53MMW-Fortschr. Med. Nr. 16 / 2012 (154. Jg.)

_ Die menschliche Hand spielt im Pro­zess des „Begreifens der Welt“ eine überragende Rolle. Es gibt kaum eine Tätigkeit, bei der die Hände nicht zu­mindest mittelbar beteiligt sind. Daher sind die Hände auch Spiegelbild und Vi­sitenkarte der gesamten Persönlichkeit des Menschen. Vielleicht hat man des­halb das Handlesen und die Deutung der Handlinien als eine Methode des Wahrsagens und der Zukunftserken­nung entwickelt.

Wir müssen uns aber bei der Deu­tung der Hände gar nicht auf das Gebiet des Okkultismus be­geben. Vielmehr bie­ten Hände im wahr s­ten Sinn des Wortes ganz „handfeste“ Be­funde, die dem Ken­ner vielfältige Hin­weise auf die Lebens umstände eines Menschen, aber auch auf Erkrankungen, geben. Sind die Hände grob, rau und verschwielt oder glatt und feingliedrig? Sind die Nägel kurz geschnitten, lang ge­wachsen, gepflegt, lackiert oder verfärbt (Abb. 1), eingerissen oder abgekaut

Oft sind es scheinbar banale Befunde an den Händen, die Patienten beunruhigen und zu einem Arztbesuch veranlassen. Oder Sie selbst bemerken Veränderungen an den Händen Ihrer Patienten, die ein erster Hinweis auf eine bisher unbekannte Allgemeinerkrankung sein können. Wenn Sie in der Lage sind, diese Befunde kompetent zu benennen und sicher einzuordnen, werden Sie bei Ihren Pati-enten sicher hohe Anerkennung ernten.

Hände als Spiegel des Gesundheitszustandes und der Persönlichkeit

Ein intensiver Blick lohnt!

(Abb. 2)? Ist der Händedruck des Pati­enten lasch oder kräftig, lang oder kurz? Sind die Hände kalt oder warm, trocken, rau oder schweißnass? Ähnlich wie die Sprache verraten die Hände viel über den sozialen Hintergrund und den psy­chischen Zustand des Patienten. Wie verwendet der Patient seine Hände beim Sprechen, zeigt er sie, versteckt er sie oder hat er kaum Gesten?

Von allen unseren Körperregionen haben wir die eigenen Hände am häu­figsten im Blick. Vielleicht sind deshalb auch lokale Befunde an den Händen

nicht selten der Grund für einen Arztbesuch. Oft han­delt es s ich um scheinbar banale Be­funde, die aber den Patienten beunruhi­

gen können. Wer in der Lage ist, diese Befunde kompetent zu benennen, sicher einzuordnen und hinsichtlich des wei­teren Vorgehens eine klare Meinung zu äußern, erwirbt bei seinen Patienten ho­he Anerkennung. Manchmal gelingt es sogar, durch die richtige Interpretation

„Was ist das Schwerste von allem? Was dir das Leichteste dünket:

Mit den Augen zu sehn, was vor den Augen dir lieget.“

J. W. Goethe, Xenien

Abb. 2 Abgekaute Nägel (Onychophagie) bei einer jungen Patientin mit emotional-instabiler Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ.

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Abb. 1 Extreme Braun- bis Schwarzfärbung des Zeige- und Mittelfingers bei einem selbst-drehenden Kettenraucher (60 Zigaretten ohne Filter pro Tag).

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Prof. Dr. med. H. S. FüeßlLeiter Somatischer Querschnittsbereich Isar-Amper-Klinikum, Klinikum München-Ost, Haar

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CME DER MMW

In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer

Teilnahme unter www.springermedizin.de/kurse-mmw

ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG– FOLGE 345

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FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

von Veränderungen, die nicht einmal der Patient an sich selbst bemerkt hat, den ersten Hinweis zur Diagnose einer bisher nicht bekannten Allgemeiner­krankung zu bekommen. So ein Vor­gang löst in der Regel höchsten Respekt beim Patienten aus und kann die Grundlage für ein gutes Arzt­Patienten­Verhältnis bilden.

