Ein Fall yon Ectropium sarcomatosum n e b s t e i n i g e n N o t i z e n t i b e r T r a c h o m .

Von

Dr. E. M a n d e l s t a m m in Kiew.

IIierzu Tar. ~V. V, Fig. 1--4.

l:)atient~n, 40 Jahre alt, leidet an chronischem, papill~rem Trachom beider Augen, nebst Hornhautaffeetionen. (R. Leu- coma adhaerens, L. maeulae.) Am obern Lid sind beim Um klappen k]eine r(~thliche Granulationen an der Uebergangs- falte sowohl, wie auch an der Lidbindehaut wahrzunehmen; bet Loupenvergr~sserung sieht man deutlieh, (lass eine jede Granulation (gewucherte Papille) yon einem diinnen, weissen Saum umringt ist, so dass die Sehleimhaut eine Art rother ~osaik mit weisser Umsaumung darstellt. Das untere Lid ist stark ectropionirt, fast his zur Uebergangsfklte; die eetropio- nitre Sehleimhaut mit knopffSrmigen, r(ithlich-grauen Erhaben- heiten besetzt, besonders in der NiChe des freien Lidrandes, die das Eetropium eben zum sarcomat0sen stempelm Mit ether starken Loupe sieht man zwischen diesen Erhabenheiten and fiber densolben feine weisse Streifehen, die, yon vorne nach .hinten ziehend, unter einander communiciren und feine Netzchen bilden. Das klinische Bild ist an beiden unteren Lidern vollkommen gleieh ausgepr~gt, das Ectropium gleich stark. Selbstverstandlich sehwimmen die Augen in Thranen un4 ist das Sehen schleeht.

Um eine Einw~rtsstellang der untera Lider zu erzielen, habe ich ftir's Erste l~ngs der ganzen ectropionirten Sehleim-

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haut einen breiten Schleimhautstreifen entfernt, reehts sowohl als links, und die defecte Stelle mit feinen t~aden zusaramen- gengh~. Das linke untere Lid stellte sich naeh einiger Zeit seh~ gut, namentlieh die innere ttglfte desselben; am rechten ist der Effect noeh unvollkommen; Patientin noch in Be- handlung.

Die ausgeschnittenen Schleimhautstre~fen u~tersuchte ich nach geh~riger H~rtung und bekara ganz eigenthiira- liehe mikroskopisehe Bilder, die ich eben schfidern will. Es wurden zumeist Sehaitte geftihr~, die s e n k r e e h t zur Schleimhautoberfl~che verliefen; Horizontalschnitte, die ieh besitze, habe ich nicbt abgebildet.

Das oberfl~chliche Sehleimhautepithel is~ nieht nut s~ark gewucher~, zu unz~hligen Schichten angeh~uft, son- dern es sender yon versehiedenen S~ellen aus~ in die Tiefe, d u t c h die g a n z e Dicke der S e h l e i m h a u t , E p i t h e l - zaiffen, die sieh nach allen Riehtungen hin ver~steln and bald gr~ssere, bald kleinere Netze bilden (Fig. 1). Dabei sind die oberfl~ehlichen Sehichten lest verhornt und bilden l~ngliche Epithelsehollen, mit deutlichem Kern (auf der Zeiehmmg nieht wiedergegeben); die tiefer gelegenen werden l~nglich-oval oder polyedrisch und die alle~iefsten, jttngsten Schichten, die als Zapfen in die Sehleimhaut hineinwuchern, sind pyramidal, mit stark liehtbrechendem Contur, so class an d~nnen Schni~en eine jede einzelne Zelle yon der benaehbarten sch~rf ~bstieht. Diese Epithel- zapfen geben stellenweise Bilder, welche den l~ngsgetroffenen Drtisenlumina gleiehen (Fig. 1, a), stellenweise umgeben sic ringf~rmig das trachomat~s infiltrirte Sehleimgewebe, oder umkreisen die bier unza.hlig vorhandenen, quer getroffenen Drasenlnmina (Rinnensysteme) (Fig. 1~ bb), welch letztere ieh in keiner Traehomform, ml keiner Stelle der Sehteim- haut so zahlrei¢h vorfhnd, als gerade bier. Freili6h w~trde dieser Befund die Angabe B a u m g a r t e n s best~tigen, wo- nach auch n o r m a t i t e r der h~ufigste Sitz tubul~ser

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Drllsen unter andern Dilectionsstellen, das innere Drittel der Tarsal-Conjunctiva, im nachsten Umkreise der Thri~nen- punk~e, sei.*)

