Ejercicio Brote de Enfermedad Icterica Resuelto

1) ¿Puede usted determinar si se trata de una epidemia, o de un brote, ¿porqué?

Es un brote epidémico, ya que se esta reportando la aparición de una epidemia en un área geográfica reducida y durante un corto lapso de tiempo.

2) ¿Con qué datos epidemiológicos cuenta usted por ahora? ¿Cuáles llaman más su atención? El número de caso Área geográfica de aparición Fecha de inicio Cuadro clínico Grupo de edad más afectado

3) Enumere las posibilidades diagnósticas que deberían tenerse en cuenta.1. Hepatitis A es una enfermedad común en el mundo, su vía de trasmisión es

oro-fecal y persona-persona, por contaminación de alimentos o agua que están infectados con este virus. Ya que en México esta enfermedad es endémica, pensamos en esta enfermedad como posible diagnostico ya que la mayoría de la población está expuesta a ella desde edades tempranas

2. Hepatitis E (anteriormente llamada hepatitis no A no B) . Se le ha notificado en brotes de grandes proporciones y la mayoría de los casos con sintomatología clásica de hepatitis (ictericia, coluria, malestar general) ocurren en adultos jóvenes. La baja tasa de ataqueQue se presenta en niños probablemente se deba a que en este grupo se presentan formas subclínicas. El virus de la hepatitis E es similar al de la hepatitis A y se transmite por contaminación fecal del agua.

3. Leptospirosis. La presencia de este padecimiento es imposible, porque faltan signos relacionados con las meninges, daños renales o erupción de la piel. El periodo de incubación es corto (de 4 a 19 días). Las fuentes de transmisión pueden ser animales salvajes o domésticos, y en casos muy raros, otros humanos. El mecanismo de transmisión es el contacto con la orina de animales infectados, con caminos o ríos contaminados, o bien, con los cuerpos de animales muertos.

4) ¿Cómo definiría usted un caso en esta situación (definición operacional de caso)?

“Toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1° de junio de 1986”.

5) ¿Considera usted que son éstos todos los casos? ¿Cómo buscaría usted más casos y qué preguntaría?

No, pienso que se debe indagar más en los datos, hacer más encuestas en base a los datos que se obtuvieron de las personas afectadas. Identificar a las personas que tuvieron los síntomas pero tal vez un poco más leves, recurrir a diferentes técnicas de diagnóstico sería una ayuda para orientar más la búsqueda de posibles afectados.

Sería bueno hacer una encuesta a los afectados y a sus familiares y preguntar si conocen a alguien más con datos de ictericia cercanos a ellos, revisar los registros de salud de la localidad, hacer visitas domiciliarias, hacer saber el estudio por medio de los medios de comunicación para que asistan a las unidades médicas y así poder registrar esos datos.

6) Usando los datos de la tabla 1, caracterice el brote en tiempo: use la tabla 1 y el cuadro 1 para construir la curva epidérmica. ¿Qué le sugiere la gráfica?

Los datos nos arrojan evidentemente que a partir del 1 de junio de 1986, hubo un aumento considerable de exposición y de número de personas afectadas o contaminadas con el cuadro de afección hepática; sin embargo siguen quedando huecos en cuanto a la etiología exacta de este brote epidémico de la población de Morelos.

7) Usando los datos de los Cuadros 1 y 2, caracterice el brote en lugar: prepare el Cuadro 3 y ponga usted las tasas de ataque por manzana sobre la Figura 1. ¿Cómo interpretaría esta información?

