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MONIQUE BATISTA CORRÊA
EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM
ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO
EDEMA GELÓIDE
Tubarão, 2005
MONIQUE BATISTA CORRÊA
EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM
ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO
EDEMA GELÓIDE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de fisioterapia, como requisito para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora: Karina Brongholi
Tubarão, 2005
MONIQUE BATISTA CORRÊA
EFEITOS OBTIDOS COM A APLICAÇÃO DO ULTRA-SOM
ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DO FIBRO
EDEMA GELÓIDE
Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado à obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Tubarão, 21 de novembro de 2005.
_______________________________________________ Profª. MSc. Karina Brongholi
Universidade do Sul de Santa Catarina
_______________________________________________ Profª. MSc. Melissa Medeiros Braz
Centro Universitário Franciscano - UNIFRA
_______________________________________________ Prof. Esp. Ralph Rosas
Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus
queridos pais, Vânio e Maria
Izabel, que sempre me deram amor
e apoio durante este trajeto.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, à Deus que com sua divina luz, guiou todos os meus passos e não
me deixou desistir nos momentos de maiores dificuldades.
À minha família, especialmente meus pais, Vânio e Maria Izabel, que sempre
acreditaram em mim e fizeram com que esse sonho se tornasse realidade, abrindo mão dos
seus próprios sonhos muitas vezes, e me fizeram levantar quando eu achei que havia caído.
Ao meu namorado, Guilherme, pela compreensão e paciência, por estar sempre ao
meu lado me apoiando, e me fazendo seguir em frente.
A todas as minhas amigas, principalmente, Jayana e Luciana, que me apoiavam e
não me deixaram desistir nos momentos mais difíceis; e também a Anirá, que apesar de nos
separarmos durante este caminho, sempre demonstrou ser uma grande amiga.
Ao corpo docente deste curso que contribuiu para a minha formação profissional.
À minha orientadora Karina Brongholi, por me auxiliar na elaboração deste
trabalho.
Aos membros da banca, por aceitarem o convite e se mostrarem dispostos a me
avaliar.
Enfim, a todas as pessoas, que direta ou indiretamente estivaram na construção de
mais uma etapa da minha vida.
LISTA DE FIGURAS Figura 1: Arquitetura típica de um tegumento..........................................................................20
Figura 2: Estrutura da epiderme................................................................................................22
Figura 3: Fibro edema gelóide – FEG.......................................................................................24
Figura 4: Teste de casca de laranja...........................................................................................30
Figura 5: teste de preensão........................................................................................................31
Figura 6: Imagem do FEG de grau I ou brando........................................................................33
Figura 7: Imagem do FEG de grau II ou moderado..................................................................34
Figura 8: Imagem do FEG de grau III ou grave........................................................................34
Figura 9: Localizações preferenciais do FEG...........................................................................38
Figura 10: Ultra-som Avatar – KLD........................................................................................53
Figura 11: Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura
envolvida, antes do tratamento.................................................................................................58
Figura 12: Aspecto da região glútea e da coxa, sem e com contração da musculatura
envolvida, após o décimo quinto dia de atendimento...............................................................58
RESUMO
O fibro edema gelóide (FEG) é um problema estético que atinge muitas mulheres e provoca mudanças no aspecto e função da pele, podendo levar a quadros álgicos na área acometida e perda da auto-estima. O objetivo desta pesquisa foi verificar os efeitos obtidos com a aplicação do ultra-som associado à fonoforese no tratamento do FEG. Para tal realizou-se uma pesquisa quase experimental do tipo estudo de caso. O estudo foi realizado com uma paciente do sexo feminino, de 21 anos, com quadro de FEG graus 1 e 2 na região glútea e superior da coxa. Foram utilizados ficha de avaliação, específica para fibro edema gelóide, registro fotográfico e perimetria. A paciente foi submetida a 15 sessões de tratamento, 4 vezes por semana, com duração de 15 minutos de ultra-som em cada hemicorpo. O protocolo do US utilizado neste estudo foi freqüência de 3 MHz, com intensidade de 1,0 w/cm², modo contínuo, associado a fonoforese com gel composto por centella asiática 3%, ginkgo billoba 3% e cafeína 5%. Ao final do tratamento foi possível observar melhora no quadro de FEG, com diminuição na perimetria, melhora no aspecto da pele e satisfação da paciente com os resultados. Com isso, conclui-se que o ultra-som associado à fonoforese pode ser benéfico no tratamento do FEG, provando ser um recurso eficaz na diminuição do aspecto do FEG. Porém, os benefícios à longo prazo não são bem esclarecidos, pois não se sabe por quanto tempo os resultados persistiram.
Palavras-chave: fibro edema gelóide, tratamento, ultra-som, fonoforese.
ABSTRACT
Edematous-fibrosclerotic panniculopathy (EFP) is an aesthetic problem that reaches a lot of women and provokes changes in the aspect and function of the skin; it may take the pain in the attacked area and loss of auto-esteem. The objective of this research was to verify the obtained effect with the application of the ultrasound associated with phonophoresis in the treatment of the EFP. For that it has been carried out an almost experimental research of the type of case study. The study has been carried out with a patient of female sex she is 21 years old with EFP 1 and 2 degrees in the gluteal region and superior region of the thigh. They had been used evaluation record, specific for edematous-fibrosclerotic panniculopathy, photographic register and perimetry. The patient has been submitted to 15 sessions of treatment, 4 times a week, with duration of 15 minutes of ultrasound in each hemi body. The protocol of the ultrasound used in this study has been 3 MHz frequency, with 1,0 w/cm2 intensity, continuous way, associated with phonophoresis with composed gel by Asian Centella 3%, Ginkgo Biloba 3% and Caffeine 5%. In the end of the treatment it has been possible to observe improvement in the EFP, with reduction in the perimetry, improvement in the aspect of the skin and satisfaction of the patient with the results. With this, it is concluded that the ultrasound associated with phonophoresis can be beneficial in the treatment of the EFP, proving to be an efficient resource in the reduction of the EFP aspect. However, the benefits at long term are not well clarified, whereas it is not known for how much time the results have persisted. Key words: Edematous-fibrosclerotic panniculopathy, treatment, ultrasound, phonophoresis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................11
2 ULTRA-SOM ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO
DO FIBRO EDEMA GELÓIDE.................................................................13
2.1 Tecido Epitelial............................................................................................13
2.2 Tecido conjuntivo........................................................................................14
2.3 Sistema tegumentar.....................................................................................20
2.4 Fibro edema gelóide ...................................................................................23
2.4.1 Conceito ...................................................................................................23
2.4.2 Fisiopatologia ...........................................................................................25
2.4.3 Aspectos clínicos e epidemiológicos .......................................................28
2.4.4 Fases do fibro edema gelóide ...................................................................31
2.4.5 Evolução clínica do fibro edema gelóide .................................................33
2.4.6 Classificação clínica do fibro edema gelóide ...........................................34
2.5 Ultra-som .....................................................................................................38
2.5.1 Conceitos e princípios ..............................................................................39
2.5.2 Efeitos físicos ...........................................................................................41
2.5.2.1 Efeitos térmicos ......................................................................................41
2.5.2.1 Efeitos não-térmicos ..............................................................................42
2.5.3 Aplicações clínicas...................................................................................44
2.5.4 Ultra-som no fibro edema gelóide .......................................................... 45
2.5 Fonoforese ...................................................................................................46
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA...........................................................51
3.5 Tipo da pesquisa..........................................................................................51
3.6 Caracterização do sujeito da pesquisa.......................................................51
3.7 Instrumentos utilizados para coleta de dados...........................................52
3.8 Procedimentos utilizados na coleta............................................................53
3.9 Análise dos dados .......................................................................................54
4 ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS......................................55
4.5 Dados da avaliação......................................................................................55
4.6 Alterações visuais........................................................................................57
4.7 Alterações perimétricas...............................................................................59
4.8 Nível de satisfação.......................................................................................64
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................65
REFERÊNCIAS................................................................................................67
ANEXOS ...........................................................................................................73
Anexo A – Ficha de avaliação...........................................................................74
Anexo B – Termo de consentimento................................................................77
Anexo C – Escala de opinião ...........................................................................79
11
1 INTRODUÇÃO
Atualmente, existe uma constante e incansável busca pelo “corpo perfeito”. A
influência da moda, utilizando suas restrições, coloca as mulheres numa difícil situação, já
que é provocada e atraída permanentemente para que se ponha de acordo com os padrões de
beleza atual, com essa representação de corpo ideal. É numa figura magra que se encarna o
desejo de muitas mulheres, mesmo que para isso seja necessário utilizar recursos duvidosos.
Uma nova e ampla área da fisioterapia, a dermato-funcional, vem atuando no
sentido de corrigir as disfunções estéticas. Esta área dispõe de recursos que trabalham no
sentido de restaurar a aparência, sem comprometer a saúde das mulheres.
Porém, geralmente a maior preocupação das mulheres está ligada ao Fibro Edema
Gelóide (FEG). Popularmente, chamada de celulite, o FEG afeta a maioria das mulheres e,
além de ser incômodo aos olhos, causa problemas funcionais e até mesmo emocionais,
afetando a auto-estima, fonte de segurança das mulheres.
O FEG é uma alteração das características da pele, que atinge os membros
inferiores, principalmente nas regiões de glúteos e coxas, e, menos freqüentemente, o
abdômen, e que modifica o aspecto e a função normal da pele naquele local, além de
determinar sérias alterações psicológicas e sociais.
12
Vários recursos são utilizados para o tratamento do FEG, no entanto, a maioria
não possui embasamento científico que comprove seus reais efeitos, restando poucos que
apresentam resultados favoráveis.
Um tratamento que parece estar entre estes poucos que apresentam beneficio é o
ultra-som terapêutico, que devido a seus efeitos biofísicos específicos vem se destacando.
Como existem estudos que indicam a eficácia do ultra-som terapêutico na redução do FEG,
resta saber quais serão os efeitos deste se for associado à fonoforese, que faz uso de
medicamentos que serão melhores absorvidos com a ação do ultra-som.
Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar os efeitos do
ultra-som terapêutico associado à fonoforese sobre os aspectos clínicos do FEG.
Para tal, foram desenvolvidos objetivos específicos como analisar quais os
graus de celulite presente na paciente; avaliar a eficácia de determinados medicamentos
associados à fonoforese sobre o FEG; verificar a eficácia do ultra-som associado à fonoforese
nos diferentes graus de FEG; identificar as alterações visuais na região tratada; avaliar
possíveis alterações através da perimetria nas áreas submetidas aos tratamentos; e analisar a
satisfação da paciente com o tratamento realizado.
Este estudo classifica-se como um estudo de caso e caracteriza-se como um
estudo quase experimental, com experimento antes e depois com um único grupo.
Neste primeiro capítulo foi descrito uma introdução geral para melhor
entendimento deste trabalho. No segundo capítulo, foram abordados assuntos relacionados à
pesquisa em questão, já no terceiro capítulo foi exposto o delineamento da pesquisa, a
apresentação da análise e discussão dos dados, no quarto capítulo, seguido do quinto capítulo
com as considerações finais.
13
2 ULTRA-SOM ASSOCIADO À FONOFORESE NO FIBRO EDEMA GELÓIDE
(FEG)
Para verificarmos os resultados obtidos com a aplicação do ultra-som associado à
fonoforese no tratamento do fibro edema gelóide (FEG) é importante conhecermos a região
onde este se desenvolve, sua patologia e os benefícios que o ultra-som associado à fonoforese
pode apresentar de acordo com seus efeitos biológicos.
2.1 Tecido Epitelial
Para Comarck (1996), a superfície externa do corpo e quase todas as suas
superfícies internas são recobertas por folhetos celulares contínuos conhecidos como epitélios
que, juntamente com as glândulas que se desenvolvem a partir deles, constituem o tecido
epitelial. Este é um tecido básico simples que pode desenvolver-se a partir de qualquer das
diferentes camadas germinativas do embrião.
