ŠEĆERNA BOLEST TIP 2 U OOM

POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

Na šećernu bolest tipa 2 posumnjati ćemo na 3 načina:

1.Potpuno ili djelomično razvijena KLINIČKA SLIKA- glad, žeđ, poliurija, umor, smetnje vida, kognitivni problemi, mršavljenje, sklonost

infekcijama, razvijene komplikacije (gubitak osjeta u nogama, trnci, svrbež, opstipacija,kardio tegobe..)

-rjeđe u hiperosmolarnom sy (teška dehidracija, porem svijesti, konvulzije)-rijetko u ketoacidozi (mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu, dehidracija, Kussmaulovodisanje, porem svijesti) - uglavnom tip 1

2.Slučajnim nalazom hiperglikemije (ili granične glikemije) u labu

3.Ciljanim screeningom rizičnih skupina:- >45g- žene koje su imale GDM-BMI >35-BMI >25 s dodatnim rizičnim čimbenikom (DM u obitelji, dokazana KV bolest,

hipertenzija, HDL <0.9, Tri >2.8, PCOS, fizička neaktivnost, acantosisnigricans)

-djeca >85 centile omjera težina/visina s dodatnim rizičnim čimbenikom(majčin GDM, niska porođajna težina, DM u obitelji, hipertenzija,HDL <0.9, Tri >2.8, PCOS, fizička neaktivnost, acantosis nigricans)

-lijekovi (KS, olanzapin, risperidon, SSRI, HIV th..)

Ako je nalaz uredan screening ponavljamo za 3g. Ako je nalaz glukoze natašte 5.6-6.9vadimo HgbA1C.

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Dijabetes Predijabetes

Glukoza natašte ≥ 7ILI

OGTT >11ILI

HgbA1C ≥6,5ILI

Nasumična glu >11

5.6-6.9ILI

7.8-11ILI

5.7-6.4

POREMEĆENA GLUKOZA NATAŠTE

INTOLERANCIJA GLUKOZE

*OGTT koristimo kod trudnica (GDM) i u drugim stanjima u kojima je nalaz HgbA1Cnepouzdan - anemije, hemoglobinopatije, dijaliza, nedavno krvarenje ili transfuzija,terapija eritropoetinom ili kod nejasnih nalaza

Kod prve sumnje na DM ponavljamo/proširujemo lab kako bi potvrdili dg te utvrdilipostojanje komplikacija ili otkrili drugu etiologiju hiperglikemije. Provjeravamo lijekove teponavljamo edukaciju o pripremi za vađenje krvi (8h bez jela, samo voda, 24h nemasnahrana zbog lipidograma)

LABORATORIJ

-KKS, GUK, HgbA1C, urea, kreatinin, Na, K, ALT, AST, GGT, HOL, TRI, LDL, HDL, TSH,albumin/kreatinin omjer, urin

Ukoliko je na ponovljenom labu zadovoljen jedan od kriterija postavljamo dijagnozudijabetes/predijabetes. Ukoliko je nalaz uredan ponavljamo screening za 1 g.

Predijabetes liječimo metforminom kod:- <60g- BMI >35-raniji GDM

Za sve ostale obavezna je pravilna prehrana i promjena navika (pušenje, tjelovježba..).Pregledi 1xgod, sa kontrolom glikemije, lipida i RR.

U slučaju postavljene dg šećerne bolesti pacijenta (na njemu prilagođen način!)informiramo što je šećerna bolest, koje su komplikacije neliječene bolesti i zašto je nužnoda liječenje shvati ozbiljno. Obzirom se radi o kroničnoj bolesti sa potencijalno teškimkomplikacijama za prvi pregled ne širimo edukaciju nego puštamo pacijenta da proradiinformacije.

