Upload
doandan
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Seminario Permanente de Género y Salud
Coordinadora: Dra. Luz María Moreno Tetlacuilo
“Percepciones de la violencia de pareja en el ámbito de la
atención a la salud en México”
Cristina Herrera
El Colegio de México
6 de Mayo de 2014
Un problema mundial
“La violencia contra las mujeres es un problema de salud mundial de
proporciones epidémicas” (Margaret Chan, directora OMS)
1 de cada 3 mujeres sufre violencia sexual o física por lo menos una vez en su
vida
Las agresiones por parte de la pareja son la forma más común de este tipo de
violencia
30 % de las mujeres son víctimas de violencia doméstica
38 % de todas las mujeres que han sido asesinadas, lo fueron por sus parejas
Hay una naturalización y tolerancia de la violencia de pareja
Al mismo tiempo se oculta
OMS (2013)
Consecuencias para la salud
40 % de las víctimas de violencia doméstica han sufrido diversas lesiones
derivadas de dichas agresiones
Las mujeres que han experimentado violencia de pareja son más
propensas a
Depresión
Alcoholismo
Embarazos no deseados y abortos
Infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH
OMS 2013
En México
46% de las mujeres ha sufrido algún tipo de violencia en su última relación de pareja
La más prevalente es la violencia emocional (43.1%), seguida de la económica (24.5%), la física (14%) y la violencia sexual (7.3%)
Tendencia a la baja en todos los tipos de violencia?
ENDIREH 2011
Mayor riesgo
Modelo rígido de género en la familia
Nivel socioeconómico bajo
Asimetría educativa en favor de la mujer
Pareja mixta donde la mujer no es indígena
Matrimonio no voluntario
Dificultad para cumplir con el modelo de proveedor /ama de casa
ENDIREH 2011
¿Qué hacen las mujeres ante la
violencia?
Sólo 14% de quienes vivieron violencia recurrió a alguna instancia pública para denunciar o solicitar apoyo psicológico o legal
Entre quienes lo hicieron:
33% acudió a un Ministerio Público para levantar una denuncia
32% al DIF
20% a la policía
15% a la Presidencia Municipal o a alguna Delegación y
9% a los Institutos Estatales de la Mujer
Fuente: ENDIREH 2011
Por situación conyugal
Las mujeres alguna vez unidas (separadas, divorciadas y
viudas) son quienes más se acercaron a alguna autoridad
buscando ayuda (24%)
Sólo 9.2% de las casadas o unidas lo han hecho
Las solteras prácticamente no acuden a las autoridades.
Prefieren acercarse a sus familiares.
10.3% de las mujeres alguna vez unidas que fueron violentadas
por sus parejas se acercaron a un Ministerio Público por ayuda,
mientras que el 2.9% de las unidas y 0.6% de las solteras
recurrieron a esta autoridad.
Motivos para no acudir ante autoridades
La creencia de que se trató de algo sin importancia o que él no va
a cambiar (73.8%)
Por vergüenza o para que su familia no se enterara (10.8%)
Por sus hijos o porque su familia la convenció de no hacerlo (9.4%)
Porque él le dijo que cambiaría o porque piensa que su pareja tiene
derecho a reprenderla (9.1%)
Por miedo (8.0%)
Porque no sabía que podía denunciar (6.1%)
Porque no confían en las autoridades (4.3%)
Respuesta internacional
La violencia contra las mujeres es declarada un
problema de derechos humanos y de salud pública
(CEDAW, 1979; Belém do Pará, 1994; OMS, 1996)
Compromiso de actualizar marco legislativo: tipificar
violencia como delito y causal de divorcio, regular
servicios a víctimas (1997)
Compromiso de emprender acciones de salud pública
Respuesta social en México
Organizaciones de la sociedad civil pioneras
Coalición de mujeres feministas
Primeros centros de atención a víctimas de violencia
Finales de los 90, principios 2000
Parlamento de Mujeres
Comisión de Equidad y Género de la Cámara de Diputados
Instituto Nacional de las Mujeres
Respuesta en Salud (México) Programa Nacional para la atención de la Violencia Familiar (1999) – actualmente Programa de Prevención y Atención de la Violencia Familiar y de Género
NOM-190-SSA1-1999: Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar
Ley general de acceso de las mujeres a una vida libre
de violencia (2007)
Capacitación sostenida en la aplicación de la NOM
Centros especializados (hoy 284)
Red de refugios (hoy 41)
Centros de atención externa de refugios ( hoy 31)
NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las
Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención (antecedente: caso Paulina)