Os epitélios consistem em uma camada de células, ou de muitas células, podendo
variar na forma, tamanho e orientação. As células epiteliais estão intimamente ligadas entre si,
com pouco material intercelular. É um dos quatro tipos de tecidos básicos que forram as
cavidades e recobrem as superfícies do organismo, servindo como limite entre o meio externo
e os tecidos situados mais profundamente (KERR, 2000).
14
Os epitélios são constituídos por células geralmente poliédricas, justapostas, entre as quais se encontra pouca substância extracelular. Geralmente, as células epiteliais aderem firmemente uma às outras, formando camadas celulares contínuas que revestem a superfície externa e as cavidades do corpo. (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995, p. 46).
Kerr (2000) cita que os tecidos epiteliais apóiam-se numa matriz extracelular de
tecido conjuntivo, organizada como lâmina basal. Os vasos sanguíneos mais profundos no
tecido de suporte oferecem suprimento de nutrientes e fatores humorais ao epitélio; por
difusão através da lâmina basal, uma vez que os tecidos epiteliais são avasculares.
Guirro e Guirro (2002), e Junqueira e Carneiro (1995), afirmam que os epitélios
são classificados tendo em vista o número de camadas constituintes e a forma das células na
camada superficial. Quanto ao número de camadas, dividem os epitélios em epitélio simples
(escamoso), onde a membrana epitelial é formada por uma única camada de células; epitélio
estratificado (pavimentoso ou cilíndrico), formado por duas ou mais camadas de células e
epitélio pseudo-estratificado.
2.2 Tecido conjuntivo
O tecido caracteriza-se por apresentar diferentes tipos de células, separadas por
abundante material intercelular, que é sintetizado por elas e representado pelas fibras do
conjuntivo e pela substância fundamental amorfa. Banhando este material, existe uma
pequena quantidade de fluído denominado líquido intersticial (GUIRRO; GUIRRO, 2004).
Os tecidos conjuntivos estabelecem uma continuidade com o tecido epitelial
mantendo o organismo funcionalmente integrado (GARTNER; HIATT, 1999). De acordo
com Guirro e Guirro (2004), o tecido conjuntivo apresenta uma grande capacidade de
regeneração e varia consideravelmente tanto na forma quanto na função. Alguns servem de
15
arcabouço sobre o qual as células epiteliais se dispõem para formar órgãos; outros contêm o
meio (líquido intersticial), através do qual nutrientes e resíduos transitam entre o sangue e as
células do corpo; outros servem como locais de estoque para materiais alimentares em
excesso, sob a forma de gordura; e ainda outros formam o rígido arcabouço esquelético do
organismo. Resumindo, os tecidos deste grupo desempenham as funções de sustentação,
preenchimento, defesa, nutrição, transporte e reparação.
De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), o tecido conjuntivo apresenta
diversos tipos de células separadas por abundante material extracelular sintetizado por elas.
Esse material é representado por uma parte com estrutura microscópica definida, as fibras do
conjuntivo, e pela matriz extracelular ou substância fundamental amorfa.
Para Guirro e Guirro (2002), a substância fundamental amorfa se caracteriza por
preencher os espaços entre as células e as fibras do conjuntivo e, sendo viscosa, representa,
até certo ponto, uma barreira à penetração de partículas estranhas no interior dos tecidos. A
sua consistência varia desde um gel fluido até um gel semi-sólido.
De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), os três tipos principais de fibras do
tecido conjuntivo são as colágenas, reticulares e elásticas, que se distribuem desigualmente
entre as variedades do tecido conjuntivo, sendo que a predominância de um tipo de fibra é o
que torna o tecido responsável por certas propriedades.
Segundo Comarck (1996) as fibras constituídas de colágeno são extremamente
resistentes ao estiramento, enquanto que as fibras formadas por elastina são estiradas, mas
retraem-se a seguir como fitas elásticas estiradas.
Os organismos animais pluricelulares são constituídos de colágeno, cuja principal
característica é a formação de fibras insolúveis com alta resistência elástica (VIIDIK,
VUUST; 1980). O colágeno é a proteína mais abundante do reino animal, sendo o principal
constituinte dos ossos, peles e tecidos conectivos de todos os mamíferos, (STRYER, 1996).
16
De acordo com Junqueira e Carneiro (1995), a quantidade de fibras colágenas
predomina no tecido conjuntivo. As fibras colágenas são formadas por uma glicoproteína
estrutural denominada colágeno, o qual tem uma composição própria de aminoácidos.
Além de seu papel estrutural nos tecidos, o colágeno apresenta também a função
de orientar tecidos em desenvolvimento, fato altamente favorável na sua utilização como
biomaterial (MAYNE; BURGESON, 1987).
O colágeno é uma proteína que corresponde a 30% do peso corporal do homem.
Segundo Culaw et al (1999) e Parizotto (1998) o colágeno compõem a matriz extracelular dos
animais multicelulares, com cerca de 19 tipos distintos de colágeno, todos com características
individuais que determinam as funções específicas dos diferentes tecidos.
De acordo com Guirro e Guirro (2002), o colágeno tem como função fornecer
resistência e integridade estrutural a diversos tecidos e órgãos. É o arranjo regular de
moléculas paralelas unidas transversalmente que dá ao colágeno sua grande resistência
mecânica sendo que para romper uma fibra de 1mm de diâmetro, exige-se uma carga de 10 a
40 kg.
As fibras elásticas distinguem-se facilmente das colágenas por serem mais
delgadas e não apresentarem estriação longitudinal. Ramificam-se e ligam-se umas as outras,
formando uma trama de malhas muito irregulares e cedem facilmente mesmo a trações
mínimas, porém, retomam sua forma inicial tão logo cessem as forças deformantes
(JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Para Gartner e Hiatt (1999), as fibras elásticas são formadas de elastina e de
microfibrilas. Estas fibras são altamente elásticas e podem ser estiradas até 150% do seu
comprimento em repouso, sem se romper. Sua elasticidade é devida à proteína elastina e sua
estabilidade deve-se a presença de microfibrilas.
17
De acordo com Guirro e Guirro (2002), as fibras elásticas são os maiores
elementos da derme a serem eliminados transepitelialmente em estados patológicos, numa
situação caracterizada como reação de corpo estranho. Envolvendo linfócitos e histiócitos.
Segundo Junqueira e Carneiro (1995), as principais células produtoras de elastina
são os fibroblastos e as células musculares lisas dos vasos sanguíneos.
O fibroblasto é a célula mais comum do tecido, responsável pela formação das
fibras e do material intercelular amorfo. Sintetiza colágeno, mucopolissacarídeo e também
fibras elásticas. A forma ativa da célula é denominada de fibroblasto, possui prolongamentos
citoplasmáticos irregulares, e seu núcleo apresenta forma ovóide, de cor clara (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
De acordo com Junqueira e Carneiro (1995) há dois tipos extremos de fibroblastos,
separados por tipos intermediários. A célula, em intensa atividade sintética, tem morfologia
diferente do fibroblasto que já sintetizou muito e que se situa entre as fibras por ele
fabricadas. Geralmente, a célula mais ativa é designada de fibroblasto e a quiescente é
conhecida como fibrócito.
Segundo Gartner e Hiatt (1999) os fibroblastos ativos geralmente estão em íntima
associação com feixes de fibras colágenas, onde se situam ao longo do maior eixo da fibra.
Elas são células alongadas, fusiformes com citoplasma pálido. Os fibrócitos são menores e
mais ovóides e possuem um citoplasma acidófilo. Seu núcleo é menor, alongado e mais
intensamente corado.
No tecido conjuntivo do adulto os fibroblastos não se dividem com freqüência,
entrando em mitose apenas quando ocorre uma solicitação, como por exemplo, nas lesões do
tecido conjuntivo (JUNQUEIRA; CARNEIRO, 1995).
Para Junqueira e Carneiro (1995), as fibras reticulares são muito delicadas e
formam uma rede extensa em certos órgãos, geralmente apoiando as células. Essas fibras
18
constituem o arcabouço de sustentação dos órgãos hemocitopoéticos, das células musculares e
das células de muitos órgãos epiteliais. O pequeno diâmetro dessas fibras e sua disposição em
rede criam um suporte adaptado às necessidades dos órgãos que sofrem modificações
fisiológicas de forma e de volume.
Segundo Guirro e Guirro (2002), as fibras reticulares são curtas, finas e inelásticas,
constituídas principalmente por um tipo de colágeno denominado reticulina. São
particularmente abundantes. Os fibroblastos são responsáveis pela sua produção na maioria
dos tecidos conjuntivos.
As células do tecido conjuntivo, com suas características e funções próprias,
determinam o aparecimento de vários tipos de tecidos. São elas: fibroblastos, macrófagos,
células mesenquimatosas indiferenciadas, mastócitos, plasmócitos, leucócitos e células
adiposas.
O tecido adiposo é um tipo especializado de tecido conjuntivo, sendo um grande
reservatório de gordura sob a forma de triacilgliceróis. O tecido adiposo subcutâneo é
importante isolante térmico e amortecedor de choques mecânicos (GARCIA et al, 2002). Há
evidências que secrete fatores importantes na resposta imunitária, nas doenças vasculares e na
regulação de apetite, funcionando também como importante órgão endócrino (BLOOM;
FAWCETT, 1994; GREGORIE et al, 1998).
As células adiposas, ou adipócitos, ocorrem isoladamente ou em grupos nas
malhas de muitos tecidos conjuntivos, sendo especialmente numerosas no tecido adiposo. À
medida que a gordura se acumula, as células aumentam de tamanho e se tornam globosas, a
gordura aparece primeiramente como pequenas gotas que, posteriormente, juntam-se para
formar uma só gota (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Na anatomia topográfica do tecido adiposo subcutâneo, distinguem-se duas
camadas separadas por uma fáscia superficial. A camada mais externa (em contato com a
19
derme), chamada areolar, é composta por adipócitos globulares e volumosos, em disposição
vertical, onde os vasos sanguíneos são numerosos e delicados. Na camada mais profunda,
camada lamelar, as células são fusiformes, menores e dispostas horizontalmente, onde os
vasos são de maior calibre (PIRES DE CAMPOS, 2004).
Dentre as funções metabólicas do tecido adiposo encontramos a mobilização de
lipídeos armazenados no tecido adiposo que é iniciada pela ação de agentes lipolíticos
secretados sempre que ocorre demanda por substratos energéticos, predominando sobre os
processos de lipogênese (GARCIA, 2000).
Nos mamíferos existem dois tipos de tecido adiposo: o tecido adiposo amarelo,
branco ou unilocular e o tecido adiposo marrom ou pardo ou multilocular (BASSOLI, 2001).
Praticamente todo o tecido adiposo encontrado no homem adulto é do tio amarelo,
apresentando grande capacidade de hipertrofia. Aproximadamente 60 a 80% do peso deste
tipo de tecido adiposo é constituído de lipídeo, sendo 90 a 99% de triacilgliceróis (GARCIA
et al, 2002).
Bassoli (2001) cita que neste tipo de tecido, cada adipócito mantém contato com
pelo menos um capilar. O fluxo sanguíneo varia de acordo com o peso corporal e estado
nutricional, aumentando no jejum.
Segundo Guirro e Guirro (2002), os adipócitos maduros repletos de lipídios não se
dividem, mas possuem vida comparativamente longa, pois as pessoas com excesso de
adipócitos correm o risco de tornarem-se obesas se comerem excessivamente. Além disso,
adipócitos adicionais podem originar-se após nascimento a partir de precursores dos
adipócitos que persistirem no tecido adiposo.
A principal função do tecido adiposo marrom é a termogênese, enquanto que o
tecido branco apresenta um papel mais complexo e dinâmico, pois é responsável por
20
armazenamento e balanço energético, secreção de fatores na resposta imunitária, balanço
energético e regulação do apetite (GARCIA et al, 2002).