OBRADAANAMNEZA

-obiteljska anamneza - više generacija u obitelji s DM i izgled koji ne upućuje na inzulinskurezistenciju (uredan BMI, bez abdominalne pretilosti) ili pojava umlađoj dobi (20-e) može sugerirati na genetske oblike DM (Mody -Mature onset diabetes of the young - AD se nasljeđuje)→ dijabetologu

-nagli nastup bolesti kod osoba <50g, BMI<25, s OA poz na AIbolesti (celijakija, Hashimoto) i DM upućuje na LADA sy(Latent autoimmune diabetes in adults)→ dijabetologu

-tražimo simptome komplikacija - grudnu bol, nelagode/pečenja u prsištu, dispneju,nepodnošenje napora, palpitacijeomaglice, nesvjesticetrnce ili gubitak osjeta u nogamaprobleme sa stolicom, mokrenjem, potencijomsmetnje vida

-ispitujemo navike (pušenje, alkohol) - savjetovanje o prestanku-prehrambene navike i poznavanje pravilne prehrane- kvaliteta sna i navike (sleep apnea; loš san povezan uz viši HgbA1C)- socijalna situacija (s kim živi, tko kuha, posao..)-bavljenje fizičkom aktivnošću-dosadašnje bolesti i lijekovi (gušterača - ca, pankreatitis, cistična fibroza.., KS, olanzapin,

HIV lijekovi, lijekovi koji podižu apetit -vit B..)-ocjena informatičke pismenosti (dostupnost edukativnih materijala) - u slučaju nižepismenosti uputiti u savjetovalište (patronaža)-procjena mogućnosti rukovanja glukometrom

FIZIKALNI NALAZ

-koža (acantosis nigricans - inzulinska rezistencija)-mjerenja (TV, TT, BMI, OS, OB, W/H omjer) - pretilost liječimo paralelno-RR na obje ruke - hipertenziju liječimo paralelno (ciljni RR idealno <130/80)-vrat (štitnjača, šum nad karotidama)-srce i pluća (aritmija, šumovi..)-abdomen (hepatomegalija kod NAFLD..)-noge i stopala - koža (rane..), oskudna dlakavost, hiperkeratotični nokti, arterijskepulsacije (znakovi PAB), infekcije (mikoza, onihomikoza..), senzorij toplo/hladno, bol(neuropatija)

-psihološka procjena (depresija, anksiozni poremećaj, porem. prehrane), kognicija(ateroskl. encefalopatija)

Acantosis nigicans

EKG- bilo kakav patološki nalaz kod DM je indikacija za daljnu obradu

ABPI (anckle brachial pressure index - gležanjski index)- obavezno kod oslabljenog/odsutnog pulsa na art.dorsalis pedis - ukoliko nemamo →vaskularcu

ABPI

ANALIZA LABORATORIJSKOG NALAZA

-bubreg - računamo eGFR https://ukidney.com/nephrology-resources/egfr-calculator- alb/kreatinin omjer (ukoliko nismo napravili, obavezno na idućem labu)- patološki nalaz jednog ili drugog znak je bubrežne nefropatije

- jetra - elevacija transaminaza - NAFLD

-lipidogram - HLP

OFTALMOLOG - 1xg obavezno, češće prema indikaciji

POSTUPAK U SLUČAJU PATOLOŠKOG NALAZA

-srce/EKG - sumnja an IBS → kardiologu (ergometrija, holter)-ispad senzorija na nogama - ukoliko dg nije jasna → EMNG?-šum na karotidi (ili CNS simptomi) → CD karotida (ili neurologu)-jetra (hepatomegalija, alteriran hepatogram) - kontrolni hepatogram nakon 3 mj dijete -

u slučaju perzistiranja → hepatitis markeri, UZV abd-bubreg - nefrologu odmah u slučaju eGFR<30,

-sediment urina (E, L, cilindri) - nije tipično za dijabetičku nefropatiju → nefrologu-UZV abdomena kod nefropatije

-PAB→ vaskularcu-HLP - pacijent s DM automatski ima visok KV rizik - ako je LDL >2.6 uvođenje terapije

