EL INGRESO NO VOLUNTARIO YLA PRACTICA TERAPÉUTICA DEMEDIDAS RESTRICTIVAS ENPACIENTES PSIQUIATRICOS YLAS PERSONAS DEMENCIADAS

Versión 30 abrilComité de Bioètica

de Cataluña

Composición del grupo de trabajo sobre "El ingreso no voluntario y la prácticaterapéutica de medidas restrictivas en pacientes psiquiátricos y las personasdemenciades"

Coordinador

Sr. Rogeli Armengol. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Valle de Hebron.

Miembros

Sra. Mercè Boada. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Valle de Hebron

Sra. Montserrat Busquets. Escuela de Enfermería. Universidad de Barcelona

Sra. M. Eulàlia Navarro. Unidad de Crisis de Adolescentes CASM Benito Menni

Sra. Silvestra Moreno. Fundación Enfermos Mentales de Cataluña

Sr. Joan Padrós. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Granollers.

Sra. Lola Pasarín. Unidad de Crisis. Centro Psiquiátrico. IMAS

Sr. Josep Ramos. Director Médico. SanT Joan de Deu. Servicios de Salud Mental.

Sr. Joan Vegué. Director Asistencial. Centro Psiquiátrico. IMAS.

Secretario Técnico

Sr. Josep M. Busquets. Departamento de Sanidad y Seguridad Social

Miembros del Comité de Bioètica de Cataluña

Eugeni Sedano, Francesc Abel, Rogeli Armengol, José Luis Ausín, Josep Ballester, Josep M.Bertran, Mercè Boada, Margarita Boladeras, M. Josep Borrás, Marc Antoni Broggi, EstherBusquets, Montserrat Busquets, Josep M. Busquets, Joaquim Calaf, Salvador Cardús,Victoria Camps, Maria Casado, Pau Ferrer, Xavier Foz, Pablo Hernando, Josep M. MartínezCarretero, Màrius Morlans, Joan Padrós, Josep M. Payà, Joan Maria Pons, a Josep EnricRebés Lluís Revert, Joan Viñas

Índice

1. Introducción

2. El marco legal del ingreso no voluntario o sin consentimiento

3. La competencia en los enfermos mentales

4. Criterios para un ingreso no voluntario

5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso no voluntario

6. El consentimiento en algunos supuestos de ingreso no voluntario: minoría de edad oincapacitación

7. Ingreso no voluntario de los menores de edad

8. Ingreso no voluntario de los enfermos con demencia

9. Ingreso no voluntario de las personas con retraso mental

10. El servicio de urgencias de un hospital general y la competencia de los enfermosafectados por un trastorno psiquiátrico

11. La cotidianidad del enfermo, los cuidados de enfermería y las medidas restrictivas

12. Reflexión clínica y bioética sobre el marco legal que regula los ingresos novoluntarios

13. Documentos de referencia

14. Anexos

1. Introducción

Las descompensaciones psicopatológicas, cuando son graves, pueden conducir a unasituación que suele ser temporal, en la cual la competencia para decidir con plenasfacultades se reduce mucho. En el tratamiento de la patología psiquiátrica severa no esinfrecuente que tenga que hospitalizarse al paciente sin su consentimiento. No obstante,habitualmente, la resistencia del enfermo contra el ingreso no voluntario cede al cabo depocas horas o pocos días, cuando se da cuenta que el tratamiento y la hospitalización loayudan a recuperar la estabilidad.El objetivo principal de un ingreso no voluntario es la recuperación de la salud y el equilibriodel paciente. Por lo tanto, no es lógico ni adecuado pretender ingresar en un hospital unapersona con problemas de conducta si, al mismo tiempo, no está enferma física omentalmente. En el curso de un ingreso no voluntario puede ser inevitable establecerdiversas medidas de restricción, que sólo podrán aplicarse en casos muy codificados ysiempre que formen parte del plan terapéutico establecido; cuando el paciente puedeperjudicarse seriamente, o hacerse daño o hacer daño a otro, si no es contenido y privadotemporalmente de alguno de sus derechos. Resulta muy evidente que en estascircunstancias es sumamente importante garantizar el cumplimiento estricto de unosprocedimientos adecuados y no permitir que se pierdan o se estropeen los principios denuestro comportamiento profesional y ético. En todos estos casos la legislación prevé laparticipación de la autoridad judicial que velará por el paciente. Así, queda garantizado queel enfermo no está sujeto a ninguna arbitrariedad y que no se cometerán abusos.La legislación a la cual nos referimos es lo suficientemente clara, en términos generales, ytiene que asistir a los profesionales cuando tienen que operar en condiciones a vecesextremas. Pero, además, la reflexión sobre los valores de nuestra práctica profesionalpermite que las actuaciones del personal sanitario reporten un beneficio hacia la salud delpaciente. Aunque la legislación actual es lo suficientemente satisfactoria para los pacientes ylos sanitarios, la reflexión ética a partir de la práctica siempre puede recomendar que en elfuturo pueda ser aconsejable la modificación de determinados pasajes de las leyes vigentes.La reflexión que se ordena en torno a los principios de la bioética permite aplicar mejor lanorma y, también, acertar en aquellos supuestos particulares o especiales en los cuales laley no puede llegar.En la legislación actual, para referirse al ingreso hospitalario se utiliza la palabrainternamiento. En esta guía nos ha parecido oportuno desestimar esta palabra, ya quedenota otras situaciones diferentes a las referidas con respecto a la salud, y utilizar siemprelas habituales en sanidad: ingreso u hospitalización.Una conclusión del grupo de trabajo que ha elaborado esta guía otorga una granimportancia al hecho que siempre haya protocolos escritos de las prácticas terapéuticas queno sean muy habituales y que pueden vulnerar los derechos y la dignidad de las personas.En los hospitales e instituciones donde se tratan enfermos mentales, personas condeficiencias psíquicas y dementes, como ponemos de manifiesto en esta guía, debeprocurarse que estos escritos estén siempre en disposición de los pacientes, familiares yacompañantes.

2. El marco legal del ingreso no voluntarioo sin consentimiento

La legislación estatal y autonómica que regula el ingreso no voluntario de enfermosmentales está recogida en estos textos:

• Constitución Española de 1978• Ley 9/1998, de 15 de julio, del Código de familia

Artículo 255. Autorización judicial y comunicación del internamiento1. El internamiento de una persona en razón de trastorno psíquico, a cualquier edad, en

una institución adecuada y cerrada, requiere autorización judicial previa si susituación no le permite decidir por sí misma. En cambio, no es necesaria si, porrazones de urgencia médica, hace falta la adopción de esta medida. En este caso,el/la responsable del centro donde se efectúe el internamiento tiene que dar cuentadel hecho al juez del partido judicial al cual pertenece, en el plazo máximo deveinticuatro horas. La misma obligación se produce cuando la personavoluntariamente internada se encuentra en una situación que no puede decidirlibremente por sí misma con respecto a la continuación del internamiento.

2. Cuando se ha efectuado la solicitud del internamiento o se ha comunicado, el juez,después de hacer la exploración personal y escuchar el dictamen del facultativo quese designe y el informe del ministerio fiscal, tiene que acordar motivadamente laautorización o la denegación del internamiento o su continuación. El juez, cada dosmeses, tiene que revisar la situación de la persona internada.

3. En el caso de que se pretendan aplicar tratamientos médicos que puedan poner enpeligro la vida o la integridad física o psíquica de la persona afectada, es aplicable loque establece el artículo 219 para estos tratamientos. Las funciones atribuidas por elartículo 219 al tutor/a, en este supuesto, tienen que ejercerlas los familiares de lapersona internada o, si no hay, el juez.

