〇〇さんに

胃管入れたから

気泡音の

ダブルチェックを

お願い

はい

よく

聞こえないん

ですけど…

このあたりで

聞こえたから

聞いてみて

……

どう？

聞こえるでしょ

聞こえた気が

します…

じゃ

栄養剤

始めるね

●月●日　18時

意識障害のある

〇〇さん（85歳）に

胃管挿入

栄養剤投与開始

１時間後―

――

患者さんの様子が

おかしいので

みてください

先生を

呼んで！

胃管が肺に

入ってる！

どうやって

確認したの？

Ｂさんと

気泡音を確認

しました

気泡音は胃に

入っていなくても

聞こえることが

あるんだよ

そうなん

ですね…

えっ

医師

肺 胸腔

腹腔

看護師Ｂ（新人）

看護師Ａ

看護師Ｃ（リーダー）

※実際の事例を参考に作成しています。〜 気泡音の聴取だけでは不確実 〜

胃管挿入時胃管挿入時 位置確認の

胃管挿入時の位置確認は、X線や pH測定を含めた複数の方法で行いましょう詳細については、日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）HP にある医療事故の再発防止に向けた提言第 6 号「栄養剤投与目的に行われた胃管挿入に係る死亡事例の分析」（右記 QR コード）をご確認ください。（https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=1=1#teigen006）