(može se odgoditi za jedan od kontrolnih pregleda radi povećanja suradljivosti)-u slučaju hipo/hipertireoze postavljanje dg DM (kao i HLP) odgoditi ćemo do postizanjaeutireoze kada ćemo ponoviti pretrage

LIJEČENJE

Na prvom pregledu preporučamo samo laganiju ishranu kako ne bi pacijenta zatrpaliinformacijama o prerani te dajemo tiskane materijale o DM. Upućujemo na druge izvoreinformacija (internet stranice, udruge, patronaža) te uvodimo farmakoterapiju.

Od iduće kontrole započinjemo detaljniju edukaciju o pravilnoj prehrani te promjenamaživotnih navika (povećanje fizičke aktivnosti, pušenje, alkohol). Na svakoj kontroliproširujemo edukaciju i provjeravamo adherenciju. Mediteranska prehrana se pokazalanajučinkovitijom kao i kombiniranje kardio i vježbi snage. Oprez je potreban kod razvijenihkomplikacija bolesti.

Kod uvođenja terapije bitno je odrediti ciljni HgbA1C. On je idealno <6.5%, ali za mlađepacijente, bez komorbiditeta, vaskularnih komplikacija, s niskim rizikom od hipoglikemije.Također je bitan pacijentov stav i zainteresiranost, kao i životni uvjeti. Što bolest duljetraje, što je očekivani životni vijek kraći ciljni HgbA1C je sve bliže 8%.

Preporuke:

početni HgbA1C <9% uvesti samo metformin9-10%metforminu dodati još jedan lijek (dualna terapija)>10% preporuka je uvesti bazalni inzulin, posebno kodsimptomatskih (žeđ, poliurija, mršavljenje ili simptomi acidoze)→ dijabetologu

U praksi odluka ovisi o procjeni pacijenta i njegove suradljivosti te se često započinjemanje agresivno. Ključno je ne odugovlačiti s postizanjem željenog HgbA1C - idealno uroku 3 mj!

Metformin uvodimo u što manjoj dozi (500mg) te pacijenta upozoravamo da sunuspojave koje se vežu uz probavni trakt (grčevi, proljev, mučnina, težina u želucu..)prolazni te da je ključno da ukoliko nisu izrazito naglašeni ne odustaju od lijeka, budući senuspojave većinom povlače kroz tj dana. Kako bi se nupojave što manje primijetile nekipreporučuju uzeti tbl navečer prije spavanja ili uz obrok.Kontraindikacije su eGFR<30, (oprez kod dehidracije!) acidoza, hipoksija (srčanadekompenzacija, resp insuf..), jetreno zatajenje, alkoholizam. Ne uvodimo ga kodeGFR<45. Kod pretraga s kontrastom ako je eGFR<60 ukidamo lijek 24h prije i vraćamonakon provjere bubrežne funkcije (ne prije 48h). Kod eGFR>60 prekidamo na dan pretrage,vraćamo za 48h, lab nije potreban (kod malih doza kontrasta ni ukidanje nije potrebno).Kod dugotrajne uporabe (>10g) može dovesti do manjka vitamina B12 - povremenoizmjeriti (posebno kod anemije ili neuropatije).Ciljna doza metformina je 2000mg (veće doze se ne preporučuju), podižemo ju ovisno opodnošenju i početnom HgbA1C (kod nižeg dovoljno je 1000mg, kod onog bližeg 9%idemo na 2000mg).

Pacijentu propisujemo glukometar (set i 50 trakica) te ga upućujemo u savjetovalište naedukaciju ili ga educiramo sami. Tražimo da do kontrole za 2tj bilježi glikemije natašte ipostprandijalno (1-2h nakon započinjanja glavnog obroka). Ukoliko je početni HgbA1C višikažemo pacijentu da sam podigne dozu lijeka ukoliko ga dobro podnosi.