También se debe tener presente el artículo 219, que habla de la autorización previa, y elarticulo 234, que menciona las funciones del consejo de tutela.• Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento civil (BOE núm. 7, de 8-1-2000)

Artículo 763 Internamiento no voluntario por trastorno psíquico1. El internamiento, por trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones

de decidirlo por ella misma, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela,requiere la autorización judicial, que tiene que obtener el tribunal del lugar donderesida la persona afectada por el internamiento.La autorización tiene que ser previa al internamiento, a menos que haya razones deurgencia que hagan necesaria la adopción inmediata de la medida. En este caso, elresponsable del centro en que se haya producido el internamiento tiene que darcuenta al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo deveinticuatro horas, a los efectos que se efectúe la ratificación preceptiva de estamedida, que debe hacerse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde quellegue internamente a conocimiento del tribunal.En los casos de internamientos urgentes, la competencia para ratificar la medidacorresponde al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producidoel internamiento.Este tribunal tiene que actuar, si procede, de acuerdo con lo que dispone el apartado3 del artículo 757 de esta Ley.

2. El internamiento de menores siempre tiene que hacerse en un establecimiento desalud mental adecuada a su edad, con el informe previo de los servicios de asistenciaal menor.

3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se haefectuado, el tribunal debe oír la persona afectada por la decisión, el ministerio fiscaly cualquier otra persona la comparecencia de la cual considere conveniente o le seasolicitada por el afectado por la medida.Además, y sin perjuicio que pueda practicar cualquiera otra prueba que considererelevante para el caso, el tribunal debe examinar por su cuenta a la persona afectada

por el internamiento y escuchar el dictamen de un facultativo designado por el. Entodas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento puededisponer de representación y defensa en los términos que señala el artículo 758 deesta Ley.En todo caso, la decisión que adopte el tribunal en relación con el internamiento essusceptible de recurso de apelación.

4. En la misma resolución que acuerde el internamiento tiene que constar la obligaciónde los facultativos que atiendan la persona internada de informar periódicamente altribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los otrosinformes que el tribunal pueda requerir cuando lo considere pertinente.

Los informes periódicos tienen que ser emitidos cada seis meses, a menos que eltribunal, atendiendo a la naturaleza del trastorno que ha motivado el internamiento,señale un plazo inferior.Recibidos los referidos informes, el tribunal, con la práctica previa, si procede, de lasactuaciones que considere imprescindibles, tiene que acordar lo que sea procedentesobre la continuación del internamiento.Sin perjuicio de lo que disponen los párrafos anteriores, cuando los facultativos queatiendan la persona internada consideren que no hace falta mantener el internamiento,tienen que dar el alta al enfermo, y tienen que comunicarlo inmediatamente al tribunalcompetente.• Ley orgánica 1/1996, de 15 de enero, de protección jurídica del menor. Modificación

parcial del Código civil y la Ley de Enjuiciamiento civil, artículo 271 y disposición finaldoceava (BOE núm. 15, de 7-1-1996)Artículo 271 El tutor necesita autorización judicial:

1. Para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o deeducación o formación especial.

3.La competencia en los enfermos mentales

Cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada, habiendosido informada previamente en forma suficiente y adecuada, dé su consentimientoespecífico y libre. Este consenso ético y legal constituye un aspecto fundamental de larelación clínica que la Administración sanitaria tiene que garantizar. Se trata de la conocidacomo doctrina sobre el consentimiento informado (que algunos también llamanconsentimiento asistencial).Entre los derechos reconocidos de los enfermos está el de negarse a las medidasdiagnóstico- terapéuticas que se les puedan proponer y pueden revocar, si procede, elconsentimiento dado previamente.La toma de decisión en la clínica asistencial es el fruto, entre otros factores, de la relaciónentre la voluntad de los profesionales sanitarios y la aceptación de su propuesta por partede los enfermos o de sus representantes.A fin de que la aceptación de las medidas propuestas por los profesionales asistencialestenga validez ética y legal, es preciso que los enfermos puedan tomar una decisiónautónomamente; es decir, que haya habido una información previa adecuada y que elpaciente pueda implicarse libremente. Ahora bien, la capacidad de decidir de maneraplenamente competente puede presentar problemas, especialmente en el caso de losenfermos mentales, en los cuales la capacidad de tomar decisiones razonables puede estargravemente comprometida.¿Qué queremos decir cuando hablamos de la competencia de los enfermos?Nos referimos a la capacidad de recibir, comprender y retener la información relevantesobre su situación clínica, con la posibilidad de poder efectuar una elección entre lasopciones posibles y sus alternativas, de acuerdo con el sistema de valores personales. Loque estamos valorando son las capacidades mentales adecuadas para tomar estasdecisiones.

Así pues, el término competencia aplicado a la clínica hace referencia a la facultad ocapacidad y al derecho de los enfermos de tomar decisiones sobre su salud; es decir,consentir o rehusar las medidas de diagnóstico o de tratamiento que se les proponga.En el caso que el médico responsable o el equipo sanitario que atiende un pacienteconsiderara que este no es capaz de hacerse cargo de la situación clínica, por encontrarseen un estado físico o psíquico que le impida la capacidad de comprender y decidir, elconsentimiento tendrá que obtenerse de los familiares, de los representantes o de laspersonas que están vinculadas a él.Los profesionales asistenciales frecuentemente tienen que hacer frente a situacionescomplejas, cuando hay indicios muy fundamentados que ponen en duda la capacitación delenfermo para dar su consentimiento. Lo que se está valorando es la llamada capacidadnatural o de hecho, que puede sufrir un menoscabo de manera temporal o definitiva, en elcaso de la demencia grave. Otra cuestión, no menos importante, que sin embargo se debeconsiderar ulteriormente, es la llamada capacidad legal o de derecho. Cuando exista, acriterio del médico responsable de la asistencia o del equipo de profesionales que atiende alenfermo, la evidencia de una incapacitación mental grave deberán plantearse los pasos paraconseguir una incapacitación legal.

¿Qué hace falta tener presente para valorar la competencia de los enfermos?• En el ejercicio clínico es inexcusable partir siempre de la premisa que, en principio, la

competencia se le supone a cualquiera paciente adulto (o menor maduro). Tambiénes muy importante no dejarse llevar por posibles prejuicios desvelados por unaetiqueta diagnóstica previa, como la de los enfermos afectados de trastornospsiquiátricos. Como resulta obvio, el déficit de competencia de los enfermos paratomar decisiones hace falta demostrarlo con argumentos muy convincentes.

• Los enfermos son competentes o no lo son para la toma de decisión concretas. Lacuestión fundamental es valorar si un paciente determinado en una situaciónconcreta es capaz de tomar una decisión que el médico o el equipo sanitario puedarespetar sin caer en una mala praxis.

• Cuando la relación entre riesgos y beneficios potenciales sea difícil de establecer ylas consecuencias que puedan derivarse sean importantes, hará falta ser mucho másexigente en la valoración de la capacidad para tomar decisiones. Una decisión quesuponga beneficios claros con riesgos escasos requerirá un estándar de competenciamenor que en una situación contraria.

• Se debe considerar también el déficit temporal de competencia para tomardeterminadas decisiones en enfermos en los cuales un trastorno mental puede sertransitorio, por ejemplo: un estado confusional, de pánico o de dolor, u otrosfactores que pueden tener un carácter reversible. En estos casos, el deberprofesional es procurar restablecer, tan pronto como se pueda, los nivel máximos desu capacidad decisoria.

4. Criterios para un ingreso no voluntario

La OMS, especifica los criterios siguientes cuando debe autorizarse un tratamiento forzosoen psiquiatría.

a. El paciente no es suficientemente competente para comprender y decidir conrespecto a su tratamiento.

b. El tratamiento supone que la evaluación del binomio riesgo - beneficio es claramentefavorable al paciente.

c. La no aplicación del tratamiento podría provocar un daño superior al paciente, a lafamilia y/o a la comunidad.

Por otra parte, en el Convenio Europeo, cualquier tratamiento no voluntario de una personano competente para consentir, sólo está justificado por el principio de protección de la saluddel individuo y, por lo tanto, a una necesidad sanitaria. El Libro Blanco del Consejo deEuropa (véanse los documentos de referencia) recupera, en diferente orden, los criteriosadoptados por la OMS, sin embargo explícita más claramente la necesidad que exista untrastorno mental como la causa del riesgo y, además, que no existan alternativas menosrestrictivas.

