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El déficit de atención con hiperactividad, una
perspectiva de multicomponentes
Carmelita Aguirre Duque1
Rosario Iodice2
RESUMEN
En este artículo se presenta una revisión sobre la naturaleza, la etiopatogenia y
comorbilidad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
poniendo énfasis en los tipos de tratamiento. Se describen los abordajes
farmacológicos, cognitivo-conductuales, multicontextuales y multicomponentes.
Estos últimos representan una proyección hacia el futuro en las intervenciones en el
TDAH. Aunque se encuentren limitaciones, como por ejemplo, la poca
implementación del tratamiento dirigida a los padres y a los maestros, se considera
que futuras investigaciones puedan incluir estas variables y conferir mayor
objetividad a este tipo de intervención.
PALABRAS CLAVE: intervención farmacológica, multicontextual,
multicomponentes, congnitivo-conductual, TDAH.
1 Psicóloga. Estudiante de La Especialización en Psicología Clínica con énfasis en Psicoterapia en Niños y
Adolescentes. [email protected] 2 PhD Neurociencias (Universidad de Salamanca). Docente e Investigador por La Universidad Católica de
Pereira (UCP). Líder del grupo de Investigación en Clínica y Salud Mental de la UCP. Investigador del Instituto de Neurociencias de Castilla y León. Grupo de Investigación en Neurofisiología, Cognición y Conducta. Asesor del Trabajo de Grado.
ABSTRACT
In this reviewed paper we make a presentation about the nature, pathogenesis and
comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), emphasizing the
types of treatment. Pharmacological, cognitive-behavioral, multicontextuales and
multicomponent approaches are described. These last ones represent a projection
into the future interventions in ADHD. Although limitations are found, for
example, poor implementation of treatment for parents and teachers, it is
considered that future research may include these variables and give greater
objectivity to this type of intervention.
KEYWORDS: pharmacological intervention, multicontextual, multicomponent,
cognitive-behavioral intervention, ADHD.
EL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, UNA
PERSPECTIVA PSICOPEDAGÓGICA
Tipología y metodología de trabajo
El presente artículo es un trabajo de revisión sobre la naturaleza, la etiopatogenia y
la comorbilidad del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
poniendo énfasis en los tipos de tratamiento. La búsqueda bibliográfica se realizó
mediante las bases de datos: Science Direct, PsycINFO, Scielo, Latindex. Los términos
introducidos para la realización de la búsqueda fueron: TDAH, intervención
farmacológica, multicontextual-multicomponentes, congnitivo-conductual. Fueron seleccionados
49 artículos en una ventana temporal entre 2004 y 2016, con una sola excepción de
un artículo publicado en el 1998. Se consideraron los estudios tanto de revisión
como de corte experimental. Se utilizó el programa de recopilación bibliográfica
Mendeley con la finalidad de crear una base de datos local, pertinente con el tema
seleccionado. Con la información compilada, se hizo una exploración de los
abordajes más usados en el tratamiento del TDAH poniendo en evidencia las
ventajas y las limitaciones detectadas.
Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una
alteración del neurodesarrollo definida […] por niveles problemáticos de inatención,
desorganización y/o hiperactividad-impulsividad […]. La hiperactividad-
impulsividad implica actividad excesiva, movimientos nerviosos, incapacidad de
permanecer sentado, intromisión en las actividades de otras personas e incapacidad
para esperar.” (American Psychiatric Association, 2013, pág. 32). Teniendo presente
lo planteado en el DSM-V sobre los criterios de los distintos trastornos
neurocognitivos y teniendo como base los dominios cognitivos definidos, se
puede encontrar en quienes tienen confirmado el diagnóstico en TDAH,
alteraciones en la Atención compleja (atención continua, atención dividida, atención
selectiva y en la velocidad de procesamiento de la información). En las
funciones ejecutivas (planificación, toma de decisiones, memoria de trabajo,
respuesta a la retroinformación o corrección de errores, inhibición/hábitos
predominantes, flexibilidad mental). En el Aprendizaje y memoria (memoria
inmediata, memoria reciente, recuerdo libre, recuerdo evocado, memoria de
reconocimiento, memoria semántica, memoria autobiográfica y aprendizaje
implícito). En el Lenguaje (denominación de objetos, búsqueda del vocabulario,
fluidez, gramática, sintaxis y lenguaje receptivo). En las habilidades perceptuales
motoras (incluye las habilidades de percepción visual, habilidades
visuoconstructivas, perceptuales motoras, apraxis y gnosis). Reconocimiento social
(reconocimiento de emociones). (American Psychiatric Association, 2013).
