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“El presente contrato se encuentra sometido a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro”
Registro Mercantil de Madrid 679/257 - 3ª/2012.
Santa Lucía, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros fundada en 1922Sede Social. Plaza de España, 15. 28008 Madrid.
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ÍNDICE Página
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CUADRO EXTRACTADO DE LAS GARANTÍAS DE LA PÓLIZA . . . . . . . . . . 2
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo Preliminar - Bases del Contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Artículo 1 – Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Artículo 2 – Perfección y toma de efectos del contrato . . . . . . . . . . . . . . 7
Artículo 3 – Duración del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Artículo 4 – Modificaciones del contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Artículo 5 – Bonificación por baja siniestralidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Artículo 6 – Anticipos de reembolso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Artículo 7 – Solicitud de reembolso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Artículo 8 – Tramitación de siniestros y acceso al Cuadro Médico concertado. 10
Artículo 9 – Comunicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Artículo 10 – Ley aplicable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
OBJETO DEL SEGURO Y GARANTÍAS BÁSICAS
Artículo 11 – Objeto del seguro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Artículo 12 – Garantías básicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Artículo 13 – Exclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Artículo 14 – Reembolso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Artículo 15 – Limitaciones a la cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Artículo 16 – Períodos de carencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS
1 – Asistencia en viaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2 – Segunda opinión médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3 – Servicio odonto-estomatológico baremado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4 – Servicio médico telefónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 – Servicio de consejo psicológico telefónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6 – Servicio de bienestar y salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
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CUADRO EXTRACTADO DE LAS GARANTÍAS DE LA PÓLIZA
Este cuadro recoge, de una forma resumida, las garantías básicas y comple-mentarias de la póliza. En todo caso será de aplicación lo establecido en las condicionesde la presente póliza.
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GARANTÍAS BÁSICAS
GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS
1. ENFERMERÍA.
2. ESPECIALIDADES MÉDICAS.
3. HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.
5. OTROS SERVICIOS.
6. TRATAMIENTOS ESPECIALES.
7. URGENCIAS.
1. ASISTENCIA EN VIAJE.
2. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA.
3. SERVICIO ODONTO-ESTOMATOLÓGICO BAREMADO.
4. SERVICIO MÉDICO TELEFÓNICO.
5. SERVICIO DE CONSEJO PSICOLÓGICO TELEFÓNICO.
6. SERVICIO DE BIENESTAR Y SALUD.
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1. La presente póliza ha sido contratada sobre la base de las declaraciones formu-ladas por el Tomador del seguro o el Asegurado en la solicitud-cuestionario quele ha sido sometido y que motivan la aceptación del riesgo por el Asegurador,con la asunción, por su parte, de las obligaciones derivadas del contrato a cam-bio de la prima correspondiente.
2. La solicitud-cuestionario suscrita por el Tomador del seguro o el Asegurado y estapóliza constituyen un todo unitario fundamento del seguro que sólo alcanza, den-tro de los límites pactados, a los riesgos especificados en la misma.
3. Si el contenido de la póliza difiere de las cláusulas acordadas, el Tomador del seguroo el Asegurado podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de un mes a contar desdela entrega de la póliza, para que subsane la divergencia existente. Transcurridodicho plazo sin efectuar la reclamación, se estará a lo dispuesto en la póliza.
4. En el supuesto de indicación inexacta de la fecha de nacimiento del Asegurado,el Asegurador sólo podrá impugnar el contrato si la verdadera edad del Asegurado,en el momento de la entrada en vigor del contrato, excede de los límites de admi-sión establecidos por aquél. En otro caso, si como consecuencia de una declara-ción inexacta de la edad del Asegurado, la prima pagada es inferior a la quecorrespondería pagar, el Asegurador podrá reclamar al Tomador el importe corres-pondiente a la parte proporcional de las prestaciones realizadas por el Aseguradorsegún la prima que realmente hubiere debido abonar.
En este contrato se entiende por:
1. Accidente: La lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa yajena a la intencionalidad del Asegurado que produzca invalidez permanente omuerte. A estos efectos, se consideran accidentes de circulación aquéllos que elAsegurado pueda sufrir:
a) Como peatón, causado por un vehículo.
b) Como conductor o pasajero de un vehículo terrestre.
c) Como usuario de transportes públicos.
2. Acto médico: Toda asistencia sanitaria realizada por un profesional de la medi-cina, prueba médica diagnóstica o terapéutica, y/o tratamiento médico encaminadoa la recuperación del estado de salud de un Asegurado.
Artículo 1. DEFINICIONES
Artículo Preliminar. BASES DEL CONTRATO
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DISPOSICIONES GENERALES
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3. Asegurado: La persona física titular del interés objeto del seguro que, en defectodel Tomador, asume las obligaciones derivadas del contrato.
4. Asegurador: SANTA LUCÍA, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros, que asumeel riesgo contractualmente pactado.
5. Asistencia domiciliaria: Asistencia del médico generalista o de A.T.S./D.U.E. alAsegurado en su domicilio cuando la patología del enfermo requiera cuidadosespeciales sin llegar a precisar ingreso hospitalario y siempre previa prescripcióndel médico. No incluye los gastos generados por la asistencia de tipo social, hos-telería, lencería, alimentación, medicación, monitorización, material sanitario ycuidados no específicos del médico general, A.T.S./D.U.E. ni la permanencia con-tinuada de los profesionales sanitarios en el domicilio del Asegurado.
6. A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejerciciode la actividad de enfermería.
7. Cuadro Médico o Guía Médica: El Tomador y los Asegurados quedan informadosy asumen que los profesionales y los centros que integran el Cuadro Médico (oGuía Médica) actúan con plena independencia de criterio, autonomía y exclu-siva responsabilidad en el ámbito de la prestación sanitaria que les es propia.
8. Enfermedad: Toda alteración del estado de salud cuyo diagnóstico y confirma-ción sea efectuado por un médico legalmente reconocido y cuyas primeras mani-festaciones se presenten durante la vigencia de la Póliza y haga preciso untratamiento médico o quirúrgico.
9. Enfermedad, lesión, defecto o deformación congénita: Toda enfermedad con laque nace el Asegurado, por haberse contraído en el seno del útero materno o portener un origen genético. Una afección congénita puede manifestarse y ser reco-nocida inmediatamente después del nacimiento, o bien ser descubierta más tarde,en cualquier período de la vida del Asegurado.
10. Enfermedad de larga duración: Procesos patológicos con tendencia a la cronifi-cación, tales como los accidentes cerebro-vasculares (ACV), procesos comatosos,procesos rehabilitadores en personas de edad avanzada, enfermedades termina-les, etc., con hospitalización del Asegurado por prescripción facultativa por unperíodo superior a 60 días de forma continuada en cada año natural. Es decir, pato-logías cuyo tratamiento, una vez superada su fase crítica o aguda, pasa a ser decarácter paliativo y no curativo.
11. Enfermedad preexistente: Toda enfermedad del Asegurado padecida con anterio-ridad a la contratación de este seguro.
12. Franquicia: Cantidad o porcentaje, expresamente pactada en la póliza, que se dedu-cirá de la indemnización que corresponda en cada siniestro y que será a cargodel Asegurado, pudiendo ser su cuantía actualizada anualmente.
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13. Hospital: Establecimiento legalmente constituido con el fin de recibir enfermoso accidentados para su tratamiento como pacientes. A estos efectos, será requi-sito indispensable que dichos establecimientos dispongan de servicios médicosy de enfermería durante las 24 horas del día, así como de los instrumentos téc-nicos necesarios para el diagnóstico y la intervención médico-quirúrgica. No seincluyen bajo este concepto centros de reposo, de convalecencia, de rehabilita-ción, de cuidados crónicos o de servicios especializados de enfermería, así comolas residencias para la tercera edad, hoteles, balnearios, los lugares para el tra-tamiento de drogodependencias o alcoholismo y las instituciones psiquiátricas.
14. Hospitalización: Permanencia del Asegurado como paciente en un hospital duranteun período superior a 24 horas.
15. Hospitalización de carácter socio-familiar: Es la asistencia no derivada de pato-logías médicas objetivas susceptibles de ingreso en un hospital a juicio de unmédico concertado por el Asegurador.
16. Hospital de día: El hecho de que una persona figure registrada como paciente enaquellas unidades del hospital así denominadas específicamente, tanto médicascomo quirúrgicas o psiquiátricas, para recibir un tratamiento concreto o por haberestado bajo la acción de una anestesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendoo no realizar una de las comidas principales en dicha unidad.
17. Intervención quirúrgica: Toda operación mediante incisión u otra vía de abor-daje interno efectuada por un médico y que normalmente requiere la utilizaciónde una sala de operaciones.
18. Médico: Profesional legalmente capacitado y autorizado para el ejercicio de lamedicina en el lugar en que practica.
19. Médico especialista o Especialista: Médico que dispone de la titulación necesa-ria para ejercer su profesión dentro de una de las especialidades médicas legal-mente reconocidas.
20. Período de carencia: Intervalo de tiempo durante el cual, vigente el seguro, no sonefectivas algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantías de la Póliza.Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de entrada en vigor dela Póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella.
21. Plazo de disputabilidad: Intervalo de tiempo contado desde la fecha de entradaen vigor de la póliza para cada uno de los Asegurados incluidos en ella, duranteel cual el Asegurador puede rechazar la cobertura de prestaciones o dejar sin efectoel contrato teniendo como causa la existencia de enfermedades anteriores opreexistentes del Asegurado que éste no declaró en el cuestionario de salud.Transcurrido dicho plazo, el Asegurador sólo tendrá esa facultad en el caso de queel Tomador y/o Asegurado hayan actuado dolosamente omitiendo intencionada-mente en el cuestionario de salud dichas enfermedades anteriores o preexistentes.
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22. Póliza: El documento que contiene las condiciones reguladoras del seguro.
Forman parte integrante de la póliza las Condiciones Generales, las Particularesy Especiales que individualizan el riesgo, y los Suplementos y Apéndices que seemitan a la misma para complementarla o modificarla.
23. Prima: El precio del seguro. El recibo contendrá, además, los recargos e impues-tos de legal aplicación.
24. Prótesis: Todo aquel aparato o dispositivo destinado a reparar artificialmente la faltade un órgano o parte de él.
25. Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilización deservicios sanitarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por laPóliza.
26. Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad del Asegurador que se expide y entregaa cada Asegurado incluido en la póliza y cuyo uso, personal e intransferible, esnecesario para recibir los servicios cubiertos por la póliza.
27. Tomador del seguro: La persona que junto con el Asegurador suscribe este contratoy al que corresponden las obligaciones que del mismo se deriven, salvo las que,por su naturaleza, deban ser cumplidas por el Asegurado.