De acordo com Guirro e Guirro (2002), os adipócitos estão em contato com a
porção profunda da derme, sendo que o seu conjunto constitui a hipoderme, e são encontradas
sobre a rede de colágeno. São agrupados em forma de “cachos de uva”, os lóbulos adiposos,
que são separados por paredes de conjuntivo, os septa lobulares.
2.3 Sistema tegumentar
A pele e as várias estruturas acessórias que cobrem e protegem a superfície externa
do corpo constituem o sistema tegumentar (COMARCK, 1996).
Figura 1 – Arquitetura típica do tegumento. Fonte: Guirro e Guirro, (2004, p. 14).
O sistema tegumentar confere ao corpo um revestimento protetor, que contém
terminações nervosas sensitivas e participa da regulação da temperatura corporal. A pele é o
maior órgão do corpo humano. Segundo Dangelo e Fattini (2000, p. 73), “no adulto a área
total de pele corresponde a aproximadamente 2 m², apresentando espessura variada (1 a 4
mm) conforme a região.”
21
Ao mesmo tempo em que proporciona um revestimento para os tecidos moles
subjacentes, a pele desempenha muitas outras funções, incluindo proteção contra dano,
invasão bacteriana e dessecamento; regulação da temperatura corporal; recepção de sensações
contínuas do meio ambiente; excreção através das glândulas sudoríparas; e absorção da
radiação ultravioleta do sol (GARTNER; HIATT, 1999).
Para Guirro e Guirro (2002, p. 14) “a pele é composta de duas camadas principais:
a epiderme, camada superficial composta de células epiteliais intimamente unidas, e a derme,
camada mais profunda composta de tecido conjuntivo denso irregular”.
Ainda segundo os mesmos autores o limite entre a epiderme e a derme não é
regular, mas caracteriza-se pela presença de saliências e reentrâncias das duas camadas que se
embricam e se ajustam entre si, formando as papilas dérmicas.
“A derme repousa sobre a tela subcutânea (hipoderme), rica em tecido adiposo
gordura.” (DANGELO; FATTINI, 2000, p. 173).
Para Gartner e Hiatt (1999) a derme é constituída de tecido conjuntivo denso, não
modelado, que contém principalmente fibras colágenas e redes de fibras elásticas, que
sustentam a epiderme e ligam a pele à hipoderme subjacente.
Guirro e Guirro (2002) dizem que a hipoderme é o tecido sobre qual a pele
repousa, e é formado por tecido conjuntivo que varia do tipo frouxo ou adiposo ao denso nas
várias localizações e nos diferentes indivíduos. A mesma não faz parte da pele, mas é
importante porque fixa as estruturas subjacentes.
A epiderme é em geral descrita como constituída de quatro ou cinco camadas ou
estratos. Podem-se observar da derme para a superfície as seguintes camadas celulares:
- Camada germinativa ou basal: é a camada mais profunda, responsável pela constante
renovação da epiderme, fornecendo células para substituir aquelas que são perdidas pela
22
camada córnea (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Para Gartner e Hiatt (1999), esta camada se
apóia na derme, formando uma interface irregular.
- Camada espinhosa: é a camada mais espessa da epiderme, constituídos de células de
poliédricas a pavimentosas (GARTNER; HIATT, 1999). Segundo Guirro e Guirro (2002, p.
17), “suas células tem importante função na manutenção da coesão das células da epiderme e,
consequentemente, na resistência ao atrito.”
- Camada granulosa: segundo Comarck (1996, p. 212) “o estrato granuloso possui apenas
células de espessura. Consiste em células bastante achatadas que contém grânulos basófilos
característicos”.
- Camada lúcida: para Gartner e Hiatt (1999), é uma camada de células finas, claras,
homogêneas e pouco coradas, que se encontram imediatamente acima do estrato granuloso. É
mais proeminente em áreas de pele espessa e pode estar ausente em outros locais (GUIRRO;
GUIRRO, 2002).
- Camada córnea: Guirro e Guirro (2002) dizem que esta camada é a mais superficial da
epiderme. Consiste de vários planos de células mortas intimamente ligadas. “Estas células não
possuem núcleos nem organelas, mas apresentam muitos filamentos de queratina, embebidos
na matriz amorfa.” (GARTNER; HIATT, 1999, p. 255).
Figura 2: Estrutura da epiderme. Fonte: APRENDENDO (2005).
23
Para Guirro e Guirro (2002) a derme é uma espessa camada de tecido conjuntivo
sobre a qual se apóia a epiderme, comunicando esta com a hipoderme. Observa-se na derme a
camada papilar, a mais superficial, e a camada reticular, a mais profunda.
A camada papilar é delgada, constituída por tecido conjuntivo frouxo, e assim
denominada porque as papilas dérmicas constituem sua parte mais importante. Admitem
alguns que a função das papilas é aumentar a zona de contato derme-epiderme, trazendo
maior resistência à pele (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
“A interface entre a camada papilar e a camada reticular da derme é indistinguível,
porque as duas camadas são constituídas uma a outra.” (GARTNER; HIATT, 1999, p. 258).
Para Guirro e Guirro (2002) a camada reticular é a mais espessa, constituída por
tecido conjuntivo denso, e é assim denominada devido ao fato de que os feixes de fibras
colágenas que a compõem entrelaçam-se em um arranjo semelhante a uma rede.
“Ambas as camadas contém muitas fibras elásticas, responsáveis, em parte, pelas
características de elasticidade da pele. [...] Através de sua elasticidade a pele permite os
movimentos do corpo; ela está distendida além de seu ponto de equilíbrio elástico, tanto que
se retrai quando há solução de continuidade.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 19).
2.3 Fibro edema gelóide
2.3.1 Conceito
Para conceituar o fibro edema gelóide (FEG), é necessário um certo cuidado,
devido às inúmeras designações que o mesmo recebe (GUIRRO; GUIRRO, 2002). A palavra
latina celulite é empregada erroneamente já que esta palavra quer dizer simplesmente
inflamação das células, e isso não é o que acontece nesta doença.
24
O FEG recebe outras designações como: lipodistrofia ginóide, hidrolipodistrofia,
infiltração celulítica, paniculopatia edêmato-fibro-esclerótica, lipoesclerose nodular e outros.
Do ponto de vista clínico, a celulite é definida como uma inflamação supurativa,
edematosa, alastrante, difusa, aguda dos tecidos subcutâneos e algumas vezes do músculo,
que pode ser associada com formação de abcesso (DORLAND, 1999).
Para Ciporkin e Paschoal (1992), FEG é uma infiltração edematosa do tecido
conjuntivo subcutâneo, não inflamatório, seguido de polimerização da substancia
fundamental, que se infiltrando nas tramas produz uma reação fibrótica consecutiva.
Guirro e Guirro (2002, p.352) citam que “trata-se de um tecido mal oxigenado,
subnutrido, desogarnizado e sem elasticidade, resultante de um mau funcionamento do
sistema circulatório e das consecutivas transformações no tecido conjuntivo”.
Para Campos (2000), o FEG decorreria de um déficit microcirculatório causado
por vários fatores exógenos ou endógenos. A má oxigenação dos tecidos, causada por uma
estase devida à presença de varizes, favorece a formação do FEG, pois a estagnação do
sangue não permite uma boa nutrição.
Figura 3 – Fibro edema gelóide - FEG.
Fonte: Zimmermann, (2004, p. 48).
25
Pires de Campos (2004) afirmam que se o FEG fosse unicamente obtido pelo
volume do tecido adiposo, poder-se-ia dizer que homens e mulheres com quantidades iguais
de tecido adiposo, demonstrariam FEG na mesma proporção e sua presença não se justificaria
em indivíduos magros. No entanto, sua prevalência indica que o FEG está ligado à diferenças
na organização do tecido conjuntivo. Querleux et al (2002) notaram grande porcentagem de
septos perpendiculares à derme em mulheres com FEG.
A fáscia superficial do tecido adiposo dá formato às vigas ou septos que
bloqueiam as zonas edemaciadas e dá aspecto a zonas elevadas e zonas de covinhas. Além
disso, as regiões de espessamento da fáscia superficial provocam a formação de aderências
íntimas entre pele e tecidos profundos. Tais zonas são diferentes em ambos os sexos. Nos
homens, a fáscia superficial se espessa e engrossa na região da crista ilíaca. Isso provoca
afundamento localizado no contorno corporal e o acúmulo de tecido adiposo. Nas mulheres, a
fáscia superficial sofre as mesmas mudanças, mas vários centímetros abaixo da crista ilíaca,
na altura do sub-glúteo (MORETTI, 1997).
Conforme Pinto, Saenger e Govantes (1995), analisando dados clínicos concretos,
tem-se observado que o FEG afeta mais de 95% das mulheres, podendo-se considerar quase
uma característica sexual secundária.
2.3.2 Fisiopatologia
Diversas hipóteses sugerem a base fisiopatológica do FEG, dentre elas: o
fenômeno de hiperpolimerização da substância fundamental, alterações primárias do tecido
adiposo e alterações microcirculatórias com etiologia multi-fatorial (DRAELOS, MARENUS,
1997; ROSSI, VERGNANINI, 2000).
26
De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 353), “de maneira geral pode-se delinear
uma etiologia para o FEG, enumerando e subdividindo os fatores que provavelmente
desencadeiam o processo em três classes”:
• Fatores predisponentes: causas genéticas, idade, sexo e desequilíbrio hormonal.
• Fatores determinantes: estresse, fumo, sedentarismo; desequilíbrios glandulares;
perturbações metabólicas; maus hábitos alimentares; disfunção hepática.
• Fatores condicionantes: aumentar a pressão capilar; dificultar reabsorção linfática;
favorecer a transudação linfática nos espaços intersticiais.
Dentre as diversas teorias quanto à origem do FEG, as mais descritas pelos
autores são: teoria alérgica, tóxica, circulatória, metabólica, bioquímica e hormonal.
• Teoria alérgica: nesta teoria os autores Lagéze apud Guirro e Guirro (2002) a
descrevem em três etapas sucessivas: a primeira fase congestiva de invasão serosa,
produzindo infiltração ainda flácida, porém, já dolorosa; a segunda fase de hiperplasia e
formação fibrosa relacionada com uma exsudação fibrinosa. É a fase de colagenização
aumentando de volume; a terceira e última fase de retração esclerosa atrófica e
cicatricial, sendo nervos e vasos encerrados em uma massa comprimida.
• Teoria tóxica: Campos (2000) relata que o FEG seria decorrente de uma substância
nociva proveniente do sangue e pela retração dos tecidos que distendem essa substância.
Tal retração fixaria o edema, impedindo sua difusão e drenagem. “Já para outros
autores, o FEG deve ser considerado como uma reação do organismo as toxinas que o
invadem, por insuficiência hepática ou renal.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.356).
• Teoria circulatória: segundo Guirro e Guirro (2002) causas mais diversas têm sido
invocadas para explicar o déficit circulatório: restrições mecânicas externas, como o
uso de certos vestuários muito apertados, ou causas endógenas, como certas
27
modificações do estado físico-químico da substancia fundamental conjuntiva,
impedindo a livre circulação dos líquidos intersticiais.
Causas diversas foram invocadas para explicar o déficit circulatório, a de maior
destaque deve-se a causas endógenas como certas modificações do estado físico-químico da
substancia fundamental conjuntiva, impedindo livre circulação dos líquidos intersticiais
(CIPORKIN; PASCHOAL, 1992)
• Teoria metabólica: “Durval menciona uma perturbação nutritiva histológica de
natureza metabólica e de caráter distrófico. Esse desvio levaria a uma diminuição do
anabolismo protéico e aumento do anabolismo lipídico.” (apud GUIRRO; GUIRRO,
2002, p. 357 ).
