鼠径ヘルニア用手還納後に 小腸穿孔を来たした一例

与論病院 初期研修医

湘南鎌倉総合病院 田口梓

85歳 男性

ADL自立 自宅暮らし 30歳時 右鼠径ヘルニア

保存的治療

主訴: 右鼠径部の痛み

現病歴:

２時間前から上記訴えあり。

改善しないため来院した。

ROS(-)

嘔気 嘔吐 腹痛 腹部膨満感

ROS(+)

右鼠径部痛

30歳 右鼠径ヘルニア

保存的治療

７５歳 前立腺肥大症 手術

常用薬なし

家族歴：特記事項なし 喫煙：2PPD 20年間 past smoker 飲酒：なし 仕事：引退 健診歴：なし 病院ぎらい

身長 161cm 体重 82.5kg BMI 31.7 体温 35.9℃ 血圧 150/87mmHg 脈拍 74回/分

胸部 心音 S1→S2→ S3-S4- 雑音なし

呼吸音 両側呼吸音左右差なし

腹部 平坦軟 圧痛なし 腸蠕動音減弱亢進なし

右鼠径部に鼠径靭帯より頭側に膨隆あり

発赤なし 蠕動を触知 圧痛軽度

右鼠径ヘルニアの診断

２４時間以内

皮膚の発赤なし

強い疼痛なし

腹膜刺激徴候なし

用手還納

成功

# 右鼠径ヘルニア 用手還納後

# 検診受診歴なし

# 肥満BMI31

→

待機的な手術

採血、レントゲン、心エコー、腹部CT撮像して帰宅。

血算

WBC 5270/μl (Neu 65.1%, Lym 19.9％)

Hb 13.9g/dl, Ht 40.3％

Plt 27.4×104/μl

生化学

CRP 0.2mg/dl

AST 9U/L, ALT 14U/L,

LDH 193U/L, T-BIL 0.9mg/dl,

BUN 17.3mg/dl, Cre 1.1mg/dl

電解質 Na 141mEq/l, K 4.0mEq/l,

Cｌ 102mEq/l

用手還納直後 腹部単純CT

鼠径ヘルニア

内容物:大網

帰宅

↓

用手還納2時間後

再度来院

病院前で車にのる際に強い腹痛あり

Vital: HR 67bpm BP 138/84mmHg

身体所見:苦悶様の表情

腹部全体にtapping pain

筋性防御あり

腹痛 腹部造影CT

間接鼠径ヘルニア

内容物:大網

# 右鼠径ヘルニア 用手還納後 # 筋性防御を伴う腹痛 # 検診受診歴なし # 肥満BMI31 # 腸穿孔、大網壊死s/o →

バイタルは安定している。 緊急開腹はするほどでないか。

22:00 アセリオ ボルタレン座薬 ソセゴン使用

腹痛はまだ強い やっぱりおかしい、、、

→当直医判断で腹部単純CT

フリーエアーなし 腹水は中等量

血算

WBC 3970/μl (Neu 83.5%, Lym 9.6％)

Hb 14.5g/dl, Ht 41.9％

Plt 23.5×104/μl

生化学

CRP 3.4mg/dl

AST 20U/L, ALT 26U/L,

LDH 158U/L, T-BIL 3.7mg/dl,

BUN 20.0mg/dl, Cre 1.1mg/dl

AMY 283mg/dl

電解質 Na 141mEq/l, K 3.7mEq/l,

Cｌ 103mEq/l

腹部単純CT 翌日

フリーエアー +

経過

(hours)

発症

来院・整復

強い腹痛

手術

X 19 -2

TAZ/PIPC4.5gq6hr

輸液

2 ・ ・ ・

CT CT

CT CT

手術所見

•腹腔内に緑黄色の液体 220ml

•便臭は強くない

•トライツ靭帯から肛門側 80cm

•腸間膜付着部の反対側に 2-3mm大の穿孔

•圧痕や虚血を疑う色調の変化はなし

3 0 POD 6

CRPmg/dl

3 0 POD 6

AMYmg/dl

800

400

3 0 POD 6

AMYmg/dl CRPmg/dl

800

400

TAZ/PIPC4.5gq6hr

食事開始

輸液

歩行 退院

Clinical Questions

CQ1. 用手還納禁忌のヘルニアの特徴はなにか CQ2. なぜAMY上昇があったのか CQ3. 無症候性のヘルニア既往の患者に手術を勧めるべきか CQ4. 本症例で改善できる点はどこか

