1

건강보험공단 사례관리 인력개발및 모니터링 방안

연구책임자 : 건국의대 이건세

공동연구원 : 인제의대 김철환

공동연구원 : 전남의대 신준호

공동연구원 : 을지의대 유원섭

공동연구원 : 을지의대 이꽃메

공동연구원 : 동서울대학 신은영

공동연구원 : 서울보건대학 김윤미

공동연구원 : 서울대학교 김은영

2

발표 순서서론

연구배경 및 필요성, 목적

사례관리사업의 발전 방향사례관리사업에 관한 고찰 – 외국

국내 사례관리 유사사업 고찰

사례관리사업 발전 방향 및 모델 제시

사례관리 인력 개발 및 인증 방안사례관리업무 및 인력 역할

교육훈련 방안, 인증 방안

사례관리사업 모니터링 체계모니터링 지표 개발 및 적용 방안

사례관리사업 평가연구 설계 및 평가 결과

결론 및 제언

3

서론

연구 배경 및 필요성

연구 목적

연구수행 체계

4

연구배경 및 필요성

사례관리사업의 발전 과정2002년 2월 이후 사례관리사업의 지속적인 시행

사례관리 인력 및 지사 확대

사례관리사업 수행 체계 개발

사례관리에 대한 정체성 비판

사례관리사업의 지속적인 체계 개발 및 발전 방향제시

5

연구목적

일반적 목적건강보험공단의 사례관리사업 수행체계 개선 방안 제시

사례관리사업 발전 방안 제시

구체적 목표인력개발 - ‘담당 인력개발’별 역할, 향후 사례관리사업의 전문화를 위해 ‘전문자격인증 제도방안’에 관한 내용을 제안함.

사업수행체계 개발 - ‘대상자 선정 기준’ 개발, ‘사업수행과정의 모니터링 지표개발’, ‘사업의 결과평가’, 발전 방향 - ‘유사사업과의 연계 및 통합방안’

6

연구수행 체계

7

사례관리사업 발전 방향

외국의 사례관리사업 고찰

국내 유사 사업 분석

공단 사례관리사업 모델 제시

공단 사례관리사업 발전 방향 설정

8

외국의 사례관리사업 고찰

사례관리 정의개인의 필요를 ‘사정’하고, 가용한 자원의 범위 내에서 필요를 충족시킬 수 있도록 ‘연계’하는 것

사례관리 목적보호(혹은 서비스)의 질을 향상

보호를 위한 비용을 통제

구성요소사례관리를 필요로 하는 대상자

대상자의 욕구를 충족시키는 자원

사례관리자

사례관리 과정

9

외국의 사례관리사업 고찰

사례관리의 유사개념

서비스관리고령자에게 제공되는 여러 종류의 서비스

각종 서비스 기관사이의 조정

적절한 서비스 전달을 보장하는 것

질병관리보건의료 및 건강의 지속적인 향상

질병의 자연사에 기초한 서비스

지불보상체계에 대한 포괄적이며 통합적인 접근법

의료이용관리환자의 상태에 맞추어 적절한 보건의료 제공자가 적절한 단계에서서비스가 제공될 수 있도록 보장

대상자의 적합성을 결정, 의료 필요도 및 적절성 평가

제공되는 보건의료 서비스의 효과성을 평가

10

공단사례관리사업 특성 분석

인력전문적인 사례관리 서비스 제공 경험이 없고, 사례관리 전문성을 갖추기 위한 별도의 교육훈련이 필요

인력의 고용형태가 이질적으로 계약직과 정규직이 혼재

사례관리 업무 전 교육훈련 과정(입문과정)의 기간, 내용, 형식 모두 업무 수행에 미흡하고 업무수행능력평가체계가없음

접근방법공단에서 먼저 대상자를 선정

인구집단에 근거한 접근

질환중심의 접근

11

공단사례관리사업 특성 분석

중재방법대상자에 대한 직접적인 중재(정보제공, 상담, 자가관리를위한 지식과 기술 습득 지원 등) 역량이 필수적임

매우 포괄적인 중재범위: 의학적, 건강행태적 지식과 기술, 지역자원 연계, 혈압/혈당 측정기 대여, 사회복지 서비스에대한 연계

간접적인 의료공급자에 대한 중재 모형

도구 개발과 사례집담회 등 사업 및 인력의 전문성 향상에전문가 참여

12

국내 유사사업 분석

사례관리와 유사한 사업 존재사업 대상이 유사

대상 병기가 중첩

건강관리를 위한 접근도구가 유사

다른 사업과 비교 검토를 통해 명료하게 위상을 정립하고방향성을 제시

분석에 필요한 주요개념질병의 스펙트럼: 병원성이전기, 병원성기(초기의 병적 변화-질병-회복 또는 사망)

건강관련행태: 건강행태, 질병행태, 환자행태

보건,의료,복지의 상대적 비중

13

국내유사사업 분석

환경,숙주,병인의 상호작용

병인자극의 형성 숙주의 반응 질병 회복, 사망

병원성 이전 병원성기

건강행태질병행태

환자행태

보건

의료

복지

질환의 스펙트럼

건강관련행태

보건, 의료, 복지의 상대적 비

중

주요 사업의 상대적 위치

건강증진

건강진단

만성질환예방 만성질환관리

방문보건

가정간호현재의 사례

관리

외국의 사례관리

보건

의료

복지사회복지

과다수진관리

* 건강증진(협의) : 생활습관개선

14

국내유사사업 분석

질병관리로서 사례관리의료기관이나 보건기관의 역할과 중복

의료기관과 무관한 체계 개발

사례관리는 법적인 뒷받침이 미비하여 보완 필요

의료서비스 제공에 대한 법적 제약전문적 서비스 제공에 한계

의료기관과 연계, 참여를 고려한 접근전략 개발 필요

대상질환, 질병의 스펙트럼, 달성 목적, 수행전략의중첩으로 다른 사업과 밀접한 연계성 필요

15

국내유사사업 분석

직접서비스, 보험급여가 아님조정을 위한 부가적인 기능

사례관리 목적에 따라 서비스 내용이 달라짐조직과 인력 요구를 결정

현행 사례관리에서 요구하는 인력과 실제 일하는 인력의지식과 기술 수준이 적합하지 않음.