CILJNE VRIJEDNOSTI GLIKEMIJEza većinu pacijenata

Na idućoj kontroli dajemo detaljnije upute o prehrani, provjeravamo glikemije dobivenesamomjerenjem, RR ukoliko ga liječimo paralelno.Ukoliko su vrijednosti glikemije zadovoljavajuće ostavljamo istu dozu, ukoliko nisupodižemu ju.Sljedeća kontrola za 2 tj, provjeravamo glikemije i ev korigiramo terapiju, ali i pacijentovuedukaciju o pravilnoj prehrani, promjene navika. Procjenjujemo psihički status!Iduća kontrola za mj dana, nastavak edukacije, provjera glikemije i ponovno mjerenje (TT),ako već nismo dižemo dozu metformina do optimalne (2000mg).Iduća kontrola za 1mj (3 mj uzimanja terapije), tada ponovno mjerenje i upućivanje na lab(KKS, GUK, HgbA1C, hepatogram i lipidogram ako su bili alterirani).Ako ciljani HgbA1C nije postignut idemo na dualnu terapiju.

U odabiru drugog lijeka bitni su faktori:-postojanje aterosklerotske KV bolesti, kronične bubrežne bolesti, srčanog

zatajenja → GLP-1, SGLT-2-velik rizik od hipoglikemije → TZD, GLP-1, SGLT-2, DPP-4 (izbjegavati SU i inzulin)-potreba za gubitkom kilograma → GLP-1, SGLT-2 (izbjegavati SU i inzulin)-cijena (bez nadoplate) → SU, TZD, DPP-4 (samo vildagliptin)

NATAŠTE 4.4-7.2HGBA1C <7POSTPRANDIJALNO <10

LIJEKOVI U LIJEČENJU ŠEĆERNE BOLESTI TIP 2

SKUPINA MEHANIZAMDJELOVANJA

PREDNOSTI NEDOSTACI PRIMJENA

BIGVANIDI(METFORMIN)

↓Glukoneogenezuu jetri

-rijetke hipo-velik* ↓ HgbA1C-ne utječe na TT-↓ KVD**

-GI smetnje-B12 deficit-KI: eGFR<30,-acidoza, hipoksija,dehidracija-laktoacidoza (rijetko)

P.o.

SULFONILUREJA-gliklazid (Diaprel..)-glimepirid (Amaryl..)

↑Sekreciju inzulina - velik ↓ HgbA1C-↓mikrovask rizik-cijena

-hipoglikemija-↑TT

P.o.

TZD-pioglitazon(Actos, Incresync..)

↑Inzulinskuosjetljivost

-rijetke hipo-velik ↓ HgbA1C- ↓Tri-↓ KVD-korist kod NAFLD-cijena

-↑TT-zadržavanje tekućine(srčano zatajenje!)-frakture-↑LDL-KI kod Ca mokraćnogmjehura

P.o.

DPP-4 INHIBITORI-sitagliptin (Januvia..)-vildagliptin(Galvus, Saxotin..)

-saksagliptin (Onglyza)-linagliptin (Trajenta)-alogliptin (Vipidia)

-↑Sekrecijeinzulina ovisne oglikemiji-↓Sekrecijeglukagona

-rijetke hipo-ne utječe na TT-umjeren ↓HgbA1C-cijena za pacijenta

-urtikarija/angioedem-pankreatitis-saxagliptin i alogliptinmogu pogoršati srčanozatajenje

P.o.

SGLT-2 INHIBITORI-dapagliflozin (Forxiga)-empagliflozin(Jardiance)-canagliflozin(Invokana)

-blokirareapsorpciju glu ububrezima-↑glukozuriju

-rijetke hipo-↓TT-↓RR-velik↓HgbA1C(umjeren kod nižeeGFR)-empagliflozin ↓KVS***-canagliflozin ↓KVD

-uroinfekcije-poliurija-deplecija volumena-↑LDL-rizik od euglikemičneketoacidoze i urosepse-KI eGFR<45

P.o.