El niño(a) o adolescente que padece TDAH, presentará dificultad en
enfrentarse a tareas de atención selectiva (prestar atención a un estímulo entre otros
posibles) (Bustillo & Servera Barceló, 2015); a tareas de atención sostenida (prestar
atención de forma prolongada a un estímulo) (Ramos Loyo, Taracena, Sánchez
Loyo, Matute, & González Garrido, 2011) y a tareas en las cuales se prevé la
solución de problemas (Fernández, 2012). Los procesos atencionales alterados, la
falta de autocontrol y la alteración de las funciones ejecutivas harán que los niños
con TDAH tengan dificultad en la gestión del tiempo, para la consecución de un
objetivo (Mayor & García, 2011); presentarán problemas en la memoria de trabajo,
con la cual interferirá constantemente la información irrelevante y mostrarán
dificultad en la organización, monitoreo y ejecución de las acciones (Ortiz Pérez &
Moreno García, 2015).
El contexto en el cual los niños con TDAH mostrarán mayores dificultades
cognitivas, será el escolar. Los maestros describen estos alumnos como inquietos,
desatentos, aburridos, imprevisibles, provocativos, que no finalizan las tareas
asignadas, se oponen a las reglas y pueden llegar a ser agresivos (Amerio et al.,
2015).
Las estimaciones poblacionales reportan que la prevalencia del TDAH en
edad escolar es entre el 3 y 5%, con un índice de prevalencia de 5 veces mayor en el
sexo masculino con respecto al sexo femenino (American Psychiatric Association,
2013). El ICD 10 reporta que el 2% de la población infantil es afectada por este
trastorno (WHO, 2010).
Un estudio realizado por Willcutt (2012) informa que el análisis de 86
estudios realizados en diferentes países del mundo, reportó que la prevalencia del
TDAH arrojaba valores entre el 5,9 y 7,1% en niños y adolescentes y un 5% en la
población de adultos jóvenes.
El estudio de Froehlich et al., (2007) realizado en los Estados Unidos,
evidenció que en los años 2001 y 2004, el 8,7% de niños entre 8 y 15 años de edad
fueron diagnosticados con TDAH. En Colombia el estudio de Cornejo et al.,
(2005) realizado en un municipio del área metropolitana de Medellín (ciudad situada
al occidente) incluyendo niños en edad escolar, de uno y otro sexo, elegidos al azar
entre las escuelas y colegios regulares, reportó que el 15,8% de la población de niños
y adolescentes, (460 en total) entre los 4 y 17 años de edad, padecieron TDAH.
Además de los complejos factores genéticos y ambientales involucrados en
su origen, es menester tener en cuenta las comorbilidades relacionadas con el
trastorno, por esta razón una evaluación médica y neurológica ayudarán a completar
el cuadro clínico del paciente (Gong, Xie, Chen, Zhang, & Wang, 2015). Para su
correcto diagnóstico se tendrá también en cuenta el desempeño del niño en
múltiples escenarios, entre los cuales: el familiar, escolar y el neuropsicológico,
mediante pruebas de inteligencia, entrevistas estructuradas y cuestionarios
estandarizados (Mejía, Rubiales, Etchepareborda, Bakker, & Zuluaga, 2012; Ramos
Loyo et al., 2011; Rodríguez Pérez et al., 2011).
Etiopatologías del TDAH
En la actualidad las etiopatololgías del TDAH son aún temas de debate entre
los investigadores. Las hipótesis más aceptadas hacen referencia a la presencia de
alteraciones neurobiológicas que afectarían los circuitos cerebrales de la inhibición y
del autocontrol (Curatolo, D’Agati, & Moavero, 2010). Se ha visto por ejemplo que
los niños que presentan TDAH tienen el lóbulo prefrontal derecho, los ganglios
basales, el núcleo caudado, el globo pálido y el cerebelo menos extensos que los
sujetos normales. Las alteraciones de estas áreas se deberían a factores genéticos
que causarían la escasez del neurotransmisor de la dopamina (Engert & Pruessner,
2008). Se ha visto también que existe un conjunto de factores ambientales que
pudiera contribuir al desarrollo del TDAH, entre los cuales: el nacimiento
prematuro; el abuso de alcohol y tabaco por parte de la madre; la exposición a
elevadas cantidades de plomo, metilmercurio, arsénico, bifenilos policlorados y
tolueno, entre otros. En las etapas prenatales del neurodesarrollo, se ha visto que el
feto no recibe la protección necesaria contra factores exógenos, en cuanto la
placenta no impide el paso de muchos tóxicos que circulan en el ambiente. El
riesgo de contaminación bioquímica aumenta, si se considera la posibilidad de
transmisión de las sustancias tóxicas hacia el feto por medio de la leche materna.
