El rol de los cultivos de vigilancia en la neumonía asociada al respirador División Neumonología, Hospital de Clínicas Carlos M. Luna, Profesor Titular

El rol de los cultivos de

vigilancia en la neumonía

asociada al respirador

División Neumonología,

Hospital de Clínicas

Carlos M. Luna, Profesor Titular del Departamento de Medicina,

Orientación Neumonología.Universidad de Buenos Aires

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.agro.uba.ar/users/pineiro/images/UBA.jpg&imgrefurl=http://www.agro.uba.ar/users/pineiro/&h=971&w=969&sz=603&hl=es&start=1&um=1&tbnid=Sn5tJPyqrMJ2MM:&tbnh=149&tbnw=149&prev=/images?q=uba&um=1&hl=es&rlz=1T4SKPB_esAR258AR260&sa=N

• Miembro del Advisory Board de AstraZeneca, Pfizer, OM Pharma y Bayer.

• Speaker en reuniones científicas organizadas o financiadas por Pfizer y Merk.

• Research grant de Pfizer.• Investigador en Ensayos Clínicos de Pfizer, Novatis,

AstraZeneca, Cempra y Bayer.

CM Luna, Hospital de Clínicas

Conflictos de Interés

3

El 8 de mayo de 2007 en 1265 UTIs de 75 países, el 51% de 14.114 pacientes se consideró infectado.

Vincent J-L, et al JAMA 2009;302:2323

RESP ABD BACT REN/TU PIEL CATET SNC OTRAS0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Infección en la UTI (EPIC II)


4

¿Qué microorganismo causa esta neumonía?


Etiología de NAV 2008-2010 en Latinoamérica (n = 1442)

Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354

Gales AC, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2012;73:354

Resistencia en LA, SENTRY 1997/2010

* Tendencia a la resistencia estadísticamente significativa

7

34%

73%

27%

52%

28%22%

54%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

AlvarezLerma

Kollef Rello Ibrahim SanchezNieto

Ruiz SooHoo

NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado


El tratamiento ATB apropiado mejora la sobrevida de pacientes con NAV solo si se administra en forma precoz, antes de contar con el resultado del LBA.

Cuando el antibiótico inicial es inapropiado, un cambio subsiguiente luego de recibido el resultado del cultivo, no disminuye la mortalidad.

Mortalidad según adecuación del ATB en 3 momentos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

PRE-BAL POST BAL POST-RESULT

No AB APPROP INAPPROP

p = N.S. p = N.S.

}

} }

p<0.001

Luna CM, et al. Chest 1997; 111:676.

NAV, Tratamiento Inicial Inapropiado


9

9

32% 30% 31%38%

42%35%

92%

57%

92%

63%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Alvarez Lerma Celis Kollef Luna Rello

Appropriate

Inappropriate

Mortalidad y Tratamiento Inapropiado en NAV


≥ 106 cfu/mL

DIAS EN ARM

PR

EV

EL

EN

CIA

DE

LA

CO

LO

NIZ

AC

ION

DIA 0 a 2 DIA 3 a 5 DIA 6 a 10 DIA 10 a 20 DIAS > 200%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

48.3%

61.4%

76.6%79.6%

77.9%

671 AT en 272 ptes.

Luna CM datos no publicados

Colonización de la Vía Aérea * vs Duración de ARM


4

1211

14

0

2

4

6

8

10

12

14

GASTRIC PHARYNX TRACHEA LUNG

Ewig et al. AJRCCM 1998; 159:188

Colonización vs Etiología en NAV


12

Pathogens listed previously (S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA, antibiotic-susceptible EGNB)

PLUS

MDR pathogensP. aeruginosaK. pneumoniae ESBLAcinetobacter spp.MRSA

Anti-pseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime) OR

anti-pseudomonal carbapenem (imipenem or meropenem)

OR β-lactam/β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam)