GLP-1 AGONISTI-eksenatid(Byetta, Bydurion-liksisenatid (Lyxumia)-dulaglutid(Trulicity)-liraglutid (Victoza)

-↑Sekrecijeinzulina ovisne oglikemiji-↓Sekrecijeglukagona-↓gastričnopražnjenje-↑ sitost

-rijetke hipo-↓TT-↓HgbA1C umjeren dovrlo velik (veći koddugodjelujućih)-↓KV rizik-liraglutid ↓KVS

-GI porem-↑puls-pankreatitis-Ca štitnjače-KI eGFR<30

s.c.

-kratkodj.1-2x/d

-dugodjel.1x/tj

INZULINI-bazalni(Levemir, Lantus,Toujeo, Tresiba,Abasaglar..)-prandijalni(Humulin, Humalog,

Actrapid, Novorapid..)-predmiješani(Novomix, HumalogMix..)

-vrlo velik↓ HgbA1C -hipoglikemije-↑TT

S.c.

*Vrlo velik pad HgbA1C znači snižavanje oko 2%, velik 1-2%, umjeren 0.5-1.5%**KVD = kardiovaskularni događaj***KVS =kardiovaskularna smrtnost

https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2018/10/complete.jpg

Nakon uvođenja drugog lijeka sljedeće kontrole sa mjerenjima i lab su svaka 3 mj dopostizanja ciljne vrijednosti HgbA1C. Sve kombinacije lijekova iz različitih skupina sudozvoljene.Kada je ciljna vrijednost postignuta nastavljamo redovito praćenje 1xgod. Oprez kodpovišene glikemije natašte sa zadovoljavajućim hgbA1C - ispitati simptome hipoglikemije(lažno snižena vrijednost)!

Ukoliko dodavanjem lijekova i nakon 3 lijeka i dalje nemamo zadovoljavajuće vrijednostiglikemije i HgbA1C uvodimo bazalni inzulin sami ili upućujemo dijabetologu.

Najjednostavniji algoritam za liječenje bazalnim inzulinom je započeti sa 10 i.j. ili 0.1-0.2i.j./kg. Daje se uvijek u isto doba dana. Pacijent mjeri glukozu natašte te ukoliko je urednanastavlja istu dozu, ukoliko je >7 tri dana za redom diže za 2 jedinice. Ukoliko je <4.4odmah smanjuje za 4 jedinice. Pioglitazon i derivate sulfonilureje ukoliko su bili u terapijibi trebalo ukinuti.

Iako postoji više vrsta bazalnih inzulina najsigurniji za primjenu je degludek inzulin (Tresiba)obzirom na najmanji rizik od hipoglikemije te mogućnost da se izostavljena doza primijenii naknadno (bitno je da između dvije doze prođe najmanje 8h).Jedina kontraindikacija za primjenu inzulina je kognitivni poremečaj.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6104258/https://www.aace.com/pdfs/diabetes/AACE_2019_Diabetes_Algorithm_FINAL_ES.pdfhttps://clinmedjournals.org/articles/jfmdp/journal-of-family-medicine-and-disease-prevention-jfmdp-5-097.pdfhttps://link.springer.com/article/10.1007/s12325-019-00907-8https://journals.aace.com/doi/pdf/10.4158/EP13155.GL

MEHANIZAMDJELOVANJAPOJEDINIHANTIDIJABETIKA

PRAĆENJE

-svakih 6-12mj, ovisno o procjeni (bolje regulirana bolest i suradljiviji pacijent dovoljno1xgod)

-simptomi komplikacija - grudna bol, nelagode/pečenja u prsištu, dispneja, nepodnošenjenapora, palpitacije, omaglice, nesvjestice, trnci ili gubitakosjeta u nogama, problemi sa stolicom, mokrenjem,potencijom, smetnje vida

- napadi preznojavanja, lupanja srca, nemira, drhtavice,glavobolje, vrtoglavice, razdražljivosti, umora,smetnje vida, jake gladi, ali kod starijih čestosamo konfuzija koja se može zamijeniti za demenciju→ hipoglikemije!!

