昭和62年10月20日 1153

臨 床

救命 し得た黄色 ブ ドウ球菌性心内膜炎 の1例

聖 マ リアンナ医科大学第2内 科教室

渡 辺 尚 彦 田 辺 一 彦 朝 日 洋 一 須 階 二 朗

(昭和62年2月10日 受付)

(昭和62年5月12日 受理)

Key word: Infecitive endocarditis, S. aureus, Allergic reaction

要 旨

感 染性 心 内膜炎 の治 療成 績 は向上 したが,黄 色 ブ菌 に よる心 内膜 炎 の死亡 率 は なお高 い,今 回 同菌 に

よる救命 し得 た心 内膜 炎 を経験 した の で報 告 す る.症 例 は,23歳,主 婦,発 熱 にて入 院.既 往 歴 に,リ

ウマチ熱,僧 帽弁 閉鎖 不全 症 あ り,入 院時 に,肝 脾 腫,Osler痛 斑,Janeway's lesion, splinter hemorrhage

お よび,僧 帽弁 閉鎖 不全 症 を認 めた.検 査所 見 で は,血 尿,血 沈71mm/hr,貧 血 を認め,ト ランス ア ミ

ナ ーゼ,LDH高 値,CRPは5+で あ った.血 液培 養 に て,黄 色 ブ菌 を認 め,塞 栓 所見,炎 症 所見 よ り,

同菌 に よ る感 染性 心 内膜 炎 と診 断 した.セ フ ァロシ ン1日8g,ク ロサ キサ シ リン1日8g投 与 を併用 した

が,第7病 日よ りア レル ギ ー反 応 が出現,セ フ ァ ロシ ンを中 止 し,ク ロキサ シ リン8gと 副 腎皮 質 ステ ロ

イ ドの併 用 にて第51病 日に化 学 療法 を中 止 し,以 後2年 間,再 発 をみ てい ない.な お,本 症例 の黄 色 ブ

菌 のMICは,PCG 0.39μg/ml, MCIPC 0.20μg/ml, CMZ 1.56μg/ml,GM 0.10μg/mlで あ った.

は じめ に

原 因 菌 や そ の 経 過 に よ り亜 急 性 あ るい は 急 性 心

内 膜 炎 と 呼 ぼ れ る 心 内 膜 あ る い は 弁 膜 にVer-

rucaを 有 す る敗 血 症 は,最 近 で は感 染 性 心 内膜 炎

(Infective endocarditis: I. E)と 呼 ばれ て い る1).

I. E.の 原 因 菌 の 主 要 菌 種 は,現 在 で も な お 緑 色 連

鎖 球 菌 で あ り,そ の 現 在 に お け るPenicillin G(以

下PCG)を 中 心 とす る化 学 療 法 の治 療 成 績 は,満

足 す べ き も の で あ る と言 え る1)2).し か し,以 前 よ

り経 過 が 急 で難 治 性 と言 わ れ て い る黄 色 ブ ドウ球

菌 に よ るI. E.は,現 在 で もな お 治 療 に難 渋 し,致 命

率 の 高 い疾 患 で あ り,ま た 時 々 は 内 科 的 治 療 の み

な ら ず,外 科 的 治 療 の 必 要 性 が 指 摘 さ れ て い

る2)3).我 々 は,I. E.に 特 徴 的 な多 彩 な 臨 床 症 状 を 呈

し,Penicillin allergyを 伴 い 治 療 に難 渋 した が,

Penicillin剤 と副 腎 皮 質 ス テ ロイ ド剤 の 併 用 に よ

り,内 科的治療のみにより救命 し得た黄色ブ ドウ

球菌による本症を経験 したので報告する.

症例:23歳,女 性,主 婦.

主訴:発 熱.

家族歴:特 記すべ きものなし.

既往歴:11歳 時 リウマチ熱に罹患,以 後僧帽弁

閉鎖不全症の診断を下 されていたが,特 に症状な

く,放 置.

現病歴:リ ウマチ熱治癒後,健 康であった.1983

年9月27日 よ り39℃の発熱が出現,以 後39℃ 台の

発熱は持続 した.ま た,下 肢筋肉痛を認め,癖 痛

のため歩行困難であった.10.月1日 には,手 掌,

足底に無痛性の点状出血斑を認め さらに,指 端部

には有痛性出血斑,爪 床に有痛性の線状出血斑を

認めるようになった.10月3日 近医受診後,同 日

当院紹介 され受診,精 査加療 の為直ちに入院 と

なった.

