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全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範

一、衛生福利部中央健康保險署（以下稱本署）為規範保險醫事服務

機構向保險對象收取自費特材費用相關事宜，特訂定本規範。

二、全民健保尚未收載之特材品項，保險醫事服務機構或特材許可證

持有廠商應先向本署建議納入給付，未向本署建議核價之特材，

健保不予給付，且不得向保險對象收取自付費用。

三、保險醫事服務機構為保險對象提供醫療服務時，應依健保法規定

優先使用健保給付之特材品項。

四、保險醫事服務機構收取自費特材費用之原則：

（一）已向本署提出核價建議並經本署受理，尚在審核中、議價中或

議價未完成之品項，在完成核價程序之前，保險醫事服務機構

可向保險對象收取全額自費，該等品項名稱、品項代碼及醫療

器材許可證字號將公布於本署全球資訊網。

（二）已納入給付品項，但不符合健保給付規定者，保險醫事服務機

構可向保險對象收取全額自費。

（三）經本署審議結果為不納入給付之品項，保險醫事服務機構可向

保險對象收取全額自費，該等品項名稱、品項代碼及醫療器材

許可證字號，將公布於本署全球資訊網。

（四）已導入全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRGs）項目，有上開

中華民國 101 年 12月 1日生效

2

（一）、（二）、（三）款所列自費情形者，保險醫事服務機構應

依支付標準 Tw-DRGs支付通則規定辦理。

（五）各項手術所需之「手術一般材料費」（依支付標準第二部第二章

第七節所定各手術費點數之 53％計算），及執行各項治療處置、

檢驗檢查、注射等所需使用之敷料、外用消毒藥劑…等一般材

料，其費用已包含於手術、治療處置、檢驗檢查及注射等支付

標準，不可再向保險對象收取該等一般材料費用。

五、例外情況：凡緊急情況，無全民健康保險藥物給付項目及支付標

準第八十條本標準之特殊材料給付品項暨支付標準表之同功能類

別的特材品項可使用，且需使用尚未給付之特材品項，得依保險

對象病情及其意願自費使用。

六、作業程序：

（一）資訊公開：保險醫事服務機構應依醫療法第 21條規定，將自

費特材品項報請直轄市、縣（市）主管機關核定收取費用之

標準，並將該品項及費用、產品特性、副作用、與健保已給

付品項之療效比較，公布於院所網際網路或明顯處所。

（二）事前充分告知並簽立同意書：為保障保險對象權益，保險醫

事服務機構應於手術或處置前 2日為原則（緊急情況除外），

交付自費品項費用及產品特性、使用原因（含不符健保給付

規定之原因）、應注意事項、副作用，與健保給付品項之療效

3

比較說明書予保險對象或家屬，同時充分向保險對象或家屬

解說，並由保險對象或家屬填寫同意書一式二份，一份交由

保險對象保留，另一份則保留於病歷中，另同意書載明事項

應包含該等自費品項名稱、品項代碼、醫療器材許可證字號、

保險醫事服務機構特材單價、數量及自費金額等。

（三）保險醫事服務機構向保險對象收取自費特材費用，應摯發收

據交予保險對象或家屬收存。

1

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A3-1)

案件類別： □新功能類別 □申請自付差額 (請勾選)

許 可 證 字 號

(如為整組特材不同許

可證建議為同一代碼

者，應同時填寫)

特 材 代 碼

中 文 品 名

英 文 品 名

廠 牌 產 地 國 別

材 質

規 格 單 位

型 號

組 件

參考品項（代碼）

使 用 科 別

適 應 症

臨 床 使 用

方 式

建 議 價 格

建 議 單 位 名 稱

聯 絡 人 聯 絡 電 話

2

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A3-2)

一、臨床效益及成本效益評估資料表(註：附件請附於建議書後)