28. Uso compasivo de medicamentos en investigación, o en condiciones diferentes delos autorizados o no autorizados en España:
1. Uso compasivo de medicamentos en investigación: Utilización de un medicamentoantes de su autorización en España en pacientes que padecen una enfermedad cró-nica o gravemente debilitante o que se considera pone en peligro su vida y queno pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado. El medi-camento del que se trate deberá estar sujeto a una solicitud de autorización decomercialización, o bien deberá estar siendo sometido a ensayos clínicos.
2. Uso de medicamentos en condiciones diferentes de los autorizados: Uso demedicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica auto-rizada.
3. Acceso a medicamentos no autorizados en España: Utilización de medicamentosautorizados en otros países pero no autorizados en España, cuando no cum-plan con la definición de uso compasivo de medicamentos en investigación.
29. Urgencia Vital: Necesidad inmediata de tratamiento médico o quirúrgico, a finde evitar un daño irreparable a la salud del Asegurado, que se produciría por lademora de más de seis horas en la realización de la intervención o tratamiento.
30. Viaje: El desplazamiento del Asegurado a más de 100 kilómetros de su domici-lio habitual o al extranjero y por un tiempo inferior a tres meses.
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El contrato se perfecciona por el consentimiento manifestado por la suscripción dela póliza por las partes contratantes. La cobertura contratada y sus modificaciones oadiciones no tomarán efecto mientras no haya sido satisfecho el recibo de prima, salvopacto en contrario.
En caso de demora en el cumplimiento de cualquiera de ambos requisitos, las obli-gaciones del Asegurador comenzarán a las 24 horas del día en que hayan sido cum-plimentados.
La presente póliza de seguro entrará en vigor en el día indicado en las CondicionesParticulares y vencerá el 31 de diciembre siguiente a la suscripción del mismo. La pólizaserá renovable tácitamente por períodos anuales salvo oposición expresa del Tomador,Asegurado o Asegurador, manifestada por escrito con una antelación de al menos dosmeses respecto al vencimiento de cualquier anualidad, que coincidirá en todo caso conel 31 de diciembre de cada año.
Las coberturas de la póliza cesarán automáticamente al producirse la resolucióndel contrato, sin que el Asegurado tenga derecho al reembolso de los gastos médicosincurridos con posterioridad a dicho momento.
En el supuesto de existencia de reserva o declaración inexacta en las declara-ciones del Tomador o del Asegurado, el Asegurador podrá rescindir la relación con-tractual en el plazo de un mes desde que se haya conocido dicha reserva oinexactitud.
Transcurrido el plazo de un año desde que se hubiera satisfecho la primeraprima o fracción de ésta, el Asegurador no podrá impugnar la póliza, salvo que elTomador o el Asegurado hubieran actuado con dolo al efectuar las declaracionesesenciales.
La presente póliza se extinguirá para un Asegurado conforme al régimen estable-cido por la Ley de Contrato de Seguro. En todo caso, la presente póliza de seguro seextinguirá para un Asegurado:
– A su fallecimiento.
– Si al contratar incurrió en dolo o culpa grave o en caso de agravación del riesgosi no lo comunica al Asegurador, o actúa de mala fe.
Artículo 3. DURACIÓN DEL SEGURO
Artículo 2. PERFECCIÓN Y TOMA DE EFECTOS DEL CONTRATO
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– Si no emplea los medios a su alcance para limitar razonablemente los costesde la prestación, pudiendo perder el derecho a la misma si se comprueba queha obrado con mala fe o abuso manifiesto.
– Si no facilita al Asegurador, en caso de accidente con un tercero civilmenteresponsable, la información y documentación necesaria para la reclamación queproceda.
También se extinguirá si el Asegurado impide la comprobación por parte delAsegurador de la realidad de las coberturas por las que solicita el reembolso.
Asimismo, el Asegurador se opondrá a la prórroga de la presente póliza para elAsegurado que alcance la edad de 65 años, salvo que tenga más de 10 años de anti-güedad en la póliza, en cuyo caso la póliza permanecerá en vigor. A este respecto,el Asegurado que no alcance esa antigüedad podrá optar por traspasar su coberturaa la póliza de Asistencia Sanitaria que el Asegurador tuviera en vigor en ese momento.
La extinción de la póliza para un Asegurado por cualquiera de estos motivos seproducirá en el día de su concurrencia o en el día en que el Asegurador tenga cono-cimiento de ellos, no existiendo para el Asegurado derecho a la devolución de la primano consumida en el mes en el que se hace efectiva.
Las altas de Asegurados estarán sujetas a lo estipulado en los Artículos 2 y 3 deestas Condiciones Generales, desde el día en que se hagan constar en el correspon-diente suplemento, siempre que éste haya sido firmado por las partes y el Tomadordel seguro haya pagado el aumento de prima que corresponda, salvo pacto en contrario.
Si el Tomador del seguro cambiara de domicilio, dentro de la localidad en queresida o a población distinta, lo deberá comunicar al Asegurador.
Anualmente, y dos meses antes del vencimiento del contrato, el Asegurador noti-ficará la prima del seguro para la siguiente anualidad en base a la tarifa de primasvigente para la misma, pudiendo oponerse el Tomador del seguro a la prórroga del con-trato hasta un mes antes al vencimiento del mismo.
El Asegurador garantizará la bonificación de las primas de esta póliza por bajasiniestralidad de los Asegurados que se encuentren en el supuesto contemplado a con-tinuación y por los períodos en él indicados:
Todos los Asegurados, que habiendo estado asegurados durante todo el año natu-ral inmediatamente anterior, tienen derecho a una mensualidad de prima gratuita,
Artículo 5. BONIFICACIÓN POR BAJA SINIESTRALIDAD
Artículo 4. MODIFICACIONES DEL CONTRATO
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cuando la siniestralidad de todos los Asegurados de la póliza en dicho año fuese infe-rior al 15 por 100 de las primas abonadas por todos los Asegurados de la póliza duranteese año. Además, la póliza debe haber estado en vigor, con garantías no suspendidaspor impago, durante el año completo anterior.
A estos efectos, el cómputo de la siniestralidad de ese año natural completo se efec-tuará el 30 de junio del año siguiente, no girándose el recibo correspondiente al mesde agosto a todas las pólizas que cumplan las condiciones establecidas en este apar-tado.
El Asegurador informaría de la gratuidad de esa prima al Tomador con derechoa ella, durante el mes de julio.
El Asegurado podrá solicitar al Asegurador un anticipo para atender al pago de gas-tos por actos o servicios médicos cubiertos por esta póliza, cuya cuantía se prevea supe-rior a la especificada en Condiciones Particulares.
Junto con la solicitud será preciso presentar un presupuesto elaborado por elCentro Médico o facultativo interviniente. Si al Asegurado se le hubiese exigido undepósito previo sería suficiente con la presentación del documento en el que se jus-tifique éste.
El Asegurador concederá como máximo un anticipo por el 60 por 100 de la can-tidad solicitada, previa firma del Asegurado o de su representante del documento enel que se reconozca la entrega del mismo.
El Asegurador se reservará el derecho de compensar el anticipo concedido alAsegurado en los primeros reembolsos de gastos médicos que éste le solicite.
Si por cualquier circunstancia, no se llevase a cabo el acto médico para el cualse solicitó el anticipo, el Asegurado procederá a su reintegro inmediato.
Para obtener el reembolso de los gastos cubiertos por este seguro, el Aseguradodeberá cumplimentar la correspondiente solicitud de reembolso, según modelo delAsegurador, a la que se acompañarán necesariamente las prescripciones médicas ori-ginales, las facturas originales correspondientes y todos los informes médicos pertinentesrelativos a tales facturas.
Las facturas correspondientes deberán reunir los requisitos exigidos en cadamomento por la normativa tributaria y, en todo caso, incluirán los datos identificati-
Artículo 7. SOLICITUD DE REEMBOLSO
Artículo 6. ANTICIPOS DE REEMBOLSO
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vos de la persona física o jurídica que ha prestado el servicio (nombre y apellidos orazón social, número de identificación fiscal, domicilio, número de colegiado, espe-cialidad médica, número de factura), del Asegurado destinatario del servicio (nombrey apellidos, número de identificación fiscal) y del acto médico prestado (descripción,fecha y importe en euros).
En todo caso, el Asegurador podrá solicitar del Asegurado toda la informaciónque estime necesaria para completar la documentación remitida. El Asegurado auto-riza al Asegurador para que los médicos designados por el propio Asegurador le efec-túen los exámenes médicos o revisiones que estimen oportunos.
El Asegurado tiene un plazo de dos meses para la presentación de la solicitudde reembolso desde la realización de la prestación.
El Asegurador, una vez aceptado el siniestro, deberá efectuar el reembolsode los gastos al Asegurado dentro de los cuarenta días siguientes a la recepción de la solicitud del reembolso y de la oportuna información adicional que le searequerida.
En caso de demora del Asegurador, respecto del plazo de cuarenta días fijadoen el párrafo anterior, éste abonará, en concepto de indemnización por demora, elpago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente en el momentoen que se devengue, incrementado en el 50 por 100. Estos intereses se consideraránproducidos por días, sin necesidad de reclamación judicial.
No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el inte-rés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.
El procedimiento a seguir para los siniestros correspondientes a las GarantíasBásicas es el siguiente:
1. El Asegurador pondrá su Cuadro Médico a disposición del Tomador y de losAsegurados en el momento de suscribir este contrato. El Cuadro Médico incluirálos hospitales, médicos, A.T.S./D.U.E., laboratorios de análisis y cualquier otro cen-tro o profesional necesarios para prestar los servicios médicos incluidos en las cober-turas de esta póliza.
2. El Asegurador proporcionará a cada Asegurado una tarjeta sanitaria, que podríaincluir una fotografía digital del Asegurado. Esta tarjeta sanitaria es propiedad delAsegurador y su uso es personal e intransferible por el Asegurado. El Aseguradodeberá comunicar inmediatamente la pérdida o sustracción de la tarjeta en un plazode setenta y dos horas, para su anulación por el Asegurador. El Asegurador noserá responsable por el uso indebido o fraudulento de la tarjeta en tales supues-
Artículo 8. TRAMITACIÓN DE SINIESTROS Y ACCESO AL CUADRO MÉDICOCONCERTADO
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tos. El Asegurado deberá devolver en un plazo de setenta y dos horas la tarjeta sani-taria en el momento en que quede resuelta esta póliza de seguro.