Estudios in vitro han dado a conocer que las células madre neurales son muy
sensibles a sustancias neurotóxicas influenciando entre el 30% y 40% la activación
de genes predisponentes al desarrollo del TDAH. A consecuencia de toda esa
toxicidad, desde la vida fetal, se pueden desarrollar déficit neurológicos, tales
como: alteraciones del comportamiento, reducción de la atención y la
alteración de las interacciones sociales, las funciones ejecutivas, rendimiento
neurocomportamental deficiente, reducción de los logros académicos, con
profundas consecuencias para el bienestar y la productividad en la sociedad
(Grandjean & Landrigan, 2014). Además, es importante subrayar que los continuos
fracasos sociales, escolares e interpersonales que experimentan los niños con TDAH
son causa de alteraciones psicoemocionales (Ramos Loyo et al., 2011).
Trastornos asociados al TDAH
En el transcurso de la vida de quienes han sido diagnosticados con
TDAH, pueden presentarse entre un 70% y 80% de los casos, otros trastornos
psiquiátrico sobre agregados, los cuales se denominan comorbilidades. Cuando
no se proporciona un tratamiento adecuado y oportuno, se puede encontrar
cerca del 80% de los casos un bajo rendimiento académico, presentándose en un
45% de los casos repitencia escolar.
El fracaso escolar y las alteraciones en el aprendizaje, representan entre el
50% y 80% de los casos, el factor de comorbilidad más frecuente en los niños con
TDAH. La lectura, la redacción de textos, la capacidad de síntesis y las operaciones
lógicas se ven particularmente alteradas en estos niños, afectando de esta manera el
rendimiento escolar (Herrero, Hierro, Jiménez, & Casas, 2010).
Además de los cambios cognitivos, se encuentran también las alteraciones
comportamentales como: a) el trastorno negativista desafiante (TND) en el cual el
niño manifiesta un comportamiento negativo, de provocación, no colaborador,
desobediente, hostil, desafiante, atribuyendo a los demás la causa de sus errores, las
responsabilidades y consecuencias de sus acciones (Ramírez Pérez, 2015); b) El
trastorno de la conducta (TC), en el cual el niño manifiesta comportamientos
agresivos, violación de las reglas sociales, pequeños robos y frecuentes mentiras
(Gimenez-García, 2014); c) el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el cual el
niño puede experimentar pensamientos, imágenes e impulsos recurrentes,
generando alarmas o miedos no siempre justificados (Díaz Atienza, 2006).
De la misma manera existe una asociación entre el TDAH y el síndrome de
Tourette, donde el niño presenta movimientos o vocalizaciones estereotipadas,
recurrentes, involuntarias, arrítmicas (Mateo, 2006).
Se han detectado también asociaciones entre el TDAH y el trastorno bipolar.
Elevada distracción, impulsividad, hiperactividad, inatención, reacciones afectivas
extremas, son unas de las múltiples asociaciones entre las dos patologías; además,
las ideas de omnipotencias, superioridad con respecto a los demás y a las reglas
sociales, hacen que los niños busquen situaciones de riesgo que comprometen la
integridad de las relaciones sociales (Hensch, Himmerich, & Hegerl, 2011).
Se ha observado también que con el TDAH se pueden presentar unas
sintomatologías de un cuadro clínico de depresión. Los niños manifiestan
desinterés generalizado hacia las actividades personales, especialmente las escolares,
que junto a la inestabilidad emocional, irritabilidad, tristeza, cansancio y baja
autoestima, conllevarían a una reducción del desempeño académico (Mayes et al.,
2009).
Se han podido observar también unas relaciones entre el TDAH y el autismo
(Ana Miranda-Casas, Baixauli-Fortea, Colomer-Diago, & Roselló-Miranda, 2013),
así como entre el TDAH y el retraso mental (Ahuja, Martin, Langley, & Thapar,
2013).
Frente a la gama de sintomatologías compartidas con otras patologías, se
considera que el diagnóstico diferencial sea una de las formas más adecuadas para
un correcto abordaje del TDAH, proporcionando de tal manera rutas de
intervención neuropsicológicas, cognitivo-comportamentales y psicoeducativas.