建議理由摘要（可多選） 臨床證據參考文獻（附件）

□臨床需使用且無同類特材

□功能或效果優於同類特材

□副作用顯著低於同類特材

□其他優點，請說明：

二、本案特材與類似功能特材或傳統治療方式比較之詳細說明

比較項目 本案特材 類似功能特材或傳統治療

方式

住院期間費用

追蹤成本

死亡率

五年存活率

身體活動程度

使用年限

使用者接受程度

殘障比率

三、使用本案特材之相關診療或手術項目

項目代號 項目中文名稱 項目英文名稱 支付標準（點數）

四、預估納入給付後五年之健保財務支出

年 別 年 年 年 年 年

人 數

用 量

特材部分總費用

醫 療 總 費 用

3

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A3-3)

(若建議多品項或有多項參考品，每一品項請填一份或自行增加欄位)

國名 匯率 新功能類別特材 參考品 1

名稱 特材價格 名稱 特材價格

美國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

英國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

日本

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

德國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

法國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

比利

時

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

加拿

大

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

瑞士

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

瑞典

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

澳洲

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

韓國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

原產

國

外幣: 外幣:

台幣: 台幣:

註 1：請檢附相關證明文件資料影印本 註 2：依受理日期保險人公告之匯率換算

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藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A3-4) 本品於國外最新之給付規定(請列表說明，並附相關資料，無者免填)

國別 給付規定

實體照片黏貼處

特材代碼：

特材品名：

產品型號：

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

5

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A3-5)

品項彙整明細表(每案以建議 5項為限)

項次 特材代碼 中文品名(規格) 英文品名(規格) 產品型號 單位 建議價格

1 2 3 4 5

※特材代碼編碼原則：共計 12碼，英文”Ι”及”O”不編。

第 1碼：接頭類以Ａdaptor 的Ａ表示。容器類以Ｂag或Ｂottle 的Ｂ表示。管套類以

Ｃannula的Ｃ表示。人工機能代用類以Ｆunction 的Ｆ表示。過濾類以Ｈemofilter 的

Ｈ表示。傳導類以Ｌead 的Ｌ表示。針具類以Ｎeedle 的Ｎ表示。復健治療類以Ｒ

ehabilitation的Ｒ表示。 縫合結紮類以Ｓuture 的Ｓ表示。工具類以Ｔool 的Ｔ表示。

傷口護理類以Ｗound Nursing 的Ｗ表示。

第 2碼：接頭類（A）的小類以接頭所接的對象分類。 容器類（B）的小類以其形態分

類。管套類（C）的小類以其使用系統分類。人工機能代用類（F）的小類以其使用科別

分類。 過濾類（H）的小類以過濾對象分類。傳導類（L）的小類以傳導物件形態分類。

針具類（N）的小類以其針及附帶物件形態分類。復健治療類（R）的小類以其三大類治

療方式分類。縫合結紮類（S）的小類以縫合針、線、釘、夾之結構分類。工具類（T）

的小類以工具之慣用類別分類。傷口護理類（W）的小類以敷料之材質特性分類。

第 3碼：請編”Z”。

第 4~9 碼：請編醫療器材許可證號(6碼，前面不足補”0”)

第 10~12碼：請編序號自 001 起編。

範例：骨科類特材 FBZ012345001(第 1項建議)，FBZ012345002(同一張許可證之第 2項

建議)，依此類推。(如係組件組合在同一代碼時，以主要組件之許可證字號編列)

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藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A5)

醫事機構或特材商檢送電子檔案格式(excel)

序

號

醫事機

構代碼

或廠商

統編

發文日

期

主要

科別

品項

代碼

中文

品名

英文

品名

許可

證字

號

本署回復意見

1

2

3

4

5

表格填寫說明：

1. 應由藥物許可證之持有廠商或保險醫事服務機構，向保險人建議收載；

前述品項保險人依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之收載及支付

價格訂定原則，並經全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會

議擬訂後，暫予收載。

2. 案件應備公文並加蓋公司大小章，受文單位為：中央健康保險署，寄件

地址為：台北市信義路三段 140號。

3. 每件建議案，以 5項為限。

4. 發文日期：請填寫醫事服務機構或廠商之公文發文日期。(例如：

20121201)

