 （様式第 11 号） ………………………………… 258

注．発注者が工事施行に伴い作成する書類のうち、主な様式を参考資料として掲載したが、

その様式は契約内容や発注部署により異なることがある。

２．杉並区公共基準点管理保全要綱

杉並区公共基準点管理保全要綱 ……………………………………………………… 259

様式（抜粋） ···························· ……………………………………………………… 263

注．様式は区が行う工事として、請負者及び受託者が区土木管理課に提出する書類のみを

抜粋したものである。

245

( )

246246

247247

248248

249249

（様式第５号）

250

( )

（様式第６号）

251

（様式第７号）

252

（様式第８号）

253

（様式第８号）

254

( 10 )

( )

( )

26 5

¥

¥

26 5

（様式第９号）

255

（様式第10号）

256

別表

評　定　点 ／満　点

　施　工　体　制　全　般 ／５点

　配　 置　 技　 術　　者 ／５点

　対　 　外 　　調　　 整 ／５点

　安　全　衛　生　管　理 ／１０点

　工　　 程　 　 管　　 理 ／１０点

　施　 　工　　　管 　理 ／１５点

　品 　　質　　　管　 　理 ／１５点

　出　 　来　　　ば　 　え ／３０点

2 ／２点

3 ／２点

4 ／１点

5

／100点

100～80点 優　　秀

　79～70点 良　　好

　69～60点 普　　通

　59～50点 やや不良　49点以下 不　　良

備　考（総評定点の判定基準）

項　目　別　評　定　点

技　　術　　力　　の　　発　　揮

創 　意　 工 　夫 　と 　熱 　意

社 　　会 　 的　 　 貢 　　献

施　工　体　制

現　場　管　理

施　工　管　理

評　定　項　目　・　細　目

１　基本的な技術力と成果の評価

　　　　総　　　　評　　　　定　　　　点

重 　要 　項　 目 　の　 減 　点

257

( 12 )

（様式第11号）

258

杉並区公共基準点管理保全要綱 平成23年２月10日

杉並第5 8 4 4 4号 杉並区公共基準点管理要綱（平成４年11月２日杉土管発第457号）の全部を改正する。

（目的）

第１条 この要綱は、測量法（昭和24年法律第188号。以下「法」という。）の規定に基づ

き杉並区が管理する測量基準点（以下「公共基準点」という。）の一般的取扱い及び管理

保全について必要な事項を定めることを目的とする。

（定義）

第２条 この要綱において使用する用語の意義は、次に定めるところによる。

公共基準点とは、杉並区公共測量作業規程(平成22年４月20日22杉並第5022号。国によ

る承認番号国国地第89号。以下「規程」という。)第18条第３項に定める２級基準点及び

３級基準点（相当精度の基準点を含む。）であって、かつ、永久標識を設置したものをい

う。

（管理の主体）

第３条 公共基準点の管理保全の主管課は、都市整備部土木管理課（以下「土木管理課」

という。）とする。

（公共基準点の使用手続）

第４条 公共基準点を使用する者は、あらかじめ「公共基準点使用承認申請書」(第１号様

式）により区長へ申請し、「公共基準点使用承認書」（第２号様式)により使用承認を受け

るものとする。

２ 前項により、公共基準点を使用した者は、次の書類を区長あてに提出するものとする。

（１）「公共基準点使用報告書」(第３号様式)