PLUSAnti-pseudomonal fluoroquinolone

(ciprofloxacin or levofloxacin) OR aminoglycoside

(amikacin, gentamicin or tobramycin)PLUS

Linezolid or vancomycin (if MRSA risk factors are present or

there is a high incidence locally)

ATS-IDSA Guidelines. AJRCCM 2005; 171:388-416

Tratamiento Empírico Inicial, Comienzo Tardío o Factores de Riesgo para MR

Patógenos Antimicrobianos


13

Grupo 1 (MV < 7, no ATBs): 0% bacterias multi-resistentes

Grupo 2 (MV < 7, si ATBs): 30% bacterias multi-resistentes

Grupo 3 (MV ≥ 7, no ATBs): 12% bacterias multi-resistentes

Grupo 4 (MV ≥ 7, si ATBs): 59% bacterias multi-resistentes

Estos hallazgos proveen una base racional para elegir el tratamiento inicial en pacientes sospechados de NAV.

Trouillet et al. AJRCCM 1998;157:531

NAV producida por multi-resistentes


Aspirado traqueal

19CM Luna, Hospital de Clínicas

.

AT Rutinario y ATB temprano en NAV

Michel F, et al. Chest 2005; 127:589

Objetivo: evaluar si el cultivo cuantitativo del AT de rutina puede ayudar a predecir el causante de NAV y a seleccionar un tratamiento ATB apropiado.

Métodos: cultivo bi-semanal a 299 pacientes en VM ≥ 48 hs. Se diagnosticó NAV por LBA. Se consideró el AT pre – NAV como patógeno potencial.

Comienzo de la ARM


Resultado: Se registraron 75 episodios de probable NAV. La NAV fue confirmada en 41/75 por LBA. El AT identificó al germen en 34 (83%); no se identificó en 7 pero en 5 de ellos el ATB para el germen aislado fue apropiado para el patógeno, solo en 2 fue inapropiado.

P. aeruginosa fue el germen más frecuente (24%), el 60% resistente a ticarcilina. El 38% de los casos de comienzo tardío y el 25% de los de comienzo precoz, fueron debidos a bacterias multi - resistentes.

Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA.

Michel F, et al. Chest 2005; 127:589CM Luna, Hospital de Clínicas

17

El ATB resultó apropiado en 38/40 (95%), mejor criterios de Trouillet (83%) y ATS (68%, p = 0.005).

95%83%

68%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

AT Trouillet ATS

P = 0.005[

P = NS[

Michel F, et al. Chest 2005; 127:589

Aspirado traqueal rutinario y ATB temprano para NAV confirmada por LBA.


Objetivo: Determinar si cultivos de rutina realizados antes de la VAP en pacientes en la UTI puede ayudar a predecir los patógenos y seleccionar el tratamiento.

Métodos: estudio prospectivo en 125 pacientes consecutivos internados por NAV confirmados por BAL o CP.

Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.

Cultivos de rutina en el manejo de la NAV


19 Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.



Resultados:

Se aislaron 220 bacterias responsables de las NAV de LBA o CP, (104 o 103 ufc/ml).

73/220 (33%) estaban presentes en cultivos previos de múltiples sitios (53/73 sitos respiratorios) obtenidos antes de la NAV.

Además, se aislaron 342 microorganismos no responsables de la NAV.

36 (35%) de los agente responsables de NAV se cultivaron de las secreciones respiratorias de 102 NAV con cultivo previo (media 8,5 días antes).


Hayon J, et al. Chest 2002; 165:41.CM Luna, Hospital de Clínicas

21

Evaluamos si una estrategia basada en cultivos de aspirado endotraqueal de vigilancia resulta mejor que las guías ATS/IDSA para prescribir ATBs en NAV.

Se cultivó el AT 2 veces/semana {negativo, [<103], intermedio [≥ 103] y positivo [≥ 106

ufc/ml]}. Ante clínica de NAV se cultivó el LBA (negativo [< 104] y positivo [≥ 104 ufc/ml].

