Einführung in die kognitive Verhaltenstherapie aufgrund von Beispielen aus dem PraxisalltagTeil 2: Schwerpunkt Depression

Katja Cattapan, Sanatorium KilchbergKatja Cattapan, Sanatorium Kilchberg

Aufbau, 2. Tag

> Screening Depression

> Studienlage zur Effektivität

> Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie bei DepressionDepression

> Ausblick: Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie

Aktivitätsaufbau, ABC-Schema (kognitive Umstrukturierung)

HauptsymptomeHauptsymptome

• gedrückte, depressive Stimmung

• Interessenverlust, Freudlosigkeit

• Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

ZusatzsymptomeZusatzsymptome

• Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

• Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

2

+

3-4

2

+

2

3

+

> 4

ICD-10-Kriterien: Depressive Episode

• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven

• Suizidgedanken / - handlungen

• Schlafstörungen

• Verminderter Appetit

Depressive Episode

Symptome > 2 Wochen

und und und

mittel -gradige

schwereleichteSchweregrad

monophasisch rezidivierend bipolarVerlauf

ICD-10 F 32.xx F 33.xx F 31.xx

Folie:M.Grosse-Holtforth

Depressionsscreening in der Hausarztpraxis

Befunde bisheriger Studien:

—7-11 % aller Patienten in der Hausarztpraxis sind klinisch

depressiv (Goldman et al., 1999; Jacobi, 2002; Linden et al.

1996)1996)

—Die Erkennensrate (richtig Positive) liegt bei 50-60 % (Simon

et al. 1999; Üstün & Sartorius, 1995; Jacobi, 2002)

� nur ein Bruchteil der Patienten erhält leitliniengerechte

Behandlung (hohe Raten an Sedativa-Verschreibung; wenig

Psychotherapie)

Folie:M.Grosse-Holtforth

Einflussfaktoren auf die Erkennensrate(Jacobi, 2002)

—Schweregrad der Depression : Grosse Häufigkeit der schwellennahen Depression in primärärztlichen Praxen.

—Konsultationsanlass : Unspezifische somatische Beschwerden lenken von depressiver Symptomatik ab.

—Alter & Geschlecht : Jüngere Patienten & Männer werden weniger gut erkannt.

—Kenntnis der Anamnese : Frühere Erkrankung / Behandlung.

Folie:M.Grosse-Holtforth

Screeninginstrumente zum Einsatz in der Hausarztpraxis

WHO-5 MDI

(WHO-5 Well-Being Index) (Major Depression Inventory)

Länge 5 Fragen; 1 min. 10 Fragen; 2 min.

(+) Kurz; hohe Korrelation mit Depression; Akzeptanz; gratis

Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE; gratisAkzeptanz; gratis gratis

(-) Keine direkte Diagnose möglich; nur positiv formulierte Items

Keine weite Verbreitung; keine Normwerte für dt. Sprachraum

Download http://www.who-5.org/

Folie:M.Grosse-Holtforth

WHO-5

Punktwert: 8Prozentwert: 32 %� MDI anwenden

Auswertung: Punktwert 0-25 wird mit 4 multipliziert, um Prozentwert zu erhalten; Hat ein Patient entweder einen Prozentwert von weniger als 50 % oder bei irgendeinem Item 0 oder 1 angekreuzt � Major Depression Inventory & klinisches Interview anwenden zur genaueren Abklärung.

Folie:M.Grosse-Holtforth

Major Depression Inventory (MDI)Wieviel der Zeit in den letzten zwei Wochen...

Folie:M.Grosse-Holtforth

MDI - AuswertungFolie:M.Grosse-Holtforth

2 4

40

Screeninginstrumente zum Einsatz in der Hausarztpraxis

WHO-5 MDI

(WHO-5 Well-Being Index) (Major Depression Inventory)

Länge 5 Fragen; 1 min. 10 Fragen; 2 min.

(+) kurz; hohe Korrelation mit Depression; Akzeptanz; gratis

Erlaubt ICD-10-Diagnose v. MDE; gratis

Folie:M.Grosse-Holtforth

Depression; Akzeptanz; gratis gratis

(-) Keine direkte Diagnose möglich; nur positiv formulierte Items

Keine weite Verbreitung; keine Normwerte für dt. Sprachraum

Download http://www.who-5.org/

Von der WHO empfohlenes Vorgehen:

1. Screening mit WHO-52. Diagnose mit MDI3. Bestätigung der Diagnose mittels klinischem Interview� Leitfaden unter http://www.cure4you.dk/354/The_Depcare_Project.pdf abrufbar.

Guidelines Canadian Network

„First-line“: KVT, IPT allein oder in Kombinationmit Psychopharmakotherapie(Akut- und Erhaltungstherapie)

Relativ wenig randomisiert kontrollierte Studien bei Major Depression

Guidelines DGPPN

Wirksam (Metaanalyse über mehrere RCT‘soder mind. 2 RCT‘s)

• Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)• Interpersonelle Psychotherapie (IPT)• Psychodynamische Kurzzeittherapie

(STPP)

Möglicherweise wirksamMöglicherweise wirksam(1 RCT / Serie quasiexperimentelle Studien)

• Emotionsfokussierte Therapie (EFT)

Bisher ohne ausreichende Wirksamkeitsnachweise

(klinische Erfahrung, unsystema-tische Einzelfallstudien etc.)