Jeder hat schon einmal bei einer Mu­seumsführung erlebt, wie er erst durch den Hinweis eines kundigen Führers Dinge auf einem Bild erkannt hat, die ihm die ganze Zeit vor Augen lagen. Ähnlich verhält es sich mit der Blickdia­gnostik. Man sieht in der Regel nur das, was man kennt. Gerade an den Händen finden sich häufig hinweisende oder so­gar pathognomonische Befunde für viele Stoffwechselkrankheiten, endokrine Er­krankungen, Knochen­ und Gelenker­krankungen sowie Infektionskrank­heiten. Daher lohnt es sich, die Hände einer genauen Inspektion zu unterziehen.

HautfarbeDie Hautfarbe unterliegt einer ausge­prägten Variationsbreite, die von vielen individuellen, äußeren und vegetativen Faktoren abhängig ist. Dennoch gibt es einige Veränderungen, die diagnostische Rückschlüsse erlauben. Bei einer ausge­prägten Anämie (Hb 7–8 g/dl) kommt es zu einer wächsernen Blässe der Haut. An der Hand eignet sich besonders die Far­be des Nagelbettes zur Beurteilung der Blässe, da hier, im Gegensatz zur Haut, die Farbe nicht durch die Pigmentierung beeinflusst wird. Im Zweifelsfall sollte man den Vergleich mit den eigenen Händen heranziehen. Abb. 3 zeigt die blasse Farbe des Nagelbettes bei einem Patienten mit einer Tumoranämie.

Eine Blauverfärbung der Haut, insbe­sondere bei Kälte, ist häufig durch eine harmlose neurovegetative Funktionsstö­rung der Hautdurchblutung bedingt. Diese Verfärbung geht unter dem Ein­fluss von Wärme weitgehend zurück. Die Blauverfärbung kann jedoch auch als so genannte Zyanose auf eine gravie­rende Störung der Sauerstoffversorgung des Blutes hinweisen. Sauerstoffreiches (oxygeniertes) Hämoglobin ist hellrot gefärbt, sauerstoffarmes (desoxyge­

niertes) Hämoglobin weist dagegen eine dunkelrote bis blaue Farbe auf. Ab einem Gehalt von 5 g/dl desoxyge­niertem Hämoglobin wird die Zyanose klinisch erkennbar.

Man unterscheidet zwischen peri­pheren und zentralen Zyanosen, die auch gleichzeitig vorliegen können. Im ersten Fall ist der Blutfluss in der Kör­perperipherie so verlangsamt, dass ein Missverhältnis zwischen oxygeniertem und desoxygeniertem Hämoglobin vor­liegt (Ausschöpfungszyanose). Im zwei­ten Fall besteht eine unphysiologische Mischung zwischen sauerstoffreichem und ­armem Blut aufgrund eines Shunt­vitiums im Herzen oder einer ungenü­genden Oxygenierung des Blutes in der Lunge (Mischungszyanose).

Abb. 4 zeigt die linke Hand eines 56­ jährigen Patienten mit schwerer, chro­nisch obstruktiver Lungenerkrankung und Lungenemphysem (unten) und die Hand einer gesunden Krankenschwester (oben). Im Bereich der Körperenden, der Akren (Hände, Füße, Nase, Kinn, Wangen) wirkt sich eine Kombination aus vermehrter Ausschöpfung wie auch ungenügender Oxygenierung des Blutes besonders deutlich aus.

Stoffwechselstörungen

HyperlipoproteinämieDie Haut ist Manifestationsorgan für teils pathognomonische, teils hinweisende Befunde sowie zahlreiche Komplika­tionen von Stoffwechselstörungen. Die wichtigsten Veränderungen beziehen sich auf Lipid­, Glukose­, Harnsäure­ und Pophyrinstoffwechsel. Aus dem Ver­teilungsmuster und der Art von Ablage­rungen lassen sich Rückschlüsse auf den Typ der Fettstoffwechselstörung ziehen.

An den Händen finden sich bei der familiären Hypercholesterinämie vor­wiegend tuberöse Xanthome (Abb. 5), die insbesondere an den Strecksehnen liegen. Man sollte auch Achilles­, Patel­lar­ und Trizepssehnen inspizieren.