入院時現症:体 格中等,栄 養良,意 識清明,体

温39.4℃,脈 拍104/min整,血 圧130/50mmHg,

別刷請求先:(〒213)川 崎市高津区菅生2095

聖マ リアンナ医科大学第2内 科

渡辺 尚彦

1154 感染症学雑誌 第61巻 第10号

全身表在 リンパ節触知せず.眼 瞼結膜貧血性.眼

瞼結膜 出血斑無し.眼 球結膜黄疸なく,眼 底では

Roth斑 は認めなかった.胸 部心濁音界左鎖骨中線

より1横 指外側へ拡大.心 音はI音 はやや亢進,

II音 正常,III音 聴取,小 尖部に最強点 を有す る

Levine IV/VIの 全収縮期雑音を聴取.拡 張期雑

音は聴取せず.

腹部所見では,右肋骨弓下で肝を1横 指触知 し,

Fig,1 Janeway's lesions (*) and osler's nodes (*

*) (MT 23y. f. Oct. 6, 1983)

左 鎖 骨 中 央 線 左 肋 骨 弓 下 で 脾 を3横 指 触 知 し,

Traubeは 消 失 して い た.

四肢 り 所 見 で は,両 手 掌 両 足 底 に 米 粒 大 ～小 豆

大 のJaneway発 疹(Fig. 1の*)を 認 め,両 指 端

部 両 足 趾 端 部 に 赤 色 小 有 痛 性 結 節 す な わ ちOsler

痛斑(Fig. 1の**)を 認 め た.さ ら に両 栂 趾 爪,

両 指 爪 に有 痛 性 のSplinter hemorrhage(Fig. 2)

を 認 め た.

神 経 学 的 所 見 で は,四 肢 の 腱 反 射 は 正常,運 動

麻 痺,知 覚 異 常 の いず れ も認 めず.

入 院 時 検 査 所 見(Table 1)

尿 所 見 で は,尿 蛋 白陽 性,尿 糖 陰 性,沈 渣 で は,

白血 球1視 野 に20～30個,顆 粒 円 柱 を 認 め た.赤

Fig. 2 Splinter hemorrhages (MT 23y. f. Oct. 6,

1983)

Table 1 Laboratory Findings on Admission

昭和62年10月20日 1155

沈 値 は1時 間71mmと 亢 進 し,末 梢 血 で は 白血 球

4,500/mm3,白 血 球 百 分 率 は,後 骨 髄 球1,桿 状

球67,分 葉 核 球19,単 球2,リ ンパ 球8,異 型 リ

ンパ 球3で,白 血 球 数 は 正 常 で あ った が,核 の 左

方 移 動 を 認 め た.赤 血 球 数 は352×104/mm3でHb

Fig.3　 Chest X-P on admisson (MT 23y.f.Oct.3,

1983)

Fig.4　 phonocardiogram (Oct.6 ,1983)

MT 23y f 205039C

7.2g/dl,Ht21.5%,MCV64.2μ3,MCH20.7μg,

MCHC33.8%と 小 球 性 低 色 素 貧 血 を 認 め た.生 化

学 検 査 で は,GOT54mU/ml,GPT50IU/dlと 軽

度 に 上 昇 し,LDHは600mU/mlと 高値 で あ った.

血 清 鉄 は14μg/dlと 低 値 で あ った が,TIBCは295

μg/dl,Cu113μg/dlと 正 常 範 囲 内 で あ った.血 清

学 的 検 査 で は,ASO160Todd単 位,CRP5+で あ

った.胸 部 レ線 像(Fig.3)で は,心 胸 廓 比54%で

あ った.心 音 図 所 見 で は,心 尖 部 に 最 強 点 を 有 す

る高 調 性 の全 収 縮 期 雑 音 な ら び に,III音 を 認 め た

(Fig.4).心 電 図 は左 室 肥 大,左 房 負 荷 を 認 め た

(Fig.5).心 エ コー 図 で は,左 房 径40-1mm,大 動

脈 径28.3mm,左 室 拡 張 期 径62.9mm,収 縮 期 径

Fig.5　 Electrocardiogram(Oct.3,1983)

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

MT 23y f 205039C

1156 感染症学雑誌 第61巻 第10号

Fig.6　 Echocardiogram (M-mode scan)(Oct. 7, 1983)

Ao: Acrta, LA: Left atrium, LV: Left ventricle

M.T.23y. f205039-C

Fig.7　 Echocardiogram (Tomography)(Oct,7,1983)

LV: Left ventricle,LA:Leftatrium,right; Systolicphase,left; diastolic phase,

〓: prolapse of anterior mitral leaflet

38.2mm,僧 帽 弁 前 尖 の 弁 後 退 速 度 は149mm/sec

で あ った(Fig.6).断 層 心 エ コー 図所 見(Fig.7)

で は,僧 帽 弁 前 尖 の 肥 厚,収 縮 期 の僧 帽 弁 の左 房

内 へ の 落 ち込 み を 認 め,僧 帽 弁 逸 脱 症 の 所 見 を 呈

した.し か し,Verrucaの 所 見 は認 め られ な か っ

た.