（２）精度管理表（様式は、杉並区公共測量作業規程による。）

（３）成果表、網図の写しなど

３ 公共基準点を使用する者は、「公共基準点使用承認書」を常時携行し、区職員又は土地

所有者等の請求があった場合は、速やかにこれを提示するものとする。

４ 公共基準点を使用する者は、「公共基準点使用承認書」に記載された公共基準点使用条

件に基づき公共基準点を使用するものとする。

５ 建物の屋上に設置された公共基準点の使用は、土木管理課が実施する改測時で地上点

設置による測量及び点検の場合に限るものとし、原則として認めない。ただし、その他

やむを得ない場合は、主管課と協議することとする。

（工事施工の届出）

第５条 道路の掘削工事を施工する者（以下「工事施工者」という。）が、公共基準点の付

近でその効用に支障を来すおそれのある工事等を施工する場合は、あらかじめ「公共基

準点付近での工事施工届出書」(第４号様式)を、区長（区が行う工事にあっては土木管

理課）あてに提出し、区長の指示に基づく公共基準点の保全に必要な措置を講じるもの

259

とする。ただし、公共基準点の一時撤去・移転の承認を申請し、又は協議をする場合は、

「公共基準点付近での工事施工届出書」の提出を省略することができる。

２ 前項のその効用に支障を来すおそれのある工事等とは、次の各号に掲げるものとす

る。

(１) 掘削底面端から45度以上の線に公共基準点の構造物が入る掘削工事等

(２) 車両及び重機等の振動が公共基準点に影響を及ぼす杭くい

打ち及び杭くい

抜き工事のう

ち、公共基準点から杭くい

、車両及び重機等までの距離が５メートル以下となる行為

（３）その他公共基準点の効用に支障を来すと区長が判断する工事等

３ 第１項の届出書には、次に掲げる図書を添付するものとする。

(１) 位置図、断面図、平面図（掘削位置と公共基準点の位置関係を明示したもの）

(２) 引照点図又は土木管理課の指示する測量資料

（３）写真（公共基準点、公共基準点周辺及び全引照点が確認できるもの）

４ 工事施工者は、公共基準点付近での工事がしゅん工したときには、速やかに「公共基

準点付近での工事しゅん工報告書」(第５号様式)を区長（区が行う工事にあっては土木

管理課）あてに提出し、検査を受けるものとする。検査は現地確認又は書面により行う。

５ 前項の報告書には、次に掲げる図書を添付するものとする。

(１) しゅん工写真（公共基準点、公共基準点周辺が確認できるもの）

(２) 公共基準点の異状の有無が確認できる測量資料（着工前・しゅん工後が対比でき

る引照点図又は区長の指示に基づく公共基準点の保全に必要な点検測量等の成果）

６ 公共基準点付近での工事により、公共基準点の効用に支障を来した場合は、工事施工

者（区が行う工事を除く）は土木管理課との協議後、「公共基準点復旧承認申請書」(第

６号様式)により区長に申請し、「公共基準点復旧承認書」(第７号様式)を受けるものと

する。

区が行う工事にあっては、工事施工者は土木管理課と公共基準点の復旧について協議

するものとする。

（一時撤去及び移転）

第６条 工事施工者が、公共基準点を一時撤去又は移転する必要が生じた場合には、あら

かじめ「公共基準点（一時撤去・移転）承認申請書」(第８号様式)により区長（区が行

う工事にあっては土木管理課）あて申請する。ただし、公共基準点の設置されている土

地、建物の所有者又は管理者の行う工事を除く。（以下「土地所有者等」という。）

２ 前項の申請書及び協議書には、次に掲げる図書を添付するものとする。

（１）位置図、平面図（掘削位置と公共基準点の位置関係を明示したもの）

（２）写真（公共基準点、公共基準点周辺が確認できるもの）

（３）再設置位置図（新旧位置の関係が確認できるもの）

３ 区長は、「公共基準点（一時撤去・移転）承認申請書」が提出されたときは、申請内容

を確認のうえ、「公共基準点（一時撤去・移転）承認書」(第９号様式)により承認するこ

とができる。

４ 土地所有者等の都合により公共基準点を一時撤去又は移転する必要が生じた場合は、

260

土地所有者等は、「公共基準点（一時撤去・移転）請求書」(第10号様式)を区長に提出す

るものとする。

（機能の回復）

第７条 工事施工者が公共基準点を一時撤去、滅失、き損、移転等により、その効用に支

障を来した場合又は土地所有者等による公共基準点を一時撤去、移転の請求があった場

合は、原則として当該公共基準点を既設と同様の構造により再設置し、測量の成果を修

正するものとする。

２ 前項の場合において同一構造による設置が不可能な場合は、土木管理課と協議のうえ

変更することができる。

３ 工事施工者以外の者が、故意又は過失により公共基準点を滅失又はき損した場合（以

下「事故原因者」という。）は、前２項を適用する。

（機能回復の施工者）

第８条 公共基準点の測量標を設置する工事（以下「設置工事」という。）は、原則として

事故原因者である工事施工者が行わなければならない。ただし、次の場合は、土木管理

課が行う。

（１）工事施工者による設置工事が困難な場合

（２）土地所有者等による公共基準点の一時撤去、移転の請求があった場合

２ 測量成果の修正（以下「測量作業」という。）に必要な手続きは、法第36条、同第37条

第３項及び同第40条その他関係法令に基づき土木管理課が行う。

３ 偏心法による移転により機能回復を図る場合は、工事施工者と土木管理課との協議の

うえ施工者を決定するものとする。

（設置工事）

第９条 工事施工者等は設置位置及び設置施工方法について、舗装復旧前に土木管理課と

協議するものとする。