Handlinienxanthome (Abb. 6) sind pathognomonisch für die familiäre Dys­betalipoproteinämie (Typ­III­Hyperlipi­dämie), bei der eine Störung des Meta­bolismus von Chylomikronen und

Abb. 4 Zyanotische Hand eines Patienten mit COPD und Emphysem (unten); nor-male Hand zum Vergleich (oben).

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Abb. 5 Tuberöse Xanthome an den Strecksehnen der Finger eines 12-jäh-rigen Mädchens mit homozygoter fami-liärer Hypercholesterinämie (Cholesterin 648 mg/dl).

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Abb. 6 Handlinienxanthome bei einer 52-jährigen Frau mit familiärer Dysbeta-lipoproteinämie Typ III; Cholesterinwert 356 mg/dl; Triglyzeride 637 mg/dl; zu-sätzlich Diabetes mellitus Typ 2.

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Abb. 3 Blasses Nagelbett bei Tumor-anämie (HB 7,3 g/dl).

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VLDL­Remnants vorliegt, deren Auf­nahme in die Leber durch Apolipopro­tein E (Apo E) vermittelt wird. Remnants sind Abbauprodukte des plasmatischen Lipoprotein­Stoffwechsels und gehören zu den stark atherogenen Lipidpartikeln. Die betroffenen Patienten haben daher ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Biochemisch findet man eine erhöhte Serumkonzentration von β­VLDL bei gleichzeitiger Erhöhung von Triglyzeri­den und Gesamtcholes terin.

HyperurikämieBei einer jahrelang bestehenden Hyper­urikämie kann es zu weißlichen Harn­säureablagerungen im bradytrophen Gewebe (Sehnen, Knorpel, Knochen), sog. Tophi kommen. Typisch sind „Gichtperlen“ im Bereich des Ohrmu­schelknorpels, aber auch an den Gelenk­kapseln der Fingergelenke, an Beuge­ und Strecksehnen, am Nasenknorpel und in der Haut können Tophi auftre­ten, die zu ausgeprägten Deformie­rungen der Finger führen.

Abb. 7 zeigt die Hand eines Mannes mit einer seit vielen Jahren bestehenden, nicht behandelten Hyperurikämie, die nicht zu Gichtanfällen geführt hat. Bei Eröffnung der Hauteinlagerungen mit einem Skalpell entleerte sich ein weiß­lich­bröckliges Material, reines Urat.

PorphyrieDie häufigste Störung des Porphyrin­Stoffwechsels in unseren Breiten ist die

Porphyria cutanea tarda (Abb. 8). Sie tritt bei 1% der Bevölkerung zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr auf. Es be­steht eine deutliche Assoziation zu meist alkoholtoxisch bedingten Leberschäden. An den chronisch lichtexponierten Hautarealen, v. a. am Handrücken, befinden sich nebeneinander frische Erosionen, Blasen, hämorrhagische­krus tige Läsionen und hyperpigmen­tierte Narben. Charakteristisch ist das bunte Bild von ganz verschiedenen, ne­beneinander bestehenden Efflores­zenzen.

Es handelt sich zwar um eine Blickdia­gnose, sie wird jedoch bestätigt durch den Nachweis einer erhöhten Porphy­rinkonzentration im Urin. Diese er­scheint bierbraun, fluoresziert jedoch im Wood­Licht (UV­Licht) rötlich. Die verschiedenen Porphyrine lassen sich quantitativ im 24­h­Urin bestimmen.

Kranke Leber: auch an den Handflächen erkennbarDie Leberzirrhose geht mit einer ganzen Reihe von charakteristischen Hautver­änderungen einher. Dazu gehört an den Händen das Palmarerythem (Abb. 9), ei­ne mehr oder weniger intensive Rotfär­bung mit auffallend glänzender Haut. Daneben kann es zu einer sog. „Bauch­glatze“ bei Männern, d. h. die Ausbil­dung eines weiblichen Typs der Scham­behaarung, einer Gynäko mastie, einem Caput medusae als Hinweis auf einen Umgehungskreislauf des Portalsystems

Abb. 7 Rechte Hand eines 46-jährigen Mannes mit tophöser Gicht; asymme-trische Deformierungen des Fingermittel-gelenks D2 rechts; multiple Weichteil-tophi; am Daumenendglied weißliche kutane Harnsäureeinlagerungen.