5. 中英文品名：請依據醫療器材許可證登載內容填寫，如實際建議品項品

名需加註者，請以「-」備註於許可證品名之後。例如：體內固定器-前

臂骨板 INTERNAL FRACTURE FIXATION SYSTEM -FOREARM PLATE。

6. 許可證字號：依據醫療器材許可證填寫，例如：衛署醫器輸字第 012345

號，如同一品項代碼有一筆以上之許可證號者，請以全形逗點符號分隔。

7

※切結書(所有案件必填)

一、本案所提供之證明文件資料均屬實，經查與事實不符而足以影響擬訂

之結果，情節重大者，共同擬訂會議得重新檢討其給付內容及支付標

準。

二、茲向中央健康保險署切結本藥商所建議下列第一等級醫療器材新增特

殊材料健保給付案。(第一等級醫療器材必填) 產品中英文型號、規格名稱 許可證字號

案內特材之型錄及型號規格之名稱等，倘逾越上述許可證範圍者，具切結

藥商應即通知保險人修改或接受取消該特材健保給付等處分，並負法律上

一切責任。

廠商名 稱 ： 印信戳記

負 責 人 ： 簽章

地 址 ：

電 話 ：

聯 絡 人 姓 名 ：

聯 絡 人 電 話 ：

中華民國 年 月 日

註:每份切結書限針對同一健保特材建議案

8

附件目錄

一、醫療器材許可證正、反面影印本----------------------第 頁

二、醫療器材中文仿單----------------------------------第 頁

三、產品型錄------------------------------------------第 頁

四、建議收載醫療器材相關文獻資料----------------------第 頁

五、參考國醫療器材價格資料----------------------------第 頁

六、本品於國外之最新給付規定資料----------------------第 頁

七、切結書---------------------------------------------第 頁

八、其他-----------------------------------------------第 頁

1

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A4-1)

案件類別： □既有功能類別 □已列入自付差額 (請勾選)

許 可 證 字 號

(如為整組特材，有不同

許可證而申請同一代碼

者，應同時填寫)

特 材 代 碼

中 文 品 名

英 文 品 名

廠 牌 產 地 國 別

材 質

規 格 單 位

型 號

組 件

參考品項及代碼

使 用 科 別

適 應 症

臨 床 使 用

方 式

建 議 價 格

建 議 單 位 名 稱

聯 絡 人 聯 絡 電 話

2

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A4-2)

特材代碼：

特材品名：

產品型號：

實體照片黏貼處

．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

3

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A4-3)

品項彙整明細表

項

次 特材代碼

中文品名

(規格)