Evaluación y Diagnóstico
En cuanto a la evaluación del TDAH en niños, niñas y adolescentes, es
importante tener en cuenta escenarios de desempeño diferentes, como puede ser el
contexto escolar, familiar y social. Existen algunos casos, donde la sintomatología
es muy evidente y a través de la observación y la aplicación de algunos
cuestionarios, se puede precisar un diagnóstico acertado. En otras ocasiones,
se perciben contradicciones entre el comportamiento en la escuela o colegio,
y el hogar. Por tales motivos, se requiere de un ejercicio en conjunto para
determinar asertivamente los diversos ítems que cumple quien va a ser evaluado.
Si persiste la desatención, los movimientos excesivos, el habla cuando es necesario
permanecer en silencio; si las distracciones son frecuentes, con una interrupción de
los procesos educativos, entonces se requiere de la utilización de varios
instrumentos, que permitan una indagación más exhaustiva, incluso pudiendo
identificar algunas comorbilidades y lograr así un acercamiento más confiable
y un diagnóstico más preciso y objetivo. También es menester remitir a
valoración médica, a todos los niños susceptibles de presentar un TDAH,
para considerar si es recomendable la medicación y complementar el proceso
con la atención psicopedagógica (Mateo, 2006).
Unas de las pruebas más conocidas para la evaluación del TDAH:
La Escala McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños de 2 a 6 años
(McCarthy, 2008). Se compone de 18 test independientes, que evalúan las
capacidades Verbal, Perceptivo-Manipulativa, Numérica, General Cognitiva,
Memoria, Motricidad e Ilustración 17MSCA (McCarthy, 2008; Tapia Reinoso,
2013).
El cuestionario de capacidades y dificultades (SDQ) con el cual se identifican los
problemas de conducta, los síntomas emocionales, la hiperactividad y los problemas
de interacción con los coetáneos del niño (Ines & Cesar, 2008).
La escala de Attention Deficit Hyperactivity Disorder Rating Scale-IV (ADHD-
RSIV). Compuesta por 18 ítems con escalas específicas para la inatención,
hiperactividad e impulsividad (Servera & Cardo, 2007).
La escala estandarizada de Swanson, Nolan y Pelham, que es basada en los criterios
diagnósticos del DSM-IV y prevé ítems para los padres (Inoue, Ito, Kita, Inagaki,
Kaga, & Swanson, 2014).
Aunque no sea una prueba específica para el TDAH, El Test de Inteligencia de
Weschler (WISC-IV), permite establecer unas relaciones entre las puntuaciones
obtenidas y los síntomas de la patología. Con la aplicación del WISC-IV es posible
observar indicadores comportamentales que pudieran estar relacionados con
alteraciones emocionales, lo cual ameritaría mayor indagación diagnóstica (Wechsler,
2005).
Intervención y rehabilitación en el TDAH
La intervención y rehabilitación del TDAH sigue diferentes perspectivas
dictadas por las distintas interpretaciones que se dan a la patología y a las
necesidades especiales que cada niño presenta. Los abordajes que mayormente han
mostrado eficacia han sido: el tratamiento farmacológico, las técnicas de
modificación de la conducta, las técnicas cognitivo-conductuales de autorregulación,
las adaptaciones curriculares y el entrenamiento en habilidades sociales (Vega
Fernández, 2012).
El tratamiento farmacológico
El abordaje farmacológico es ampliamente usado para el tratamiento del
TDAH, en el estudio de Olfson, Gameroff, Marcus, & Jensen, (2003) se estima que
en el 85% de los casos, los niños diagnosticados con TDAH son intervenidos con el
uso de medicamentos. Los psicoestimulantes aumentarían la activación del sistema
nervioso central, bloqueando la recaptación de la dopamina y de la noradrenalina,
inhibiendo la monoaminooxidasa; liberando las catecolaminas en las neuronas
presinápticas y estimulando el sistema de recompensa. Se ha visto que los fármacos
empleados en el TDAH ejercen una función homeostática, favoreciendo la
autorregulación y reduciendo el umbral de los sistemas de alerta. Los
psicoetimulantes más usados son el Metilfenidato (Ritalin), la Dextroanfetamina
(Dexedrine) y Pemoline (Cyert), junto a ellos se encuentran los antidepresivos,
ansiolíticos, antipsicóticos (Esperón & Gómez, 2014).