3. El Asegurado se obliga a presentar la citada tarjeta sanitaria al requerir del CuadroMédico cualquiera de los servicios médicos cubiertos por esta póliza. El Aseguradorliquidará directamente la totalidad de los gastos correspondientes a la utilizaciónde tales servicios, quedando exonerado de efectuar reembolso alguno de los gas-tos que el Asegurado hubiera podido satisfacer por no presentar su tarjeta sani-taria, así como lo que hubiese abonado por mejoras por él solicitadas y nocomprendidas en los acuerdos firmados por el Asegurador para la confección delCuadro Médico.
4. Los Asegurados o persona que les representen comunicarán previamente alAsegurador, cualquier intervención quirúrgica u hospitalización del Asegurado enun Centro del Cuadro Médico a efectos de que se autoricen los mismos. En lossupuestos de urgencia, esta comunicación se realizará en el plazo máximo desiete días. La comunicación comprenderá todos los detalles acerca del proceso deter-minante de la intervención quirúrgica u hospitalización y cuantos datos sean nece-sarios o requeridos por el Asegurador.
5. Los medios diagnósticos y tratamientos especiales que precisan la comunicacióny autorización previa del Asegurador para su realización por el Cuadro Médico sonlos siguientes:
– Análisis clínicos: Cariotipos
– Radiodiagnóstico: Scanner (TC), Resonancia Magnética (RMN), RadiologíaVascular (Angiografía, Arteriografía Digital y similares), Medicina Nuclear, PET,PET-TC en procesos oncológicos, Radiología intervencionista y SPECT cerebral.
– Cardiología: Hemodinámica, Cateterismo y Doppler.
– Neurofisiología: Todas las técnicas (Electroencefalograma, Electromiograma y simi-lares).
– Nefrología: Diálisis y Riñón Artificial.
– Oncología: Radioterapia y Quimioterapia.
– Fisioterapia y Tratamientos de rehabilitación: Todas las técnicas.
– La corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, hipermetropía y astigma-tismo.
– Cápsula Endoscópica.
La solicitud de autorización del Asegurado deberá ir acompañada por prescripciónmédica correspondiente.
6. El Asegurado abonará al Asegurador, en cada período anual, una franquicia porcada acto o servicio médico, a partir del décimo, que reciba del Cuadro
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Médico, excepto por intervenciones quirúrgicas que requieran hospitalización.El importe correspondiente a cada franquicia será el fijado en las CondicionesParticulares.
7. Se considerarán como un solo acto médico franquiciable las consultas obstétri-cas que se efectúen durante el período de gestación y, para los menores de 2años de edad, las diez primeras consultas anuales de pediatría. En los tratamien-tos de rehabilitación se computará un acto franquiciable mensual. En los proce-sos graves de larga evolución no se computarán los actos médicos comofranquiciables.
8. El Asegurador habilitará el siguiente teléfono de asistencia 24 horas para la aten-ción de siniestros 902 24 2000
En caso de siniestro de las Garantías Complementarias, el Tomador del seguro oel Asegurado deberá ponerlo en conocimiento inmediato del
TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORASDesde España: 902 24 2000
Desde el extranjero: +34 91 572 43 30 (sólo para Asistencia en Viaje)
Para cualquier siniestro que afecte a la Garantía Complementaria de Segundaopinión médica, en caso de que el Asegurado sea diagnosticado de una de las enfer-medades graves contempladas en esta garantía, el Tomador del seguro o el Aseguradopodrá solicitar la confirmación de dicha enfermedad, cuál es el tratamiento más ade-cuado y los centros asistenciales y especialistas más prestigiosos que lo practican,poniéndose en contacto con el TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS.
A la solicitud telefónica habrá que aportar el informe del primer diagnóstico conlas exploraciones realizadas, análisis clínicos y cualquier otra documentación que indi-que que el Asegurado padece una enfermedad grave.
El informe facilitado por el Asegurado debe ser suficiente, preciso, fiable, concreto,significativo y válido en el tiempo.
Una vez estudiado el caso, se emitirá una segunda valoración avalada por cen-tros de reconocido prestigio.
El seguimiento mensual del paciente se efectuará vía telefónica, en el que se valo-rará la técnica terapéutica, el estado general en función del tratamiento; se aconse-jará, aclarará y ampliará la información que reciba el Asegurado y/o sus familiares yse realizará una valoración del pronóstico a medio y largo plazo según el tratamiento.
En caso de que decida obtener tratamiento en el extranjero, el Asegurado deberáremitir los informes médicos, así como facilitar la información adicional que le searequerida.
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Todas las comunicaciones de las partes que intervienen en el contrato deberánefectuarse por escrito o por cualquier otro medio indubitado que permita la veri-ficación de la certeza de las fechas de envío y recepción, así como de su contenido.
La Ley española será la aplicable al presente contrato de seguro.
Artículo 10. LEY APLICABLE
Artículo 9. COMUNICACIONES
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OBJETO DEL SEGURO Y GARANTÍAS BÁSICAS
El Asegurador:
– Asume, en los términos y con los límites que se expresan en las CondicionesGenerales y en Particulares, la asistencia médica y/o quirúrgica, según la práctica usual,en régimen ambulatorio y/o hospitalario, de las enfermedades o lesiones comprendidasen la descripción de los servicios de la póliza.
– Se obliga a reembolsar total o parcialmente los gastos que se deriven de tra-tamiento médico o quirúrgico realizado fuera del Cuadro Médico concertado que, aconsecuencia de enfermedad o accidente, el Asegurado precise durante la vigenciade la póliza y de acuerdo con las condiciones que se recogen en la misma.
El Asegurado:
– Podrá obtener el reeembolso total o parcial de los gastos que se deriven detratamiento médico o quirúrgico prestado en cualquier país del mundo, si bien entodo caso el Asegurado deberá residir habitualmente en España.
– Podrá libremente elegir los servicios del hospital, médico o A.T.S./D.U.E. queconsidere más oportuno. Asimismo, el Asegurado puede utilizar el Cuadro Médico con-certado por el Asegurador, sin perjuicio de las autorizaciones previas que sean nece-sarias con prescripción por facultativo de la Entidad.
– El Asegurado se obliga a presentar la tarjeta sanitaria al requerir cualquiera delos servicios concertados en el Cuadro Médico.
Artículo 11. OBJETO DEL SEGURO
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Sin perjuicio de las limitaciones, exclusiones y períodos de carencia previstos enCondiciones Generales y Particulares, el Asegurador se obliga a prestar los servicios quese deriven de tratamiento médico y/o quirúrgico que correspondan a las siguientes espe-cialidades y servicios:
1. ENFERMERÍA.
La cobertura de la presente póliza incluye los servicios ambulatorios y a domi-cilio de A.T.S./D.U.E., previa prescripción médica.
2. ESPECIALIDADES MÉDICAS.
2.1. Alergología e inmunología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode enfermedades alergológicas.
2.2. Anestesiología y reanimación.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas y toda clase de aneste-sias prescritas por un facultativo, incluida la anestesia epidural en parto.
2.3. Angiología y cirugía vascular.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas en el corazón y vasos sanguíneos.
Se incluye el tratamiento esclerosante de varices, la microespuma y el láser vas-cular. La finalidad terapéutica de estos tratamientos debe ser confirmada mediantela aportación de pruebas diagnósticas.
2.4. Aparato digestivo.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, los tratamientosy las intervenciones relacionadas con el sistema digestivo en las que se haya demos-trado su eficacia.
2.5. Cardiología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamien-tos derivados de las enfermedades del corazón.
No incluye los gastos correspondientes a las vacunas o autovacunas, que seránpor cuenta del Asegurado.
Artículo 12. GARANTÍAS BÁSICAS
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Asimismo, incluye la prevención de riesgos cardiovasculares en personas mayo-res de 40 años.
2.6. Cirugía cardiovascular.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas que afecten al corazón y/o los grandes vasos.
2.7. Cirugía general y digestiva.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas del aparato digestivo (incluida la cirugía realizada con téc-nica laparoscópica en aquellas patologías que se hayan demostrado su eficacia), asícomo todas aquellas intervenciones quirúrgicas no comprendidas en otras cirugías.
2.8. Cirugía maxilofacial.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas maxilofaciales y las extracciones de cordales.
2.9. Cirugía pediátrica.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de los menores.
2.10. Cirugía plástica y reparadora.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas e intervenciones quirúr-gicas de cirugía plástica y reparadora para restablecer lesiones y siempre que las mis-mas sean causadas por accidentes o enfermedades sufridos por el Asegurado duranteel período de vigencia del contrato.
Asimismo, se cubre la reconstrucción mamaria cuando sea consecuencia de uncarcinoma de mama y los injertos óseos de materiales biológicos.
2.11. Cirugía torácica.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de la cavidad torácica.
No incluye en ningún caso la cirugía estética, aún cuando se alegasen razonespuramente psicológicas o traumatológicas.
No incluye la asistencia y los tratamientos incluidos en las especialidades deestomatología de odontología.
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2.12. Dermatología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades de la piel.
2.13. Endocrinología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades de las glándulas endocrinas y del metabolismo, así como el tra-tamiento de la obesidad mórbida.
2.14. Geriatría.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades propias de la vejez.
2.15. Hematología y hemoterapia.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades de la sangre.
2.16. Medicina general y medicina de familia.
Sin perjuicio de lo establecido para cada categoría médica en particular, la cober-tura del presente contrato incluye los servicios de asistencia general, así como la asis-tencia médica a domicilio para supuestos de urgencia, únicamente en aquellaspoblaciones en el que el Asegurador tenga concertado dicho servicio.
2.17. Medicina interna.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades generales de los órganos internos.
2.18. Nefrología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode las enfermedades del aparato renal.
No se incluye el estudio y tratamiento de la diálisis crónica.
No se incluyen los gastos generados durante la estancia en residencias.
No se incluyen los tratamientos dietéticos.
No se incluyen los tratamientos del cuero cabelludo y de lesiones actínicas dela piel, ni la dermatoscopia (mole-max, epiluminiscencia y similares), ni el tratamientodermato-cosmético con láser.
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2.19. Neonatología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el trata-miento de las enfermedades del recién nacido durante su estancia en el centro hos-pitalario, con un máximo de 15 días desde su nacimiento y mientras que no se lehubiese dado el alta hospitalaria, siempre que el parto hubiera sido objeto de la cober-tura del presente contrato, con el límite previsto en Condiciones Particulares.
2.20. Neumología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el trata-miento de las enfermedades del aparato respiratorio.
2.21. Neurocirugía.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas del sistema nervioso.
2.22. Neurología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y el trata-miento de las enfermedades del sistema nervioso.
