Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt

Originalia

| Der Chirurg 3•2002262

Influence of thoracic epidural analgesia on the early postoperative stage after gastrointestinal surgery

Abstract

Introduction. Thoracic epidural anesthesia is increasingly being used in

visceral surgery as an adjuvant to general anesthesia and, in addition,as a

postoperative method of thoracic epidural analgesia (TEA).This method

interrupts specifically nociceptive reflexes, increases the blood supply by

blocking sympathetic activation, improves pulmonary function,and has

a beneficial effect on gastrointestinal (GI) motility.

Method. A retrospective study was conducted on 175 patients with a

primary GI carcinoma operated between January 1,1999 and December

31,1999; 78 operations were performed on the upper GI tract (UGI,gas-

trectomy),and 97 on the lower GI tract (LGI,anterior rectum resection).

The postoperative course in patients with and without TEA was com-

pared.For intraoperative and postoperative catheter analgesia,bupiva-

caine (intraoperative: 0.25%; postoperative: 0.125%) and fentanyl were

used.General anesthesia was administered as balanced anesthesia.

Results. A total of 102 patients received combined anesthesia with TEA

(UGI n=61/ LGI n=41) and 73 patients were given general anesthesia

with continuous postoperative, intravenous pain therapy or a patient-

controlled analgesia (PCA) pump (UGI n=17/ LGI n=56).There was no dif-

ference between the groups with and without TEA in terms of initial de-

mographic details, such as age distribution,tumor stage or ASA classifica-

tion.Under TEA,the length of stay in the intensive care unit (P<0.01), the

administration of antibiotics (P<0.001),days without oral nutrition

(p<0.05) and the rate of anastomosis insufficiencies (P<0.001) was sig-

nificantly reduced after operations on the upper GI tract.After surgery on

the lower GI tract, the use of TEA led to less frequent vomiting and earlier

resumption of GI motility (P<0.01).However, these positive effects did

not have a significant beneficial impact on overall hospitalization.

Conclusion. The combination of TEA and general anesthesia has been

shown to offer advantages after operations on both the upper and the

lower GI tract.The positive effects of the TEA in the postoperative period

should be used for the early enteric nutrition and mobilization of pa-

tients.

Keywords

Combined anesthesia · Thoracic epidural anesthesia/analgesia ·

Gastrectomy · Rectum resection · Complications

OriginaliaChirurg2002 · 73:262–268 © Springer-Verlag 2002

N. Zügel1 · C. Bruer1 · K. Breitschaft1 · R. Angster2

1 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Klinikum Augsburg2 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg

Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative Phase nach Eingriffenam Gastrointestinaltrakt

Dr. N. ZügelKlinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Klinikum Augsburg,

Stenglinstaße 2, 86156 Augsburg, E-Mail: [email protected]

Zusammenfassung

Hintergrund. Die thorakale Epiduralanästhesie wird in der Viszeralchir-

urgie als adjuvantes Anästhesieverfahren angewandt und in der Regel

als postoperative thorakale Epiduralanalgesie (TEA) weitergeführt.Die

spezifische Unterbrechung nozizeptiver Reflexe begrenzt die chirurgi-

sche Stressantwort,steigert durch Blockade der sympathischen Aktivie-

rung die intestinale Durchblutung,kann die pulmonale Funktion verbes-

sern und die gastrointestinale Motilität günstig beeinflussen.

Methode. Die retrospektive Studie umfasst 175 Patienten mit einem pri-

mären gastrointestinalen Karzinom zwischen 1.Januar 1999 und 31.De-

zember 1999.Es wurden 78 Eingriffe am oberen (OGI,Gastrektomien)

und 97 am unteren Gastrointestinaltrakt (UGI,anteriore Rektumresektio-

nen) bezüglich des frühen postoperativen Verlaufs mit und ohne TEA ver-

gleichend analysiert. Intra- und postoperativ wurden Bupivacain (intra-

operativ: 0,25%; postoperativ: 0,125%) und Fentanyl verwendet.Die All-

gemeinanästhesie (AA) erfolgte als balancierte Anästhesie.

