超音波からのメッセージ第 47 話（予習資料）

心エコー・診断力を高める“もう一歩”

『弁膜症Ⅱ．レポートとレビューのテクニック』

第９期「心エコー・診断力を高める“もう一歩”」では、後半は「弁膜症」を 2 回に

分けて取り上げます。今回は、「弁膜症Ⅱ．レポートとレビューのテクニック」がテー

マです。

講師の 野間 充 先生から

観察で得られた所見や計測結果を抜け漏なく矛盾なくレポートにまとめて表現しい

くには、テクニッが必要になります。さら自身の検査を再評価するためのレビューをす

ることは、つらいこともありますが実力向上に役立ちます。今回も具体例から解説して

いきます。

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超音波からのメッセージ 第９期 心エコーシリーズ

診断力を高める“もう一歩“

第 47 話 弁膜症「レポートとレビューのテクニック」

医療法人末次医院 野間 充

１．はじめに

前回は、限られた時間内で抜け漏れのない心エコー検査を行うための「エコー像の推測と検査の組み立て」

についてお話しさせていただきました。観察で得られた所見や計測結果を抜け漏れなく矛盾なくレポートにまと

めて表現していくには、テクニックが必要になります、さらに自身の検査を再評価するためのレビューをするこ

とは、つらいこともありますが実力向上に役立ちます。今回も具体例から解説していきます。

２．症例一覧

症例①：60 歳代、女性、胸痛と心雑音

症例②：70 歳代、男性、無症状で心雑音

症例③：50 歳代、女性、30 歳代に RHD（MS）で手術歴あり、労作時息切れあり

症例④：40 歳代、女性、動悸と心音異常

３．各症例の臨床情報

症例①：60 歳代、女性、胸痛と心雑音

【計測値】

LVDd 47mm LVDs 30mm SV 68mL

LVOT 18mm LVOT VTI 20cm LVOT SV 48mL

AoV VTI 38cm 最大流速 1.5m/s 平均圧較差 5mmHg

連続の式による大動脈弁口面積 48÷38=1.3 cm2

心エコー：別途動画供覧あり → どのようにレポートしますか？

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症例②：70 歳代、男性、感冒で受診時に心雑音指摘、手術希望せず

【計測値】

LVDｄ 74mm LVDs 47mm LVEF 64～68% IVS 13mm PW 12mm AoD 47mm LAD 37mm

心エコー：別途動画供覧あり → どのようにレポートしますか？

症例③：50 歳代、女性、30 歳代に RHD（MS）で手術歴あり、労作時息切れあり

【計測値】

LVDd 45mm LVDs 34mm LVEF 64% LAD 42mm

PHTによる MVA 1.5cm2 僧帽弁の mPG 5mmHg

心エコー動画供覧あり

症例④：40 歳代、女性、動悸、心音の異常

心エコー：別途動画供覧あり → どのようにレポートしますか？

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依頼理由の背景をとレビューに役立つポイント

Ⅰ．診療録の読み取り方の基本

診療録の記載の基本は、“SOAP 形式”で記載する

S（主観的情報； Subjective ）：患者さんや家族などの話から得られた情報

O（客観的情報；Objective） ：身体所見・検査結果

A（評価；Assessment）：S と O から考えられること、診断

P（方針；Plan）：S・O・A を踏まえた今後の方針・計画・指導、等

さらに、“説明と同意”から“医師と患者さん側との間の共通認識”を知る事ができます。

１）S：症状

息切れ・胸が苦しい・動悸・失神・塞栓症状（麻痺、突然の四肢や腹部・背部の痛み、など）

症状が日常生活のどの程度で出現するか？による心機能分類（NYHA分類）

２）O：心音と心雑音について

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３）O：心電図

不整脈（特に心房細動の出現）、

左室肥大、ST-T 変化（ストレイン型左室肥大、虚血、非特異的 ST・T 変化）

４）O：胸部 X 線

心拡大（CTR>50%）や大動脈の拡大

Ⅱ．弁膜症のステージについて

１）ステージ A：弁膜症のリスク期

２）ステージ B：弁膜症の進行期

３）ステージ C：無症状の重症期

４）ステージ D：有症状の重症期

Ⅲ．弁膜症の重症度評価について

１）労作時に血行動態の異常を生じる可能性が高い弁膜症（狭窄症）

ESC ガイドライン:2012 年版、

＊：小児慢性特定疾患心臓カテーテル検査結果より 中等度以上

なお、管理の対象となるのは、20mmHg 以上の大動脈弁狭窄症、肺動脈弁狭窄症

http://www.shouman.jp/instructions/4_62_90/

**：流速比 VTI (LVOT) / VTI (AoV) パルスドプラ波形をトレースして求めます。

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２）大動脈弁狭窄症（Valvular AS）のステージ：2014 年 AHA ACC ガイドライン：心臓弁膜症

３）大動脈弁狭窄症：重症度分類（ASE と EACVI）J Am Soc Echocardiogr 2017;30:372-92.

流速比： VTI (LVOT) / VTI (AoV) パルスドプラ波形をトレースして求めます。

【留意点】

連続波ドプラ法の計測

最高流速をとらえていない ⇒ より軽症に評価してしまう

S状中隔などで大動脈弁の手前で加速している場合 ⇒ より重症に評価してしまう

1回拍出量が増加している場合 ⇒ より重症に評価してしまう

1回拍出量が減少している場合 ⇒ より軽症に評価してしまう

弁口面積の計測 （解剖学的弁口面積と機能的弁口面積）

トレース法：適切な断面が描出できない場合 ⇒ より軽症に評価してしまう

連続の式：1回拍出量の推定が過大 ⇒ より軽症に評価してしまう

連続の式：最大流速をとらえられていない ⇒ より軽症に評価してしまう

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４）僧帽弁狭窄症：弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2007 年改訂版）

＊：中～高度狭窄である僧帽弁口面積＜1.5 ㎝ 2で PTMC 又は手術対象とする（2017 年 ESC）

PTMC の適応については、Wilkins のエコースコアや Cormier の分類が用いられる

Cormier（lung）の分類で Group１と２が適応になる

５）労作時に血行動態の異常を生じる可能性が高い弁膜症（閉鎖不全症）

６）大動脈弁閉鎖不全の重症度分類

Zoghbi WA, J Am Soc Echocardiogr. 2003 Jul;16(7):777-802

☆：下行大動脈・腹部大動脈での PW 波形：拡張期逆流波形も有用

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５）慢性大動脈弁閉鎖不全：左室機能が悪化する前に外科治療へ

６）僧帽弁閉鎖不全症の重症度評価

７）僧帽弁閉鎖不全の左室機能評価

☆リスクが低ければ非薬物治療を行うことが望ましいのは、

①収縮能が低下する前②心房細動の永続化前③肺高血圧（PASP＞50mmHg）

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８）三尖弁閉鎖不全症の重症度評価

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Ⅳ．レビューのテクニック

１）診療録の見方

①症状の有無と経過中の変化

②身体所見：身長・体重・血圧・脈拍、心雑音、浮腫

③心電図所見と経過中の変化

④胸部 X 線：CTR（依頼理由の心拡大）、胸水の有無、

⑤血液検査：貧血の有無（心雑音の原因になりえる）、

⑥CT：構造やサイズ、石灰化所見

⑦MRI：心筋障害、血流

⑧心カテ：心内圧、心拍出量、造影結果

２）心エコー結果のレビューの仕方

①動画：所見の再確認（コマ送りで詳細確認）

②再計測：特に断面積

③表現（漢字変換を含む）の再確認

３）教科書・ガイドライン・文献での確認