Las garantías jurídicas de la situación de ingreso no voluntario están perfectamentedefinidas en la legislación vigente. Implican la obligatoriedad que el afectado sea visto porun juez (normalmente con el médico forense) y que, cuando se haya escuchado elministerio fiscal y cualquier otra persona que el juez o el afectado determinen, el juezresuelva o no la autorización para el ingreso.En el ámbito de la asistencia psiquiátrica, entendemos por ingreso no voluntario el que estáindicado por un médico y bajo el control previo o posterior de un juez, que se basaestrictamente en la necesidad de salud de un paciente que no tiene la competencia mentalnecesaria para prestar un consentimiento responsable.Así pues, los criterios para un ingreso no voluntario son:

a. Existencia de un trastorno mental grave que implique un riesgo grave para laintegridad física, la salud, la vida familiar o relacional, o los intereses en general dela propia persona.

b. En la situación actual, el estado mental del paciente le impide la competencianecesaria para tomar una decisión responsable y conforme a sus propios intereses.

c. Según los conocimientos disponibles, la medida de hospitalización es razonablementemás efectiva y beneficiosa para el paciente, que cualquier otra alternativaterapéutica menos restrictiva.

Estos criterios son especialmente aplicables a situaciones agudas. En ellas, el diagnósticosindròmico nos da información sobre el estado mental actual del paciente y junto con unaevaluación de riesgos y sobre la efectividad de la medida de hospitalización, permite unaaproximación bastante ajustada sobre el tipo internamiento más recomendable.

5. Las medidas restrictivas en el curso de un ingreso novoluntario

En la practica psiquiátrica entendemos por medidas restrictivas una serie de procedimientosterapéuticos que de manera temporal limitan la autonomía y el derecho a la libertad. Entodas las circunstancias se garantizará que la aplicación de estas medidas no atente contrala dignidad de las personas.Las medidas de restricción sólo pueden ser aplicadas si derivan de un plan terapéutico y secumplen los criterios siguientes:

• Una indicación clínica individualizada y limitada en el tiempo.• Una necesidad expresa de orden médica previa. En una situación de urgencia y en el

caso de que la enfermería emprenda alguna acción, tiene que comunicarse lo antesposible al médico referente para que dé su aprobación.

• Un carácter de excepcionalidad y con finalidad exclusivamente terapéutica, que sefundamenta en el principio del beneficio a la persona.

• La medida anterior tiene que ser razonablemente efectiva y tiene que aportar muyclaramente más beneficios que riesgos.

• No existen formas alternativas menos restrictivas, para ofrecer a la persona según eltratamiento que requiere.

• En ningún caso, pueden utilizarse como castigo o forma de control.• En ningún caso, deben responder a razones extraclínicas, como por ejemplo, para

paliar una falta de personal.• Las acciones tienen que llevarse a cabo por personal sanitario con unos niveles de

conocimientos y formación suficientes.• Al paciente se le debe facilitar una esmerada información previa, procurando, en el

medida de lo posible, que dé su consentimiento. Se informará también a la familia y,al mismo tiempo, se intentará obtener su colaboración en el proceso de tratamiento.

• Las acciones se realizarán siempre tratando el paciente con la máxima dignidad yrespeto, y velando por la garantía de sus derechos constitucionales.

• La restricción debe basarse siempre en una disminución de la competencia mentaldel paciente, debida a su estado psicopatológico. No es aceptable con la idea de quese hace "en su beneficio", si su conducta es responsable y el enfermo escompetente.

• Las medidas restrictivas indicadas tienen que constar siempre en la historia clínica.

Conversión de un ingreso voluntario en uno no voluntarioEl respeto del psiquiatra y de todo el personal al acto de consentimiento previamenteformalizado con el paciente tiene que ser una prioridad para todo el mundo y una garantíapara todos los enfermos. El posible cambio en la modalidad de ingreso no voluntario sólodebe hacerse si la condición actual del paciente ha cambiado de manera clínicamenteevidente respecto de la que tenía en el momento de la formalización del consentimiento. Elcambio de la modalidad de ingreso se realiza cuando la situación clínica del paciente suponeun riesgo para su integridad física o la de terceros. Es obvio que tendrá que informarse aljuez.

Medidas restrictivas

I) Sujeción

Es el uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parteo de todo el cuerpo de un paciente, con el fin de controlar sus actividades físicas yprotegerlo y proteger a otras personas de conductas o de riesgo de conductas violentas quecomporten daño.La sujeción tiene que utilizarse sólo dentro del contexto terapéutico, después de haberagotado todas las posibles alternativas. Es el último recurso que hace falta adoptar paracontrolar conductas violentas o de alto riesgo para la salud o la vida del individuo, para elresto de enfermos internados o del personal que tiene cuidado de los pacientes.Se indicará sólo en situaciones excepcionales, generalmente en un contexto de urgencia. Laindicación hace necesario un conocimiento y preparación por parte del personal que debellevarlo a término y no debe agravar la alteración conductual o la agitación qupotencialmente siempre es posible. La sujeción tiene que ofrecer, al mismo tiempo, unlímite que el enfermo puede percibir como desangustiando y reasegurador. Se requiere porparte del personal una actitud cuidadosa y serena. Debe rehuirse una respuesta guiada porimpulsos o tentativas poco o nada profesionales.La duración de la sujeción será tan breve como sea posible, para dar paso cuando el estadodel paciente lo permita a otras medidas terapéuticas psicofarmacologicas y/o psicológicas.Existe un punto de la Recomendación 1.235 de la Asamblea Parlamentaria del Consejo deEuropa de 1994, que se refiere a la prohibición de usar la contención o sujeción física enningún supuesto. El Libro Blanco del Consejo de Europa, que conoce y cita estarecomendación, ha decidido suspenderla. Y, dice "Consideró que el uso de periodos cortosde sujeción física y aislamiento debe ser proporcional a los beneficios y riesgos derivados".La comisión que ha redactado este opúsculo está de acuerdo con esta norma, y no le parecerecomendable seguir un criterio de prohibición. Actualmente es imposible, en algunos casos,aplicar una asistencia correcta sin atar al paciente durante un tiempo breve y con todas lasgarantías. Por ejemplo, para inyectar un fármaco que tranquilice a un paciente puede sermejor atarlo previamente si es agitado para evitar dañarle.El procedimiento de sujeción tiene que estar reflejado en la historia clínica del paciente,dónde quedarán debidamente documentada la justificación de la medida y los controles ymonitorización necesarios, durante toda la duración de la medida.Como indicaciones clínicas, se recomienda en:

• Estados de agitación psicomotriz• Conductas o alto riesgo de conductas auto y/o heteroagresivas• Desorganización conductual en estados confusionales.

II) AislamientoEs la reclusión de un paciente solo en una habitación cerrada, de la cual no se le permitirásalir durante un periodo limitado de tiempo. Puede estar indicado en situaciones de graveperturbación de la esfera interactiva de un enfermo con otros pacientes, cuando seaadecuada una reducción temporal de estímulos externos, cuando requiera límites segurosque favorezcan la remisión de su desorganización conductual o de la disgregación psíquica.El espacio para el aislamiento tiene que disponer de las condiciones adecuadas paragarantizar la seguridad del paciente, procurandole, al mismo tiempo, el confort suficiente.

Al ser una medida menos coercitiva que la sujeción, tiene que aplicarse preferentemente enlugar de ésta, siempre que el estado clínico del paciente lo permita.Necesita las mismas medidas de acompañamiento y de control por parte del personal deenfermería.La estancia de un paciente en un espacio aislado se limitará al tiempo estrictamentenecesario y nunca se prolongará sin indicación médica.III) Permanencia en una sala de hospitalización y/o observación

Generalmente, durante los primeros días de ingreso y en función del estado clínico delpaciente, puede estar indicado permanecer en la sala de hospitalización, en observación. Laindicación de esta medida proviene de los criterios siguientes:

• Ofrecer límites seguros para el paciente.• Controlar conductas perturbadoras.• Protegerlo de impulsos suicidas.