Ausser dem Epithelnetze, alas m a k r o s k o p i s c h an den weissen, mit einander eommunicirenden Streifehen zu erkennen war und das einem Uneingeweihten vollstltndig das Bild eines E p i t h e l i o m s vorti~uschen kOnnte - - v0n welchem selbstverstandlich hier nicht die Rede sein kann .-- waren, wie ich so eben erw~hnt, an den Stricken, wo m a k r o s k o p i s c h zumeist die gewucherten, r~thlich:grauen Erhabenheiteu vorlagen, unz~hlige L~ngs- und quergetroffene D r i i s e n l u m i n a vorhanden (Fig. 2, a, b). Eine Analogie zwisehen tier Epithelwucherung innerhalb des Schleim- gewebes vonde r Oberfli~che aus und der innerhulb der Dr i i senseh lauche (oder R i n n e n , die als tubul~se Driisen angesprochen we~den) ist bier unverkennbar; die- se]be Structur. Stellenweise, da wo die Epithelzapfen bis dicht an einen Drasenquersehnitt reiehen (Fig. 1, e, e) ist, was die Zellenstructur betrifft, kaum eine Grenze zwischen beiden Gebilden zu ziehen und verschmelzen sie riberhaupt mit einander.

Innerhalb der Li~ngs- und Querschnitte der Drtisen sieht man ganz eigenthamliche ¥organge. Die hauptsaeh- lich zu innerst gelegenen Zellen derselben senden n~mlich Auslaufer zu den benaehbarten und letztere versehmelzen derart mi~ einander~ class sie an dem Lumen einer l~ngs- oder quergetroffenen Driise vie]e kleine Ringe bilden (Fig. 2, e,c, e), was die Zeichnung naturgetreu wiedergiebt. Die Zahl der Drilsenquersehnitte fibersteigt die der Langs- schnitte um ein Bedeutendes und auf einem Pri~parate yon 7 mm Liinge habe ich 57 Querschnitte auf bloss neun Lifngsschnitte gezahl& - - An den Schleimhautstreifen beider Augen ist das Verhalten ganz dasselbe.

*) v, Graefes Archiv Bd. XXVI. Abth. I, Seite 19,8, 129.

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Nun besitze ich schon von friiher her Praparate ectro- pionirter Schleimhau~e, an welchen Epithelwucherungen, analog den soeben gesehilderten, vor sieh gegangen sind. Anch dort sieht man das Epithel zu mehreren Sehichten angehi~uft, die zu oberst gelegenen v e r h o r n t , die jllngern dagegen als Zap fen in das adenoide Gewebe hinein- wuehernd, woselbst sie ebenfalls Netze bilden. In jenen Fallen abet reicht die Wucherung nicht so f ief , be- schr~nkt sieh vielmehr auf die oberfigchlichen Sehichten der Scbleimhau~; das 8chlauchsystem tritt daselbst ganz vereinzelt auf, bloss bier and da ist eh~er quergetroffenen Driise zu begegnen. Freilich hatte ich es in jenen Piillen (2) nicht mit Ectropium sarcomatosum zu thnn, son- dern war die 0berfl~che glatt, mattgliinzend, stetlenweise borkig, so dass die Scbleimhaut: dem Reize der Luft ans- gesetzt, sich allmi~lig in eine Art Epidermis umzuwandeln anschickte.

Dieser eigenthiimliche Befund an den ectropionirten Lidern best~tigte mir, wenn auch indirect, eine ]~ngs~ ge- hegte Ansich~, dass das Epithel der Conjunctivu nicht nur dann grosse Neigung zu Wuchernngen besitzt, wenn die Schleimbaut, ~de bier, dem dire4en Reize tier Luft aug- gesetzt ist, sondern aueh t~beralI da, wo sie durch be- kannte oder unbekannte Noxen (Staub, Ranch, Serophu- losis, Kasernenluft) dem t r u c h o m a t ~ s e m Processe ver- fi~llt. Ieh glaube eben, dass die Epithelwucherung, neben der Hyperplasie des adenoiden Gewebes, beim Traehom mit eine Hauptrolle spielt, ja vielleicht die Hartn~ickigkeit des Leidens bedingt (wie Epithelwneherungen aberhaupt), dass ferner, einmal im Gange, diese Wueherung zu jeder Zeit neue Reize des adenoiden Gewebes veranlassen kann (Rec id ive des Trachoms) . Sie seheint mir demnach nicht etwas AcddentelIes, Nebens~eh]iehes, sondern, neben der Wucherung des adenoiden Gewebes, ein Bauptfactor in diesem hartnfickigen Leiden zu sein. Zu dieser An-

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schauung gerieth ich nach vielfachen Untersuchungen trachomat~ser Schleimhiiute, namentlich papi l l l t rer Trachomformen, die mir Befunde ergeben haben, deren Verwandtschaft mit den soeben besprochenen bei Ectro- plum sarcoma~osum nicht zu verkennen ist. Dutch einige Pr~parate will ich das yon mir Behaupte~e za erlitu~ern suchen.