２ 原則として測量標等は既設のものを再度使用するものとするが、使用不可能な場合は

土木管理課が支給する。

３ 工事施工者は設置工事の品質、出来形、工程、工事実施状況を明らかにする写真を撮

影するものとする。

４ 設置工事がしゅん工したときには、工事施工者は速やかに「公共基準点設置工事しゅ

ん工報告書」(第11号様式)を前項の写真とともに、区長（区が行う工事にあっては土木

管理課）あてに提出し検査を受けるものとする。

５ 工事施工者は、前項の規定による検査に合格しないときは、直ちに補修して再検査を

受けるものとする。

（費用の負担）

第10条 公共基準点の設置工事に要する費用（既設の公共基準点の取壊し費用を含む。以

下「設置費用」という。）及び公共基準点の測量作業に要する費用は、第６条第４項に定

める場合を除き工事施工者の負担とする。

（委任）

261

第11条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、都市整備部土木担当部長が別に定

める。

附則 （平成23年２月10日 杉並第58444号）

この要綱は、平成23年４月１日から施行する。

262

第１号様式（第４条関係）

公共基準点使用承認申請書

年 月 日

杉並区長 宛

申請者 住所

氏名

公共基準点管理保全要綱第４条第１項の規定により公共基準点の使用につい

て、下記のとおり申請します。

使用目的

使用期間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間）

測量地域

使用する

公共基準点 計 点

測量方法

測

量

計

画

機

関

名 称

代表者氏

名

所 在

地

℡

測

量

作

業

機

関

名 称

担当者氏

名

所 在

地

℡

備 考

263

第３号様式（第４条関係）

公共基準点使用報告書

年 月 日

杉並区長 宛

報告者 住 所

名 称

担当者

公共基準点の使用結果を下記のとおり報告します。

使用目的

使用期間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日

間）

測量地域

使用した

公共基準点 計 点

使用承認番号 承認番号 号

測

量

作

業

機

関

名 称

担 当

者

所 在

地

℡

使 用 結 果

（精 度）

No. ～ No. 相対精度1:

No. ～ No. 相対精度1:

No. ～ No. 相対精度1:

No. ～ No. 相対精度1:

特 記 事 項

（故障点、異常点の状況を記載）

264

第４号様式（第５条関係）

公共基準点付近での工事施工届出書

年 月 日

土木管理課長 宛

届出者 住 所

氏 名

公共基準点管理保全要綱第５条第１項の規定により下記のとおり届け出します。

工事件名

工事場所 杉並区 番地先

工事期間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間）

工事概要

公共基準点番号

占

用

企

業

者

名 称

代表者氏名

所 在 地

℡

工

事

請

負

者

名 称

担当者

所 在 地

℡

添 付 図 面 １ 位置図 ２ 断面図 ３ 平面図 ４ その他

265

第５号様式（第５条関係）

公共基準点付近での工事しゅん工報告書

年 月 日

土木管理課長 宛

報告者 住 所

名 称

担当者

年 月 日に届け出た公共基準点付近での工事がしゅん工しましたので、

次のとおり報告します。

工事件名

工事場所 杉並区 番地先

工事期間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日間）

公共基準点番号

公共基準点

の状況

(1) 測量標のき損状態：

(2) 構造物のき損状態：

(3) その他：

工

事

請

負

者

名 称

担当者

所 在 地

℡

添 付 図 面 １しゅん工写真 ２引照点図 ３測量資料 ４その他

266

第８号様式（第６条関係）

公共基準点（一次撤去・移転）承認申請書

年 月 日

土木管理課長 宛

申請者 住所

協議者 氏名

工事により支障となる公共基準点の（一次撤去・移転）について、公共基準

点管理保全要綱第６条第１項の規定により、次のとおり承認申請します。

一次撤去・移転理由

工事件名

工事場所 杉並区 番地先

一次撤去・移転する

公共基準点

移転する場合の

移転候補地 杉並区 番地先

工事期間 年 月 日から 年 月 日まで

一次撤去・移転期間 年 月 日から 年 月 日まで

工

事

請

負

者

名 称

担当者

所 在 地

℡

添付図面 １位置図 ２平面図 ３写真 ４その他

備 考 ※現況状況等を記載する

注）協議の場合は、承認申請を協議に、第１項を第２項に書き換えるものとす

る。

267

第11号様式（第９条関係）

公共基準点設置工事しゅん工報告書

年 月 日

土木管理課長 宛

報告者 住 所

名 称

担当者

年 月 日承認番号 号で承認を受けた公共基準点の（一次撤去・移転）

について、公共基準点設置工事がしゅん工しましたので、次のとおり報告します。

工事件名

工事場所 杉並区 番地先

設置工事しゅん工日 年 月 日

設置公共基準点番号

工

事

請

負

者

名 称

担当者

所 在 地 ℡

添 付 図 面 １しゅん工写真 ２その他

注）協議の場合は、承認を回答に書き換えるものとする。

268