2.23. Obstetricia y ginecología.
La cobertura de la presente póliza incluye:
a) La asistencia al parto normal o por cesárea, incluyendo la anestesia epidural,con el límite previsto en Condiciones Particulares.
b) Los servicios necesarios para la vigilancia del embarazo por médico tocólogoy asistencia por éste a los partos, siempre que éstos sean objeto de coberturaen la presente póliza.
c) Un reembolso de los gastos incurridos con un máximo de 450 euros comoayuda para la conservación del cordón umbilical, siempre que el parto hubierasido objeto de la cobertura de la presente póliza.
d) Las enfermedades de los órganos genitales femeninos.
e) La planificación familiar incluyendo el control del tratamiento con anovula-torios, la ligadura de trompas y su reversión, así como la colocación de DIU(incluido el coste del mismo), su vigilancia y su posible retirada, siendo porcuenta de la Asegurada el coste de los medicamentos. Se excluye el coste ycolocación del DIU cargado de levonorgestrel.
f) La biopsia de corión, el triple screening y la amniocentesis. Esta última cuandola Asegurada tenga más de 35 años o exista un factor de riesgo conocido.
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g) Una revisión ginecológica anual.
h) Las intervenciones ginecológicas por vía laparoscópica.
2.24. Oftalmología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientoe intervenciones quirúrgicas de las enfermedades de los ojos, así como una consultaanual para la graduación visual.
Asimismo, se incluye la corrección con Láser Excimer o Lasik de la miopía, hiper-metropía y astigmatismo realizadas a través del Cuadro Médico concertado por elAsegurador. En todo caso el Asegurado abonará al Asegurador, con carácter previoa la intervención, una franquicia por el importe especificado en CondicionesParticulares y se regirá bajo los mismos períodos de carencia que cirugía.
2.25. Oncología médica.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de enfermedades tumorales.
2.26. Oncología radioterápica.
La cobertura de la presente póliza incluye el tratamiento de enfermedades tumo-rales mediante radioterapia.
2.27. Otorrinolaringología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el trata-miento e intervenciones quirúrgicas de las enfermedades del oído, laringe y con-ducto nasal.
Se incluye la radiofrecuencia en la especialidad de otorrinolaringología.
2.28. Pediatría y puericultura.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode enfermedades de los niños hasta cumplir los 16 años de edad.
2.29. Proctología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de las enfermedades relativas al recto.
Se excluyen las prótesis auditivas.
No se incluyen las consultas para la adaptación de lentes o lentillas ni el coste de éstas.
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2.30. Psiquiatría.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio y tratamientode enfermedades mentales y nerviosas bajo prescripción facultativa, con el límitemáximo de consultas previstas en Condiciones Particulares.
2.31. Reumatología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, análisis y tra-tamiento de las enfermedades reumáticas.
2.32. Traumatología y cirugía ortopédica.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de los traumatismos y alteraciones osteoarticulares.
Asimismo, se incluye la cirugía artroscópica, la nucleotomía percutánea y la qui-mionucleolisis.
2.33. Urología.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas, el estudio, el tratamientoe intervenciones quirúrgicas de las enfermedades del aparato urinario.
Asimismo, se incluye la vasectomía y la vaso-vasostomía como planificación fami-liar, el estudio de la esterilidad y diagnóstico de la impotencia.
3. HOSPITALIZACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Incluye la cobertura de los siguientes conceptos, con el límite previsto enCondiciones Particulares:
3.1. Gastos por honorarios de médicos, de ayudantes, de anestesistas, de A.T.S.o D.U.E, por utilización de quirófano, por medicamentos o por cualquier otro servi-cio médico prestado durante la hospitalización o intervención quirúrgica.
3.2. Gastos por estancia hospitalaria en habitación individual convencional concama para un acompañante.
3.3. Gastos por internamiento psiquiátrico, con el límite máximo de días de hos-pitalización previsto en Condiciones Particulares.
3.4. Gastos por estancia hospitalaria en Unidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.)o en Unidades de Cuidados Intensivos (U.C.I.).
3.5. Gastos por estancia del recién nacido en incubadora.
Se excluyen las curas de desintoxicación por estupefacientes, alcohol, deshabi-tuación tabáquica y las curas de sueño, así como los tratamientos de psicoterapia ypsicoanálisis.
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4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO.
La presente póliza incluye, previa prescripción facultativa del especialista corres-pondiente, los siguientes medios de diagnóstico:
4.1. Análisis clínicos, anatomopatológicos y biológicos.
La cobertura de la presente póliza incluye las siguientes pruebas:
– Bioquímica.
– Hematología.
– Microbiología.
– Parasitología.
– Citopatología.
– Anatomía patológica quirúrgica.
– Inmunohistoquímica.
4.2. Radiodiagnóstico.
La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de radio-diagnóstico:
– Radiología general, digestiva y ortopantomografías realizadas en hospitales ycentros de radiología.
– Ecografía 2D (Ecografía obstétrica 3D / 4D únicamente bajo reembolso de gastos).
– Mamografía.
– Mamografía digital.
– Scanner (TC).
– Resonancia magnética (RMN).
– Resonancia magnética vertical.
No se incluyen los test de intolerancia alimentaria.
No obstante, no se incluye la cama de acompañante en los supuestos de hos-pitalización en Unidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.) o Unidades de CuidadosIntensivos (U.C.I.), de hospitalización psiquiátrica y de estancia del recién nacidoen incubadora. En ningún caso se cubren los gastos correspondientes a uso de telé-fono, televisión, cafetería, manutención del acompañante o cualquier otro no direc-tamente relacionado con el tratamiento de la enfermedad o accidente.
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– Resonancia magnética exploraciones virtuales.
– Angiografía.
– Arteriografía digital.
– Medicina nuclear.
– PET.
– PET-TC en procesos oncológicos.
– Densitometría ósea.
– Radiología intervencionista o invasiva.
– SPECT cerebral para el estudio de enfermedades oncológicas y neurológicas.
La cobertura de la presente póliza incluye los medios de contraste que hayan sidosuministrados por el Centro Médico concertado por el Asegurador que haya reali-zado la prueba.
4.3. Cardiología.
La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnósticoen la especialidad de cardiología:
– Electrocardiograma.
– Holter T.A. y Holter ECG.
– Prueba de esfuerzo (Ergometría).
– Ecocardiograma y Eco-doppler.
– Hemodinámica.
– Estudios Electrofisiológicos.
4.4. Neurofisiología Clínica.
La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnósticoen la neurofisiología clínica:
– Electroencefalograma.
– Electromiograma.
– Potenciales evocados.
– Polisomnografía (estudio del sueño).
No se incluye el chequeo general full body.
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4.5. Endoscopias
La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de endoscopia. Se inclu-yen las cápsulas endoscópicas para el estudio de hemorragias digestivas de origenoculto.
4.6. Urodinámica.
La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de urodinámica.
4.7. Medicina Nuclear.
La cobertura de la presente póliza incluye los siguientes medios de diagnósticoen la medicina nuclear:
– Gammagrafía
– Tratamiento con isótopos radiactivos.
5. OTROS SERVICIOS.
5.1. Ambulancias.
La cobertura de la presente póliza incluye los traslados en ambulancia terrestreo U.V.I. móvil terrestre, siempre que, siendo prescritos por un facultativo, se hayan rea-lizado con ocasión de la hospitalización del Asegurado o en situaciones de urgenciahospitalaria.
5.2. Desplazamientos.
La cobertura de la presente póliza incluye el reembolso de los gastos que se indi-can a continuación, satisfechos cuando la intervención quirúrgica cubierta por elpresente contrato no pueda realizarse en la provincia en que resida el Asegurado.Esta circunstancia se acreditará mediante informe del Colegio Oficial de Médicosdel lugar de residencia o, en su defecto, del organismo que a juicio del Aseguradorofrezca garantías de imparcialidad, o en su caso, sin necesidad de acreditacióncuando tal circunstancia sea notoria. Cumplidos dichos requisitos, el Aseguradorabonará:
– Por desplazamiento del Asegurado superior a los 100 kilómetros, el importe esta-blecido en Condiciones Particulares. Cuando el Asegurado resida en una islao el acto médico deba realizarse en el extranjero, la prestación será, indepen-dientemente del número de personas que acompañen al Asegurado, de un
No se incluyen los desplazamientos para tratamientos de hospital de día, los tras-lados requeridos por tratamiento de rehabilitación, ni asistencia a consultas médi-cas en régimen ambulatorio.
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importe equivalente al precio de un billete de avión en clase turista para unmayor de edad, salvo que se trate de un menor que deba ir acompañado, encuyo caso, se reembolsará además el importe del billete de avión del acom-pañante mayor de edad.
– Por estancia extrahospitalaria del Asegurado y de un acompañante, el importeestablecido en Condiciones Particulares.
– Por estancia extrahospitalaria del acompañante cuando el hospital no le faci-lite alojamiento, el importe establecido en Condiciones Particulares.
5.3. Logopedia y foniatría.
La cobertura de la presente póliza incluye el tratamiento de la logopedia y fonia-tría cuando tengan por causa una intervención de laringuectomía o una enfermedadsobrevenida, con el límite máximo previsto en Condiciones Particulares.
5.4. Matronas.
La cobertura de la presente póliza incluye servicio de matrona en la asistenciaal parto en Sanatorio o Clínica.
5.5. Medicina Preventiva.
La cobertura de la presente póliza incluye un chequeo médico anual. Dicho che-queo médico incluirá una exploración física completa, una analítica elemental de san-gre y orina, y un electrocardiograma.
5.6. Medicamentos.
La cobertura de la presente póliza incluye el coste de medicamentos y fármacosque precisen adquirir los Asegurados no ingresados en un centro hospitalario y quepadezcan una enfermedad en la que concurran las siguientes condiciones:
– Que la supresión de la medicación ponga en peligro inminente su vida.
– Que sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad cuya duración pre-visiblemente se prolongue más de 60 días.
– Que el coste mensual de los medicamentos necesarios para el tratamientode la misma sea superior a la cantidad especificada en CondicionesParticulares.
Los medicamentos y fármacos cuyo importe reembolsará el Asegurador serán losestrictamente necesarios para el tratamiento de la enfermedad, siendo imprescindi-
No se incluyen las matronas a domicilio.
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ble la presentación de la receta y justificante de pago para obtener el reembolso desu importe.
La concesión de esta cobertura está condicionada a la aportación de un informemédico que, a juicio del Asegurador, justifique la necesidad de la medicación y laconcurrencia de las condiciones referidas.
5.7. Podología.
La cobertura de la presente póliza incluye las quiropodias anuales reflejadas en lasCondiciones Particulares.
5.8. Preparación al parto.
La cobertura de la presente póliza incluye los programas de preparación al parto,con el límite previsto en Condiciones Particulares.
