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Eisenüberladung Ursachen und Therapie
Dorothea Friess, Hämatologie, KS Olten 29. Januar 2015
Herr Y.X., 9.6.1939
• 1974: Abnorme Leberwerte >> Alkoholkonsum verringern • 1979: Arthralgien, Rheumafaktor leicht erhöht
Verschiedene Therapieversuche bringen nichts Erhöhte Leberwerte >> Alkoholkonsum verringern.
• 1986: Diabetes mellitus
• Impotenz
• abnormale Leberwerte
• 2001: Abklärung wegen Bauchschmerzen, Gewichtsverlust.
Herr Y.X., 9.6.1939
• Klinische Untersuchung: Fahler, gräulicher Teint. Sonst keine SYgmata. Leber 20/4 cm, Konsistenz erhöht, Milz 6 cm unter RB. Hoden atroph. • Laborwerte:
– ASAT/ALAT 208/82 IU/l – Bilirubin 18 mmol/l, Albumin 35 g/l, Quick 70 %
– Transferrinsä?gung 82 % – FerriDn 3180 – AFP 24745 kU/l
Hepatozelluläres Karzinom
Leberbiopsie Herr Y.X.
Hämochromatose
• Eisenstoffwechsel • HFE-‐assoziierte Hämochromatose • Andere geneYsche Formen • Diagnose, Klinik und Screening • Behandlung
• Nicht geneYsche Formen der Eisenüberladung
Eisenstoffwechsel im Ueberblick
Was passiert bei der HFE-‐assoziierten Hämochromatose?
GeneDsche Formen der Hämochromatose
Form Alter Chromosom Defekt HFE1 adult 6p21 C282Y (H63D,S65C) HFE2A juvenil 1q21 Hämojuvelin HFE2B juvenil 19q13 Hepcidin HFE3 adult 7q22 TfR2 HFE4* adult 2q32 FerroporYn
* Autosomal dominant
Hämochromatose HFE-‐Assoziiert
• 90 % C282Y/C282Y • Genprävalenz bis 10 % • Penetranz 50% bei Männern • Penetranz 10 % bei Frauen • Progressive EisenakkumulaYon • Organschäden ab 30 Jahren • Risiko Leberzellkarzinom bei
fortgeschrihener Fibrose
⇑ Serumeisen ↓
Leberschaden ↓
↑ Zirrhose
Organversagen
Alter (Jahre)
Risiko einer Hämochromtoase in Abhängigkeit vom Genotyp
Lester S et al. (1999). Tissue AnDgens 54: 282-‐284.
Die Rolle von H63D bleibt ungeklärt
• Compound Heterozygote C282Y/H63D können phänotypische Hämochromatose entwickeln
• H63D/H63D unklar – Phänotypische Hämochromatose
selten – Nie Zirrhose ohne
Begleitkrankheiten
• HeterozygoYe ist bedeutungslos
Typische Symptome der Eisenüberladung
• Hepatopathie • Müdigkeit • HyperpigmenYerung • Diabetes mellitus (Bronzediabetes) • Gelenksschmerzen/Arthrose, va. Fingergrundgelenke • Impotenz • Herzerkrankung • Risiko an HCC zu erkranken 20 x erhöht
Abklärung bei Eisenüberladung
Heeney; ASH EducaYonal 2014; p207
DiagnosDsche Strategie AS Tavill (2001). Hepatology 33: 1321-‐1328
SymptomaDsch AsymptomaDsche Verwandte
TFS, FerriDn
Pathologisch TFS < 45%, FerriDn N
Genotypisierung C282Y/C282Y C282/H63D; C282Y/-‐
F>1000 oder ASAT ⇑ F<1000, ASAT normal
Andere Ursache? ± Bx Phlebotomie Biopsie ±
Eisenüberladung und Risiko einer Leberfibrose D Guyader et al. (1998), Gastroenterology 115: 929-‐936
0.9 % 55.4 %
27.4 % 90.2 %
94.4 %
0.9 % 0
66.6 % 87.0 % 22.2 %
JA NEIN Hepatomegalie JA NEIN
n=197 FerriDn > 1000 FerriDn < 1000
⇑ Normal ASAT ⇑ normal
Leberbiopsie indiziert
Screening für geneDsche Hämochromatose
• Screening mihels Transferrinsäqgung ist kosteneffekYv falls Prävalenz > 3/1000 und Penetranz > 40 % ist (Arch. Int. Med. 154: 769).
• Bei Familienabklärung molekulargeneYsche Abklärung günsYger als Eisenparameter (Ann. Int. Med. 132: 261).
• PopulaYonsscreening mihels molekular-‐geneYscher Methoden nicht empfohlen.
Behandlung der Hämochromatose
• Phlebotomien 0.5 l alle 7 -‐ 14 Tage (0.25 g Eisen)
• Ziel FerriYn < 50 – 100/200 μg/l • FerriYnbesYmmung bei jeder 10. – 12. Phlebotomie
• Erhaltungstherapie mit Phlebotomien • Vermeiden von
– Vitamin C Supplementen – Eisenpräparaten
• Mässigen mit Alkohol, normal essen
• Ziel: Leberfibrose/zirrhose und damit HCC verhindern
Eisenüberladung- Sekundäre Formen
Erhöhtes FerriDn bei normaler TF-‐Sä?gung: Bei normalem CRP an ASH/ NASH denken!
• ezriozt Erythrozytenkonzentrate (EK)
• 1 EK ≅ 450 ml Blut
• 1 gr Hämoglobin = 3.4 mg Fe
• 1 EK ≅ 200-‐250 mg Eisen! (Ca. 1/15 der Gesamtkörpereisens!)
Behandlung der nicht hereditär bedingten Eisenüberladung
Chronische Transfusionstherapie
• Gesamtkörpereisen
-‐ 5-‐10 g : Beginnende Organschädigung
-‐ 20-‐30 g : Schwere Organtoxizität
• Transfusionsfrequenz 2 EK / Monat
-‐ 10 g nach ca. 2 Jahren
-‐ 30 g nach ca. 6 Jahren
Exjade
• Eisenchelator der Wahl!
• Oral, einmal täglich • Nüchtern, 30’ vor Essen • Suspension in Wasser, Apfel-‐ oder Orangensaw
• Nebenwirkungen: GastrointesYnal, Hautausschlag, erhöhte Leberwerte, CreaYninansYeg, Hörverlust, Linsen-‐ und Macula-‐AffekYonen
• Kosten: pro Jahr ca. 45`000 -‐ 50`000 sFR (70kgKG)
• IndikaYon: chronisch Transfusionsbedürwige Anämie mit FerriYn > 1000 , schwere Thallassämie
• nicht indiziert für Eisenüberladung anderer Ursache !
Take home message Eisenüberladung
• Erhöhtes FerriYn und TF-‐Säqgung > 45% >> HH suchen • Erhöhtes FerriYn bei normaler TF-‐Säqgung >> eher sekundäre Ursachen • bei nachgewiesener HH Leberbiopsie bei FerriYn > 1000 oder erhöhten
Transaminasen • Familienabklärung mihels MolekulargeneYk
• Phlebotomie bleibt Therapie der Wahl bei Eisenüberladung