Ergebnisse. Eine AA mit TEA erhielten 102 Patienten (OGI n=61/UGI

n=41),73 Patienten eine AA mit postoperativer intravenöser kontinuier-

licher Schmerztherapie oder patientenkontrollierter Analgesie (PCA; OGI

n=17/UGI n=56).Die demographischen Eingangsdaten wie Alters- und

Geschlechtsverteilung,Tumorstadium und ASA-Klassifikation ergaben

zwischen den Gruppen mit und ohne TEA keinen Unterschied.Unter TEA

waren nach Eingriffen am OGI-Trakt die Dauer der Intensivtherapie

(p<0,01),die Gabe von Antibiotika (p<0,001),die Dauer der Nahrungs-

karenz (p<0,05) und die Rate an Anastomosenparavasationen (p<0,001)

signifikant reduziert.Am UGI-Trakt konnte mit TEA Erbrechen seltener

und das Wiedereinsetzen der gastrointestinalen Motilität früher (p<0,01)

beobachtet werden.Diese positiven Effekte verkürzten jedoch den statio-

nären Aufenthalt nicht signifikant.

Schlussfolgerung. Die Kombination der AA mit TEA bietet sowohl bei

Eingriffen am OGI- als auch am UGI-Trakt nachweislich Vorteile (Redukti-

on der Intensivtherapiedauer,der Notwendigkeit zur Antibiotikabehand-

lung sowie der Inzidenz der Anastomosenkomplikationen).Die positiven

Effekte der TEA während der postoperativen Phase sollten durch eine frü-

here enterale Ernährung und effektive Mobilisation ausgenutzt werden.

Schlüsselwörter

Kombinierte Anästhesie · Thorakale Epiduralanästhesie/-analgesie ·

Gastrektomie · Anteriore Rektumresektion · Komplikationen

Der Chirurg 3•2002 | 263

Die Bekämpfung postoperativer Schmerzen ist eine primärechirurgische Aufgabe, bei deren Bewältigung die Zusammen-arbeit mit anästhesiologischen Kollegen für eine optimale Pa-tientenversorgung und -zufriedenheit unabdingbar ist.Die epi-durale Anästhesie (EDA) und im postoperativen Schmerzma-nagement insbesondere die thorakale epidurale Analgesie(TEA) sind während und nach großen viszeralchirurgischenEingriffen vor allem für Patienten mit erhöhtem kardiopulmo-nalem Risiko indiziert. Die spezifische Unterbrechung nozi-zeptiver Reflexe begrenzt die chirurgische Stressantwort [7, 9],steigert durch Blockade der sympathischen Aktivierung dieviszerale Durchblutung [14], verbessert die pulmonale Funkti-on und beeinflusst die gastrointestinale Motilität günstig [26,27, 30]. Der Epiduralkatheter (EDK) wird präoperativ im thora-kalen Epiduralraum platziert und ein Lokalanästhetikum inKombination mit einem Opioid kontinuierlich appliziert. Diespotenziert die analgetische Wirkung bei Dosiseinsparung dereinzelnen Komponenten [19].Vor allem die konsequente Fort-führung der intraoperativen Anästhesie als kontinuierlichepostoperative Analgesie stellt einen erheblichen Vorteil für denPatienten dar [17, 18, 26]. Je größer der chirurgische Eingriff ge-plant und je stärker der Patient durch vorbestehende kardio-pulmonale Erkrankungen gefährdet ist,desto großzügiger soll-te man eine EDA in Erwägung ziehen [38].

Patienten und Methoden

Im Zeitraum zwischen Januar 1999 und Dezember 1999 wurden175 Patienten mit einem primären gastrointestinalen Karzinomretrospektiv in die Untersuchung eingeschlossen. Hierbei entfie-len 78 Patienten auf Eingriffe am oberen und 97 Patienten auf Ein-griffe am unteren Gastrointestinaltrakt (OGI bzw.UGI).Nicht ein-geschlossen waren Rezidivoperationen, Operationen an Zweit-und Doppelkarzinomen und Patienten,die innerhalb der ersten 3postoperativen Tage verstarben.Bei den 78 Operationen am OGI-Trakt handelte es sich um 59 totale (keine Kardiakarzinome) und19 subtotale Gastrektomien (4/5 Resektionen).Die 97 Eingriffe amUGI-Trakt setzten sich ausschließlich aus 32 anterioren und 65 tie-fen anterioren Rektumresektionen zusammen.