細 菌 学 的 検 査:動 脈 血 お よ び,静 脈 血 培 養 を 施

行.カ ル チ ャー ボ トル(R)(栄 研)1,2,5号 を使 用

し,動 脈 血,静 脈 血 培 養 を施 行 し,動 静 脈 い ず れ

も全 て の カ ル チ ャー ボ トル か らStaphylococcus

aureus(S.aureus)を 検 出 した.

入 院 後 経 過(Fig.8):入 院 後,炎 症 所 見,塞 栓

症 状,心 音,心 エ コ ー 図所 見 よ り,僧 帽 弁 逸 脱 症

に合 併 した 感 染 性 心 内 膜 炎 の 疑 診 を下 し,直 ち に,

昭和62年10月20日 1157

Fig.8　 Clinical course

Case M.T.23y.female'83 Oct.

PCG1日1,200万 単 位,点 滴 静 注 に 加 え,Stre-

ptomycine(S.M.)1日2g筋 注 を 開 始 した.第3

病 日に,S.aureusが 分 離 同定 され,S.aureusに

よ るI.E.と 確 定 診 断 を 下 した.直 ち に,PCGを 中

止 し,Cloxacillin(MCIPC)1回2gを 輸 液50ml

に 溶 解 し て1時 間 点 滴 静 注1日4回 の 投 与 に 加

え,Cephalothin(以 下CET)2gを 輸 液50mlに 溶

解 し1時 間 点 滴 静 注1日4回 の併 用 投 与 を 開始 し

た.発 熱 は 徐 々 に解 熱 傾 向 に あ った が,第7病 日全

身 に 紅 斑 が 出 現 した.ペ ニ シ リン ア レル ギ ー と考

え,MCIPCとSMを 中 止 し,CETは1日12gと

増 量 し,ま たClindamycin(CLDM)1日1,200mg

を 併 用 し た.し か し,第18病 日 に 白 血 球2,300/

mm3と 減 少 傾 向 を 示 し,続 い て,再 び全 身紅 斑 の

出現 を み た.経 過 よ りみ て β-lactam系 抗 生 剤 に

よ る ア レル ギ ー反 応 が 強 く疑 わ れ た た め,や む な

く これ ら薬 剤 の 投 与 を 中 止 し,Gentamycin(GM)

40mg筋 注1日4回,MCIPC291時 間 点 滴 静 注

1日4回 の投 与 と,メ チ ル プ レ ドニ ゾ ロ ン1日12

mg経 口投 与 を 開 始 した.以 後 感 染 所 見,ア レル

ギ ー所 見 の軽 快 を 認 め た.そ の後 経 過 順 調 の為 に

て 化 学 療 法 を11月30日 に 中 止 した.以 後 炎 症 所 見

Table 2　 Sensitivity test

*:Tri disc Eiken(R)

-,+:Resistant++,+++:Sensitive

改 善 し,心 不 全 徴 候 も な い 為12月25日 退 院 とな っ

た.そ の 後,1985年8月16日 男 児 出産 を 経 た が,

1986年11月21日 現 在 再 発 な く経 過 良好 で あ る.

本 症 例 よ り検 出 され たS.aureusの 感 受 性 試 験

成 績 はTable 2に 示 した が,3濃 度 デ ス ク法 で,

PCGは-,MCIPC+++で あ った.化 学 療 法 学 会 標

1158 感染症学雑誌 第61巻 第10号

準法 に よる本菌 に対す る各薬剤 の接種菌量106

cells/mlに おける最小発育阻止濃度(MIC)は

Table2に 示 した.PCGのMICは0.39μg/mlと

耐性であったが,イ ソキザ ゾリン系ペニシ リン剤

のMICは 全て0.20μg/mlで 感性であった.

考 察

黄色ブ ドウ球菌による感染性心内膜炎は,緑 色

連鎖球菌によるそれに続 き,頻 度的には第2位 を

占めている1)2).緑色連鎖球菌によるI.E.の予後が

良好であるのに対 し,黄 色ブ ドウ球菌によるI.E.

は時々良好 な治療成績 を得た との報告 もあ る

が4),現在でもなお,難 治性で外科手術を必要 とし

た り,致 命率も高い事が知 られている2)3).今回の

我 々の症例では治療には難渋したが,外 科的療法

を必要 とせず治癒せ しめ得た.そ の理由として,

初診時 より感染症状,心 症状はもとより,Osler痛

斑,Janeway発 疹 と言った血管塞栓症状を認め,

診断から治療までの時間が短かったことが挙げら

れる.さ らに,原 因菌が入院後3日 目に,S.aureus

と判明し得た時点で,耐 性 ブドウ球菌用の合成ペ

ニシ リンとCETを 併用 し得た事が挙げ られる.