英文品名

(規格) 產品型號 單位

建議

價格

1

2

3

4

5

註：

一、檢核附件清單

□醫療器材許可證正、反面影本

□中文仿單核定本影本

□產品型錄

□加蓋公司大小章之公文

□切結書

二、案件應備公文並加蓋公司大小章，受文單位為：中央健康保險署，寄

件地址為：台北市信義路三段 140號。

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三、編碼原則

特材代碼共計十二碼，包括第一碼為大類碼，第二碼為小類碼，第三至第

五碼為品名碼，第六至第十碼為規格碼，第十一至第十二碼為廠牌代碼。

一、大類碼

大類碼一位，以英文字母表示，各大類碼以其類別英文名稱字首代入，符

合編碼之易記性原則，目前已收錄之特材計分十一項大類碼。

接頭類以Ａdaptor的Ａ表示。

容器類以Ｂag或Ｂottle 的Ｂ表示。

管套類以Ｃannula的Ｃ表示。

人工機能代用類以Ｆunction 的Ｆ表示。

過濾類以Ｈemofilter 的Ｈ表示。

傳導類以Ｌead 的Ｌ表示。

針具類以Ｎeedle 的Ｎ表示。

復健治療類以Ｒehabilitation的Ｒ表示。

縫合結紮類以Ｓuture 的Ｓ表示。

工具類以Ｔool 的Ｔ表示。

傷口護理類以Ｗound Nursing的Ｗ表示。

二、小類碼

小類碼一位，各小類碼之分類係在大類碼之後按醫療上使用之習慣分類，

分類情形如下：

接頭類（A）的小類以接頭所接的對象分類。

容器類（B）的小類以其形態分類。

管套類（C）的小類以其使用系統分類。

人工機能代用類（F）的小類以其使用科別分類。

過濾類（H）的小類以過濾對象分類。

傳導類（L）的小類以傳導物件形態分類。

針具類（N）的小類以其針及附帶物件形態分類。

5

復健治療類（R）的小類以其三大類治療方式分類。

縫合結紮類（S）的小類以縫合針、線、釘、夾之結構分類。

工具類（T）的小類以工具之慣用類別分類。

傷口護理類（W）的小類以敷料之材質特性分類。

三、品名碼

品名碼三位，列於小類碼之後，有下列二種情形。

以主品名之第一個英文字首為品名碼第一位，其餘二位流水號是主品名有

相同英文字母為首之品名。例如Ｓ01代表ＣorticalＳcrew，Ｓ02代表Ｃ

ancellous Ｓcrew。

為將同一組套、同一系統或同一處置之醫材整體呈現，將以系統名稱之英

文字首為品名碼第一位，而主品名之第一個英文字母為品名碼第二位，其

餘一位是主品名有相同英文字首之品名流水號。例如ＨＳ1 代表Ｐrimary

Ｓtem(For Total Hip),ＨＳ2 代表Ｅ－Ｓeries Ｓtem(For Total Hip)。

四、規格碼

規格碼五位，列於品名碼之後，有下列二種情形。

通用、一般性醫材：以規格之大小、長短、號數編入，並以整體規格碼向

右靠齊，左邊多餘空位補零。

開刀、管制性醫材：以產品型號經適當刪除欄位後以五位英數字填入

五、廠牌碼

廠牌碼是編碼最後二位，第一位以廠牌之英文字首代表為原則，第二位代

表同字首廠牌流水式順序或代號。

六、為避免混淆，特材十二位代碼請勿編"Ｉ"(英文)與"Ｏ"(英文)

七、品名代碼一覽表，請自本署全球資訊網 http://www.nhi.gov.tw /藥材

專區/特殊材料/特殊材料相關法規/全民健保特殊材料品項分類代碼編訂

原則查詢。

6

藥物納入全民健康保險給付建議書-特材專用(A4-4)

基本資料變更品項彙整明細表

項

次 特材代碼

變更後

特材代碼

中文品名

(規格)

英文品名

(規格) 藥商名稱

資料變更

說明

1

2

3

4

5

註：

一、檢核附件清單

□醫療器材許可證正、反面影本

□中文仿單核定本影本

□產品型錄

□加蓋公司大小章之公文

□切結書

二、案件應備公文並加蓋公司大小章，受文單位為：中央健康保險署，寄

件地址為：台北市信義路三段 140號。

7

※切結書(所有案件必填)

一、本案所提供之證明文件資料均屬實，經查與事實不符而足以影響擬訂

之結果，情節重大者，共同擬訂會議得重新檢討其給付內容及支付標

準。

二、茲向中央健康保險署切結本藥商所建議下列第一等級醫療器材新增特

殊材料健保給付案。(第一等級醫療器材必填) 產品中英文型號、規格名稱 許可證字號

案內特材之型錄及型號規格之名稱等，倘逾越上述許可證範圍者，具切結

藥商應即通知保險人修改或接受取消該特材健保給付等處分，並負法律上

一切責任。

廠商名 稱 ： 印信戳記

負 責 人 ： 簽章

地 址 ：

電 話 ：

聯 絡 人 姓 名 ：

聯 絡 人 電 話 ：

中華民國 年 月 日

註:每份切結書限針對同一健保特材建議案

既有功能類別特材建議納入健保給付案件提全民健康保險

藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議報告之時程表

健保署收文日期 暫訂提共同擬訂會議報告日期

102年 2月 28日(含)以前 102年 5月 16日

102年 4月 30日(含)以前 102年 7月 18日

102年 6月 30日(含)以前 102年 9月 12日

(適逢中秋節，故提前一週)

102年 8月 31日(含)以前 102年 11月 21日

註 2：全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議特材部分原則上將於每個單數月份

第三個星期四開會。