MANZANA

N° de CASOS

POBLACIÓN

Tasa de Ataque

por 100 habitantes

1 12 62 13.7%

2 1 46 1.13%

3 1 76 1.13%

4 5 101 6.68%

5 19 113 21.6%

6 5 102 6.68%

7 1 18 1.13%

8 3 50 3.40%

9 4 52 4.54%

10 3 75 3.40%

11 6 173 6.81%

12 7 31 7.95%

13 1 81 1.13%

14 0 70 0%

15 11 228 12.5%

16 1 160 1.13%

17 1 75 1.13%

18 3 86 3.40%

19 4 111 4.54%

20 0 47 0%

TOTAL 88 1757 100%

Se pudo notar que el mayor porcentaje de los afectados fueron de parte de las personas más cercanas al arroyo sabino, el cual por medio del médico pasante de la comunidad rural de Morelos, nos informo que era el arroyo menos higiénico que tenia la población de Huitzililla, lo cual nos hace sospechar; teniendo en cuenta que este tipo de hepatitis y su sero tipo tiene un mecanismo de transmisión oral-fecal, que nos lleva a la sospecha de que este río “sabino” fue el responsable del brote de la comunidad.

8) Use los datos disponibles para caracterizar el brote según persona (edad y sexo): prepare el Cuadro 4. Describa y analice esta información. Calcule las tasas de mortalidad y letalidad específicas a este brote. Use los datos del Cuadro 5 para describir el cuadro clínico observado en el brote de Huitzililla.

CUADRO 4 Casos de enfermedad ictérica y tasas de ataque

por 100 habitantes Huitzililla, Morelos; 1986

EDAD VARONES MUJERES TOTAL

(años)

Casos

Pob. TA%

Casos

Pob. TA%

Casos

Pob. TA%

<1 0 28 0% 0 34 0% 0 62 0%

1 - 4 0112 0% 3

123

0.17% 3 235

0.17%

5 - 14 6303

0.34% 3

280

0.17% 9 583

0.51%

15-24 14174

0.79% 18

159

1.02% 32 333

1.82%

25-44 19182

1.08% 11

166

0.62% 30 348

1.70%

45 y + 5

101

0.28% 9 95

0.51% 14 196

0.79%

TOTAL 44

900

2.05% 44

857

2.05% 88

1757 5%

Pob.= población; TA%=tasa de ataque por 100 habitantes

TA% = (No. De casos /No. De expuestos) * 100 = (No de casos/1757)* 100

Tasa de Letatidad = muertes por enfermedad especifica = 2 = 0.0227 * 100 = 2.27%

No. Casos totales de misma enfermedad 88

Interpretación: murieron 2 de cada 100 que enfermaron

Tasa de Mortalidad = No. De defunciones * población expuesta = . 2 . (1757) = 39

(población total) 88

CUADRO 5 Síntomas y signos de la enfermedad ictérica en Huitzililla, Morelos; 1986. Distribución de

frecuencias (N = 88 casos).

Síntomas & Signos frecuencia absoluta (N°) frecuencia relativa (%)

anorexia 86 97 .7coluria 86 97 .7astenia 86 97 .7dolor abdominal 77 88 .6cefalea 72 81 .8artralgias 68 77 .3fiebre 47 53 .4vómitos 43 48 .9acolia 36 40 .9náuseas 23 26 .1diarrea 22 25 .0prurito 19 21 .6

9) Considere la información sobre períodos de incubación presentada a continuación:

Agentes etiológicos más probables en la enfermedad ictérica de Huitzililla

Hepat i t is v i ra l A Hepat i t is v i ra l B Hepat i t is v i ra l E (No-A, No-B entér ica) Hepat i t is v i ra l C (No-A, No-B parenteral ) Leptospirosis

Período de incubación

15 a 50 días; promedio 28-30 días 45 a 180 días; promedio 60-90 días 15 a 64 días; promedio 26-42 días 14 a 180 días; promedio 42-63 días 4 a 19 días; promedio 8-10 días

Con la información epidemiológica disponible hasta el momento, proponga hipótesis plausibles sobre la fuente de infección y el modo de transmisión implicados en el brote de enfermedad ictérica en la población de Huitzililla. Discuta en su grupo las posibilidades diagnósticas. ¿Qué información adicional requeriría?