Die Entscheidung über die Anlage einer EDA zusätzlichzur balancierten AA oblag dem betreuenden Anästhesisten inAbsprache mit dem Patienten. Die Platzierung des EDK sowiedie Prüfung auf korrekte Lage erfolgte vor Einleitung der AA.Die Katheterpunktionshöhe variierte zwischen Th5 und Th7für den OGI- und zwischen Th7 und Th10 für den UGI-Trakt.Die Dauer der EDA wurde ebenfalls von anästhesiologischerSeite bestimmt. Zur Durchführung der postoperativen Epidu-ralanalgesie wurden das Lokalanästhetikum Bupivacain (Car-bostesin®) und das hochpotente Opioid Fentanyl (Fentanyl-

Tabelle 1Demographische Daten der Gesamtgruppe (mit TEA vs. ohne TEA)

Gesamt (n=175) Mit TEA (n=102) Ohne TEA (n=73)

Alter (Jahre)a 65,1±11,0 (67) 65,3±11,5 (68) 65,5±10,6 (67)Geschlecht (w/m) 69/106 40/62 29/44

aMittelwerte±Standardabweichung (Median)

Tabelle 2Demographische Daten der Subgruppe OGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)




Tabelle 3Demographische Daten der Subgruppe UGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)




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Janssen®) über einen thorakalen EDK verabreicht. Die Applika-tion erfolgte kontinuierlich mittels einer Spritzenpumpe(Braun Perfusor FM®). Die Standardfüllung bestand aus 20 mlBupivacain 0,25% in 20 ml NaCl 0,9% sowie 4 ml Fentanyl. So-mit ergibt sich eine Konzentration von 1,136 mg/ml für Bupiva-cain sowie 4,5 µg/ml für Fentanyl. Die Förderrate lag zwischen3 und 8 ml/h. Im Rahmen der 2-mal täglich stattfindenden Vi-site durch die Mitarbeiter der interdisziplinären Schmerzam-bulanz wurde die Dosierung dem individuellen Bedarf der Pa-tienten angepasst und die EDA in der Regel bis zum 4. post-operativen Tag fortgeführt.

Die Patienten wurden routinemäßig während des Präme-dikationsgespräches durch den Anästhesisten über das geplan-te Anästhesieverfahren informiert. Entsprechend dem ange-wandten Analgesieverfahren entstand eine Gruppe mit AA undTEA und eine Gruppe mit AA ohne TEA (postoperativer intra-venöser kontinuierlicher Analgesie mit Tramadol±Metamizolbzw. patientenkontrollierter Analgesie mit Piritramid±Meta-mizol; [2]).Diese Gegenüberstellung wurde zusätzlich in 2 Sub-gruppen (Eingriffe am OGI- und UGI-Trakt) stratifiziert. Ausden routinemäßig geführten, standardisierten Verlaufsproto-kollen des Akutschmerzdienstes und der Dokumentation derIntensivtherapie und Normalpflegestation wurden folgendeDaten entnommen und statistisch erfasst: Alter, Geschlecht,ASA-Klassifikation und Tumorstadium (UICC); Art der durch-geführten Operation; Dauer der EDA; Dauer der Sekretablei-tung über eine Magensonde (postoperativer Zeitpunkt, bis dieMagensonde weniger als 250 ml/12 h förderte); Dauer von Eme-sis (Anzahl der Tage mit Erbrechen innerhalb der 1. postopera-tiven Woche) und antiemetischer Medikation mit Metoclopr-amid (Paspertin®); Zeitpunkt des 1. Stuhlgangs nach der Ope-ration und des postoperativen Beginns der enteralen Ernäh-rung; Dauer von Fieber (Körpertemperatur über 38°C) sowieAntibiotikaapplikation; Hospitalisierungsdauer (ICU- und ge-samtstationärer Aufenthalt). Darüber hinaus wurden die Kom-

plikationen Wundheilungsstörung, Anastomoseninsuffizienz,Harnwegsinfekt, Lungenembolie und Pneumonie dokumen-tiert.Außerdem erfolgte routinemäßig nach Eingriffen am OGIam 7. postoperativen Tag vor Nahrungsaufnahme eine Dichtig-keits- und Passagekontrolle mittels Gastrographin®. Am UGIwar dies nur bei Leckageverdacht der Fall. So war es möglich,eine minimale Paravasation zu erkennen.

Die Auswertung der Daten erfolgte mittels SPSS 10.0 fürWindows® (Fa. SPSS Inc.®, USA). Metrisch skalierte Daten wur-den mit dem t-Test für unverbundene Stichproben auf signifi-kante Unterschiede getestet. Bei den mittels Kreuztabellen ana-lysierten nominalen Daten erfolgte die Signifikanzberechnungmittels χ2-Test. Das Signifikanzniveau wurde allgemein aufp<0,05 festgelegt.