IV) Restricciones en la comunicación con el exterior del hospital

Todo paciente ingresado tiene derecho a comunicarse o recibir comunicación del exterior. Elenfermo tendrá que respetar las normas habituales de la institución hospitalaria. Lasnormas establecidas deben estar enmarcadas dentro de un plan terapéutico que tenga encuenta el estado clínico del paciente y las limitaciones aconsejables para establecer ymantener relaciones sin crear o crearse conflictos. En determinadas circunstancias, puedeser adecuado limitar el uso de estos derechos, sobre todo cuando su ejercicio puede ser tanperjudicial para sí mismo, cómo también puede lesionar derechos y libertades de otraspersonas.

a) Uso del teléfono

Si tenemos presentes las consideraciones anteriores, no será difícil, en la mayoría de lasocasiones, establecer unas normas para el uso del teléfono. Debe procurarse pactar con elpaciente un control y evitar la prohibición.

b) Recepción de visitas

Prácticamente nunca debemos vernos obligados a imponer al enfermo una visita en contrade su voluntad.Las visitas pueden restringirse, de acuerdo con las normas institucionales y el estado delenfermo, si tienen que alterar al paciente o pueden tener repercusiones desfavorables parael tratamiento.En ocasiones, en el curso de la hospitalización, sobre todo en sus fases iniciales, puedeestar indicada la compañía continua de los familiares o un distanciamiento provisional,cuando hay una relación familiar que es origen de conflictos y de malestar.Por contra, velaremos para que una eventual medida de restricción provisional de visitas noafiance posibles sentimientos de abandono o comprometa la persistencia de vínculossociales cuando son precarios.

c) Intervención del correo

En la recepción:Ningún caso justifica la violación de la intimidad, interviniendo el correo dirigido a losenfermos. Sólo estaría justificada la retención momentánea:

• Cuando hay sospechas fundadas de recibir cualquier sustancia tóxica del exterior.• Cuando personas externas pueden influir en la toma de decisión que el enfermo no

está en condiciones de tomarEn la emisión:

• Puede ser conveniente la retención del correo que el enfermo quiera enviar en elcurso del ingreso, tan sólo en los casos en que se sospeche que él puedeperjudicarse al tomar decisiones por escrito (p. ej.: renunciar al trabajo).

• Redacción y firma de documentos comprometidos. En estos casos, puede serconveniente para el enfermo que se demoren actuaciones formales que podríanperjudicar sus intereses.

Protocolos por escritoEs muy importando, para prevenir abusos y arbitrariedades, que existanprotocolos escritos de cada una de las medidas restrictivas. Estos documentosestarán siempre a disposición de los pacientes, familiares y acompañantes.

6. El consentimiento en algunos supuestos de ingresono voluntario, minoría de edad o incapacitación

Debe tenerse presente que la mayoría de los trastornos psiquiátricos presentan unaevolución irregular y cambiante, que comportan frecuentemente modificaciones del estadomental de los pacientes, tanto en el sentido de una patología o discapacidad más grandes,como al contrario, de mejor equilibrio y recuperación. Desde el punto de vista del sujeto, esevidente que la personalidad específica de cada uno lo hará más vulnerable o másresistente a determinados estímulos, y también más competente o menos ante situacionesemocionales o conflictivas concretas. Desde la perspectiva de la enfermedad, también esevidente que ésta afecta de manera desigual a cada persona, en función de variablesmúltiples: el tipo de trastorno, el nivel de adaptación alcanzado antes de la aparición deltrastorno, el contexto familiar y social concreto, el tipo de tratamiento recibido y elmomento en que se inició, etc. Se debe entender que, igual que pasa en los otros ámbitosdel proceso de recuperación, la influencia beneficiosa de la relación entre el paciente y losservicios de atención, puede estimular cambios significativos también en la esfera de lapropia autoconciencia que, si no son recogidos y valorados expresamente, puedenmalbaratarse. Es más, no es posible la rehabilitación sin la recuperación de una ciertaautoconciencia como persona y como ciudadano.Esta visión es, en sí misma, válida para todos los casos, independientemente de la gravedado del grado de discapacidad de una persona en concreto. Eso supone una consecuenciainmediata para todos los profesionales de la salud mental: siempre que un paciente tenga lacapacidad de decidir de manera responsable, tiene que hacerlo; incluso, a pesar de losfracasos anteriores. Como siempre, desde la actitud prudente y adoptando como guía elbeneficio del paciente, el profesional debe valorar los riesgos y los beneficios que puedecomportar su decisión clínica.El Convenio Europeo para los Derechos Humanos y la Biomedecina recomienda la necesidadde pedir el consentimiento para las actuaciones terapéuticas concretas, incluso, en uningreso no voluntario. Una comisión de expertos de la Unión Europea está trabajando eneste mismo sentido en la propuesta de un libro blanco. En este documento se insiste en lanecesidad que el paciente de un ingreso no voluntario pueda "implicarse en las decisiones,siempre que sea posible" (cap. 3), o "continuar la participación del paciente, hasta en elingreso no voluntario" (6.4.) o que, en una situación de hospitalización forzosa "lacompetencia del paciente para consentir debe verificarse para cada forma y curso detratamiento indicado" (6.2.). También se distingue claramente entre ingreso no voluntario ytratamiento no voluntario, de manera que ninguno de ellos tenga que implicarnecesariamente el otro. Por consiguiente, eso significa que es posible que un tratamientosea válidamente consentido en una situación de hospitalización no voluntaria.Lamentablemente, ni el Código civil español ni tampoco el Código catalán de familia prevénestas situaciones. Actualmente, para la necesaria protección judicial del menor o de laincapacidad, las leyes establecen la obligatoriedad de la autorización judicial de lahospitalización para estas personas y, así, se niega la validez tanto al consentimiento quepuedan prestar los interesado como sus representantes legales. Por otra parte, el mundojudicial tiende a considerar como inválido cualquier consentimiento prestado durante uningreso no voluntario. Mirándolo bien, esta figura legal así como las anteriormentemencionadas (minoría de edad e incapacitación) no implican (o no deberían implicar,necesariamente) la negación de los derechos civiles de estas personas, sin embargo sí la

tutela o la protección en su ejercicio. Entre estos derechos, debe ser relevante la capacidadde escoger, siempre que se den las condiciones mínimas exigibles para una elecciónresponsable.No hay duda que siempre pueden darse situaciones de desprotección y abuso en estoscolectivos, sin embargo la inflexibilidad de la norma plantea también un riesgo de abuso: lanegación de la capacidad de autonomía y de consentir que cualquiera persona pueda tenerante una situación concreta, y especialmente cuando ésta se refiere a un problema desalud. El derecho a consentir es, además de un derecho civil, un elemento fundamental enel proceso terapéutico y rehabilitador.

7. Ingreso no voluntario de los menores de edad

Siguiendo las indicaciones del Libro blanco sobre la protección de los derechos humanos y ladignidad de las personas afectadas por trastornos mentales, en el caso del ingreso en uncentro psiquiátrico de un menor de edad, las medidas deben ser más estrictas que las quese aplican en el caso de los adultos, porque:

• Los menores pueden no ser capaces de defender sus intereses; por lo que deben quetener la posibilidad de recibir asistencia de una persona que los represente, desde elinicio de la hospitalización (esta función puede ser asumida por un familiar o por eltutor legal).

• Su opinión tiene que considerarse de forma determinante y de manera progresiva,en relación a su edad y su grado de madurez.

• Los menores que son objeto de hospitalización tienen que estar tratados enambientes separados de los adultos.

• El reintegro del menor al sistema escolar debe hacerse tan pronto como su estadopsicopatológico lo permita.

Según la Ley orgánica de protección jurídica del menor, cuando el paciente lo sea, para uningreso hospitalario de carácter psiquiátrico la autorización del padre o de la madre o deaquél que detente la patria potestad no será suficiente; también hará falta el autorizaciónjudicial y un informe de los servicios de asistencia del menor. Así, pues, el ingreso porrazones de trastorno psíquico de una persona que no esté en condiciones de decidirlo porella misma requerirá una autorización judicial, aunque esté sometida a la patria potestad.Esta autorización será previa al internamiento, salvo que por razones de urgencia fueranecesario adoptar las medidas de forma inmediata, de lo que se informará el juez en unplazo de 24 h. El ingreso de menores se realizará en un establecimiento de salud mentaladecuada a su edad, según un informe previo de los servicios de asistencia al menor. Elingreso será de larga duración sólo de forma excepcional y el alta se producirá cuando eltratamiento no tenga ningún sentido.En consecuencia, la ley no prevé la posibilidad de hospitalizaciones psiquiátricas voluntariasde los menores de edad, ni con el consentimiento de los padres o tutores legales solamente.En la práctica diaria, la mayoría de hospitalizaciones se realiza con carácter de urgencia y,tanto el ingreso, como la estancia y el alta, adquieren unas connotaciones especiales:

• El ingreso tiene lugar cuando sea necesario de forma inmediata, como en el caso delpaciente adulto, sin autorización judicial. Sin embargo, siempre es obligatorioinformar al juez en un plazo no superior a 24 h.