Hipótesis:

En base a los datos obtenidos mediante las encuestas y censos realizados en la comunidad de Hiutzililla , existe suficiente información como para sospechar de una posible brote de hepatitis como consecuencia del agua contaminada como probable principal mecanismo de transmisión, así como la poca aplicación de medidas de saneamiento e higiene del ambiente que al contaminar los alimentos y éstos al ser consumidos infectan a los pobladores, y en una posible cadena de transmisión, los afectados contagian a otros.

¿Qué información adicional requeriría? Estudios de laboratorio que demuestren los agentes infecciosos habitantes del agua de la comunidad, tiempo de habitar en Huitzililla, si es nacido ahí.

10) ¿Que información adicional requeriría para confirmar y-o descartar sus hipótesis y en consecuencia afinar las medidas de control del brote?

Las características observadas en cuanto a la configuración y duración de la curva epidémica y otros datos epidemiológicos sugieren la presencia de un brote de hepatitis infecciosa, de probable etiología viral. La información disponible también sugiere que, inicialmente, el brote fue por fuente común continua y posteriormente por transmisión de persona a persona. Para poder confirmar nuestra hipótesis dada es importante la colecta de muestras para estudio en laboratorio y así descartar o confirmar el brote. Para las medidas de control del brote es importante la educación de la población ya que este padecimiento se ha estado propagando de persona a persona.

El conocimiento y capacitación de los centros de salud sobre el tema también es importante para la disminución de casos ya que con la capacidad que estos puedan tener para el manejo así también reducen las complicaciones dadas por la enfermedad.

11) Los datos recolectados en el estudio caso-control se presentan en los Cuadros 6 y 7. Resuma apropiadamente dichos datos en el Cuadro 8. Complete el Cuadro 8 calculando la proporción de prevalencia de exposición de los casos y de los controles para cada exposición (probable factor de riesgo) estudiada. Finalmente, complete el Cuadro 9, calculando las medidas de asociación y de fuerza de asociación, odds ratio (OR) para cada factor considerado. ¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica? ¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia? ¿Qué medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?

FRECUENCIAS DE CASOS

FRECUENCIA DE CONTROLES

HERVIDO DEL AGUA DE BEBER

Tasa de letalidad

TL= ExpuestosPoblaciontotal

TL=3552

=0.6730∗100=67.30%

67.30% de los expuestos al no hervir el agua de beber, se enfermaron.

Riesgo relativo

RR=incidenciade expuestosincidenc i anoexpuestos

=

aa+bcc+d

EXPUESTOS NO EXPUESTOS TOTAL

CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2525+107

7+10

=0.71420.4117

=1.7347 El riesgo relativo de enfermarse en la población que tuvo

exposición al no hervir el agua de beber en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor de 1

RR=

77+1025

25+10

=0.41170.7142

=0.5764 El riesgo relativo de enfermarse en la población que no

tuvo exposición al hervir el agua de beber en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=25 x 1010 x7

=25070

=3.57

CONTACTO CON UN CASO

Tasa de letalidad

TL= ExpuestosPoblaciont o tal

TL=2452

=0.4615∗100=46.15%

46.15% de los expuestos al no hervir el agua de beber, se enfermaron

Riesgo relativo

RR=incidencia deexpuestosincidencia noexpuestos

=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2020+412

12+16

=0.83330.4285


exposición al no hervir el agua de beber en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor de 1

RR=

1212+162020+4

=0.42850.8333


tuvo exposición al hervir el agua de beber en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=20 x 164 x12

=32048

=6.66

RELACIÓN SEXUAL CON UN CASO

Tasa de letalidad


TL= 452

=0.0769∗100=7.69%

7.69% de los expuestos al tener relación sexual con un caso se enfermaron

Riesgo relativo


=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

44+028

28+20

=1

0.5833=1.7143 El riesgo relativo de enfermarse en la población que tuvo

exposición al tener relación sexual con un caso a los que no tienen ésta exposición es mayor de 1

RR=

2828+2044+0

=0.58331


tuvo exposición al no tener relación sexual con un caso en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