Ergebnisse

Alters- und Geschlechtsverteilung, ASA- und UICC-Klassifikation

Insgesamt konnten 175 Patienten in die Studie eingeschlossenwerden (39% Frauen und 61% Männer). Eine TEA erhielten102 Patienten und 73 Patienten ein intravenöses Analgesiever-fahren (58,3 zu 41,7%). In der OGI-Gruppe betrug das Verhält-nis der Patienten AA mit TEA vs. AA ohne TEA 61 zu 17 undam UGI-Trakt 41 zu 56. Das durchschnittliche Alter betrug65,1 Jahre (SD±11,0, min. 31 und max. 89 Jahre, Median 67 Jah-re). Sowohl im Gesamtkrankengut als auch innerhalb derGruppen (OGI- und UGI-Trakt) ergab der Vergleich AA mitTEA vs. AA ohne TEA für die demographischen Daten Alter,Geschlecht und ASA-Klassifikation keinen signifikanten (n.s.)Unterschied. Auch die Verteilung des Tumorstadiums (UICC)bot vergleichbare Voraussetzungen (Tabellen 1, 2, 3; ASA-Klas-sifikation und UICC werden nicht präsentiert).

Tabelle 4Postoperativer Verlauf der Gesamtgruppe (mit TEA vs. ohne TEA)

Dauer in Tagen Mit TEA Ohne TEA (n=61) (n=17)

Gastrointestinale Motilität

Magensonde 0,2±0,7 0,6±1,5*Erbrechen 0,3±1,0 0,7±1,2***Metoclopramid-Gabe 1,3±2,0 1,8±2,2*1. Stuhlgang 5,4±1,7 6,4±2,6***Enterale Ernährung nach Operation 7,0±1,6 7,2±2,6

Temperatur und Antibiotika

Temperatur >38°C 0,7±1,3 0,9±1,7*Antibiotikagabe 0,7±2,1 1,8±3,0***

Stationär

ICU-Aufenthalt 0,7±2,0 1,5±3,4Stationärer Aufenthalt 15,7±7,9 16,0±6,5

Daten als Mittelwert±Standardabweichung; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001

Tabelle 5Postoperativer Verlauf nach Eingriffen am OGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)



Magensonde 0,2±0,7 0,4±1,2Erbrechen 0,3±0,9 0,7±1,5Metoclopramid-Gabe 0,6±1,9 0,7±1,21. Stuhlgang 5,7±1,8 6,1±1,5Enterale Ernährung nach Operation 7,4±1,4 8,5±3,0*


Temperatur >38°C 0,8±1,5 0,9±1,4Antibiotikagabe 0,7±1,7 3,0±3,3***

Stationär

ICU-Aufenthalt 0,6±1,0 2,5±4,4**Stationärer Aufenthalt 15,9±6,7 19,0±7,8

Daten als Mittelwert±Standardabweichung; *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001


Perioperative Daten

Die Narkoseeinleitung verlängerte sich durch die Anlage desEDK um 12,1±3,2 min (p<0,01).Während der Ausleitungsphasewurden durch die AA mit TEA 7,4±1,6 min im Vergleich zur AAohne TEA eingespart (p<0,01). Die Schnitt-Naht-Zeiten zeigtenim Gruppenvergleich keinen signifikanten Unterschied.

Postoperative Daten

EDK. Die Anwendungsdauer der postoperativen thorakalen Epi-duralanalgesie betrug im Gesamtkrankengut 3,8±1,6 Tage, wobeidie EDA in der Magengruppe mit 4,2±1,7 Tagen durchschnittlichlänger zur Anwendung kam als in der Rektumgruppe mit 3,4±1,4Tagen (p<0,05). Lokale Hautrötung im Bereich der Katheterein-trittstelle führte bei 2 Patienten [einmal am 4. (OGI) und einmalam 3. (UGI) postoperativen Tag] zur vorzeitigen Entfernung desEDK.Schwerwiegende Komplikationen der TEA traten nicht auf.

Gastrointestinale Motilität. Die Bewertung der postoperativengastrointestinalen Motilität zeigte einen eindeutigen Trend(Tabellen 4, 5, 6). Die Anzahl der Tage, an denen Patienten eineMagensonde benötigten, war mit TEA geringer. Insgesamt(OGI- und UGI-Trakt) war der Unterschied signifikant (Ge-samt mit TEA 0,2±0,7 vs. ohne TEA 0,6±1,5 Tage, p<0,05).

Analog verhielt sich die Dauer (in Tagen) des postoperati-ven Erbrechens. In beiden Gruppen (OGI- und UGI-Trakt)kam es mit TEA weniger zum Erbrechen als ohne TEA. Insge-samt betrachtet war dies signifikant (Gesamt mit TEA 0,3±1,0vs. ohne TEA 0,7±1,2 Tage, p<0,001; UGI mit TEA 0,5±1,0 vs.ohne TEA 0,7±1,0 Tage, n.s.).Vergleichbar, aber nur in der Ge-samtbetrachtung signifikant unterschiedlich (p<0,05), stelltesich der Metoclopramid-Verbrauch dar, der mit TEA geringerwar. Am OGI- und UGI-Trakt war dieser Unterschied nur mi-nimal ausgeprägt (n.s.).