5.9. Prótesis.
La cobertura de la presente póliza incluye el coste de las siguientes prótesis, bajoprescripción médica y autorización previa del Asegurador: válvulas cardíacas, marca-pasos, bypass vascular, prótesis de cadera, prótesis internas traumatológicas, las próte-sis mamarias y expansores consecuencia de un carcinoma de mama, injertos óseos,Lentes Intraoculares Monofocales (LIO), stent, mallas quirúrgicas, port-a-cath, anillos cor-neales y el implante coclear, con el límite máximo previsto en Condiciones Particulares.
5.10. Trasplantes.
La cobertura de la presente póliza incluye los gastos que se deriven del trasplantede córnea, trasplante autólogo de médula ósea y riñón, que se realicen en centros sani-tarios debidamente autorizados y con los límites y períodos de carencia previstos enlas Condiciones Particulares de la póliza.
El Asegurador no se hará cargo en ningún caso del coste del órgano a trasplan-tar ni de la gestión para su localización y obtención, que se efectuará por parte delequipo médico que practique la intervención, a través de la Organización Nacional deTrasplantes, quien realizará las gestiones necesarias para su consecución, siendo éstasde carácter gratuito.
5.11. Homeopatía.
La cobertura de la presente póliza incluye los gastos de consultas y tratamientosde Homeopatía realizados por un médico legalmente autorizado para ejercer la medi-cina en la Unión Europea, con las limitaciones previstas en Condiciones Particulares.
Se excluye el material ortopédico, corazón artificial y desfibrilador automáticoimplantable.
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6. TRATAMIENTOS ESPECIALES.
Son objeto de la cobertura de la presente póliza, siempre que hayan sido prescritospor un facultativo, los gastos derivados de los siguientes tratamientos especiales:
6.1. Aerosolterapia, ventiloterapia y oxigenoterapia.
La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de aerosolterapia, venti-loterapia y oxigenoterapia a domicilio, y en caso de que estos servicios se presten adomicilio, la medicación será a cargo del Asegurado.
6.2. Diálisis y riñón artificial.
La cobertura de la presente póliza incluye los tratamientos de diálisis y riñón arti-ficial en procesos agudos y reversibles, en régimen de hospitalización, quedando expre-samente excluidas las afecciones crónicas, con el límite máximo anual de sesionesprevisto en Condiciones Particulares.
6.3. Fisioterapia y tratamientos de rehabilitación.
La cobertura de la presente póliza incluye los tratamientos, con fines curativos,de rehabilitación y fisioterapia prescritos por un médico siempre que deriven de enfer-medad o accidente cubiertos por la presente póliza con los límites previstos enCondiciones Particulares.
Se cubren los drenajes linfáticos o presoterapia exclusivamente para el tratamientode edemas por complicaciones de procesos oncológicos.
Está cubierta la rehabilitación post-parto según los límites establecidos en lasCondiciones Particulares.
6.4. Litotricia renal y biliar.
La cobertura de la presente póliza incluye las operaciones de pulverización, den-tro de las vías urinarias, el riñón o la vesícula biliar, de las piedras o cálculos que endichos órganos haya.
6.5. Nutrición parenteral
La cobertura de la presente póliza incluye durante el período de hospitalización,los gastos derivados de la alimentación administrada por una vía distinta de la diges-tiva o intestinal.
6.6. Radioterapia.
La cobertura de la presente póliza incluye los servicios de radioterapia, cobalto-terapia y los tratamientos con acelerador lineal y la radioneurocirugía. No se inclu-yen las operaciones con Cyberknife.
6.7. Quimioterapia.
La cobertura de la presente póliza incluye el coste de los medicamentos citostá-ticos que se expendan en el mercado nacional, estén autorizados por el Ministeriode Sanidad y Política Social y sean aplicados en centro asistencial.
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6.8. Transfusiones de sangre o plasma.
La cobertura de la presente póliza incluye las transfusiones de sangre o plasmaderivadas de la hospitalización del Asegurado.
6.9. Tratamiento del dolor.
La cobertura de la presente póliza incluye las técnicas diagnósticas y terapéuti-cas para el tratamiento sintomático paliativo del dolor.
6.10. Reproducción asistida.
La cobertura de la presente póliza incluye las consultas para la detección de pro-blemas de infertilidad y esterilidad. Se incluyen tres ciclos de inseminación artificial,durante la vida de la Asegurada menor de 42 años de edad.
6.11. Ondas de Choque Extracorpóreas.
La cobertura de la presente póliza incluye la litiasis urinaria y calcificaciones mus-culotendinosas de la articulación escapular (hombro).
7. URGENCIAS.
La cobertura de la presente póliza incluye durante su vigencia la asistencia médicay/o quirúrgica de carácter vital e inaplazable, entendiéndose por tal aquella situa-ción en la que la demora por más de seis horas en la realización de la intervencióno tratamiento ponga en peligro la vida del Asegurado. En este caso no resultanaplicables los períodos de carencia.
Artículo 13. EXCLUSIONES
Se excluyen las urgencias vitales derivadas de patologías preexistentes nodeclaradas en el cuestionario de salud o derivadas de técnicas o tratamientos no cubiertas por el Asegurador.
Se excluyen los gastos derivados del banco de donantes.
Se excluyen las transfusiones o tratamientos con derivados de productossanguíneos o plasmáticos aplicados en traumatología.
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Quedan formalmente excluidos de la cobertura los siguientes conceptos:
a) Los gastos que deriven de enfermedades, lesiones, defectos o deformacionespreexistentes, salvo que hayan sido declarados en el cuestionario de salud y
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el Asegurador haya aceptado expresamente su cobertura en las CondicionesParticulares de la presente póliza.
b) Los gastos de farmacia, así como el correspondiente a las vacunas, los trata-mientos desensibilizantes y los tratamientos dietéticos, con excepción de aqué-llos que se encuentren cubiertos conforme estas Condiciones Generales.
c) La hospitalización de carácter socio-sanitario, así como los de hospitaliza-ción de larga duración cuando no exista posibilidad de curación. A esos efec-tos no se entenderá por curación la hospitalización cuya finalidad sea elmantenimiento y/o la mejoría.
d) Los tratamientos de reproducción asistida en cualquiera de sus formas, comopor ejemplo, inducción ovular, fertilización “in vitro” o técnicas de microci-rugía para tratamiento de la esterilidad, a excepción de la inseminaciónartificial tal y como se recoge en el apartado correspondiente.
e) El material ortoprotésico externo, las prótesis y fijadores externos y lostratamientos podológicos correctores.
f) Los tratamientos dietéticos (curas de adelgazamiento), la cirugía plástica y repa-radora con fines estéticos, la implantación de prótesis peneanas y la cirugía decambio de sexo, así como el láser vascular, dermatológico y similares, cuandono haya sido prescrito por facultativo con fin no estético, así como todos losactos médicos prestados por Centros de Medicina Estética o DermatologíaCosmética.
g) Los procedimientos diagnósticos no contrastados científicamente, los trata-mientos de medicina holística y biológica, otras medicinas alternativas (refle-xología, drenaje linfático con fines estéticos, osteopatía, floriterapia,quiropraxia, musicoterapia, organoterapia) y otras terapias alternativas.
h) El tratamiento y pruebas diagnósticas de alcoholismo crónico, drogadiccióny el uso de psicofármacos, estupefacientes o alucinógenos, así como enfer-medades o accidentes causados por ellos.
i) Los honorarios por tratamientos o diagnósticos en balnearios o curas de reposo,aun cuando hayan sido prescritas por un médico.
j) Los daños derivados de positividad analítica al Virus de InmunodeficienciaHumana (VIH), del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y delas enfermedades que del mismo se deriven.
k) La tentativa de suicidio, la mutilación voluntaria, cualquier accidente cau-sado por mala fe o intencionadamente por el Asegurado, su participación enriñas o en actividades delictivas.
l) Los ocasionados por la práctica profesional de cualquier deporte, así comola práctica de actividades de riesgo, paracaidismo y deportes aéreos, sub-marinismo y pesca submarina, alpinismo, participación en corridas o encierros
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de reses bravas, carreras automovilísticas o de motos, deportes de montañay espeleología.
m) Las enfermedades o accidentes derivados de guerras, actos de terrorismo ode carácter político y social, erupciones volcánicas, fenómenos sísmicos ometeorológicos de índole extraordinaria.
n) Las enfermedades o accidentes como consecuencia directa de la transmutacióndel átomo o de radiaciones de partículas atómicas y epidemias declaradasoficialmente como “catástrofe o calamidad nacional”.
o) Los gastos que correspondan a tests genéticos que tengan por finalidad cono-cer la predisposición del Asegurado o de su descendencia a padecer ciertasenfermedades relacionadas con el mapa genético.
p) Las prestaciones médicas derivadas de enfermedades o accidentes laborales,profesionales, las derivadas de la práctica federada de deportes y las cubier-tas por el Seguro del Automóvil de Suscripción Obligatoria.
q) Las prestaciones médicas realizadas en centros de la Seguridad Social o cen-tros integrados en el Sistema Nacional de Salud, incluidas las ComunidadesAutónomas, siempre que sean centros no designados expresamente por elAsegurador en la presente póliza.
r) Los gastos correspondientes a exámenes médicos que no tengan fines curati-vos, tales como la obtención de carnet de conducir, pruebas de paternidady pruebas similares.
s) Los gastos que se deriven de la interrupción voluntaria del embarazo.
t) Las técnicas diagnósticas y terapéuticas cuyo uso no sea habitual, científica-mente demostrado y comúnmente aceptado en el Sistema Nacional de Salud.
u) Medicamentos de uso compasivo.
v) Aquellas prestaciones no específicamente incluidas.
Se excluye asimismo la cobertura de cualquier gasto médico o quirúrgico:
a) Devengado mientras la cobertura se hallase suspendida por impago de pri-mas.
b) Que corresponda a servicios prestados por el cónyuge o parientes delAsegurado, hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad.
El Asegurador reembolsará al Asegurado el porcentaje fijado en CondicionesParticulares de los gastos satisfechos por éste, tanto en España como en el extranjero,cuya cobertura se incluya en el presente contrato.
Artículo 14. REEMBOLSO
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Teniendo en cuenta los porcentajes de reembolso mencionados en el apartadoanterior, el Asegurador cubrirá la utilización de determinados servicios o especiali-dades hasta los límites que se fijen en Condiciones Particulares.
El Asegurador está obligado a reembolsar los gastos médicos o quirúrgicos que sonobjeto de la presente póliza desde la fecha de efecto. No obstante, se establecen losperíodos de carencia, reflejados en Condiciones Particulares, para los servicios o espe-cialidades que se indican a continuación:
1. Para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas.
2. Para los siguientes medios de diagnóstico de alta tecnología:
– Scanner (TC).