Promover la detección temprana de la violencia familiar y de género en las instituciones del Sistema
Nacional de Salud
Garantizar a las mujeres el acceso oportuno a servicios de atención médica y psicológica
especializada
Contribuir a que las mujeres y sus hijos e hijas que viven en violencia extrema cuenten con espacios
seguros que les brinden protección, atención médica, psicológica y orientación legal
Contribuir a la prevención de la violencia familiar y de género; así como a la promoción del derecho a
una vida sin violencia como parte de los derechos humanos de las mujeres
Contar con información científica, actualizada, íntegra y comparable sobre la frecuencia,
distribución y factores de riesgo asociados a la violencia familiar y de género en México y sus
consecuencias sobre la salud (encuestas; sistemas de información)
Promover la atención integral, solidaria, con perspectiva de género, respetuosa, multidisciplinaria e
interinstitucional, que evite la re-victimización de las personas afectadas por la violencia familiar y de
género
Modelo de atención (Salud)
Atención esencial
en centros de
salud
• Promoción del derecho a una vida sin violencia
• Detección activa
• Contención y manejo de crisis
• Grupos de Reeducación para Víctimas y Agresores
• Atención médica a lesiones leves
• Atención básica a violencia sexual
Atención especializada en hospitales generales y de especialidad
•Detección activa
•Tratamiento médico para lesiones leves y graves
•Especialidades médicas
•Tratamiento para violencia sexual
•Tratamiento psicológico 9 a 12 sesiones
Atención en
refugios
Centros de
Atención Externa
de Refugios
• Protección
• Atención médica
• Atención psicológica
• Apoyo legal
• Apoyo laboral: capacitación y bolsa de trabajo
M
O
D
E
R
A
D
A
S
E
V
E
R
A
E
X
T
R
E
M
A
Otro problema persistente…
Los Servicios de Salud no son percibidos por las mujeres como instancia de apoyo ante la violencia
Se espera que sean la “puerta de entrada” a una ruta de resolución del problema
Sólo 37.6% de prestadores de servicios de salud conoce la NOM, de ellos:
70.6% sólo ha escuchado hablar de ella
14.7% conoce parcialmente su contenido
sólo 14.8% la conoce bien
sólo 16% sabe que en casos de violencia severa el aviso al MP es responsabilidad de la institución de salud; y de ellos:
23.8% desconoce si existen protocolos o procedimientos para el manejo de los casos de violencia en su institución
Fuente: ENVIM 2006
Supervisiones posteriores (hasta 2012) encuentran poco avance en la aplicación de la NOM
Sub-registro de casos
Los que “hicieron algo” frente a casos de
violencia
31
66
28
68
18
35
75
0 10 20 30 40 50 60 70 80
atendió heridas
le dio apoyo psicológico
la envió a un servicio especializado
explicó sus derechos
la envió a otra institución
la regañó
aconsejó mejorara relaciones
Fuente: SSA-INSP, Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres, 2006
¿Por qué importa la aplicación de la NOM?
Es una norma sectorial pero supone la coordinación interinstitucional
Obliga a los prestadores de servicios de salud a detectar casos, atenderlos, canalizarlos a instancias de mayor resolución y notificarlos a sistemas de información
Su correcta aplicación permitiría ofrecer a las mujeres alternativas de salida de la violencia, prevenir nuevas agresiones, dar atención especializada, facilitar el acceso a la justicia e incluso salvar vidas
En casos de violencia sexual, permitiría a las mujeres el ejercicio de su derecho a la anticoncepción de emergencia o la interrupción del embarazo así como a la denuncia de su agresor
El registro sistemático permitiría conocer con mayor precisión la magnitud de la violencia “de género”, porque recogería los casos que llegan a los servicios de salud y de justicia, que suelen ser los que más responden a esta caracterización
Esta información permitiría orientar de mejor manera las estrategias elaboradas para combatir la violencia de género
Estudios sobre actitudes hacia la violencia en
servicios de salud (2003 – 20012)
El desajuste entre el diseño y la aplicación de
una política de Salud
La apropiación de los discursos sobre la
violencia contra las mujeres en el campo de
prácticas de los servicios de salud
El papel de los estudios cualitativos
Junto con los estudios cuantitativos, que analizan los ¿cuánto? y los ¿cómo? permiten
una comprensión más profunda del problema, al responder algunos ¿por qué?
