EFUSI PLEURA1.Efusi PleuraPengertianEfusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (baughman c diane, 2000).Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (smeltzer c suzanne, 2002).Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (price c sylvia, 1995)

Anatomi fisiologiPleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis, sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :Pleura visceralis :1)Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis2)Di antara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit3)Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit4)Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik5)Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari Pulmonalis danBrakhialis serta pembuluh limfe6)Menempel kuat pada jaringan paru7)Fungsinya untuk mengabsorbsi cairan pleura

Pleura parietalis :1)Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)2)Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dad.3)Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya4)Fungsinya untuk memproduksi cairan pleuraPleura adalah suatu membaran serosa yang halus membentuk suatu kantong tempat paru-paru berada yang jumlahnya ada dua buah dan masing-masing tidak berhubungan.

EtiologiDalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan membungkus paru-paru). Bisa terjadi 3 jenis efusi yang berbeda:1)Efusi transudat dapat disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru.Seperti kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.2)Efusi eksudat disebabkan oleh infeksi, pneumonia, tumor, infark paru, radiasi, penyakit kolagen. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.3)Efusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma,infark paru, tuberkulosis.Timbulnya efusi pleura dapat disebabkan oleh kondisi-kondisi sbb:1)Hambatanresorbsicairan dari rongga pleura, karenaadanyabendungansepertipadadekompensasikordis, penyakitginjal, tumormediatinum, sindromameig (tumorovarium) dan sindromavena kava superior.2)Pembentukancairan yang berlebihan, karenaradang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, absesamubasubfrenik yang menembuskerongga pleura, karenatumordimanamasukcairanberdarah dan karena trauma.Di indonesia 80% karena tuberculosis.

KlasifikasiBerdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya. Akan tetapi efusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit berikut:kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.Berdasarkan jenis cairannya dibedakan menjadi:1)Hemotoraks(darah di dalam rongga pleura)2)Empiema(nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses paru menyebar ke dalam rongga pleura.3)Kilotoraks(cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus) atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor.

Patofisiologi

Manifestasi KlinikManifestasi klinik menurut:Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: batuk, cegukan, pernafasan yang cepat dan nyeri perut. Sekitar 25% penderita efusi pleura keganasan tidak mengalami keluhan apapun pada saat diagnosis ditegakkan.Gejala lainnya1)Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang.Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.2)Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.3)Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4)Efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk.5)Area yang mengandung cairan atau menunjukkan bunyi nafas minimal atau tidak sama sekali menghasilkan bunyi datar atau pekak saat diperkusi.6)Bila terdapat efusi pleura kecil sampai sedang, dispnea mungkin saja tidak terjadi.

Komplikasi1.FibrotoraksEfusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.2.AtalektasisAtalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.3.Fibrosis paruFibrosisparumerupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.

4.Kolaps ParuPada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

PrognosisPrognosis sangat bervariasi dan tergantung pada faktor penyebab dan ciri efusi pleura. Pasien yang mencari pertolongan medis lebih dini karena penyakitnya dan dengan diagnosis yang tepat serta penatalaksanaan yang tepat pula memiliki angka komplikasi yang lebih rendah.

EpidemiologiEfusi pleura sering terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, salah satunya di indonesia. Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di amerika efusi pleura menyerang 1,3 juta orang/tahun. Di indonesia tb paru adalah peyebab utama efusi pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura maligna mengenai wanita. Efusi pleura yang disebabkan karena tb lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenisbiochemicaldalam cairan pleura.

Tes DiagnostikPadapemeriksaanfisik, denganbantuanstetoskopakanterdengaradanyapenurunansuarapernafasan. Apabilacairan yang terakumulasilebihdari 500 ml, biasanyaakanmenunjukkangejalaklinissepertipenurunanpergerakan dada yang terkenaefusipadasaatinspirasi, padapemeriksaanperkusididapatkan dullness/pekak, auskultasididapatkansuarapernapasanmenurun, dan vocal fremitus yang menurun.

Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:1)Rontgen dadaRontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.2)Ct scan dadaCt scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya pneumonia,abses paruatau tumor.3)USG dadaUSG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.4)Torakosentesispenyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).5)Biopsijika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.

Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.6)Analisa cairan pleuraEfusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan dikonfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicusyang tidak tajam.7)Bronkoskopibronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.8)Pemeriksaan komposisikimiaseperti protein, laktatdehidrogenase (ldh), albumin, amylase, ph, dan glucose.9)Dilakukanpemeriksaan gram, kultur, sensitifitasuntukmengetahuikemungkinanterjadiinfeksibakteri.10)Pemeriksaanhitungsel11)Sitologiuntukmengidentifikasiadanyakeganasan

Penatalaksanaan1)Efusi karena gagal jantung penatalaksanaannya:a)Diuretikb)Torakosentesis diagnostik bila:-Efusi unilateral-Efusi menetap dengan terapi diuretic-Efusi bilateral, ketinggian cairan berbeda bermakna-Efusi+febris-Efusi+nyeri dada pleuritik2)Efusi pleura karena pleuritis tuberculosisObat anti tuberkulosis (minimal 9 bulan) + kortikosteroid dosis 0,75-1mg/kg BB/hari selama 2-3 minggu, setelah ada respons diturunkan bertahap + torakosentesis terapeutik, bila sesak atau efusi>tinggi dari sela iga.

Diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Jika darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan. Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening.Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari atau beberapa minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan kesystem drainase water-sealatau pengisapan untuk mengevaluasi ruang pleura dan pengembangan paru.

Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi dan terapi diuretic.

3)Efusi pleural dengan empiemaPada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar.Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

4)Efusi pleura keganasanPenanganan efusi pleura keganasan hampir selalu bersifat paliatif dengan tujuan untuk mengurangi gejala-gejala dan mencegah pembentukan cairan pleura. Pengobatan terhadap kanker primer dapat diberikan apabila diketahui lokasinya serta terdapat pengobatan untuk tumor tersebut. Penanganan paliatif pada efusi pleura keganasan dapat berupa aspirasi cairan, pleurodesis dan pembedahan.Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi secara berulang atau dengan pemasangan selang toraks yang dihubungkan denganwater seal drainage(wsd). Cairan yang dikeluarkan pada setiap kali pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara mendadak.Salah satu penatalaksanaan yaitu pleurodesis.Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif.Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan, oleh karena efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu keganasan dan pembedahan menimbulkan risiko yang besar. Bentuk operasi yang lain adalah ligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitoneum. Kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi pleura keganasan akibat limfoma atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus danmediastinum, di mana cairan pleura tetap terbentuk setelah dilakukan pleurodesis.