Los medicamentos con diseño más reciente, se han mostrado
particularmente útiles en el tratamiento de las sintomatologías del TDAH. Entre
ellos se encuentran el OROS MPH (CONCERTA, metilfenidato de absorción
retardada) cuya efectividad es comparable a los fármacos tradicionales, con la
diferencia de que es suministrado una vez al día (Wilens et al., 2005). La
atomoxetina (STRATERRA) la cual no es un derivado de las anfetaminas y es un
agente neurotónico, cuya farmacodinamia consiste en la inhibición selectiva de la
recaptación de la noradrenalina (Wilens, Kratochvil, Newcorn, & Gao, 2006).
La aplicación de los psicoestimulantes tiene una eficacia a corto plazo,
actuando en favor de la atención sostenida, vigilancia, atención dividida, así como en
la conducta escolar (puntualidad, organización y finalización de la tarea, trabajo de
grupo, entre otros) (Miranda, 2012).
No obstante, también los fármacos con nuevos diseños no son excentos de
los efectos adversos, entre ellos se encuentran la pérdida de apetito, alteración del
peso y de la estura, dolores de cabeza, alteración de los ciclos del sueño, irritabilidad,
náuseas o sentido de fatiga; en casos más graves ideaciones y acciones suicidas
(Fernández-jaén & Fernández-mayoralas, 2010). Se ha visto que el 30% de los niños
diagnosticados con TDAH no responden de forma eficaz al tratamiento
farmacológico, lo cual conllevaría a planificar estrategias alternativas orientadas a las
intervenciones cognitivo-conductuales, de autorregulación, modificaciones del
currículo académico, entrenamiento en las habilidades sociales, intervenciones en el
contexto familiar y escolar, intervenciones multicontextuales y multicomponentes,
entre otras (González-Castro, Cueli, Rodríguez, García, & Álvarez, 2016).
Tratamiento cognitivo-conductual
Aunque el tratamiento farmacológico ocupe un lugar importante en el
abordaje del TDAH, se ha visto que las intervenciones psicosociales, así como
aquellas orientadas en la modificación de la conducta, han obtenido un aumento de
aceptación por parte de los profesionales de la salud, de los padres y de los
educadores (Márquez, Colacios, & Batalla, 2015).
La modificación de la conducta reune un conjunto de estrategias que se basa
en el refuerzo (alabanzas, contacto físico, privilegios, condicionamiento operante) y
en el castigo (extinción, costo de respuesta, aislamiento) (Márquez et al., 2015). Se
ha visto que el sistema de economía de fichas, por ejemplo, ha mostrado resultados
significativos en cuanto a modificación de la conducta en niños con TDAH. La
técnica se basa en la utilización de fichas que el niño gana y que puede canjear con
premios. Para la puesta en marcha de la actividad es necesario seleccionar el
comportamiento que se desea modificar; elegir las fichas que se otorgan; preparar un
listado en relación a los privilegios que se pueden ganar; asociar a cada ficha una
ganancia (valor concreto); generar un intercambio de fichas y privilegios y realizar
una evaluación continua de las actividades (Marafão, Cruz, & Bertelli, 2013).
Las investigaciones realizadas, han comprobado que la colaboración entre
padres y profesores es extremadamente importante para alcanzar éxito en una
intervención de tipo conductual. En este sentido se ha utilizado la técnica de las
tarjetas casa-escuela por medio de las cuales los padres pueden premiar o corregir a
los niños sobre la base de actividades escolásticas (Name et al., 2014).
A pesar de la eficacia comprobada, las intervenciones cognitivo conductuales
no son excentas de críticas: en primer lugar, se cuestiona la durabilidad a largo plazo
de las mejoras obtenidas; en segundo lugar, la corta duración de las intervenciones
no permite tener resultados de estudios longitudinales. Sobre esta base se podría
concluir que el tratamiento cognitivo-conductual por sí solo, no podría resolver
todos las dificultades relacionadas con el TDAH. Es esta la motivación por la cual
se han propuesto otros tipos de abordajes, entre los cuales, la terapia de la
autorregulación y la regulación de la conducta (Ochoa Angrino, Cruz Panesso, &
Valencia, 2006).