• Teoria bioquímica: segundo Cariel (1982), quaisquer que sejam as causas, o FEG
resulta uma perturbação da fisiologia molecular no intimo da matriz intercelular
conjuntiva e, muito especialmente de uma polimerização dos mucopolissacarídeos.
• Teoria hormonal: Weil-Fage (apud CIPORKIN; PASCHOAL, 1992), considera o
início do FEG como resultado de uma defesa hormônio-glandular e depois atribuída a
um estado de hiper-hormonal paratireóideo.
O estrogênio predispõe as mulheres a reterem fluídos. Sempre há um surto de hormônios sexuais, o corpo está programado para armazenar gordura para uso posterior (gravidez ou amamentar). Parece que a atividade hormonal, que durante certas fases da vida da mulher pode elevar as quantidades de estrogênio a níveis excessivos, é um poderoso despoletador do aparecimento de celulite. (ZIMMERMANN, 2004, p. 50).
Para Rosembaum et al (1998), tanto a variabilidade na estrutura do tecido
conjuntivo, como a susceptibilidade ao aparecimento do FEG estaria, principalmente,
relacionados aos hormônios sexuais e não à genética do indivíduo, pois existem evidências de
estruturas de fibras subcutâneas femininas na fáscia superficial de homens hipoandrogênicos.
28
2.3.3 Aspectos clínicos e epidemiológicos
As transformações ocorridas no tecido epitelial, principalmente o aumento da sua
densidade, em vez de permitir a mobilidade da pele, fixam-na aos planos profundos. Tais
alterações nem sempre se fazem por igual, de maneira que a pele apresentará um aspecto
acolchoado, o pregueamento cutâneo, em espessamento aparente, irregular, que nos mostra
uma sucessão de saliências e depressões, correspondente ao edema intercelular, hipertrofia e
hiperplasia adipocitária, além da fibro-esclerose (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
De acordo com Pires de Campos (1992), no aspecto anátomo-histológico, o tecido
com FEG encontra-se com aumento do número e do volume de células adiposas, lipoedema e
dissociação lobular, espessamento e proliferação das fibras colágenas interadipocitárias e
interlobulares, que provocam engurgitamento tecidual, rompimento das fibras elásticas, vasos
linfáticos e sanguíneos ectásicos. Consequentemente, o tecido mal oxigenado, desorganizado
e sem elasticidade, resultante do mau funcionamento circulatório e das consecutivas
transformações do tecido conjuntivo. A provável causa das alterações microcirculatórias seria
uma insuficiência dos esfíncteres pré-capilares, cuja função reguladora do fluxo sanguíneo
encontra-se modificada nas áreas afetadas (CURRI, 1993; CURRI; BOMBARDELLI, 1994).
Segundo Ciporkin e Paschoal (1992), um aumento da pressão do líquido
intersticial (PLI) sempre eleva o volume deste líquido, provocando um microedema no
interstício. Os fenômenos que produzem o aumento da PLI podem ser: aumento da pressão
capilar; diminuição da pressão oncótica plasmática; aumento da pressão oncótica do liquido
intersticial; e diminuição do fluxo linfático.
Zirmmemann (2004) cita que na região comprometida os sistemas circulatório e
linfático não conseguem nutrir e oxigenar os tecidos e nem drenar as toxinas. Por isso,
29
qualquer fator que favoreça a retenção de líquidos irá agravar o FEG. Mal oxigenada,
subnutrida e sem elasticidade o tecido conjuntivo torna-se disforme e o FEG fica evidente.
O FEG é uma defesa do organismo as alterações que os adipócitos estão sofrendo.
Com o aumento do adipócito ocorre a compressão do seu núcleo, levando à alterações no seu
pH e nas trocas metabólicas. O tecido conjuntivo fica distendido e com isso ocorre perda da
elasticidade, a luz dos vasos sanguíneos aumenta e ocorre compressão nervosa promovendo
dor a palpação. Em respostas a essas alterações, o organismo forma tramas de colágeno que
irão tentar encapsular todo esse extravasamento do adipócito, dando sustentação e abrindo
passagem para os vasos sanguíneos e descomprimindo as células nervosas. Surge assim, o
aspecto “casca de laranja”, que se evoluir, pode adquirir a aparência de “saco de nozes”,
devido ao aumento do número das tramas de colágeno. A pele perde a sua forma primitiva e
podem surgir distúrbios funcionais que evoluem para a doença (LEITE, 2003).
Conforme Barros (2001), a avaliação física inicia-se com a inspeção, procurando-
se por atrofias, presença de nódulos ou placas hipertróficas, localização de gordura localizada,
estrias, varizes, varicoses, verificar se possui aspecto de “casca de laranja”, ver se a coloração
de pele está acetinada.
Durante exame físico, a inspeção deverá ser realizada com o paciente em posição
ortostática, pois na posição de decúbito ocorre acomodação dos tecidos o que pode mascarar o
grau de acometimento do tecido (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Na palpação encontramos quatro sinais clássicos, que são: aumento da espessura
celular subcutânea; aumento da consistência; aumento da sensibilidade à dor; e diminuição da
mobilidade por aderência (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).
“Os sinais patológicos do FEG são facilmente verificáveis por testes simples e
seguros. Em certos estágios não é necessário teste algum, pois o simples olhar permite
identificar a infiltração tecidual.” (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 359).
30
“O primeiro teste para reconhecer o FEG consiste no “teste da casca de laranja”,
onde pressiona-se o tecido adiposo entre os dedos polegar e indicador ou entre as palmas das
mãos, e a pele se parecerá com uma casca de laranja, com aparência rugosa.” (GUIRRO;
GUIRRO, 2002, p. 360).
Figura 4– Teste da casca de laranja.
Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360).
Para Rosenbaum et al (1998) a fáscia hipodérmica, bem como a disposição
anatômica dos septos interlobulares do tecido adiposo, são os principais responsáveis pela
formação de herniações da hipoderme para a derme reticular, toda vez que o tecido
subcutâneo sofrer compressão, dará o aspecto da “casca de laranja” na pele.
O outro teste é denominado de “teste da preensão”. Após a preensão da pele juntamente com a tela subcutânea entre os dedos, promove-se um movimento de tração. Se a sensação dolorosa for mais incomoda do que o normal, este também é um sinal do FEG, onde já se encontra alteração da sensibilidade. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 360).
31
Figura 5 – Teste da preensão.
Fonte: Guirro e Guirro (2004, p. 360).
Geralmente os sintomas de acometimento restringem-se a presença de nódulos
nos membros ou locais afetados. Fadiga e aumento dos sintomas no período pré-menstrual
também podem ser encontrados (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Segundo Guirro; Guirro (2002) na palpação das regiões acometidas, podemos
notar, rolando entre os dedos, numerosos nódulos muito duros que são nódulos do infiltrado
tecidual. Encontra-se também aumento da sensibilidade dolorosa local, aumento do volume e
da consistência do tecido celular subcutâneo, além da deformação da pele e dos tecidos pelas
aderências.
2.3.4 Fases do FEG
No que se refere à anatomia patológica do FEG, Lagéze apud Guirro; Guirro
(2002) a descreveu e a subdividiu em quatro fases:
- primeira fase: não é percebida pelos pacientes; é uma fase breve, puramente circulatória,
que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática. Esta é a fase congestiva simples,
onde há uma hipertrofia das células adiposas devido ao acúmulo de lipídios. Ocorre a
diminuição na drenagem do liquido intercelular ocasionando o inundamento do tecido. Esta
32
fase, conforme assinalaram Guirro e Guirro (2002), é a fase da congestão onde ocorrem
alterações circulatórias, que comporta essencialmente uma estase venosa e linfática.
[...] a persistência desta congestão, e conseqüentemente desta tensão contínua no tecido conjuntivo, implica uma compreensão dos vasos mais importantes, que, ficando assim incapazes de desempenhar o seu papel normal, são obrigados a dilatar-se perante o obstáculo. A dilatação e distensão das paredes da rede venosa aumentam a sua permeabilidade, o que resulta no escape para o tecido conjuntivo do liquido seroso, aumentando assim a pressão, a congestão e os fenômenos de bloqueio. Entramos num círculo vicioso, que evolui por si mesmo para a cronicidade da patologia. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.352).
- segunda fase: considerada como fase exsudativa, nela a dilatação arteriocapilar provocada
pela estase acentua-se, sendo o tecido celular invadido por um composto de
mucopolissacarídeos e eletrólitos. Tal exsudato dissocia as fibras conjuntivas e altera as
terminações nervosas da região. Miguel (2002) ressalta que o sistema linfático passa a ter uma
ação limitada, sendo que qualquer acúmulo de líquido gera a formação de edemas e que todas
as estruturas presentes na região começam a ser pressionadas por adipócitos que aumentaram
de tamanho e pelo edema do tecido. O mesmo autor refere que ocorre uma liberação
desordenada de macromoléculas, por ação hormonal, aumentando a viscosidade da substancia
fundamental.
- terceira fase: Esta é a fase de reorganização fibrosa, onde Guirro e Guirro (2002), afirmam
que em conseqüência da fase anterior, ocorre irritação das fibras teciduais que se separam em
fibrilas que proliferam dando origem a uma transformação fibrinóide na derme e hipoderme.
Aparecem os fibroblastos, formando um arcabouço fibroso, que progressivamente vai se
transformando em colágeno. Os sinais tornam-se bem visíveis, não necessitando de qualquer
palpação para serem percebidos (MIGUEL, 2002).
- quarta fase: Conforme Luz (2003), esta fase é conhecida como fase de esclerose. É a fase
definitiva do processo e de difícil reversão. O aporte sangüíneo está
muito diminuído, ocasionando uma importante alteração nutricional do tecido conjuntivo.
33
Com fibrose cicatricial, atrófica e irreversível, a última fase fica estabelecida. Há retração
esclerótica. As arteríolas são atingidas, ocorrendo uma endoarterite e uma periarterite, sendo
os nervos comprimidos pelo conjunto de fibroses.
2.3.5 Evolução clínica do FEG
As lesões teciduais subdividem-se em três estágios, segundo a sua gravidade:
- FEG brando (grau 1): percebido somente pela compressão do tecido entre os dedos ou pela
contração muscular voluntária. Não é visível à inspeção e não há alteração da sensibilidade à
dor (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Figura 6 – Imagem do FEG de grau I ou brando.
Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).
- FEG moderado (grau 2): tornam-se visíveis as irregularidades cutâneas independente do
decúbito, sem necessidade de compressão dos tecidos (LUZ, 2003). Apresenta fibrose sem
predominância. Há alteração da sensibilidade.
34
Figura 7 – Imagem do FEG de grau II ou moderado. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).
- FEG grave (grau 3): segundo Guirro; Guirro (2002), a pele fica enrugada e flácida; há
fibrose com predominância, aspecto de “saco de nozes”, cheia de relevos; a sensibilidade à
dor está aumentada; é considerada como incurável, ainda que passível de melhora, enquanto o
brando é sempre curável e, o moderado, frequentemente curável.
Figura 8 – Imagem do FEG de grau III ou grave. Fonte: Zimmermann, (2004, p. 53).
2.3.6 Classificação clínica do FEG
O FEG é classificado através da consistência da pele (CONTI; PEREIRA, 2003).
35
Em função das características dos sinais e sintomas predominantes em cada caso,
estabeleceu-se uma classificação clínica do FEG em três tipos:
a) FEG compacto ou duro:
Acomete mulheres jovens que praticam atividade física regularmente, tem
aspecto compacto, firme, não se modifica com a posição (pé ou deitado) (CONTI; PEREIRA,
2003).
De acordo com Campos (2000) é encontrado em pessoas com bom trofismo
muscular, em atletas e grandes obesos. É mais localizado e não muda de posição conforme a
mudança de decúbito. Os nódulos parecem duros com pouca mobilidade. É mais dolorido e o
prognóstico é pior e de difícil mobilização do tecido.