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Abb. 9 Palmarerythem bei einem 48-jährigen Mann mit alkoholischer Leberzirrhose.

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Abb. 8 Am Handrücken des 62-jährigen Mannes mit Porphyria cutanea tarda finden sich neben-einander verkrustete Läsionen hyperpigmentierte Areale und eine frische Exkoriation am Daumen-grundglied.

Abb.10 Spindelförmige Schwellung der Fingermittelgelenke bei früher rheuma-toider Arthritis.

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und zu Spider naevi als charakteri­stischem Hautbefund kommen. Die Ur­sache für das Palmarerythem wie auch der Spider naevi ist nicht bekannt.

Hände bei Fieber und InfektionenDie Endokarditis gehört zu den schwie­rig zu stellenden Diagnosen. Selbst das vermeintlich obligate Symptom Fieber kann gelegentlich fehlen, auch Blutkul­turen sind nicht zuverlässig und die echokardiografische Beurteilung der Herzklappen ist oft erschwert. In dieser Situation sollte man einfache klinische Hinweise nicht vernachläs sigen.

Abb. 11 zeigt die Finger eines 45­jäh­rigen Patienten mit Alkoholkrankheit und einer bakteriellen Endokarditis der Mitralklappe. Am fünften Tag des statio nären Aufenthaltes bildeten sich

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subunguale Splitterblutungen und Os­ler­Knötchen. Wahrscheinlich ausgelöst durch Mikroembolien von Klappen­auflagerungen in akralen Gefäßen oder eine Immunkomplexvaskulitis treten an den Finger­ und Zehenkuppen röt­liche Papeln von wenigen Millimetern Durchmesser auf (Osler­Knötchen). Un­ter den Fingernägeln sind Splitterblu­tungen typisch. Die Veränderungen sind oft sehr diskret und nur durch eine sorg­fältige klinische Untersuchung erkenn­bar.

Handbefunde bei KollagenosenEntzündliche Systemerkrankungen ma­nifestieren sich häufig an den Gelenken und gehen mit typischen Hauterschei­nungen einher. Dabei sind besonders oft die Hände betroffen.

Abb. 10 zeigt die Hände einer 38­jäh­rigen Frau, bei der seit einigen Wochen, v. a. am Morgen, starke Schmerzen in den spindelförmig geschwollenen Finger­grund­ und Mittelgelenken bestehen. Die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis wird gestützt durch die Anam nese und den typischen klinischen Befund sowie Entzündungszeichen im Labor (erhöhtes CRP und Antikörper gegen citrullinierte Peptide (anti­CCP)). Wegen der heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten kommt es auf eine rasche Diagnosestel­lung und frühzeitige Therapie an, um Gelenkdestruktionen zu vermeiden.

Die progressive systemische Sklero­dermie bezieht mehrere Organsysteme ein und kann sich an der Haut, am Ma­gen­Darm­Trakt und an den kleinen Gefäßen manifestieren. Typische Be­

funde an den Händen sind Hyperkera­tosen des Nagelfalzes und Teleangiekta­sien (Abb. 12). Die erweiterten Kapillar­schlingen sind besonders gut bei der Kapillarmikroskopie zu erkennen. Infol­ge der Sklerose der Haut kommt es zu einer perioralen Fältelung und zum sog. „Tabaksbeutelmund“. Aufgrund von Ge­fäßverschlüssen im Bereich der Akren können Fingerkuppennekrosen auftre­ten. In frühen Krankheitsstadien wird auch ein Raynaud­Phänomen an den Fingern beobachtet.