本菌によるI.E.は治療開始7日 以内の死亡が最 も

多 く,早 期治療の必要性が考えられるが2),本例で

はこの点で,治 療が早期に開始されている.本 例

では治療 に難渋 した薬剤アレルギーの問題がある

が,経 過中にPCG,KM,CETと 多剤が投与され

ている為,ど の薬剤によるアレルギーであるか確

定す る事は困難である.し かし,MCIPC中 止後

CETの 継続投与 によりアレルギー症状が持続 し

た事からβ-lactam系 薬剤のアレルギーと考 える

のが妥当であろ う.そ こで本剤ではMCIPCの 再

投与 に加え副腎皮質ステロイ ドを投与 し,治 癒せ

しめ得た.今 日多 くの抗生剤,抗 菌剤が使用され

て い るが,黄 色 ブ ドウ球 菌 に よ るI.E.に 対 して は,

MRSAで あ る場 合 を 除 き 現 在 で も な お ペ ニ シ リ

ナ ーゼ 抵 抗 性 ペ ニ シ リン剤 が 第 一 選 択 薬 剤 で あ る

事 に 変 わ りは な い.本 剤 に 対 し ア レル ギ ー を 認 め

る場 合 に は,Vancomycinを 使 用 す る も の と され

て い る5).し か し な が ら,本 邦 で は,Vancomycin

の 全 身 投 与 は 認 め られ て い な い.し た が って,本

例 の ご と くペ ニ シ リナ ー ゼ抵 抗 性 ペ ニ シ リン剤 に

よ る ア レル ギ ー が考 え られ る場 合 は,副 腎 皮 質 ス

テ ロイ ド剤 を 使 用 す る事 が 必 要 で あ る.

I.E.に お い て は,relapseの 有 無 が抗 生 剤 療 法 の

成 否 を 決 定 す る が,本 例 で は,治 療 後 約3年 に わ

た り再 発 を み て お らず,そ の 間,第 二 子 出産 を も

経 験 した 事 な どか ら,抗 生 剤 及 び ス テ ロイ ド剤 併

用 療 法 に よ り寛 解 したI.E.と 考 え られ る.

本論文の要 旨は 日本循環器学会関東甲信越地 方会第118

回例会(1985年12月 東京)に て発表 した.

文 献

1) 勝正 孝: 感染性心内膜炎の現況. 日医会誌, 84:

869-886, 1980.

2) Kobayashi, Y. & Fujimori, I.: Recent trend of

chemotherapy for infective endocarditis in

Japan. Jpn. Circ J., 49: 529-534, 1985.3) Koyanagi, H., Matsuo, K., Tezuka, M., Ima-

mura, E., Endo, M. & Hashimoto, A.: Sur-

gical treatment for infective endocarditis-De-cision tree for the treatment and introductionof translocation method-. Ditto, 49: 553-561,1985.

4) 高松 健 治, 三 木 文 雄, 河 野 雅 和, 別 府 敬 三: 内 的

治療 のみ に て成 功 した感 染 性 心 内膜 炎 に伴 な う脳

膿 瘍 の2例. 感 染 症 誌, 57: 441-447, 1983.

5) Freedoman, L. R.: Infective endocarditis and

other intravasculer infections, Plenum Medical

Book Company, New York, London, 1982, p.

153-154.

昭和62年10月20日 1159

A Successfully Treated Case of Infective Endocarditis Due toStaphylococcus aureus

Yoshihiko WATANABE, Kazuhiko TANABE, Youichi ASAHI & Jiro SUGAIThe Second Department of Internal Medicine St. Marianna University School of Medicine

A 23 year-old female was admitted to St Marianna University Hospital with high fever since 5days previously. She had a history of rheumatic fever at age 5 and mitral regurgitation since the age of11 year-old.

Infective endocarditis was strongly suspected because of high fever, hepatosplenomegaly, Osler'snodes, Janeway's lesions and splinter hemorrhages.

Benzyl penicillin in combination with streptomycin therapy was commenced from the first day ofadmission.

On the third hospital day, blood culture revealed Staphylococcus aureus. Then benzyl penicillinwas replased by cephalothin.

As drug eruption appeared from the 7th day, cephalothin adminjstration was holted andcloxacillin with adrenocorticosteroid hormone were given.

The drug eruption disappeared, her clinical symptoms improved and, she became afebrile on the27th day.

Three years later, she is healthy except for mitral regurgetation.