Ciporkin e Paschoal (1992) citam que a dureza provoca irritações e compressões
futuras sobre os elementos próximos, o que poderá trazer a aparição de varizes, edemas
infiltrativos e microvaricosos, equimosos, estrias ou linhas albicantes. É reconhecido ao tato,
pois os músculos acham-se recobertos por uma capa dura e compacta que aparece aderida a
estes.
b) FEG edematoso:
Esta forma é vista em qualquer faixa de idade ou de peso, ou seja, pode acometer
indivíduos jovens ou adultos, obesos ou não. Apresenta um aspecto exterior de um edema
tecidual puro e simples. Apresenta consistência variável, podendo ser encontrado em qualquer
faixa de idade ou de peso (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
O FEG edematoso é o mais grave, porém o menos freqüente. O edema não se
movimenta com a mudança de posição e não obedece a lei da gravidade, acompanhando
36
geralmente a obesidade global. A astenia, fadiga, dispnéia em esforços moderados e hipotonia
são sintomas marcantes referidos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992).
“[...] ocorre aumento do volume dos membros inferiores como um todo.”
(CONTI; PEREIRA, 2003).
De acordo com Campos (2000), sempre vem associado de linfedema, os membros
apresentam-se em forma de coluna. É de aspecto pastoso, e pode ou não apresentar sinal de
cacifo.
c) FEG flácido ou brando
Esta é a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações
aparentes. É a forma clínica mais freqüente e caracteriza-se por não ser doloroso. Pode
apresentar-se em grandes ou pequenas proporções, em indivíduos com hipotonia muscular
(GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Segundo Campos (2000), encontra-se em pacientes sedentários, com pobre
trofismo muscular e em pacientes emagrecidos. Acomete uma área de extensão maior e muda
de posição conforme mudança de decúbito. Os nódulos se mobilizam com a palpação, sob o
tecido subepidérmico. Costuma ocorrer como uma seqüência da forma compacta, não tratada
ou orientada de maneira ineficaz.
[...] apesar da pressão mínima sobre os vasos sanguíneos, existe um acúmulo de sangue entre a pele e os músculos. A circulação faz-se mais lenta, as veias se dilatam, provocando o aparecimento de varizes, veias varicosas, ramificações de microvasos e com maior freqüência, manifestações de equimoses regionais nos lugares de maior atrito. (Ciporkin; Paschoal, 1992, p. 142)
Acomete mulheres com vida sedentária, tem aspecto acolchoado evidente, a pele é
trêmula aos movimentos e o relevo da superfície se altera com a posição (CONTI; PEREIRA,
2003).
37
d) FEG misto
Segundo Conti e Pereira (2003), há um grande número de casos onde se observa
mais de um tipo de FEG em diferentes locais, no mesmo individuo, é o chamado FEG misto.
Segundo Guirro e Guirro (2004, p. 366), “podemos encontrar o FEG firme nas
coxas associado ao flácido no abdômen, ou então um FEG muito firme na coxa, lateralmente,
acompanhado de um muito flácido, medialmente”.
Figura 9: Localizações Preferenciais do FEG Fonte: Ribeiro (2001)
38
2.4 Ultra-som
2.4.1 Conceitos e princípios
Durante o século XIX foi demonstrado que o ouvido humano é capaz de detectar
sons cujas freqüências de ondas estejam entre 16 Hz e 21 kHz, aproximadamente. No inicio
do século XX, conseguiu-se produzir e detectar ondas sonoras com freqüência acima deste
limite, audível pelo homem, dando origem ao termo Ultra-som (OKUNO; CALDAS; CHOW,
1986).
A primeira aplicação prática do ultra-som foi em 1917 com a criação de sonares
para a detecção de submarinos, utilizando o método pulso-seco. Alguns anos mais tarde,
descobriu-se que o ultra-som produziria aumento da temperatura em tecidos biológicos, entre
1930 e 1940 ele foi introduzido na prática médica como um recurso terapêutico, usado
particularmente para produzir calor em tecidos profundos (BASSOLI, 2001).
As ondas ultra-sônicas possuem uma freqüência que varia em torno de 20.000 e
20.000.000 de ciclos por segundo (1 ciclo = 1 hertz), que se propaga como uma onda de
pressão causando agitação das moléculas do meio em que estão se propagando, fazendo-as
oscilarem, quer o meio seja sólido, liquido ou gasoso (TER HAAR, 1987).
Segundo Low e Reed (2001), ultra-som (US) refere-se às vibrações mecânicas
essencialmente as mesmas das ondas sonoras, mas com uma freqüência mais alta. Essas ondas
situam-se fora da audição humana e, portanto, podem ser chamadas ultra-sonoras.
O ultra-som é transmitido em forma de ondas de compressão, onde a oscilação de
partículas se dá paralelamente à direção de propagação da onda, constituindo zonas de
compressão e rarefação; ou em forma de ondas de cisalhamento (somente para sólidos), onde
39
as partículas oscilam em direção perpendicular à direção de propagação das ondas
(BASSOLI, 2001).
Koeke (2003) cita que ao entrar em contato com determinado meio, as vibrações
podem sofrer diferentes comportamentos em relação a sua propagação. Podem penetrar no
meio e serem retidas, produzindo calor (fenômeno da absorção). Pode ocorrer mudança na
direção das ondas mecânicas quando atingem uma superfície a um determinado ângulo e com
certa freqüência e são devolvidas para outra direção. As ondas podem, ainda, sofrer desvio de
sua trajetória ao atravessar a superfície de separação de dois meios nos quais as velocidades
de propagação diferem de um meio para outro (refração) ou sofre desvio sobre sua
propagação quando reencontram um obstáculo (difração).
Segundo Guirro e Guirro (2002), o som desloca-se na forma de ondas, o que
requer um meio material para sua transmissão. A transmissão da onda ultra-sônica, através de
um meio de acoplamento, está relacionada às características desse meio, por isso há
necessidade de uma seleção cuidadosa do material (CAMERON; MONROE, 1992).
Dentre os agentes de acoplamento, os líquidos, especialmente a água, são bons
transmissores de onda ultra-sônica, sendo os sólidos ainda melhores, pois suas moléculas
estão mais próximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente
(WOOD, 1973).
De acordo com alguns estudos, observa-se que o gel é o meio que melhor
transmite a onda ultra-sônica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de US mais indicado
(MARDEGAN; GUIRRO, 2005)
Young (1998) cita que a velocidade de propagação das ondas sonoras decresce
dos meios sólidos para os líquidos e destes para os gasosos. Nos tecidos moles do corpo
humano a velocidade de propagação da onda ultra-sônica está ao redor de 1.500 m/s.
40
De acordo com Bassoli (2001), a velocidade de propagação de uma onda é
definida como a distância percorrida pela onda ultra-sônica por unidade de tempo. No entanto,
a velocidade de propagação de onda ultra-sônica depende do tipo de onda considerada e das
constantes elásticas do meio em que se propaga.
Segundo Rodrigues e Guimarães (1998), o aparelho de ultra-som terapêutico
consiste de um gerador que produz corrente elétrica. Esta corrente elétrica é convertida por
um cabeçote transdutor, em vibrações mecânicas, através do efeito piezoelétrico.
Este efeito foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880, e consiste na
variação das dimensões físicas de certos materiais sujeitos a campos elétricos. Ao se colocar
um material piezoelétrico num campo elétrico, as cargas da rede cristalina interagem com o
mesmo e produzem tensões mecânicas (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
“Quando as impedâncias acústicas dos dois meios são similares, quase toda a
intensidade é transmitida; por essa razão usa-se o gel como meio de acoplamento.”
(GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 178).
As ondas ultra-sônicas podem se propagar de dois modos, o contínuo e o pulsado,
a diferença entre estes dois modos está na interrupção da propagação de energia. No modo
contínuo não ocorre esta interrupção, havendo, portanto um depósito ininterrupto de energia
sobre os tecidos irradiados. No modo pulsado, no entanto, há interrupções freqüentes na
propagação de energia (BASSOLI, 2001).
2.4.2 Efeitos físicos
Os efeitos térmicos e não-térmicos do UST prevalecerão de acordo com o regime
de pulso aplicado, contínuo ou pulsado, sempre dependentes da energia irradiada. Deste
41
modo, só ocorrerá diferença de temperatura entre os dois regimes de pulso caso a energia
depositada no modo contínuo seja maior (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
2.4.2.1 Efeitos térmicos
O efeito térmico de maior importância refere-se à absorção da energia dos ultra-
sons, que varia de acordo com o coeficiente de absorção e a espessura do meio absorvedor.
Quando uma onda ultra-sônica atravessa um tecido biológico, este é aquecido ao
absorver parte da energia mecânica ultra-sônica. O aumento da temperatura provoca um
aumento temporário na extensibilidade das estruturas altamente colagenosas (BASSOLI,
2001).
O aquecimento local produzido pelo US depende do tipo de tecido, do fluxo
sanguíneo que irriga o local (uma vez que o calor produzido pode ser dissipado por corrente
sanguínea) e da freqüência ultra-sônica aplicada. Tecidos com elevado conteúdo protéico
absorvem mais rapidamente que os com maior conteúdo de gordura, e quanto maior a
freqüência, maior a absorção (YOUNG, 1998).
De acordo com Low e Reed (2001), se a temperatura local é elevada para algo
entre 40 e 45°, ocorre hiperemia. Temperaturas acima de 45° são destrutivas. Para se obter um
efeito terapêutico útil, a temperatura do tecido precisa ser mantida entre os valores citados por
pelo menos cinco minutos.
Para Campos (2000, p. 10), “a elevação da temperatura resultante da absorção do
US pode causar um aumento da extensibilidade dos tecidos de colágeno.” Já Bassoli (2001)
cita que a elevação da temperatura tecidual reproduzida através da absorção da energia ultra-
sônica pode trazer benefícios através de uma vasodilatação local ou até queimar os tecidos
irradiados.
42
Campos (2000) acrescenta como efeitos da ação térmica: hiperemia, relaxamento,
aumento do metabolismo tecidual e da permeabilidade das membranas.
2.4.2.2 Efeitos não-térmicos
Entre os efeitos não-térmicos dos ultra-sons, Garcia (2000) destaca a
micromassagem, aumento da permeabilidade celular, variação do diâmetro arteriolar e
cavitação.
À micromassagem, o mesmo autor atribui às oscilações provocadas pelo feixe
ultra-sônico que atravessa os tecidos. A movimentação desses provoca um aumento na
circulação dos fluídos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catabólitos e a oferta de
nutrientes. A micromassagem, devido ao efeito mecânico (vibrações sônicas) que o US
provoca, gera calor por fricção.
O aumento da permeabilidade celular e das membranas deve-se à aceleração da
difusão dos íons pela membrana (CAMPOS, 2000).
A estimulação da regeneração dos tecidos, o reparo de tecido mole, reparo ósseo e
fluxo sangüíneo em tecidos cronicamente isquêmicos, são também incluídos nos efeitos não-
térmicos (YOUNG, 1998).
Guirro e Guirro (2002) destacam também a neovascularização com conseqüente
aumento da circulação, rearranjo e aumento da extensibilidade das fibras colágenas, e melhora
das propriedades mecânicas do tecido.
Para Low e Reed (2001, p.200) “cavitação é a formação de pequenas bolhas
gasosas nos tecidos como resultado da vibração do US.” A cavitação engloba formação,
crescimento, colapso e efeitos (físicos, químicos e biológicos) associados às bolhas gasosas.
43
A cavitação estável ocorre quando as bolhas oscilam de um lado para outro dentro
das ondas de pressão do US, mas permanecem intactas. A cavitação transitória ocorre quando
o volume da bolha se altera rapidamente e então colapsa, causando alta pressão e mudanças
de temperatura e resultando em dano substancial aos tecidos (LOW, REDD; 2001).
Não existem evidências que ocorram efeitos danosos de cavitação in vivo em
tecidos tratados com US de baixa intensidade (DYSON, 1990).