• GPは大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアを正確に見分ける必要がある。前者は嵌頓、絞扼のリスクが高い。

McIntosh A.et.al. Evidence-based management of groin hernia in primary care--a systematic review. Fam Pract. 2000 Oct;17(5):442-7.

•身体所見をはじめ総合的に判断せざるを得ない。 鼠径部ヘルニア診療ガイドライン201５年 日本ヘルニア学会 CQ24

•発症１時間での整復でも穿孔例あり 峠 弘治 et.al. 左鼠径ヘルニア嵌頓に対し 2 度目の整復で結腸穿孔した 1 例 - 鼠径ヘルニア嵌頓整復後の結腸穿孔 – 本ヘルニア学会2016 vol2 p22-25

CQ1.用手還納禁忌のヘルニア

10)坂本太郎，三澤健之，矢永勝彦【.腹部救急疾患の標準的治療】ヘルニア救急患者の治療.消化器外科 2008;31:459-66.

２４時間以内

皮膚の発赤なし

強い疼痛なし

腹膜刺激徴候なし

どのヘルニアでも整復後の穿孔の可能性は考えるべし

A. 腹腔内の小腸穿孔では腸液のアミラーゼが再吸収されるために血中アミラーゼが上昇する。 Pieper-Bigelow C.et.al. Where does serum amylase come from and where does it go?.Gastroenterol Clin North Am. 1990 Dec;19(4):793-810.

3 0 POD 6

AMYmg/dl

800

400

CQ2.なぜAMY上昇があったのか

A.経過観察も可能 Mizrahi H.et al. Management of Asymptomatic Inguinal Hernia: A Systematic Review of the Evidence. Archives of Surgery. 2012.3.1. ;147(3):277.

•嵌頓で手術の確率は 2.3% / year

•術後合併症にも有意差なし

Goede, Barry. et al. Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in Men

Aged 50 Years and Older: A Randomized Controlled Trial Annals of Surgery: January 2018 - Volume 267 - Issue 1 - p

42–49

CQ3.ヘルニア既往の患者に無症候性で あっても手術を勧めるべきか

CQ4-1.用手還納前のCTは必要か?

CQ4-2.腹部所見だけから穿孔の診断として手術すべきだったか？

CQ4-3.抗菌薬の治療期間は妥当だったか？

CQ4. 本症例で改善できる点はどこか

A. 今回の症例では必須でない。

鼠径ヘルニアと自信あればいらない。

ただし絞扼を疑う、肥満があり部位に不安がある、大腿ヘルニアの多い高齢女性は撮像してもよい。 Up to date- Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults

CQ4-1.用手還納前のCTは必要か?

A. 悩ましい。

用手還納後の穿孔率などはデータがない。

→ 検査前確率はわからない McIntosh A.et.al. Evidence-based management of groin hernia in primary care--a systematic review. Fam Pract. 2000 Oct;17(5):442-7.

筋性防御 LR 2.2 筋強直 LR 3.7 McGee. EVIDENCE-BASED PHYSICAL DIAGNOSIS 3rd Edition, Abdominal pain and Tenderness

CQ4-2.腹部所見だけから穿孔の診断として 手術すべきだったか？

抗菌薬の治療期間は妥当だったか？

A. ４日間でも良かった可能性がある。

手術で感染巣のコントロールした患者

治療期間 ４日間 vs 臨床所見で決定(平均８日間)

SSI 腹膜炎再発 30日以内の死亡に有意差なし Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HLほか. Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection. New England Journal of Medicine. 2015年5月21日;372(21):1996–2005.

CQ4-3.抗菌薬の治療期間は妥当だったか？

用手還納 禁忌なくても 穿孔疑い

抗生剤 手術したなら ４日間

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