• Psychoanalyse• Psychodynamische Langzeittherapie• Stationäre Psychotherapie• Alle anderen Psychotherapien

Quelle: Versorgungsleitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN, 2009)

Folie: M.Grosse-Holtforth

Effektivitätunter Berücksichtigung der Schweregrade

> Leichte bis mittelschwere Depression— Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT),

Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler) Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie

— Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = — Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = Pharmakotherapie

> Schwere Depression— Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und

Pharmakotherapie

Psychotherapie der Dysthymie

> KVT> IPT-D (Markowitz) für Dysthymie

— Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer Persönlichkeit gehörig

— Hoffnung auf Behandelbarkeit— Vermitteln neuer Fertigkeiten— Vermitteln neuer Fertigkeiten

> Pharmakotherapie ist wirksamerals alleinige Psychotherapie

Figur: Hecht & van Calker, 2008

Dysthymie

Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie

…..Figur: Hecht & van Calker, 2008

Therapie der chronischen Depression

> CBASP vergleichbar mit Nefadozon> CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten> Intensive IPT + Psychopharmako-

therapie wirksamer als nur PsychopharmakotherapieReplikationen notwendig> Replikationen notwendig

> Spezielles CBASP-Programmauch für Gruppen und stationärePatienten

Figur: Hecht & van Calker, 2008

Subklinische depressive Symptomatik

> Psychoedukation

> Bibliotherapie

> kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie

Längerfristige Wirksamkeit

Psychotherapie > Pharmakotherapie

Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (Metaanalyse)

Gloaguen et al., 1998

Figur: E. Schramm, 2007

Störungsspezifische Verfahren

> Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste störungsspezifische Verfahren

> Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei Patienten mit „real-life“-Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz

Elkin et al., 1989

KombinationPsycho- und Pharmakotherapie

> Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie

> Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen

> Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: weniger Therapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate

> Es gibt keine Studie, bei der die Monotherapie der Kombi-nationstherapie überlegen ist

Mono-Psychotherapie

> Leichte bis mittelschwere Symptomatik> Kontraindikationen gegen antidepressive Pharmakotherapie> Ablehnung medikamentöser Therapie durch den Patienten

Kombinationstherapie

> Fehlendes oder nur partielles Ansprechen auf alleinige medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung

> Dysthymia, „double depression“> Ausgeprägte psychosoziale Probleme> Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen,

Essstörungen, Zwangsstörungen, Sucht> Wunsch des Patienten

Kombinationstherapie

Behandlungsleitlinie Affektive Erkrankungen, DGPPN

Wirklatenz

Medikamente: 5-6 Wochen Psychotherapie: 12 Wochen

Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung

Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen

Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren

4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen

Figur: E. Schramm, 2007

Indikationen für KVT bei Depressionen

> Depressive Episoden (leicht, mittelschwer) > Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen

Störungen > Altersdepressionen > Dysthymien > Anpassungsstörungen > Anpassungsstörungen > Rückfallprophylaxe

Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei Depression

� Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen;Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz

� Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell,Struktur und Elemente der Therapie

� Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur� Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur� Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und

dysfunktionaler Informationsverarbeitungen� Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven,

problemlösenden Kompetenzen� Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten,

Rückfallverhinderung

Erlernte Hilflosigkeit

> Seligman‘s Depressionsmodell: Depressionen bedingt durch Gefühle der Hilflosigkeit bedingt, die auf unkontrollierbare, aversive Ereignisse folgen

> Erleben der Kontrollierbarkeit von Ereignissen sind die Ursachen, auf die die Person ein Ereignis zurückführt.

> Attributionen aversiver Ereignisse auf internale, globale und stabile Faktoren führen zu Gefühlen der Hilflosigkeit, die wiederum zu Faktoren führen zu Gefühlen der Hilflosigkeit, die wiederum zu Depressionen führen

> Mittels Seligmans Modell lässt sich die hohe Komorbidität zu Angststörungen erklären: Allen Angststörungen ist gemein, das die Personen ihre Angst nicht oder sehr schlecht kontrollieren können, was zu Hilflosigkeits- und im Verlauf der Störung auch zu Hoffnungslosigkeitserfahrungen führt

> Hoffnungslosigkeitserfahrungen ursächlich für die Entstehung von Depressionen

Kognitionen als Ursache

> Becks Depressionsmodell: kognitive Verzerrungen der Realität durch den Depressiven

> Ursächlich: negative kognitive Schemata oder Überzeugungen, die durch negative Lebenserfahrungen ausgelöst werden

> Kognitive Schemata sind Muster, die sowohl Informationen beinhalten als auch zur Verarbeitung von Informationen benutzt werden und somit einen Einfluss auf Aufmerksamkeit, Enkodierung und Bewertung von Informationen habenInformationen haben

> Benutzung dysfunktionaler Schemata führt zu kognitiven Verzerrungen der Realität, die im Falle der depressiven Person zu pessimistischen Sichtweisen von sich selbst, der Welt und der Zukunft führen (negative Triade)