As correntes acústicas são o resultado da cavitação estável e produzem uma
constante circulação de fluídos localizada ao redor das bolhas e consequentemente, adjacentes
às membranas celulares. Este fluxo líquido tem valor terapêutico uma vez que causa
mudanças na permeabilidade da membrana e assim facilita a passagem de cálcio, potássio e
outros metabólitos para dentro ou para fora das células (KITHEN; PARTRIDGE, 1990).
As correntes acústicas podem estimular a atividade celular, alterar a
permeabilidade da membrana e a atividade dos segundos mensageiros, promovendo aumento:
da síntese protéica, da secreção dos mastócitos, da absorção de cálcio pelos segundos
mensageiros, da produção dos fatores de crescimento pelos macrófagos e, alterações na
mobilidade dos fibroblastos. E que, possivelmente esses efeitos explicam a aceleração do
processo de reparo após a terapia por US (YOUNG, 1998).
2.4.3 Aplicações clínicas
“As aplicações clínicas dos US estão baseadas na sua capacidade de elevar a
temperatura dos meios internos, bem como de promover um micromassagem nos tecidos.”
(GARCIA et al, 2002, p.176).
44
Vários autores citam como principais fatores consideráveis na aplicação do US, os
seguintes parâmetros:
- freqüência: quanto mais elevada a freqüência, mais superficial a profundidade de
penetração, levando a uma rápida atenuação do US, e causando um efeito biológico através de
mecanismos térmicos (YOUNG, 1998).
- intensidade: a intensidade selecionada para cada tratamento depende do estado do tecido,
tipo e profundidade do mesmo, modo de emissão e a freqüência do US. E que quanto mais
energia de US o tecido absorve, menor a intensidade que o tratamento requer (PAULA, 1994).
- tempo de aplicação: a duração do tratamento depende da área a ser tratada (YOUNG,
1998). Young (1998) recomenda que pelo menos 1 minuto seja dispendido no tratamento de
uma área de 1cm².
- técnica de aplicação: existem diversas técnicas de aplicação, sendo que a mais comumente
utilizada no tratamento do FEG é o método por acoplamento direto ou de deslizamento
(LUCENA, 1991). De acordo com Low; Reed (2001, p.207) substâncias tixotrópicas são géis
que se tornam líquidos com a vibração e, portanto constituem meios de acoplamento ideais
para o US.
2.4.4 Ultra-som no FEG
O uso do US é utilizado em tratamentos estéticos, mais especificamente, em casos
de FEG, pelos efeitos que provoca no seu combate e à gordura localizada (MACHADO,
1995; PIRES DE CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000).
O ultra-som é uma das principais técnicas de tratamento terapêutico no FEG, pois
emite vibrações sonoras de alta freqüência, que no tecido irá causar um atrito nos complexos
45
celulares, produzindo uma micro-massagem, tendo como conseqüência aumento do
metabolismo celular e quebra do FEG (PEREIRA, 2004).
Segundo Miguel (2002) entre as ações e efeitos importantes encontra-se a melhora
da circulação, do edema, síntese de fibroblastos e fibras colágenas; orientação das fibras
colágenas.
O uso do US no tratamento do FEG por sua vez, também está vinculado a seus
efeitos fisiológicos associados a sua capacidade de veiculação de substâncias (PIRES DE
CAMPOS, 1992; ROSSI; VERGNANINI, 2000). São efeitos fisiológicos do US: ação
tixotrópica sobre géis, despolimerização da substância fundamental; deslocamento de íons;
aumento da permeabilidade das membranas; melhor reabsorção de líquidos e aperfeiçoamento
da irrigação sanguínea e linfática (PIRES DE CAMPOS, 1992). Segundo Young (1998) o US
aumenta a produção e melhora a orientação das fibras colágenas do tecido conjuntivo.
Sendo um dos recursos fisioterapêuticos mais recentes da área de estética, a
terapia por ondas ultra-sônicas na freqüência de 3 MHz é indicada para o tratamento do FEG
devido a seus efeitos biofísicos onde são mais significativos a nível superficial e que
produzem alterações fisiológicas na fisiopatologia da afecção citada, são elas: redução ou
eliminação de processos fibróticos, melhora da circulação sanguínea a nível local e aumento
da permeabilidade das membranas celulares, analgesia e principalmente pelo favorecimento
da penetração de fármacos ativos (fonoforese) no tecido (TERAPIA, 2005).
2.5 Fonoforese
Durante as últimas décadas, muitos trabalhos têm sido realizados no sentido de
esclarecer a permeabilidade cutânea a diferentes substâncias ativas. Esse tem sido um assunto
de profundo interesse para as áreas de farmacologia e cosméticos, dermatologia e fisioterapia.
46
A transmissão transdérmica de drogas oferece uma alternativa para as vias de
administração oral e injetável. Entretanto, esta aplicação tem sido limitada a poucas drogas
porque a pele é pouco permeável (PIRES DE CAMPOS, 2004)
Segundo Byl (1995) a propriedade de barreira da pele é atribuída à camada córnea
que é formada por corneócitos, cuja bicamada lipídica aumenta a resistência a transportes de
íons.
Devido à dificuldade na penetração de drogas pela pele, agentes químicos e
físicos vêm sendo pesquisados para que as barreiras da pele sejam diminuídas e, assim, se
acentue a penetração cutânea (BYL, 1995).
Uma variedade de pesquisas tem sugerido que, para aumentar o transporte de
drogas pela pele, pode-se utilizar, entre outros recursos, as correntes elétricas e a aplicação de
ultra-som (MITRAGOTRI et al, 1995), pois a ação de uma força física externa melhora a
permeabilidade da pele (UEDA et al, 1996).
Para isso estão sendo usados métodos como a fonoforese, na tentativa de
aumentar a permeação cutânea de fármacos (MACHET et al, 1998).
A fonoforese consiste na introdução de medicamentos selecionados nos tecidos
biológicos sob a influência do ultra-som terapêutico (BRASILEIRO; ALVES; ESCÓSSIA,
2003). Segundo Low e Reed (2001) fonoforese é o movimento de drogas através da pele, para
dentro dos tecidos cutâneos, sob influência do ultra-som. Algumas drogas são absorvidas pela
pele apenas muito lentamente; a vibração sonora de alta freqüência pode acelerar esse
processo.
Uma revisão bibliográfica publicada por Byl, em 1995, afirma que em 75% dos
estudos sobre fonoforese ocorre efetividade do US como acentuador da permeação de
substâncias.
47
De acordo com Guirro e Guirro (2002, p. 205), “existem várias vantagens na
utilização dessa modalidade de tratamento, entre elas a ação localizada da droga, com
conseqüente ausência de efeitos colaterais decorrente de ações sistêmicas, caso a droga não
tenha esse tipo de ação.”
Porém, embora muitos estudos tenham demonstrado que o US é geralmente
seguro, sem efeitos negativos a longo e curto prazo, o mecanismo pelo qual funciona como
promotor da penetração ainda não está muito claro (BYL, 1995).
Byl (1995) cita que o aquecimento provocado pelo US aumenta a energia cinética
das moléculas do fármaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos folículos
pilosos e glândulas sudoríparas e aumenta a circulação da área irradiada. As características
mecânicas não-térmicas do US podem aumentar a difusão de fármacos pela oscilação em alta
velocidade das células, mudanças no potencial de repouso da membrana celular e ruptura da
membrana de algumas células da área irradiada.
Cameron e Monroe, em 1992, relataram que deve ser tomado um certo cuidado
durante a aplicação da fonoforese, pois como já se sabe, esta pode acentuar a penetração
transdérmica do fármaco, enquanto promove o efeito terapêutico do US e, com isto, pode-se
aumentar os benefícios ou malefícios clínicos promovidos pelo medicamento no organismo.
Mitragotri et al (1995) são da opinião que a cavitação é o principal mecanismo
para o fonoforese, pois induz uma desordem na bicamada lipídica da camada córnea,
aumentando o transporte através da membrana. Os mesmos autores ainda sugerem que a
bicamada lipídica do estrato córneo transforma-se numa fase fluída, facilitando assim a
absorção de fármacos.
Byl (1995) é da opinião que o mecanismo ligado à fonoforese é o térmico. O
aquecimento produzido pelo US aumenta a energia cinética das moléculas dos medicamentos
48
e da membrana celular, além de aumentar a circulação local, aumenta a oportunidade das
moléculas difundirem-se através do estrato córneo até a rede capilar da derme.
Low e Reed (2001) dizem que a profundidade na qual se pode fazer com que as
drogas penetrem é uma questão particularmente incerta. Assim que a droga passa pela
epiderme é provável que seja dispersa na circulação em uma extensão que depende da
vascularidade dos tecidos em questão e da facilidade com que as moléculas da droga podem
entrar nos vasos sanguíneos.
De acordo com os mesmos autores, é preciso compreender que a penetração mais
profunda não infere necessariamente em maior efetividade. Se os efeitos terapêuticos devem
ocorrer na derme e na epiderme, seria de esperar que freqüências mais altas fosse um sistema
de emissão mais efetivo, já que a energia ultra-sonora é amplamente absorvida nos tecidos
superficiais.
A profundidade do tecido-alvo determina a freqüência usada. A duração da sessão
depende da área sobre a qual a fonoforese será aplicada. A maioria das aplicações de
fonoforese relatadas tem empregado energia ultra-sonora contínua (LOW; REED, 2001).
Poucos produtos apresentam as características apropriadas para a fonoforese, sendo os géis o tipo mais apropriado de formulação para essa terapia. Os achados desses estudos indicam que existe grande variação nos coeficientes de transmissão nas diferentes preparações farmacológicas tópicas. Embora cientificamente não comprovado, parece lógico que somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra-sônica possuem condições físicas ótimas necessárias para a fonoforese, sendo que as preparações tópicas com baixo índice de transmissão podem diminuir a efetividade da terapia ultra-sônica. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 206).
Segundo Draelos e Marenus (1997) têm sido utilizadas substâncias lipolíticas,
farmacologicamente ativas, por via tópica com objetivos de reduzir o tamanho das hérnias
adipocitárias, que provocam o aspecto do FEG.
49
A cafeína, um derivado das metilxantinas, é largamente utilizada como
potencializador da resposta lipolítica . Lambert (1982) e Belilowsky (1988), propõem a
aplicação tópica de cafeína a 5%, com o objetivo de evitar os efeitos indesejáveis desta.
Segundo Guirro e Guirro (2002) as contra-indicações da fonoforese são:
- sobre o útero gravídico, em virtude da possibilidade de cavitação no líquido amniótico e da
ocorrência de malformações no feto;
- diretamente sobre o coração, pela modificação no potencial de ação e de suas propriedades
contráteis;
- diretamente sobre tumores, pode-se acelerar o crescimento e/ou as metástases;
- globo ocular, pela possibilidade de cavitação;
- diretamente sobre endopróteses;
- diretamente sobre implantes metálicos;
- processos infecciosos, pelo risco de disseminação;
- tromboflebites e varizes, pela deficiência circulatória e pelo risco de promover embolias.
50
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
De acordo com Gil (1994), o delineamento da pesquisa consiste num
planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla, envolvendo tanto a sua diagramação
quanto a previsão de análise e interpretação dos dados. Ainda considera as formas de controle
das variáveis e o ambiente em que os dados são coletados.
3.1 Tipo de pesquisa
Esta pesquisa caracteriza-se em pesquisa quase experimental, tendo como projeto
experimental o delineamento de experimentos “antes e depois” com um único grupo. Segundo
Gil (2002), numa pesquisa quase experimental não se verifica o pleno controle da aplicação
dos estímulos experimentais, ou seja, não tem grupo controle. É o caso dos estudos que
51
envolvem um único caso, sem controle, ou que aplicam pré-teste e pós-teste a um único
grupo.