– Resonancia Magnética (RMN).
– Angiografía.
– Arteriografía digital.
– PET.
– PET-TC en procesos oncológicos.
– Radiología intervencionista.
– Medicina nuclear.
– Polisomnografía.
– SPECT cerebral.
– Cápsula endoscópica.
3. Para la planificación familiar.
4. Para los tratamientos especiales recogidos en el artículo relacionado con la COBER-TURA DEL SEGURO de la presente póliza.
5. Para los gastos derivados del parto. En ningún caso estarán incluidos los gastos gine-cológicos y obstétricos incurridos por una Asegurada que estuviese embarazadacon anterioridad a la suscripción de la presente póliza.
6. Para los gastos derivados de la reproducción asistida cubierta por la presente póliza.
7. Trasplantes.
8. Cirugía bariátrica de la obesidad.
Se exonerará de estos períodos de carencia a la asistencia médica y/o quirúrgicaen caso de urgencia vital.
Artículo 16. PERÍODOS DE CARENCIA
Artículo 15. LIMITACIONES A LA COBERTURA
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1 . A S I S T E N C I A E N V I A J E
1. ANULACIÓN DE VIAJE
Si se anulara el viaje ya concertado por el Asegurado por su fallecimiento u hos-pitalización, el de su cónyuge no separado legalmente o de hecho o persona con la queconviviese de forma permanente en análoga relación de afectividad, sus ascendien-tes o descendientes de primer grado o colaterales en segundo grado por consangui-nidad, o a causa de un deber público de inexcusable cumplimiento, el Aseguradorreembolsará al Asegurado o Beneficiarios, previa justificación documental, los gastosoriginados por la anulación Hasta un máximo de 600 euros.
2. ENVÍO DE DOCUMENTOS Y OBJETOS PERSONALES OLVIDADOS
Si en el transcurso de un viaje el Asegurado hubiese olvidado en su domicilio algúndocumento imprescindible para el transcurso del mismo, el Asegurador organizará yasumirá los gastos de su envío a la dirección que al efecto señale el Asegurado.
Asimismo, en caso de que el Asegurado hubiera olvidado en el lugar en quehubiese residido durante su viaje algún objeto o documento o éstos hubiesen sidosustraídos ilegítimamente al Asegurado en dicho lugar y posteriormente recuperados, elAsegurador se encargará del envío a su domicilio.
El Asegurador únicamente organizará y asumirá los gastos del envío con un límitede 150 euros por asegurado y 450 euros por siniestro o unidad familiar.
3. DEMORA, CANCELACIÓN DEL VIAJE O PÉRDIDA DE CONEXIONES
Si el Asegurado estuviese en posesión de un billete confirmado de avión o barcode línea regular (siempre que la singladura tenga su origen o destino en un puertoextranjero) y se produjese el día del embarque un retraso, cancelación o falta de cone-xión entre dos trayectos previamente concertados, por un tiempo superior a 12 horaso con una noche por medio, por causa imputable al transportista, el Asegurador indem-nizará al Asegurado por los gastos ocasionados por tal imprevisto, previa justificacióndocumental, con un límite de 200 euros.
4. REEMBOLSO DE GASTOS POR DEMORA EN LA ENTREGA DE EQUIPAJES
El Asegurador reembolsará al Asegurado el importe de los artículos necesarios,previa presentación de las facturas originales correspondientes, como consecuenciade la demora de más de 24 horas en la entrega del equipaje facturado por el Asegurado
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GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS
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en transporte público, excepto en el viaje de regreso al domicilio del Asegurado, hasta el límite de 300 euros por persona y 1.200 euros por siniestro.
5. LOCALIZACIÓN DE EQUIPAJES
Siempre que el transporte sea en avión o en barco, el Asegurador prestará sucolaboración en las gestiones de búsqueda y localización en caso de pérdida total oparcial de los equipajes y efectos personales previamente facturados por el Asegurado.
6. DESPLAZAMIENTO DE UN ACOMPAÑANTE JUNTO AL ASEGURADO HOSPITA-LIZADO
Si el Asegurado fuera hospitalizado, con motivo de un riesgo cubierto por la póliza,siendo la previsión del tiempo de hospitalización superior a cuatro días, el Aseguradorpondrá a disposición de la persona que aquél designe, con residencia en España yque se encuentre en España en el momento de ocurrencia del siniestro, un billete deida y vuelta en avión (clase turista), ferrocarril (1ª clase) o transporte público y colec-tivo más idóneo para que pueda viajar desde su domicilio hasta el lugar donde seencuentre el Asegurado hospitalizado.
7. ASISTENCIA DOMICILIARIA A LA FAMILIA EN CASO DE DESPLAZAMIENTOJUNTO AL ASEGURADO HOSPITALIZADO
Si en virtud de la garantía Desplazamiento de un acompañante junto al Aseguradohospitalizado, su cónyuge no separado legalmente o de hecho o persona con la queconviviese de forma permanente en análoga relación de afectividad, se desplazara hastael lugar de ocurrencia del siniestro, dejando solos a hijos menores de diecisiete añoso personas mayores de sesenta y cinco con las que conviviese permanentemente, elAsegurador reintegrará los gastos ocasionados por la contratación de los servicios des-tinados al cuidado de los mismos, con un límite de 60 euros diarios y un máximo dediez días.
Sólo podrá utilizarse esta garantía si se hubiera hecho uso de la garantía deDesplazamiento de un acompañante junto al Asegurado hospitalizado.
8. GASTOS DE ESTANCIA PARA ACOMPAÑANTE EN CASO DE HOSPITALIZACIÓNDEL ASEGURADO
El Asegurador reintegrará al acompañante designado, previa presentación de lasfacturas originales correspondientes, los gastos de alojamiento y manutención ocasio-nados en el lugar donde el Asegurado se encuentre hospitalizado, hasta 125 eurosdiarios en España y 150 euros diarios en el extranjero, con un máximo de diez días,en cuyo cómputo se incluirán los días durante los que, por prescripción facultativa,el Asegurado hospitalizado deba prolongar su estancia en hotel antes de regresar asu domicilio.
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Sólo podrá utilizarse esta garantía si se hubiera hecho uso de la garantíaDesplazamiento de un acompañante junto al Asegurado hospitalizado.
9. ASISTENCIA A HIJOS MENORES DE DIECISIETE AÑOS DEL ASEGURADOHOSPITALIZADO EN VIAJE
Si el Asegurado viajara en compañía de hijos menores de diecisiete años y éstos que-dasen sin asistencia por causa de la hospitalización del Asegurado por tiempo superiora cuatro días, el Asegurador organizará a su cargo el regreso de los menores hasta su domi-cilio en España, con acompañamiento que garantice su cuidado si fuera necesario.
10. REGRESO ANTICIPADO DE ASEGURADOS QUE SE ENCUENTREN DE VIAJE
Si el Asegurado tuviese que interrumpir su viaje por fallecimiento de su cónyugeno separado legalmente o de hecho o persona con la que conviviese de forma perma-nente en análoga relación de afectividad, ascendientes o descendientes hasta segundogrado o colaterales de segundo grado por consanguinidad, el Asegurador le reembolsarálos gastos que se le originen por desplazamiento en avión (clase turista), ferrocarril (1ªclase) o transporte público y colectivo más idóneo para su regreso desde el lugar endonde se encuentre en ese momento hasta el de inhumación o incineración en España.
Existirá el mismo derecho en caso de siniestro grave producido en el inmuebleen que radique el domicilio particular o profesional propiedad del Asegurado, siem-pre que éste se vea obligado a interrumpir su viaje en el extranjero para regresar hastasu domicilio en España.
11. SERVICIO DE INFORMACIÓN PARA VIAJES AL EXTRANJERO
A través del TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS, el Asegurado podrá obte-ner información importante de orden administrativo o médico antes de iniciar su viajeal extranjero, tal como pasaportes, visados de entrada en el país de destino, vacunasexigibles, aduanas, moneda, tipos de cambio y otros servicios.
12. GASTOS MÉDICOS DE URGENCIA A CONSECUENCIA DE ENFERMEDAD OACCIDENTE GRAVES EN EL EXTRANJERO
Si el Asegurado se encontrara de viaje por el extranjero y sufriera una enferme-dad o accidente graves, el Asegurador le reembolsará, previa presentación de las fac-turas originales y certificados médicos correspondientes, los gastos médicos deurgencia que se le hubieran ocasionado en el país de ocurrencia del siniestro (hono-rarios médicos, medicamentos recetados por un médico o cirujano, hospitalizacióny ambulancia para un trayecto local por prescripción facultativa), hasta un límite de15.000 euros por Asegurado y siniesto.
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Los arreglos dentales de urgencia, precisados por el Asegurado durante su viaje en el extranjero, quedan cubiertos hasta un límite de 500 euros por Aseguradoy siniestro.
Se deberá comunicar el siniestro con anterioridad al mismo, o hasta 48 horas des-pués de producido, en el teléfono:
ASISTENCIA EN VIAJE +34 91 572 43 30
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Salvo pacto en contrario, no quedan cubiertos los siguientes gastos médicos:
a) Los derivados de cualquier enfermedad preexistente y/o congénita, afeccio-nes crónicas, dolencias o lesiones por accidente previamente diagnosticadaso por las que el Asegurado se encuentre en tratamiento médico.
b) Los procedentes de enfermedad mental.
c) Los de curas termales.
d) Los derivados del seguimiento del embarazo, incluso parto y puerperio,excepto las alteraciones patológicas agudas e imprevisibles de este estado.
e) Los derivados de la adquisición, implantación, sustitución, extracción y/o repa-ración de prótesis en general.
f) Los producidos por movimientos telúricos, inundaciones o erupciones volcá-nicas.
g) Los que tengan su origen en la ingestión o consumo intencionado de bebi-das alcohólicas, estupefacientes, drogas o medicamentos, salvo que estos últi-mos hubieran sido prescritos por un facultativo.
13. PROLONGACIÓN DE ESTANCIA EN HOTEL EN EL EXTRANJERO
Cuando por prescripción facultativa el Asegurado hospitalizado por enfermedado accidente graves ocurrido en el extranjero, por siniestro amparado por la coberturade Gastos médicos de urgencia a consecuencia de enfermedad o accidente gravesen el extranjero, debiera prolongar su estancia en el lugar en que se encontrase de viajey donde se produjo dicho siniestro tras finalizar su hospitalización y hasta recibir el altamédica para poder viajar, el Asegurador le reintegrará, previa presentación de lasfacturas originales correspondientes, los gastos de alojamiento y manutención, hasta 150 euros diarios y un máximo de diez días.