Permiten enfocar mejor las políticas públicas
Permiten mejorar el conocimiento y la incidencia en el problema
Sin datos cuantitativos podemos confundir el caso con la generalidad
Sin datos cualitativos que particularicen lo general, podemos repetir preguntas
inadecuadas
Requiere combinar teorías y métodos de manera rigurosa
Diseño metodológico
Si la aplicación de la Norma se “atora” en el servicio de salud, ése es el ámbito de
la observación
¿pero qué observar?
Las posiciones dominantes de los sujetos ubicados en un campo de prácticas
(servicios de salud)
Las interacciones entre esos sujetos
Los discursos que los constituyen (les hacen “ser como son” y “hacer lo que hacen”
con ellos mismos y con los/las demás)
…Y las técnicas
Observación de la interacción
Entrevista en profundidad a diversos actores
formuladores de políticas
funcionarios
directivos
personal de servicios de salud
Médicos
Enfermeros
Trabajadores sociales
Psicólogos y psiquiatras
pacientes
Triangulación
Análisis del discurso
Niveles de la entrevista
Opinión “profesional” sobre el problema (creencias factuales)
Magnitud
Causas
Sujetos involucrados
Generalizaciones en la comunidad de prácticas (cultura institucional)
Qué se debería hacer (dimensión moral)
Sentimientos ante víctimas (creencias representacionales – significados en la vida
social)
Análisis crítico del discurso
Modo de argumentar - Funciones a las que sirve
Lugar de la enunciación (descriptivo, normativo)
Rasgos que contribuyen a construir sujetos
Manera de presentar acciones y agentes
Expresiones de causalidad
Palabras clave – nudos temáticos
Desplazamientos de sentido
Generalizaciones en un campo
Hallazgos
Repertorio de discursos en los médicos
Discurso médico: lo que se puede tratar
Discurso de la nueva salud pública: riesgo individual
Discurso de género tradicional: valor social de la mujer
Discurso de los derechos: la ley
Discursos sobre lo público y lo privado: dónde no “meterse”
Discursos de clasificación de las pacientes:
Clase
Etnia
Género
Posiciones de sujeto en médicos
Alcurnia social del médico: autoridad moral
La violencia se adjudica a quien carece de entendimiento, educación,
habilidades de comunicación o está cerca de la “animalidad” (población rural)
Riesgo social de los no educados
Mujeres de clase baja “son dejadas”
Individualización y patologización del problema (vida mal manejada, falta de
motivación)
Manifestaciones de este discurso
Estrategias de culpabilización de las mujeres (sufren más los niños)
Invisibilización de los agresores
Expresiones de misoginia
Ellas se lo buscan, participan o “les gusta”
La credibilidad de su palabra es dudosa
No acatan las prescripciones, “reinciden”
Ambivalencia: son seres débiles (no pueden salir de la violencia) o bien “peligrosos” (actúan por conveniencia económica, goce insano, astucia -mienten)
Discursos sobre “las mujeres”
Mujer víctima / débil
Mujer psicológicamente anormal /incapaz de gestionar su vida
Mujer astuta y sospechosa
Mujer “madre”: valor simbólico, no social
Si el matrimonio puede “normalizar” y compensar las discriminaciones de género, etnia y clase, la violencia representa un nuevo “fracaso”
Es una conducta racional (o estratégica) de las mujeres no acudir a estos servicios
Algunos ejemplos
Médico 1° nivel (Puebla)
P: Cree que una Norma pueda ayudar a reducir el problema de la violencia?
R: Ayuda a controlarlo, definitivamente. Debe haber disciplina en la sociedad. A mí me encanta el orden. Pero debe haber alguien que lo rompa. Para eso existe la policía, el ejército, verdad?
P: Ud. qué normas aplica?