Fig. 3 ist das StOck einer trachomat(ssen Schleim- haut, wo makroskopisch sowohl an dem obern als auch am untern Lid eine bedeutende trachomat(~se Wucherung vorlag. Beim Umstlill)en des obern Lides, was nut mit grossor Mahe gelang, weft das ganze Lid stark iufil~rirt und verdickt war, sprang mir ein wahrer I t ahnenkamm entgegen; dio Schleimhaut war theilweise mit sulzigen Massen (Froschlaich, trachoma~se Infiltration), theilweise mit gewucherten, rSthlichen Papillen besetzt, die dem Trachom die Hahnenkammform aufdrllckten. Das indivi- dium h~cbst scrophul~s. An dem Schieimhautstiick, alas dem obern Lid entnommcn ist, einer Stelle, wo haupt- s~chlich gewucherte Papillen vorlagen, ist nun deutlich zu sehen - - (lie Zeichnung giebt mit ausserordentlicher Treue das mikroskopische Bild wieder - - class night etwa vom Grunde eines Dr~isenlumens aus, sondern yon einer beliebigen Stelle der Schloimhautoberfl~che, da~ wo eine kleine Einsenhmg vorhanden, das EpitheI bald zapfeu- fOrmig in die Schleimhaut hineinwuchert (Fig. 3, c c), bald abet in horizcntaler Richtung sich fortpflanzt, um dora yon einer andorn Stelle aus entgegenwuchernden EpitheI zu begegnen und sich zu einem Ep i the l r i nge zu schliessen (Fig. 3, b b). Es entstehen auf diese Weise abgeschniirte, trachomat~s infiltrirte Schleimbautsiiicke, die an einigen Stellen zu 10--12 neben einander sitzen und Kugeln oder Ovale bilden, welche aa den Trachom- follikel erinnern und wahrscheinlich gar zu haufig mit

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ihm verweohselt worden sind.*) Ich nenne diese Gebilde Pseudofol l ike l . Ihre Zahl und Gr~sse schwankt an verschiedenen Stellen ganz bedeutend. Aus den zahl- reichen Pr~paraten, die ich besitze, babe ich zur Abbfl- dung deshalb das vorliegende gewahlt, damit die Ent- stehungsweise dieser Gebilde deutlich zu Tage trete. Man sieht namlich an einer Stelle des Pr~parats, mehr rechts, dass das Eloithel alas gewucherte Schleimhautsttick noch nicht ganz abgeschniirt und eine Pforte freigelassen hat; an der andern, mehr links gelegenen, dass es schon fast zur totalen Abschnarung gekommen ist.

Diese Bildungen sind yon ech ten F o l l i k e l n ganz verschieden und der Unterschied springt in die Augen. Der echte Fol l ike l namlich besRzt, so viel ich bis jetzt beobachten konnte, keine B h t g e f ~ s s e (hOchstens be- gegegnet man bier und da einem solchen an der Peripherie desselben), ist yon keiner KapseI nmgeben und in das adenoide Gewebe gleichsam e i n g e s p r e n g t (als habe er dasselbe bloss auseinandergetrieben), besteht arts einer An= haufung ganz dicht neben e inander l i egender , lym- phoider Zellen, die nut bei Auspinselung oder wenn eiu Theit der Zellen herausgefallen, ein sehr zartes Stroma wahrnehmen lassen. Innerhalb des Psendofo l l i ke l s da= gegen sind die Zellen nicht so dicht nebeneinander ge- gelagert; die Pseudofollikel fahren Blutgefasse yon ver- haltnissmassig grossem Kaliber trod sind eben yon einer Kapse l umringt, die als directe Fortsetzung des Ober- flachenepithels ttberall zu verfolgen ist und yon Curtain oder ttamatoxylin sehr stark ~ingirt wird. In Fig. 4, die ich unten naher besprechen werde, sieht man in der N~he wahrer Follikel (f, f) solohe kiinsflich entstandene.

*) ~[~glich, dass auf diese Weise die sich widersprechenden Ansichten der Autoren zu erkl~ren sind. wonach die Einen be- haupten, dass der Fotlikel eine Kapsel besitze, die Andern dass er keine babe,

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Diese Oebflde sitzen immer dicht an der Oberfl~che, ent- weder reihenweise oder eins llber und neben dem andern, wie Eier in einem Eierbreft, und das deshalb so, weil sie eben niehts anderes sind, als yon der Oberfliiche aus ab- gesehnfirte, trachomatSs infiltirte Schleimhautstlleke resio. abgeschniir~e gewucherte P a p il 1 e n.