진료시점과 사례관리 시점 간의 차이실질적인 의사결정과정에 개입하지 못함

방안개발을 위한 시범사업의 도입을 모색

목적을 정립하고 내용과 인력에 대한 조정 및 보완이 필요

16

사례관리발전 모형

전략목적

독자 수행

연계(Partnership)

공공보건의료

민간의료기관

사회복지기관

민간보험

건강증진 +++ ++ + ++ +

질병관리 + +++ +++ +++ ++

의료이용관리

++ + ++ + +++

17

사례관리발전 모형

독자적인 사업 수행사례관리제공자, 연계할 수 있는 자원, 사례관리제공 과정등에 한계

질병관리나 의료이용에 개입하기 어려움

대상자의 질병관리는 한계

현재 상황에서 공단의 사례관리사업은 건강행태를 관리하는 건강증진

연계 모형사례관리사업의 정의 및 접근전략에 일치

공동의 목적, 목표를 설정

달성하기 위한 기본적인 기전, 환경을 조성

18

사례관리발전 모형

공공보건의료기관과 연계 모형질병관리와 건강증진 영역

보건복지부의 고혈압, 당뇨병, 국민건강증진사업

공동의 목표 ; 국민의 건강, 의료비용지출, 질병관리,

건강증진사업 접근전략 :개인을 대상으로 건강행태 접근

지역주민의 다양한 요구에 공동 접근

민간의료기관과 연계목적 : 질병관리, 과소수진자의 적절한 의료이용 유도, 조기검진과 같은 예방적 의료이용 유도, 과다수진자 및 고액진료비 부담자, 급만성질환의 치료 순응도 향상

상호 갈등의 요소를 최소화, 상호 협조 기전 개발

현재 의료보상체계 과잉공급 유도

환자 과다, 불필요한 의료이용에 익숙

19

사례관리사업 단기 발전 방향

내부 역량 강화 전략강점 강화 보다는 약점 보완 전략

현재 성과는 장기적으로 결과 불확실

장점에 근거하여 사업 확대하기에는 한계

장점전국 조직으로 사업의 통일성, 전국적인 확산이 용이

잠재적인 사례관리담당자 pool의 존재

현재의 사업에 대한 대상자의 만족도와 수용도

약점법적 근거 확보,

사업 목적 축소

사례관리 담당인력의 질적 수준 확보

중재 강도와 질적 수준 강화

모니터링을 통한 피드백

20

사례관리사업 단기 발전 방향

연계 및 협력 전략공공보건의료기관과의 연계

일차적으로 검토

실제적인 가능성이 높음

사회적 명분과 그 파급효과

국가보건의료정책과 일치

민간의료기관과의 협력제한적이고 제도적인 변화를 수반해야

협력 기전이 개발

21

사례관리사업 장기 발전 방향

새로운 시각 요구의료공급체계 내에서 의 관점이 요구 사례관리사업의 정체성과 발전 방향을 모색

장기요양보험제도의 도입, 민간의료보험의 도입, 영리병원의 도입, 의료수가제도의 변화 등

다양한 재원조달, 의료 공급체계의 변화

실험적인 모형과 새로운 개념 틀 요구시장기능을 통한 새로운 의료공급자 모형

국가보건의료 목표를 달성하기 위한 통합적 보건의료사업조직

민간의료기관내의 사례관리제공 조직

민간보험자의 사례관리 사업

사례관리사업의 보험급여화

22

사례관리사업 인력개발 및 인증방안

인력 개발 틀

인력 및 교육훈련 프로그램 현황

업무 만족도, 자신감 조사 결과

문제점 및 개선방안

23

연구 필요성

인력 : 사례관리사업의 핵심적 요소

적절한 능력을 갖춘 인력은 사업이 갖추어야 할 윤리적 요소 중 하나

체계적인 인력개발이 시행되고 있지 못함

인력의 적정 능력개발 여부 평가 필요

인력의 전문인으로서의 공식적인 인정 필요

24

국외 사례관리 인력 현황

사례관리는 전문분야 중 하나

자격인증을 받은 전문인력이 활동자격인증 요건

대개 간호사, 사회복지사 등 면허/자격을 대상

최소 1년 이상의 현장경험 요구

인증시험 합격 후 일정 기간 교육훈련을 시행

정기적으로 자격 갱신 실시

25

인력개발의 틀

CDC 공중보건인력 개발 전략인력의 업무범위와 내용 정의

인력이 갖추어야할 능력을 구체화

능력을 개발할 수 있는 프로그램 개발

공식 자격제도를 통해 인력의 능력을 보증

26

사례관리 인력 현황(2005. 3)

건강관리사30명, 15개 지사 근무

지사별 2인 배치

계약직, 간호사 면허 보유, 임상경력 3년 이상

사례관리담당자139명, 89개 지사 근무

지사에 따라 1인(50개소), 2인(39개소) 배치

간호사, 사회복지사 면허/자격 소지자 6명

기타 의료기사 4명, 간호조무사 1명

27

인력개발 프로그램 체계

28

인력개발 공통 프로그램 현황(1)