Die Polymyositis und Dermatomyo­sitis gehören ebenfalls zur Gruppe der Kollagenosen. Gemeinsames klinisches Leitsymptom ist eine oft schleichend auftretende symmetrische Schwäche der proximalen Muskulatur und Allgemein­symptome wie Abgeschlagenheit, Fieber und Gewichtsverlust. Bei der Dermato­myositis liegen zusätzlich charakteris­tische Hautmanifestationen vor. Bei bei­den Erkrankungen können weitere Or­gane, insbesondere die Lungen, von entzündlichen Manifestationen betrof­

fen sein. Die Diagnose wird neben dem klinischen Bild mithilfe bestimmter An­tikörperbefunde gestellt. Bei der Der­matomyositis treten verschiedene, meist erythematös bis violett gefärbte Hautbe­funde auf, z. B. an den Oberlidern (helio tropes Exanthem) oder an den Streckseiten der Fingermittelgelenke. An den Händen sind sog. Gottron­ Papeln pathognomonisch für die Der­matomyositis (Abb. 13).

Alarmzeichen an den FingerendgliedernEin 63­jähriger Patient bemerkte in den vergangenen Monate eine kolbige Auf­treibung seiner Fingerendglieder. Er ist starker Raucher und stellte in der letzten Zeit eine Zunahme seines chronischen Hustens mit Expektoration von bräun­lichem Sputum fest. Der V. a. ein Bron­chialkarzinom bestätigte sich in der Röntgen­Thorax­Aufnahme.

Zu Trommelschlegelfingern und Uhrglasnägeln kommt es durch kolbige Auftreibung der Endglieder infolge ei­ner sog. hypertrophischen Osteoarthro­pathie (Abb. 14). Darunter versteht man eine Hyperplasie und Hypertrophie von Weichteilen und Periost. Die Pathogene­se dieser Deformation von Finger­ und Zehenendgliedern ist im Detail unklar. Diskutiert werden eine chronische Hypoxämie oder nicht näher bekannte Wachstumsfaktoren im Sinne eines pa­raneoplastischen Syndroms.

Bei neu aufgetretenen Trommel­schlegelfingern sollte man daher immer an ein Bronchialkarzinom denken und eine Röntgenunetrsuchung des Thorax veranlassen. Allerdings sind Trommel­

Abb. 12 Nagelfalzhyperkeratose und Te-leangiektasien im ödematösen Stadium einer progressiven systemischen Sklero-dermie.

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Abb. 13 Gottron-Papeln über den Finger-mittelgelenken bei Dermatomyositis.

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Abb. 14 Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel bei Bronchialkarzinom.

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Abb. 11 Subunguale Splitterblutung am 4. Finger und Osler-Knötchen am 3. Fin-ger rechts bei Mitralklappenendokarditis.

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schlegelfinger auch mit einer Reihe von Allgemeinerkrankungen assoziiert, z. B. Bronchiektasen, Mesotheliom, Shunt­vitien, infektiöser Endokarditis, Leber­zirrhose, Sarkoidose und Morbus Crohn.

Nachdem es eine primäre oder fami­liäre Form der hypertrophischen Osteo­arthropathie gibt – Letztere beginnt ge­wöhnlich in der Kindheit –, sollte man unbedingt fragen, wie lange die Verän­derungen an den Fingern bereits beste­hen. Bei der Patientin in Abb. 15 fallen nicht nur angedeutete Trommelschlegel­finger und Uhrglasnägel, sondern auch eine ausgeprägte Zyanose auf. Bei ihr lag eine schwere Pulmonalstenose vor.

Häufige FehldiagnoseDie 56­jährige Hausfrau wird wegen Schwellungen und Schmerzen an den Fingerendgliedern unter der Verdachts­diagnose einer rheumatoiden Arthritis zum Rheumatologen überwiesen (Abb. 16). Diese Verdachtsdiagnose trifft sicher nicht zu, da die rheumatoide Arthritis niemals die Fingerendglieder befällt. Vielmehr handelt es sich um eine Fingerpolyarthrose. Typisch ist der zumeist regelmäßige Befall mehrerer distaler Interphalangealgelenke mit Ausbildung von „Heberden­Knötchen“. Die Erkrankung kommt sehr häufig bei Frauen im höheren Lebensalter vor und ist durch einen Blick sicher zu stellen.