OR=a x dbx c

¿=4 x200 x28

=800

=indeterminado

POZO A RAS DEL SUELO

Tasa de letalidad


TL=1952

=0.3653∗100=36.53%

36.53% de los expuestos al tener el pozo a ras del suelo se enfermaron

Riesgo relativo


=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

1313+619

19+14

=0.68420.5757


exposición al tener el pozo a ras del suelo en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor de 1

RR=

1919+141313+6

=0.57570.6842


tuvo exposiciónal tener el pozo a ras del suelo en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

OR=a x dbx c

¿=13 x146 x 19

=182114

=1.59

POZO CUBIERTO

Tasa de letalidad


TL=2852

=0.5384∗100=53.84%

53.84% de los expuestos al no tener pozo cubierto se enfermaron

Riesgo relativo


=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2020+812

12+12

=0.71420.5


exposición al tener no tener el pozo cubierto en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor de 1

RR=

1212+122020+8

=0.50.7142


tuvo exposiciónal tener el pozo cubierto en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=20 x 128 x 12

=24096

=2.5

POZO CON PARED PROTECTORA INTERNA

Tasa de letalidad


TL=2352

=0.4423∗100=44.23%

44.23% de los expuestos al no tener un pozo con pared protectora interna se enfermaron

Riesgo relativo


=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2020+312

12+17

=0.86950.4137


exposición al no tener el pozo con pared protectora interna en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor de 2

RR=

1212+172020+3

=0.41370.8695


tuvo exposiciónal tener el pozo con pared protectora interna en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=20 x 173x 12

=34036

=9.44

POZO PRETIL

Tasa de letalidad


TL=2052

=0.3846∗100=38.46%

38.46% de los expuestos al no tener un pozo con pretil se enfermaron

Riesgo relativo


=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

1212+820

20+12

=0.60.625


tuvo exposición al tener el pozo pretil en comparación a los que tienen ésta exposición es menor a 1

RR=

2020+121212+8

=0.6250.6


exposición al no tener el pozo pretil en comparación a los que no tuvieron ésta exposición es mayor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=12 x128 x20

=144160

=0.9

AGUA SUCIA VISIBLE EN EL POZO

Tasa de letalidad


TL=2052

=0.3846∗100=38.46%


Riesgo relativo

RR=incidencia deexpuesto sincidenciano expuestos

=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2929+43

3+16

=0.87870.1578


exposición al tener agua sucia visible en el pozo en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor a 5

RR=

33+162929+4

=0.15780.8787


tuvo exposición al agua sucia visible en el pozo en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=29 x 164 x3

=46412

=38.66

TRATAMIENTO DEL AGUA

Tasa de letalidad

TL= Expuest o sPoblaciontotal

TL=2052

=0.3846∗100=38.46%


Riesgo relativo

RR=incidenciade expuestosincidencia noexpue stos

=

aa+bcc+d


CASOS a c -

CONTROLES b d -

RR=

2525+77

7+13

=0.78120.35


exposición al no tener tratamiento del agua en comparación a los que no tienen ésta exposición es mayor a 2

RR=

77+132525+7

=0.350.7812


tuvo exposición al no tratamiento del agua en comparación a los que tuvieron ésta exposición es menor a 1

Odds Ratio

¿=ax db x c

¿=25 x 137 x 7

=32549

=6.63

CUADRO8 Resumen Estudio Caso-Control sobre factores riesgo implicados en el brote de

Factor

CASOS CONTROLES Prevalencia de Exposición

No No

Casos ControlesExpuestos

expuestos Expuestos expuestos

1 Hervido del agua de beber 25 7 10 1078.12

% 50%

2 Contacto con un caso 20 12 4 16 62.5% 20%

3 Relación sexual con un caso 4 28 0 20 12.5% 0

4 Pozo a ras del suelo 13 19 6 1440.62

% 30%

5 Pozo cubierto 20 12 8 12 62.5% 40%

6 Pozo con pared protectora interna 20 12 3 17 62.5% 15%

7 Pozo con pretil12 20 8 12

34.28% 40%

8 Agua sucia visible en el pozo29 3 4 16

90.62% 20%

9 Tratamiento del Agua25 7 7 13

78.12% 35%

CUADRO 9 Estudio Caso-Control: Resumen de las medidas de asociación

FACTOR EN ESTUDIO Chi cuadrado (OR)