• Al no existir autorización judicial, el ingreso se realiza exclusivamente bajo laresponsabilidad del médico (en caso que se suscite algún conflicto sobre lahospitalización, el médico tiene que justificar las razones de la urgencia.

• El alta tiene que determinarse según criterios médicos, sin que haga falta laautorización del juez, pero está obligado a comunicarlo en el juzgado.

• En caso de desacuerdo entre la opinión médica y la de los padres o tutores legales,el criterio que prevalece es el del médico. En caso de desacuerdo de alguna de lasdos partes, será preciso informar al juez.

• En el caso de tratamientos con algún tipo de riesgo, aunque éste sea menor, lapersona que ostente la patria potestad debe dar por escrito su consentimiento y, almismo tiempo, tiene que obtenerse una autorización judicial. Sin embargo, "los

menores tienen derecho a recibir información adecuada en relación al conjunto deltratamiento médico al que sean sometidos, de acuerdo con su edad, madurez y elestado psicopatológico y afectivo".

• Debe tenerse siempre en cuenta la opinión del menor, especialmente en situacionesespeciales en las cuales exprese su negativa a recibir visitas o llamadas telefónicasde algún familiar.

• En relación a la confidencialidad y la solicitud de informes médicos, no puedeinformarse sobre el estado del menor sin la autorización de quien ostente la patriapotestad, "con el conocimiento y el consentimiento previos del menor, teniendo enconsideración su edad, madurez y estado psicopatológico":

• En caso de padres separados que compartan la tutela, ambos tienen derechoa recibir información.

• Cuando la tutela legal la represente la Dirección General de Atención alMenor, la información a los padres requerirá el consentimiento previo de laDGAM.

• La tutela por parte de la Dirección General de Atención al Menor no presuponela prohibición de visitas, llamadas telefónicas y permisos terapéuticos con losfamiliares, excepto si existe la oposición del menor o de la DGAM.

El ingreso psiquiátrico de un menor comporta una gran ansiedad del niño enfermo y de losfamiliares, de manera que la acogida por parte de los profesionales y la colaboración de lospadres y tutores legales se hace imprescindible con el fin de establecer un vínculoterapéutico correcto. En este sentido es conveniente darles a conocer que el ingreso esvoluntario y qué tratamiento hace falta seguir. Debe explicárseles que la forma legal delingreso es para garantizar que no hayan abusos o arbitrariedades en la hospitalización delos niños y de los jóvenes.Debe facilitarse un escrito informativo en el que consten el horario de llamadas telefónicas yde visitas, tanto al paciente como a los profesionales, las actividades terapéuticas y lúdicas,la normativa del centro y cualquier otra información que se considere adecuada.Es muy importante tener siempre presente que el niño o el joven tienen derecho a serinformados de su trastorno y del tratamiento, así como de las pautas que se recomiendanen el momento del alta, de manera comprensible, de acuerdo con su edad y el grado demadurez.La actitud para con los niños y los adolescentes tiene que ser extremadamente profesional,sin caer en extremos de proteccionismo o de rigidez, basados en su corta edad.

8. El ingreso no voluntario de los enfermos con demencia

Este tipo de ingreso se hace efectivo cuándo la gravedad del deterioro cognitivo comportauna carencia evidente de la competencia para poder entender y decidir sobre el másconveniente para uno mismo, ante un problema médico agudo. En los casos en que elestado clínico de la enfermedad corresponde a un estadio 7 en la Global Deterioration Scaleo el 3 en la Clinical Dementia Rating existe una clara falta de competencia. También puedehacerse un diagnóstico de gravedad siguiendo los manuales de uso habitual. En los estadios6 y 2, respectivamente, o de un diagnóstico de demencia moderada tienen que valorarsecon más cuidado. En las demencias que cursan con déficits focales, como las vasculares oen las formas atípicas de la enfermedad de Alzheimer, así como en los casos en que se danfluctuaciones del deterioro cognitivo y de la conducta, debe hacerse una valoración másextensa para determinar el grado de competencia. Como es obvio, el ingreso no se realizarási existen alternativas terapéuticas menos restrictivas y, también se tendrá en cuenta, quelos beneficios del ingreso sean evidentes, tanto en lo que concierne al bienestar del enfermocomo al de los cuidadores habituales.Si el enfermo está legalmente incapacitado o ha escrito un documento de voluntadesanticipadas para un determinado problema, la actuación médica o sociosanitària puedequedar condicionada a la voluntad del representante legal o del que está especificado eneste documento.

En el enfermo con demencia pueden darse dos tipos de ingresos no voluntarios: el agudo yel programado. El primero no tiene nada que ver con la demencia por ella misma, sino conuna complicación que puede ser orgánica o mental. Este caso no tiene otro tratamiento queel de un ingreso urgente.Cuando hay un documento de voluntades anticipadas, es difícil que estén muy reflejados lostrastornos de conducta y otros síntomas no cognitivos frecuentes en estas enfermedades.En general, lo que preocupa a las personas es que no se les alargue la vida cuando están enunos estadios avanzados o terminales de la enfermedad. Dejar de tratar los síntomas nocognitivos de la demencia no tiene nada que ver con estas voluntades y puede comportarun incremento del padecimiento, tanto del enfermo como de su familia. En estos casos,tiene que dejarse claro que el ingreso no voluntario es debido a una complicación de lademencia y, cuando se haya resuelto, tendrá que procederse al alta del enfermo. Siempretiene que evitarse que estos ingresos por complicaciones agudas no se transformen enpermanentes.Con personas dementes, tanto en un caso de ingreso por un problema agudo como en uningreso programado, puede preverse si la estancia tiene que ser de larga duración o seconvertirá en permanente. En todos los casos, se harán los trámites, según la legislaciónvigente: el médico comunica el hecho y el juez resuelve la procedencia o no del ingreso.Posteriormente, ya se verá si deben hacerse los trámites para una incapacitación legal. Adiferencia del enfermo psiquiátrico que, en muchas ocasiones después de un tratamientoespecífico, recupera un grado de competencia que le permite tener cuidado de él mismo, enel enfermo demente la falta de competencia es persistente y progresiva.El ingreso programado no voluntario es aquella situación en que la familia o losresponsables de la asistencia del enfermo demente no incapacitado, por razones de ordenfamiliar, social o de cuidados médicos que no pueden atenderse en su entorno habitual,deciden institucionalizar el enfermo en un centro sociosanitario o psicogeriatrico. En estoscasos, debe iniciarse - previamente en el ingreso - el trámite de incapacitación y pedirmedidas cautelares, si procede, porque no estamos hablando de un problema médicoagudo.

9. El ingreso no voluntario de personas con retraso mental

Los disminuidos psíquicos presentan una prevalencia de trastornos mentales superior a lade la población general. Aunque sus necesidades son diferentes a la de las personas conotras enfermedades mentales, es relativamente frecuente la utilización de los serviciospsiquiátricos de urgencias y agudos por parte de estas personas, especialmente las quetienen un retraso mental leve.En general, podemos decir que los criterios y los procedimientos de ingreso tienen que sersimilares a la del resto de pacientes psiquiátricos; ya que el déficit cognitivo, añadido a unapatología aguda grave, implica más dificultad para el consentimiento. La importancia de lasconductas desadaptativas y la falta de control de los impulsos, cuando se presentan, puedenhacer más necesario incrementar las medidas de soporte y seguridad durante el ingreso.La hospitalización prolongada debe hacerse en entornos específicos para este tipo deenfermos y, en general, es recomendable la autorización judicial previa. En estos supuestos,conviene siempre una atenta valoración de la discapacidad del paciente, con el fin dedeterminar la conveniencia de la tutela legal.

