第6回福岡県透析医学会学術集会2015年11月1日（日） 12：10～12：50福岡赤十字病院 椎木記念ホール

過剰血流バスキュラーアクセスの血流コントロールを行うための4段階手術法

医療法人 心信会池田バスキュラーアクセス・透析・内科

池田 潔

52th ERA-EDTA Congress, May 30 2015, ExCel London

「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」

（5） 過剰血流

GL-1： VA（AVF、AVG）は血行動態および心機能に影響を与える。過剰血流はさらなる憎悪因子となることを認識すべきである（1-B）。

GL-2： 過剰血流の症状を十分に把握し、正しい評価を行うことが必要である（1-C）。

GL-3： 高拍出性心不全はVA血流の増大により生ずるが、臨床症状の有無が診断する上で重要である（1-B）。

GL-4： 過剰血流は末梢スチール症候群の原因あるいは、憎悪因子となることを認識すべきである（1-D）。

GL-5： 過剰血流により鎖骨下動脈スチール現象（症候群）をひき起こすことがあり、注意と検証が必要である（2-C）。

GL-6： 過剰血流の治療に対しては、その状況に適した治療法を選ぶべきである（1-B）。

過剰血流の判断

NYHA分類による心不全症状があること

心エコーでの、弁膜症がⅡ度以上ある。

ホルターで治療域の不整脈がある。

血流量/CO>35%

透析中の下肢痙攣が著明、心肥大がある。

BCMで、DWと乖離が2ＫＧ以上あり改善できない。

Nicasで、CIが4.0を超えている。COが10Ｌ以上ある。

「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」

過剰血流に伴う諸症状

（1） 高拍出性心不全

（2） 末梢スチール症候群

（3） 鎖骨下動脈スチール症候群

（4） 静脈高血圧症

（5） 不整脈（発作性心房細動、慢性心房細動、洞不全症候群等）

4 STEP SURGICAL TECHNIQUE TO CONTROL EXCESS VASCULAR ACCESS BLOOD FLOW

Kiyoshi Ikeda, Toru Yasuda

Ikeda Vascular Access Dialysis and Internal Medicine Clinic

52th ERA-EDTA Congress, May 30 2015, ExCel London

背景

本邦の血液透析患者の死因の1位は26.9％が心不全であった。

バスキュラーアクセスのシャント血流は、重大な心負荷を生じる

とされ、心臓弁膜症や不整脈の原因となる。

血流量を適切な流量にコントロールする手術を行うことで、心負

荷を改善できるとされている。

目的

バスキュラーアクセスによる、シャント血流が心機能への過剰

負荷となり、臨床的症状を有する透析患者に対して血流コント

ロール手術を行い症状の改善を図った。

対象・方法

術前に臨床症状として、有意な不整脈や労作時の息切れ等がある

血液透析患者（男4人：女2人）に対して、次の4つの手法の組み合

わせを行い血流コントロールした。

①末梢側橈骨動脈の結紮

②吻合部の口径の縫縮（内窓法）

③橈骨動脈の人工血管によるバンディング

④拡張した静脈の人工血管による置換または人工血管によるバン

ディング。

術中に超音波によって上腕動脈血流量を測定し、血流量を

600ml/min前後になることを確認した。

<Technique 1>

First central site ligation using silk thread. Second, at point ofaneurism on radial artery, control banding is applied using nylonthread. Third at dilated vein point control banding is applied usingnylon thread at two points.

radial artery

dilated vein

Silk ligation

<Technique 2-①> (Inner Window Suturing Technique)

radial artery

run off vein

(Inner Window Suturing Technique)Make the incision in the anterior wall of the vein side to the End to side anastomosisusing outside passing technique with needle 6-0.Anastomosis expansion is reduced by half as shown in Technique 2.

Large shunt diameter is the cause of excess blood flow, usually over 1500ml/min. This is a new technique using a variation of anastomosis to reduce shunt diameter. Through a small incision in the vein we can observe the shunt diameter. Using a bilateral needle we close the diameter of the shunt through the small incision by half using an outside inside suturing technique.

<Technique 2-②>

After closing the small incision blood flow volume is measured.

<Technique 2-③>

<Technique 3a>

In cases when end to side anastomosis with diameter of 4 mm areperformed and desired blood flow rate is not achieved, a 4cmePTFE graft is then applied. (Technique 3a)

radial artery

run off vein

anastomosis :diameter 4mm ePTFE banding

<Technique 3b>

After inner sewing is completed outer incision is then closed. Flow rate is thenchecked. In the event desired flow rate is not achieved ePTFE graftingcombinations are then used.In cases of Expansion of the proximal radial artery a 4 cm ePTFE graft is used inorder to achieve a Blood flow rate of 700ml/min. (Technique 3b)

radial artery

run off vein

ePTFE banding

<Technique 3c>

radial artery

anastomosis :diameter 4mm

In cases where 4 mm diameter anastomosis are performed and both vein andarterial expansion are observed 4cm ePTFE grafts are used to regulate bloodflow to 700ml/min. or less. (Technique 3c)

ePTFE graft 4cm

If the flow volume reduction is insufficient we use vein banding, artery bandingor a combination of the two. 4cm banding graft is necessary. Thus we are ableto control flow volume. In the event the flow volume is still too high radialarterial blood flow can be ligated.