R: Pues muchas, pero soy malo para decir “la número fulana de tal”. Ahora, si ud. Me dice “qué es la faceta articulada, o la articulación externa del cubital”, esa sí se la contesto, porque ése es mi trabajo.
P: Les pregunta a las mujeres que vienen violentadas cómo se lastimaron?
R: Eh.. No, no. No preguntamos mucho la causa. No. Esteeee.. No. En ese momento vienen, digamos, emocionadas de la situación y se les atienden los moretones. Lo necesario en lesiones fuertes.
P: pero si no le dicen no…
R: No! Yo qué voy a saber si es violencia, si? Puedo pensar en ello pero no sé con certeza.. No puedo afirmarlo…
Médica 1° nivel (Morelos)
P: Conoce la Norma de violencia?
R: La he leído por ahí. Casi no se aplica porque casi todas las que sufren violencia
siempre están escondiendo a su agresor. Aunque uno lo vea clarísimo, ellas nunca
dicen que fueron golpeadas.
P: La NOM dice que el personal médico debe canalizar a la paciente y atestiguar en
caso de ser necesario…
R: No! Yo no lo voy a hacer. En primer lugar, porque estoy muy atareada, y después,
¿cómo me voy a meter en lo que no me importa? (risas)
P: queremos saber por qué la NOM no se aplica…
R: Muchas de las empleadas domésticas, sobre todo de Oaxaca, me cuentan las
violencias que sufren por parte de sus maridos y de sus padres.. Porque desde que van
a pedirlas les dicen “tú puedes tener las viejas que quieras y ella debe tener la ropa
limpia y la comida hecha” o sea que a ella la golpea el marido, le dice que está
horrible, hasta cómo lo hace con unas más jóvenes, y que ella es una burra (risas) y ellas no hacen nada. Le digo: “por qué no hablas con tu padre? No! Mi papá es peor
que mi marido!” Pues es cultural… uno no puede cambiar los usos y costumbres.
Médico epidemiólogo (Q. Roo)
P: Uds. Preguntan cuando sospechan violencia?
R: Nos empezamos a dar cuenta cuando vemos que él habla autoritariamente, y
entonces se le dice: `Señor, la enferma es ella’, ella que hable´, -es que ella no sabe- ..
P: Y cuando ud. Dice que es una cuestión de cultura, se refiere a México, al estado o
a algún grupo en particular?
R: Es común en Quintana Roo. Entreviste a gente maya del área rural. Vienen con sus
costumbres en donde están catalogadas las funciones de la mujer y del hombre, y se
les respeta. Les rompimos el alma… cuando empezamos a llevar cultura ahí les
rompemos el alma, los sacamos de su propio contexto.
Médica urgencias traumatológicas (D.F.)
P: Ud. pregunta cómo se lastimó a una mujer que sospecha fue violentada?
R: “Sí, cómo no, si no me checa el mecanismo de lesión, por ejemplo, trae un ojo
morado y dice `me caí’, eso no es una caída, eso es un puñetazo. Entonces bueno, al
menos yo sí le pregunto: oiga, a ver esto cómo estuvo? Quién la golpeó? Dígame la
verdad porque eso no es de caída, o sea les digo que no me quieran ver la cara,
verdad? Entonces sí les pregunto.
P: y qué sentimientos le provoca?
R: Ganas de zarandearla! Porque digo, yo no me dejaba… digo, a mí no me ha
pasado, gracias a dios, pero yo no me dejaba..
P: por qué se dejan estas mujeres?
R: por dinero. Porque el marido es el que las mantiene o por no quedarse solas siguen aguantando tantas tarugadas de los maridos.
Médico psiquiatra (D.F.)
