入退院時のスムーズな連携を目指して

～連携シートの作成から活用まで～

姶良地区医師会在宅医療推進地域支援事業

医療機関 居宅介護支援事業所

入院時連携シート

退院時連携シート

～姶良地域の特徴と課題～

●かかりつけ医同士のチーム体制・連携が弱い。

●医療・介護福祉の資源が豊富だが、市街地に

集中する傾向がある。

●資源は多いが、情報共有が出来ていない。連携不足。

●個別の対応は出来ているが、共通のツールがない。

●在宅医療や看取りについての知識に差がある。

●医療・介護資源の役割りや集約が出来ていない。

●在宅医療についての相談窓口がない。

医療と介護の連携強化

～シート作成に至った経緯～

●退院後の生活が、本人や家族の望む生活とかけ離れないよう、入院時から退院後の生活をイメージした連携が必要

【アンケート調査から見えてきた課題】

●医療と介護の連携や情報共有が出来ているところと出来ていないところの差がある。

●入退院がスムーズにいかないケースがある

このことから連携の重要性は見えてきたが・・・医療と介護、それぞれの専門職が互いの事

をよく理解出来ていない部分があるのでは？

しかし!!

職種が違っても患者様に対する“想い”は同じ

患者様やご家族の望む暮らしを実現するため、今までどのような暮らしをしていたのか、ＡＤＬや利用していた介護サービス、また、退院後どのような生活を望んでいるのかなど多方面に渡って医療と介護関係者の共通認識が必要。

多職種が互いを理解し、顔の見える関係づくりが構築できるためのツールとしての活用も踏まえ、様々な事例に沿い、試行・意見聴取しながら１４回もの会議を開催し検討、作成。

構成メンバー：医師・薬剤師・MSW・行政・保健師

看護師(病院・訪看・小規模多機能)・

介護支援専門員

そこで手段の一つとして 連携シート を作成

～シート作成にあたって～

・入院時…介護報酬における「入院時情報連携加算」

・退院時…診療報酬における「介護支援連携指導料」

介護報酬における「退院・退所加算」

・必要な情報を簡潔に、業務の流れに合わせた書式

・記載方法を選択出来る様、word・excel・ﾁｪｯｸ式等作成

・二重記載の手間を省くため、看護・がん連携・栄養・

リハのサマリー等、既存する物は添付し、添付した物が

分かる様チェック欄を設けた

～シートを使った現場の声～

・急性期や認知症など、本人からの聴取が困難な例も多くシートから得る情報はありがたい。

・これまで把握しずらかった入院前の介護情報や生活環境、家族との関係性などを知ることができ、入院直後から退院への見通しが立ちやすい。

・新規入院時に患者情報を詳しく知ることができ、業務が円滑に進んだ。

・退院に対して不安を口にしていたご本人・ご家族が多職種と共に退院前カンファに参加することにより、退院後の支援体制が目に見えて感じられ安心を得られた

・シートによる書面での情報提供だけではなく、カンファレンスでより具体的なケアの課題を情報共有できた。

・在宅での必要なサービスや生活における注意点等が記載されているため退院後のイメージがつきやすい。

入院時シート

退院時シート

～連携強化・促進のために～

・医師会が主体となり、このような取組みを行うことで、地域の医療と介護職の連携が促進される。

・シートを利用し退院前カンファに参加する事で顔の見える関係が構築できる。

目的は“連携シートの普及”ではない

ご本人やご家族が望む生活へと切れ目なくつながることが

我々の希望です。