¿Es el cultivo rutinario del aspirado traqueal la mejor estrategia para administrar antibióticos en NAV?

CM Luna, Hospital de Clínicas Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

22

DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ARM V S D L M M J V S D L M M

INTUBACIÓN

EXTUBACIÓN

Esquema de cultivos de vigilancia

DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13


DÍa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Mechanically Ventilated

Patients Included

Performed atleast 1 ETA

N = 323

N = 283

Developed Suspected VAP

N = 83

N = 102 [55 patients with 65 episodes BAL (+); 28 patients with 37 episodes BAL (-)]

Patients

Suspected VAP episodes

At least one ETA performed during

the previous 7 days

Had performed a bronchoscopic

BAL

Resultados


N = 146

ETA 0 (N = 40), 1 (N = 33) or 2 (N = 19) DAYS BEFORE,

N = 92

VAPBAL (+)N = 59

NO VAPBAL (-)N = 33

ETA 3 (N = 12), 4 (N = 12), 5 (N = 9), 6 (N = 7) OR 7 (N =

14) DAYS BEFORE, N = 54

VAPBAL (+)N = 37

NO VAPBAL (-)N = 17

ETA/BAL pairs: Combination of one ETA performed

during 0 to 7 days previous to an episode of VAP+BAL culture from the day of VAP

ETAs from 0 to 2 days before VAP

ETAs from 3 to 7 days before VAP

Resultados


First VAP episode Ulterior VAP episode0%

20%

40%

60%

80%

100%33.9%

33.9%

61.1%

Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Resultados


P. aeruginosaP. aeruginosa

Acinetobacterspp

Acinetobacterspp

MRSA MRSA

OtherBacteria

OtherBacteria

Se definieron 146 diferentes pares cultivos del LBA (al tiempo de diagnóstico de NAV) + Cultivos del AT (recolectados ≤7 días antes). Comparamos 2 modelos de estrategias de prescripción de un esquema antibiótico empírico (basado en el AT vs basado en las guías ATS/IDSA). Se analizó si el tratamiento resultaba apropiado y el total de antibióticos dias que hubieran recibido los pacientes usando el resultado del LBA como punto standard de comparación.

Luna CM, et al. Chest 2013;144:63

Resultados


Luna CM, et al. Chest 2013;144:63CM Luna, Hospital de Clínicas

APPROPRIATENESS OF ANTIMICROBIALS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY

Luna CM, et al. Chest 2013;144:63CM Luna, Hospital de Clínicas

NUMBER OF ANTIMICROBIAL-DAYS, ATS/IDSA BASED VS ETA BASED STRATEGY

Análisis retrospectivo de un estudio aleatorizado acerca de estrategias de diagnóstico en NAV. Se evaluó concordancia de cultivos 1 a 3 días antes.281 pacientes tenían cultivo previo; 131 (46%) tenían algún patógeno; Concordancia = 0.84 con Gram, 0.63 con germen y 0.61 con sensibilidad a ATB.El error potencial a que condujo varió entre el 16% y el 39%. La mejor concordancia ocurrió entre aquellos que recibieron nuevos ATBs durante la vigilancia (0.78 vs 0.58 no ATBs y 0.50 no nuevos ATBs) Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58

Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV.


Inutilidad de cultivos previos para prescribir ATBs empíricos en NAV.

CM Luna, Hospital de Clínicas Sanders KM, et al. J Crit Care. 2008:58

El cultivo de vigilancia del AT puede resultar de utilidad para predecir el patógeno de una NAV.

AT bisemanal es predictor de la etiología de la NAV si se realiza durante los 2 días que la preceden.

En lugares con baja incidencia de MR, un antibiótico dirigido a otro germen pueden aún resultar útil.

El AT de rutina sería útil para seleccionar un ATB adecuado temprano, en episodios ulteriores.

Los cultivos de vigilancia frente a alta incidencia de MR lleva frecuentemente a tratamiento inapropiado.

Conclusión

Gracias por su atención !!!!!

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