Hervido del agua de beber 4.42 3.57

Contacto con un caso 8.49 6.66

Relación sexual con un caso 2.70 Indeterminado

Pozo a ras del suelo 0.59 1.59

Pozo cubierto 2.50 2.50

Pozo con pared protectora interna 11.25 9.44

Pozo con pretil 0.03 0.90

Agua sucia visible en el pozo 26.47 38.66

Tratamiento del agua 9.67 6.63

¿Cómo interpreta Ud. esta información epidemiológica?

Los factores que se propusieron como responsables del brote, se pudieron analizar y por medio de los calculos se pudo determinar cual de todos ellos, tienen una mayor importancia para que el brote se produjera. Se desgloso cada uno de los factores y se puede concluir cual es el factores con mayor importancia y el cual se debe trabajar para hacer mas enfasis en la prevención. Pero tambien considerando los otros factores, que apoyarian para una mejor prevención, pero dando datos para poder identificar en que areas y en que campañas como propuestas se deben de implementar.

¿Qué hipótesis acerca de la fuente de transmisión más probable en el brote de Huitzililla es respaldada por esta evidencia?

De acuerdo a los datos obtenidos en la base de datos, las personas expuestas en el pozo con agua sucia visible, tuvieron un 92% que se enfermeron, y tambien mas de la mitad de los casos tuvieron contacto con un caso enfermo, entonces unos de los principales etiologia es el consumo de agua contaminada como el contacto con una persona enferma anteriormente. Pero dando con mayor importancia el consumo de agua, las condiciones en la que esta se encontraba como su tratamiento antes de consumirla.

¿Qué medidas inmediatas de control propondría con base en esta evidencia?

Un buen aseo de los pozos, como implementar medidas sanitarias, como reglamentos para evitar algun brote a futuro, siendo necesario el aseo de los pozos, mejorando las condiciones de estos y el entrenamiento del buen entrenamiento para el tratamiento del agua.

12) Con toda la información que ahora usted dispone, prepare un resumen del brote de enfermedad ictérica en Huitzililla y sintetice una secuencia metodológica que usted recomendaría para iniciar una investigación de brote en la población.

El martes 26 de agosto de 1986 la DGE de la Secretaria de salud de México recibió la notificación de un posible brote de enfermedad ictérica en el área rural del estado de Morelos, en la parte central del país. Se logro recopilar la siguiente información: Se trato de un brote que inicio el dia 1° de junio el mismo año, se reportaron en total 88casos, los cuales presentaron un cuadro clínico caracterizado por inicio abrupto, acompañado de fiebre, anorexia, astenia, dolor abdominal y cefalea, seguido de ictericia. Todos los casos seleccionados coincidían con la definición de caso establecida “Toda aquella persona que vive en Huitzililla y que haya presentado ictericia a partir del 1° de junio de 1986”, el grupo más afectado fue el de 15 a 24 años. Las hipótesis sugeridas como posibles causas del brote fueron: posible infección por hepatitis A, hepatitis E o leptospirosis, esta última fue descartada inmediatamente debido a la falta de signos y síntomas característicos de la enfermedad (relacionados con las meninges). Se decidió realizar cuestionarios individuales, los cuales fueron la base para un posterior estudio de casos y controles, además, con el fin de precisar la etiología de la enfermedad, se complemento con exámenes de laboratorio disponibles basados