-pridržavanje prehrane i tjelovježbe-uzimanje terapije-provjeravamo dnevnik glikemije

-FIZIKALNI PREGLED - mjerenja, RR, srce i pluća, stopala, psihološka procjena (depresija)-ABPI (ako imamo)-EKG

-Lab - KKS, guk, HgbA1C, urea, kreatinin, Na, K, ALT, AST, GGT, HOL, TRI, LDL, HDL,alb/kreatinin omjer, urin- oftalmolog

CIJEPLJENJE

-gripa-pneumokok-hepatitis B

U materijalu za pacijente zadnja stranica je tablica koju se može popunjavati na svakojkontroli - podsjetnik i za nas i za pacijenta. DM za pacijente

PRIDRUŽENE BOLESTI

HIPERTENZIJA I DM

- u svih pacijenata s albuminurijom preporuka je započeti terapiju s ACE ili ARB- ako nema albuminurije može i Ca bloker ili tiazidski diuretik- gornja granica idealno 130/80 (individualna procjena!)

HIPERLIPIDEMIJA I DM

Pacijente prema dodatnim čimbenicima rizika svrstavamo u 3 skupine:

RIZIK CILJNI LDL

VISOK-samo DM, bez dodatnih čimbenikarizika*

<2.6

VRLO VISOK-sa dodatnim čimbenicima rizika

<1.8

EKSTREMNO VISOK-sa KBZ ili prijašnjim KV incidentom(AIM, CVI)

<1.4

Ukoliko nakon liječenja max podnošljivim dozama atorvastatina ili rosuvastatina LDL nepada ispod 2.6 može se dodati ezetimib.Kod hipertriglicidemije, kombinacija statina i fibrata se NE preporuča.

PRETILOST I DM

-obavezna mjerenja na svakoj kontroli-pravilna prehrana (edukacija i provjera znanja na svakoj kontroli) uz smanjen unos za 500kcal; najboljom se pokazala Mediteranska dijeta, ali svaka uravnotežena prehrana jezadovoljavajuća-pojačati fizičku aktivnost na cca 4h tjedno - idealno kombinacija kardio i vježbi snage(oprez kod razvijenih komplikacija! → preporučiti laganije vježbe - brzi hod, norveškohodanje, plivanje..)-paziti na primjenu lijekova koji ↑TT (SU, inzulin; KS, antipsihotici, SSRI..)

*ČIMBENICIRIZIKA

HipertenzijaPušenjeHDL<1Poz OADob >45M/>55Ž

*GESTACIJSKI DM

- u domeni primarnog ginekologa- sve trudnice u riziku (one za koje inače radimo screening na DM) radi se OGTT odmah -postavlja se dg DM tip 2 koristeći uobičajene vrijednosti (trudnice koje imaju ↑ glikemiju uprvom trimestru imaju preegzistirajući DM) → upućuje se dijabetologu (inzulin)- ukoliko je dg predijabetes kao i sve ostale trudnice testiraju se u 24.-28. tj-za pretragu se naručuje, ne izvodi se u infektu, 3 dana prije prehrana mora bitiuobičajena, dan prije bez veće fizičke aktivnosti-popije se 75g otopljene glu - krv se vadi natašte, za 1h i za 2h