신규 채용자/공단 내부 전직자입문과정

공단 직원 중 전직자 대상

4박 5일, 38시간

주요 내용 : 질환 관련 의학적 지식, 주요 생활습관과 중재기법, 사례관리 지침 및 업무절차 등

29

인력개발 공통 프로그램 현황(1)

기존 인력 대상향상과정

건강관리사

강사요원 과정

2박 3일, 25시간

멘토링, 현장교육, 의사소통 등 리더쉽과 관련된 내용과 사례관리 지침서 등

사례관리 담당자

2박 3일, 20시간

입문과정과 대부분 중복

30

기타 인력개발 지원 프로그램

사례견학

단기 교육2박 3일 또는 당일

입문과정 교육과 중복된 내용

사례집담회월 1회

지사별, 지역본부별 개최

사례관리 업무지침서 부록

홈페이지

31

업무 자신감

사례관리 인력의 업무 자신감

5

6

7

8

9

10대상자 선정

대상자 등록

대상자 사정 및 문제발견

계획

모니터링

평가

건강관리사 사례관리담당자

32

업무 자신감

업무 자신감 세부항목

5.00

5.50

6.00

6.50

7.00

7.50

8.00

8.50

9.00

9.50

10.00

w1 w2_1 w2_2 w2_3 w3_1 w3_2 w4_1 w4_2 w4_3 w4_4 w4_5 w5_1 w5_2 w6_1 w6_2 w6_3

건강관리사 사례관리담당자

33

업무 만족도

사례관리 인력의 업무 만족도

1

2

3

4

5전문성

행정

자율성

업무요구

대인 관계

보수

건강관리사 사례관리담당자

34

업무 만족도

업무 만족도 세부항목

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

5.00

s1

_1

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s6

_1

s6

_2

건강관리사 사례관리담당자

35

업무 자신감 및 만족도 변화: 건강관리사

사례관리 인력의 업무 만족도

1

2

3

4

5전문성

행정

자율성

업무요구

대인 관계

보수

2003 2005

건강관리사의 업무 자신감 변화

5

6

7

8

9

10대상자 선정

대상자 등록

대상자 사정 및 문제발견

계획

모니터링

평가

2003 2005

36

문제점(1)

관리적 측면사례관리 인력개발 조직 미흡

서비스 수요가 적절히 고려되지 않음

인력 배치의 원칙 마련 필요

전문인으로서 인증과정 필요

37

문제점(2)

교육훈련 프로그램형식

교육목표 마련 필요

실무 중심의 교육 강화

교육훈련 평가/환류 체계 필요

강사용 지침서 필요

내용사례관리 이론, 비용, 건강관련 행태 이론, 질 관리에 대한 교육훈련 필요

38

문제점(3)

기타 교육훈련 관련지침서 개정 필요

사례집담회 운영 지침 마련 필요

온라인 교육훈련 프로그램 개발

인력간 커뮤니케이션 활성화 필요

다양한 외부 전문가 인력풀 확보 필요의학, 심리학, 행태학, 사회복지 분야 등

39

개선방안(1)

조직인력개발 전담조직 설치

인력개발자문위원회 설치

40

개선방안(2)

인력선발신규 채용/전직자 채용기준 마련

현장경험, 면허/자격 반영

전직자 : 사례관리 업무 경험 후 전직

인센티브 제도 도입

적성평가제도 도입

신규 인력 정규직화

41

개선방안(3)

인력개발의 단계화건강설계사건강관리사건강관리팀장

교육훈련 프로그램사례관리인력개발팀이 전담인력 수준에 따른 단계별 교육훈련 프로그램 마련교육훈련 기간, 내용 및 형식 보안

기간 : 312시간(석사 수준)내용 : 미비된 내용 보완형식 : 실무 능력 개발 중심

42

개선방안(4)

사례집담회운영 지침 개발 : 특히, 사례집담회의 내용

지사별/권역별 자체 집담회 개최

온라인 교육훈련 프로그램온라인 멘터(가칭) 개발

온라인 대학 운영

소식지 발간

43

개선방안

자격인증조직 설치사례관리인력개발위원회(가칭)

교육훈련 프로그램 및 인력 자격 인증

단계별 인력의 업무능력 기술서 개발

자격인증 평가제도 시행

44

사례관리사업 대상 선정 기준 개발

배경 및 필요성

대상자 선정 기준

대상자 발췌 기준 개발 및 분석

45

배경 및 필요성

2002년 국민건강보험공단 사례관리사업은 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 심부전, 소아천식 등 5개 질환을 대상으로 출발1년간 시범사업 후 당뇨병, 뇌졸중, 뇌졸중 3개 질환을 대상으로 사업그 과정에서 질환명 기준으로 선정하는 이유와 당뇨병, 뇌졸중, 뇌졸중이 우선 선정된 이유가 명확하지않음사례관리 대상 선정 기준 및 대상의 우선순위 검토 필요

46

사례관리 대상 선정 동향

문헌 고찰 결과, 사례관리 대상 선정 기준에서 질환명은 주요 요소

최근의 동향은 질환 관리(disease management)