“El [el agresor] dice que no va a pararse por estos rumbos [servicio de psiquiatría]
porque él no está loco.. es la negativa del machismo, del ignorante, me da coraje
porque sé que es el reflejo de una falta de educación y una falta tal vez de
oportunidades, de esas gentes que son así, son enfermos, para mí son enfermos
mentales, hay trastornos de personalidad, y a veces otro tipo de trastornos de
formación educativa, me da coraje, me da coraje (…) generalmente todas esas
gentes siempre traen una cuestión muy enfermiza, son pacientes generalmente
epilépticos, son muy agresivos, tienen problemas del [lóbulo] frontal, tienen la energía
cerebral descontrolada, tienen ausencias, aparte vienen de familias disfuncionales,
desintegradas, es una cosa terrible, la mayoría son alcohólicos, drogadictos, van a
formarse así, no porque ya traigan en los genes ese problema”
Consecuencias globales
Del compromiso entre las exigencias de tres discursos (perspectiva de género, salud
pública, ejercicio de la medicina) resulta una ambivalencia discursiva
Esta ambivalencia permite un amplio margen de libertad de interpretación a los
encargados de aplicar estas políticas
En esta interpretación predomina la posición que toman los sujetos en el orden
médico
El carácter cerrado de esta orden obstaculiza la eficacia de otros discursos, entre
ellos el de los derechos de las mujeres (que se concretizan en la NOM)
Con esos discursos se articulan otros relacionados con el género, la etnia y la clase
social, presentes en los mapas mentales de los prestadores de salud
El resultado es la reproducción de los esquemas de discriminación que están en la
base del problema: misoginia, desigualdad de género, patologización y
desacreditación de las mujeres
Consecuencias para la atención
Discurso médico (Dificultad de diagnóstico - exclusión del orden médico)
Discurso de género (las mujeres socialmente no aptas son un riesgo para terceros)
Discursos de discriminación de clase y etnia
Re-inclusión moralizante en el orden médico con apariencia de cientificidad (patología mental)
Disfunción familiar (falla de la mujer)
Re-privatización del problema
Qué cambió en la última década
Más médicos saben que existen centros especializados
Más médicos oyeron hablar de la NOM o la conocen
Percepción de la violencia psicológica
“La gente se volvió más exigente” por el énfasis en los derechos (Seguro Popular)
Algunos señalan la necesidad de aprender a detectar para prevenir
Qué no cambió
Falta de compromiso de otros sectores
Poco compromiso de autoridades (sanciones por ir a capacitaciones, no exigencia de conocer la NOM046 para la acreditación de unidades, falta de supervisión y sanción, mala calidad de capacitaciones)
Carencia de áreas adecuadas para atender casos, gran afluencia de consulta, escaso tiempo para atender usuarias(os) y llenar formatos
Dinámica de los servicios: enfermería recibe a usuarios(as) en una sala común y con poco tiempo para c/u; médicos ven “lo físico”; psicólogos ven “ansiedad” y “depresión” (por diferentes causas), y envían a quienes lo padecen a centros de Salud Mental o a hospitales donde hay psiquiatras, para que reciban medicación.
La mayoría desconoce la NOM
Dicen que “no se ven” casos
Idea de que las madres son las primeras en transmitir a sus hijos valores que fomentan la violencia
Temor a involucrarse en “asuntos de familia”, disfrazado de “respeto a la privacidad”
Las “lesiones” son médicas, las “agresiones” son legales (corresponden al MP)
Responsabilidad de la víctima
Deficiencias del sistema de justicia, temor a ser “demandados”
Conclusiones
El orden médico representa una autoridad moral, además de científica
La salud es vista como un deber antes que como un derecho
Quien no es tratable en este orden, es sospechoso/a de “anormalidad” o riesgo para la comunidad
El médico, en virtud de su autoridad asume la tutela de las pacientes
Rechazo a compartir la autoridad con el sistema de justicia
Se combinan elementos del discurso médico con otros relacionados con género, etnia y clase social.
La estructura del orden médico refuerza una visión de las mujeres como objetos a ser tutelados y no como ciudadanas: las “pacientitas”
Discurso de igualdad, versus prácticas de desigualdad
Dar la tarea al sistema de salud puede ser una forma de legitimación menos costosa que la búsqueda de la igualdad sustantiva.
Reflexiones finales
Algunos de los problemas pueden resolverse mediante más acciones de
capacitación y sensibilización
Otros, mediante cambios en la organización de los servicios de salud y compromiso a
más alto nivel
Pero el nudo del problema requiere de políticas más contundentes e integrales para
combatir la desigualdad de género y la misoginia, especialmente en el nivel
directivo
Si bien las normas no resuelven el problema, deben superar sus propias
ambigüedades, especialmente en lo relacionado con los sistemas de sanciones que
hasta el momento no están claros
Gracias!