Woher kommen die roten Pünktchen? Der 72­jährige Patient kommt wegen ei­ner Eisenmangelanämie regelmäßig alle

vier Wochen zur Bluttransfusion. Sein Hämoglobin ist vor der Transfusion je­weils auf Werte zwischen 6,8 und 7,5 g/dl abgefallen. Neben den roten Pünkt­chen an den Fingern finden sich ähn­liche Veränderungen auch an der Zunge, den Lippen und am Ohrläppchen. Beim Morbus Osler finden sich meistens im gesamten Magen­Darm­Trakt, aber auch an den Händen und im Gesicht Teleangiektasien (Abb. 17). Im Bereich des Magen­Darm­Trakts kommt es zu chronischen Blutungen, die wegen der ubiquitären Ausdehnung nicht operativ behandelt werden können.

Endokrine Ursachen für Handveränderungen

Wenn die Hände wachsenDer 59­jährige Mann stellt sich wegen Kopfschmerzen vor. Auf Nachfrage gibt er an, dass ihm seit längerer Zeit die Handschuhe zu klein geworden sind und die Ringe nicht mehr passen (Abb. 18). Beim Vergleich mit alten Fotos stel­len Arzt und Patient gemeinsam fest, dass sich die Gesichtszüge des Patienten sehr verändert haben.

Der Akromegalie liegt ein Adenom der Hypophyse zu Grunde, in dem Wachstumshormon (Somatotropin, STH) in überschießendem Maß gebildet wird. Dies führt auch beim Erwachse­nen zum Wachstum der Akren wie Hän­de, Füße, Augenwülste, Kinn, Ohren und Nase. Es handelt sich um eine sel­tene endokrine Erkrankung mit einer Inzidenz von 3–4/Million Einwohner und einer Prävalenz in Deutschland von 3000–6000 Patienten.

Braune HandlinienEine bisher immer gesunde 58­jährige Frau bemerkte einen deutlichen Rück­gang ihrer Leistungsfähigkeit. Während sie bislang sportlich sehr aktiv war, führten innerhalb von drei Monaten selbst harmlose Spaziergänge in ebenem Gelände zu schweren Erschöpfungszu­ständen und Atemnot. Bei Aufregungen stellten sich manchmal auch Angstzu­stände, Palpitationen, Panikattacken, Kopfschmerzen und ein Gefühl der Hoffnungslosigkeit ein.

Bei einer ärztlichen Untersuchung fielen eine eigenartige bräunliche Pig­mentierung der Handflächen mit beson­derer Betonung der Handlinien (Abb. 19), ein niedriger Blutdruck und v. a. eine anhaltende Hyponatriämie mit Werten zwischen 120 und 125 mmol/l auf. Dieser Befund führte zu einer endo­krinologischen Abklärung. Durch den fehlenden Cortisolanstieg im ACTH­Stimulationstest, erhöhte Plasma­

Abb. 15 Zyanose, Trommelschlegel-finger und Uhrglasnägel bei schwerer Pulmonal stenose.

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Abb. 16 Fingerpolyarthrose bei einer 56-jährigen Frau mit typischen Heber-den-Knötchen an den Fingerendgliedern.

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Abb. 17 Teleangiektasien an den Fingern bei Morbus Osler (hereditäre hämorrha-gische Teleangiektasie).

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Abb. 18 Vergrößerung der Hände und des Kinns bei Akromegalie.

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ACTH­Konzentrationen, nicht feststell­bares Aldosteron bei erhöhter Plasma­Reninaktivität und Antikörper gegen Nebennierenrinde konnte die Diagnose eines Morbus Addison gesichert wer­den. Unter einer Substitutionstherapie mit Hydrocortison bildeten sich die Symptome in kurzer Zeit zurück.

Weißer Finger bei AufregungWenn die 23­jährige Frau Stress hatte, bemerkte sie häufig eine Weißverfär­bung, ein Kribbeln und ein Kältegefühl im rechten oder linken Zeigefinger. Der Zustand hielt etwa 10 min an und bil­dete sich spontan zurück.