GDM KRITERIJI

- OGTT se ponavlja 4-12tj nakon poroda, uoliko je uredan nastavlja se doživotni screeningsvake 3g, u slučaju predijabetesa liječimo metforminom

natašte ≥ 5.11h ≥ 102h ≥ 8.5

*jedna vrijednost jedovoljna za postavljanjedg GDM

KOMPLIKACIJE ŠEĆERNE BOLESTI

AKUTNE KOMPLIKACIJE

-neki lijekovi mogu prikriti simptome (BB!)-kod autonomne neuropatije također se mogu javiti tihe hipoglikemije-izrazito opasne zbog rizika izazivanja fatalnih aritmija (VT-VF) → nerijetko uzrokiznenadne smrti (noćne hipo!)-liječenje: ako je pacijent pri svijesti jednostavni šećeri (otopiti u ustima radi pržeapsorpcije), ako nije pri svijesti Glukoza i.v. (40% ampule - 4 ampule u bolusu pa nastavitisa 5% glu, 1-2 boce) - mjeriti guk svakih 10min dok ne dođe >5; ako se ne može dati i.v.opcija je Glukagon - djeluje tek za 5-10min-svi pacijenti na inzulinu trebali bi doma imati Glukagon kit - educirati članove obitelji!-pacijenta koji se potpuno oporavio i kod kojeg je uzrok hipoglikemije jasan možemopustiti doma ako uz sebe ima odraslu osobu za nadzor; sve ostale (kao i one liječeneglukagonom) ućujemo na OHBP-iznimno je bitno svakog dijabetičara naučiti da prepozna simptome hipoglikemije i prijaviih kako bi se mogla korigirati terapija-kod pacijenata koji ju teško prepoznaju izbjegavati lijekove s većim rizikom (SU), te staviticiljni hgbA1C bliže 8%, a kod pacijenata na inzulinu i glikemije bliže gornjoj granici

HIPERGLIKEMIJE

HIPEROSMOLARNO STANJE

-poliurija, žeđ, poremečaji svijesti, znaci dehidracije-izrazito visok guk, u urinu ništa ili malo ketona-triger je najčešće teška infekcija, tihi AIM..-liječenje u OOM - postavljanje venskog puta i nadoknada tekućine - NaCl 0.9% i.v.do 1L kroz sat vremena (edem mozga) - hitan transport u bolnicu

DIJABETIČKA KETOACIDOZA

-rijetko kod DM tip 2-uz poliuriju, žeđ, dehidraciju zbog ketoze se javlja i mučnina, povračanje, bolovi utrbuhu, poremečaji svijesti, Kussmaulovo disanje, zadah po acetonu-guk visok, ketoni u urinu izrazito pozitivni-triger najčešće propuštena doza inzulina ili infekcija, AIM..-liječenje u OOM - postavljanje venskog puta i nadoknada tekućine - NaCl 0.9% i.v.do 1L kroz sat vremena (edem mozga) - hitan transport u bolnicu

HIPOGLIKEMIJA

-konfuzija, preznojavanje, tahikardija,nemir, drhtavica, glavobolja,vrtoglavica, razdražljivost, umor,smetnje vida, jaka glad

U oko 40% novootkrivenih DM već postoje razvijene KRONIČNE KOMPLIKACIJEbolesti.

SRČANE BOLESTI

-ne preporuča se screening na IBS-upućujemo na obradu samo simptomatske pacijente (grudnu bol, dispneju,nepodnošenje napora, palpitacije, sa znakovima ili dokazanom bolesti karotida - omaglice,nesvjestice - ili PAB - klaudikcije) te u slučaju patološkog EKG nalaza- kod IBS u th treba biti ACE-nakon AIM BB barem 2g-kod srčanog zatajenja metformin se može koristiti dok je pacijent kompenziran-kod uključivanja drugog lijeka treba prednost dati empagliflozinu i liraglutidu

