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EL LABORATORIO DE
MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL
DE LAS INFECCIONES DE LAS INFECCIONES
HOSPITALARIASS R S
Lydia R. CarvajalBacterióloga
Hospital de Niños de Có[email protected]
Laboratorio de microbiología
Papel clave
Diagnóstico acertado
Apoyo en la investigación
epidemiológicap g
Funciones del Laboratorio de Microbiología
Participar de controles de calidad internos y externos.
Designar una persona para integrar el CCIDesignar una persona para integrar el CCI
Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionalesde pacientes, del personal o del medio ambiente
Formular las normas para la recolección y transporte de las muestras
SI para almacenamiento y flujo de datos: Participación en sistemas de vigilancia
Funciones del Laboratorio de Microbiología
Detectar precozmente los mecanismos de Detectar precozmente los mecanismos de
resistencia de los m.o.
l l li i i d lConocer los alcances y limitaciones de las
técnicas utilizadas en el laboratorio
Realizar cultivos de vigilancia para detectar
pacientes infectados o colonizados
Almacenar los aislamientos que requerirán
estudios con propósitos epidemiológicosestudios con propósitos epidemiológicos
1.Participar de controles de calidadinternos y externosinternos y externos.
Identificación segura de los microorganismosIdentificación segura de los microorganismos
Reconocimiento de nuevos o emergentes mecanismos de R
CC Internos:CC Internos:
Cepas de referencia (ATCC):
- identificación
- pruebas de sensibilidad
CC Externos:CC Externos: PEEC, Malbrán, CEMIC
2. Designar al menos una persona para integrar
el CCI
Interés
Conocimientos
F iFunciones:
- Enlace entre los miembros del CCI y el laboratorio
- Docente
- Coordinar actividades entre el CCI y el laboratorio
3. Facilitar el soporte necesario para la vigilancia, procesando si es necesario, muestras adicionales p ,de pacientes, del personal o del medio ambiente
-Vigilancia del agua en servicios de h diáli ihemodiálisis
-Equipos de hidroterapia
-Detección de colonización en pacientes o personal portadores: SAMR, EVR, BLEE, carbapenemasas etccarbapenemasas, etc
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o.
Bacterias multirresistentes, una realidad presenterealidad presente
Las infecciones causadas por bacterias resistentes
a los antibióticos son cada vez más frecuentes,
más severas, más costosas y presentan una
mortalidad mayor y en gran medida son adquiridas
dentro mismo de los hospitales
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m.o.
Evolución de la R y su distribución por servicios y áreas
Mecanismos de R emergentes
Gram positivos: Resistencia a meticilinap
Resistencia a vancomicina
Gram negativos: Resistencia a cefalosporinas de 3ºGg p
(BLEE)
Resistencia a carbapenemesResistencia a carbapenemes
Resistencia a fluorquinolonas
Detección de microorganismos multiresistentes (pan resistentes, resistencia extrema (XDR)
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m oresistencia de los m.o.
Aumento de la mortalidad entre pacientes infectados con microorganismos resistentes
50% de mortalidad entre pacientes infectados con organismos productores de MBL
Alrededor del 60% de S. aureus que causan IH son meticilina resistentes
CID 2007; 44:1101-7;BMJ 2004; 329:533CID 2006; 42:828-35
A. lwoffii 107G h
A. lwoffii 107GarrahanGarrahan Garrahan
IMPMER
A lwoffii A lwoffiiA. lwoffii control negativo
A. lwoffii control negativo
E. coli ATCCE. coli ATCC
Sinergia IMP-CAZ (GES-1)Sinergia IMP-CAZ (GES-1)
AMC CAZ IMP
2 0 mm
M5300FAVCirugia cardiaca, Marzo 2003
enterobacteriasenterobacteriasANTIBIOGRAMA CONSENSUADOANTIBIOGRAMA CONSENSUADO
Servicio Antimicrobianos- INEI – C. Malbrán
ANTIBIOGRAMA CONSENSUADOANTIBIOGRAMA CONSENSUADO
CTXAMP CTX
AMCMER
AMP
CTNGENFOX
PTZ CAZANK SXT
GEN COL
ANK
GEN
IMPCIP
Carbapenemasas: Impacto ClinicoPrimer reporte en Argentinap g
• Htal. Rawson de San Juan. Año 2002
Navarro O. VII Congreso Latinoam. Microbiologia. X Congreso Arg. de Microb., 2004Pasteran y cols. 43 ICAAC (C2-51), 2003
• Caso indice (sep 2002): prematuro, masculino, bajo peso en ARM. Tto empirco AMP-GEN CTX-AKN96 hs Sma de HC BLEEPos IMPS (SME 1) Tto IMP96 hs Sma de HC BLEEPos IMPS (SME-1). Tto. IMPTraslado a HNRG.