en la detección de marcadores serológicos y muestras de heces, se concluyó que la causa del virus fue la infección hepatitis viral No-A, No-B de transmisión entérica. el período de incubación característico del virus, y los días en los que los distintos casos que presentaron los primeros síntomas, ayudaron a confirmar este diagnóstico. La infección se asocio con contaminación del agua de los pozos que son utilizados por la población para consumo personal, labores del hogar y que se encuentran en contacto con los ríos que son utilizados para depositar los desechos fecales de la población. En un inicio se trato de transmisión fecal-oral, posteriormente, persona a persona. En lo que respecta a la distribución de los casos, las manzanas 15, 11, 16, 5 y 19 fueron las que tuvieron mayor concentración. Según su ubicación, la mayoría de estas manzanas coinciden con el paso del arroyo del sabino, el cual podría ser considerado como la principal fuente causal. Entre los factores de riesgo asociados, durante el estudio de casos y controles se encontró que:

67.30% de los expuestos al no hervir el agua de beber se enfermaron. 46.15% de los expuestos al tener contacto con un caso se enfermaron. 7.69% de los expuestos al tener relación sexual con un caso se enfermaron. 36.53% de los expuestos al tener el pozo a ras del suelo se enfermaron 53.84% de los expuestos al no tener pozo cubierto se enfermaron 44.23% de los expuestos al no tener un pozo con pared protectora interna se

enfermaron El 38.46% de los expuestos al no tener un pozo con pretil se enfermaron. El 63.46% de los expuestos al tener un pozo con agua sucia visible se enfermaron El 61.53% de los expuestos que no trataron el agua se enfermaron

En consideración con todas las variables, calculando odds ratio, se encontraron los siguientes datos:

No hervir el agua: 3.57 Contacto con un caso: 6.66 Relación sexual con un caso: indeterminado Pozo al ras del suelo: 1.59 Pozo cubierto: 2.5 Pozo con pared protectora interna: 9.44 Pozo pretil: 0.9 Agua sucia visible en pozo: 38.66 Tratamiento del agua: 6.63

Así, de esta forma se identifica que la variable que más afecta a las personas expuestas, es el agua sucia visible en el pozo que es 38 veces mayor probabilidad de ser la fuente de exposición sobre todas las posibles causas. En cambio el tener un pozo pretil o un pozo cubierto disminuye mucho la posibilidad de padecer la infección pero al compararse con una pared protectora interna aumenta a 9 la probabilidad de fuente de infección así que no se recomienda utilizar esta medida como prevención.

Las medidas que se tomaron después de estos descubrimientos fueron para garantizar la inocuidad del agua para el consumo humano, instruyendo a la población sobre la necesidad de hervir el agua o tratarla químicamente. También se implementaron medidas para mejorar las condiciones de saneamiento ambiental y los hábitos de higiene personal.

Metodología para la investigación de un brote en la población:

Verificar la existencia de un brote o epidemia dentro de la población. Confirmar el diagnostico (Estudios, análisis y pruebas). Definir quién será considerado un caso y estimar el número de casos. Orientar y analizar la información en tiempo, lugar y persona. Determinar quien está en riesgo de enfermar. Desarrollar una hipótesis explicatoria. Comparar la hipótesis con la información recolectada. Preparar un estudio sistemático. Preparar un reporte escrito. Ejecutar medidas de control y prevención.

CONCLUSIÓN

Después de analizar todos los factores planteados como posible fuente de infección se

pudo identificar que la mayoría, en gran medida tenía posibilidad de generar

enfermedad, sin embargo los más importantes son no hervir el agua y tener agua sucia

visible en el pozo, en comparación con el bajo riesgo de enfermarse al mantener

relación sexual con una persona infectada, se considera que los demás aspectos

evaluados son potencialmente riesgoso por lo cual se determina que hay muchas

medidas de saneamiento necesarias en este lugar para que de esta manera se tenga

una mejor medida preventiva, no sólo con esta enfermedad sino con cualquier

enfermedad infecciosa que, como se pudo identificar en este caso, se transmita por vía

oro-fecal o por contacto persona-persona. Así, al realizar estar medidas se deben

realizar medidas pensando en cualquier agente causal y no sólo en el virus de la

hepatitis E, pues existen agentes causales más dañinos que pueden afectar la calidad

de vida de la población.

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