Effektivit ä t und pr ä diktive Faktoren der Anti-VEGF-Therapie der AMD im Langzeitverlauf Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A. Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital,

Effektivität und prädiktive Faktoren der

Anti-VEGF-Therapie der AMD

im Langzeitverlauf

Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A.

Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital, Münster

Effektivität der Behandlungsschemata:

• Ausgangslage

• Ergebnisse

• prospektive Studien

• eigene Anwendungsbeobachtung


• Ausgangslage

• Ergebnisse



Initiale Non-Responder (n=21), Pat. ohne initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten; 33%

Initiale Responder – nicht erhaltend (n=24), initiale Ansprache innerhalb von 3 Monaten, konnte aber nicht gehalten werden; 39%

Initiale Responder – erhaltend (n=16, 40% der Responder), Pat. mit Visuserfolg über 3 Monate hinausreichend; 28%

BL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mo

-15

-10

-5

0

5

10

15

• Potentieller Visuanstieg ersten 3 Mo

• Unterschiedliche Visusantwort zwischen Patienten

• Unterschiedlicher Langzeitverlauf abhängig von Injektionsintervallen und -dauer

Effektivität der Anti-VEGF-Therapie:Effektivität der Anti-VEGF-Therapie:

Beurteilung dieser Parameter in der Praxis:• Ausgangslage

• „deutsches“ Behandlungsschema: • entstanden durch Vertragsverhandlungen• USA/GB/Schweiz andere Schemata• „Upload“ mit 3 Injektionen• Kriterien zur Wiederbehandlung:

• 4 wöchentliche Kontrolle• „PRONTO adaptiert“: Visusminderung,

und/oder NH-Verdickung, neue Blutung• Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA)

Beurteilung dieser Parameter in der Praxis:• Ausgangslage

• „deutsches“ Behandlungsschema: • entstanden durch Vertragsverhandlungen• USA/GB/Schweiz andere Schemata• „Upload“ mit 3 Injektionen• Kriterien zur Wiederbehandlung:

• 4 wöchentliche Kontrolle• „PRONTO adaptiert“: Visusminderung,

und/oder NH-Verdickung, neue Blutung• Visusverlauf meist indikationsentscheidend (EMEA)

Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf?Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?Wie effektiv ist dieses Schema im Langzeitverlauf?Welche Faktoren entscheiden über Visusverlauf?


• Ausgangslage

• Ergebnisse




• Ausgangslage

• Ergebnisse



Vergleich der Effektivität (Stabilisierung und Visusanstieg) in MARINA, ANCHOR, PIER, and SAILOR (0.5 mg)*

0%

10%

20%

30%

40%

50%

0 2 4 6 8 10 12

02468

1012

0 2 4 6 8 10 12

Cha

nge

in V

A L

ett

ers

% G

ain

ing

≥15

Lett

ers

Visit (Month)

Visit (Month)

ANCHOR

MARINA

SAILOR†

ANCHORMARINA

SAILOR†

†Treatment naïve subjects

1 3 5 7 9 11

1 3 5 7 9 11

ANCHOR SAILOR MARINA PIER

-2 PIER

PIER

Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema• langsame VisusminderungExcite-Studie: striktes 3-Monatsschema• langsame Visusminderung

• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr• Phase IIIb-Studie, Interimsanalyse (n=69)• durchschnittlich 5,7 Inj. in 1.Jahr

Ranibizumab 0.3 mg quarterly (N = 104)

Ranibizumab 0.5 mg quarterly (N = 88)

Ranibizumab 0.3 mg monthly (N = 101)

1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8

Visit (months)

Mea

n (

SE

) ch

ang

e in

BC

VA

(le

tter

s) 7.5

6.86.6

8.3

4.93.8

-4

-2

0

2

4

6

8

10


-150

-100

-50

0

50

1 2 3 4 5 126 7 8 11109Day8

Ranibizumab 0.3 mg quarterly (n = 100)

Ranibizumab 0.5 mg quarterly (n = 100)

Ranibizumab 0.3 mg monthly (n = 95)

Visit (months)