• Brote: 9 casos en RAW-SJ con alta mortalidad (>80%) con tto IMP.Sitios aislm. : vias respiratorias (9), escara de piel (1), hemocultivos (3) y LCR (1).
• Cultivos de vigilancia: S. marcescens SME-1 en agua del lavamanos del box de Sala de Alto Riesgo y el tanque que lo alimenta.
ATB• 2do. Brote (abril 2004): 3 casos Sma BLEENeg SME-1 en RAW-SJRelacionadas clonal con cepa de 2002. Tto: C3G/AKN. Sobrevive Agradecimiento:
Hospital Rawson de San Juan
Carbapenemasas: Impacto Clinico
Primer reporte de metalo-ß-lactamasa (MBL) en Argentinap ( ) g• Paciente: J.M. Masculino• Enf. de Base: cardiopatía congénita (Fallot con agenesia de válvula pulmonar)• Edad al ingreso UOM: 5 meses Internacion 52d• Edad al ingreso UOM: 5 meses. Internacion 52d• Derivado al Htal. de Niños Ricardo Gutierrez (HNRG)• Tto. previos: (UOM desconocidos)• Aislamiento: P. aeruginosa• Falla clinica con MER
AAC enero 2005 p474-475
fi d d iEn 2008: 28 casos confirmados de MBL en P. aeruginosa
2007-2008: brote de colonización e infección en Pae SPM en 3 hospitales de Corrientesp
05/06/ y 08: brote de colonización e infección en Pae SPM. Hospital de Pediatría de La Plata. BsAs
Córdoba 2009: 1º aislamiento de Pae con MBL
6. Detectar precozmente los mecanismos de resistencia de los m oresistencia de los m.o.
CDC: guías para el manejo de infecciones CDC: guías para el manejo de infecciones
por organismos multiresistentes (2006)
www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.
Estudios de vigilancia de organismos
multi resistentes??multi-resistentes??
Obj i j l id d d l i
Cuándo?
Objetivo: mejorar la seguridad del paciente
Cuándo?
A qué microorganismos?
T d l i t ? Sól i l ?Todos los pacientes? Sólo grupos especiales?
Puede responder el laboratorio?Puede responder el laboratorio?
qué test elegir?
id l l d d d l 24 hideal: resultados dentro de las 24 hs.
Estudios de vigilancia de organismos multi-resistentes??
Vigilancia de SAMR……?
Incidencia de MR en hospitales de Argentina: 45 – 65%
Mayor en UIT
Asociada a > mortalidad
Es el más frecuente en ISQ
> Características de epidemicidad
Paciente colonizados con SAMR > probabilidadPaciente colonizados con SAMR > probabilidad
de infección
Estudios de vigilancia de organismos
multi resistentes??multi-resistentes??
Crítico: evaluar todos los aspectos de tal
intervención
Aumento de los costos del laboratorio
Implementar precauciones de contacto
Efectos adversos no infecciososEfectos adversos no infecciosos
CID 2007; 44:1101-7
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:111-5
Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:429-35
8. Conocer los alcances y limitaciones de l té i tili d l l b t ilas técnicas utilizadas en el laboratorio
Identificación a nivel de especie: biotipo
Perfil de sensibilidad: antibiotipoPerfil de sensibilidad: antibiotipo
SerotipoF ti iFagotipiaTipificación por bacteriocinas
9. Almacenar los aislamientos que requerirán ó óestudios con propósitos epidemiológicos
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a
Conocer la distribución de los patógenos y su p g yrelación
Ayuda en el diseño racional de métodos de Ayuda en el diseño racional de métodos de control de infecciones
Determinar si el patógeno relacionado epidemiológicamente está también
éti t l i dgenéticamente relacionado
Ofrece una advertencia temprana sobre t i l b t idé ipotenciales brotes epidémicos
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a
Determina si la emergencia de una R se debe a la diseminación de un mismo clon o a l f i d l difi la transferencia de genes que la codifican entre diferentes clones o interespecie (transferencia horizontal de genes)(transferencia horizontal de genes)
Permite conocer la/las fuentes de t i iócontaminación
Permite la investigación de reservorios de los clones epidémicos
Clon epidémico:
éclon responsable de un brote epidémico
Clon con comportamiento epidémico:
posee la habilidad de transmitirse rápidamente entre pacientes o entre personal hospitalario.
i d d i h l lEs una propiedad inherente al clon
Importancia: implementación inmediata de medidas de control para PREVENIR brotesmedidas de control para PREVENIR brotes
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalariaestud o de a ecc ó osp ta a a
• Electroforesis en gel de campo pulsado •- Electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE)
• Mét d b d i d •- Métodos basados en enzimas de restricción
• A áli i d lá id•- Análisis de plásmidos
•- Métodos de tipificación basados en PCR
Aportes de la Biología Molecular al estudio de la Infección Hospitalaria
Costo efectivas?
estud o de a ecc ó osp ta a a
Costo efectivas?