14. ANTICIPO DE FONDOS POR ACCIDENTE, ENFERMEDAD O ROBO EN ELEXTRANJERO
Si como consecuencia de accidente, enfermedad o robo de bienes ocurridos enel extranjero, el Asegurado quedara sin recursos económicos y no tuviera medios para
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obtenerlos, el Asegurador le anticipará la cantidad necesaria para hacer frente a susnecesidades urgentes, hasta un máximo de 1.000 euros.
El Asegurado se obliga a la devolución del importe prestado en cuanto regrese asu domicilio habitual y, como máximo, en el plazo de sesenta días. Si transcurridoese plazo no se hubiera efectuado la devolución de la cantidad prestada, el Aseguradorpodrá reclamarla incrementada en el interés legal del dinero aplicable en el momentode su reclamación.
En todos los casos, el Asegurador podrá solicitar del Asegurado algún tipo de avalo garantía que le asegure el cobro del anticipo.
15. ANTICIPO DE FIANZA JUDICIAL Y HONORARIOS DE ABOGADO EN ELEXTRANJERO
Si como consecuencia de un procedimiento judicial instruido por un accidentede circulación en el extranjero, se le exigiese al Asegurado el depósito de una fianza,el Asegurador le concederá un anticipo equivalente al importe de la fianza exigida, hasta15.000 euros por Asegurado. Asimismo, y en este supuesto, el Asegurador le anticiparálos honorarios de Abogado, hasta un límite de 7.500 euros.
En ambos casos, el Asegurador podrá solicitar del Asegurado algún tipo de avalo garantía que le asegure el cobro del anticipo.
16. DEPÓSITO DE FIANZA POR HOSPITALIZACIÓN EN EL EXTRANJERO
Si el Asegurado precisase ser hospitalizado en el extranjero, el Asegurador haráel depósito de la fianza que la administración del hospital le solicite, hasta 15.000 eurospor Asegurado y siniestro.
Siempre que el riesgo esté cubierto en la póliza, las cantidades entregadas en con-cepto de depósito de la fianza por hospitalización, se entenderán como anticipos dela suma a pagar por Gastos médicos de urgencia a consecuencia de enfermedad oaccidente graves en el extranjero.
17. INTÉRPRETE EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN EN EL EXTRANJERO
Si con motivo de un riesgo cubierto en la póliza, el Asegurado fuera hospitalizadoen el extranjero por tiempo superior a cuatro días y fuera necesaria la prestación de unservicio de intérprete para cubrir las necesidades médico-sanitarias que la hospitalizacióndel Asegurado requiriese, el Asegurador lo pondrá a disposición del Asegurado con la
Para esta cobertura son de aplicación las mismas exclusiones que para Gastosmédicos de urgencia a consecuencia de enfermedad o accidente graves en elextranjero.
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mayor urgencia posible. Los gastos cubiertos por el Asegurador quedan limitados a 60 euros diarios, con un máximo por siniestro de diez días.
18. REPATRIACIÓN SANITARIA EN CASO DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE GRAVESOCURRIDOS EN EL EXTRANJERO
Si el Asegurado se encontrara de viaje por el extranjero y sufriera una enferme-dad o accidente graves que impliquen un riesgo vital, el Asegurador organizará, cuandolos médicos lo aconsejen, la repatriación del Asegurado. Sólo las circunstancias deíndole médica tales como urgencia, estado del Asegurado y aptitud para viajar, deter-minarán si el transporte debe efectuarse y por qué medio (avión sanitario especial,helicóptero, avión de línea regular, coche-cama o ambulancia). El avión-ambulanciaestará limitado a Europa y países ribereños del Mediterráneo.
La decisión de repatriar será tomada conjuntamente por el médico que trate alAsegurado en el lugar del siniestro y los servicios médicos del Asegurador. Todos losservicios serán realizados bajo constante control médico.
Si tras la hospitalización y recibir el alta médica en el lugar del siniestro, no tra-tándose de una enfermedad o accidente graves que dé lugar a la repatriciación sani-taria cubierta por esta garantía, el Asegurado hubiera perdido los medios previstospara regresar a España o no pudiera continuar su viaje, el Asegurador organizará a sucargo el regreso a España en avión de línea regular o en el medio de transporte públicoy colectivo más idóneo, hasta un límite de 1.500 euros.
19. SERVICIO DE TRÁMITES ADMINISTRATIVOS PARA HOSPITALIZACIÓN
En caso de producirse la repatriación sanitaria del Asegurado, como consecuen-cia de enfermedad o accidente graves ocurridos en el extranjero, el Asegurador cola-borará en la gestión de cuantos trámites administrativos sean necesarios para formalizarla admisión del Asegurado en el hospital que le corresponda en función de su domi-cilio habitual.
20. ASISTENCIA A LOS ACOMPAÑANTES DEL ASEGURADO HOSPITALIZADO ENEL EXTRANJERO
Si el Asegurado viajara al extranjero en compañía de otras personas que también tuvie-ran la condición de Asegurados y el viaje se interrumpiera por la hospitalización o trasladode aquél hasta España, a causa de una enfermedad o accidente graves, el Asegurador orga-nizará a su cargo el regreso del resto de Asegurados hasta su domicilio en España.
21. ENVÍO DE UN MÉDICO ESPECIALISTA AL EXTRANJERO
Cuando el Asegurado presente, por un riesgo cubierto en la póliza, un cuadroclínico muy grave que no le permita ser trasladado y la asistencia médica que se le
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pueda prestar en el extranjero no sea la adecuada para su estado, el Asegurador enviaráun médico especialista al lugar donde se encuentre, siempre y cuando la legislaciónlocal le permita ejercer.
22. ENVÍO DE MEDICAMENTOS AL EXTRANJERO
Cuando el Asegurado, por un riesgo cubierto en la póliza, precise algún medi-camento de interés vital que no pueda ser obtenido en el lugar en donde se encuen-tre, el Asegurador organizará a su cargo su envío desde España o desde el país máspróximo en donde pueda ser obtenido, siempre que la legislación local permita el envíoy uso de dicho medicamento.
23. SERVICIO DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL Y MENSAJES URGENTES
El Asegurador, a través del TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS, informará ala familia del Asegurado, si fuera necesario, de toda solicitud de asistencia y de las ope-raciones de socorro desarrolladas.
El Asegurador tendrá a disposición de sus Asegurados el servicio permanente delTELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS para transmitir los mensajes urgentes relati-vos a las incidencias sobre riesgos cubiertos por la presente garantía.
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Salvo pacto en contrario, quedan excluidas las coberturas aseguradas deAsistencia en Viaje en los siguientes casos:
a) Cuando el Asegurado tenga su residencia habitual en el extranjero.
b) Cuando las lesiones sufridas se hayan producido por intento de suicidio.
c) Cuando las heridas o la enfermedad se hayan producido como consecuen-cia directa o indirecta de la reacción o radiación nuclear o contaminaciónradiactiva.
d) Cuando el Asegurado participe en rallyes o practique el alpinismo.
e) En las operaciones de rescate en montaña, simas, mar o desierto.
f) Cuando el viaje del Asegurado al extranjero tenga por objeto recibir trata-miento médico.
NO HACER USO DE LAS COBERTURAS DE LA GARANTÍA DE ASISTENCIA ENVIAJE NO DA DERECHO A INDEMNIZACIÓN ALGUNA.
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2 . S E G U N D A O P I N I Ó N M É D I C A
El Asegurador pondrá a disposición del Asegurado los medios necesarios para que,en caso de padecimiento de una enfermedad grave, se efectúe una segunda valora-ción a fin de confirmar o modificar el primer diagnóstico, se indique cuál es el trata-miento más adecuado, así como los hospitales y los facultativos más prestigiosos a nivelnacional e internacional que lo realicen.
En caso de existir alternativa, el Asegurado decidirá si el tratamiento se llevará acabo en España o en el extranjero.
Si el Asegurado decidiese viajar al extranjero para iniciar el tratamiento médico,el Asegurador se encargará de la prestación de un servicio de atención personali-zada que incluirá la coordinación de las citas médicas, la reserva de hotel y transportedel Asegurado y/o sus familiares, la contratación de intérpretes y las gestiones pre-vias a la admisión en el hospital. Los gastos de alojamiento, transporte y serviciosde intérprete y hospitalarios anteriormente referidos, serán a cargo del Asegurado,siendo a cargo del Asegurador el coste del servicio de asesoramiento y gestión delos trámites necesarios para el traslado del Asegurado y su ingreso en el hospital desig-nado.
A estos efectos, se entienden por enfermedades graves para la realización de unasegunda valoración las siguientes:
a) Enfermedades cardiovasculares.
b) Infarto de miocardio.
c) Cirugía de revascularización coronaria (Bypass).
d) Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas.
e) Esclerosis múltiple.
f) Parálisis.
g) Afección oftalmológica con el fin de salvar la vista.
h) Derrame, hemorragia o infarto cerebral.
i) Cáncer.
j) Insuficiencia renal.
k) SIDA.
Las exploraciones complementarias adicionales que en su caso fueran necesa-rias para poder realizar la segunda valoración, serán a cargo del Asegurado.
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l) Enfermedades inmunológicas.
m) Trasplante de órganos (corazón, pulmones, hígado, páncreas, riñón y médulaósea).
n) Parkinson.
o) Alzheimer.
p) Segunda valoración sobre intervenciones quirúrgicas.
PERÍODO DE CARENCIA
El período de carencia para esta garantía aparece recogida en las CondicionesParticulares de esta póliza.
3 . S E R V I C I O O D O N T O - E S T O M A T O L Ó G I C O B A R E M A D O
Mediante esta garantía, el Asegurador, a petición de alguno de los Aseguradosde la póliza, pondrá a su disposición en todo el territorio nacional un servicio odonto-estomatológico baremado, para lo cual se facilitará la Guía Dental por la que podránacceder a un cuadro médico de odontólogos y estomatólogos y solicitar, SIN COSTEADICIONAL, los servicios dentales que se especifican a continuación:
1. DIAGNÓSTICO ORAL
– Examen inicial oral y diagnóstico.
– Presupuesto.
– Examen de urgencia.
– Consulta profesional.
– Revisiones.
– Radiografía periapical.*
– Radiografía oclusal.*
– Radiografía de aleta.*
– Ortopantomografía.*
– Radiografía lateral (Telerradiografía).*
– Radiografía de A.T.M.*
– Serie radiográfica periodontal.*
(*) Las radiografías han de estar prescritas por un especialista de la Guía Dentaldel Asegurador y deben ser realizadas en los centros de radiodiagnóstico o imagenconcertados en el cuadro médico.