La autorregulación en el TDAH
Una de las técnicas más usadas para el fomento de la autorregulación es la
creación de auto-instrucciones (pensar en voz alta), que sirve para fortalecer el
pensamiento secuencial y la generación de estrategias mediadoras del
comportamiento (Shiels & Hawk, 2010). Junto a esta técnica se suele usar el
método de la autoevaluación usada conjuntamente por el profesor y el terapeuta. Es
una forma para resaltar los aspectos positivos y negativos de una conducta
manifestada por parte del niño y elegir el premio o la corrección pertinente. Las
técnicas de autorregulación, promueven la autonomía del pensamiento y de la
autoevaluación incluso en ausencia del terapeuta. Pueden ser aplicadas en la vida
diaria del paciente, fomentando la atención hacia la tarea, la responsabilidad del niño
en las actividades académicas y la capacidad de interacción con los pares.
Las adaptaciones curriculares académicas
Los niños con déficit atencional y/o hiperactividad, presentan
características muy específicas de comportamiento y conducta, manifestando
unas desventajas y desadaptación a nivel personal, familiar y social (Aboitiz &
Schröter, 2005). Los niños presentan condiciones especiales en cuanto a sus
niveles atencionales, de sobreactividad, sensoriales, del habla, motores,
cognitivos. Las alteraciones lingüísticas se presentan a nivel fonológico, semántico,
sintáctico, discursivo y pragmático (A. Miranda-Casas, Fernández-Andrés, García-
Castellar, Roselló-Miranda, & Colomer-Diago, 2011). Se destaca en estos escolares
una incapacidad oral, con relación a su grupo de pares. Este panorama de
alteraciones del lenguaje afecta también las habilidades comunicacionales, la
comprensión lectora, la producción escrita y el aprendizaje de contenidos
curriculares. Por estas motivaciones se hace necesaria la adaptación curricular,
para estimular el desarrollo y proporcionar habilidades compensatorias para
prevenir o aminorar dificultades en el aprendizaje escolar.
Estas adaptaciones curriculares académicas, hacen referencia a un conjunto
de estrategias para prevenir conductas no deseadas en el contexto escolar. Las
técnicas más usadas son “la elección de la tarea” y “la fragmentación” del trabajo
que se va a realizar en subcomponentes. Se ha visto que, poder elegir una tarea,
conocer las reglas sobre las cuales se fundamenta y realizar descansos sistemáticos,
ayudan a los niños con TDAH a mantener la concentración, reducir la tensión
interior y la conducta disruptiva. La modificación del ambiente junto a una
adaptación curricular mediada por un docente, es el eje central de este
procedimiento (Sánchez-Pérez & González-Salinas, 2013).
Entrenamiento en las habilidades sociales
Siendo las habilidades sociales unas conductas aprendidas, estas se pueden
enseñar mediante un “juego de roles” en actividades relacionadas con: a) la
conversación (respetar los tiempos entre quienes escuchan y quienes hablan); b) la
socialización con fines de tejer relaciones de amistad; c) la resolución de conflictos,
(responder a bromas, pidiendo disculpas, aceptando críticas), entre otras.
La mayoría de los programas que fomentan el desarrollo de las habilidades
sociales (programa ADHD Classroom Kit; Irvine Paraprofessional Program IPP,
Multimodal Study of Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder entre
otros), están dirigidos a la identificación de los componentes de la situación objeto
de entrenamiento y a la selección de una estrategia específica para la superación y el
desarrollo de la interacción. Por lo general estos programas han demostrado su
efectividad en contextos muy controlados, mientras que la aplicabilidad en la vida
diaria es aún objeto de discusión (Anhalt, McNeil, & Bahl, 1998; Döpfner et al.,
2004; Kotkin, 2009).
Intervenciones en el contexto familiar
Cualquier tipo de intervención sería incompleta sin la participación activa de
los padres. Las estrategias implementadas se adaptan al paciente y hacen uso de
instrucciones directas, del juego de roles y del diálogo. Existen formas de
intervención en las cuales los padres se convierten en co-terapeutas, para manejar las
diferentes contingencias y promover la atención y la obediencia hacia normas y
reglamentos preestablecidos (Ramón & Sánchez, 2014).
Merece la pena destacar el programa de intervención conocido como Triple P-
Positive Parent Program, cuyos objetivos son: mejorar los factores de protección en la
familia y reducir las conductas y emociones no deseadas. Se basa en 5 niveles de
desarrollo en los cuales de forma progresiva se fortalecen las habilidades de
observación; de mejora en la relación entre padre-hijo; de elección de las conductas
positivas; de enseñanza de nuevos repertorios conductuales; de prevención de
problemas con situaciones de alto riesgo; de manejo del afrontamiento; apoyo a la
pareja de padres y habilidades de comunicación (Fletcher, Freeman, & Matthey,
2011).