10. El servicio de urgencias de un hospital general y lacompetencia de los enfermos afectados por un trastornopsiquiátrico

Los profesionales que trabajan en los servicios de urgencia tienen que afrontarfrecuentemente situaciones en las cuales está en juego la valoración de la capacidad del

enfermo para tomar decisiones importantes. A veces, los trastornos conductuals puedenocultar causas orgánicas de orden físico o farmacológico. Por otra parte, lo que en un primermomento puede parecer una anomalía somática, después de una adecuada exploración sediagnostica como un proceso psiquiátrico. El ambiente de sobrecarga de trabajo, la rapidezcon que a menudo hace falta actuar y de otros factores que intervienen en la organizaciónde los servicios de urgencias hacen difícil la valoración de la competencia de los enfermos.El médico y el equipo de enfermería responsables de la atención de un enfermo ansioso,agitado, asustado o deprimido, pueden calificarlo prematuramente de incompetente, sobretodo si no se tiene la aptitud y la experiencia necesaria para contener momentáneamente lasituación y efectuar más tranquilamente una nueva evaluación de sus capacidades.Existen ocasiones en que en los servicios de urgencia se atienden estados clínicos quecomportan la adopción de medidas que bordean los límites de la ética y el derecho. Laindicación de medidas de restricción física o farmacológica son buenos ejemplos de lo quequeremos decir. En estas circunstancias sería aconsejable, para establecer un indicador conel máximo de corrección, que pudiera realizarse una valoración interdisciplinaria, con lapresencia de un psiquiatra.

11. La cotidianidad del enfermo, los cuidados deenfermería y las medidas restrictivas

Tener cuidado de un enfermo con una limitación de movimiento y/o una vigilancia especialdel comportamiento representa un reto en la atención de enfermería. El respeto por ladignidad de las personas suele hacerse evidente en la cotidianidad del trato.Se corre un gran riesgo si a los pacientes se los trata como si la incapacitación, siempreparcial y relativa, tuviera que hacerse extensiva a todos los aspectos de la vida cotidiana.Más bien es al contrario, la atención de enfermería tiene que considerar que la dificultad delenfermo es temporal y parcial; además, la relativa incapacidad para decidir razonablementeno dura siempre en la mayoría de los casos, ni tampoco se refiere a todos los aspectos de lavida de la persona.Para proporcionar unos cuidados de forma segura debe existir la voluntad de incrementarprogresivamente la competencia del enfermo. Tenemos que procurar que el paciente tomedecisiones en los aspectos de la vida diaria, respetándole sus costumbres, valores ycreencias. Cuando nos sea imposible actuar de la manera que acabamos de decir, tenemosque dar las explicaciones necesarias y, si contamos con la presencia de la familia, tenemosque procurar que participe en la medida de sus posibilidades. Además, tenemos queprocurar ayudar a los familiares a vivir la situación de la mejor manera posible.Por otra parte, se debe considerar la importancia del medio ambiente actual del enfermo enlos establecimientos sanitarios. Tenemos que estar atentos con el fin de no incrementar laconfusión del enfermo. Tienen que movilizarse todos los recursos disponibles, de maneraque el medio sea el más contenedor y saludable posible, vigilando lo que puede producirangustia, confusión, miedo, etc. Por ejemplo, si hay un elevado número de personas queestán a cargo del paciente, la identificación tiene que ser correcta y clara; hay que tenercuidado al eliminar los elementos innecesarios con los que el enfermo podría hacerse daño,etc..La humanización de los cuidados, el respeto por los derechos individuales de la persona, ladisminución de los impactos psicológicos negativos y el mantenimiento de la satisfacción delas necesidades básicas son los objetivos clave de la atención de enfermería, sea cual sea elmarco de la atención. Por humanización de la asistencia sanitaria entendemos la actitudprofesional que permite ponerse en el lugar del otro y hacerse consciente de susnecesidades y limitaciones. Debemos muy presente que siempre estamos tratandopersonas, nunca sus cuerpos.La humanización de la asistencia evitará, casi siempre, los efectos no deseados en laaplicación del cuidado y de los tratamientos. Los efectos no deseados son la consecuencianegativa que puede producir un mal tratamiento aplicado o hecho con cierta negligencia,por ejemplo:

• Considerar que el paciente es incapaz para decidir cualquier aspecto de la atenciónclínica;

• Considerarlo incapaz de afrontar su problema de salud;• Hacer juicios de valor sobre su persona, comportamiento o familia;• Limitar innecesariamente su comunicación con otras personas;• No cuidar de un medio ambiente que pueda perturbarlo o alterarlo ;• Vulnerar la intimidad y la dignidad del paciente, cuando tiene que manipularse su

cuerpo en lo que concierne a las necesidades básicas de eliminación e higiene;• Vulnerar la confidencialidad;• Tener comportamientos paternalistas o maternalistas que suponen tratar a la

persona adulta como se fuera un niño;• No proporcionar la información sobre su estado y tratamiento;• Hacer las atenciones sanitarias con personal sin la preparación suficiente; etc..

La planificación y seguimiento de los cuidados de enfermería a enfermos en estassituaciones pueden requerir consideraciones especiales y concretas. Tienen que servalorados cómo personas de alto riesgo, porque su situación clínica es de granvulnerabilidad y de un alto nivel de dependencia, por lo que la atención de enfermería, enestos casos, puede ser equiparada a los cuidados intensivos. Si la contención física se hacenecesaria, no representará nunca una medida que induzca a reducir la atención, la vigilanciay el control del enfermo. Todo al contrario, la contención física incrementa el coste de lasatenciones de enfermería, porque aumenta la carga de trabajo. Además, el éxito terapéuticoestá muy condicionado al hecho de cómo se inicia la contención, de cómo se hace elseguimiento, el control y la retirada.No debemos olvidar que las medidas restrictivas pueden provocar estados de agitacióntanto o más intensos que los daños{mal/dolor} que se pretenden corregir y, debemospensar que los beneficios dependen en gran proporción del seguimiento atento y digno, y dela pericia de los cuidados de enfermería.Los datos de enfermería permiten contextualitzar la situación clínica de la situación deriesgo del enfermo y por ello pueden ser decisivas para la prescripción de las restriccioneseventuales. Estos datos suelen ayudar a tomar las decisiones de las prescripciones, cuandose han sopesado los efectos terapéuticos de las medidas restrictivas y las posiblesconsecuencias no deseadas.

12. Reflexión clínica y bioètica sobre el marco legal queregula los ingresos no voluntarios

La intervención judicial en la autorización de los ingresos no voluntarios tiene queentenderse como una garantía en la defensa y respecto de los derechos fundamentales dela persona: el derecho a la libertad, pero también el derecho a la vida (sin la cual ningúnotro derecho puede ser realizado), el derecho a la salud y el derecho a la seguridad,recogidos todos ellos como derechos fundamentales del ciudadano en la Constituciónespañola de 1978.Actualmente, la regulación legal de los ingresos no voluntarios se determina mediante elartículo 763 de la Ley de enjuiciamiento civil, la Ley orgánica de protección jurídica delmenor y, en Cataluña, mediante el artículo 255 del Código de familia.En estos textos se recoge la necesidad de una autorización judicial previa a todo ingreso enrazón de un trastorno psíquico, cuando la persona no está en condiciones de decidirlo por símisma, excepto en situaciones de urgencia, en que la medida se adopta por criteriosmédicos. En este supuesto, tiene que informarse el juzgado en un plazo máximo de 24horas.En los casos de urgencia en que no existe autorización previa, el juez tiene la obligación desancionar la medida de ingreso no consentido en un plazo de 72 horas.En todas estas situaciones, la situación de ingreso tiene que ser revisada por el juez cada 2meses. En los textos legales no queda completamente claro si la eventual medida deratificación tiene que adoptarlo el juez, a partir de un reconocimiento judicial directo de lapersona o a partir de los informes de los facultativos que atienen el caso.