Patienten mit TEA hatten im Mittel früher den ersten post-operativen Stuhlgang (Gesamt mit TEA 5,4±1,7 vs. ohne TEA6,4±2,6 Tage, p<0,001; OGI mit TEA 5,7±1,8 vs. ohne TEA6,1±1,5 Tage,n.s.; UGI mit TEA 5,0±2,1 vs.ohne TEA 6,4±2,7 Ta-ge, p<0,01). Aufgrund des klinikinternen standardisiertenpostoperativen parenteralen Ernährungsschemas konnte einsignifikant früherer Beginn der enteralen Ernährung nur nachEingriffen am OGI-Trakt verifiziert werden (standardisierteparenterale Ernährung nach Eingriffen am Magen währendder ersten 6–7 Tage, nach Koloneingriffen während der ersten5–6 Tage). Die Dauer bis zum Beginn der enteralen Ernährungbetrug nach Eingriffen am OGI-Trakt mit TEA vs. ohne TEA7,4±1,4 vs. 8,5±3,0 Tage, p<0,05 und am UGI-Trakt 6,2±1,8 vs.6,6±2,4 Tage (n.s.).

Temperatur und Antibiotikatherapie. Die Anzahl der postopera-tiven Tage, an denen eine Temperaturerhöhung über 38°C ge-messen wurde, war im gesamten Krankengut signifikant(p<0,05) und innerhalb der Gruppen (n.s.) mit TEA kürzer(s. Tabellen 4, 5, 6).

Die Anwendungsdauer von Antibiotika mit TEA war in derGesamtbetrachtung und nach Eingriffen am OGI-Trakt signi-fikant kürzer. Nach Eingriffen am UGI-Trakt war der Unter-schied nicht so deutlich (Gesamt mit TEA 0,7±2,1 vs. ohne TEA1,8±3,0 Tage, p<0,001; OGI mit TEA 0,7±1,7 vs. ohne TEA3,0±3,3 Tage, p<0,001; UGI mit TEA 1,0±2,7 vs. ohne TEA1,6±3,2 Tage, n.s.; s. Tabellen 4, 5, 6).

Tabelle 6Postoperativer Verlauf nach Eingriffen am UGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)



Magensonde 0,2±0,7 0,5±1,4Erbrechen 0,5±1,0 0,7±1,0Metoclopramid-Gabe 1,6±2,1 1,9±2,21. Stuhlgang 5,0±2,1 6,4±2,7*Enterale Ernährung nach Operation 6,2±1,8 6,6±2,4


Temperatur >38°C 0,5±0,8 1,1±1,9Antibiotikagabe 1,0±2,7 1,6±3,2

Stationär

ICU-Aufenthalt 0,7±2,4 1,0±2,6Stationärer Aufenthalt 15,7±8,2 15,3±5,4

Daten als Mittelwert±Standardabweichung; *p<0,01

Tabelle 7Postoperative Komplikationen Gesamtgruppe (mit TEA vs. ohne TEA)

Komplikationen n (%) Gesamt (n=175) Mit TEA (n=102) Ohne TEA (n=73)

Wundheilungsstörung 12 (6,9) 5 (4,9) 7 (9,6)Anastomosenparavasation (radiologisch) 12 (6,9) 4 (3,9) 8 (11,0)*Hiervon chirurgisch relevante 5 (2,9%) 1 (0,9) 4 (5,4)*AnastomoseninsuffizienzenHarnwegsinfektion 6 (3,4) 3 (2,9) 3 (4,1)Lungenembolie 1 (0,5) 0 (0) 1 (1,4)Pneumonie 6 (3,4) 3 (2,9) 3 (4,1)

*p<0,05

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Stationärer Aufenthalt. Die mittlere Aufenthaltsdauer auf deroperativen Intensivstation war insgesamt bei Patienten nachAA mit TEA kürzer und insbesondere nach Eingriffen am OGI-Trakt signifikant reduziert (Gesamt mit TEA 0,7±2,0 vs. ohneTEA 1,5±3,4 Tage, n.s.; OGI mit TEA 0,6±1,0 vs. ohne TEA2,5±4,4 Tage, p<0,01; UGI mit TEA 0,7±2,4 vs. ohne TEA1,0±2,6 Tage, n.s.). Bezüglich der Liegezeit auf der Normalsta-tion ergab sich kein einheitlicher Trend. Der stationäre Aufent-halt war nach Eingriffen am OGI-Trakt mit TEA kürzer und inder UGI-Gruppe minimal länger (s. Tabelle 4, 5, 6).