Intervenciones en el contexto escolar
El tiempo invertido en el aula, así como la demanda cognitiva de un entorno
escolar, requieren un esfuerzo significativo por parte de los alumnos con TDAH.
Los programas de intervención apuntan a desarrollar buenos procesos de
autorregulación, para la realización de las tareas escolares; de la interacción social;
del seguimiento de normas y del manejo de las instrucciones. Para este tipo de
abordaje se ha desarrollado un programa de intervención denominado Irvine
Paraprofessional Program (IPP) basado en un tratamiento multicomponente que
incluye: a) una intervención conductual; b) un entrenamiento diario dirigido al
desarrollo de habilidades sociales (interacción en grupo); c) unos procesos de
medición del aprendizaje y de la conducta; d) la participación de los padres.
Las intervenciones previstas en el IPP se basan también en la participación
activa de los maestros, para que conozcan y aprendan las principales técnicas de
modificación de conducta (Kotkin, 2009).
Otro tipo de programa que ha sido implementado en el tratamiento del
TDAH es el Classwide Peer Tutoring (CWPT) que pretende generar mejoras en el plano
académico y privado. Las actividades se basan en un entrenamiento previo de los
profesores hacia la naturaleza y los componentes clínicos del TDAH. Sucesivamente
se forman parejas de trabajo entre los estudiantes, donde un integrante del grupo
desempeñará las funciones de profesor, proporcionando explicaciones sobre varios
temas tratados en la clase, reforzando conductas y orientando el niño a la realización
de una tarea específica (Harlacher, Roberts, & Merrell, 2006).
Las intervenciones multicontextuales y multicomponentes
Las intervenciones multimodales tienen la finalidad de combinar las técnicas
cognitivo-conductual con el tratamiento farmacológico. El programa Summer
Treatment Program (STP), por ejemplo, prevé: a) un entrenamiento a los padres; b) la
implementación de técnicas de modificación de la conducta; c) la implementación de
prácticas académicas y deportivas; d) el entrenamiento en el desarrollo de
actividades sociales y en el desarrollo de problemas; e) la aplicación de
medicamentos prescrito en el tratamiento de la patología (Fabiano, Schatz, &
Pelham, 2014).
Existe otro abordaje multimodal conocido con el nombre de Academic and
Behavioral Competencies (ABC), para la evaluación del nivel de satisfacción entre los
profesores, padres y alumnos. El programa se base en el desarrollo de 10
componentes que son: a) interacción positiva profesor-alumno; b) socialización y
aplicación de normas en la escuela; c) manejo del tiempo; d) tareas para la casa; e)
utilización de las tarjetas casa-escuela; f) uso del viernes como el día de la semana en
el cual se otorgan premios; g) otorgamiento de privilegios de honor; h) privilegios
obtenidos por buena conducta; i) desarrollo de habilidades sociales; j) creación de
programas individualizados para los niños con problemas graves (Pelham et al.,
2005).
Es de destacar que las intervenciones farmacológicas y psicosociales han
mostrado su eficacia en diferentes ocasiones. Se ha visto que la intervención
farmacológica posee un grado de efectividad para el control de la inatención,
mientras que la intervención cognitivo-conductual para los síntomas de
hiperactividad e impulsividad. Las intervenciones combinadas (farmacológica y
cognitivo-conductual), han mostrado una mayor eficacia y estabilidad, respecto a un
tratamiento unimodal.
Discusión
Si bien, la educación es tomada como un gran camino para la
formación integral del ser humano, buscando el mejoramiento en la calidad de la
vida, puede sin duda alguna, contribuir al desarrollo de cualidades y talentos
humanos. El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es
una deficiencia del neurodesarrollo, detectada en la edad escolar; caracterizada
por un decremento en la atención y generalmente un comportamiento
hiperactivo-impulsivo; con alteraciones en los procesos cognitivo-conductuales
y emocionales. Son identificables las conductas manifiestas en los contextos
familiar, escolar y social. Con estas alteraciones, quienes han sido
diagnosticados, se ven enfrentados a reprobación y deserción escolar,
dificultades en las relaciones familiares y con las demás personas,
comportamientos disruptivos, tales como: agresión, tendencia a la delincuencia
y al consumo de drogas, accidentes de tránsito, ansiedad y depresión. Cuando
llegan a la edad adulta las personas con TDAH, pueden presentar dificultades en las
relaciones matrimoniales y laborales (Fischer & Barkley, 2007).