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2. ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
– Una tartrectomía anual (limpieza bucal).
– Educación de higiene oral.
– Enseñanza en técnicas de cepillado.
– Planificación de dieta para control de caries.
– Tinción e índice de placa.
– Aplicación tópica de flúor (máximo 2 al año).
3. CIRUGÍA ORAL
– Extracción dental simple.
– Extracción complicada y/o sutura.
– Extracción quirúrgica cordal semiincluido.*
– Extracción diente retenido en tejido óseo (con odontosección y/o osteotomía).
– Apertura y drenaje de abscesos.
– Frenectomía.
– Quistectomía con o sin extracción dental.
– Cirugía menor (tejidos blandos).
– Cirugía preprotésica.
– Retirada de puntos.
(*) Extracción de cordal solamente cubierta a través de cirugía maxilofacial.
– Extracción diente temporal.
4 . S E R V I C I O M É D I C O T E L E F Ó N I C O
El Asegurador pone a disposición del Asegurado un servicio médico telefónicopermanente, atendido por médicos de familia que le asesorarán sobre cualquier dudao consulta médica.
El resto de servicios dentales requeridos por el Asegurado a estos profesionales,los abonará directamente a los mismos según precios fijados en la Guía Dental paraeste servicio odonto-estomatológico baremado.
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5 . S E R V I C I O D E C O N S E J O P S I C O L Ó G I C O T E L E F Ó N I C O
El Asegurador pone a disposición del Asegurado un servicio por el que recibiráel apoyo psico-emocional que precise, a través de una evaluación psicológica telefó-nica, ya sea de carácter inmediato o programado, de un psicólogo clínico, que le faci-litará de forma personalizada y sin coste adicional, consejos y orientaciones que noconstituirán en ningún caso un diagnóstico clínico.
6 . S E R V I C I O D E B I E N E S T A R Y S A L U D
El Asegurador, a petición del Asegurado, pondrá a su disposición una gran varie-dad de tratamientos alternativos y terapias complementarias a precios exclusivos: ter-malismo y balneoterapia, cuidados faciales y corporales, medicina biológica y terapiasalternativas.
En función de sus necesidades o preferencias, podrá acceder a una amplia redde Balnearios, Centros de Medicina Estética y Centros de Belleza, siendo por cuentadel Asegurado el importe correspondiente a dichos servicios que abonará directamenteal centro o profesional, según el baremo de precios acordados por el Asegurador condichos centros o profesionales.
1. TERMALISMO Y BALNEOTERAPIA
El Asegurador ha seleccionado una amplia oferta de balnearios y estaciones ter-males en los que se administra, entre otros, tratamientos con aguas mineromedicina-les de indicación terapéutica, tanto en régimen ambulatorio como en tratamientos devarios días.
2. MEDICINA Y CIRUGÍA ESTÉTICA
– Rejuvenecimiento facial.
– Fototerapia antiacné.
– Rinoplastia (nariz).
– Otoplastia (orejas).
– Blefaroplastia (párpados).
– Lifting facial y liposucción.
– Mamoplastia (aumento/reducción de senos).
– Mastoplexia (remodelación/elevación de senos)
– Abdominoplastia, etc.
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Acceso a los últimos tratamientos de medicina estética: Ultracavitación; Liposuciónsin cirugía, Laserlipolisis, Radiofrecuencia; Vacumterapia; LPG y Fotodepilación Médica.
3. PODOLOGÍA
Además de las 6 quiropodias anuales incluidas, el Asegurador facilitará la conexióncon los mejores especialistas y clínicas podológicas en las que se aplican un amplioabanico de técnicas curativas en el tratamiento integral del pie.
4. ORTOPEDIA
Incluye el acceso a interesantes ventajas en los mejores centros en el ámbito dela ortopedia, con una amplia oferta de materiales que abarcan órtesis, yesos funcio-nales, siliconas, plantillas ortopédicas, etc., y que, además, le proporcionarán todo tipode ayudas técnicas y gran variedad de productos a su medida.
5. ÓPTICA Y AUDÍFONOS
Incluye descuentos especiales en numerosos establecimientos colaboradores enel ámbito de la óptica y la audifonía, descuentos en monturas, cristales, gafas de soly lentes de contacto; así como ventajas exclusivas en centros auditivos tales como estu-dio auditivo gratuito, descuentos en audífonos y financiación a medida.
6. PSICOLOGÍA, PEDAGOGÍA Y LOGOFONIATRÍA
El Asegurador orientará al Asegurado hacia los profesionales más cualificados enla materia, que le ofrecerán diferentes servicios adaptados a cada una de sus necesi-dades tales como, asesoría y orientación psicológicas, tratamiento de las múltiplesdificultades del habla y otros trastornos logofoniátricos, como las disfonías, tartamudez,disfasias y afasias, disglosias, deglución atípica, retraso en el habla y/o aprendizaje, dis-lexia o dificultades de aprendizaje.
7. REPRODUCCIÓN ASISTIDA
Incluye la conexión con los mejores centros especializados a la vanguardia enel campo del tratamiento de la infertilidad que aplican las más efectivas técnicas.
8. OTROS SERVICIOS DE MEDICINA ALTERNATIVA
El Asegurador pone a disposición de los Asegurados los mejores centros especia-lizados en medicina holística y biológica, así como terapias alternativas en las quedispondrán de una gran variedad de tratamientos y métodos terapéuticos comple-mentarios a la medicina convencional, basados en recursos naturales: homeopatía,
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acupuntura, naturopatía, hidroterapia, reflexología, drenaje linfático, osteopatía yquiropraxia.
9. TEST DE INTOLERANCIA ALIMENTARIA
El Asegurador, a petición del Asegurado, pondrá a su disposición el test de into-lerancia alimentaria que le ayudará a saber si sus dolencias, problemas de ansiedad,fatiga crónica, tendencia a la obesidad, trastornos respiratorios, dolores musculares,estreñimiento o diarrea, etc., son consecuencia de la ingestión de determinados ali-mentos.
• Test A-100
Realiza el test sobre 100 alimentos.
• Test A-200
Analiza el test de intolerancia alimentaria sobre 200 alimentos.
Al domicilio del Asegurado se le enviarán los resultados del test, fáciles de inter-pretar, y donde se incluirán los alimentos perjudiciales para su salud, así como una dietapersonalizada.
Además, el Asegurado que lo solicite podrá acceder a un servicio de ConsejoTelefónico a través del TELÉFONO DE ASISTENCIA 24 HORAS donde un experto ennutrición le resolverá todas sus dudas acerca del test de intolerancia alimentaria o dela dieta personalizada que le facilitaremos junto con los resultados de su test.
10. CONSERVACIÓN DE CÉLULAS MADRE EN CENTROS CONCERTADOS
Además de la ayuda de 450 euros para la conservación del cordón umbilical, para partos cubiertos en esta póliza, el Asegurador pone a disposición del Aseguradodescuentos en los servicios de conservación de células madre en centros con-certados
11. SANTALUCÍA EN FORMA
El Asegurador facilitará al Asegurado el acceso a una amplia red de profesiona-les especializados, y centros médico-estéticos y deportivos concertados con descuen-tos en matrícula y cuotas. Pondrá a su disposición los mejores especialistas en medicinay terapias alternativas, para ayudarle a alcanzar el estado físico y de salud que desee,a través de un sinfín de métodos y tratamientos, facilitándole el centro o profesionalmás cercano a su domicilio en la práctica o especialidad que necesite:
– Pilates, yoga y tai chi.
– Fitness terapéutico.
– Masaje deportivo, terapéutico, relajante, shiatsu, etc.
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– Quiropraxia.
– Rehabilitación del suelo pélvico.
– Centros deportivos.
12. VETERINARIOS
A través de los centros veterinarios que pone el Asegurador a disposición delAsegurado, éste podrá acceder a todo tipo de servicios veterinarios, que abarcan desdeconsultas, medicina quirúrgica integral, servicio de peluquería, alimentación y com-plementos, vacunaciones, microchip, diagnóstico por imagen, hasta desparasitaciones.
13. PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS. CIRUGÍA AMBULATORIA
A través de centros concertados, se pone a disposición del Asegurado los siguien-tes servicios a precios especiales:
• Balón Intragástrico.
• Cápsula Endoscópica.
• Láser Verde (próstata).
• Láser en Dermatología y Dermocosmética.
• Láser Vascular.
• Cirugía Percutánea del pie.
14. PRESTACIONES ASISTENCIALES A DOMICILIO
El Asegurador pone a la disposición del Asegurado todo tipo de pruebas ecográ-ficas y analíticas sin tener que desplazarse. En su casa o en su trabajo, con la mejor tec-nología y resultados informados por especialistas médicos radiólogos experimentados.Los informes serán enviados por correo postal certificado o vía e-mail.
También se encuentran disponibles fisioterapeutas y podólogos a domicilio.
15. FISIOESTÉTICA
La “Fisioestética” es la parte de la Fisioterapia dedicada a tratar la piel fusionandoestética y salud, para solucionar los problemas faciales y corporales estéticos másfrecuentes.
Acceso con descuentos a estos tratamientos altamente eficaces para potenciar losefectos de las dietas, los tratamientos anticelulíticos, reafirmantes, tratamientos de laretención de líquidos, estrías, cicatrices, tratamientos faciales, etc.
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16. MEDICINA PREVENTIVA. TESTS GENÉTICOS
Precios especiales en las siguientes pruebas:
• Prevención del cáncer de cuello de útero: HPV.
• Cardiohealth. Test Genético.
• Cribado cáncer de colon en sangre periférica.
• Perfil genético de la obesidad.
• Chequeo Oncológico.
• Pulmotest.
17. PEQUEPLAN. RESPIRO FAMILIAR-OCIO EN FAMILIA
Acceso a centros concertados con descuentos en:
• Bono “Días sin cole”.
• Guarderías.
• Talleres - Campamentos Educativos “días sin cole”.
• Ludotecas-Parques de Bolas.
• Matronatación.
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LAS PRESENTES CONDICIONES GENERALES SÓLO SERÁN VÁLIDAS SI VANACOMPAÑADAS DE LAS CONDICIONES PARTICULARES.
Hecho por duplicado en Madrid, en la fecha que figura en las CondicionesParticulares.
Leído y aceptado:
EL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO
El Asegurador:
Director General
11-2
011
/ Mod
. S-0
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“El presente contrato se encuentra sometido a la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro”
Registro Mercantil de Madrid 679/257 - 3ª/2012.
Santa Lucía, S.A., Compañía de Seguros y Reaseguros fundada en 1922Sede Social. Plaza de España, 15. 28008 Madrid.
