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EFEITOS CIRCULATÓRIOS PULMONARES EFEITOS CIRCULATÓRIOS PULMONARES DA NOREPINEFRINA NOS RECÉM-DA NOREPINEFRINA NOS RECÉM-
NASCIDOS COM HIPERTENSÃO NASCIDOS COM HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTEPULMONAR PERSISTENTE
Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Pulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Infants with Persistent Pulmonary HypertensionInfants with Persistent Pulmonary Hypertension
PIERRE TOURNEUX, MD, PHD, THAMEUR RAKZA, MD, ANTOINE BOUISSOU, MD, GÉRARD KRIM, MD, AND LAURENT STORME, MD, PHD J Pediatr 2008;153:345-9
Apresentação : Marília Aires Oliveira (R2)Orientador: Dr° Carlos A. Zaconeta
Brasília, 23 de setembro de 2008www.paulomargotto.com.br
Introdução:Introdução:
A hipertensão pulmonar persistente (HPP) do recém-nascidos resulta de falha na dilatação da circulação pulmonar ao nascimento.
Se caracteriza por:◦ Aumento da resistência vascular pulmonar◦ Shunt D-E pelo ducto arterioso e forame
oval◦ Hipoxemia severa◦ Disfunção miocárdica: baixo débito
cardíaco e hipotensão sistêmica
Manejo:◦ Ventilação adequada com recrutamento alveolar◦ Oxido nítrico inalatório (iNO)◦ Ressuscitação volêmica◦ Drogas vasoativas (escolha controversa):
Dopamina: uso amplo porém sem estudos na HPP Dobutamina: inotrópica porém efeito limitado na
pressão arterial (PA) Noradrenalina:
ativa receptor alfa 2, diminui resistência vascular pulmonar com aumento de fluxo pulmonar em fetos de carneiros
Neonatos de carneiros aumenta pressão arterial sistêmica e conseqüentemente o fluxo pulmonar.
Material e métodosMaterial e métodos Estudo prospectivo observacional, realizado na UTIN
do Lille’s and Amiens’ University Hospital, França Fatores de inclusão:
◦ > 35 de IG e menos de 1 mês de vida◦ Admitido entre 01 janeiro de 2005 a 31 de dezembro
de 2006◦ Ter recebido NOi ◦ Estar sedado e em ventilação mecânica (VM)◦ Possuir sintomas de falência circulatória
PAM (pressão arterial média)< que a IG até 2 dias de vida ou menor que o percentil 10 de referencia segundo a IG e idade pós-natal
Associado com 3 dos seguintes critérios: 1. taquicardia (FC<160), 2. pulsos periféricos diminuídos, 3.modificação da coloração das extremidades, 4. enchimento capilar prolongado (>3seg), 5. débito urinário menor que 1ml/Kg/h, 6. lactato plasmático arterial maior que 2 mmol/L.
Fatores de exclusão:◦ Cardiopatia congênita, exceto persistência do canal
arterial(PCA)◦ Falência cardíaca terminal :SatO2<60%; pH < 6.80
arterial ; bradicardia < 90 bpm; pressão arterial sistêmica indetectável.
Usado norepinefrina (diluida em SG 5% a 1ml=100 mcg), iniciando a 0.5mcg/kg/min, com aumento de 30/30 min até pressão desejada
Concentração do NOi e parâmetros da ventilação (exceto FiO2 para SatO2 entre 92% e 97%) não foram alterados
Variáveis clínicas e laboratoriais foram aferidas antes do início da adrenalina e 1h após pressão desejada.
Variáveis de interesse: ◦ FC;
◦ PAM;
◦ saturação de oxigênio pós e pré-ductal;
◦ O2 requerido;
◦ pressão média de vias aéreas; valores gasométricos sanguíneos;
◦ concentração plasmática de lactato;
◦ fluxo sanguíneo na artéria pulmonar esquerda;
◦ fração de ejeção de VE;
◦ fluxo sistólico e diastólico máximo no canal arterial
Seguimento foi avaliado com necessidade de ECMO e sobrevida até a alta da UTIN.