Der Befund ist so typisch, dass eine Blickdiagnose gestellt werden kann. Es handelt sich um ein Raynaud­Syndrom, das hier nur einen Finger betrifft. Man spricht in diesem Fall vom Digitus mor­tuus (Abb. 20). Häufiger sind alle Lang­finger beider Hände gleichzeitig be­troffen.

Dem Raynaud­Syndrom liegt patho­genetisch eine Fehlinnervation durch den Sympathikus zugrunde, der über α­Adrenorezeptoren eine Gefäßkons­triktion der Arteriolen bewirkt. Es kommt zu einem kurz dauernden Ge­fäßspasmus, der sich spontan löst. Meis­tens ist das Raynaud­Syndrom harmlos und eine Therapie nicht notwendig. Das Auftreten der Symptome kann durch Warmhalten der Finger und Zehen ver­kürzt bzw. vermieden werden. Aller­dings gilt es zu klären, ob es sich nicht um ein sekundäres Raynaud­Syndrom handelt, das mit Autoimmunerkran­kungen wie der Sklerodermie assoziiert sein kann.

Nächtliche HandschmerzenDie 76­jährige Frau sucht den Arzt we­gen seit mehreren Monaten bestehender Schmerzen in der linken Hand auf, die sie v. a. nachts plagen. Bei der genauen Inspektion der linken Hand fällt auf, dass die Thenarmuskulatur partiell atro­phiert ist (Abb. 21). Der Befund wird v. a. beim Vergleich mit der rechten Hand deutlich.

Bei der Untersuchung sind das Hofmann­Tinel­Zeichen und das Pha­len­Zeichen positiv. Damit besteht der dringende V. a. ein Karpaltunnel­syndrom.

Der Karpaltunnel wird gebildet durch die Halbröhre der Handwurzel­knochen und das straffe Retinaculum flexorum. In ihm verlaufen die Beuge­sehnen und der Nervus medianus, der bei raumfordernden Prozessen kompri­miert und geschädigt werden kann.

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Nervenläsion der oberen Ex­tremität. Es tritt bei chronischer Polyar­thritis, Akromegalie, Amyloidose und Diabetes mellitus, aber auch ohne fest­stellbare Ursache auf.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:Prof. Dr. med. H. S. FüeßlInternist GastroenterologieLeiter Somatischer QuerschnittsbereichIsar-Amper-KlinikumKlinikum München-OstRingstr. 33aD-85540 HaarE-Mail: Hermann.Fueessl@IAK-KMO.de

Abb. 20 Digitus mortuus.©

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ßlAbb. 21 Atrophie der Thenarmuskulatur bei Karpaltunnelsyndrom.

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Signs for spot diagnosis: Have a close look at the hands of your patient!

Hand signs – clinical examination – spot diagnosis

Keywords

Unter den diagnostischen Verfahren, die dem Arzt zur Verfügung stehen, gehört die Blickdiagnose wohl zu den effizientesten Methoden überhaupt. Das Verfahren ist extrem schnell und für den Patienten nicht belastend, im Gegenteil: der Akt der Diagnos-tik fördert in besonderer Weise die Arzt-Patienten-Beziehung. Die Hände stellen ein besonders reichhaltiges und ergiebiges diagnostisches Betätigungs-feld dar.

Für Gesundheitsökonomen mag in-teressant sein, dass die Blickdiagnose nicht nur praktisch nichts kostet, son-dern auch enorme Kosten durch die Vermeidung sinnloser Untersuchungen spart. Der Arzt dagegen blickt leider unter dem heute noch geltenden Ver-gütungssystem vollständig in die Röh-re, da diese hervorragende und effizi-ente Leis tung praktisch nicht belohnt wird. Es scheint längst an der Zeit, dass daran etwas geändert wird.

Fazit für die Praxis

InteressenkonfliktDie Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Sie legen folgende potenzielle Interes-senkonflikte offen: keine. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenaus-gabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

Abb. 19 Hyperpigmentierte Handlinien bei Morbus Addison.