NEFROPATIJA

-regulacija glikemije i RR!-u terapiji ACE ili ARB ako imaju hipertenziju-kontrole kreatinina, K, eGFR i alb/kreat omjer min 1xgod, češće kod promjene terapije(adekvatna terapija → redukcija albuminurije!)-unos proteina 0.8/kg/dan (na dijalizi više)-sediment sa E, L, cilindrima nije tipičan za DM nefropatiiju (uglavnom samo albuminurija),kao ni rapidan ↓ eGFR → uputiti nefrologu-kod pada eGFR <60 tražimo KOMPLIKACIJE KBB - RR, zadržavanje tekućine (vaganje),poremećaji elekrtrolita, anemija (KKS, Fe, feritin), bolest kostiju (Ca, P, PTH, vit D)- nefrologu - nejasna dg, eGFR <30, komplikacije KBB, refrakterna HA- učestalost kontrola ovisno o stupnju zatajenja i lijekovima-oprez kod lijekova: -TZD ukinuti kod retencije tekućine

-metformin kod eGFR <60 max 2000mg, lab 3-6 mj<45 max 1000mg, lab 3 mj<30 EX!

-SGLT-2 zabrana <45 (<60 prilagodba doze)-GLP-1 zabrana neki<15, neki<30-DPP-4 <60 samo prilagodba doze-glimepirid <60 prilagodba doze

RETINOPATIJA

-pregled po postavljanju dg, ako je nalaz uredan → 1-2g-regulirati glikemiju, RR, lipide..- trudnoća pogoršava-aspirin ne pogoršava retinalnu hemoragiju!-liječenje: fotokoagulacija, anti-VEGF (Avastin)

NEUROPATIJA

-periferna (bolovi, žarenje, trnci, gubitak osjeta u stopalima)-autonomna (neprimjećivanje hipoglikemije, nijema angina, tahikardija, ortostastkahipotenzija, gastropareza, konstipacija, proljev, fekalna inkontinencija, erektilnadisfunkcija, neurogeni mjehur, sudomotorna disfunkcija - pojačano ili smanjeno znojenje)-isključiti ostale uzroke - alkohol, kemoterapija, ↓B12, hipotireoza, HIV, malignomi (MM,ca pluća), KBB-kod bolova pregabalin ili duloksetin; u obzir dolaze i gabapentin, tapentadol, tramadol,kapsaicin lokalno

STOPALA

-educirati o samopregledu i njezi - obuća!-pregled barem 1xgod-koža, periferne pulsacije, neurološki

Materijal za pacijente!Dm za pacijente

Autor: Adrijana Tomas (adrijanatomas@gmail.com)

https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/12/2018-ADA-Standards-of-Care.pdf

https://journals.aace.com/doi/full/10.4158/CS-2018-0535?=

https://link.springer.com/article/10.1007/s00125-018-4729-5

https://diabetologia-journal.org/2018/10/05/new-easd-ada-consensus-guidelines-on-managing-hyperglycaemia-in-type-2-diabetes-launched-at-easd-meeting-new-recommendations-include-specific-drug-classes-for-some-patients-and-enhancing-medication-a/

https://www.clinicaltherapeutics.com/article/S0149-2918(18)30595-2/fulltext

https://www.aace.com/disease-state-resources/diabetes/clinical-practice-guidelines-treatment-algorithms/comprehensive

https://www.medscape.org/viewarticle/891352

https://care.diabetesjournals.org/content/41/Supplement_1/S13

https://emedicine.medscape.com/article/117853-treatment

https://www.aafp.org/afp/topicModules/viewTopicModule.htm?topicModuleId=7

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6104258/

http://www.hzhm.hr/wp-content/uploads/2013/07/smjernice-za-rad-izvanbolnicke-hitne.pdf

Klobučar - Majanović S., Crnčević - Orlić Ž., Zorić Č. et al: Hitna stanja u endokrinologiji, MedicinaFluminensis 2013, Vol. 49, No. 4, p. 391-404

https://www.researchgate.net/publication/291358454_INTRAVENOUS_CONTRAST_IN_PATIENTS_WITH_DIABETES_ON_METFORMIN_NEW_COMMON_SENSE_GUIDELINES

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3537815/