Komplikationen

In 6,9% [mit TEA n=5 (4,9%) vs. ohne TEA n=7 (9,6%), n.s.]traten Wundheilungsstörungen auf (Tabelle 7). SämtlicheWundheilungsstörungen blieben subkutan begrenzt und heil-ten ohne operative Revision sekundär.

In 6,8% [mit TEA n=4 (3,9%) vs. ohne TEA n=8 (11,0%),p=0,02] wurde eine Paravasation im Bereich der Anastomoseradiologisch mittels Gastrographin® diagnostiziert (s.Tabelle 7).Sieben der 12 betroffenen Patienten waren ohne Peritonitiszei-chen und blieben unter Fortführung von Nahrungskarenz undBelassen der Zieldrainagen frei von Beschwerden. Zusätzlicheoperative Maßnahmen waren hier nicht erforderlich.Die mittle-re Anastomosenhöhe nach Rektumresektionen mit Paravasati-on lag bei 6,7±0,2 cm.Auffallend war die signifikant niedrige Pa-ravasatrate nach Eingriffen am OGI-Trakt mit TEA (Tabelle 8).Die für eine operative Revision relevante Anastomoseninsuffi-

zienzrate betrug insgesamt betrachtet nach Gastrektomie 2,6%und nach Rektumresektion 3,1% (s. Tabelle 8 und Tabelle 9).

Am OGI-Trakt wurde jeweils bei 2 Patienten (68 Jahre, to-tale Gastrektomie, UICC II; 73 Jahre, subtotale Gastrektomie,UICC I) wegen einer Insuffizienz an der Ösophagojejunosto-mie bzw. Gastrojejunostomie mit Oberbauchperitonitis eineEtappenlavagebehandlung erforderlich. Durch lokale Herdsa-nierung und endoskopische Fibrinklebung konnte nach der 4.bzw. 5. Spülbehandlung das Abdomen jeweils erfolgreich ver-schlossen werden. Nach Eingriffen am UGI-Trakt wurde bei2 Patienten (71 Jahre, tiefe anteriore Resektion, UICC IV, Ana-stomose 6–7 cm ab ano; 75 Jahre, tiefe anteriore Resektion,UICC II,Anastomose 7–8 cm ab ano) wegen einer extraperito-nealen Leckage mit Unterbauchperitonitis nach initialer Lava-ge ein protektives doppelläufiges Ileostoma angelegt. Die In-suffizienzen heilten nach endoskopischer Fibrinklebung aus.Einmal konnte durch endoskopische Maßnahmen und inter-ventionelles Einbringen von Drainagen in den präsakralenRaum eine symptomatische Anastomoseninsuffizienz (77 Jah-re, tiefe anteriore Resektion, UICC II, Anastomose 6–7 cm abano) erfolgreich behandelt werden. Vier der 5 Revisionen ge-hörten jeweils der Gruppe ohne TEA an.

In 3,4% der Fälle kam es zu Harnwegsinfektionen [mitTEA n=3 (2,9%) vs. ohne TEA n=3 (4,1%), n.s.]. In der Rektum-gruppe ohne TEA trat eine Lungenembolie (0,6%) auf (s. Ta-belle 9). Die Pneumonierate zeigte im Gruppenvergleich kei-nen signifikanten Unterschied [mit TEA n=3 (2,9%) vs. ohneTEA n=3 (4,1%)].

Tabelle 8Postoperative Komplikationen nach Eingriffen am OGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)


Wundheilungsstörung 2 (2,6) 2 (3,3) 0 (0)Anastomosenparavasation (radiologisch) 3 (3,8) 0 (0) 3 (17,6)**Hiervon chirurgisch relevante 2 (2,6%) 0 (0) 2 (11,8)*AnastomoseninsuffizienzenHarnwegsinfektion 4 (5,1) 3 (4,9) 1 (5,9)Lungenembolie 0 (0) 0 (0) 0 (0)Pneumonie 4 (5,1) 2 (3,3) 2 (11,8)

*p<0,01, **p<0,001

Tabelle 9Postoperative Komplikationen nach Eingriffen am UGI-Trakt (mit TEA vs. ohne TEA)