Classifica-se ainda como um estudo de caso que é caracterizado pelo estudo
profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e
detalhado conhecimento (GIL, 1994).
3.2 Caracterização do sujeito da pesquisa
O sujeito desta pesquisa constitui-se de uma pessoa do sexo feminino, cor branca,
21 anos de idade, 52 quilos, com 1,53 metros de altura, apresentando FEG na região glútea e
coxa.
A amostra foi escolhida como sendo intencional, por se tratar de um caso típico
do problema investigado.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Foram utilizados para coleta de dados os seguintes instrumentos:
a) Um termo de consentimento assinado pela paciente, concordando em participar da pesquisa
por livre e espontânea vontade (Anexo A);
b) Ficha de avaliação para FEG: para melhor caracterizar o quadro apresentado pela paciente
(Anexo B);
c) Câmera fotográfica digital Olimpus D-390, para obtenção de registro fotográfico da região
acometida pelo FEG na primeira e na última sessão, para posteriormente verificarmos os
efeitos obtidos com o tratamento;
d) Fita métrica da marca Corrente para realização da perimetria antes e após o tratamento com
objetivo de futura comparação;
52
e) Aparelho de ultra-som da marca Avatar, com cabeçote de 3 MHz para a realização do
tratamento, que se encontra a disposição dos acadêmicos na Clínica Escola de Fisioterapia da
Unisul, Campus Tubarão;
Figura 10: Ultra-som Avatar – KLD®
f) Questionário de satisfação: aplicado no final do tratamento para avaliar a satisfação da
paciente com o tratamento realizado (Anexo C).
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Após a assinatura do termo de consentimento pela paciente em estudo, deu-se
início a esta pesquisa, com o intuito de verificar o grau de comprometimento do FEG e efeitos
da aplicação da técnica de US para seu tratamento.
Primeiramente, foi aplicada uma ficha de avaliação especifica para FEG, visando
uma coleta dos dados completa. Em seguida, foi realizado o registro fotográfico da região
comprometida a ser tratada, sendo que a fotografia foi tirada há uma distância de um metro da
paciente, com a câmera a uma altura de um metro. A perimetria foi realizada na altura do
trocânter maior e prega glútea, no quadril; e em três pontos da coxa: 10, 20 e 25 cm acima da
borda superior da patela de ambos os membros.
53
Os parâmetros utilizados no ultra-som foram os seguintes: freqüência de 3 MHz,
intensidade de 1 W/cm², modo contínuo, com tempo de aplicação de 15 minutos em cada
hemicorpo, ou seja, cada região glútea e parte superior da coxa, totalizando uma aplicação de
30 minutos, realizada de forma direta, utilizando gel com a seguinte composição: cafeína 3%,
ginkgo biloba 5% e centella asiática 5 %, que sobre a ação do ultra-som terá maior e melhor
penetração na pele, num processo conhecido como fonoforese.
A pesquisa foi realizada no período de abril a maio de 2005, na Clínica Escola de
Fisioterapia da Unisul, Campus de Tubarão. O tratamento teve uma freqüência de quatro dias
semanais, sendo que cada sessão durava em média 40 minutos, apesar de ocorrer algumas
intercorrências durante este. O tratamento foi realizado com ultra-som e fonoforese como um
tratamento único (isolado).
3.5 Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada através de uma análise descritiva, e exposta na
forma de tabelas, gráficos e registros fotográficos.
54
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Após o término da fundamentação teórica, baseada em autores que descrevem
os efeitos da fonoforese sobre o fibro edema gelóide (FEG), e o período de coleta de dados,
realizado a partir de 15 atendimentos, segue a análise e discussão dos resultados obtidos.
4.1 Dados da avaliação
Antes de iniciar o tratamento com a fonoforese nas regiões acometidas pelo FEG,
foi realizada uma avaliação da paciente com o objetivo de caracterizar o quadro. Os dados
obtidos através desta avaliação serão expostos a seguir.
Paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, cor branca, 52 quilos, 1,53 metros
de altura, IMC 22,30, menarca aos 13 anos, nuligesta, faz uso de anticoncepcional oral, hábito
alimentar regular e variado, relatou aparecimento do FEG durante a adolescência, ganho de
peso e após uso de anticoncepcionais, com maior predominância na região dos glúteos e
coxas. Não realiza tratamentos específicos para o FEG.
55
Rossi e Vergnanini (2000) afirmam que praticamente todas as mulheres
apresentam o FEG, e que o quadro geralmente aparece após a puberdade e se agrava durante a
gestação e período menstrual, associando a estes fatores o hormônio estrógeno e completam
dizendo que é o principal hormônio envolvido no aparecimento do FEG.
As mulheres são mais atingidas pelo FEG devido ao fato de terem duas vezes
mais células adiposas que o homem (CAMPOS, 2000).
Do ponto de vista étnico, observa-se uma maior incidência da distribuição
morfológica ginóide nas mulheres de raça mediterrânea do que nas de raça nórdica, que
frequentemente apresentam quadris menos largos e menor formação de celulite,
possivelmente ligado ao fator genético (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995).
Campos (2000) relata que o sedentarismo permite menor solicitação dos
músculos, ocasionando menor consumo de energia das células e conseqüente aumento da
gordura. A falta de exercício físico diminui a capacidade circulatória, diminuindo a drenagem
e a oxidação de toxinas.
Pinto, Saenger e Govantes (1995), acreditam que uma sobrealimentação, assim
como uma dieta rica em gordura e carboidratos, hábitos alimentares errados, como a má
divisão das refeições (aumento da ingesta noturna), condicionarão uma síntese e
armazenamento importante de gordura. Por outro lado, a pouca ingesta de líquidos, em
especial água, assim como a ingesta excessiva de sal, serão fatores predisponentes ao acúmulo
e má drenagem de metabólitos, provocando fenômenos de retenção hídrica e intoxicação dos
tecidos.
Os mesmos autores ainda citam que o estresse e a forma de vida agressiva e
competitiva da mulher moderna, com suas conseqüências psicológicas, são outros dos
múltiplos fatores que influirão na aparição e formação do FEG.
56
Na inspeção, a paciente apresentou grau 1 e 2 de FEG, do tipo flácido, brando ou
difuso, na região dos glúteos e coxas. O teste de casca de laranja e o teste de apreensão
tiveram resultado positivo, também na região dos glúteos e coxas. Na palpação a paciente
referiu dor na região lateral e posterior da coxa, local de maior concentração do FEG.
Segundo Guirro e Guirro (2002) o FEG de grau 1 é aquele que somente é
percebido pela compressão do tecido entre os dedos ou de contração muscular voluntária.
Nesta fase, o FEG ainda não é visível somente à inspeção, e não há alteração da sensibilidade
à dor.
No grau 2 de FEG ocorre uma hipertrofia moderada, com nódulos visíveis à
inspeção e palpação, podendo apresentar dor no local ao pressionar os tecidos (BARROS,
2001). Para Guirro e Guirro (2002), as depressões ficam visíveis mesmo sem a compressão
dos tecidos, sujeitas, portanto, a ficarem ainda mais aparentes mediante a compressão dos
mesmos. Com a luz incidindo lateralmente, as margens são especialmente fáceis de serem
delimitadas, já havendo alteração da sensibilidade.
No tipo flácido do FEG a circulação faz-se mais lenta, as veias se dilatam
provocando, consequentemente, o aparecimento de varizes, veias varicosas e ramificações de
microvasos (CIPORKIN; PASCHOAL, 1992). Esta forma de celulite frequentemente é
encontrada em mulheres com antecedentes hereditários, vida sedentária, em tratamento de
emagrecimento mal conduzido e que retornaram ao peso anterior (efeito sanfona), com o
abuso de diuréticos ou depois de procedimentos mal empregados. A celulite é visível por si
só, sem a necessidade de toque (PINTO; SAENGER; GOVANTES, 1995; MAGALHÃES,
2000). Nesta fase já pode haver alteração de sensibilidade (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
“Os estágios do FEG não são totalmente delimitados, podendo ocorrer uma
sobreposição de graus em uma mesma área de uma mesma paciente.” (GUIRRO; GUIRRO,
2002, p. 364).
57
4.2 Alterações visuais
A seguir, estão expostos os registros fotográficos realizados sobre as regiões
acometidas e submetidas ao tratamento com a fonoforese. Lembro que o registro fotográfico
não seja tão fidedigno como a satisfação da paciente e a perimetria do membro, já que pode
haver mudanças de um registro para outro devido, como por exemplo, a iluminação do local.
Figura 11: Aspecto da região glútea e superior da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, antes do tratamento.
58
Figura 12: Aspecto da região glútea e da coxa, sem e com contração da musculatura envolvida, após o décimo quinto dia de atendimento.
As duas primeiras fotos, na horizontal, foram realizadas antes do início do
tratamento. Já as duas últimas fotos foram realizadas depois de 15 atendimentos, ou seja, ao
término do tratamento.
Nas fotos da esquerda a paciente permanecia em uma postura relaxada, sem
contração muscular da região afetada. Enquanto que nas fotos à direita, era solicitado uma
contração máxima de glúteo, a região afetada.
Após 15 atendimentos de aplicação de fonoforese, pode-se observar uma melhora
no quadro das regiões acometidas. Porém, a paciente encontrava-se no período pré-menstrual
quando realizado a reavaliação.
Polden e Mantle (2000) afirmam que na fase pré-menstrual é comum ocorrer à
retenção de água e ganho de peso. E que a retenção pode ser devida à falta relativa de
progesterona do ovário e uma maior produção de hormônio antidiurético (HAD) pela glândula
pituitária posterior.
Isto indica que, mesmo com uma retenção de líquido, característica do período
pré-menstrual, houve uma redução no FEG e atenuação na sua aparência principalmente de
grau 2, diminuindo o aspecto de casca de laranja, melhorando, assim, a aparência da pele.
59
O FEG de grau 1 é sempre curável, o grau 2 é frequentemente curável e o grau 3
incurável, mas mesmo assim passível de melhora (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
No décimo quinto atendimento foi realizada a reavaliação e algumas variáveis
como: peso, altura, alimentação e sedentarismo foram observadas novamente.
Durante o tratamento a paciente manteve seus hábitos e dados físicos inalterados,
durante o tempo em que foi submetida a ultra-som e fonoforese, comparados aos dados
observados na avaliação.
4.3 Alterações perimétricas
A seguir estarão expostos quadros demonstrativos das medidas antes e após a
utilização do ultra-som associado à fonoforese realizada no primeiro dia de avaliação e depois
da 15ª sessão e suas respectivas diferenças. Foi realizada a perimetria do quadril em dois
pontos: na altura do trocânter maior e prega glútea e nos pontos: 10 cm, 20 cm e 25 cm da
borda superior da patela bilateralmente.
LOCAL PRÉ-TESTE PÓS-TESTE
Altura do trocânter maior 95 cm 93 cm
Prega glútea 98 cm 95 cm
Quadro 1 – Perimetria em cm do quadril na altura do trocânter maior e pregas glúteas na 1ª (pré-teste) e 15ª (pós-teste) sessão da aplicação de US associado à fonoforese.
De acordo com o quadro 1, pode-se observar uma redução nas medidas da
perimetria, com diferença de 2 cm na altura do trocânter maior, e 3 cm na altura da prega
glútea, mesmo estando a paciente no período pré-menstrual.
60
PRÉ-TESTE PÓS-TESTE
LOCAL Direita Esquerda Direita Esquerda
10 cm borda superior da patela 45 cm 47 cm 44 cm 46 cm
20 cm borda superior da patela 54 cm 55 cm 53,5 cm 54 cm
25 cm borda superior da patela 58 cm 57 cm 55,5 cm 56 cm
Quadro 2 – Perimetria dos MMII em cm na 1ª (pré-teste) e 15ª (pós-teste) sessão de aplicação do US associado à fonoforese.