47

사례관리대상 선정 기준

질환명: 뇌졸중, AIDS, 암, 심혈관계질환 등

치료방법: 항암치료, 가정간호, 호스피스 등

입원 횟수: 동일한 문제로 1년에 3회 입원

진료비: 동일 질환으로 1년에 25,000$ 이상 청구

진료 유형: 수술 실패/반복, 병원감염, 의료사고

환자 입원시점: 치료에 대한 반응, 다수의 치료자 등

환자 퇴원시점: 질병에 대한 지식, 투약 및 치료 방침

지역: 농촌 지역, 부정적 치료결과 보인 소규모 병원

복용 약물: 다수의 치료자/약물 복용, 약물 상호작용

48

사례관리대상 선정 기준 검토

국민건강보험공단 사례관리사업의 특징대상: 재가환자대상자 발췌: 공단 접근가능 자료(급여청구자료) 활용제공인력: 단기 훈련 거친 비의료인이 대다수사업 내용: 대상자 행태 변화 위주. 의료서비스 직접 통제가불가능다양한 사례관리 기준을 이상을 고려하여 검토: 질환 기준으로 하되, 이를 보완할 수 있는 자료 이용(예: 의료기관 이용)이 적합

49

사례관리 대상 질환 조사(1)

조사대상 질환 선정: 1995년 Senior NHS managers 대상 조사에 나타난 사례관리 질환 선정 원칙중 유병률과 치료비용을 근거로 17개 선정

조사 대상: 국민건강보험공단 사례관리 지도위원인 보건의료전문가 30명

조사 기간: 2005.5.13-5.27.

조사 방법: 이메일을 통하여 설문조사

조사 내용: 질환 선정 원칙 6가지에 비추어 보았을 때의 중요성을 17개 질환별로1점(전혀 중요하지 않다)에서 5점(아주 중요하다)까지 표시

50

사례관리 대상 질환 조사(2)

신부전증10

디스크9

치아우식증8

기타 허혈성 심장질환7

알러지성 비염6

뇌경색증5

위염 및 소화궤양4

관절염3

당뇨병2

고혈압1

질환명순위 고혈압과 당뇨병은 사례관리 대상 질환으로 적합

제언: 향후 사례관리 대상 질환 확대할 때 관절염을 최우선 검토

51

대상자 발췌 과정 분석

52

대상자 발췌 기준 개선의 목적

고혈압, 당뇨 사례관리 대상자의 풀 확대

추가되는 발췌자의 규모 및 특성 확인

추가되는 발췌자가 실제 질환자인지 확인

사례관리 질환자의 질환 특성 확인

53

조사자료의 구성

54

대상자 발췌 기준

포함포함포함새로운 기준(기준Y)

포함포함불포함기존 기준

(기준 X)

1회 이상3회 이상1, 2회

입원외래

의료기관 이용 횟수

55

발췌기준 Y에 의한 대상자 수 증가

발췌기준 변경

대상자 수는 80,781명에서100,598명으로 24.5% 증가

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

기준X 기준Y

남자

여자

남녀계

56

사례관리대상자 수 증가

1093(6.7)8221(25.2)12689(19.7)소계

375(4.9)1854(14.5)3446(13.8)60-69

391(7.1)2369(21.8)4096(18.3)50-59

249(9.7)2588(36.7)3662(25.9)40-49

78(18.2)1410(74.2)1525(50.7)30-39발췌기준 Y로추가된 대상자

(증가율%)

161943262064355소계

7718127952497760-69

5476108692240150-59

257270551396940-49

4281901300830-39발췌기준 X에의한 대상자

고혈압&당뇨당뇨고혈압연령

57

사례관리대상자의 중복질환

고혈압(only)58%

당뇨(only)36%

고혈압 & 당뇨6%

고혈압(only)60%

당뇨(only)20%

고혈압 & 당뇨20%

기준 X에 의한 대상자 기준 Y에 의한 추가자 (nY-nX)

58

사례관리 대상 일치 정도

21.1%80.5%75.0%94.0%상병명과 약물 일치율: B/A x 100(%)

52-753-혈당

강하제

-342-1,989항고혈압약

심평원 약물자료 확인(B)

2474251,0042,117급여자료

상병명 확인(A)

당뇨고혈압당뇨고혈압

기준Y로 추가된 발췌자기준 X에 의한 발췌자

59

기준 Y에 의한 발췌자의 주상병명

1위: 본태성고혈압(12,854건)2위: 인슐린 의존형 당뇨병(5,003건)3위: 무릎 관절염(1,202건)4위: 확인된 인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자(1,198건)5위: 치은염 및 치주질환(1,107건)6위: 배통(1,098건)7위: 위염 및 십이지장염(867건)8위: 치수 및 치근단주위 조직의 질환(830건)9위: 급성 기관지염(764건)10위: 바이러스가 확인되지 않은 인플루엔자(755건)

60

결론 및 제언

질환 기준 사례관리대상자 선정은 건강보험공단 사례관리사업의 특성에 비추어 보았을 때 적합

사례관리 대상 질환 선정에 관한 전문가 조사 결과 1위 고혈압, 2위 관절염, 3위 위염 및 소화궤양, 5위 뇌경색증 -> 현 사례관리대상질환인 고혈압, 당뇨병, 뇌졸중은 적합

향후 사례관리대상 질환 확대시 관절염을 최우선 순위로 고려할 것을 제언

61

결론 및 제언

국민건강보험공단 청구자료 이용하는 경우발췌기준 개선안

당뇨병 발췌기준: 현행 유지( 외래 3회 이상 또는 입원1회 이상)