Wundheilungsstörung 10 (10,3) 3 (7,3) 7 (12,5)Anastomosenparavasation (radiologisch) 9 (9,3) 4 (9,8) 5 (8,9)Hiervon chirurgisch relevante 3 (3,1%) 1 (2,4) 2 (3,6)AnastomoseninsuffizienzenHarnwegsinfektion 2 (2,1) 0 (0) 2 (3,6)Lungenembolie 1 (1,0) 0 (0) 1 (1,8)Pneumonie 2 (2,1) 1 (2,4) 1 (1,8)


Diskussion

Die gastrointestinale Funktion stellt einen wesentlichen Indi-kator für die Beurteilung des postoperativen Verlaufs dar. Ins-besondere nach großen viszeralchirurgischen Eingriffenkommt es zu einer passageren Magen- und Darmatonie.Wäh-rend sich die Motilität des Magens in der Regel innerhalb von24 h normalisiert, dauert die postoperative Motilitätsstörungdes Kolons bis zu 3 Tage an [36]. Die intra- und postoperativeepidurale Applikation eines Lokalanästhetikums in Kombina-tion mit einem Opioid hat in einer Vielzahl von Studien inhi-bitorische Effekte auf die durch das Operationstrauma indu-zierte körpereigene Stressantwort gezeigt [4, 6, 10, 15, 16, 17, 18,32, 38]. Unter postoperativer TEA wurde ein früheres Wieder-einsetzen der gastrointestinalen Motilität nachgewiesen. Hier-bei üben die TEA-induzierte intestinale Sympathikolyse unddie Einsparung von Opioiden einen günstigen Einfluss aus [30,38]. Das Ziel dieser retrospektiven Studie war, die Auswirkungder kontinuierlichen postoperativen TEA auf die gastrointesti-nale Funktion sowie die postoperative Morbidität zu untersu-chen.

Perioperative Daten

Die verlängerte Narkoseeinleitung durch die Anlage des EDKwurde durch eine kürzere Ausleitungsphase annähernd ausge-glichen. Hierfür war die Reduktion der Gesamtdosis von Op-ioid und Muskelrelaxans sowie eine verminderte kumulativeDosis volatiler Anästhetika verantwortlich [10].

Postoperative Daten

Um die geschilderten positiven Effekte der Kombinationsanal-gesie zu erzielen, muss die TEA für mindestens 3–4 Tage post-operativ durchgeführt werden [4, 10, 17, 18]. Dafür ist eine eng-maschige und sorgfältige Überwachung zur Vermeidung vonEDA-assoziierten Komplikationen unabdingbar. Diese ist wieim vorgestellten Krankengut auch auf operativen Normalsta-tionen sicher zu gewährleisten, wenn entsprechende Rahmen-bedingungen vorhanden sind [4, 25].

Die Beachtung der Richtlinien zur Anlage einer TEA unterThromboseprophylaxe [8] führte dazu, dass schwerwiegendeKomplikationen nicht auftraten. Voraussetzung ist, dass nacheiner subkutanen Low-dose-Applikation von niedermolekula-rem Heparin ein zeitlicher Abstand vor und nach der Anlageoder Entfernung eines Epiduralkatheters von mindestens 4 heingehalten wird.Aufgrund pharmakokinetischer Überlegun-gen lautet die Empfehlung, dass zwischen letzter subkutanerApplikation eines niedermolekularen Heparins und Anlage ei-ner Epiduralanästhesie ein Intervall von 12 h eingehalten wer-den sollte [4, 34].


Die Sympathikolyse viszeraler Efferenzen, wie sie durch eineTEA (Lokalanästhetikum mit lipophilem Opioid [4, 37]) erzieltwird, führt zu einem Überwiegen der parasympathischen Ak-tivität mit Stimulation der Peristaltik [31]. Selbst nach großenAbdominaleingriffen finden diese Effekte ihren Ausdruck in ei-ner beschleunigten Erholung der gastrointestinalen Funktion

[3, 18, 28, 29]. Die frühzeitige enterale Ernährung senkt den pe-rioperativen Stress und steigert den Patientenkomfort [3]. Un-sere Daten bestätigen die von Stevens et al. gezeigten Resultate,dass es unter TEA zu einer signifikant früheren Wiederherstel-lung der gastrointestinalen Integrität kommt [30]. Insbesonde-re nach Rektumeingriffen kam es mit TEA als Ausdruck derwieder einsetzenden Motilität früher zum ersten Stuhlgang.Tat-sache ist jedoch,dass ein Großteil der Chirurgen standardisiertund ohne die individuellen Unterschiede bezüglich desWiedereinsetzens der Motilität in Betracht zu ziehen, z. B. nachGastrektomie erst nach radiologischer Passagekontrolle, mitdem oralen Kostaufbau beginnt. So konnten auch wir – wie an-dere Arbeitsgruppen vor uns [12,25,29,38] – trotz der durch dieTEA begünstigten intestinalen Motilität keinen Einfluss auf dengesamtstationären Aufenthalt nachweisen.