El artículo 255 del Código de familia introduce también la obligación del médico de solicitaruna autorización judicial, cuando tienen que aplicarse tratamientos que puedan implicar ungrave riesgo para la vida o la integridad física del paciente.Finalmente, la legislación expresa claramente que el alta del paciente responde únicamentea criterios médicos.No hay duda que la puesta en práctica de las medidas legales redunda en beneficio de laspersonas afectadas, ya que el seguimiento judicial del ingreso no voluntario es unprocedimiento necesario para la protección de los derechos fundamentales del paciente.Seguramente la función de la judicatura tiene que limitarse a comprobar la no arbitrariedadde un determinado ingreso y es muy dudoso que tenga que velar por la corrección en elcuidado del enfermo, dentro de su proceso terapéutico.En la nueva Ley de enjuiciamiento civil, parece que hay una cierta analogía jurídica entre lasituación del enfermo mental ingresado involuntariamente y la del detenido. Eso puedecomportar una interpretación reglamentista de las funciones del juez en los internamientospsiquiátricos, que podrían ser equiparables a las del juez de vigilancia penitenciaria.No puede compararse la hospitalización involuntaria de un paciente afectado por untrastorno mental con una simple detención, basándose en la noción de privación de libertad.No sería razonable una tal comparación porque el ingreso no voluntario siempre se realizapersiguiendo un objetivo exclusivamente terapéutico, fundamentado en el beneficio de lapersona, cuándo no hay alternativas menos restrictivas.No diferenciar muy claramente entre la noción de condena, es decir, de cumplimiento depena por un delito cometido y la dimensión de medida restrictiva transitoria, que tan sólotiene razón de ser desde una perspectiva terapéutica fundamentada en el beneficio de lapersona, puede acabar implicando una peligrosa dilución de la función asistencial de lainstitución psiquiátrica.Si el papel del juez tiene que poder regular con el máximo de rigor los supuestos de ingresono voluntario, para preservar los derechos del ciudadano, también tiene que tener muchocuidado de mantenerse al margen de una fiscalización abusiva de la praxis clínica. Si seprodujeran actitudes de cierta injerencia en el seno de la relación médico- enfermo, seestropearían los procesos de control de calidad y de elaboración de protocolos que tienenque emanar de los estamentos asistenciales, y podría desembocarse en un ejerciciodefensivo de la profesión médica.Quizás todavía sería peor la regulación por ley de ciertos procedimientos terapéuticosreferidos a los enfermos psiquiátricos ingresados involuntariamente, que podría acabarproduciendo una discriminación positiva que, más que proteger el enfermo mental,agravaría el estigmatització de sus diferencias.Parece claro que en el desarrollo de la praxis clínica pueden haber zonas de grancomplejidad donde es frecuente que los aspectos éticos, medicolegales y judiciales secontradigan los unos con los otros.Ante la tentación - ya acometida en otros momentos de la historia -de hacer convergir lasprácticas jurídicas y psiquiátricas en un ámbito donde quedarían fácilmente desdibujados losprincipios éticos de la relación médico- enfermo, es necesario que la psiquiatría y lajudicatura mantengan sus espacios específicos de intervención. La ley, como principioregulador social y también como un principio que contribuye a estructurar el psiquismo delsujeto, tiene que mantenerse en una posición independiente, sin mezclarseinadecuadamente con la práctica clínica.

12. Documentos de referencia

• Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada y proclamada por laAsamblea General de las Naciones Unidas el día 10 de diciembre de 1948

• Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las LibertadesFundamentales. Roma, 1950

• Principios para la protección de los enfermos mentales y la mejora de la atención ensalud mental. Resolución 46/119 de la Asamblea General de las Naciones Unidas,1991

• Declaration on the Promotion of Patiens Rights in Europe. WHO EuropeanConsultation on the Rights of Patients meeting. Amsterdam from 28 to 30 March1994

• Resolución 1.029 (1994) y Recomendación 1.235 (1994) sobre psiquiatría y derechoshumanos del Consejo de Europa

• Convenio sobre Biomedicina y Derechos Humanos del Consejo de Europa, para laprotección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano, con respecto a lasaplicaciones de la biología y la medicina, 1997

• White Paper of the protection of the human rights and dignity of people sufferingfrom mental disorder especilly those placed as involuntary patients in a psychiatricestablishment CM (2000) 23 Addendum 10 2 2000. Committe of Ministers. Council ofEurope

• www.cm.coe.int/reports.old/cmdocs/2000/2000cm23add.htm

Anexo I

Evaluando la competencia mental para una decisión obre la salud

Las funciones psíquicas comprometidas en la toma de decisión son todas. Especialrelevancia a: orientación, atención, memoria, pensamiento abstracto, juicio de realidad,razonamiento.

Explorando:15. ¿Cómo está su funcionamiento mental?

Explorar las funciones citadas; si hay que, pasar un Mini Mental.16. ¿El paciente entiende la información ?

Hacerle explicar, en sus palabras, en que consiste la enfermedad, qué pruebas sehan propuesto, los riesgos y los beneficios de cada alternativa, que pasa si nohacemos nada.

17. ¿Puede apreciar la información en relación a las circunstancias propias ?Preguntar cuál es la razón por la cual le hemos dado toda esta información. Pedirque le afecta más personalmente, en relación a la información anterior.

18. ¿Puede razonar a partir de la información ?¿Que}le ha hecho optar por esta decisión? ¿Qué factores ha valorado más?

19. ¿Puede expresar una elección ?Pedirsela

Hay que tener presente el funcionamiento del paciente en relación a las demandasfuncionales que implica la elección concreta (diferentes para cada decisión), yespecialmente comprobar si el paciente reconoce las consecuencias de su elección (cuantomás negativas y graves, más requerimientos hacen falta para ser competente). Larevaloración de la competencia tiene que ser continúa, y siempre que :

• Se produzca un cambio brusco en el estado mental.• Cuando el profesional no entiende, honestamente, las razones de un rechazo de

tratamiento.• Cuándo el paciente da fácilmente consentimiento para una intervención de especial

riesgo o incomodidad, o bien cuando se modifica sin motivos racionales una decisiónanterior y reciente.

• Cuando cambia el problema o la demanda a decidir.Los trastornos mentales orgánicos, la agitación psicomotriz, la psicosis aguda y la depresióngrave son factores limitativos muy importantes. Hay que estar atentos también a otrosfactores de riesgo que puedan ser psicológicos, situacionales, etc…Puede ser muy importante mejorar las condiciones en las que tiene que producirse laevaluación : el profesional más "significativo" para el paciente puede no ser el médico,puede valorar o pedirse, si conviene, la presencia y participación de un familiar o un amigo,retrasar a ser posible la decisión final, etc..

(El·laborat por J.Ma. Llovet, psiquiatra. San Joan de Dios, servicios de salud mental)

Anexo II

Hospitalización de pacientes agudos: estado clínico y relación entre el riesgo de nohacer efectiva la medida y la efectividad terapéutica, en los casos en que lapatología limita la competencia mental

En la figura, se ve claramente que los riesgos y la efectividad son máximos en la clínica dela depresión grave, el episodio psicótico agudo, el episodio maníaco o la agitación con autoo hetero-agressividad, con independencia de cuál sea el trastorno causante del cuadroclínico. En estas condiciones en las que el riesgo es grave y las medidas terapéuticas sonmuy efectivas, los argumentos que tendría que dar un paciente para poder decidir entreaceptarlas o rechazarlas tendrían que ser muy claros y convincentes. En general, en estoscasos el estado mental está muy alterado.Por el contrario, hay situaciones de poco riesgo y con una competencia mental conservada,donde la hospitalización de corta duración es poco efectiva. En estos casos la hospitalizacióntiene que ser pactada entre el paciente y el psiquiatra, con un contrato terapéuticolibremente consentido.En situaciones intermedias, hay otros estados patológicos que admiten incorporar criterioscomplementarios; por ejemplo, examinar la historia clínica del paciente para comprobar siha estado en otros establecimientos u hospitales diferentes del actual.