고혈압 발췌기준: 개선- 외래 1회 이상

기타 발췌 방법에 관한 추후 연구 제언공단에서 별도의 발췌자료 체계 구축, 대상자 선정 창구의 다양화(환자/보호자/의료인/의료기관 등) 등

62

결론 및 제언

기존 발췌기준에 의한 선정된 대상자20%는 두 가지 질환을 모두 보유

중복 질환자에 대한 사례관리 프로그램 개발 및 사례관리 인력 교육을 제안

관절염에 대한 인력 교육을 제안

63

사례관리사업 모니터링 체계개발

사례관리 모니터링 지표 개발

사례관리 모니터링 지표 적용 및 활용 방안

64

연구의 필요성

사례관리 업무의 자율성담당인력의 역량에 따라 업무의 내용이 달라짐

서비스 제공장소가 대상자의 가정에서 이루어지므로, on-site monitoring 이 불가

업무 수행 인력의 전문성 미비30명의 간호사를 제외한 일반직원의 전문성을 보장하기 어려움

현재 모니터링 체계 미비구체적인 인력관리 시스템이 부재

업무 성과의 모니터링은 참고자료로서만 활용중

65

연구 목적

사례관리 담당인력 관리

사례관리 업무 수행에 대한 질적 평가 강화

사례관리 담당자의 업무 능력 배양

66

연구 방법

문헌고찰국내외 유사사업 모니터링 분석

현황파악현재 수행중인 건강보험공단의 사례관리 모니터링 내용 파악

연구진 워크샾 및 회의총 5회의 연구진 회의 및 1회의 워크샾

전문가 초청강연민간기업 인사기획파트 과장으로부터 ‘기업의 인력모니터링체계와 사례관리사업에서의 적용’에 관한 강연 및 토의

67

연구 개요

모니터링 체계에관한 고찰

연구진 워크샵및 회의

전문가 강연

: 인력 및 수행활동모니터링 체계

모니터링의 범위와내용 도출

사례관리사업 수행과정 및 사례관리담당인력 역할 분석

사례관리모니터링지표개발

연구진 및전문가 검토

사례관리 사업의구체적인 모니터링방법

도출

모니터링 현황파악

그림 1. 모니터링 지표개발 연구 개요

68

외국의 사례관리 모니터링(1)

Case Management Society of America(미국사례관리협회)

임상적 성과 : 유병율, 사망률, 증상호전 등

기능적 지표 : 생활양식 유지, 건강행위, 직무수행등

경제적 지표 : 의료비, 직업과 관련된 상해나 질병비용

서비스 만족도

과정측정

과정자체의 결과를 측정

수행된 업무

69

외국의 사례관리 모니터링(2)

사례관리 수행평가 및 질적 평가 내용 제시현실적인 목표 설정과 달성 정도

활동수행 시간

서비스 제공시 윤리적 측면의 고려

사례관리자의 정책과 과정의 이행

대상자를 규칙적으로 방문했는지 여부

요구에 부합되는 서비스가 제공되었는지 여부

대상자 및 직원 만족도

입원기간 단축

부서간·분야간 의사소통 등

70

국내 보건사업 고찰 결과

국민건강증진사업, 방문보건사업, 지역사회정신보건사업 등

구체적인 모니터링 방안을 제시하는 사업은 없었음

평가항목 중 과정평가에 해당하는 항목들은 대부분실적 위주의 양적 평가 항목으로 국한되어 있었음

71

모니터링 현황

모니터링 방법담당직원의 자료입력에 의한 자료수집

지역본부와 중앙본부에서 필요에 따라 입력된 자료를 집계

지사단위의 매월 업무 성과에 대한 자료분석

개인실적으로는 구분하지 않음

내용전산자료 집계 항목

신규대상자수, 방문 및 전화건수, 관리인원과 정상종결수 등

결과 활용목표대비 실적 달성 정도를 중앙에서 파악

각 지사별로 피이드백 되거나 인사관리 등에 반영되지 않음

72

사례관리 모니터링 범위

Supplier Customer Process

Monitoring

input Output

사업 전반에 대한 모니터링은 제외전체 사업흐름에서는 ‘과정’ 에 초점

사례관리 인력 및 수행활동의 모니터링에 초점

73

사례관리 업무 과정분석대상자명단확인

1차전화

탈락

1단계대상자 명단을 확인하고

전화접촉을 시도하는 단계

종결4단계

계획, 수행및 평가

탈락3단계

1차방문탈락

2단계

성공

방문을 허락한 대상자를

등록하는 단계

성공

대상자에게 사례관리 과정을

수행하는 단계중간종결

성공

사례관리 과정을 종료하고

기록하는 단계

74

사례관리 업무 담당자 역할분석

직접 서비스 제공자

교육자

옹호자

상담자

촉진자

서비스 조정자

75

역량지표도출을 위한 매트릭스 작성

전문가 집단과의 네트워크 형성

전문가 집단과의 네트워크형성능력

서비스

조정자

문서 처리 능력

긍정적인 태도와 적극성

관련기관과의 관계유지 능력

촉진자

상담기술상담기술상담기술상담자

봉사, 이타정신봉사, 이타정신옹호자

사례관리 사업 및 질병에대한 지식

대상자 문제와 관련된 지식및 연구(지식 신장을 위한 노력)

사례관리 사업에 대한 지식

사례관리 사업에 대한 지식

교육자

의사소통 기술의사소통 기술

요구사정 기술의사소통 기술의사소통 기술

직접 서비스 제공자

종료 및 기록사례관리 계획 및

수행대상자 등록

명단확인 및 1차전화접촉

4단계3단계2단계1단계업무과정

역할

76

역량 지표

측정내용

기록 및 자료활용문서처리

지식수준

지식향상노력지식

공식적 협력기관의 수

관련 기관과의 의사소통

지역사회 기관 활용 건수

전문가의 다양성

외부기관 및 전문가와의관계형성

의사소통 기술

친절

상담기술

봉사, 이타정신

긍정적인 태도, 적극성

대인관계 형성

관계 형성

지표

77

업무 성과 지표

측정내용

관리대상 연인원

정상종결 비율

관리대상 인원 및

정상종결 비율

방문건수

전화건수방문 및 전화건수

전화 성공 중 방문건수(비율)