Temperatur und Antibiotikatherapie

Die durchschnittliche postoperative Körpertemperatur lag nachAA mit TEA unter der nach alleiniger AA. Auch die Dauer derTemperaturerhöhung über 38°C war während der frühen post-operativen Phase in der Gruppe mit TEA kürzer.Eine möglicheErklärung hierfür ist die periphere Vasodilatation mit konse-kutiver Umverteilung und Abnahme der Kerntemperatur [10,18]. Zusätzlich ist sicherlich die reduzierte Gesamtkomplikati-onsrate der TEA-Patienten für diesen Trend verantwortlich.Derdeutlich geringere Antibiotikabedarf insbesondere nach Ma-genoperationen bestätigt diese Annahmen zusätzlich.

Stationärer Aufenthalt

Große viszeralchirurgische Operationen – insbesondere Ober-baucheingriffe – führen selbst unter guter postoperativer An-algesie zu einer Einschränkung der Lungenfunktion. Die Kon-sequenz kann ein prolongierter Aufenthalt auf der Intensivsta-tion sein. Im Gegensatz zur systemischen Analgesie verbessertdie TEA die postoperative Lungenfunktion u. a. durch Opti-mierung der Zwerchfellfunktion [10, 22, 35]. Dieser positive Ef-fekt spiegelt sich im vorgestellten Krankengut durch den kür-zeren ICU-Aufenthalt (nach Gastrektomie signifikant) wieder.Aufgrund der oben beschriebenen traditionellen Vorgehens-weise (standardisiertes postoperatives Parenteralschema) wäh-rend des weiteren postoperativen Verlaufs auf der Normalsta-tion konnte in der TEA-Gruppe keine Reduktion des gesamt-stationären Aufenthaltes verzeichnet werden [12, 25, 29, 38]. Diepotenziellen Möglichkeiten der TEA wurden hier nicht opti-mal genutzt.

Komplikationen

Wie bereits von anderen Arbeitsgruppen bestätigt wurde, wardie Inzidenz postoperativer Komplikationen in der TEA-Grup-pe geringer [20, 21, 26]. In unserem Krankengut konnte jedochweder für die Rate von Wundheilungsstörungen, Harnwegsin-fektionen und Lungenembolien noch für die Pneumonieratedas Signifikanzniveau erreicht werden.Ein weiterer positiver Effekt der TEA-induzierten gastrointesti-nalen Sympathikolyse besteht in der Verbesserung der intesti-nalen Mikrozirkulation [13, 14]. Während wir für den OGI-Trakt einen positiven Effekt auf die Anastomosenheilung beob-

Originalia


achtet haben, befürchten andere Autoren infolge der Motili-tätssteigerung eine höhere Anastomoseninsuffizienzrate, über-wiegend am UGI-Trakt [3]. Diese Behauptungen basieren je-doch meist auf einzelnen Fallberichten und stehen im Wider-spruch zu Erkenntnissen aus Tierversuchen [33] und einerMedline-Recherche aus den Jahren 1966–2000 [11]. Wir konn-ten nach Rektumresektionen keine erhöhten Insuffizienzratenunter TEA erkennen.

Fazit für die Praxis

Die postoperative TEA führt nachweislich zu einer Verbesserung dergastrointestinalen Funktion [3, 18, 29, 38]. Aber erst die Integrationder TEA in ein revidiertes Frührehabilitationsprogramm mit rascherMobilisation und früherem enteralen Kostaufbau nutzt die potenzi-ellen Vorteile der TEA bis hin zur Senkung der Morbidität und Re-duktion des stationären Aufenthaltes [1, 5, 16, 20, 23, 24, 25].Trotz allem sollte berücksichtigt werden, dass die perioperativeTEA einen erweiterten Betreuungsaufwand erfordert. Ihr Einsatzzahlt sich nur aus, wenn eine sorgfältige Überwachung der Patien-ten, rasche Erkennung und effektive Behandlung von Komplikatio-nen gewährleistet werden können. Dies gelingt nur durch eine en-ge interdisziplinäre Kooperation zwischen Chirurgen, Anästhesi-sten und Pflegepersonal.

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Einfluss der thorakalen Epiduralanalgesie auf die frühe postoperative Phase nach Eingriffen am Gastrointestinaltrakt