RIESGOSSI NO SEPREVEENMEDIDAS

+

+EFECTIVIDAD DELA MEDIDA

Suicidio

Violència, agressión

Rompimientofamiliar

Exclusión social

Peligro grave deperder la salud

Fracaso de unarehabilitación

Perdida depatrimonio

Peligro de perder lasalud

Depresión graveEpisodio psicoticoagudoEpisodio ManiacoAgitación conheteroagresividad

Abuso o dependencia asubstancias

Descompensaciones de medianaintensidad(estados subagudos)

Retraso mental leve

Transtornos depersonalidad(como estado principal)

Deficits o transtornosadaptativos

Distimias o otras neurosisgraves

LIMITACIÓN DE LACOMPETENCIA

+

Annex III

PROCEDIMENTO CLÍNICO Y JUDICIAL PARA EL INGRESO PSIQUIATRICO

Demanda de ingreso

Evaluación psiquiátrica

Es necesarioel ingreso

Esmenor?

EstaIncapacitado?

Ingresono voluntario

Es competente?

Acepta?

Lleva unaautorización?

NO VOLUNTARIOURGENTE

NO VOLUNTARIOPOR AUTORITZ.JUDICIAL

Hoja deconsentimiento

VOLUNTARIO

NOINGRESO

Comunicació aljuez de origen

Información cadados meses

Comunicacióndel alta al juez

Comunicación al juez

Autoriza

Informarle cada dos meses

Comunicarle el alta cuando se produzca

si

no

sí

no

sí

no

sí

no si

no

nosí

sí

no

Anexo IVGLOBAL DETERIORATION SCALE (GDS), Reisberg (1982)

ESTADIOFASE

CLÍNICACARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

GDS 1Ausencia de

déficitCognoscitivo

Normal No hay deterioro cognitivo subjetivo ni objetivo

GDS 2Déficit

Cognoscitivomuy leve

OlvidoQuejas de pérdida de memoria, fundamentalmente en la ubicación deobjetos, nombres familiares, citas... No se objeta el déficit en laentrevista clínica ni en su medio sociolaboral

GDS 3Déficit

CognoscitivoLeve MCI

(AMAE-DECAE)

Demenciainicial

Manifestación temprana en más de un área:- Desorientación espacial- Evidencia de rendimiento laboral bajo- Dificultad para recordar nombres, evidentes para los familiares- Después de la lectura, rindió un material escaso, relativamente- Olvida la ubicación de objetos de valor- El déficit de concentración es evidente para el clínico- Ansiedad leve o moderada- Se inicia la negación como mecanismo de defensa

GDS 4Déficit

CognoscitivoModerado

Demencialeve

Déficits manifiestos:- Olvido de hechos cotidianos o recientes- Puede presentar déficit en la memoria de su historia personal- Dificultad para recordar nombres, evidentes en operaciones de resto- Incapacidad para planificar viajes, vida sociolaboral o realizar tareascomplejas- Embotamiento o labilidad afectiva- El mecanismo de negación domina el cuadro- Conserva la orientación en tiempo y persona, el reconocimiento derostros y personas familiares, y la capacidad de viajar a lugaresconocidos

GDS 5Déficit

CognoscitivoModeradamente

grave

Demenciamoderada

- Necesita asistencia en determinadas tareas: no necesita ayuda parala limpieza y para comida, pero sí para seleccionar sus ropas- Incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana- Con frecuencia, tiene desorientación espaciotemporal- Presenta dificultades para contar en orden inverso desde 40, de 4 en4, o desde 20 de 2 en 2- Es capaz de retener su nombre y los de su esposa e hijos

GDS 6Déficit

CognoscitivoGrave

Demenciamoderada

mentegrave

- Olvida el nombre de la esposa y los acontecimientos recientes- Retiene algunos datos del pasado- Hay desorientación espaciotemporal- Tiene dificultad para contar de 10 en 10, en orden directo o inverso- Puede necesitar asistencia en actividades de la vida diaria ypresentar incontinencia- Recuerda su nombre y distingue los familiares de los desconocidos- Hay trastornos del ritmo diurno- Presenta cambios a la personalidad y la afectividad (delirio,síntomas obsesivos, ansiedad, agitación o agresividad y abuliacognoscitiva)

GDS 7Déficit

Cognoscitivomuy grave

Demenciagrave

- Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede quedarreducido a gritos, gruñidos...)- Incontinencia urinaria- Necesidad de asistencia a la limpieza personal- Pérdida de las funciones psicomotores- Con frecuencia, se observan signos neurológicos

Anexo VCorrelación clínica concordante con el Brief Cognitive Rating Scale (BCRS)

Nivel Concentración Memoria defijación

Memoria deevocación

Orientación Lenguaje Praxis Cálculo

1 No seevidenciandéficitsSubjetivosni objetivos

No seevidenciandéficitssubjetivosni objetivos

No seevidencianalteracionesobjetivas nisubjetivas

No hay déficitde memoriaespaciotemporal auto yalopsíquica

No hayAlteracionesobjetivas

No haycambiosobjetivos nisubjetivos

No haycambiosobjetivos nisubjetivos

2 Defectossubjetivos.Se distraefácilmente

Se evidenciaun deteriorosubjetivo

Sólo hay undeteriorosubjetivo (p.e.recuerda elnombre de doso másmaestros)

Hayúnicamente unempeoramiento subjetivo(sabe aprox. lahora actual, lasituación...)

Dificultadsubjetiva pararecordarnombres depersonas y deobjetos

Puede dibujarun cubo

Puede restar43 menos 17

3 Pequeñosdefectos (p.e.series de 7 apartir de 100)

Defecto pararecordardetallesespecíficos. Nohay déficitpara recordarlos hechosrecientesimportantes

Aparecenalgunos lapsusen relación condetalles (p.e.recuerda unmaestro y/o elnombre de unamigo de lainfancia)

Confusión endos o máshoras, en unoso más días conrespecto almomentoactual, y entres o mesdías enrelación con eldía del mes

Dificultadmanifiestapara encontrarlas palabrasadecuadas,coninterrupcionesfrecuentes oun levetartamudeo

Tiene dificultadpara dibujarun cubo conunaperspectivaadecuada

Puede restar39 menos 14

4 Déficitmoderado(p.e. marcadadificultad en laserie 7;frecuentes enla de 4 a partirde 40)

No puederecordarhechosimportantesocurridosdurante lasemana o finesde semanaanteriores(pobreza dedetalles)

Déficits claros.Hay tambiénconfusiones enla localizacióncronológica dehechospasados(no recuerdael nombre delprofesor, perosí el de laescuela)

Confusión dediez o másdías y de unoso más mesescon respecto ala fecha actual

Defectos deverbalizaciónevidentes paralos familiares,perogeneralmenteno visibles enla entrevistaclínica. Sehace másreticente opresentaalternativamente tendencia adivagar

Puede dibujarun rectángulo

Puede restar15 menos 6

5 Marcadasdeficiencias(p.e. diciendolos meses cabehacia atrás yseries de 2desde 20)

Inseguridad enla orientaciónespacio-temporal

Incapaz derecordaracontecimientos importantesde su pasado(la escueladonde estudió,el lugar dondehizo el servicioMilitar)

Duda del mes,año o estaciónactuales y dellugar donde seencuentra

Marcadapobreza en ellenguajeespontáneo,evidentedurante laentrevista.Puedecompletar unrefrán

Puede dibujar2circunferenciasconcéntricas

Puede restar 9menos 4

6 Olvida laconsigna(empieza acontar de 1 a10, cuándo sele pide hacerloal revès)

Ocasionalmente recuerdaalgunoshechosrecientes.Desorientaciónespacio-temporalabsoluta ograve

Quedanalgunosrestos:recuerda elpaís de origen,la primeraocupación,puede recordarel nombre desus padres

Desconoce lafecha,identifica a sucónyuge, perono puederecordar sunombre,aunquerecuerda supropio nombre

Incapacidadpara completarun refrán.Respuestaslimitadas auna o escasespalabras

Puede dibujarunacircunferenciao una línea.Hacegarabatos

Puede sumar 8más 7 o3 más 4

7 MarcadaDificultad paracontar de 1 en1, hasta 10

Desconocimiento de hechosrecientes

Pérdida total No puedereconocer a sucónyuge ypuede dudarde su propionombre

Pérdida de lascapacidadesverbales ovocabulariolimitado a unao dospalabras.Presentalogorrea. Selimita a gruñiro a llamar

No es capaz deescribir nada,pero cogeadecuadamente el bolígrafo

Alguna vezpuede sumar 1más 1.No puedesumar 1 más 1