방문 성공 중 등록건수(비율)

신규 등록건수

대상자 등록률

지표

78

측정 방법

공통가중치의 산정은 연구진의 의견을 수렴하여 결정함지표의 측정치는 평가산식에 가중치를 곱하여 산출업무 성과와 역량의 비율을 6 : 4 로 함

업무 성과측정시기 : 매월 말측정방법 : 전산입력에 의한 중앙 집계

역량측정시기 : 분기별(연 4 회)측정방법 : 항목별로 서비스 제공자, 대상자, 상급자가 측정하며자가평가 항목으로 제시된 경우 연 1회는 상급자가 측정하도록함

79

업무 성과 (60%)

총 종결자 수

정상종결자 수

목표치

실적치

목표치

실적치

목표치

실적치

전화성공건수

방문건수

방문성공건수

등록건수

전화성공건수

방문건수

10100ⅹ정상종결비율

10100ⅹ관리대상 연인원관리대상인원 및

정상종결 비율

(20%)

8100ⅹ전화관리 건수

12100ⅹ방문관리 건수방문 및 전화관리건수

(20%)

8100ⅹ신규 등록건수

6100ⅹ방문건수 중 등록 비율

6100ⅹ전화성공 중 방문 비율

대상자 등록

(20%)

가중치평가 산식평가 지표

80

사례관리자 역량 (40%) -1

)만족도 최고점수

대상자 만족도조사점수 평균

외부기관 및

전문가와의

관계형성

(8%)

목표치

실적치

목표치

실적치

목표치

실적치

목표치

실적치

+60

자가평가점수

1.5100ⅹ협력 전문인력 종류

3100ⅹ지역사회기관활용건수

2100ⅹ기관간 의사소통 건수

1.5100ⅹ공식적 협력기관 수

12

50ⅹ(의사소통기술, 친절

상담기술, 봉사,

이타정신, 긍정적 태도, 적극성

대인관계

(12%)

가중치평가 산식평가 지표

81

사례관리자 역량 (40%) -2

58

자가평가점수지식향상 노력 100ⅹ

문서처리

(8%)6

자가평가점수

8100ⅹ기록 및 자료활용

7평가 점수지식수준 평가지식

(12%)

가중치평가 산식평가 지표

82

역량 평가지표 측정을 위한자가체크 리스트 개발

대인관계 형성, 지식향상 노력, 문서처리 항목의 자가체크 리스트 개발

방법 : 문헌고찰 및 회의

자가체크 및 상급자에 의한 직원 평가에 활용

83

효과적인 모니터링을 위한 제언

<근거 자료 구축>

일지작성PDA 활용

대상자 자료 입력

<모니터링 센터>

모니터링 정보 수집 분석해피콜 시스템 운영투입 통제(대상자관리)

- 모니터링 체계수정 보완

- 담당직원역량평가

- 직원 재교육

내적 동기부여인사고과 반영

84

사례관리사업 평가

사례관리사업 평가 설계

사례관리 평가 결과

목표 달성

만족도

건강수준 변화

의료이용 변화

85

사례관리사업 평가영역과 항목

투 입투 입 과 정과 정 산 출산 출

직원

대상자

사례관리 담당직원대상자 호응도

의료이용변화건강관리사

목표달성 정도당뇨병 과소이용군

건강결과당뇨병 일반군

문제목록

고혈압고소이용군대상자 만족도

사례관리 횟수와 기간고혈압 일반군

86

사례관리 평가설계

조사대상

2004년 의료이용실적을 기준으로 사례관리 대상자로 색출되어 2005.1.1-9.30사이에 사례관리가정상 종결된 자를 대상으로 한 다면적 평가

고혈압 일반군 48명, 고혈압 과소이용군 162명

당뇨병 일반군 41명, 당뇨병 과소이용군 32명

87

사례관리 평가설계

코호트내 사례관리/대조군 연구의료이용변화

사례관리 단일군 전/후 비교건강결과

사례관리 단일군 사후 분석대상자 만족도

결과

사례관리 단일군 사후 분석대상자 호응도

사례관리 단일군 사후 분석문제별 목표달성 정도

사례관리 단일군 사후분석문제설정 영역

과정

88

1.일반적 특성(사회인구학적 특성)

56 (34.5)12 (25.0)가입자/세대주가입자 구분

54 (33.3)11 (22.9)고졸 이상

108 (66.7)36 (74.9)중졸 이하교육정도

73 (45.1)29 (60.4)60세 이상

60 (37.0)13(27.1)50-59세

29 (17.9)6 (12.5)49세이하

연령

108 (66.7)30 (62.5)여성

54 (33.3)18 (37.5)남성성

113 (69.7)33 (68.7)3명 이상

33 (20.4)10 (20.8)2명

16 (9.9)5 (10.4)단독

가족수

106 (65.5)36 (75.0)피부양자/세대원

고혈압 과소이용군(N=162)

고혈압 일반군(N=48)

구분

89

1.일반적 특성(질병관련 특성)