Mea

n (

SE

) ch

ang

e in

CR

T*

(µm

)

-96.4-101.3

-117.9-105.3

-96.0

-105.6

Excite-Studie: striktes 3-Monatsschema• „Zieharmonika-Phänomen“ im OCTExcite-Studie: striktes 3-Monatsschema• „Zieharmonika-Phänomen“ im OCT

Monat

12

-10

-6

-2

2

6

10

Tag8

1 2 3 4 5 6 7 8 11109

Mit

tle

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erä

nd

eru

ng

de

s B

CV

A (

+/-

SE

)

Sustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei Visusminderung / OCT-NH-DickenzunahmeSustain-Studie (Europa): Wiederbeh. indiv. bei Visusminderung / OCT-NH-Dickenzunahme



• Ausgangslage

• Ergebnisse




• Ausgangslage

• Ergebnisse



Ergebnisse:

• 152 Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®), • Follow-up Ø 71 Wo; • Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.), weiterer Verlauf alle 3 Mo

Ergebnisse:

• 152 Pat. (Ø 77 Jahre), Ther. Ranibizumab (Lucentis®), • Follow-up Ø 71 Wo; • Untersuchung: initial, 3 Mo (4 Wo nach dritter Inj.), weiterer Verlauf alle 3 Mo

• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe

• Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf

• prediktive Faktoren für Visusverlauf


• Visus- + OCT-Verlauf in Quart. nach init. Visusverlauf


Ergebnisse: Visus und OCT-Verlauf GesamtgruppeErgebnisse: Visus und OCT-Verlauf Gesamtgruppe

• Initialer Visusanstieg; Resorption subret. + intraret Flüssigkeit• Visusabnahme im Langzeitverlauf trotz sign. Netzhautdickenbnahme (5,2 Inj./12 Mo)

Generell: Unterbehandlung - wer besonders?Generell: Unterbehandlung - wer besonders?

OCTOCT

VisusVisus

Ergebnisse:Ergebnisse:


• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlauf

• Quartil 1: größter Visusgewinn• Quartil 2: etwas Visusgewinn• Quartil 3: Stabilisierung• Quartil 4: Visusverlust



• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlauf

• Quartil 1: größter Visusgewinn• Quartil 2: etwas Visusgewinn• Quartil 3: Stabilisierung• Quartil 4: Visusverlust


Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo.• 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“Quartile nach Visusverlauf in den ersten 3 Mo.• 2 „Gewinnerquartile“, 2 „Verliererquartile“

Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“• Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter

- NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel - alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr

Unterbehandlung• Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil,

- NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu- 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr

Behandlungsschema gut

Visusverlauf und OCT der „Gewinnerqartile“• Quartil 1: - größter Visusgewinn, danach langsam schlechter

- NH-Ödem schnell res., aber rasch neu, weniger reversibel - alle 2. Inj-Zyklus nach 3 Mo, 5,8 Inj/Jahr

Unterbehandlung• Quartil 2: - auch Visusgewinn, stabil,

- NH-Ödem res., wenn überhaupt, dann lagsam neu- 30% ohne weitere Inj., 4,6 Inj/Jahr

Behandlungsschema gut

Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.:Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“• Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil,

- NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant, - längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr

Behandlungsschema relativ gut

• Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter- NH-Ödem auch resorbiert, danach neu- nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr

zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?

Visusverlauf und OCT der „Verliererqartile“• Quartil 3: - Visus ohne Anstieg, danach stabil,

- NH-Ödem resorbiert, dann neu, wenig visusrelevant, - längeres stabiles Intervall, 4,6 Inj./Jahr

Behandlungsschema relativ gut

• Quartil 4: - schon initial Visusverlust; nach Beendigung weiter- NH-Ödem auch resorbiert, danach neu- nur partiell weiterer Behandlungsversuch, 4,8 Inj/Jahr

zu frühe Beendigung, Ther.-Versager?


• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau• prediktive Faktoren für Visusverlauf

• Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm)• Mikroperimetrie (dB zentrale 4°)

• Visus- + OCT-Verlauf Gesamtgruppe• Visus- + OCT-Verlauf in Quartilen nach init. Visusverlau• prediktive Faktoren für Visusverlauf

• Autofluoreszenz (innerhalb 500 µm)• Mikroperimetrie (dB zentrale 4°)

normale AF innerhalb 500 µm veränderte AF innerhalb 500 µm


• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Autofluoreszenz


Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlichRPE oder retinaler Schaden?

Initial gleicher Visus, Verlauf sign. unterschiedlichRPE oder retinaler Schaden?




Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr.RPE und/oder retinaler Schaden

Präsenz und Größe von intraret Zysten mit AF korr.RPE und/oder retinaler Schaden


• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Mikroperimetrie

• prediktive Faktoren für Visusverlauf• Mikroperimetrie

Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr. initialer RPE und/oder retinaler Schaden

Verminderte initiale NH-Sensitivität mit schl. Visusverlauf korr. initialer RPE und/oder retinaler Schaden

Beurteilung Anti-VEGF-Therapie:eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.Beurteilung Anti-VEGF-Therapie:eigene Anwendungsbeobachtung 152 Pat.

• schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg• Unterbehandlung?• längerfristige Initialbehandlung?

• guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung• gutes Behandlungsschema

• Verschlechterung unter der Initialtherapie• additive / andere Therapie?

• schlechter Ausgangsvisus, guter Visusanstieg• Unterbehandlung?• längerfristige Initialbehandlung?

• guter/schlechter Ausgangsvisus, Stabilisierung• gutes Behandlungsschema

• Verschlechterung unter der Initialtherapie• additive / andere Therapie?

Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse:Internationaler Vergleich der “dt” Ergebnisse:Influence of Regimen

0

2

4

6

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10

12

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3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Number of Injections in Year 1

Letter Gain at Month 12

1+PRN

3+PRN

3+PRN3x

3+Quarterly

Monthly

xx

• Unterschiedliche Behandlungsschemata• Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt.• Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.

• Unterschiedliche Behandlungsschemata• Def. des Begriffs „erneute Aktivierung“ (PRN-Def.) unt.• Generell: frühere Wiederbehandlung = bessere Stabil.

• deutlicher Trend einer Unterbehandlung

• deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu defensiv

• Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen

• generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg• immer zahlreiche Injektionen• „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust• frühere Wiederbehandlung sinnvoll?

• deutlicher Trend einer Unterbehandlung

• deutsche Definition „erneute Aktivität“ (PRN) zu defensiv

• Visusverschl. „spätes“ Aktivitätszeichen

• generell bei Pat. mit gutem Visusanstieg• immer zahlreiche Injektionen• „normale Wiederbeh.“ mit Visusverlust• frühere Wiederbehandlung sinnvoll?

Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”: Visusminderung mit OCT-Verdickung

Beurteilung “Deutsches Behandlungsschema”: Visusminderung mit OCT-Verdickung

• pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema• sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B. Visusgewinner>0,5)? Wie lange?• OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh.

• ungenügende Resorption?• sub/intraret. Restflüssigkeit?• geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit?

• Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)?

Konsensworkshop zur Differenzierung des therapeutischen Vorgehens sinnvoll

• pro-aktiveres Wiederbehandlungsschema• sofortige Weiterbehandlung, bei wem (z.B. Visusgewinner>0,5)? Wie lange?• OCT primäre Grundlage zur Weiterbeh.

• ungenügende Resorption?• sub/intraret. Restflüssigkeit?• geringste neue sub/intraret. Flüssigkeit?

• Grundtherapie alle 3 Mo (Bern Schema)?

Konsensworkshop zur Differenzierung des therapeutischen Vorgehens sinnvoll

Diskussionspunkte und Handlungs-notwendigkeiten DeutschlandDiskussionspunkte und Handlungs-notwendigkeiten Deutschland

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Effektivit ä t und pr ä diktive Faktoren der Anti-VEGF-Therapie der AMD im Langzeitverlauf Pauleikhoff D, Heimes B, Lommatzsch A. Augenabteilung St.-Franziskus-Hospital,