Unas de las alteraciones que afecta la complejidad de la persona con TDAH e
impide un correcto desarrollo social y emocional, son relacionadas con el
funcionamiento ejecutivo. Algunos síntomas principales del TDAH, podrían ser
efecto de un déficit de las funciones ejecutivas como la inhibición, la planificación o
la memoria de trabajo, determinando que el déficit ejecutivo sería el aspecto
cognitivo que mejor identifica a las personas con TDAH (Roca, Mulas, Gandía,
Ortiz-Sánchez, & Abad, 2013)
Conclusiones
El objetivo principal de este trabajo, ha sido ofrecer una revisión sobre la
naturaleza, la etiopatogenia y comorbilidad del TDAH, poniendo énfasis en los tipos
de tratamiento.
En la actualidad, la eficacia de la intervención farmacológica ha sido
comprobada en diferentes escenarios; aún así es importante precisar que los
medicamentos no curan la patología, sino que reducen temporalmente algunas
sintomatologías. Las mejoras obtenidas en los procesos atencionales y de
concentración, no son necesariamente garantías de una mejora en el rendimiento
académico; en la capacidad de sobrellevar dificultades psicológicas; en el desarrollo
de habilidades psicosociales y en la capacidad de solucionar problemas. Hay que
precisar que la suspensión del tratamiento farmacológico, conlleva a la re-aparición
de los déficits.
Según la American Psychological Association, se considera que las intervenciones
multicontextuales y multicomponentes sean las más efectivas, especialmente cuando
son involucrados los padres y los profesores (American Psychiatric Association,
2013). Se ha visto por ejemplo que en pruebas test y postest, grupos experimentales
compuestos por niños con TDAH que habían recibido una intervención
multicomponente, cuando comparados con grupos de control, obtuvieron mejoras
en la atención, control inhibitorio, capacidad de planificación, flexibilidad cognitiva
y resolución de problemas. Los grupos con TDAH obtuvieron también mejoras en
el aprendizaje escolar y en la socialización con los pares (adaptación emocional y
social).
Los programas de intervención, además de contemplar actividades dirigidas a
los niños, deberían potenciar la participación de los docentes y los padres, quienes
podrán promover un contexto óptimo de desempeño para los niños.
En este sentido, existe una variabilidad significativa en los resultados de
aquellos estudios que han hecho uso de intervenciones multimodales. El factor
familiar, junto al estatus socio económico, a la institución escolar y a la preparación
de los profesores frente a la patología TDAH, ha influenciado notablemente los
resultados obtenidos.
Para la consecución del éxito en la intervención multimodal, es necesario que
los padres sean instruidos en las diferentes formas de abordar el trastorno, para que
tengan mayor adherencia al plan terapéutico, lo cual es indispensable para la
consecución de los resultados a largo plazo. Se ha observado que el 50% de las
familias abandonan el tratamiento recomendado en cuanto no lo aceptan e
interiorizan. En este sentido se ha visto que las familias son propensas en aceptar
intervenciones no farmacológicas, que reduzcan la suministración de los fármacos y
promuevan la instauración de cambios conductuales.
En relación a la diversidad de resultados obtenidos en las intervenciones
multimodales en el TDAH, es importante tener en cuenta también las
psicopatologías que se presentan en los padres. Por un lado, la depresión materna y
por el otro lado, el sentido de frustración paterna, generan sensaciones de
inadecuación que fomentan atribuciones negativas hacia el papel educativo
desempeñado por los padres.
Además de estos factores se ha visto que la suministración de fármacos en
temprana edad, las comorbilidades asociadas al TDAH y factores culturales, pueden
desempeñar un papel importante en el diseño y eficacia de las intervenciones
multimodales.
Se deben tener en cuenta en las intervenciones reeducativas, también el
entrenamiento específico de habilidades lingüísticas y matemáticas, ya que la
educación se basa en una transmisión del conocimiento por medio de un sistema
alfanumérico. Desde una perspectiva psicopedagógica es importante detectar
afectaciones en los procesos lectores, escriturales y del cálculo; considerándolos
como dificultades del aprendizaje (DA), los cuales logran afectar el rendimiento
académico.
Concluyendo, se puede afirmar que una intervención óptima para el
abordaje del TDAH será de tipo multicomponente. El centrarse en múltiples
objetivos, hará que se fomente una relación estrecha entre lo clínico, lo educativo y
lo familiar para el mantenimiento a largo plazo de los resultados alcanzados.
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