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Bitte beachten Sie:• Die Teilnahme ist nur online unter www.springermedizin.de/eAkademie möglich.• ausführliche Erläuterungen unter www.springermedizin.de/info-eakademie

Die Hände des Patienten: ein intensiver Blick lohnt

☐ Subkutane Knoten an den Handflächen ☐ Atrophie der Thenarmuskulatur ☐ Hautatrophie über den Fingermittelge­lenken

Osler-Knötchen an den Fingerkuppen und subunguale Splitterblutungen treten bevorzugt bei welcher Erkrankung auf?

☐ Lungentuberkulose ☐ Sarkoidose ☐ Bakterielle Endokarditis ☐ Morbus Addison ☐ Morbus Cushing

Über welche Beobachtung berichten Patienten mit Akromegalie?

☐ Die Finger verfärben sich oft blau. ☐ Die Nägel sind brüchig geworden. ☐ Die Kraft in den Händen hat nachge­lassen.

☐ Die Handschuhe sind zu groß geworden. ☐ Der Ring ist zu klein geworden.

Nagelfalzhyperkeratosen und Finger-kuppennekrosen lassen an welche Ver-dachtsdiagnose denken?

☐ Dermatomyositis ☐ Rheumatoide Arthritis ☐ Bronchialkarzinom ☐ Sklerodermie ☐ Gicht

☐ Spindelförmige Schwellungen der Fingermittelgelenke

Welche Aussage trifft zu? ☐ Die Fingerpolyarthrose befällt bevorzugt Männer.

☐ Die Fingerpolyarthrose ist immer schmerzhaft.

☐ Die rheumatoide Arthritis befällt nicht die Fingerendgelenke.

☐ Die tophöse Gicht geht mit einer sym­metrischen Arthritis der Fingermittelge­lenke einher.

☐ Der transversale Gelenksbefall ist typisch für die periphere Gelenksbeteiligung bei Spondylarthritis.

Bei einer Hyperpigmentierung der Hand-linien denken Sie an

☐ Diabetes mellitus ☐ Hyperlipoproteinämie Typ 3 ☐ Porphyria cutanea tarda ☐ Dermatomyositis ☐ Morbus Addison

Charakteristische Hautbefunde der Hand bei Porphyria cutanea tarda sind

☐ Palmarerythem ☐ Blasen, Krusten, Exkoriationen, Narben und Hyperpigmentierungen am Hand­rücken

Gottron-Papeln bei Dermatomyositis fin-den sich an welchen Stellen der Hand?

☐ An den Fingerkuppen ☐ Über den Fingermittelgelenken ☐ Am Daumenendglied ☐ Auf den Handflächen ☐ An der Beugeseite der Handgelenke

Welches Symptom ist für das Karpal-tunnelsyndrom typisch?

☐ Weißverfärbung der Langfinger ☐ Uhrglasnägel ☐ Raynaud­Phänomen ☐ Nächtliche Handschmerzen ☐ Palmarerythem

Bei neu aufgetretenen Trommelschlegel-fingern ist vor allem an welche Diagnose zu denken?

☐ Rheumatoide Arthritis ☐ Morbus Bechterew ☐ Bronchialkarzinom ☐ Bakterielle Endokarditis ☐ Diabetes mellitus

Der pathognomonische Befund für die familiäre Hypercholesterinämie ist

☐ tuberöse Sehnenxanthome ☐ Handlinienxanthome ☐ Xanthelasmen der Oberlider ☐ Tüpfelnägel

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CME-Fragebogen FIN MM1216Fu

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Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt.

CME-Herausgeber- und Review-Board: Prof. Dr. A. Berghaus, Prof. Dr. M. Blumenstein, Prof. Dr. Dr. h.c. Th. Brandt, Prof. Dr. K. Friese, Prof. Dr. H. S. Füessl, Prof. Dr. B. Göke, Prof. Dr. M. Graw, Prof. Dr. H. Holzgreve, Prof. Dr. A. Imdahl, Prof. Dr. K.-W. Jauch, Prof. Dr. K. Krüger, Prof. Dr. H.-J. Möller, Prof. Dr. Dr. h.c. Th. Ruzicka, Prof. Dr. A. Schneider, Prof. Dr. Ch. Stief, U. Weigeldt.