수발자 필요성

가족력

지속기간

구 분

148(91.4)43(89.6)필요 없음

11(6.8)5(10.4)필요함

74(45.7)22(45.8)없음

52(32.1)18(37.5)형제/자매

6(28.4)10(20.8)모

37(22.8)10(20.8)부

50(50.0)17(35.4)5년 이상

81(50.0)21(43.8)5년 미만

고혈압 과소이용군고혈압 일반군

90

1.일반적 특성(사례관리 서비스)

4.15회5.21회총계

사례관리 횟수 1.04회1.65회가정방문

3.10회3.56회전화

18명(11.1)12명(25.0)61일 이상

29명(17.9)19명(39.6)51-60일

115명(71.0)17명(35.4)50일 이하

54.67일64.02일평균

소요일수

고혈압 과소이용군고혈압 일반군구분

91

2. 대상자의 문제목록

고혈압

과소이용군

고혈압

일반군목록문제범주

3.833.92합계

0.560.56지역사회 자원활용,

가족지지사회적 지지

0.240.23주치의와의 의사소통, 적정의료이용

의료이용

1.831.83체중조절, 식이조절, 흡연, 음주, 운동, 위험요인인지, 고혈압관리

위험요인관리

1.161.29투약지시이행

혈압 및 증상조절치료순응도

92

3. 목표달성 정도 (고혈압 일반군)

12(54.5)9(40.9)지역사회 자원활동

0(0.0)3(75.0)적정 의료이용

7(30.4)15(65.2)운동

3(60.0)2(40.0)가족지지

1(14.3)5(71.4)주치의와 의사소통

1(14.3)6(85.7)음주

4(100.0)0(0.0)흡연

2(6.3)27(84.4)식이조절

4(21.1)11(57.9)체중조절

2(4.3)39(83.0)혈압 및 증상조절

0(0.0)15(100.0)투약지시이행

34(19.7)132(71.3)합계

C& DA& B문제목록

93

4. 대상자 만족도

29(10.7)51(18.8)192(70.6)친구/가족추천의사

고혈압

과소이용군

60(21.9)45(16.4)170(61.8)재참여 의사

7(2.5)59(20.7)219(76.8)제공서비스 만족

30(15.5)24(12.4)140(72.1)재참여 의사

6(2.1)44(15.4)235(82.5)직원에게 만족

2(1.0)10(5.1)183(93.8)직원에게 만족

13(7.0)20(10.7)154(82.4)친구/가족추천의사

2(1.0)20(10.3)173(88.8)제공서비스 만족고혈압

일반군

불만족보통만족구 분

94

5. 대상자 호응도

8(5.0)41(25.5)112(69.6)방문/전화약속 기억

고혈압

과소이용군

15(19.2)37(23.0)109(67.7)교육과 지시사항 순응

14(8.7)44(27.3)103(64.0)면접 시작전 호의성

2(4.3)12(25.5)33(70.2)교육과 지시사항 순응

6(2.9)17(10.6)138(85.7)면접종료 후 호의성

6(12.8)0(0.0)41(87.2)면접종료 후 호의성

3(6.4)11(23.4)33(70.2)방문/전화약속 기억

2(4.3)13(27.7)32(81.0)면접 시작전 호의성고혈압

일반군

그렇지 않다보통그렇다구 분

95

6. 건강결과 1

사례관리 전/후 혈압변화

사례관리 전/후 비만도 점수

83

131

83

129

사례관리 후

4.115**139수축기 혈압고혈압

일반군 1.06085이완기 혈압

3.034**86이완기 혈압

4.235**136수축기 혈압고혈압

과소이용군

t 값사례관리 전구 분

0.8163.263.27고혈압 과소이용군

0.3223.333.35고혈압 일반군

Z 값사례관리 후사례관리 전구 분

96

6. 건강결과 2

사례관리 전/후 경험한 증상 수

사례관리 전/후 지식점수

1.74

1.10

사례관리 후

19.974**7.13고혈압 일반군

19.426**6.67고혈압 과소이용군

t 값사례관리 전구 분

-7.216**5.233.64고혈압 과소이용군

-3.661**5.283.68고혈압 일반군

t 값사례관리 후사례관리 전구 분

97

6. 건강결과 3

사례관리 전/후 인지점수 변화

사례관리 투약지시 이행점수

2.82

2.73

2.83

2.73

사례관리 후

-4.716**2.13심각성고혈압

일반군 -4.264**2.42감수성

-5.291**2.58감수성

-6.711**2.39심각성고혈압

과소이용군

t 값사례관리 전구 분

-5.476**3.953.71고혈압 과소이용군

-3.418**3.893.54고혈압 일반군

Z 값사례관리 후사례관리 전구 분

98

6. 건강결과 4

사례관리 전/후 고혈압 관련 실천점수(고혈압 일반군)