• La identificación de la clonalidad del patógeno indica más tempranamente un brotebrote
• Reconocimiento temprano de la transmisión persona a personatransmisión persona a persona
• Investigación más racional de brotes verdaderos y la fuente del mismoverdaderos y la fuente del mismo
Reservorios de microorganismos lti i t t h it l imultiresistentes hospitalarios
• PersonasPersonas– Pacientes infectados
• Del propio centro• Del propio centro• Procedentes de otros centros
– Pacientes o personal colonizadoPacientes o personal colonizado• Reservorios inanimados (ambientales)
Superficies– Superficies– Reservorios húmedos
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau SmaltoBLEE BLEE
Clonal
Reservorio pacientes
Ocasional
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Pacientes colonizados como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTEALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:
• SARM• ERV• ERV• A. baumannii• K. pneumoniae BLEE
Los pacientes internados son el reservorio más importante de algunos
i i ltiRmicroorganismos multiR
• InfecciónInfección• Mucho más frecuente: colonización
asintomática (piel tracto digestivo faringeasintomática (piel, tracto digestivo, faringe, aparato respiratorio)
Personal colonizado como reservorioALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTEALTA IMPORTANCIA HABITUALMENTE:
• SARMSARM
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Aba SmaltoBLEE BLEE
Clonal
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
• Reservorios “secos” (superficies, etc)CGP: SARM ERV– CGP: SARM, ERV
– A. baumannii– Ojo a microorganismos no esperados– Ojo a microorganismos no esperados...
• Reservorios “húmedos” (soluciones• Reservorios húmedos (soluciones, sumideros, etc)– BGN particularmente P aeruginosaBGN, particularmente, P. aeruginosa,
S. maltophilia
Transmisión de microorganismos multiRg
• Contacto• Contacto– Directo
• Objetos contaminados• Objetos contaminados• Sanitarios colonizados
– IndirectoIndirecto• Vehículo: sanitarios (transmisión
cruzada)
• Gotas• Excepcionalmente otrasExcepcionalmente otras
El personal de salud es el vehículo más importante para transmisión de importante para transmisión de microorganismos en el hospital
• Colonización transitoria de nuestras manos y guantes tras contactar conmanos y guantes tras contactar con– Pacientes colonizados (TRANSMISION
CRUZADA)CRUZADA)
– Superficies y objetos colonizados
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau SmaltoBLEE BLEE
Clonal
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau SmaltoBLEE BLEE
Clonal Sólo ocasio-
nalmente
Mixto Mixto (endemia)
nalmente
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Diseminación clonal
La clonalidad implicaLa clonalidad implica...
• Transmisión entre pacientes (en p (general, transmisión cruzada)
/óy/ó
• Fuente/reservorio común Fuente/reservorio común (sanitario, ambiental)
La ausencia de clonalidad implica...
• Múltiples reservorios
• Entrada frecuente de casos del
exteriorexterior
• Selección por uso de antibióticos• Selección por uso de antibióticos
¿Clonalidad?¿Clonalidad?
Relación témporo-espacialRelación témporo-espacialA veces difícil de demostrar exige obtener información epidemiológica adecuada de p gCADA caso
Similitud de biotipo, antibiotipo, etcSimilitud de biotipo, antibiotipo, etcSólo orientativo (grandes limitaciones)
E di l l (REFERENCIA)Estudio molecular (REFERENCIA)Electroforesis en campo pulsanteOtrasOtras
SARM ERV EcBLEE
KpBLEE
Pae Abau SmaltoBLEE BLEE
Clonal Sólo ocasio-
nalmente
Mixto Mixto (endemia)
nalmente
Reservorio pacientes
Reservorio ambiental
Uso antibióticos
Medidas de control basadas en la epidemiología
• Reservorio– Pacientes cultivos de vigilancia– Ambiental limpieza (en algunos casos,
cultivos ambientales)• Transmisión• Transmisión
– Clonal• higiene de manos, precauciones de contacto
i bi l??• reservorio ambiental??– Policlonal
• Mismo mecanismo de R transmisión de plásmidos/integrones precauciones de contacto?
• Distintos mecanismos uso de antibióticos?
• Factores favorecedores– Uso de antibióticos
LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS
ORGANISMOS MULTIRESISTENTES
ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE ES UNA PRIORIDAD NACIONAL QUE
REQUIERE QUE TODAS LAS REQUIERE QUE TODAS LAS
INSTITUCIONES ASUMAN LA
RESPONSABILIDAD