<Technique 4>

(No photo)Changing graft or attaching ePTFE graft (approx. 4cm) atexpanding vein point.

Case Sex Age

Flow Volume CO CI

Before PostPost six months

BeforePost six months

BeforePost six months

1 F 46 2190 620 973 9.6 8.4 5.7 5.0

2 M 46 1214 410 666 9.0 7.6 6.0 4.9

3 M 75 1647 507 561 6.0 5.0 4.4 3.8

4 F 58 2245 618 1136 6.5 7.2 5.1 5.6

5 M 68 1681 575 1076 7.9 6.1 5.1 3.9

6 M 52 2014 521 800 7.6 7.5 4.2 4.1

mean±SD57.5±11.9

1831.8±392.6

541.8±80.0

868.7±230.5

7.8±1.4 7.0±1.2 5.1±0.7 4.5±0.7

Fig 1. Comparison in Preoperative and postoperative 6 months

0

500

1000

1500

2000

2500

Before Post Post six months

Fig 2. Flow Volume

NiCASでの心拍出量は、６ヶ月後も血圧の上昇した１例を除いて低下していた。術後６か月目の symptomは、 general fatigue の消失２例、palpitation の消失１例、leg cramp の消失１例,変化なし２例。止血時間の短縮１例。

OPE後の臨床症状

Case 性別 年齢 透析後の症状 階段の昇降

1 F 46 シャント音の響きが少なくなった。 特になし。

2 M 46 自覚症状なし。 自覚症状なし。

3 M 75VA閉塞がなくなった。止血時間の短縮。（20分が8分に短縮。）低血圧の改善。

楽にできるようになった。

4 F 58透析後の倦怠感の消失。低血圧の改善。

足取りが軽快になった。

5 M 68 倦怠感の消失。低血圧の改善。 日頃から運動したり階段を使っていたので、日常の動きについては特にない。

6 M 52 倦怠感消失。 楽になった。

結果

術前1831ml/minから術直後541ml/min、6ヵ月後868ml/minで

あった。症状は術中に不整脈モニター上消失した患者2人、術

後に労作時の息切れが消失した患者3人、低血圧が改善した

患者4人であった。

まとめ

術中に超音波で血流量を確認することで、4つの手法を組み合わ

せて段階的に血流量を漸減した。

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

OPE前 OPE後

7 8 9 10

11 12 13 14

15 16 17 18

19 20 21 22

4月以降 過剰血流OPE 2015.4.1～2015.9.30

4月以降 過剰血流OPE

Case 性別 年齢OPE前 OPE後

OPE前症状 OPE後症状血流量 Flow/CO 血流量 Flow/CO

8 F 52 1500 0.40 1050 0.22 倦怠感 倦怠感が軽くなった

9 M 54 1500 0.36 1100 0.18 下肢痙攣、HD後の倦怠感 症状消失

10 F 68 1500 0.50 1300 0.34 HD後の倦怠感 データ改善、消失

11 M 54 1700 0.20 970 0.10 下肢痙攣、胸部圧迫感 症状消失

12 F 77 1400 0.21 670 0.10 HD後の倦怠感、動悸 症状消失

14 M 70 3000 0.53 600 0.11 階段昇降が出来ない 出来るようになった

15 F 52 1500 0.26 1000 0.18 痛みがあった 痛みが減った

16 M 82 1500 0.17 410 0.05 下肢の痺れ 変化なし

18 M 58 1500 0.17 900 0.15 階段昇降がきつかった階段昇降が楽になったこんなに違うとは思わなかった

19 M 76 2800 0.32 650 0.08 労作時倦怠感 特に変わらない

21 M 58 1800 0.32 620 0.10 HD後の倦怠感 症状消失

22 M 70 6600 0.71 1600 0.17 歩行時倦怠感 症状消失

Case10 68歳・女性

Flow 1500

CO 3.0

CI 2.6

Flow/CO 0.50

Flow 1300

CO 3.8

CI 3.3

Flow/CO 0.39

2015.4.9 2015.6.4

心拍出量の検査

心拍出量検査

侵襲的

非侵襲的

スワンガンツカテーテル

その他

NICaS

NICaSでは、心拍出量を、カテーテルを挿入する熱希釈法とは違い、手足に電極クリップを装着することで測定できる。また、継続して測定できる。

NICaS（非侵襲的心拍出量モニター）について・・・

心臓の拍動により誘発されるインピーダンスカーディオグラムと心電図を収集し、このデータがパソコンに送信される。これらの測定値を基に心拍数、心拍出量、心係数などが算出される。

スワンガンツカテーテルについて・・・

観血的にカテーテルを挿入し、カテーテルに取り付けられた器具で血液をあたため、得られる血液の温度変化より、熱希釈法の原理を用いて心拍出量を算出する。

＜血液希釈法の原理＞冷水（薬液）を血液に混ぜると、血液の温度は低下する。

注入薬液の注入量は一定のため、下がった温度が元に戻る時間を測定し、心拍出量を算出する。

＊NICaS ：Non-Invasive Cardiac System

NICaS装着方法