-4.212**4.133.46과일과 채소섭취

-4.690**4.002.92저콜레스테롤 식이

-4.164**4.153.25규칙적 혈압측정

-3.157**3.402.85스트레스 이완요법 실천

저염식이

간식조절

식사량 조절

항 목

3.54

3.90

4.10

사례관리 후

-4.064**3.52

-4.551**3.17

-4.374**2.67

Z 값사례관리 전

99

6. 건강결과 5

사례관리 전/후 건강증진 행위실천 점수 변화

3.285**0.821.08음주 횟수

2.464*0.420.96음주 횟수

4.16

3.22

4.56

2.13

사례관리 후

-0.4432.02흡연량

고혈압

일반군-4.718**3.16운동 횟수

-6.675**2.87운동 횟수

0.7873.39흡연량

고혈압

과소이용군

t 값사례관리 전구 분

100

6. 건강결과 6

사례관리 전/후 주치의 정하기와 만족도

사례관리 전/후 지역사회 자원활용

0.91

0.99

0.85

0.96

사례관리 후

-2.067**0.88주치의 유무고혈압

일반군 -2.689**0.69주치의 만족도

-4.785**0.78주치의 만족도

-2.955**0.93주치의 유무고혈압

과소이용군

t 값사례관리 전구 분

1.5871.082.26고혈압 과소이용군

0.7691.572.71고혈압 일반군

Z 값사례관리 후사례관리 전구 분

101

7. 의료이용변화 1연구방법

코호트내 사례관리군/대조군 비교연구사례관리 전/후 비교시 진료비 자연증가와 명세서 청구지연에의한 Bias발생

대상자 코호트 구축2003년 의료이용실적을 토대로 대상자 코호트 구축고혈압 일반군 1,278,100명, 과소이용군 214,674명당뇨병 일반군 813,331명, 과소이용군 52,411명

대조군 선정Multivariate matching method를 적용하여 49개 변수에 대한matching을 실시하여 각 사례관리군과 가장 유사한 자를 1:5의 비율로 선정

의료이용실적 변화 비교사례관리군/대조군의 사례관리 전/사례관리 기간/사례관리 후의료이용실적을 6개월로 표준화하여 비교

102

7. 의료이용변화 2사례관리 이전 6개월 사례관리군과 대조군의 의료이용실적

-0.222231,570209,744총진료비

-0.92459.5349.38투약일수

외래

1.19311.2113.83방문횟수기타질환

-0.7384.041.31투약일수입 원

-0.415127,355115,620약제비

-0.06384.7784.44집중률

-0.20158.0757.07집중률

0.08553,11953,829총진료비

0.117112.03113.35투약일수

-0.393149,949142,763약제비

방문횟수

총진료비

입원일수

4.96

268,457

2.27

대조군

-0.7150.75

-0.755120,247

-0.1324.88고혈압

Z/t 값사례관리군구 분

103

7. 의료이용변화 3

사례관리 기간동안 사례관리군과 대조군의 의료이용실적

-0.530226,967172,383총진료비

0.06657.5658.45투약일수

외래

0.13210.7711.08방문횟수기타질환

-0.4412.171.60투약일수입 원

0.103129,962133,570약제비

0.35972.8275.31집중률

0.24953.2954.93집중률

0.34553,30157,144총진료비

0.477108.40115.73투약일수

0.074143,223145,003약제비

방문횟수

총진료비

입원일수

4.82

147,518

1.32

대조군

-0.4601.08

-0.44784,096

-0.1344.71고혈압

Z/t 값사례관리군구 분

104

7. 의료이용변화 4

사례관리 종결 후 6개월의 사례관리군과 대조군의 의료이용실적

-0.957210,231128,449총진료비

-1.51873.9454.55투약일수

외래

-1.05910.728.71방문횟수기타질환

-0.1261.361.16투약일수입 원

-0.688160,694137,895약제비

1.971*73.4486.46집중률

2.092*59.5370.90집중률

-0.19548,69146,763총진료비

0.75792.99102.18투약일수

0.876120,813137,201약제비

방문횟수

총진료비

입원일수

4.12

143,665

0.67

대조군

-0.1260.40

-0.10941,276

0.1604.21고혈압

Z/t 값사례관리군구 분

105

결론 및 제언

요약

사례관리사업 현황 및 발전 방향

제언 및 향후 과제

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연구 성과

연구 목적 달성사례관리사업의 수행체계를 개선 제시

인력개발, 대상자 선정, 모니터링 방안 및 지표 등 세부적인 내용 제시

사례관리사업발전 방향과 과제 제시사례관리에 대한 외국의 이론적인 고찰, 국내 유사한 사업과비교 분석, 사례관리사업의 평가

연구의 의미 및 한계사례관리사업의 새로운 모형과 발전 전략을 제시개념적인 수준세부 모형을 제시 못함향후 과제, 논의를 지속하는데 시작점

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제언

사업 명칭의 수정그 목적과 접근에 따라 다양한 형태 존재사례관리사업는 하나의 접근 전략현재 초기단계로 건강관리, 질병관리, 의료이용관리 영역건강보험공단의 특성을 반영한 명칭

‘가입자 건강관리’, ‘가입자 질병관리’. ‘가입자 합리적 의료이용 관리’

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제언

성공적인 조건사회적인 요구, 필요성 존재건강보험공단의 특성 - 단인 보험, 사회 보험, 전국 조직사례관리사업의 체계적 완성도 수준대상자의 높은 만족도

법적 근거 확보건강보험공단의 사례관리사업은 사회적, 제도적 파급력사업에 적합한 법적 근거, 논리적인 근거를 확보

보험공단의 새로운 역할에 대한 사회적 합의 획득합의를 이끌어 내는 정치적인 과정 중요

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제언

인력 개발을 위한 전문 학회 설립 지원업무의 세분화, 단계화를 위한 인력 개발내부적 합리화보다는 외부적 인정 과정조직적, 체계적으로 사례관리사업이 발전한 위한 조건외부의 전문가 단체의 인정, 자문 과정 필수

전문가 조직화전문가 참여 촉진연구 및 학술활동의 지원

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제언

연계 모형 개발 및 시범사업

우선 추진 대상공공의료기관 >> 민간의료기관외래 >> 입원

질병관리에 초점시범사업의 추진

사업 당사자의 상호 이해관계가 일치일시적인 성과보다는 지속적으로 수행될 수 있는 기전(mechanism) 개발에 초점일반적인 조건을 갖는 지역에서 추진