ResultadosResultados Inclusos 18 pacientes: ( IG média de 37 ± 3; PN
médio de 2800 ±700 g); Apgar médio de 6 ±3 and 8±3 no 1° e 5° minutos
Falência respiratória causada por: ◦ aspiração de mecômio em 2 casos, ◦ hérnia diafragmática congênita em 6 casos e ◦ sepse precoce em 10 casos.
FiO2 requerida entre 51% ± 20% no começo do estudo
1 RN recebeu dobutamina antes da inclusão Ventilação de alta freqüência foi usada em 11
infantes.
FC (frequência cardíaca): sem alteração estatatística: (antes 139 ± 23 e depois 142 ± 16 P .20).
Aumento significativo da PA sistólica (antes 47± 7 e depois 63± 7 mm Hg; P .001)
Aumento significativo da PA diastólica (antes 27± 4 versus e depois 41± 5 mm Hg; P .001)
Ìndice de resistência vascular cerebral e mesentérica queda de 0.81 ± 0.11 a 0.67 ± 0.14, e de 0.76± 0.09 a 0.67 ± 0.09, respectivamente (P .05).
Aumento do débito urinário de 0.7 mL/kg/h ( média, 0-1.4) durante 3 horas antes para 1.5 mL/kg/h (média, 0-2.4) 3 horas após (P .05).
Concentração plasmática de lactato sem alteração Não observada nenhuma lesão isquêmica Não necessário ECMO (oxigenação por membrana
extracorpórea), todos os RN receberam alta da UTIN
DiscussãoDiscussão Necessidade de menor FiO2 sem alteração dos
parâmetros ventilatórios Aumento da pressão pulmonar e sistêmica, porém
com diminuição da relação pressão arterial pulmonar/pressão arterial sistêmica (PAP/PAS) devido ao aumento do fluxo pulmonar e melhora do débito cardíaco.
Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos
Aumento do fluxo sanguíneo cerebral, mesentérico e renal
Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos
Aumento do fluxo pulmonar: inversão do shunt + aumento do débito cardíaco
Aumenta perfusão e oxigenação tissularModelos animais mostras efeito
vasodilatadora pulmonar da norepinefrinaEfeito vasoconstrictor inicial em vários
estudos
Abstrat Objective To evaluate the respiratory and the pulmonary circulatory effects of
norepinephrine in newborn infants with persistent pulmonary hypertension (PPHN)-induced cardiac dysfunction. Study design Inclusion criteria were: 1) Newborn infants >35 weeks gestational
age; 2) PPHN treated with inhaled nitric oxide; and 3) symptoms of circulatory failure despite adequate fluid
resuscitation. Lung function and pulmonary hemodynamic variables assessed with Doppler echocardiography were recorded prospectively
before and after starting norepinephrine. Results Eighteen newborns were included (gestational age: 37 3 weeks; birth
weight: 2800 700 g). After starting norepinephrine, systemic pressure and left ventricular output increased
respectively from 33 4 mmHg to 49 4 mmHg and from 172 79 mL/kg/min to 20990 mL/kg/min (P < .05). Although the mechanical
ventilatory variables have not been changed, the post-ductal transcutaneous arterial oxygen saturation increased
from 89% 1% to 95% 4%, whereas the oxygen need decreased from 51% 24% to 41% 20% (P < .05). The
pulmonary/systemic pressure ratio decreased from 0.98 0.1 to 0.87 0.1 (P < .05). Mean left pulmonary artery blood flow velocity
increased by 20% (P < .05). Conclusion Norepinephrine may improve lung function in newborn infants with
PPHN through a decrease in pulmonary/ systemic artery pressure ratio and improved cardiac performance. (J Pediatr
2008;153:345-9)
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