> Typische kognitive Verzerrungen: willkürliche Schlüsse, selektive Abstraktion, Übergeneralisierungen und Über- oder Untertreibungen angesehen

> Die kognitiven Verzerrungen verstärken rückwirkend die Schemata, was zu einer Verfestigung der Schemata führt

> Unklar ist, ob kognitive Fehlinterpretationen die Ursache der Depression darstellen oder ob durch die Depression kognitive Fehlinterpretationen erst entstehen

Verstärkerverlust

> Lewinsohn (behavioristische Lerntheorie): zu geringe Rate an verhaltenskontigenter Verstärkung

> „Löschbedingungen“> Menge positiver Verstärkung: Anzahl verstärkender Ereignisse,

Menge verfügbarer Verstärker und Verhaltensmöglichkeiten einer Person ab, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich istPerson ab, sich so zu verhalten, dass Verstärkung möglich ist

Depression: Psychotherapeutische Interventionen in der Hausarztpraxis

> Psychoedukation

> Beziehungsgestaltung

> Ressourcenaktivierung und Aktivitätenaufbau (Liste angehmer Eriegnisse, Wochenplan)angehmer Eriegnisse, Wochenplan)

> Ausgewogene Lebensführung

> Problemlösetechniken (Brainstorming, siehe Tag 1)

> Soziale Kontakte als Ressource

> Dysfunktionale Denkmuster in Frage stellen (ABC-Technik, siehe Tag 1)

Folie: C. Poppe

Depression: Grenzen psychotherapeutischer Interventionen in der Hausarztpraxis

> Schwere Depression> Chronischer Verlauf> Psychiatrische Komorbidität> Ausgeprägte interpersonelle Schwierigkeiten> Suizidalität> Suizidalität> Unzureichende Besserung auf die bisherige Behandlung

Folie: C. Poppe

Psychoedukation: Was ist überhaupt eine Depression?

Gefühle

Während einer Depression fühltman sich oft matt, ausgelaugt,leer oder tieftraurig.

Typische Gedanken:‚Es ist alles sinnlos und ausweglos….Keiner magmich… Ich bin unnütz

und unfähig…‘

Gedanken

Verhalten

KörperlicheEmpfindungen

Auch der Körper spiegeltdie Depression wieder:der Schlaf ist gestört,der Appetit verändert.

Das Verhalten verändertsich: Man zieht sich zurück, wird passiv undvernachlässigt seine Interessen.

Folie: C. Poppe

Soziale Kontakte als Ressource

> Unterstützung durch nahe stehende Bezugspersonen in der aktuellen Situation

> Ermuntern, soziale Kontakte wieder aufzunehmen

> Wie kann die Depression den Angehörigen erklärt werden?

> Ermuntern, sich abzugrenzen, wenn es zuviel wird

Folie: C. Poppe

Verlust von Verstärkern (Belohnungen)als Ursache der Depression

niedrige Rate an positiven Depressionan positiven Verstärkern

Depression

Aktivitätsaufbau

> Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten

> Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische Standards setzen und größerer Bewegungsradius

> Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden> Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden

> "Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!“

Aktivitäten-Stimmungstagebuch

Liste angenehmerAktivitätennach Hautzinger

280 potentiell angenehme Ereignisse

Kognitive Techniken

> Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und Denkmuster

> „Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden> Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen

und krankheitsfördernden Mustern: Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen, die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die generelle Stärkung des Selbstwertgefühls

> Typische kognitive Verzerrungen— Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein."— Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv

verallgemeinert— Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich.“— Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun.“— Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge.“— Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."

Zusammenhänge erfassen

Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)

Emotionen

Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen

Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht

Niedergeschlagen, hoffnungslos, ängstlichArbeit etwas machen schaffen? Es geht

bestimmt alles schiefhoffnungslos, ängstlich

Alternative Kognitionen finden

Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien)

Emotionen Alternative Gedanken

Ergebnis

Muss im Haushalt/bei der

Wie soll ich das bloss alles

Niederge-schlagen,

Ich habe das früher doch

Noch etwas hoffnungslos Haushalt/bei der

Arbeit etwas machen

bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief

schlagen, hoffnungslos (90), ängstlich

früher doch auch gemacht

hoffnungslos (30)

Visuelle Analogskala: 0-100

Rückfallprophylaxe

> Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt

> Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige Situationen einsetzenSituationen einsetzen

> Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den Patienten zukommen könnten, analysieren und deren Bewältigungsstrategie durchsprechen

> Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren> Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter ausbauen,

„sein eigener Therapeut werden“

Literaturempfehlung

Kognitive Verhaltenstherapie bei DepressionenBehandlungsanleitungen und Materialien

Materialien für die klinische Praxis

Materialien im Internet:www.kompetenznetz-depression.de/experten/media/hautzinger_patientenmanual.pdfGruppenprogramm (62 Seiten) mit umfangreichen MaterialDort finden sich z.B. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die Liste angenehmer Aktivitäten.

Kompetenzzentrum für Psychiatrie und Psychotherapie am Zürichsee