Fig. 4 ist ein Schleimhautstack aus dem obern Lid, nahe der Uebergangsfalte, des mit Eetropium sarcomatosum behafteten Individuums. Das makroskopische Bild habe ieh oben gesehildert: es waren r5thliehe, nicht besonders stark gewucherte Papillen mit feinen, weissen Umsttu- mungen. Mikroskopisch nun sieht man, dass die ge- wucherten Papillen zwisehen sich Thaler bilden (makro- skopiseh-weisse Umsi~umung), die yore Epithel ausgekleidet sind and dasselbe Biid repriisentiren wie die lfingsgetroffenen Driisenlumina (Fig, 4, a, a, a); zugleich aber, dass sie sich stellenweise anschicken, zu einer Kugel abgesehniirt zu werden and (bei b, b, b) sich in der That abschniiren.

Eia iihnliches Bild ist bereits yon Ber l in , in seiner Abhandlung fiber Trach0mdriisen (Fig. 7) wiedergegeben, abet nicht naher erkliirt worden*); auch Iwanow muss sole.he Bilder im Sinne gehabt haben, wo er yon Epi the l - rt~hren sprieht, die die Drilsen mit einander vereinigea sollen.**) Abet J a c o b s e n jun. will solehe Bildungen als ganz exeep t ione l I betrachtet wissen.***) Ich da- gegen, der ich ihnen gar zu htiufig begegne, und zwar hauptslichlich bei c h r o n i s c h e n , papi l l i t ren Trachom- formen, die sich theilweise bereits im N a r b e n s t a d i u m befinden, glaube behaupten zu dtlrfen, dass sie eben dem t r a c h o m a t S s e n Process e igen sind. Solche Epithel- kapseln bleiben bestehen, wean auch das umschlossene

*) Zehend. ~onatsbl. August 1878. **) Bericht fiber die 11, Versamml. d. Ophthalm, Gesellschaft,

Heidelberg 1878~ S. 17. ***) v. Graefe's Arch. Bd, XXV. Abthl. 2~ S. 147, 148.

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Gewebe schon in Zerfall begriffen is~ und eine Detritus-

masse bildet (wie Fig. 4, bei D) und wird, wenn irgend eine Ym'anlassung hinzutritt, yon den jangsten (tiehten)

Sohichten des EpRhe]s leicht eine neue Wuchemng statt~

haben kSnnen, die auch alas adenoide Gewebe za neuea

Rdzen und lymphatischen Nachschtiben veranlassen wird.

In einer ausfiihrlieheren Arbeit tiber Trachom werde

ich zu beweisen bem~ht sdn, dass es eben 2 verschiedene

Traehomformen giebt, die klinisch unterscheidbar sind,

dass in der e i n e n Form die Wucherung des a d e n o i d e n

Gewebes pr~valirt (follikul~tre Form, Froschlaichform,

TrachomkSrner), in der andern dagegen die des E p i t h e l s

(pap i l l f i r e Form, mit grosset Neigung zu ttornhaut- affeet.ionen und Pannusbildung) - - selbstverst~ndhch auch

M i s c h f o r m e n - - dass demnach die alte klinisehe Ein- theilung der Trachome in p a p i l l o t e s , g ranu lUses und

g e m i s c h t e s Trachom auoh ihre h i s t o l o g i s e h e Bereehti-

gung hat. Ffir jetzt will ich reich begni~gen, darauf auf-

merksam gemacht zu haben, class die gel~ufige Auffasstmg,

als bestebe der traehomat~se Process bless in einer Wuche-

rung des adenoiden Gewebes, eine dnseitige ist.

Fig. 1.

Fig. 2.

Fig. 3.

Fig. 4.

E r k l ~ r u n g tier A b b i l d u n g e n . a, a, a -- Epithelschichten tier Oberfl~che, die in die

Tiefe /b~ngen, b, b, b - - Drfisentumina, c, c -- Stellen, we alas Oberfl~chenepithel mit dem tier

Dr[isenlumina verschmitzt. a, a, a -- Dl~senl~ngsschnitte, b, b, b -- Driisenquerschnitte, c, c, c - - Epithelringe innerhalb tier Drfisenmfindungen. a -- Drtisenlgngsschlfitt (crier Bucht), b, b -- PseudofolhkeI, c, c -- Epithelzapfen. a, a, a -- Papillenbuchten, b~ b, b -- Pseudofollikel~ f~ f -- echte Follikel, d - - Detritusmasse innerhalb eines Pseudofollikels.

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