O quadro 2 mostra que há 10 cm da borda superior da patela houve uma redução
na perimetria de 1 cm em cada membro após o tratamento; há 20 cm da borda superior da
patela redução de 0,5 cm no membro direito e 1 cm no membro esquerdo, após o tratamento;
e há 25 cm da borda superior da patela a medida reduziu 2,5 cm em MID e 1 cm em MIE,
após a aplicação de US e fonoforese.
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
trocânter
maior
prega glutea
pré-teste
pós-teste
Gráfico 1: Evolução do quadro baseado na perimetria realizada na avaliação (pré-teste) e na reavaliação (pós-teste) tendo dois pontos principais: na altura do trocânter maior e na altura da prega glútea. Valores em centímetros.
61
0
10
20
30
40
50
60
70
10 cm 10cm 20 cm 20 cm 25 cm 25 cm
direita esquerda direita esquerda direita esquerda
pré-teste
pós-teste
Gráfico 2: Evolução do quadro do FEG baseado na perimetria de MMII realizada na avaliação (pré-teste) e na reavaliação (pós-teste), tendo três pontos principais: 10 cm, 20 cm e 25 cm da borda superior da patela bilateralmente. Valores em centímetros.
Os gráficos 1 e 2 nos mostram a redução nas medidas de quadril e MMII,
respectivamente, da paciente submetida ao tratamento, sendo possível visualizar melhor os
resultados obtidos.
Bassoli (2001) cita que as medidas lineares, morfométricas são muito utilizadas
em estudos histopatológicos, pois, são muito mais objetivas, facilmente reproduzíveis e
podem ser detectadas alterações que numa observação visual muitas vezes pode ser
negligenciada.
De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, o US associado à fonoforese
mostrou-se um método eficaz no tratamento do FEG, reduzindo sua quantidade e aparência.
Um estudo realizado mostrou resultados favoráveis que justificam o uso do US e
da fonoforese para o tratamento do FEG, por um período de 15 sessões, pois o US, através da
fonoforese, na redução do FEG, promoveu a neovascularização com conseqüente aumento da
circulação, rearranjo e aumento extensibilidade das fibras colágenas e melhora das
propriedades mecânicas do tecido (CONTI; PEREIRA, 2003).
62
Vale lembrar que a literatura comenta que são necessárias várias aplicações de US
nas regiões acometidas e uma associação de outros recursos, para se obter um resultado ainda
mais satisfatório no tratamento do FEG.
Guirro e Guirro (2002) citam que, além do US, pode-se utilizar a endermologia
que trata-se de um tratamento que engloba equipamentos específicos baseados na aspiração
(sucção), acrescidos de uma mobilização profunda da pele e tela subcutânea, permitindo um
incremento na circulação sanguínea superficial. O tratamento com endermologia melhora a
maleabilidade do tecido, inclusive nas fases mais avançadas do distúrbio, suavizando o
aspecto de acolchoado da pele provocado pelo FEG.
Para Guirro e Guirro (2002), a atividade física é de vital importância no
tratamento dos estados lipodistróficos, dada à condição freqüente de hipotonia muscular. O
sedentarismo pode contribuir para o agravamento do FEG através dos seguintes mecanismos:
diminuição da massa muscular, com aumento da massa gordurosa; aumento da flacidez
músculo-tendínea; e diminuição no mecanismo de bombeamento muscular dos MMII,
dificultando o retorno venoso e linfático.
A drenagem linfática manual, segundo Barros (2001), exerce uma influência
direta no sistema circulatório, principalmente no que se refere à linfa. A massagem drena o
excesso de fluido acumulado nos espaços intersticiais, mantendo o equilíbrio das pressões
tissulares e hidrostáticas.
A mesoterapia, outra modalidade de tratamento para FEG, tem a vantagem de
aproximar o medicamento ao local da patologia mediante doses intradérmicas mínimas e
localizadas (POSTERNACK et al, 2000). Entretanto, tendo em vista que a mesoterapia é uma
técnica invasiva, pode trazer complicações decorrentes de técnica inadequada referente a
inoculação, ou da escolha dos produtos utilizados. Do ponto de vista farmacológico esta via
63
utiliza, no tratamento do FEG, fármacos de ação lipolítica, vasoativa, venolinfática, eutrófica
e antifibrótica (ROSSI; VERGNANINI, 2000).
Os princípios ativos farmacológicos escolhidos neste estudo, que foram utilizados
no gel para o tratamento com o US foram baseados em dados da literatura.
Segundo Draelus e Marenus (1997) têm sido utilizadas substâncias lipolíticas,
farmacologicamente ativas, por via tópica com objetivos de reduzir o tamanho das hérnias
adipocitárias, diminuindo o aspecto do FEG.
Os ativos farmacológicos utilizados na terapêutica do FEG atuam no tecido
conjuntivo ou na microcirculação, podendo ser utilizados por via tópica, sistêmica ou
transdérmica. Dentre os princípios ativos atuantes na microcirculação encontram-se ginkgo
biloba, que age diminuindo a hiperpermeabilidade capilar e aumentando o tônus venoso,
estudos experimentais mostram que o extrato de ginkgo biloba tem ação antiedematosa,
melhorando o retorno venoso e a circulação arterial (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
Os princípios ativos conhecidos aos quais são atribuídos efeitos sobre o tecido
adiposo são as metilxantinas (teobromina, teofilina cafeína, etc.). Segundo Bassoli (2001), a
cafeína é largamente utilizada como um potencializador da resposta lipolítica. Com o objetivo
de evitar efeitos indesejáveis da cafeína, propõe a aplicação tópica de cafeína à 5%.
Dentre os ativos utilizados no tratamento do FEG, com ações sobre o tecido
conjuntivo, destacam-se o silício e a centella asiática. Na sua utilização tópica e sistêmica
observa-se ação na microcirculação, com melhora da perfusão nos MMII em pacientes com
insuficiência venosa crônica, sendo inclusive utilizada nos tratamentos de ulceras crônicas e
do FEG (GUIRRO; GUIRRO, 2002).
4.4 Nível de satisfação
64
Quando questionada, no dia da reavaliação, sobre os resultados obtidos com a
aplicação do ultra-som associado à fonoforese sobre a região afetada pelo FEG, a paciente
mostrou-se bastante satisfeita.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente, o FEG aparece como sendo a principal preocupação das mulheres,
quando questionadas sobre aspectos estéticos. E, além de ser incômodo aos olhos, pode causar
sérios acometimentos físicos e mentais à saúde da mulher.
Ao finalizar o presente estudo, foi observado melhora no quadro da paciente com o
protocolo utilizado. Melhora esta observada na redução dos dados perimétricos e dos graus de
FEG, observados através de alterações visuais, além da melhora no aspecto geral da pele.
Apesar da reavaliação ter sido realizada no período pré-menstrual, onde é comum
ocorrer retenções de líquidos, o que agrava o quadro do FEG, a paciente relatou estar
65
satisfeita com os resultados obtidos no final do tratamento ao responder o questionário de
satisfação. Porém, antes mesmo do término do tratamento, a paciente já havia referido uma
diminuição na aparência do FEG.
Embora os resultados tenham sido satisfatórios, estabelece-se a dificuldade em não
saber por quanto tempo estes resultados persistiram, já que não houve um acompanhamento
da paciente após o término do tratamento com o US e fonoforese. Sugere-se que nos próximos
estudos seja realizado um acompanhamento com a paciente por um tempo maior, para
verificar os resultados à longo prazo.
Propõe-se também que, em novos estudos, preconize-se uma dieta balanceada
acompanhada de exercícios físicos regulares juntamente com o tratamento do FEG, o que
traria maiores benefícios tanto estéticos como também para a saúde, proporcionando melhor
qualidade de vida e aumento da auto-estima.
Quanto ao embasamento teórico da pesquisa, convém salientar que houve certa
dificuldade no desenvolvimento do mesmo pela escassez de literatura e trabalhos científicos
publicados e accessíveis. Espera-se que este trabalho sirva de incentivo para a realização de
estudos mais amplos, com maior número de amostras e diferentes protocolos, associando-se
outros recursos terapêuticos como endermologia, drenagem linfática manual, com intuito de
resultados ainda mais satisfatórios no tratamento do FEG.
A fisioterapia dermato-funcional é uma área nova da fisioterapia, e há algum
tempo vem tomando seu espaço e mostrando resultados benéficos. Porém, é necessário de se
façam mais estudos na área, afim de que cada vez mais se fortaleça o tratamento conservador,
reduzindo a necessidade de se utilizar técnicas invasivas sem necessidade.
66
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72
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ANEXOS
73
ANEXO A
FICHA DE AVALIAÇÃO
74
UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA- UNISUL - Campus Tubarão CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA PROJETO DE FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL FICHA DE AVALIAÇÃO PARA FIBRO EDEMA GELÓIDE
Data da avaliação: ___/____/____. IDENTIFICAÇÃO: Nome:_________________________________________ Idade:________________ Endereço:________________________________________ Telefone: ____________ Profissão:___________________________ Estado Civil:_____________________
Ficha Clínica
• Cor da pele: ( ) branca ( ) parda ( ) negra
• Idade da menarca: _____________________________________________________________
• Mudanças observadas: __________________________________________________________
• Gesta _____ Para ______ Abortos ____
• Faz uso de medicamentos: ( ) a base de corticóides ( ) antihistamínicos
( ) esteróides ( ) antiinflamatórios ( )anticoncepcionais
( ) outros: ____________________________________________________________________
75
• Apresenta algum tipo de disfunção hormonal e/ou hepática: ____________________________
• Tabagista: ( ) sim, há quanto tempo________ ( ) não
• Patologias dérmicas: ___________________________________________________________
• Alergia a: ___________________________________________________________________
• Tratamentos anteriores para FEG: _________________________________________________
Resultados obtidos:______________________________________________________________
• Hábitos alimentares (0- não ingere; 1- ingere esporadicamente; 2- ingere freqüentemente)
( ) doces ( ) frutas ( ) salgados ( ) frituras ( ) chá preto/ café
( ) água ______copos/dia ( ) verduras ( ) refrigerantes ( ) bebida alcoólica
• Vestuário:____________________________________________________________________
• Atividade física: ( ) sim ( ) não Quantas vezes por semana? __________________
Qual: _________________________________________________________________________
• Cirurgias recentes: ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________
Caracterização do quadro
•••• Período de aparecimento das celulites:
( ) na adolescência ( ) durante a gravidez ( ) após a gravidez
( ) ao fazer uso de medicamentos ( ) ao ganhar peso ( ) após perder peso
( ) outros
• Localização:
( ) abdômen ( ) glúteos ( ) coxa ( ) outros
• Grau da celulite: ______________________________________________________________
• Peso corporal: ________• Estatura: _________• Índice de massa corporal: ________________
• Inspeção: ____________________________________________________________________
• Teste da “casca de laranja” ( ) Negativo ( ) Positivo local: ________________________
• Teste da preensão: ( ) Negativo ( ) Positivo local: _______________________________
• Palpação: ____________________________________________________________________
Obs.: _________________________________________________________________________
• Perimetria: ( ) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
76
• Bioimpedância: ( ) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________
Acadêmicos:_________________________________________________________________
ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO
77
TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que recebi de forma clara e objetiva todas as explicações pertinentes aos
procedimentos da pesquisa “Avaliação dos efeitos obtidos com a aplicação do ultra-som
associado à fonoforese” realizada por Monique Batista Corrêa, sob a orientação da Profª.
Karina Brongholi e que todos os dados a meu respeito obtidos com a entrevista serão
sigilosos.
Nome por extenso: __________________________________________
RG:______________________________________________________
78
Assinatura: ________________________________________________
Tubarão, __/__/__.
ANEXO C
QUESTIONÁRIO DE SATISFAÇÃO
79
Questionário de satisfação
Como se sente em relação aos resultados do tratamento?
( ) Plenamente satisfeita
( ) Satisfeita
( ) Parcialmente satisfeita
( ) Insatisfeita
80